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O u t r o s t t u l o s d e i n t e r e s s e

Terapia Ocupacional
Metodologia e Prtica
Claudia Pedral Sampaio de Sena
Patrcia Moreira Bastos
Bizu Comentado de Terapia Ocupacional
Andra Fabola C. T. Carvalho
Bizu de Fisioterapia 2.200
Questes para Concursos, 2
a
Ed.
Patrcia Santos Barros
Terapia Manual nas
Disfunes da ATM
Marcelo Tenreiro
Robson dos Santos
Memria na Prtica da Terapia
Ocupacional e da Fonoaudiologia
Andra Fabola C. T. Carvalho
Elaine Rosa da Silva Peixoto
Neurocincias Dilogos e
Intersees
Vanderson Esperidio Antonio
Rodrigo Siqueira-Batista
Saiba mais sobre estes e outros ttulos em
nosso site: www.rubio.com.br
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omo conceituar uma prosso e seus preceitos bsicos, ain-
da mais se compartilha interfaces to delicadas com tantas
outras? E como relacion-la com a diabetes, uma doena crnica
capaz de alterar de modo substancial a rotina de seu portador,
que se torna passvel de preocupao e cuidados constantes?
Terapia Ocupacional: uma Contribuio ao Paciente Diabtico
tem como objetivo apresentar o trabalho preventivo que a Tera-
pia Ocupacional pode oferecer ao paciente diabtico. Esse tra-
balho diz respeito aos cuidados que devem ser dispensados aos
ps, a m de evitar a perda de sensibilidade plantar em virtude da
neuropatia diabtica.
Com texto simples e claro, o livro aborda a inuncia da diabetes
no cotidiano de seus portadores, a importncia da avaliao do
risco do p diabtico e o papel do terapeuta ocupacional no trata-
mento desse paciente, tudo para melhorar sua qualidade de vida
e coloc-lo de volta s atividades de vida diria.
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U m a C o n t r i b u i o a o
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R e g i n a To s ca n o
S o b r e a a u t o r a
Regina Clia Toscano Costa
Terapeuta ocupacional.
Vice-Presidente do Conselho Regional
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional 2
(Creto 2, 1990/1991).
Especialista em Patologia pela
Universidade Castelo Branco (UCB), RJ.
Graduada em Terapia Ocupacional pela
Faculdade de Reabilitao da Associao
de Solidariedade Criana Excepcional
(FRASCE ASCE), RJ.
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Regina Clia Toscano Costa
Terapeuta ocupacional.
Vice-Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional 2 (Creto 2, 1990/1991).
Especialista em Patologia pela Universidade
Castelo Branco (UCB), RJ.
Graduada em Terapia Ocupacional pela Faculdade de Reabilitao da Asso-
ciao de Solidariedade Criana Excepcional
(FRASCE ASCE), RJ.
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Terapia Ocupacional: uma Contribuio ao Paciente Diabtico
Copyright 2011 Editora Rubio Ltda.
ISBN 978-85-7771-086-7
Todos os direitos reservados.
expressamente proibida a reproduo
desta obra, no todo ou em partes,
sem a autorizao por escrito da Editora.
Produo e Capa
Equipe Rubio
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EDEL
Ilustraes
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Printed in Brazil
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(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Costa, Regina Clia Toscano
Terapia ocupacional: uma contribuio ao paciente diabtico / Regina Clia Toscano
Costa. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.
Bibliograa
ISBN 978-85-7771-086-7
1. Diabetes Obras de divulgao. 2. Terapia ocupacional. I. Ttulo.
CDD-616.462
11-04108 NLM-WK 810
ndices para catlogo sistemtico:
1. Diabetes: Terapia ocupacional : Medicina:
Obras de divulgao 616.462
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Agradecimento
A Deus e a todos os pacientes que atendi ao longo da minha vida pro-
ssional e, muito especialmente, aos pacientes diabticos que atendi e
atendo, motivo maior deste pequeno livro. Com todos, sem exceo,
aprendi. Espero ter sido boa aluna.
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Apresentao
O intuito deste livro transmitir aos pacientes diabticos o conheci-
mento a respeito do que a Terapia Ocupacional pode lhes oferecer
para uma mudana signicativa e benca de seus comportamentos
com relao doena, sobretudo nos cuidados que devem dispensar
aos seus ps, j que a perda progressiva da sensibilidade plantar em
virtude da neuropatia diabtica pode ocasionar complicaes que le-
vam amputao de parte ou de todo o membro inferior.
Como obra, ela no est relacionada como pesquisa, mas como
ateno preventiva. Para esse m, aborda a avaliao do risco de p
diabtico, com a utilizao de instrumentais referendados pelo Con-
senso Internacional sobre o P Diabtico. No caso desta publicao, a
avaliao discutida estar restrita ao uso de monolamento ou estesi-
metro de 10g de Semmes-Weinstein.
A princpio, ser apresentada uma livre concepo sobre a evolu-
o da atividade humana e a consequente evoluo psicolgica do
ser humano, processo que ser congurado desde o momento inicial,
imaginrio, at os nossos dias, perpassando pelas possveis dores que
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todos ns sentimos at que possamos nos cuidar razoavelmente
bem. Na sequncia, ser abordada um pouco a doena diabetes e sua
inuncia no cotidiano do paciente diabtico.
Em seguida, sero descritos todos os passos para a realizao da
avaliao do risco de p diabtico sob a tica de uma terapeuta ocu-
pacional, assim como um possvel melhor uso da tcnica do mono-
lamento.
Estaro destacados na obra a trade movimento/atividade/ocupa-
o e os aspectos biopsicossociais pela viso da rea da sade, que
domina de forma substancial as vises anatmica, siolgica, neurol-
gica, cinestsica, psicolgica e tantas outras necessrias, auxiliando na
compreenso da realidade do ser humano que nos cona suas deman-
das fsica, mental, emocional e social.
A Terapia Ocupacional, com a leitura das atividades da vida diria,
abriu todo um campo de estudo, hoje utilizado por muitos prossionais
e denominado qualidade de vida. Se um paciente melhora de um res-
friado sob o ponto de vista mdico, essa melhora se agura em quali-
dade de vida sob prisma da cura, promovendo o retorno do paciente
vida cotidiana com o mesmo vigor existente antes da doena.
