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P O U V O I R S 1 3 5 . 2 0 1 0
Franoi s More au
L A S ANT
DANS L E S P R I S ONS F R ANAI S E S
O
n ne saurait aborder le systme daccs aux soins des dtenus sans
en voquer lhistorique : trois priodes principales se distinguent
au cours des deux cents dernires annes, pour aboutir lorganisation
actuelle.
De l Anci en Rgi me la f i n du xx
e
s i cl e
Sous lAncien Rgime, outre la privation de libert, lenfermement se
caractrisait par la cruaut et linsalubrit des conditions de dtention ;
la souffrance physique tait un lment essentiel de la peine, et il ntait
pas question de soins organiss aux dtenus. Les lieux ordinaires den-
fermement taient alors les couvents, les hpitaux, les cachots et les
dpts de mendicit.
En 1780, Necker cre lInspection gnrale des hpitaux, comptente
pour intervenir dans les prisons. Mais trs vite elle se verra retirer ce
secteur dintervention et ce jusquau dcret du 26 janvier 1983.
Les rformes engendres par la Rvolution de 1789 vont amorcer une
premire et discrte volution dans les conditions de dtention ; ainsi le
code pnal de 1830 supprime les peines infamantes telles que lamende
honorable ou la marque au fer rouge. Cependant, le boulet, le bagne, les
travaux forcs, qui constituent bien des peines physiques, sont maintenus,
et la notion de soins aux dtenus napparat toujours pas.
Bien que ds le dbut du xx
e
sicle Clemenceau ait nonc que la prison
devait tre une maison de gurison dans tous les sens du terme, il faut
attendre la commission des rformes pnitentiaires institue par arrt
du 9 dcembre 1944 pour que sinstitutionnalise la notion de soins aux
dtenus. Cet arrt prcise que dans tout tablissement pnitentiaire
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doit fonctionner un service mdical et mdico-psychologique ; dans le
mme temps est mise en place une Inspection mdicale des prisons .
Le service mdical, dnomm inrmerie , est organis ; il est gr
par ladministration pnitentiaire. En 1945, la rforme Amor
1
xe le
principe selon lequel la peine privative de libert a pour but essentiel
lamendement et le reclassement social du condamn . Les diffrents
principes de cette rforme visent entre autres humaniser le rgime
pnitentiaire. Certains critres tels que lge ou ltat de sant sont pris
en compte dans le classement des tablissements, et notamment des
tablissements pour peine.
Ainsi aura-t-il fallu plus de deux sicles dvolution chaotique pour que
lutilit sociale de lincarcration soit afrme, que le soin aux dtenus
soit reconnu comme un droit et que linstitution semploie mettre
le dtenu en condition de reprendre une vie normale sa libration
par une action de rducation systmatiquement poursuivie durant sa
dtention, tout en sefforant de lui donner des habitudes de travail et
dhygine. Ces principes seront consolids par le code de procdure
pnale labor en 1958, dont de nombreuses dispositions intressent
lhygine et le service sanitaire.
En dcembre 1972, une loi
2
engage quant elle un mouvement de
rforme tendant promouvoir la dispensation des soins somatiques
et psychologiques en prison. Cest donc partir de cette date que la
question de la sant, dnie par loms en 1947 comme l tat complet
de bien-tre physique, mental et social qui ne consiste pas seulement
en une absence de maladie ou dinrmit est pose en milieu carcral.
En 1983, le contrle sanitaire des tablissements pnitentiaires est,
nouveau, con lInspection gnrale des affaires sociales (igas). En
1986, 26 services de psychiatrie, les services mdico-psychologiques
rgionaux (smpr), sont crs en milieu pnitentiaire par des tablissements
hospitaliers, dans le cadre de la sectorisation psychiatrique.
Les r f ormes des anne s 1 99 0
Dans les annes 1990, linfection par le virus du sida fait vaciller le fragile
quilibre du systme de soins en milieu pnitentiaire. En 1993, le Haut
Comit de la sant publique formule dans un rapport des propositions
de rforme du systme de sant en milieu carcral. La situation dcrite
1. Nom du directeur de ladministration pnitentiaire nomm le 30 septembre 1944.
2. Loi 72-1226 du 29 dcembre 1972.
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est alarmante : 10 % des dtenus sont porteurs du virus du sida, 15 %
sont toxicomanes (40 % dans certaines prisons), 30 % ont une dpen-
dance lalcool, 80 % fument plus dun paquet de cigarettes par jour,
1 sur 5 souffrent de troubles psychologiques, 80 % ont besoin de soins
dentaires
Par ailleurs, au cours des vingt dernires annes, alors que la population
franaise augmentait de 10 %, le nombre des dtenus augmentait de
100 %. En 1996, on approchait la barre symbolique des 60 000 dtenus,
soit un taux dun dtenu pour mille habitants ! Pour la mme anne, on
enregistrait 79 938 entres et 80 956 sorties de prison.
