FISIOPATOLOGIA RENAL

Introduccin
La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome con manifestaciones clnicas muy variadas que afecta
a la mayor parte de rganos y sistemas (Tabla 1), lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones
que el rin desempea en condiciones fisiolgicas, as como de las severas consecuencias que
comporta la disfuncin renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la prdida de capacidad
funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. En este artculo se revisan
sucintamente los mecanismos involucrados en su progresin y las principales alteraciones fisiopatolgicas
que produce la prdida de la funcin renal.
Funciones del rin.- El rin tiene tres tipos de funciones: depuradora, de regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cido base, y tambin hormonales y
metablicas. El rin juega un papel preeminente en la regulacin del medio interno. Los productos
de deshecho del metabolismo son excretados por la orina. Asimismo, gran parte de medicamentos se
metabolizan por va renal.
La composicin del organismo ha de mantenerse constante dentro de estrechos mrgenes en cuanto a
volumen, osmolaridad, concentracin inica y acidez de los espacios extra e intracelular, para lo cual el
rin
ajusta el balance diario entre los aportes y la eliminacin por la orina de
agua, Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg+, PO4
-, CO3H- e H+. La orina primaria es un ultrafiltrado del lquido extracelular, elaborada en el glomrulo. Al da
se producen ms de 150 litros de orina primaria, de los que slo se eliminan 1 o 2 litros como orina. El
balance glomrulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por mecanismos de
reabsorcin y secrecin tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte,
eliminndose por la orina una porcin muy pequea de composicin adaptada a las necesidades. La
glucosa y aminocidos filtrados siguen patrones similares. En el transporte tubularintervienen protenas
transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tbulo, especficas para los distintos
solutos. La regulacin del volumen extracelular y de la excrecin de sodio depende de cuatro factores
que se activan segn los cambios de volumen: el sistema simptico, el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRA-aldosterona), el pptido natriurtico atrial (ANP) y la hormona antidiurtica (ADH).
El rin sintetiza hormonas como la eritropoyetina (EPO), la renina o las prostaglandinas (PGs). La EPO
estimula la eritropoyesis como respuesta a la hipoxia. La renina es un enzima que activa el
angiotensingeno a angiotensina I (Ang I), la cual a su vez por accin del enzima de conversin
(ECA) cataliza el paso a angiotensina II (Ang II) con una potente accin vasoconstrictora. Adems, la Ang
II estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal, reabsorbiendo sodio en tbulo distal.
Las PGs se generan a partir del cido araquidnico, dando lugar a
Anales de Ciruga Cardaca
prostanoides vasodilatadores como la postaciclina vasoconstrictores como el tromboxano A2.El rin
participa en el metabolismo y eliminacin de algunas hormonas como la insulina, glucagn, cortisol,
catecolaminas, somatotropina y
prolactina. El rin transforma la vitamina D inactiva (25(OH)D3) en su
metabolito activo o calcitriol (1,25(OH)2 D3).
Enfermedad renal crnica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado
glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un perodo 3 meses. En las guas clnicas publicadas por la
National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificacin segn el filtrado
glomerular (Tabla 2),
los factores de riesgo acompaantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distincin entre ERC
e IRC pretende alertar del riesgo de progresin de la insuficiencia renal, cuando existe lesin renal crnica
y factores predisponentes, an con funcin renal normal. En sentido estricto, toda
disminucin del FG inferior a la normalidad podra considerarse comoinsuficiencia renal. Pero a efectos
prcticos se entiende por insuficienciarenal un FG <60 ml/min 1,73 m2, que corresponde a las fases 3, 4 y
5.
Un aspecto importante a sealar es que la creatinina srica (Crs) no es un buen indicador del grado de
insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza aascender, ya existe una disminucin de la funcin renal de
aproximadamenteun 50%. Por otra parte, un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se
corresponde con un FG similar. El nivel de Crs depende de otros factores adems de la tasa de filtrado,
como la edad,
sexo, raza o tamao corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con
la frmula del aclaramiento o el estimado segn las frmulas de Cockroft-
Gault o MDRD .
Progresin de la insuficiencia renal La IRC tiende a progresar a la uremia terminal en un
tiempo ms o menos prolongado, aunque no persista la causa de la nefropata inicial. Existen dos
mecanismos bsicos responsables de esta tendencia. En primer lugar, las lesiones estructurales
residuales producidas por la enfermedad causal. En segundo lugar, datos de modelos experimentales y
clnicoepidemiolgicos
abogan por una fisiopatologa comn (teora de la hiperfiltracin), independiente de la causa primaria. La
reduccin de la masa nefrnica desencadena una serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes.