No h efetivamente, sob uma viso histrica, o momento inau-
gural da expanso do conceito de qualidade de vida, mas noto como
terapeuta ocupacional, desde o incio da dcada de 1980, que todas as
intervenes voltadas para o que hoje denominado qualidade de vida
j eram alvo e objeto de estudo da Terapia Ocupacional.
Se na avaliao da vida diria, implementada pelo terapeuta ocu-
pacional atuante, houver alguma diculdade para a realizao do mais
simples ao mais complexo empreendimento do cotidiano, esse pro-
ssio nal observar um decrscimo na qualidade de vida do paciente
avaliado. Isso raticado pelas terminologias empregadas, tanto quanto
pela fonte de avaliao, ateno, estudo e tratamento, vistas como
atividades da vida diria (AVD), atividades da vida ocupacional (AVO),
atividades da vida de lazer (AVL), atividades da vida prtica (AVP) e, a
mais recente, atividades da vida instrumental (AVI).
Desse modo, a Terapia Ocupacional sempre investigou a qualidade
de vida de maneira contundente, primitiva, qualicvel, quanticvel
e, em consequncia, mensurvel. A avaliao da qualidade de vida, por
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sua vez, sempre esteve e est primitiva e vigorosamente entrelaada
Terapia Ocupacional. Contudo, apesar do avano na avaliao/per-
cepo mdica nesse quesito, a Terapia Ocupacional ainda no a pri-
meira prosso a ser chamada para a avaliao da qualidade de vida.
Por algum tempo, e talvez ainda hoje, a prosso se tornou um
tanto marginalizada e estigmatizada, por estar aprisionada denomi-
nao ocupacional. Alguns prossionais de outras reas e igualmen-
te alguns gestores no conseguem visualizar o vis abrangente dessa
categoria prossional.
Acredito que o maior aporte de terapeutas ocupacionais nos am-
bientes hospitalares permitir uma maior ateno vericao dos mo-
delos da vida diria praticados por muitos pacientes. Alguns desses
modelos fazem com que a qualidade de vida dos pacientes apresente
um baixo escore ou, ainda pior, promovam doenas. Alguns desses
modelos so encontrados em pacientes diabticos, sendo alguns de-
les modelos prprios, outros aprendidos e alguns conjunturais. Entre-
tanto, em todos h espaos para mudanas, mesmo pequenas, que
melhoraro a qualidade de vida, ainda mais se forem observadas com
cuidado por um terapeuta ocupacional.
A pura ao humana desvinculada de uma ao do tipo produo
(rea lizao de algo manufaturado) qualicao plenamente pertinen-
te na atribuio desse terapeuta; portanto, como tal, uma tendncia
legtima da Terapia Ocupacional no tratamento de seus pacientes.
A atividade da vida diria pressupe todos os modelos de ao
compreendidos como de autocuidado, de gerenciamento domstico,
em particular no conceito de manuteno da vida, e de aplicaes co-
tidianas para a preservao de nossa sade em seus diversos aspectos.
A vida ocupacional, de trabalho, de lazer, de estudo, de aquisio de
conhecimento e de cultura est tambm compreendida como lazer;
a vida instrumental, como o prprio nome diz, a nossa vida com a
utilizao de todos os instrumentos, quer de locomoo, de comunica-
o etc. Esses so os principais componentes de observao e atuao
dessa particular rea de ateno sade da Terapia Ocupacional, em
que, para a obteno qualicada daquelas gestes, sero utilizados
pelo terapeuta ocupacional os movimentos/atividades/ocupaes que
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podem promover a habilitao ou reabilitao ou o adiamento de pos-
sveis inabilidades muito frequentes em algumas doenas.
O paciente diabtico, como os demais, desempenha vrias ativida-
des ao longo dos dias, e elas devem ser devidamente observadas sob
a viso da Terapia Ocupacional. Dessa forma, torna-se importante a
insero do terapeuta ocupacional no atendimento pessoa diabtica
e ao seu p diabtico.
Imagine esse terapeuta car afastado do atendimento ao p diab-
tico em virtude de no poder oferecer uma ocupao curativa para
esse p? Com essa linha de raciocnio, o terapeuta ocupacional nada
poderia fazer alm de sugerir a confeco e a adoo de palmilhas, o
que, embora extremamente importante, seria, na viso desta terapeu-
ta ocupacional, uma atividade limitante da participao desse pros-
sional no tratamento do paciente, uma vez que a palmilha, em muitos
casos, surge em um momento paliativo e no preventivo, sobretudo
como um auxlio na soluo apresentada para o mal perfurante plantar
(lcera que comete o paciente diabtico). Imagine, na presena de
uma insensibilidade ttil plantar, um terapeuta ocupacional no poder
oferecer nenhuma atividade para o p diabtico, j que a presso plan-
tar inviabilizaria a interveno desse prossional no quesito ocupao?
Trata-se de um posicionamento que deve ser repensado.
O terapeuta ocupacional um prossional de nvel superior, com
amplo conhecimento em Anatomia, Neurologia, Fisiologia, Cinesiolo-
gia e outros saberes que nos autorizam a muito mais do que ocupar
um paciente, autorizam-nos a tratar e fornecer uma real qualidade de
vida com aes subordinadas a esses modelos de conhecimento.
H uns 50 anos, os hospitais brasileiros no incluam em seus qua-
dros essa categoria de prossional, nem o sioterapeuta, o fonoau-
dilogo, o nutricionista, o psiclogo, o assistente social e o odontlo-
go. Sabemos que, mesmo sem esses prossionais, vidas eram salvas, as
quais prosperavam sem sequelas. Mas e as vidas que prosseguiam com
sequelas? Como resolver essa queixa? Ou o que fazer com relao
queixa principal quando no havia resposta na medicina convencio-
nal? Todos esses casos necessitavam de vrios olhares, vrios estudos,
vrias observaes.
Espero nas prximas pginas ressaltar um desses olhares: o da Te-
rapia Ocupacional.
