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Rev. Cienc. Salud.

8 (3): 19-35 / 19
Artculos originales
Evaluacin fisioteraputica en el diagnstico diferencial
de la Distona Ocupacional
PhysiotherapyAssessmentintheDifferential Diagnosis OccupationalDystonia
Avaliao sioteraputica no diagnstico diferencial da Distonia Ocupacional
Ingrid A. Tolosa-Guzmn
1
, Mara Constanza Trillos
2
Recibido: Aceptado:
Para citar este artculo: Tolosa-Guzmn, I. A. & Trillos, M. C. Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional.
Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 19-35.
Resumen
Introduccin: Las autoras presentan una propuesta de evaluacin sioteraputica con el n de
contribuir al diagnstico diferencial en los desrdenes de movimiento de origen ocupacional en la
mano, para lo cual se seleccionaron dos desrdenes del movimiento relacionados con mecanismos
de repeticin: distona del escritor y sndrome de tnel del carpo. Materiales y mtodos: A travs
de una revisin de artculos cientcos se establecieron las caractersticas clnicas y etiolgicas de
cada entidad, as como los parmetros evaluativos que se incluiran en el instrumento. Resulta-
dos: De acuerdo con la diferencia etiolgica y clnica de este tipo de desrdenes, pruebas como la
tensin neural para el nervio mediano, el test de provocacin, el test de sensibilidad supercial y
cortical, y la dinamometra permiten determinar diferencias clnicas especcas para cada condi-
cin de salud. Conclusiones: La propuesta de evaluacin clnica sioteraputica a travs de este
instrumento se convierte en la primera aproximacin en sioterapia que contribuye al diagnstico
diferencial en los desrdenes de movimiento ocupacional entre el sndrome de tnel del carpo y
las distonas ocupacionales de la mano.
Palabras clave: distonas ocupacionales, distona del escritor, evaluacin sioteraputica, sndro-
me de tnel del carpo.
1
Fisioterapeuta, Universidad del Rosario. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad del Rosario. Profesora auxiliar de ca-
rrera, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogot, Colombia. Correo electrnico: Ingrid.tolosa@
urosario.edu.co.
2
Fisioterapeuta, Universidad del Rosario. Especialista en Terapia Manual. Escuela Colombiana de Rehabilitacin: Especialista en
Docencia Universitaria, Universidad del Rosario. Profesora, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario.
Correo electrnico: maria.trillos@urosario.edu.co
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Abstract
Introduction: The authors present a proposal for the physiotherapeutic assessment to contribute
to differential diagnostic of movement disorders of occupational origin in the hand. With this
aim two movement disorders were selected related with repetitive movements: writers distony
and carpal tunnel syndrome. Methods and materials: Through a review of scientic articles,
ethological and clinical characteristics for each entity were established as well as the evaluative
parameters to be included in the instrument. Results: According with ethologic and clinical di-
fferences of this type of disorders, tests such as neural tension for median nerve, provocation test
and supercial & cortical sensitivity test and dynamometry allow to determine specic clinical
differences for each health condition. Conclusions: This proposal of physiotherapeutic clinical
evaluation through this instrument becomes the rst approach in physiotherapy to contribute
to differential diagnosis of occupational movement disorders between carpal tunnel syndrome
and occupational hands dystonia.
Key words: occupational dystonia, writers dystonia, physical therapy assessment, carpal tunnel
syndrome.
Resumo
Introduo: As autoras apresentam uma proposta de avaliao sioteraputica com o m de con-
tribuir ao diagnstico diferencial nos desordens de movimento de origem ocupacional na mo, para
o qual se selecionaram duas desordens do movimento relacionadas com mecanismos de repetio:
distonia do escritor e sndrome do tnel do carpo. Materiais e mtodos: Atravs de uma reviso de
artigos cientcos se estabeleceram as caractersticas clnicas e etiolgicas de cada entidade assim
como os parmetros avaliativos que se incluiriam no instrumento. Resultados: De acordo com a
diferena etiolgica e clnica deste tipo de desordens, provas como a tenso neural para o nervo
mediano, o teste de provocao, o teste de sensibilidade supercial e cortical, e a dinamometria
permitem determinar diferencias clnicas especcas para cada condio de sade. Concluses: A
proposta de avaliao clnica sioteraputica atravs deste instrumento se converte na primeira
aproximao em sioterapia que contribui ao diagnstico diferencial nos desordens de movimento
ocupacional entre a sndrome do tnel do carpo e as distonias ocupacionais da mo.
Palavras chave: distonias ocupacionais, distonia do escritor, avaliao sioteraputica, sndrome
do tnel do carpo.
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
Introduccin
En el mbito clnico se encuentra a menudo
dicultad para establecer las causas reales de
alteracin del movimiento en torno a desem-
peos laborales que estn relacionados con
movimientos repetitivos. Por consiguiente, las
distonas pueden presentar inicialmente sn-
tomas y signos similares a los que desarrollan
personas con desrdenes msculo-esquelticos,
lo que lleva a presentar dicultad en la precisin
y claridad del diagnstico y consecuentemente
en la seleccin del tratamiento ms ecaz.