A nivel glomerular, se produce vasodilatacin de la arteriola aferente, aumento de la presin
intraglomerular
y aumento de la fraccin de filtracin. Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensacin,
va seguido de proteinuria, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. La traduccin histolgica es una
glomerulosclerosis glomerular y fibrosis tbulointerticial. La restriccin proteica en la dieta tiene un efecto
protector al disminuir la presin intraglomerular.
Tambin es beneficioso el bloqueo del SRA con inhibidores del ECA (IECA)





FISIOPATOLOGIA GASTROINTESTINAL

El tracto gastrointestinal secreta cada dia unos 7 litros de lquido , los cuales son reabsorbidos en su mayora,
quedando solo unos 200 g de agua en las heces. En la diarrea ocurre un desequilibrio entre la absorcin y
secrecin intestinal de lquidos, como consecuencia del cual aumenta el volumen de las deposiciones.
Se considera diarrea el cambio en el hbito intestinal, por el que en lugar de una deposicin cada da o pocos das,
aparecen varias deposiciones al dia y de consistencia lquida. En sentido estricto diarrea es el aumento del peso
diario de las heces por encima de los 200g. ,asociado con frecuencia, con el aumento del nmero y fluidez de las
deposiciones.
En el intestino la absorcin de agua se asocia a la de iones Na. Por mecanismo activo y pasivo, el sodio se
transporta junto con el cloro y la glucosa . El agua sigue a los anteriores para mantener la osmolaridad intracelular.
Estos mecanismos, dependen en gran parte de los gradientes de Na a travs de la membrana apical de las celulas
epiteliales intestinales, producido por la bomba ATP asa de Na/K, localizada en la membrana . El K se absorbe por
un mecanismo adicional, intercambindose por iones H+ y Ca++.Puesto que en la mayor parte de las diarreas, el
mecanismo de cotransporte de Na+ y glucosa permanece ntegro, el tratamiento de rehidratacin por via oral, con la
administracin de una solucin de sodio y glucosa, permite no slo el aporte de iones y nutrientes sino adems, la
reposicin hdrica de forma ms eficaz que con la ingestin de slo agua.
Adems de la funcin absorbtiva, el intestino tiene una funcin secretora. El cloro se secreta en las criptas
intestinales y por un mecanismo pasivo, le siguen el Na+, K+, y agua.El CO3H- se secreta en el duodeno, intestino
delgado, bilis y pancreas. En el intestino distal el CO3H- es el in dominante, lo cual ,probablemente a tavs de un
mecanismo de intercambio, facilita la conservacin de cloro.
Los mediadores neurohormonales influyen en la absorcin-secrecin de agua y iones en el intestino delgado.
Secretina, serotonina, calcitonina, colecistocinina, , glucagon y sustancia P, estimulan la secrecin, adems del
pptido intestinal vasoactivo VIP y las prostaglandinas .
El movimiento del colon es el principal regulador de la funcin absortiva y secretora, a la vez que condiciona la flora
bacteriana, que tiene una importancia fisiolgica esencial. En el ciego y colon ascendente se realiza la mayor parte
de la absorcin, y en l tienen lugar movimientos antiperistlticos, por lo que el contenido intestinal se almacena
mucho tiempo, mientra que en el colon transverso y descendente los movimientos peristlticos impulsan el
contenido fecal en sentido distal.
Al igual que en el intestino delgado, en el colon existe un mecanismo de absorcin de Na , pero en el colon la
absorcin es por un mecanismo activo dependiente de la ATP asa de Na+/K+, y no se acompaa de cotransporte
de aniones, ni de intercambio de cationes.
El transporte de iones y la motilidad , estn regulados por mecanismos neurolgicos y no neurolgicos. El estmulo
parasimptico aumenta el peristaltismo y la secrecin de iones, mientras que el estmulo adrenrgico, aumenta la
absorcin de iones e inhibe la estimulacin colinrgica.
La llegada de heces al recto, produce una distensin aguda del mismo, que inicia el mecanismo de la defecacin.