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1. Papel e Contribuio da Atividade na Evoluo Humana, 1
2. Terapia Ocupacional para Pacientes Diabticos: um Desao, 17
3. P Diabtico, 31
4. Atendimento ao Paciente Diabtico, 37
5. Movimento/Atividade/Ocupao I, 45
6. Avaliao do Risco de P Diabtico pelo Teste com
Monolamentos, 51
7. Movimento/Atividade/Ocupao II, 57
8. Movimento/Atividade Cinesiolgica, 59
9. Movimento/Atividade/Ocupao III, 63
10. Ficha de Avaliao, 67
11. Consideraes Finais, 89
Referncias, 95
Anexo Resoluo Cofto-316, 98
Sumrio
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Papel e Contribuio da Atividade
na Evoluo Humana 1
Como conceituar uma prosso, conferir com clareza e preciso os
seus preceitos bsicos e promover a sua mais exata identicao, so-
bretudo uma prosso que compartilha interfaces to delicadas com
tantas outras? Como expressar a atividade humana, que intermedeia
a atuao do terapeuta ocupacional, e que, por ser to prxima de
todos ns, causa em muitos a suspeita de poder ou no efetivamente
nos tratar?
claro que no possvel trazer, neste livro, todos os exemplos con-
gurados tecnicamente da atuao da Terapia Ocupacional. Contudo,
com o auxlio de um curto apanhado histrico, talvez seja possvel que
os leitores sintam os efeitos da atividade humana em todas as esferas
da nossa vivncia, incluindo-as no combate s nossas doenas.
Durante o Perodo Pleistocnico, iniciado h um milho e meio a
dois milhes de anos, surgia o Homo habilis, primeiro homindeo
a produzir ferramentas de ossos, madeira e pedra. Como no h refe-
rncia de outra espcie anterior a ele que tenha produzido qualquer
tipo de artefato, supe-se que o Homo habilis tenha inaugurado o
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fazer hoje conhecido, sinnimo de produto de nossas mos, que, a
ttulo de didtica, ser reduzido a fazer algo para si, com o outro e para
o outro, to somente.
Dessa maneira, a perfeita oposio polegar/indicador passou a ofe-
recer condies para que as mos pudessem produzir. Podemos consi-
derar que a produo desses pequenos utenslios, aps vrios ensaios
e erros, ao mesmo tempo em que os provia de suas parcas ou imensas
necessidades, acabou, entre vrios outros elementos, desenvolvendo
seus crebros. Aliado a essa produo, tambm existe a nossa relao
visomotora. Anal, qualquer ideia demandada, se no for abortada
ou desprezada, necessita de sua efetivao para se tornar realidade;
sem dvida, as demandas da poca tambm exigiam com premncia
a mais perfeita relao entre movimento/atividade/ocupao e inter-
mediao da acuidade visual.
H relatos, por exemplo, de se ter encontrado objeto similar a uma
bandeja de frutas pelo Homo habilis (Cremo & Thompson, 2004).
Percebemos que, para a confeco de tais artefatos, houve a boa con-
juno da identicao da necessidade com a evoluo anatmica e o
material possvel. Quem sabe at se pode descartar a real identica-
o da necessidade tal como hoje a reconhecemos, j que inicialmente
deve ter havido mais a necessidade de utilizar as mos do que qual-
quer outra coisa. Ou teria sido obra de ensaio e erro?
No h nesse perodo qualquer registro de linguagem oral similar
atual, mas podemos imaginar que junto com o fazer veio uma forma
de expresso, de raciocnio, muito diludo, sem consistncia, mas com
uma marca evolutiva. Para que serve isso?, Voc me empresta?,
Voc me ensina a fazer? ou Vou guard-lo, servir para o futuro.
Entre essas questes tambm podem estar inclusos sentimentos de
orgulho de quem faz, de inveja de quem no capaz ou, quem sabe, o
germe do amor, esse sentimento que em geral brota na forma de admi-
rao, instaurando, mesmo que sem preciso, o sentimento de amor
ao outro. Outro que no seja o lho.
Levamos quase dois milhes de anos desse momento inaugural
do fazer at o momento atual. Em comparao aos mais de 13 bilhes
de anos do Universo, no nada. Podemos, entretanto, conjecturar
que esses simplrios fazeres so o arcabouo de onde foram forjados
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Terapia Ocupacional para Pacientes
Diabticos: um Desafio 2
A Terapia Ocupacional uma prosso de nvel superior com pelo
menos 60 anos de Brasil (De Carlo & Bartalotti, 2001). No entanto,
apesar dessas seis dcadas de atuao nos quadros de atendimen-
to, tanto no mbito pblico quanto no privado, nossos legisladores e
administradores parecem desconhecer que a Classicao Internacio-
nal de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), instrumento de
avaliao preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
baseia-se, em grande parte, nas premissas de avaliao da Terapia
Ocupacional.
Como de senso comum, alguns saberes pertencem, circulam ou
esto garantidos nas grades curriculares em muitas reas de atuao,
e, evidentemente, os prossionais em questo estaro todos autori-
zados a utiliz-los para o bem do paciente, sobretudo em situaes
emergenciais e/ou apenas para orientao inicial at que o prossional
da rea possa prestar o devido atendimento. Contudo, esses saberes
devem seguir determinados critrios. Mas quais seriam eles, tanto os
saberes quanto os critrios?
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Por exemplo, se trato de uma questo do ponto de vista eminen-
temente fsico, como a neuropatia diabtica, o prossional dever ter
em sua bagagem conhecimentos substanciais de Anatomia, Fisiologia,
Neurologia, Neuroanatomia, Cinesiologia etc. Portanto, como a rea
de atuao de um terapeuta ocupacional contm em seu currculo es-
ses saberes, ele est, portanto, autorizado a pensar e fundamentar-se
neles para formular uma ao criteriosa que benecie determinado
grupo de pacientes, a m de adiar o mximo possvel qualquer sequela
ou, diante da sua existncia, seja fsica, mental, cognitiva ou emocio-
nal, com caracterstica provisria ou permanente, planejar para que a
vida do paciente seja mais funcional. Dessa maneira, com a boa conju-
gao de saberes e dos critrios para a tomada de deciso em face do
diagnstico que nos habilitamos at a tomar nossas decises tcnicas
e a mudar um prognstico antes sombrio.