Philippe Douste-Blazy, ministre de la Sant, dclarait en mars 1994 :
Nous sommes en prsence dun vritable tat durgence sanitaire,
puisquil est impensable de laisser la situation se dgrader davantage
pour ces hommes et que, dautre part, il existe un risque certain de
propagation des maladies transmissibles graves dans la population
Le dispositif de soins en prison va tre profondment rnov par la loi
du 18 janvier 1994 relative la sant publique et la protection sociale,
complte par le dcret du 27 octobre 1994 et la circulaire interminis-
trielle du 8 dcembre 1994.
Ces textes intgrent la population pnale dans le systme de sant
gnral selon deux axes principaux : tout dabord, lui permettre laccs
des soins comparables ceux dispenss en milieu libre avec une prise
en charge globale, somatique et psychologique, curative et prventive,
par lintermdiaire du service public hospitalier ; ensuite, accorder aux
dtenus une couverture sociale. Ltat acquitte alors les cotisations
sociales correspondantes, par le biais dune dotation budgtaire du
ministre de la Justice verse aux caisses dassurance-maladie. Il nance
galement le ticket modrateur pour les soins et le forfait hospitalier lors
dhospitalisations. Entre en vigueur cinq ans avant la couverture maladie
universelle, cette rforme tait particulirement innovante.
La mise en uvre de ces textes est passe par un renforcement notable
des moyens : ct sant, louverture dune enveloppe de 493 millions
de francs (de 1994 1998) a permis globalement de doubler les temps
inrmiers et les temps de mdecins internistes, de crer des secrtariats
mdicaux, de dgager des vacations de spcialistes, de mettre en place des
quipements mdico-techniques. De plus, une enveloppe de 60 milliards
de francs supplmentaires a t consacre la prise en charge mdico-
psychologique des dtenus. Ct administration pnitentiaire, un crdit
de 51 milliards de francs a t affect la rnovation des locaux de soins
dans les tablissements pnitentiaires.
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L organi s ati on actue lle
du s ys tme de s oi ns e n pri s on
Le dispositif repose sur la cration dunits de consultation et soins
ambulatoires (ucsa) dans chaque tablissement pnitentiaire et sur les
26 smpr crs en 1986. Chaque ucsa et smpr est rattach un tablis-
sement public de sant de proximit li par convention ltablissement
pnitentiaire. En termes de fonctionnement, le nancement des ucsa et
des smpr est assur par lassurance-maladie dans le cadre dun budget
dit de mission dintrt gnral (mig).
Pour les soins somatiques, la comptence des ucsa se limitant aux soins
ambulatoires, le recours au plateau technique hospitalier est ncessaire,
quil sagisse de consultations, dexamens spcialiss ou dhospitalisations.
Les transferts vers lhpital ncessitent des moyens descorte pniten-
tiaire, voire de forces de police ou de gendarmerie selon la dangerosit
estime de la personne dtenue. De mme, toute hospitalisation ncessite
la prsence de forces de lordre. Ces dispositifs sont particulirement
coteux en temps et en personnels, ncessitant la coordination parfois
complexe de multiples partenaires et institutions. Par ailleurs, ces dis-
positifs de garde et de scurit ne sont pas sans impact sur lorganisation
des services hospitaliers et souvent sur les craintes des personnels et
usagers de lhpital.
Pour limiter ces difcults, ont t mises en place, depuis fvrier 2004,
7 units hospitalires scurises interrgionales (uhsi) destines recevoir
les patients dtenus pour des hospitalisations programmes. Les hos-
pitalisations durgence seffectuent cependant toujours dans lhpital
de proximit. Pour les soins en sant mentale, les patients sont pris en
charge par le smpr lorsquil existe, avec dans quelques-uns dentre eux
une possibilit dhospitalisation de jour. Dans les autres tablissements
la prise en charge est effectue par le dispositif de secteur au sein de
lucsa. linstar des uhsi, 17 units spcialement amnages (uhsa)
seront mises en place partir de 2010 pour accueillir en hospitalisation
psychiatrique, notamment selon les dispositions de lhospitalisation
dofce, les patients dtenus.
Laccs aux soins dans les prisons franaises en 2010
Au 1
er
avril 2010, on comptait 61 706 personnes dtenues. Laccs aux
soins est un droit imprescriptible et fondamental de tout individu,
inscrit dans la Dclaration universelle des droits de lhomme, dans la loi
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franaise, ainsi que dans les recommandations du Conseil de lEurope
ds 1987 ; recommandations qui ont t rafrmes par le Conseil des
ministres de ce mme Conseil de lEurope en 1998. Rappelons que la
peine privative de libert se dnit comme une privation du droit daller
et venir , mais en aucun cas comme une privation du droit la sant.
Cela pos, sa mise en uvre se heurte de multiples difcults, dues
le plus souvent aux rgles et modalits dorganisation des systmes
tant pnitentiaires quhospitaliers, mais aussi aux prjugs des acteurs
institutionnels, qui senracinent dans des assises culturelles fondamen-
talement diffrentes.
Avant que dvoquer les difcults de laccs aux soins des personnes
dtenues, il faut faire le constat suivant : seize ans aprs la promulgation
de la loi qui rorganisait la prise en charge sanitaire des dtenus, la
rforme est effective, la mdecine des prisons est passe dune mdecine
humanitaire une mdecine hospitalire. Lamlioration de la prise en
charge et des soins aux personnes dtenues est objective et mesurable.