Por lo anterior, el objetivo de este artculo
es presentar una propuesta de evaluacin cl-
nica que le permita al sioterapeuta establecer
diagnsticos diferenciales entre las distonas
focales de la mano, como el calambre del es-
critor, y los desrdenes msculo-esquelticos
de origen ocupacional, como el sndrome de
tnel del carpo.
Desrdenes del movimiento
de origen ocupacional
El calambre del escritor es considerado una
de las distonas ocupacionales ms frecuentes
junto con la distona del msico, al igual que
el sndrome de tnel del carpo por parte de
los desrdenes msculo-esquelticos. En Co-
lombia, segn la Gua de Atencin Integral en
Salud Ocupacional (GATISO), el sndrome del
tnel del carpo fue considerado por el Minis-
terio de Proteccin Social en el ao 2007 como
una de las afecciones que es consultada en el
sistema de salud en un 65% de los casos, y es
catalogada como la primera causa de morbi-
lidad profesional en el rgimen contributivo,
pues pas de ser del 27% en el 2001 al 32%
en el 2004 (1).
Es importante hacer una breve referencia
de los desrdenes msculo-esquelticos y de
las distonas ocupacionales, ya que son las
enfermedades que agrupan alteraciones del
movimiento y de las cuales se quiere precisar
su distincin clnica para determinar el diag-
nstico diferencial entre ellas.
Los desrdenes msculo-esquelticos son
denidos como lesiones del sistema msculo-
esqueltico, causados o agravados por varios
factores de riesgo en el lugar de trabajo(2),
los cuales estn relacionados con trminos
como sndrome de sobreuso, trastornos por
lesiones repetitivas y enfermedad por trauma
acumulativo; conceptos que han sido aplicados
indistintamente para describir un grupo de
enfermedades caracterizadas por presentarse
ante movimientos o traumas a repeticin, con
presin directa, vibracin o posturas incmo-
das prolongadas obligatorias que terminan
produciendo dolor, prdida de la destreza y/o
incapacidad funcional (3).
Una de las principales causas en la aparicin
de los desrdenes msculo-esquelticos es la
realizacin de movimientos repetitivos durante
la jornada laboral. stos son causados por conti-
nuas acciones sin interrupcin de una actividad
o movimientos y posiciones incorrectas (3).
Los desrdenes msculo-esquelticos ms
frecuentes se encuentran localizados en las
manos, muecas, codos y hombros, pero tam-
bin pueden ocurrir en el cuello, espalda, ca-
deras, rodillas, pies, piernas y tobillos. Los
trastornos se caracterizan por dolor, hormi-
gueo, entumecimiento, visible hinchazn o
enrojecimiento de la zona afectada, y la prdida
de exibilidad y fuerza. Para algunas personas
puede no haber signos visibles de stas, aunque
puede resultar difcil de realizar tareas fciles
(4:8).
El sndrome de tnel carpiano es conside-
rado una entidad clnica caracterizada por la
compresin o atrapamiento del nervio mediano
al paso a travs del compartimiento del carpo,
lo que da como resultado una isquemia local.
Se evidencia clnicamente por dolor, parestesias
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y entumecimiento en la distribucin cutnea
que inerva. A nivel mundial, del 9,2 al 10%
de la poblacin ha padecido esta enfermedad
y en Estados Unidos la prevalencia es de 125
a 515 casos por cada 10.000 habitantes (5). Se
constituye en la neuropata por atrapamiento
ms comnmente asociada al uso repetitivo
frecuente de movimientos de mano o mueca,
tareas que requieren gran fuerza, tareas en
posiciones forzadas de la mano, uso de herra-
mientas de mano vibrtiles o presin frecuente
o prolongada sobre la mueca de la mano. Es
ms comn en mujeres alrededor de un 57 a
un 80% y se encuentra con mayor frecuencia
entre la quinta y sexta dcada de la vida (5).
El origen de esta condicin de salud es mul-
tifactorial y puede ser ocasionado por eventos
agudos como fracturas de radio, infecciones e
inyecciones aplicadas en esa rea anatmica. En
otros casos su sintomatologa puede llevar ms
de tres meses de evolucin y su origen puede
ser clasicado como sistmico, regional o local.
A nivel sistmico se puede relacionar con enfer-
medades como la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistmico, la esclerodermia, el hi-
potiroidismo o la diabetes. A nivel local, alte-
raciones anatmicas como la disminucin en el
tamao del tnel carpiano, anomalas seas de
los huesos del carpo o acromegalia pueden ser
factores desencadenantes del atrapamiento del
nervio mediano. Y a nivel regional, patologas
de origen ocupacional que lleven a desrdenes
msculo-esquelticos como la distona focal de
la mano pueden ser condiciones que predispo-
nen al sndrome de tnel carpiano (6).