Podemos conceituar ao humana como o nosso desempenho so-
bre a Terra. Os muitos modos pelos quais nos apresentamos, mostra-
mos nossas necessidades, interagimos objetivamente so o que resul-
tam concretamente na ao humana. A confeco de uma roupa pode
servir para presentear algum, para cobrir o corpo, servir de uniforme,
enm, pode ser plurissignicativa. Todavia, o ato de confeccionar rou-
pas reconhecido no mundo todo. Todos sabem o que necessrio
para esse tipo de confeco, e essa uma ao puramente humana.
Quando trabalhamos no caso de algum cujo tratamento tenha
que se congurar e resultar em uma dada ao, deve-se elaborar em
Terapia Ocupacional o que chamamos de anlise da atividade, ou seja,
um esmiuar da ao. Entretanto, a anlise da atividade requer subs-
tanciais conhecimentos de anatomia musculoesqueltica, de Cinesio-
logia (estudo dos movimentos), de Fisiologia (estudo das funes e do
funcionamento normal do ser vivo), de Biomecnica (estudo das leis
da mecnica aplicadas ao aparelho locomotor), alm do conhecimento
de diversas patologias, entre outros. Podemos denominar tambm a
anlise da atividade uma anlise cintica ocupacional. E assim, mais
consubstanciados ainda pelos nossos saberes, elaboramos critrios
para a execuo de uma dada ao.
A viso do terapeuta ocupacional, entre outras, deve ater-se ao
seu bom desempenho, o que conhecemos como funcionalidade. As
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P Diabtico 3
Todos os seres adoecem, mas os humanos so os nicos que tm sua
rotina de vida alterada em funo de uma doena, ou seja, sofrem
uma diminuio de sua capacidade laborativa e de sua qualidade de
vida.
A diabetes altera de modo substancial a vida de seu portador, j
que uma doena crnica que introduz mudanas na rotina de uma
maneira denitiva, com carter de regularidade (j visto), fundamental
para o bom controle glicmico.
Muitos pacientes contam que, na poca em que no havia poltica
de atendimento sistemtico ao diabtico, os seus pais s tomavam
insulina quando iam ao posto, pois no era fornecido o medicamento
em razo do seu custo elevado. Do mesmo modo, no recebiam orien-
tao sobre o cuidado com os ps.
Infelizmente, em nosso pas, no temos estatstica comparativa
para traar um perl claro do salto que demos ao introduzir a insulina
no Sistema nico de Sade (SUS), a presena do teste com mono-
lamentos e a orientao ao cuidado com os ps, mas acredito ser
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possvel traar um paralelo em relao s localidades que s dispem
do sistema de dispensao de insulina e de hipoglicemiante oral.
Quanto mais informaes passarmos ao paciente, mais ele saber
lidar com a doena. Desse modo, o terapeuta ocupacional o prossio-
nal que, por fora de sua formao, se insere como fundamental para
o tratamento do paciente diabtico, em funo, especialmente, de
todas as mudanas na vida diria desses pacientes, podendo orient-lo
da melhor maneira em todas essas visveis mudanas. So nas cha-
madas atividades da vida diria (AVD), portanto, que esto a fonte e o
objeto de estudo que permeiam toda a formao desse prossional.
Uma atividade qualquer, por mais banal que seja, nos diz muita
coisa. No um dizer qualquer imaginrio, mas real, que congure o ser
no mundo. Por exemplo, ao ler um livro o indivduo dever ser capaz
de ter adquirido vrios conhecimentos (na condio hgida), dentre
eles mentais, de reproduo de uma tarefa, com destreza e caracte-
rsticas evolutivas que lhe permitiro manter equilbrio de tronco, ter
capacidade de preenso de pina entre o polegar e o indicador, para
folhear o livro, alm de orientao espacial, esquema corporal preser-
vado, capacidade visual preservada ou adaptada (do ponto de vista
siolgico e anatomofuncional) e capacidade para apreender o que l
(do ponto de vista cognitivo). Essa simples tarefa (leitura) s estar
inteiramente concluda com o preenchimento de todos esses itens.
Assim, vemos que para a boa reproduo de uma determinada
ao humana so necessrias aquisies ecazes reconhecveis e dese-
jveis para todos. O terapeuta ocupacional, seja para proporcionar me-
lhor desempenho dessas atividades, seja para implement-las a quem
necessite, para melhorar o desempenho e a qualidade de vida dos
indivduos, tem nos seus conhecimentos sobre a vida diria, a vida
laborativa, a vida instrumental e a anlise de atividades todos os ele-
mentos que consubstanciam e o gabaritam a produzir mudanas sem
achismos ou linguagens cifradas, daquelas em que s um lado se con-
sidera assertivo.
Portanto, o paciente diabtico um doente que dever ser assis-
tido por um tratamento do tipo preventivo com um terapeuta ocu-
pacional, de modo a minimizar ou postergar os acometimentos que
podero promover mudanas negativas na sua qualidade de vida.
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Atendimento ao Paciente Diabtico 4
ATENDIMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL
O atendimento da Terapia Ocupacional aos pacientes diabticos para
a avaliao do risco de p diabtico tem, por base, os princpios adota-
dos pelo Consenso Internacional sobre o P Diabtico.
A fonte de demanda para a avaliao ttil plantar em geral provm
dos servios de Endocrinologia e Clnica Mdica. Na cha de avalia-
o, o terapeuta ocupacional deve classicar se o paciente portador
de diabetes tipo I ou II, h quanto tempo portador da doena, se
dependente de insulina ou no, noticar, em caso positivo, h quanto
tempo etc.