La contraccin del esfinter anal externo por un mecanismo de control voluntario del musculo estriado,es capaz de
retrasar la defecacin de modo voluntario. La relajacin simultanea de ambos esfnteres interno y externo, permite
la evacuacin de las heces. La maniobra de Valsalva, que aumenta la presin intraabdominal de forma voluntaria,
es junto con la distensin rectal por las heces ,el factor clave en la dinmica de la defecac





Descripcin Sistema Digestivo
El sistema digestivo es el encargado de digerir los alimentos que tomamos, hacindolos aptos para que
puedan ser primero absorbidos y luego asimilados. El sistema digestivo comprende el tubo digestivo y las
glndulas anejas. El tubo digestivo es un largo conducto que se extiende desde la boca, que es un orificio
de entrada, hasta el ano, que es el orificio terminal o de salida de los residuos de la digestin. En el tubo
digestivo se distinguen la boca, la faringe, el esfago, el estmago, el intestino delgado y el intestino
grueso.
La Cavidad Bucal
La boca es una cavidad en cuyo interior estn la lengua y los dientes. La lengua es un rgano musculoso
en el que reside el sentido del gusto. Los dientes son piezas duras encajadas en los orificios o alvolos de
los huesos mandibulares. La parte inferior del diente se llama raz y la porcin libre externa se llama
corona, figurando entre ambas una zona llamada cuello. Existen tres clases de dientes; los incisivos, los
caninos, los premolares y los molares. El hombre adulto posee treinta y dos dientes, diecisis en cada
mandbula; cuatro incisivos, dos caninos, cuatro premolares y seis molares.
La Faringe
La faringe es una cavidad msculo-membranosa situada en el fondo de la boca y con la cual comunica.
La faringe comunica a su vez con las fosas nasales mediante dos orificios, llamados coanas, y con el odo
medio mediante las trompas de Eustaquio.
El Esfago
El esfago es un tubo que va desde la faringe hasta el estmago. Desciende verticalmente entre la
trquea y la columna vertebral, atraviesa el diafragma y comunica con el estmago por un orificio llamado
cardias. El estmago es un ensanchamiento del tubo digestivo en forma de fuelle de gaita alargada.
El Estmago
El estmago est situado debajo del diafragma. En la pared del estmago hay fibras musculares lisas,
oblicuas, longitudinales y circulares, y su interior no es liso, sino que presenta arrugas y pliegues. Adems
est tapizado por una tnica mucosa en la que estn instaladas las glndulas encargadas de segregar el
jugo gstrico.
El Intestino
El intestino es un tubo de unos ocho metros de longitud situado a continuacin del estmago. En l se
distinguen el intestino delgado y el intestino grueso. El intestino delgado se halla a continuacin del
estmago y comprende el duodeno, el yeyuno y el leon. En el interior del intestino delgado existen
multitud de salientes de un milmetro de longitud, las vellosidades intestinales. En estas vel losidades
circula la sangre por una arteriola y una venita, y la linfa por un pequeo vaso llamado vaso quilfero. El
intestino grueso comprende tres regiones: el ciego, el colon y el recto. El ciego es la primera parte y se
une al intestino delgado por la vlvula leco-cecal. El ciego lleva una prolongacin lateral, el apndice
vermiforme. El colon comprende una porcin ascendente, una porcin transversal y una porcin
descendente que termina en el recto, que se comunica con el exterior por el ano, por donde son
expulsados los excrementos.
Las Glndulas Anejas
Dentro de las glndulas anejas se distinguen las glndulas salivares, el hgado y el pncreas, que
elaboran, respectivamente, la saliva, la bilis y el jugo pancretico. Las glndulas salivares se clasifican en
tres pares: dos partidas, dos submaxilares y dos sublinguales. El hgado es la glndula ms voluminosa
del cuerpo humano. Est situado debajo del diafragma, en la regin abdominal derecha, cubriendo algo al
estmago. Del hgado sale la bilis por el conducto heptico. El pncreas elabora el jugo pancretico. Es
un rgano alargado situado detrs del estmago, cerca del duodeno. Posee un conducto que recoge el
jugo pancretico elaborado en el interior de la glndula.
.
El Estmago
El alimento, tras pasar por el esfago llega al estmago.
Dentro de las funciones gstricas, hay que destacar la capacidad secretora, de sustancias muy cidas,
cuya funcin, es la de degradar mecnica del alimento. Al llegar la comida al estmago se realiza la
mezcla y el ataque por parte de los jugos gstricos. Adems interviene en el control del apetito y regula la
flora intestinal.