Il reste cependant beaucoup faire pour raliser lambition de la loi
de 1994 : permettre au patient-dtenu daccder une qualit et une
continuit des soins quivalentes celles dont dispose lensemble de la
population.
Lister de faon anecdotique les dysfonctionnements serait strile,
il est prfrable de tenter den reprer les racines et den proposer des
voies dvolution.
Les paradoxes du soin en milieu carcral
Lexercice du soin en milieu pnitentiaire est fond sur la dnition de la
sant donne par loms en 1946 et dj nonce plus haut : tat complet
de bien-tre physique, mental et social qui ne consiste pas seulement
en une absence de maladie ou dinrmit . elle seule cette dnition
rsume les paradoxes du soin et de lexercice de la mdecine en milieu
pnitentiaire, condamns concilier des contraires philosophiques,
thiques, biologiques et lgislatifs Comment peut-on esprer un bien-
tre mental lorsque lon est priv de libert, coup de ses liens familiaux,
sans perspective davenir et de plus, pour beaucoup, incarcr pour des
dlits lis des pathologies mentales ou comportementales ? Comment
concilier libre choix du patient, condentialit, respect de la dignit sous
toutes ses formes qui parmi bien dautres sont les principes fondateurs
de lexercice mdical avec les impratifs de fonctionnement carcral,
et plus particulirement ceux de scurit ? Plus simplement, comment
concilier deux concepts apparemment opposs : soigner et punir ?
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Au quotidien les diffrentes institutions partenaires gnrent toutes
des obstacles.
Concernant la justice, il convient de prendre en compte ses diffrentes
composantes : les magistrats qui prononcent lincarcration et ladmi-
nistration pnitentiaire qui a en charge les personnes dtenues.
Les magistrats, faute dalternative ou de connaissance des capacits
relles du soin en prison, sont de plus en plus souvent amens incarcrer
des personnes prsentant une maladie mentale ou des troubles addictifs.
Une fois lincarcration prononce, le fonctionnement parfois mca-
nique de la justice fait que le judiciaire prime souvent sur le mdical,
notamment lorsque se tlescopent les besoins de linstruction ou du
procs et ceux de la ralisation des soins.
Ladministration pnitentiaire est contrainte par des locaux trop anciens
(insalubres, inadapts aux handicaps ou au grand ge), elle subit en outre
linadquation endmique entre les missions cones et le nombre des
personnels ainsi que leur qualit (jentends par l formation et adap-
tation aux missions cones), inadquation consquence notamment
du surnombre et du prol des personnes dtenues (et je pense ici tout
particulirement aux pathologies mentales) ; de ce fait, elle voit le plus
souvent son action rduite des mesures de scurit. Il en dcoule une
limitation de laccs aux soins : difcults daccs aux ucsa et smpr,
difcults dextraction pour consultations spcialises ou hospitalisations.
Le dcit dexplication de la rforme de 1994 aux personnels pniten-
tiaires, un manque rcurrent de dialogue entre partenaires hospitaliers
et pnitentiaires freinent laccs aux soins, et notamment aux soins
modernes (gestion des traitements, condentialit, hygine, gestion des
urgences). Les soignants sont souvent perus comme des difcults
supplmentaires dans le travail quotidien, ils drangent lordre sculaire
institu. Lincomprhension entre les partenaires se cristallise souvent
sur lapplication de rgles de scurit, comprhensibles par les uns,
responsables de la scurit, et inadmissibles pour les autres au regard de
leur thique et des rgles de dontologie qui simposent eux.
Concernant la sant et le systme hospitalier, force est de constater
que les moyens mdicaux et sanitaires restent notoirement insufsants
malgr les efforts de ces dernires annes. Cela est rgulirement dnonc
par le commissaire aux droits de lhomme du Conseil de lEurope.
ce jour le besoin est trs largement suprieur celui que lon pouvait
estimer en 1994 ; la population incarcre a subi un accroissement quasi
linaire (60 089 personnes croues dont 96,6 % dhommes, 3,4 % de
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femmes et 1,1 % de mineurs) et les peines sont plus longues. linstar
de la population gnrale, mais aussi cause des motifs dincarcration
(plus daffaires criminelles en lien avec la pdophilie), la population
pnale a vieilli (en 1994, 40 % des dtenus avaient plus de 30 ans ; en
janvier 2009, 54 % ont plus de 30 ans et 28 % plus de 40 ans
3
), le nombre
et la gravit des pathologies sont en forte augmentation.
Dans bon nombre dtablissements, la communaut hospitalire ne
se reconnat pas dans les missions cones aux ucsa : elle juge leur int-
gration insufsante dans le tissu hospitalier, les contraintes pnitentiaires
sont drangeantes pour les habitudes et le fonctionnement ordinaire
de lhpital (consultations, hospitalisations, urgences), le dtenu et son
environnement policier ou pnitentiaire font peur.
Au sous-dimensionnement du nombre de postes de personnels soi-
gnants et particulirement de mdecins, sajoute la difcult trouver
des candidats en raison des conditions difciles dexercice et de labsence
dattractivit des statuts proposs ; do un nombre non ngligeable de
postes vacants.