O terapeuta ocupacional tambm deve caracterizar a vida ocupa-
cional do diabtico, a vida diria e a condio social, sua compreenso
e aceitao da doena, a adeso ao tratamento e obter informaes
sobre sensaes que possam congurar sintomas de neuropatia,
tais quais formigamento (parestesia), sensao de anestesia, sga-
das, queimao, e h quanto tempo sobre o sintoma relatado. Deve,
para efeito de diagnstico diferencial, informar-se pelo pronturio ou
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pelo prprio paciente sobre a existncia de alguma patologia associada
que tambm possa levar a esses sintomas; por exemplo, hansenase,
decincia nutricional, especialmente do complexo B, entre outras.
Por m, o terapeuta ocupacional deve proceder avaliao do p,
a princpio uma inspeo visual, e avaliao com monolamentos
(ver Captulo 6, Avaliao do Risco de P Diabtico pelo Teste com
Monolamentos). Aps tais procedimentos, informar ao paciente os
cuidados com os ps e o uso de sapato adequado. Noticar na Ficha
de Avaliao (ver Captulo 10, Ficha de Avaliao) todos os dados
coletados, e, se houver um s ponto com ausncia de sensibilidade, o
paciente dever ser revisto trs meses aps a data da primeira avalia-
o. Se todos os pontos tocados forem sentidos satisfatoriamente, o
retorno do paciente para um novo exame ser em um ano aps a data
da primeira avaliao.
Nessa cha de avaliao sero observadas as diversas condies
que afetam o paciente para sua adeso ao tratamento. Deve-se regis-
trar se h alguma decincia associada de senso perceptocognitiva e/
ou motora, se realiza as atividades da vida diria (AVD) e as atividades
instrumentais da vida diria (AIVD) com autonomia e independncia,
e se h queixas concretas em relao aos membros inferiores (MMII).
As queixas em relao aos MMII so bastante relevantes, visto
que muitas vezes o paciente j as sente h meses ou at mesmo h
anos e no as relata. Se houver outra qualquer queixa ou informao
signicativa, tambm deve ser registrada, at mesmo em relao aos
membros superiores (MMSS). Muitos pacientes diabticos sofrem de
parestesia em MMSS e apresentam a Sndrome do Tnel do Carpo
(STC), em que h uma compresso do nervo mediano, e/ou o sinal da
Prece, uma condio em que o paciente no consegue unir as mos
plenamente, como se estivesse rezando.
Quando nessa avaliao for identicada qualquer alterao na
execuo de algum elemento da realizao das AVD e AIVD, devem
ser providenciados, com urgncia, os encaminhamentos necessrios.
Por exemplo, quando o paciente apresentar alterao signicativa de
memria, conveniente encaminh-lo ao neurologista.
Para estruturar a atuao do atendimento do terapeuta ocupacional
em relao ao paciente diabtico, deve-se estabelecer uma avaliao
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Movimento/Atividade/Ocupao I 5
O que atividade? Como conceitu-la? Como explic-la? Segundo o
Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa:
Atividade s.f. 1 qualidade do que ativo. 2 ocupao ou trabalho
produtivo <a. industrial> <a. de empresrio>. 3 realizao de vrias
aes de modo acelerado e vigoroso <a a. do co o incomodava>.
Conforme essa descrio, observamos que at o movimento de um
co uma atividade, e qualquer movimento humano em si tambm no
deixa de ser, j que todos os fazeres humanos, queiramos ou no, se
convertem em uma ao plenamente observvel sob vrios aspectos
desde os subjetivos e talvez contestveis at os objetivos e de difcil
contestao. Por exemplo, colocar a mo no queixo pode ser uma ex-
presso de algum pensando, mas tambm pode ser algum sentindo
uma coceira no queixo ou uma dor. Ou, ainda, apenas algum em
estado contemplativo. Contudo, no deixa de ser uma atividade.
Se algum est escovando os dentes, aquela atividade representa
uma ao concreta que culminar em um substrato: dentes escovados
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e possvel melhora da halitose. As razes tambm podem ser vrias,
mas a ao uma: escovar os dentes.
Um macaco pode ser ensinado a colocar a mo no queixo e perma-
necer em atitude contemplativa, assim como pode ser ensinado a
escovar os dentes. Um macaco no meio da selva pode, porm, em um
dado momento, colocar a mo no queixo sem uma motivao, po-
rm s vai escovar os dentes se for ensinado ou, melhor, se for capaz
de aprender o que lhe for ensinado. Mas a mo no queixo e o escovar de
dentes so aes; portanto, so atividades.
A Terapia Ocupacional tem como agente de interveno para cui-
dar da sade humana a prpria atividade humana, que est, por moti-
vos bvios, intrinsecamente ligada capacidade de executar qualquer
movimento. Seja o movimento assistido ou voluntrio, ainda que com
diculdade, mesmo com um volitivo dbil, o terapeuta ocupacional
buscar estimular a inteno por parte do paciente, para a execuo
do movimento/atividade e, por m, alcanar a ocupao humana (seu
lugar no mundo) desde sua melhor interao no ncleo familiar, co-
munitrio, social at a sua empregabilidade.
O movimento/atividade = ao/ocupao humana serve como um
meio para favorecer inter-relaes, promover socializaes, estimular
a cognio, promover a memria e a ateno, expressar emoes,
instigar contedos, habilitar o indivduo para aes mais econmicas
e funcionais, manter ou promover aptides; enm, o fazer humano,
to ntimo de ns de forma imanente, poder ser lido de tal modo
pelo terapeuta ocupacional, que poder tornar o paciente que pro-
cura esse prossional um ser mais feliz, vivendo felicidade, digamos,
palpvel.
O que ser relatado no novo para os terapeutas ocupacionais.
Entretanto, o intuito ser apresentar com clareza o que pode tornar
uma congurao mais clara de uma interveno de um desses pro-
ssionais.
Uma paciente diabtica com sequela de acidente vascular encefli-
co h trs anos passou por um processo de reabilitao sem a presena
de um terapeuta ocupacional. Quando lhe foi perguntado, durante a
anamnese para se proceder ao teste do risco do p, se havia alguma
atividade que ainda no podia praticar, contou-me que tinha muita
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Avaliao do Risco de P Diabtico
pelo Teste com Monofilamentos 6
SENSIBILIDADE PLANTAR
A presena da sensibilidade plantar possibilita ao nosso reexo de pro-
teo impedir que nos machuquemos, culminando no chamado arco
reexo. Assim, ao mnimo contato com algum objeto que produza
corte retiramos imediatamente os ps; d-se a chamada sensibilidade
protetora.