Otros factores ocupacionales que inducen la
aparicin del sndrome del tnel carpiano son la
exin enrgica de los dedos en forma de puo,
la extensin de la mueca, el agarre de objetos
con circunferencias menores de 10,5 cm, la
exin isomtrica de los dedos en contra de la
gravedad, la presin sobre la mueca cerca al
retinculo exor y el uso de herramientas ma-
nuales vibrtiles que pueden llegar a generar
un incremento en la presin tisular del com-
partimento carpiano hasta de 90 milmetros
de mercurio, que bajo circunstancias normales
debe oscilar entre los 7 y 8 mm (1).
La combinacin entre el incremento en la
presin tisular del tnel y los cambios isqu-
micos a nivel del nervio mediano, con el tiem-
po, llevan a cambios en la capa de mielina y
ocasionalmente resultan en lesiones axonales
que pueden ser detectadas a travs de estudios
neurosiolgicos de conduccin nerviosa.
Los desrdenes del movimiento son un gru-
po heterogneo de enfermedades que trastor-
nan el desarrollo normal de la cintica humana,
caracterizados por temblor, discinesias, rigidez,
entre otros (7). Algunos ejemplos de estas al-
teraciones son la enfermedad de Parkinson, la
enfermedad de Wilson, el temblor esencial, el
sndrome de Tourette y las distonas focales.
Las distonas se encuentran dentro del gru-
po de movimientos anormales y representan
desrdenes de movimiento en los cuales ocurre
una co-contraccin simultnea de msculos
agonistas y antagonistas con presencia de tem-
blor y espasmos musculares involuntarios que
producen torsiones posturales en diferentes
partes del cuerpo.
Las distonas se clasican segn las reas
comprometidas: las focales hacen referencia a
la presencia de la alteracin de movimiento en
un solo segmento del cuerpo, las segmentales
involucran dos o ms regiones contiguas, las
hemidistonas afectan un hemicuerpo, y las
generalizadas comprometen al cuerpo en su
totalidad.
De esta manera las distonas focales, enten-
didas como aquellas que se describen en una
regin corporal, pueden comprometer tronco,
cuello, cara, la regin oro-mandibular o las
extremidades tanto inferiores como superio-
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res, pero son las distonas focales de miembro
superior las ms relacionadas con la actividad
laboral; un ejemplo de ellas es la distona de
la mano.
En algunas distonas focales los sntomas
aparecen solamente si el paciente desarrolla una
actividad motora especca repetitiva, y desapa-
recen cuando la misma parte del cuerpo realiza
una tarea diferente (8). Este tipo de distonas
focales relacionadas con actividades repetitivas
se conoce como distonas ocupacionales, en las
que se encuentran la del msico y la del escritor.
En relacin con la dificultad de realizar
diagnsticos diferenciales entre desrdenes
msculo-esquelticos en miembro superior y
las distonas ocupacionales de la mano, Chana
y Canales reeren que las enfermedades por
esfuerzos repetitivos no han sido bien denidas,
y que algunas de ellas se explican por patolo-
ga del sistema msculo-esqueltico como las
tendinitis; otras, por compromiso del sistema
nervioso perifrico como en el sndrome del
tnel carpiano; y otras, por el compromiso del
sistema nervioso central como las distonas
ocupacionales (3).
Las distonas focales de la extremidad su-
perior incluyen una variedad de desrdenes
relacionados con la labor ocupacional, predomi-
nantemente en individuos que desarrollan nu-
merosas y largas repeticiones de movimientos
en el curso de la vida diaria, tambin conocidos
como desrdenes espasmdicos ocupacionales.
Entre las ms comunes se encuentran el ca-
lambre del escritor y del pianista; tambin se
pueden presentar en dibujantes, telegrastas,
cirujanos, deportistas, taqugrafos, entre otros.
Las distonas de tareas especcas se presen-
tan como contracciones musculares excesivas
que se maniestan en partes del cuerpo que
desarrollan acciones altamente cualicadas y
tareas sobre-aprendidas como escribir, tipiar o
tocar un instrumento musical (9). Chana y Ca-
nales soportan teoras en las cuales las distonas
ocupacionales son causadas por estimulacin
repetitiva que genera alteraciones en la corte-
za sensorial causando problemas motores (3).
Una de las caractersticas comunes a las dis-
tonas focales en mano es que se desencadenan
solamente al realizar las tareas y actividades
especcas del ocio o al realizar acciones dife-
rentes pero que estimulan la contraccin de los
mismos msculos empleados en los movimien-
tos repetitivos. Lo anterior ocurre bsicamente
por la inadecuada respuesta adaptativa de los
movimientos estereotipados, acompaados de
una considerable historia de uso de la mano,
por lo que se presenta ms frecuentemente en
pianistas y en guitarristas clsicos, ya que ellos
invierten muchas horas al da en la prctica de
su ocio desde tempranas edades.