Los jugos gstricos estn compuestos por agua (98%), sales, cido clorhdrico, mucoprotenas, enzimas
proteolticas, factor intrnseco, secreciones endocrinas e inmunoglobulinas.
El Intestino Delgado
El intestino delgado posee distintas funciones. En primer lugar a este nivel se secreta moco, con la misin
de proteger la mucosa y facilitar el trnsito intestinal. Se secretan enzimas como la enterocinasa, la
amilasa, las peptidasas, las disacaridasas y la lipasa. Secreciones endocrinas , que estimulan , inhiben y
regulan tanto la secrecin como la motilidad intestinal. Se secreta a su vez inmunoglobulinas A y M , con
carcter defensivo y promotor del crecimiento de la flora intestinal. Tambin hay secreciones elaboradas
fuera del intestino, como son, secreciones procedentes del pncreas y de la vescula biliar.
En el intestino delgado hay un tono muscular que se convierte en movimiento por efecto de diferentes
estmulos. La motilidad intestinal tiene como finalidades el amasado y la propulsin del quimo. Por lo tanto
existen movimientos destinados a realizar una perfecta mezcla de las partculas, unos movimientos de
propulsin, cuya finalidad es el avance y la dispersin del quimo, y unos movimientos espordicos y
reflejos, que se producen al llegar el alimento al estmago, que adems tienen la funcin de arrastrar y
limpiar de restos digestivos.
El Intestino Grueso
Tal vez la misin ms importante del colon, viene determinada por los movimientos del mismo,
caracterizados porque, favorecen el almacenamiento. No todos los movimientos que se producen en el
colon, son de propulsin, existen movimientos de retropropulsin cuya finalidad es mantener el quimo en
el colon ascendente, para deshidratarlo y que adquiera consistencia y tambin existen movimientos de
masa, que son los que facilitan el avance de la masa fecal y la evacuacin.
En el epitelio clico apenas hay enzimas, pero si abundantes clulas secretoras de moco. Este se secreta
por efecto del contacto con la masa fecal y su funcin es proteger la mucosa de los residuos cidos que
existen en las heces como resultado de las distintas fermentaciones producidas a lo largo del aparato
digestivo.
Otra misin importante del colon, es la de absorber determinadas sustancias. Estas son; agua, sodio,
potasio, cloruro, bicarbonato, cidos grasos de cadena corta, vitamina K y algunas vitaminas del grupo B
procedentes del metabolismo de las bacterias clicas.
En el colon existen gases, que pueden ser causa de problemas clnicos. Procede del aire deglutido y de
reacciones qumicas intestinales y fermentaciones bacterianas. El volumen normal no detectable es de
200 ml, pero en un momento dado se puede llegar a 2000 ml. La eliminacin es de unos 600 ml/da en
fracciones de 40 ml, lo que supone unas 15 expulsiones al da.
La defecacin, por fin, tiene como finalidad la expulsin de los residuos de la digestin tras la absorcin
de las sustancias nutritivas.
Trastornos del sistema digestivo
Alteraciones de las porciones altas
Esofagitis
La esofagitis por reflujo es una lesin de la mucosa esofgica causada por reflujo del contenido gstrico o
intestinal que
penetra en el esfago. Segn el agente causal se denomina esofagitis pptica, biliar o alcalina.
Para que se produzca un episodio de reflujo tiene que reunirse dos condiciones: el contenido
gastrointestinal ha de estar "presto" para el reflujo y el mecanismo antirreflujo a nivel del extremo inferior
del esfago ha de estar perturbado. Este trastorno produce acidez y el principio bsico del tratamiento es
neutralizar la sustancia atacante (como anticidos y antagonistas del receptor H2 en la esofagitis pptica,
y colestiramina e hidrxido de aluminio en la esofagitis biliar). En general, el tratamiento de casos no
complicados incluye disminucin de peso, dormir en una cama con la cabecera elevada, anticidos,
suprimir los factores que aumentan la presin abdominal, y evitar el tabaco y los medicamentos
peligrosos.
La esofagitis tambin puede ser viral, causada por el virus de herpes simple. Y tambin puede ser una
esofagitis por cndida, ya que varias especies de Cndida son habitantes normales de la garganta y
pueden volverse patgenas en determinadas circunstancias (diabetes, tratamientos con antibiticos...)
produciendo esofagitis.