Quando o terapeuta ocupacional, por meio do teste com mono-
lamentos, afere qualquer ponto insensvel, congurando a ausncia
da sensibilidade plantar, estabelece esse p como de risco. Com esse
procedimento, alm de o paciente tornar-se ciente do risco que corre,
qualquer prossional ao ver o teste congurado no pronturio tem
uma viso imediata das condies dos ps. Esse mapa, ou perl do
p com insensibilidade, verdadeiramente um aliado, pois fornece ao
paciente a real dimenso de risco, o que favorece a assimilao das
orientaes de cuidado que o terapeuta ocupacional lhe fornecer (ver
Captulo 10, Ficha de Avaliao).
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O teste da sensibilidade plantar deve ser realizado, de preferncia,
com o paciente deitado, relaxado e com os olhos fechados sobre uma
maca e em ambiente acolhedor. A m de deixar o paciente conante
e ciente do procedimento, deve ser apresentado o material que ser
utilizado, seguido de uma pequena simulao do teste, de prefern-
cia nas mos (com a haste de nilon higienizada), para o paciente se
familiarizar com a sensao. Se houver qualquer alterao na capaci-
dade de compreenso por parte do paciente, o terapeuta ocupacional
deve repetir o ensaio at que ele o compreenda. Caso haja algum
impeditivo, um franco dcit cognitivo, por exemplo, que impea a
realizao do teste, a possibilidade da testagem dever ser descartada,
devendo-se somente orientar o acompanhante quanto aos cuidados a
serem dispensados aos ps e importncia do acompanhamento com
o mdico e o nutricionista.
SENSIBILIDADE VIBRATRIA
A sensibilidade vibratria se reete na presena da percepo vibrat-
ria, caso a condutibilidade esteja presente: uma sensao de vibrao
como um pequeno choque ser sentida pelo paciente pelo diapaso
de 128Hz. O diapaso deve ser colocado vibrando sobre determinados
pontos, e o paciente apresentar ou no a sensao que ser transmi-
tida por meio desse ponto tocado. Na ausncia da sensibilidade vibra-
tria, o paciente tambm deve ser revisto a cada trs meses, pois j
poder ser um indicativo de neuropatia diabtica.
Observao: No caso de o paciente apresentar lcera ou qualquer
tipo de ferimento, a haste de nilon, do monolamento, nunca de-
ver entrar em contato com a soluo de continuidade (rea ferida).
O toque sempre dever ser em campo hgido, sendo aconselhvel a
avaliao tambm do reexo aquileu e da sensibilidade trmica.
Enfatizaremos neste livro a avaliao com monolamentos.
TESTE COM MONOFILAMENTOS
O teste com monolamentos gura como primordial para a deteco
da sensibilidade plantar. O monolamento constitui-se de um dispo-
sitivo de plstico com uma haste de nilon de diversas densidades,
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Movimento/Atividade/Ocupao II 7
Como j vimos, qualquer ao seria, em suma, uma atividade. Mas
quando que a trade movimento/atividade/ocupao se torna tera-
putica? H relatos, cienticamente comprovados, de que h liberao
de neurotransmissores quando o corpo se exercita, causando uma sen-
sao de felicidade e bem-estar. Portanto, poderamos armar que os
movimentos, na condio de exerccios fsicos, auxiliam seus alunos a se
sentirem mais felizes? Pelo que indicam as pesquisas, parece que sim.
Hoje em dia amplamente divulgado que o exerccio fsico uma
atividade teraputica e cinesiolgica que traz efeitos bencos ao c-
rebro. A Educao Fsica, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional, con-
tando com conhecimentos similares em alguns campos, so reas que
se utilizam da atividade/movimento (cinsio) para produzir esse efeito
ao paciente, almejando melhor compleio fsica, no caso da Educao
Fsica, e tratamento de doenas, no caso da Fisioterapia e da Terapia
Ocupacional.
Na prtica, pode-se dizer que, alm do movimento, a Fisioterapia
usa aparelhagens ou aes de cunho biomecnico, estmulo eltrico e/
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ou termoeltrico; a Educao Fsica se utiliza de aparelhagem mec-
nica e tcnicas de movimentos para angariar massa muscular; e a Te-
rapia Ocupacional, por sua vez, se utiliza da ocupao humana como
tratamento. Desse modo, essas trs reas esto habilitadas a produzir
movimentos/ao, cando a Terapia Ocupacional tambm com a re-
lao movimento/atividade/ocupao.
Sob o ponto de vista da autora, a Terapia Ocupacional, em razo
de um aprisionamento ao termo ocupao na sua forma mais limitada,
vem sendo sistematicamente impedida de evoluir. D mostras de que
o terapeuta ocupacional no poder efetuar o atendimento se no
tiver o elemento ocupao, como se necessitasse de algum elemen-
to concreto de cunho artesanal, como muitos pensam, intermediando
para produzir o movimento.
A Terapia Ocupacional no pode se valer do movimento-ativida-
de simplesmente. Ora, sabemos que atividade e movimento so si-
nnimos, duas acepes que so cinesiologia pura. Ento, por que
a restrio? Esse um erro que precisa ser corrigido com urgncia.
No entanto, a dade atividade/ocupao com as vertentes de trabalho
produtivo (atividades de cunho visomotor) e das atividades da vida
diria (AVD), atividades da vida prtica (AVP), atividades da vida do
lazer (AVL), atividades da vida ocupacional (AVO) e atividades da vida
instrumental (AVI), so prerrogativas exclusivas do prossional de Te-
rapia Ocupacional.
Dessa maneira, vemos que, mediante a demanda de tratamento
de alguma restrio sensitiva, perceptocognitiva e/ou motora, ou quer
nas restries que possam tornar a vida cotidiana limitada ou limitante,
como as conferidas por limitaes de cunho socioeconmico, cultural,
relacional etc., o terapeuta ocupacional lanar mo de todos os meios
disponveis para proporcionar ao paciente a intencionalidade da trade
movimento/ao/ocupao e a sua boa execuo, com o objetivo de
torn-la tambm consciente e bem-sucedida.