La distona focal de la mano ha sido estu-
diada principalmente en escritores y msicos.
Conti, Pullman y Frutcht reportan que los
sntomas de este tipo de distona empiezan a
ser evidentes entre los 16 y los 75 aos, siendo
la edad media los 35,7 aos, con una mayor la
prevalencia en el gnero masculino. La mano
ms afectada es la derecha, frente a la izquier-
da, y en menor proporcin el compromiso es
bilateral, siendo el tercer dedo el que reeja
mayor porcentaje de alteracin, seguido por
el segundo y cuarto dedo respectivamente, y
se pueden presentar patrones combinados de
alteracin (10).
La relacin entre la distona focal y los mo-
vimientos repetitivos propios de algunas acti-
vidades ocupacionales esta dada por lesiones
perifricas acompaadas de una predisposicin
gentica o de daos cerebrales previos que, su-
mados al trauma perifrico, desencadenan esta
condicin. Esta alteracin se relaciona cuando
un estmulo sensorial anormal es capaz de pro-
ducir anormalidad en el procesamiento central
sensorial y en el estmulo motor (11).
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Entre los factores de riesgo se establecen
antecedentes familiares, interacciones genti-
cas, interacciones neurobiolgicas, limitaciones
msculo-esquelticas, traumas en la extremi-
dad superior y factores ambientales que in-
cluyen estrs. Sin embargo, el factor de mayor
predominio en el desarrollo de la distona es el
relacionado con tareas de alta habilidad y sobre-
aprendidas, como lo soporta Frucht en sus in-
vestigaciones (12). De otra manera existe una
pobre relacin de la distona con antecedentes
traumticos, como lo seala Sheehy et al (13),
aunque la presencia de la neuropata del nervio
cubital precedida de un trauma ha sido asociada
con la distona de tareas especcas (9).
Los sntomas de la distona focal de la mano
se relacionan con modicaciones en el control
motor, al cual se superponen movimientos
involuntarios y segn su severidad se puede
presentar incoordinacin, calambres, dolor y
espasmos musculares que pueden producir
posiciones mantenidas del segmento involu-
crado. Asociado a estos sntomas se evidencia
disminucin en el rango de movimiento o la
presencia de hipermovilidad, disminucin o
fuerza excesiva, hipertroa muscular y alte-
raciones en el procesamiento sensorial con
cambios en la sensibilidad cortical. De esta
manera los pacientes con distona focal de la
mano pueden presentar deciencias funcio-
nales en la sensibilidad cortical, incluyendo
alteraciones en la grafestesia, en la habilidad
de discriminacin espacial y temporal (14), y
en la limitacin funcional que puede llegar a
involucrar actividades de la vida diaria como el
cepillado dental, la afeitada, cortarse las uas,
abotonarse la camisa, entre otras.
Chen y Hallet sugieren que la distona que
ocurre en el ambiente de movimientos repetiti-
vos es precedida por un sndrome de sobreuso
acompaado de dolor, inamacin en ligamen-
tos y en grupos musculares involucrados en la
tarea e incluso pueden presentar anoxia tisular
y estar en una etapa de inamacin crnica
(11). Los sntomas en este tipo de distonas pue-
den incluir una sensacin de opresin dolorosa,
fatiga, prdida de la destreza con el subsecuente
desarrollo de una incontrolable activacin de
los msculos de la zona y movimientos anor-
males durante la tarea motora especca (13).
La distona del escritor es considerada una
distona ocupacional focal de la mano caracte-
rizada por la incapacidad de desarrollar la ta-
rea de escribir; anormalidad que se maniesta
desde el agarre rme del esfero y progresa con
la escritura continua y con el aumento de la
velocidad al hacerlo. El compromiso inicial se
establece en los msculos distales de la mano
dominante que participan en la actividad, y se
asocian a una postura semiejada de los dedos
o una hiperextensin de stos; la mueca, por
su parte, puede mostrar tanto una hiperexin
como una hiperextensin asociada con prona-
cin o con supinacin. Los espasmos muscula-
res excesivos pueden progresar a msculos ms
proximales alrededor del codo y del hombro,
produciendo incluso abduccin del brazo (13).
En cuanto a la patosiologa, las distonas
estn caracterizadas por una falta de inhibicin
ante una excesiva o no deseada contraccin
muscular durante una tarea intencional (15),
producto de una disfuncin de los ganglios
basales o por una deciencia de los receptores
centrales de la dopamina tipo 2. Las distonas en
tareas especcas estn relacionadas no slo con
anomalas en los ganglios basales o en sus co-
nexiones las cuales disminuyen la inhibicin
de varios niveles del sistema sensoriomotor,
sino con una plasticidad anormal y un dcit
en el procesamiento sensoriomotor (9).