La continuit des soins est dfaillante : dans prs de 75 % des tablisse-
ments pnitentiaires, la permanence des soins nest pas assure confor-
mment aux droits des patients et se traduit par des extractions mdicales
quasi systmatiques vers les urgences hospitalires. Ce recours, outre quil
gnre des dpenses non ngligeables, est cause de retards thrapeutiques et
contribue aggraver les difcults des services durgence. Si la garde mdicale
sur place est en rgle gnrale injustie, laccs aux soins hors des heures
de fonctionnement de lucsa devrait tre assur par un dispositif vitant
lextraction systmatique du patient dtenu vers lhpital et reposant sur le
dplacement dun mdecin, hospitalier ou libral, au sein de ltablissement.
Le systme de sant fait peser sur le soin des pratiques encore sans
homognit, en ce qui concerne la prise en charge des addictions, gne par
ailleurs par des freins psychologiques ou philosophiques. La substitution
reste encore ingale, voire insufsante dans bon nombre dtablissements.
Laccs au plateau technique hospitalier pour consultations spcialises
ou hospitalisations est contingent par les moyens pnitentiaires (vhi-
cules, personnels descorte) ou ceux des forces de lordre qui doivent
accompagner certains dtenus ou assurer les gardes lhpital. Les uhsi
mises en place depuis 2004 ne rglent que partiellement le problme et
tout particulirement pour les urgences.
La prvention et lducation la sant, qui devraient tre des actions
3. Chiffres fournis pour lanne 2009 par la Direction de ladministration pnitentiaire.
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prioritaires pour une population globalement dfavorise lextrieur
en matire de sant et pour qui la prison est parfois la premire occasion
de rencontre avec le systme de sant, restent contraintes par le manque
de moyens humains (ces actions sont trs chronophages) et parfois de
moyens nanciers, tant donn le cot des tests de dpistage ou de
certains traitements. Des actions remarquables, souvent innovantes,
sont cependant ralises, mme si elles restent disperses et leur nombre
largement insufsant. Laction des associations trouve une place dim-
portance aux cts et en relais des hospitaliers. Ces actions se dclinent
tant dans les domaines de lducation et de linformation que dans la
dimension culturelle et laccompagnement psychologique, composantes
essentielles et ncessaires lquilibre dune bonne sant .
Les populations risque
Les difcults daccs aux soins touchent particulirement les handicaps,
les femmes enceintes et jeunes mres, sans oublier les personnes ges,
isoles le plus souvent de lextrieur car coupes dune famille ou damis
qui, tant eux-mmes gs, ne peuvent se dplacer ; ils se retrouvent aussi
isols lintrieur par une population carcrale plus jeune et turbulente ;
ils nont plus droit au travail, souvent facteur dquilibre psychologique.
Le constat quon vieillit deux fois plus vite en prison vaut pour eux plus
que pour tous les autres.
Il convient aussi dvoquer les patients-dtenus prsentant des troubles
de sant mentale : on estime leur nombre 30 % de la population pnale.
Sujets des troubles du comportement compromettant lordre, ils font
alors lobjet de mesures disciplinaires ou punitives qui renforcent ces
troubles et les enferment un peu plus dans la pathologie. Quel peut tre
pour eux le sens de la peine ? Quel systme de soins alternatif la prison
est-on en capacit de leur proposer ?
Enn, thme dactualit, complexe et douloureux : celui des suicides
en prison et de leur prvention. Cela suppose un travail commun, dj
amorc depuis plusieurs annes entre personnels pnitentiaires et soi-
gnants, mais dont les rsultats restent peu visibles.
Sant et vi olence en mi l i eu carcral
Si lon accepte la dnition de la violence comme force dont on use
contre le droit, la loi
4
, il est certainement iconoclaste dvoquer la
4. Larousse, 1967.
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violence au sein dune institution, la prison, dont lobjet premier est le
rappel au droit et la loi.
En juin 2000, Robert Badinter dclarait devant la commission denqute
de lAssemble nationale sur la situation dans les prisons franaises :
La prison est un lieu de peine ; ce nest pas quun lieu de privation de
libert. Cest un lieu de tension, de violence et daffrontement o la loi
du plus fort est menaante tout moment.
Les formes et les causes de la violence
Autant la ralit de la violence en milieu carcral est une vidence pour
ceux qui ont vcu la prison (dtenus, institutionnels), autant il est dif-
cile de la qualier et encore plus de la quantier. Elle est protiforme
et diffuse ; protiforme car physique, mentale, psychologique, diffuse
car invitable, historique et multidirectionnelle, touchant tous ceux qui
voluent quel que titre que ce soit en prison : dtenus mais aussi per-
sonnels pnitentiaires, soignants hospitaliers, enseignants, ministres des
cultes Plus subtile et perverse encore, la violence du milieu carcral
peut, pour lindividu incarcr, sexercer au-del des murs de la prison,
lencontre des proches. Il faut ce stade remarquer aussi que les pr-
venus, cest--dire ceux qui au regard du droit sont prsums innocents,
sont les dtenus les plus maltraits.