E, especialmente, a trade movimento/atividade/ocupao coloca
a Terapia Ocupacional como a prosso que na sua forma emprica
precursora das mais recentes descobertas sobre a plasticidade do
nosso crebro.
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Movimento/Atividade Cinesiolgica 8
A atividade cinesiolgica o movimento proposto pela autora aos pa-
cientes que apresentam ausncia da sensibilidade ttil plantar durante
o teste com monolamentos.
Esse movimento tem como premissa fundamental auxiliar o pa-
ciente a reduzir os efeitos da parestesia (formigamento), proporcionar
maior mobilidade articular e possvel maior referncia dos ps ao cre-
bro. Os movimentos so de amplo conhecimento tanto de terapeutas
ocupacionais e sioterapeutas, quanto de professores de Educao
Fsica.
Essa atividade cinesiolgica (movimento), um alongamento de bai-
xa intensidade que deve ser executado somente at o primeiro ponto
da distensibilidade, ativa, repetitiva e fragmentada. Deve ser execu-
tada de forma lenta, suave e no tempo de manuteno recomendado
pelo terapeuta ocupacional. Esses procedimentos devem ser estrita-
mente seguidos, a m de se vencer a constante ao de um possvel
encurtamento da musculatura dos ps dos pacientes diabticos, sobre-
tudo os que apresentam ausncia da sensibilidade ttil plantar.
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Os movimentos propostos so apenas uma variante do movimento
que se executa na posio ortosttica, mas no devero ser executados
nessa posio. Lembremos que os ps desses pacientes tm ausncia
de sensibilidade, e ao realizar essa atividade no devem sofrer qual-
quer tipo de presso plantar. A atividade tem sua origem no alonga-
mento, mtodo concebido por Bob Anderson, formado em Educao
Fsica. Contudo, a forma e a posio em que so executados foram
formuladas de modo a no oferecer risco para o paciente neuropata.
Cada movimento da atividade cinesiolgica no deve exceder
20 segundos e deve ser feito ao longo do dia, distribudo em peque-
nos perodos pela manh, tarde e noite, evitando-se, dessa maneira,
possveis comprometimentos articular e muscular.
O terapeuta ocupacional poderia fornecer a exata reproduo des-
ses movimentos ao orientar o paciente a pegar com os ps uma toa-
lha ou bolas de papel no cho, por exemplo, o que situaria a atividade
na dimenso de ocupao.
No entanto, a m de proporcionar ao paciente a execuo dos
movimentos tambm em ambientes que no sejam a sua residncia e
maior exibilidade para as suas atividades da vida diria (AVD), melhor
ser a sua apresentao sem o uso do modelo de ocupao do atendi-
mento teraputico ocupacional, mantendo-se no modelo movimento/
atividade e visando liberao para a vida diria.
FLEXES PLANTAR E DORSAL
Em geral, conveniente execut-las sentado, em qualquer ambiente,
ou deitado, se estiver na residncia, para no oferecer presso plan-
tar. O movimento auxilia o alongamento de musculaturas especcas
(Figura 8.1 e Tabela 8.1) e alonga o tendo de aquiles, rea que no
reage ao teste com a aplicao de um pequeno toque de martelar
quando na possvel presena da neuropatia diabtica.
Os pacientes que receberem orientao para executar esse movi-
mento ou atividade cinesiolgica so os que apresentaram ausncia da
sensibilidade ttil plantar, tendo, assim, de ser revistos periodicamente
pelo terapeuta ocupacional, preferencialmente no perodo de 60 a 90
dias, conforme o caso.
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Essa modalidade de movimento/atividade proposta, pressupondo
possvel informao ao crebro e auxiliando na melhor observao aos
ps, promove tambm possvel interveno na melhora na perfuso
sangunea por parte dessa atividade cinesiolgica, como tambm me-
lhora na mobilidade articular e na deambulao. Essa atividade cinesio-
lgica exercida com franca autonomia e independncia do paciente,
sem a necessidade de atendimento frequente evitando-se gastos e
locomoo do paciente.
Figura 8.1 Flexes plantar e dorsal
Tabela 8.1 Msculos envolvidos nas exes plantar e dorsal
Flexo plantar Flexo dorsal
Gastrocnmio
Sleo
Fibular longo
Fibular curto
Tibial anterior
Extensor longo dos dedos
Extensor longo do hlux
Fibular terceiro
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Movimento/Atividade/Ocupao III 9
Todos ns efetuamos movimentos ao nascer, chamados de reexos,
precursores dos nossos movimentos atuais. Os movimentos reexos
vo se perdendo, e a criana vai paulatinamente aumentando o poder
de execuo de movimentos intencionais. A perpetuao desses mo-
vimentos reexos denota que h alguma patologia do sistema nervoso
central (SNC). Nesse caso, a criana no conseguir executar movi-
mentos intencionais sem que surja o movimento reexo, que no so-
freu uma inibio, para atrapalhar a execuo da ao desejada.
Pode conjecturar-se que necessitamos desses movimentos reexos
primeiro para inundar nosso crebro de movimentos no intencionais,
mas que nos daro informaes de nossa existncia para, posterior-
mente, evoluirmos rumo aos movimentos intencionais, que tornaro
o indivduo capaz de confeccionar algo concreto a partir de uma ca-
pacidade de movimento volitiva altamente variada e, portanto, diver-
sicada.
Dessa maneira, com a condio de ter o SNC ntegro, nossos mo-
vimentos se tornaro intencionalmente claros, mas nem sempre tang-
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veis, como quando manufaturamos uma matria slida. Por exemplo,
no h a necessidade de, ao pegar uma madeira, transform-la em
algum objeto, mas apenas sentir sua textura. A madeira continuar no
seu papel, mas no convertida, porm nossa percepo sensorial,
aliada nossa cognio, nos levar a diversas leituras e usos dessa
madeira. Todo esse gestual tambm produz aos olhos de um terapeuta
ocupacional informaes e elaboraes diversas, at mesmo de cono-
tao puramente fsica mas tambm de pura repercusso psicolgica e
emocional. Ao que nos remete aquela madeira? Que sensaes ela nos
proporciona? O que sentem minhas mos ao toc-la?