Este tipo de distonas presenta un incre-
mento de la excitabilidad corticoespinal y una
disminucin de la inhibicin recproca, a las
cuales se suma la alteracin en la plasticidad,
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
entendida sta como los cambios que ocurren
en la forma en que las conexiones cerebrales
responden a varios estmulos. En este sentido,
los pacientes con este tipo de alteracin tienen
un refuerzo disminuido de los circuitos de in-
hibicin intracortical que genera un periodo de
silencio despus de una estimulacin asociada
(9). En sujetos normales la contraccin de un
msculo agonista se asocia con la relajacin del
msculo antagonista; en pacientes con distona
focal de la mano la electromiografa evidencia
co-contraccin de los msculos agonistas y
antagonistas con prolongados picos electromio-
grcos; es decir, se presenta una alteracin en
la inhibicin reciproca.
Byl, Merzenich y Jenkins explican que una
excesiva plasticidad, producto de estas repeti-
ciones, lleva a un umbral anormal de estmulo
para la activacin de un circuito especco. De
igual, manera estas actividades motoras pueden
modicar la funcin y la respuesta de la cor-
teza sensoriomotora y conducir a una distona
(16). Quartone et al sugieren que la prctica
repetitiva de una destreza motora conduce a
una excesiva formacin de asociaciones entre
el estmulo sensorial y la respuesta motora (8).
Propuesta de evaluacin
sioteraputica para un diagnstico
diferencial en los desrdenes de
movimiento
Los autores presentan una propuesta de eva-
luacin sioteraputica que permite establecer
un diagnstico entre el sndrome de tnel del
carpo y la distona ocupacional en mano. Esta
propuesta surge en el Grupo de Investigacin
de Salud, Cognicin y Trabajo de la Escuela de
Medicina y Ciencias de la Salud de la Universi-
dad del Rosario, dentro de la lnea de Desrde-
nes de Movimiento, la cual desarrolla estudios
que permiten la integracin de sistemas cuali-
tativos y cuantitativos de evaluacin con el n
de contribuir a diagnsticos clnicos objetivos.
Para el desarrollo del protocolo evaluativo
basado en diferentes pruebas clnicas referidas
y validadas en el material bibliogrco, se inici
con una revisin de la literatura a travs de la
bibliografa disponible y de artculos publica-
dos en diferentes bases de datos en torno a los
desrdenes de movimiento de origen ocupa-
cional en la mano. Se seleccionaron dos de los
desrdenes del movimiento ms frecuentes con
el n de establecer el diagnstico diferencial: el
sndrome de tnel del carpo, clasicado segn
su origen como neuromsculo-esqueltico, y
la distona del escritor, causada por deciencia
del sistema nervioso central.
Se revisaron en total 45 artculos cient-
cos, tomados de las bases de datos Pubmed y
ScienceDirect. Las palabras clave empleadas
en la bsqueda fueron: distona del escritor-
evaluacin sioteraputica, distona del escri-
tor-evaluacin clnica, distonas especcas de
mano-movimientos repetitivos, sndrome de
tnel del carpo-test, y sndrome de tnel del
carpo-evaluacin clnica.
Del total de artculos encontrados en la re-
visin fueron seleccionados 17 que documenta-
ban las pruebas evaluativas ms utilizadas para
el diagnstico de lesiones de nervio mediano a
nivel del tnel del carpo entre los aos 1999 y
2009, y 28 relacionados con el tema de distonas
especcas de la mano y movimientos repeti-
tivos, los cuales describan la patosiologa de
la entidad, su relacin con los movimientos
repetitivos, los mtodos evaluativos y el em-
pleo de anlisis de movimiento como medios
de diagnstico; todos publicados desde el ao
2000 hasta la fecha. Los criterios de seleccin
incluyeron la fecha de publicacin: no mayor a
diez aos; el tipo de revista: cientca indexada,
artculos originales; y el tipo de publicacin: ar-
tculos de revisin, estudios controlados aleato-
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rizados, estudios de casos y controles, y reporte
de casos, dentro de los cuales se seleccionaron
aquellos que describieran pruebas clnicas y
anlisis cuantitativos de movimiento.
Esta seleccin orient la documentacin
de aspectos etiolgicos, siopatolgicos y las
manifestaciones clnicas de los desrdenes de
movimiento de origen ocupacional, tanto en
las distonas ocupacionales especcas de ma-
no como en el sndrome de tnel del carpo,
lo cual fue determinante para establecer las
caractersticas similares y diferenciadoras de
las dos condiciones clnicas seleccionadas. De
otra manera, la revisin bibliogrca permiti
seleccionar los parmetros evaluativos ms
empleados que permiten al clnico establecer
el diagnstico diferencial; propsito principal
del instrumento de evaluacin.