Le rituel de lincarcration dont linstitution et le droit, tant franais
queuropens, saccordent reconnatre quil porte atteinte lintimit des
dtenu(e) s [et] doit sexercer dans des conditions qui prservent le respect
de la dignit de la personne humaine , est ncessairement dgradant et
humiliant, quelle que soit la manire dont il est accompli par les personnels
pnitentiaires, et ce tout particulirement lors de la fouille au corps.
Aprs lpreuve des rgles lgales vient ensuite trs rapidement la
confrontation aux usages de la dtention xs par les dtenus eux-mmes,
chappant tout droit institutionnel et faisant de nos prisons un espace
caricatural du non-droit. Cest ici que sexprime la violence pure sous
toutes ses formes : racket, agression physique, viol, esclavage, exclusion,
etc. Ces violences sont connues, identies, rpertories, dnonces dans
de nombreux rapports, dont les premires enqutes parlementaires qui
datent de 1870. Elles constituent souvent la carte didentit des dtenus
entre eux. Dans un monde carcral o le rapport social est binaire, de
dominant domin, la violence, son niveau et son expression codient
le positionnement de lindividu dans le groupe et la hirarchie des
dtenus. Le motif de lincarcration, la gravit de ce motif, les passages
au quartier disciplinaire, le nombre dincarcrations antrieures sont
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autant dlments, de gratications dans la position hirarchique
quoccupera le dtenu dans le groupe et dans lautorit dont il disposera
par rapport aux autres dtenus, parfois mme dans ses rapports aux
personnels pnitentiaires. Montrer sa violence, directement ou par la
provocation, cest se faire respecter. Cela est tout particulirement vrai
chez les jeunes dtenus, dont le systme de valeurs est notamment fond
sur la notion de respect. Pour ces jeunes, dont les plus jeunes et souvent
les plus durs nont que 13 ou 14 ans, le cadat, le racket, la dlinquance
ordinaire quils perptuent en prison procdent des mmes modes
et des mmes origines sociologiques que celles ayant cours dans la cit.
Les causes ou prtextes en sont nombreux, ne mettant pas forcment en
cause les individus (personnels pnitentiaires), mais le systme lui-mme
dans ses rgles et ses contradictions.
Les premires causes de cette violence sont la promiscuit induite
par la surpopulation carcrale (cela tant vrai essentiellement en maison
darrt), linsufsance deffectifs en personnels, tant de surveillance que
daccompagnement, linsufsance de services dinsertion et de probation,
de services mdicaux, somatiques et psychiatriques, ainsi que lina-
daptation et la vtust des locaux. cela sajoute la formation le plus
souvent inadapte des personnels lencadrement des dtenus et la prise
en charge de situations difciles, tels les troubles du comportement et
les pathologies psychiatriques notamment : 40 % des entrants en maison
darrt prsentent des troubles psychiatriques et 10 % ont une pathologie
majeure. Dans ce contexte, lapplication stricte des rgles et rglements
est illusoire, voire souvent dltre. Tout nest ququilibre instable
en prison ; les personnels pnitentiaires (chacun en ce qui les concerne,
du surveillant dtage au chef dtablissement), mais aussi les intervenants
extrieurs, notamment hospitaliers, sont quotidiennement contraints de
composer avec la rgle et parfois avec la loi pour maintenir un semblant
de srnit et viter lexplosion de la dtention. Depuis quelques annes,
les personnels pnitentiaires ont coutume, l o ils parlaient jadis dap-
pliquer le rglement, de dire quils grent leur tage ou la dtention.
Cest une manire dexprimer la composition permanente laquelle
ils doivent se livrer pour accorder autant que faire se peut la scurit
de ltablissement, le rglement et le risque permanent de conits ou
de violences, individuelles ou collectives, qui ne demandent qu clater
sous des prtextes souvent anodins : demandes de douche, de cigarettes,
de changement de cellule, de courrier non reu
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Les pathologies en milieu carcral
Si lon aborde la violence en milieu carcral sous langle de la sant,
deux aspects se dgagent immdiatement : lun, le plus direct, le plus
cru est celui de la violence physique qui conduit au service mdical ;
lautre, le plus prsent, est souvent de lordre du non-dit, de la demande
dguise, parfois par lintermdiaire du corps transform en outil de
communication.
Le recours au service mdical aprs violence physique, bien que fr-
quent et rgulier, ne permet pas de quantier rellement cette violence.
Le service mdical intervient ici le plus souvent la demande dun tiers
(personnel pnitentiaire, codtenus), plus rarement la demande de
la victime elle-mme. La loi du silence qui rgne sur la dtention, la
peur des reprsailles si lon dnonce , des complications si lon porte
plainte expliquent ce phnomne.
Le second aspect de la violence en milieu carcral a pour cause le
fonctionnement carcral et judiciaire prcdemment voqu et pour
expression des demandes de forme somatique ou des automutilations.
Sexprimant sur la violence en prison, loccasion dune enqute parle-
mentaire, un directeur des services pnitentiaires estimait que ce nest
pas la privation de libert qui savre intrinsquement criminogne.
Ce sont les conditions de mise en uvre de la sanction pnale et de la
privation de libert qui rendent la dtention criminogne. Ds lors, lon
retombe sur le mme problme, celui du surencombrement
5
. Lieu de
folie, de violence et de misre concentres, la prison exclut et enferme
non seulement le corps, mais aussi et surtout lesprit, conduisant au
dsespoir. Cest le lieu par excellence du non-droit et de larbitraire.