Tumores De Esfago
A los tumores benignos de esfago les corresponde menos del 10 % de todos los tumores esofgicos.
Cuando estos tumores son malignos el paciente presenta disfagia progresiva (deglucin difcil) y rpida
prdida de peso. El dolor torcico se origina cuando el tumor se difunde a los tejidos periesofgicos, por lo
tanto cuando se descubre la enfermedad suele estar avanzada y su pronstico es malo, la supervivencia
de cinco aos es del orden de 5 %, siempre que el tumor se halla extirpado y se halla llevado a cabo un
tratamiento con radioterapia, quimioterapia o ambos. En ms de un 60 % de los pacientes solo es posible
limitarse a un tratamiento paliativo.
Tambin son dignas de mencin las hernias o salientes de un rgano que se introducen en una parte
distinta del cuerpo. Con relacin al tubo digestivo destacan las hernias de hiato, que se producen cuando
una parte del estmago se proyecta a travs de la abertura del diafragma por la que pasa el esfago.
Alteraciones gstricas
lcera
Son muy frecuentes las lceras ppticas que consisten en la obstruccin de la mucosa en la zona del
estmago, denominada lcera gstrica o del duodeno (lcera duodenal), quedando sus paredes
expuestas al ataque de los jugos digestivos e, incluso, pueden llegar a ser perforadas. Hay varios factores
que aumentan el riesgo de padecerlas: predisposicin gentica, consumo de tabaco, consumo excesivo
de caf y alcohol y el uso regular de algunos medicamentos como la aspirina. El estres y la tensin
nerviosa tambin puede predisponer a una persona a padecer una lcera.
En la lcera gstrica el dolor generalmente se debe y produce con y por la comida, mientras que la lcera
duodenal duele por s misma. A menudo hay una prdida de sangre crnica que aboca a una anemia por
erosin superficial y, ms seriamente, la lcera puede erosionar un vaso sanguneo grande causando una
fuerte hemorragia.
En tal caso, el paciente vomita sangre, hematemesis, y tiene deposiciones de color negro intenso y
consistencia pegajosa, llamadas melenas, debido a que la sangre ha sido parcialmente digerida.
La posible perforacin de la lcera supone un serio y grave peligro por el vertido de potentes sustancias
qumicas y enzimas a la cavidad peritoneal.
Gastritis
La gastritis erosiva, tambin conocida como gastritis hemorrgica o erosiones gstricas mltiples, es
causa frecuente de hemorragia de tubo digestivo alto, pero casi nunca grave. Lo primero que hay que
hacer es parar la hemorragia, en algunos casos hay que recurrir a un lavado de estmago con una
solucin salina isotnica, y despus se instituye un rgimen con anticidos y cimetidina o ranitidina cada
hora.
Cncer De Estmago

El cncer gstrico o de estmago es uno de los ms frecuentes en todo el mundo. Los sntomas en sus
primeras fases, que es cuando es susceptible de curacin son mnimos o nulos, por lo que los enfermos
suelen consultar demasiado tarde. No se conocen las causas aunque se culpa a la dieta y parece ser que
esta dolencia posee un ligero elemento gentico. La extirpacin quirrgica del tumor es la nica
posibilidad de lograr la curacin. La bsqueda minuciosa de signos de metstasis a distancia evitar
ciruga innecesaria. La exploracin fsica se completa con radiologa de trax, pruebas de funcionamiento
heptico, y ultrasonido abdominal.
Obstruccin
En el estmago, la nica obstruccin significativa se da a nivel del ploro y se debe bien a un desarrollo
excesivo del esfinter muscular como se suele encontrar en bebs (estenosis pilrica), bien en adultos a
consecuencia de cicatrices de ulceras o neoformaciones de la zona.
Alteraciones intestinales
Estreimiento
Uno de los trastornos ms comunes es el estreimiento, debido al paso lento del contenido intestinal por
el colon, con lo que se absorbe una cantidad excesiva de agua y las heces se endurecen y se hacen
difciles de expulsar. Suele ser sntoma, simplemente, de una dieta incorrecta, pero la acumulacin de las
heces ejerce una presin que puede producir la dilatacin de las venas, y provocar las dolorosas y
molestas almorranas o hemorroides.
BIBLIOGRAFIA
http://www.monografias.com/trabajos7/sidiy/sidiy.shtml#ixzz358F1kLe3
Apuntes de internet