Posteriormente se realiz el diseo y cons-
truccin del instrumento, en el cual partici-
paron tres sioterapeutas investigadores con
nfasis en el rea empresarial y clnica, quienes,
basados en la revisin de los artculos y en su
experiencia en la atencin de pacientes con
desrdenes msculo-esquelticos, determina-
ron las pruebas que permiten obtener hallaz-
gos diferenciadores entre las dos entidades y
que haran parte de la herramienta. De igual
manera se construy un cuestionario sobre el
desarrollo de la tarea y del gesto laboral, y se
incluyeron elementos de anlisis cuantitativo
del movimiento que permiten obtener hallaz-
gos evaluativos objetivos como la captura de
actividad muscular y la cuanticacin de la
fuerza de la pinza bidigital entre el pulgar y el
ndice, a travs del uso de un software de an-
lisis de movimiento.
Junto con la herramienta evaluativa se ela-
bor una gua de aplicacin del protocolo con
el objetivo de permitirle al examinador conocer
el procedimiento y la forma de registro precisa
de cada prueba para estandarizar su aplicacin.
El protocolo de evaluacin sioteraputica
descrito a continuacin fue diseado con las
pruebas clnicas que presentan mayor validez,
conabilidad, sensibilidad y especicidad de
acuerdo con la bibliografa revisada y el con-
senso de expertos.
La herramienta evaluativa incluye una va-
loracin subjetiva en donde se recolecta infor-
macin general del trabajador, antecedentes
personales y sntomas referidos como dolor,
calambres y posiciones mantenidas, pues sta
permite al clnico orientar el proceso de evalua-
cin objetiva. Adems cuenta con el diagrama
de la mano de Katz (Katz Hand diagram) (17),
que permite identicar a travs de la percep-
cin del paciente las zonas donde se maniesta
la sintomatologa, diferenciando el dolor de
alteraciones de la conduccin nerviosa como
hormigueo o disminucin de la sensibilidad. El
reconocimiento de la sintomatologa a travs de
este diagrama reduce el sesgo que pueda tener
el clnico al interrogar sobre la localizacin de
los sntomas.
La evaluacin objetiva est constituida por:
Signos evaluados: como temblor y espasmos
musculares, los cuales buscan precisar la locali-
zacin, las caractersticas y la respuesta muscu-
lar anormal ante una actividad de provocacin.
Fuerza de agarre y pinza: esta prueba se realiza
con la ayuda de un dinammetro de mano en
posiciones precisas para obtener el resultado
adecuado. Se siguen los parmetros descritos
por Stanley (1992), a saber: el paciente debe
estar en posicin sedente, con el hombro en
exin de 90, ligera aduccin y en neutro de
rotacin; el antebrazo en neutro; la mueca
entre 0 y 30 de extensin y 0 a 15 de des-
viacin cubital (18). Los hallazgos obtenidos
se compararon con los parmetros validados
y reportados en la tabla descrita por Rybski,
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
quien presenta resultados de normalidad dife-
renciados por gnero y edad (19). La prueba de
dinamometra de mano tanto en agarre como
en pinza se constituye en un tem que arroja
resultados de orden cuantitativo que ofrecen
al clnico un registro able de la evolucin y
compromiso tanto en pacientes con diagnstico
de tnel del carpo como de distona del escritor,
adems de otorgar gran utilidad para cuanti-
car alteracin funcional en el trabajador con
desrdenes de movimiento.
Tono muscular: para determinar si el tono se
encuentra normal o presenta algn grado de
alteracin se aplica la Escala de espasticidad
de Ashworth modicada (20), la cual establece
cinco categoras de gradacin que van de 0 a 4,
donde cero corresponde a un tono muscular
normal y 4 a una hipertona extrema en la cual
el segmento afectado permanece rgido, tanto
para la exin como para la extensin.
Pruebas de sensibilidad: stas se realizan con
base en el mapa de dermatomas para miem-
bro superior desde la raz C4 hasta la raz T1.
Dichas pruebas son un componente impor-
tante en la evaluacin del miembro superior
y sobre todo de la mano, ya que la sensibi-
lidad se constituye en parte esencial para su
funcionamiento. El examen comprende desde
la deteccin del estmulo, discriminacin y
reconocimiento, para lo cual se emplean ins-
trumentos, se elimina el componente visual,
se incluyen pruebas de sensibilidad supercial
y de sensibilidad cortical. En los test de sensi-
bilidad supercial se examina el tacto grueso
con el n de detectar la capacidad que tiene el
paciente de sentir un estmulo cutneo a tra-
vs de los receptores tctiles de la piel. Una vez
terminado se solicita al paciente que exprese
la sensacin que experiment y la zona donde
ocurri. Este examen se debe realizar en las
dos extremidades de manera comparativa y se
calicara en trminos de hipoestesia, normos-
tesia, hiperestesia y anestesia. Por su parte, las
pruebas de sensibilidad cortical incluyen: 1) la
discriminacin de dos puntos (Dellon, 1987),
2) los monolamentos de Semmes Weinstein,
3) la esterognosia y 4) la grafestesia. Los dos
primeros permiten determinar la densidad de
inervacin y los dos ltimos buscan identicar
que se encuentre indemne la gnosis tctil (21).