Les exemples y sont multiples et largement rpertoris dans les rapports
ofciels nombreux et successifs, quils soient administratifs, parlemen-
taires ou associatifs. Cette situation de non-droit ignore la dnition
mme de la sant par loms et soppose lobjectif afch de la loi du
18 janvier 1994 disposant que la prise en charge sanitaire des dtenus
doit tre globale , prventive et curative, somatique et psychique, et
que loffre de soins aux personnes dtenues doit tre en qualit et en
quantit gale celle des personnes libres.
Quatorze ans aprs la mise en place de cette loi, vote unanimement
par les parlementaires de droite comme de gauche et qui faisait suite un
5. Jean-Louis Daumas, directeur du centre de dtention de Caen.
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rapport remarquable et dcapant du Haut Comit de sant publique
6
,
nous sommes encore loin du respect du droit aux soins tel qunonc
dans la loi, mme si dincontestables progrs ont certes t raliss dans
la prise en charge sanitaire des personnes dtenues. Ltat des lieux, les
difcults, les voies damlioration sont pour lessentiel dcrits dans
le rapport tabli par la mission igas-igsj de juin 2001. De nouvelles
rexions ont t conduites avant la promulgation de la dernire loi
pnitentiaire de 2009 qui reste en de des attentes des professionnels
du milieu carcral en termes de rsolution des problmatiques ci-dessus
nonces.
Perspectives
Le chantier concernant la violence en prison (et plus spciquement
ses consquences en matire de sant) tant immense, il serait srement
ncessaire de procder par programmes cibls, dnis dans le temps et
aux objectifs rellement valus. En ce sens, quelques thmes qui nous
paraissent pertinents, cest--dire la fois accessibles et urgents, peuvent
tre noncs : la sexualit en prison, la toxicomanie, le handicap, la vio-
lence lencontre des personnels et le suicide.
La sexualit
La sexualit, besoin naturel, se trouve arbitrairement consque dans
les prisons franaises. Cette sexualit ncessaire, au masculin comme au
fminin, inavouable au nom de tabous institutionnels vieux et infonds,
non reconnue, stigmatise, interdite est en prison lun des principaux
moteurs de violences, le terme sentendant dans toutes ses acceptions.
Des exemples pourtant signicatifs et positifs de sa prise en compte dans
des pays voisins sont pourtant instructifs.
La toxicomanie
La toxicomanie, au de plus en plus rejet vers la prison par la socit,
concerne 20 30 % de la population carcrale. On estime que prs dun
quart de la population toxicomane franaise passe par la prison chaque
anne
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. Au demeurant, les motifs dincarcration de cette population
devraient tre analyss de plus prs. Un glissement pervers semble
6. Gilbert Chodorge, Guy-Pierre Cabanel, Sant en milieu carcral, rapport command
par le Haut Comit de sant publique, 1993.
7. Jean-Jacques Hyest, Guy-Pierre Cabanel, Prisons : une humiliation pour la Rpublique,
Snat, rapport n 449, expos du Dr Roland Broca, 26 avril 2000.
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seffectuer au l des annes, et notamment depuis 1995, qui tend faire
de la prison un lieu thrapeutique et pousse faire prescrire la peine
pour prescrire le soin. Plus que pour tout autre patient, lingalit daccs
aux soins par rapport au milieu libre touche les toxicomanes en prison.
Cette incohrence est autant la consquence dune insufsance des
moyens de soin, quantitative et qualitative, ne permettant pas dassurer
une prise en charge relle et globale, que celle des dysfonctionnements
institutionnels dcrits prcdemment (racket, violence, dsespoir).
Le handicap
Le vieillissement de la population carcrale suivant celui de la population
gnrale des motifs dincarcration, telle la pdophilie, touchant en
outre des tranches dge leves , le nombre de dtenus qui prsentent
un handicap, une perte dautonomie ou une pathologie grave est de plus
en plus important. Le parc actuel des tablissements pnitentiaires, ses
structures, les rgles de fonctionnement axes sur la scurit contre les
vasions sont totalement inadapts la prise en charge de ces patients
au regard de la plus lmentaire quit et humanit. Ainsi se cre de fait
une violence intrinsque supplmentaire, physique et morale, lencontre
de ces dtenus qui ne peuvent circuler vers les lieux de vie essentiels de
la prison, ne peuvent se lever ou se coucher, se laver, voire salimenter
seuls, dpendant des codtenus et des personnels volontaires.
La violence lencontre des personnels
On ne saurait clore cette rexion sans rappeler que la violence en prison
touche galement et souvent de faon dramatique (insultes, menaces
dagressions physiques, prises dotage, assassinats) les personnels y uvrant,
et notamment les soignants. Ces personnels hospitaliers, le plus souvent
volontaires, particulirement dvous, inrmires, prparateurs en phar-
macie, secrtaires, mdecins ou autres, sont le plus souvent oublis par leur
institution mre. La difcult et la dangerosit de leur mode dexercice
ne sont ni reconnues ni valorises. La souffrance de ces quipes est relle
et plus importante que celle dj vcue par les personnels exerant intra
muros lhpital. Les vocations sont de moins en moins nombreuses,
augmentant ainsi les difcults de fonctionnements des ucsa et des
smpr, dont le sous-effectif est chronique et aggrave encore les carences
du systme de soins en milieu carcral.