El Test de Moberg modicado es una prueba
clnica que busca determinar el tiempo que dura
el paciente en identicar, a travs del tacto, doce
elementos de uso en la vida diaria, y se com-
para con el tiempo empleado por el miembro
superior contralateral.
Test de provocacin: a travs de un anlisis
univariado, Szabo y colaboradores (22) deter-
minaron, con respecto a la validez de los test
y la combinacin de stos para el diagnstico
del sndrome del tnel carpiano, que el Test de
Phalen tiene alta sensibilidad: un 83% compa-
rado con otros. Y los test con mayor especici-
dad encontrados en este estudio fueron Tinel
y el Diagrama de la mano. El Test de Phalen
busca aumentar la presin del tnel carpiano
mediante una exin completa pero no forzada
durante 60 segundos. La prueba se considera
positiva si se presenta parestesias en las regio-
nes inervadas por el nervio mediano. El Test
de Tinel busca identicar el punto de reinerva-
cin del nervio perifrico luego de una lesin
generalmente traumtica. Slo se presenta en
lesiones con prdida axonal de bras nerviosas
y consiste en la percusin a travs del recorrido
del nervio. El signo se considera positivo cuan-
do reere una sensacin de corrientazo.
Test de movilidad neural: diseado para de-
terminar si existe acortamiento adaptativo
y/o inamacin de estructuras neurales tanto
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Tolosa-Guzmn IA, Trillos MC
a nivel central como perifrico. Se incluyeron
en la evaluacin los nervios cubital, radial y
mediano, en donde el evaluador debe indagar
acerca de la aparicin, reproduccin o cambio
de los sntomas y determina la presencia o no
de limitacin en la amplitud de movimiento
en las articulaciones de codo, mueca y mano.
Estas pruebas permiten identicar la compre-
sin en otros segmentos del cuadrante superior
diferentes al tnel del carpo que puedan oca-
sionar alteraciones en la percepcin sensorial
a nivel supercial y, a futuro, a nivel central
(ver anexo).
El instrumento tambin contiene una en-
trevista semiestructurada que desarrolla pre-
guntas acerca de aspectos relacionados con la
actividad del trabajo que incluyen la descrip-
cin de la tarea, las posturas adoptadas y los
movimientos propios desarrollados durante la
actividad laboral.
La parte nal est integrada por pruebas de
anlisis de movimiento que a travs de siste-
mas electrnicos cuanticaron precisa y obje-
tivamente las fuerzas y actividad muscular a
travs de la electromiografa de supercie y la
pinchometra. La electromiografa de super-
cie, segn lo expuesto por The ABC of EMG en
A practical introduction to kinesiological elec-
tromyography (Konrad, P. 2005), se dene co-
mo una tcnica experimental para el desarrollo,
registro y anlisis de seales mioelctricas que
son formadas por unas variaciones siolgicas
en el estado de las bras musculares; y que en
este caso fueron incluidas para determinar el
rendimiento o fatiga muscular, para analizar el
comportamiento muscular en la tarea especca
de la escritura, para evidenciar las contracciones
voluntarias, la tensin de los algunos de los
msculos inervados por el nervio mediano, y
para determinar la presencia de movimientos
distnicos y compensatorios a travs de la ac-
tividad muscular agonista y antagonista.
El modelo desarrollado estableci la coloca-
cin de los electrodos de supercie para deter-
minar la activacin muscular, a saber: msculos
epitrocleares (palmar mayor, cubital anterior y
exor supercial de los dedos), abductor corto
del pulgar, oponente del pulgar y los lumbri-
cales I y II.
La fuerza, presin y frecuencia de repeticin
de los movimientos se puede establecer a travs
de un pinchmetro digital que evala la fuerza
en la actividad de pinza bidigital, tipo pulpejo-
pulpejo, entre el primer y el segundo dedo.
Conclusiones
Los desrdenes de movimiento de origen ocu-
pacional no slo deben ser considerados co-
mo condiciones de salud que comprometen al
sistema seo y muscular; muchos pueden ser
secundarios a deciencias estructurales a nivel
del sistema nervioso central y pueden ocasionar
alteraciones en el sistema msculo-esqueltico
que se traducen en restricciones de alto impacto
para el desempeo laboral.
Para el diagnstico asertivo de los desrde-
nes de movimiento el proceso evaluativo debe
contemplar elementos diferenciadores que
permitan hacer un reconocimiento de cada uno
de los sistemas que pueden llegar a impactar en
el movimiento y, por ende, en la funcionalidad
del trabajador.