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Le suicide en prison
Le nombre de suicides dans les prisons franaises a connu un accroissement
important ces quatre dernires annes pour atteindre 122 dcs en 2009.
La France est considre comme ayant le plus fort taux de suicide en
prison en Europe. Si ce taux est incontestablement important, il convient
de lanalyser par rapport la surpopulation carcrale et aux critres
non homognes de lensemble des pays concerns. Ce quil convient de
retenir est la forte mobilisation de ladministration pnitentiaire et du
ministre de la Sant pour faire baisser ces chiffres, sachant que le taux
zro reste inaccessible. La mobilisation est forte tant chez les personnels
pnitentiaires que chez les personnels de sant. Si le suicide reste un
drame pour la famille et les proches du dtenu, cest aussi une preuve
terrible pour les professionnels exerant en prison, vcue comme un chec
souvent culpabilisant. Si les principaux facteurs favorisant le passage
lacte sont bien identis et recherchs, si des mesures de prvention,
de reprage, de surveillance, de formation des personnels se multiplient,
restent des facteurs irrationnels et imprvisibles, mais aussi des facteurs
organisationnels non matriss.
Le t ravai l dans l qui l i bre ps y chologi que
des d tenus
Nous ne parlerons ici que des maisons darrt. La premire impression
qui simpose est celle dun vcu complexe et paradoxal : il y a les jeunes
et les moins jeunes, parfois et de plus en plus des dtenus gs ; il y a les
premires expriences carcrales et les habitus rcidivistes ; il y a ceux
qui en milieu libre taient dans un rapport ordinaire au travail et ceux
qui le refusaient par principe ou habitude.
On ne peut chapper quelques poncifs concernant le travail en
milieu carcral ; ils se rapportent la gestion du temps, lobtention de
ressources, lidentit ou la rinsertion. Dans tous les cas, quel que
soit le motif de travail ou de refus de travailler, lquilibre psychologique
et le rapport la peine sen trouvent affects.
Parmi ceux qui ne veulent pas travailler se retrouvent beaucoup de
jeunes qui nont pas besoin de ressources. Leur logique de rapport au
travail en milieu carcral nest souvent que le prolongement de leur vie
en milieu libre. Il faut aussi citer ceux qui sont incapables de faire une
dmarche volontaire, de sadapter leur nouvelle condition et se replient,
sisolent totalement. Noublions pas enn ceux qui ne travaillent pas
parce quils sont ou se croient menacs et dont linstitution nest pas
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toujours en mesure dassurer la protection. Certains sen expliquent
spontanment, mais, le plus souvent, cest au travers dincidents rp-
titifs qui les conduisent vers les services mdicaux, loccasion de coups
et blessures, ou de changements de comportement psychologique que
lon identie leur refus de travailler ou le motif de cessation dune
activit entreprise.
Nous lavons voqu plus haut, les motivations conduisant travailler
en milieu carcral tiennent trois bnces principaux : gagner de largent
pour amliorer lordinaire, grer le temps de la dtention et soccuper
lesprit. Ce dernier motif est tout particulirement important en maison
darrt o la charge anxieuse est forte, lie linconnue du devenir (procs,
peine, rapport avec la famille ou lextrieur).
Quels que soient lactivit exerce durant lincarcration et les motifs qui
poussent la personne dtenue lexercer, le travail en milieu carcral joue
un rle psychologique bnque incontestable pour la personne prive
de libert. Le travail en prison offre au dtenu un espace de libert dans ce
monde clos, lui permettant de repousser les murs, dlargir ses contacts,
de rinvestir le temps. Ce bnce est difcilement quantiable mais
sexprime au travers du maintien ou de la restitution dun quilibre
psychologique et des relations sociales dans la vie carcrale. Cest
loccasion et le moyen dacqurir une identit dans une institution dont
les rgles et le fonctionnement font prcisment perdre toute identit en
dresponsabilisant lindividu, notamment dans la gestion du temps et des
activits premires de sa vie personnelle et sociale. Par ce travail, le dtenu
retrouve un but quotidien, un rle dans une organisation, une existence
reconnue dans ce qui est le tissu social carcral. Il est courant chez les
rcidivistes quils retrouvent ce quils appellent eux-mmes leur place,
leur job comme une chose normale, presque institutionnelle, en miroir de
leur vie libre. Paradoxalement, quelques dtenus, particulirement fragiles
et dsocialiss, reconnaissent ne se sentir exister quen prison car ils sy
sentent reconnus, notamment grce leur travail. Nous avons tous des
exemples de dtenus librs qui font tout pour revenir dans leur prison .
Il sagit l bien entendu deffets induits pervers, mais qui expriment
lextrme le rle que peut avoir le travail en milieu pnitentiaire.
On ne peut passer sous silence les exclus du travail ; les plus de 65 ans,
les dtenus rgimes pnitentiaires spciaux (dps, isols). Le non-droit
au travail est alors vcu comme une exclusion supplmentaire, une peine
indue ajoute la peine prononce.
Les contraintes et modalits de fonctionnement des tablissements
pnitentiaires obligent parfois, voire souvent, le dtenu effectuer des
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choix difciles ; il faut choisir entre les soins mdicaux ou psychologiques,
suivre une formation ou aller travailler (horaires incompatibles, contraintes
de production de latelier, etc.). Ce choix peut alors tre source dune
perte de revenu, voire cause de dclassement et donc de perte demploi.
Le service mdical est en consquence souvent amen intercder au
prot du dtenu en rgle vis--vis des concessionnaires. Il est vident
que de telles situations sont hautement anxiognes et dcompensatrices
de situations psychologiques prcaires.
Globalement le rapport peine-travail, qui sest amlior lentement,
reste positif dans le vcu et le parcours carcral du dtenu. Le travail
volontaire en milieu carcral reste un outil dquilibre psychologique,
culturel et donc social majeur pendant lincarcration.
Au terme de ces considrations qui pourraient paratre pessimistes,
je ritre mon propos initial : seize ans aprs la promulgation de la loi
qui rorganisait la prise en charge sanitaire des dtenus, la rforme est
effective, la mdecine des prisons est passe dune mdecine humani-
taire une mdecine hospitalire. Lamlioration de la prise en charge
et des soins aux personnes dtenues est objective et mesurable. La
prise en charge des toxicomanes existe mme sil persiste des disparits
territoriales. Les porteurs de maladies virales graves (sida et hpatites)
sont pris en charges et traits comme en milieu libre. Malheureusement,
lincarcration est souvent pour bon nombre de dtenus loccasion, la
premire parfois, dune rencontre avec le systme de sant.
Cependant la prudence simpose : si lon soigne de plus en plus et
de mieux en mieux dans les prisons franaises, la prison nest pas et ne
doit pas tre un lieu de soin. Il ne faudrait pas, cause des carences dun
systme social ou sanitaire extrieur, que la socit, par lintermdiaire
des magistrats, prescrive lincarcration pour prescrire le soin. Comme
nous lavons voqu plus haut, cest le sens de la peine qui est ici en cause,
mais cest aussi, si nous ne poursuivons pas le dploiement complet et
surtout lactualisation du dispositif de soins aux personnes dtenues, le
sens du soin en prison qui sera remis en cause.
Laccs aux soins des personnes doit tre amlior. Mais cela ne se fera
pas sans la rorganisation du systme des peines et de lincarcration.
Les textes contradictoires, oscillant entre proccupations sanitaires et
respect de la justice, doivent tre revisits et mis en cohrence.
Magistrats, personnels pnitentiaires et personnels de sant doivent se
rencontrer plus souvent pour safrmer plus encore dans cette mission
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commune de service public. Ces rencontres trouveraient leur sens au
niveau rgional, assurant une cohrence territoriale dans loffre de soins
et une meilleure lisibilit dans la prise en charge des personnes dtenues
entre les tablissements pnitentiaires.
Le dispositif de suspension de peine pour raison mdicale doit sap-
pliquer avec plus de uidit. Les procdures sont encore souvent trop
lentes.
Les moyens hospitaliers en prison doivent tre renforcs, mais surtout
rorganiss. Une recomposition territoriale de loffre de soins est pos-
sible et ralisable avec le soutien des agences rgionales de sant (ars),
en parallle la recomposition hospitalire en cours. Lorganisation des
soins doit avoir une ambition et une lisibilit territoriales, permettant
ladaptation de loffre par mutualisation des moyens et mise en cohrence
des pratiques. Lexercice des soins enn doit tre valoris par des actions
de communication et dinformation, notamment auprs des tudiants.
Lutilisation des nouvelles technologies de linformation et plus par-
ticulirement de la tl-mdecine doit permettre damliorer laccs aux
soins et leur qualit, notamment pour les spcialits qui font dfaut.
Dores et dj plusieurs expriences sont en cours ou en projet dans
les domaines de la dermatologie, de la radiologie, de lophtalmologie et
mme de lorthopdie.
Enn cest la socit tout entire, linitiative de ses reprsentants
parlementaires, qui doit tre concerne par laccs aux soins de la popu-
lation pnale, qui est partie intgrante de cette socit. La prison reste
une zone dombre pour la socit, il convient de la rendre visible par
tout moyen.
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R S U M
La prise en charge actuelle de la sant des personnes dtenues seffectue dans
le cadre fix par la loi de sant publique de janvier 1994, confiant au service
public hospitalier la responsabilit et lorganisation des soins dans les prisons.
Cette loi consacre pour les personnes dtenues un droit laccs aux soins
identique celui de la population libre et instaure leur affiliation au rgime
gnral de lassurance-maladie.
En quelque dix annes sest mise en place dans les prisons franaises une
offre de soins efficace et moderne qui a permis de passer dune mdecine
humanitaire une mdecine hospitalire. Mais si ces rformes reprsentent
une relle avance de sant publique en milieu pnitentiaire, de nombreuses
difficults limitent encore laccs aux soins de la population carcrale ; et si
lon soigne de mieux en mieux en milieu carcral, la prison nest pas et ne
doit pas tre un lieu de soins.
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