Para establecer un adecuado diagnstico
diferencial entre el sndrome de tnel carpia-
no y las distonas ocupacionales se requiere de
un instrumento de evaluacin clnica siote-
raputica como el propuesto en este estudio.
ste se convierte en una herramienta til para
recolectar y analizar hallazgos del examen f-
sico que, junto con un sistema de registro y de
recoleccin de datos de la cinemtica y cintica
de forma cuantitativa, contribuyen al diagns-
tico diferencial de los desrdenes msculo-
esquelticos ocupacionales en mano.
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
El protocolo de evaluacin propuesto se
convierte en la primera aproximacin desde
la sioterapia y provee al sioterapeuta de ha-
llazgos objetivos que permitirn la seleccin de
estrategias acertadas y oportunas en la inter-
vencin de estas condiciones de salud.
El anlisis de la bibliografa consultada per-
miti identicar las limitaciones de validez de
algunos de los mtodos y tcnicas de evalua-
cin y diagnstico empleadas. Aunque existen
consensos en trminos de sensibilidad y espe-
cicidad de algunas pruebas, queda la contro-
versia acerca de la validez y conabilidad de los
mismos en la poblacin trabajadora para poder
establecer un diagnstico acertado.
Es necesario realizar un pilotaje y valida-
cin de la herramienta de evaluacin clnica
propuesta en este estudio y, de igual forma, es-
tablecer la lnea base en la electrogoniometra,
la electromiografa de supercie y la pincho-
metra para la poblacin colombiana.
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
Anexo 1
Evaluacin clnica
Nombre _________________________________________________ Edad __________
Gnero F M Dominancia Izquierda Derecha
Evaluador _____________________________________________ Fecha ____________
Diagnstico mdico _______________________________________________________
Tiempo de evolucin _______________________________________________________
ANTECEDENTES
Patolgicos Toxicoalrgicos
Quirrgicos Farmacolgicos
Traumticos Hobbie
Actividad deportiva
SNTOMAS
REFERIDOS __________________________________________________________________

Negativo
Dolor ****
Hormigueo
Adormecimiento XX
Sensacin disminuida
KATZ HAND DIAGRAM [3]
STC
Probable
Posible
Poco probable
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Tolosa-Guzmn IA, Trillos MC
Derecho Izquierdo
Dolor
Adormecimiento
Hormigueo
Hipoestesia
EDAD DE APARICIN DE LOS SNTOMAS EVALUADOS ___________________________
S NO
Espasmos musculares
Calambres
Localizacin DER IZQ
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Mano
Mueca
Dedos
Temblor S NO
Localizacin
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Mano
Mueca
(II Dedo) Dedos

De reposo
Intencional
Respuesta muscular S NO
anormal frente a una
actividad de provocacin
Descripcin
(de los movimientos y posturas anormales)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Observacin
(intensidad, duracin y posicin)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
S NO
Dolor
Caractersticas del dolor
Tipo
Punzante
Quemante
Tipo presin
Ardor
Corrientazo
Intensidad EAV ____
Localizacin
DER IZQ
Brazo
Antebrazo
Mano
Dedos
Frecuencia
Continuo
Intermitente
FUERZA DE AGARRE Y PINZA
Derecho Izquierdo
Agarre
Pinza
Observaciones ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S NO
Posicin mantenida
Desencadenada por
Actividad laboral _______________________
Descripcin ___________________________
_____________________________________
_____________________________________
Otra actividad _________________________
_____________________________________
_____________________________________
Cul? _______________________________
_____________________________________
_____________________________________
Observaciones
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
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Tolosa-Guzmn IA, Trillos MC
SENSIBILIDAD (Dermatomas)
Supercial Tacto grueso
Hiperestesia Hipoestesia Anestesia
D
I
Cortical Derecha Izquierda
Grafestesia
Estereognosia
TEST DE PROVOCACIN
Test de provocacin Derecho Izquierdo
Phalen + +
Tinel - -
(+) Positivo (-) Negativo
TEST DE TENSIN NEURAL
Disminucin de ROM
(Movimiento)
Reproduccin de sntomas
(Localizacin)
Cambio de Sntomas.
(aumenta/ disminuye)
Mediano D I D I D I
Cubital D I D I D I
Radial D I D I D I
Observaciones
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TEST DE MOBERG MODIFICADO
Cantidad de objetos Tiempo (s)
Derecha
Izquierda
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Evaluacin sioteraputica en el diagnstico diferencial de la Distona Ocupacional
Observaciones
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Referencias
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ESCALA DE ESPASTICIDAD DE ASHWORTH MODIFICADA
Miembro superior izquierdo Miembro superior derecho
Escpula y hombro
Codo
Mueca y mano
0: Tono muscular normal.
1: Hipertona leve. Aumento en el tono muscular con detencin en el movimiento pasivo de
la extremidad, mnima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.
2: Hipertona moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movi-
miento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: Hipertona intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dicultad para efectuar los
movimientos pasivos.
4: Hipertona extrema. La parte afectada permanece rgida, tanto para la exin como para la
extensin.
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