O ser humano est sempre obtendo informaes. A decodicao
delas que pode estar prejudicada quando o nosso SNC sofre uma
leso no crtice cerebral, ocasionada, por exemplo, pela falta de oxi-
gnio ao nascer.
Quando um terapeuta ocupacional estimula um paciente a produ-
zir de modo intencional uma ao, dentro de todas as prerrogativas
da Terapia Ocupacional, ele j sabe de longa data, na prtica, que
aquela informao est sendo fornecida ao crebro do paciente, mas
ainda no ocorrera na sua plenitude, o conhecimento que hoje cate-
goricamente se sabe: os movimentos, sobretudo aqueles intencionais,
auxiliam na plasticidade neuronal, fazendo com que o nosso crebro
encontre caminhos antes inimaginados, e auxiliando o paciente a exe-
cutar de maneira mais funcional o movimento desejado. Esse assunto
mereceria um tratamento mais aprofundado, mas no este o intuito
do livro. Assim, o leitor interessado poder aprofundar o seu conheci-
mento, por exemplo, na bibliograa consultada pela autora.
De maneira intencional e com maior funcionalidade, um determi-
nado movimento repetitivamente aprendido no atendimento de te-
rapia ocupacional, como pegar e beber um copo dgua, poder ser o
incio de muitas outras aquisies, tornando o paciente mais autno-
mo e independente nas execues da sua vida diria, prtica, laboral,
instrumental com ou sem adaptaes, ou seja, os terapeutas ocupa-
cionais que atuaram e atuam junto aos pacientes com sequelas neuro-
lgicas, na maioria das vezes, operaram para os parcos conhecimentos
dos outrora verdadeiros milagres, transformando de forma cabal o
dependente em independente, utilizando-se, ao nal, das ocupaes.
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Ficha de Avaliao 10
Na cha de avaliao do risco de p diabtico do terapeuta ocupacio-
nal devemos registrar o perl ocupacional do paciente, no somente
a sua real atuao laborativa mas toda a condio em sua vida diria
como diabtico.
Nesse espao tambm inserimos a sua condio de tipo diabtico,
h quanto tempo tem a doena, se dependente de insulina ou no
e h quanto tempo, se independente nas atividades da vida diria
(AVD) ou no, se independente nas atividades instrumentais da vida
diria (AIVD) ou no, se h alguma patologia associada, se j realizou
alguma vez a avaliao do risco de p, se segue a dieta recomendada,
se tem alguma queixa sintomatolgica em relao aos membros infe-
riores (MMII) e h quanto tempo.
Nesse perl j podemos ter indcios bastante seguros de sua com-
preenso da dinmica da doena, se consegue aderir s recomenda-
es e se sua famlia compartilha com ele no acolhimento para sua
adeso ao tratamento. So colocadas tambm, com clareza, as condi-
es dos ps (por exemplo, se esto ressecados ou se h algum outro
comprometimento).
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evidncias apontam para maior dedignidade real percepo ttil
plantar apresentada pelo paciente quando avaliado.
Toda vez que um paciente diabtico necessitar de avaliao de ris-
co de p e j apresentar alguma amputao, esta dever ser congu-
rada de modo que quem tenha acesso a essa cha tambm que
ciente dessa condio apresentada.
Os dados do perl ocupacional ainda eram inseridos um tanto res-
tritamente, o que hoje no mais ocorre, pois h mais riqueza de deta-
lhes. Qualquer prossional que se disponha a ler encontrar um bom
perl de dados do paciente atendido e o seu histrico evolucional nos
cuidados aos ps que ele, paciente, passou a dispensar.
MAPAS DOS PS HOSPITAL CARDOSO FONTES, RJ
PACI ENTE 1
Ficha de avaliao do risco de p diabtico
Data da avaliao: 18/8/2008.
Idade: 70 anos.
Perl ocupacional: aposentado desde janeiro de 2008, independente
e autnomo nas AVD e AIVD. Apresenta parestesia em MMII. Informa
eventuais burlas na aplicao de insulina. Portador de diabetes melito
tipo 2 e dependente de insulina h pelo menos 20 anos.
Perl de compreenso e aceitao da doena: baixa, necessitando de
orientao. Aceitao resignada.
Adeso familiar: excelente.
Tabela 10.1 Informaes sobre o paciente 1
Sensibilidade
plantar
Sensibilidade
vibratria
Calo ou
deformidade
Histria de
lcera
Retorno
Neuropatia
sensitiva
Ausente Discreto
ressecamento
Cicatriz em
calcneo
esquerdo
Trimestral
Observao: orientao em relao ao cuidado com os ps e ao uso de calado
adequado. Recomendao de atividades cinesiolgicas de quatro a seis vezes
ao dia.
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Reavaliao do risco de p diabtico (2/10/2008)
Figura 10.1 Mapa dos ps do paciente 1
Figura 10.2 Mapa dos ps do paciente 1 Reavaliao
Pronturio: retorno parcial da sensibilidade plantar. Retorno da sensi-
bilidade vibratria em patela esquerda.
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PACI ENTE 2
Ficha de avaliao do risco de p diabtico
Data da avaliao: 28/7/2008.
Idade: 78 anos.
Perl ocupacional: aposentada. Apresenta decincia na execuo
das AVD e AIVD, em virtude da baixa acuidade visual ocasionada por
retinopatia diabtica. Paciente depende de terceiros para a aplicao
da insulina. De acordo com a paciente, familiares aplicam sem o rigor
exigido. Portadora de diabetes melito tipo 2, apresenta parestesia em
MMII.
Perl de compreenso e aceitao da doena: baixo nvel de compre-
enso, necessitando de orientao. Aceitao precria (fantasia que a
insulina vicia).
Adeso familiar: baixa.
Tabela 10.2 Informaes sobre o paciente 2
Sensibilidade
plantar
Sensibilidade
vibratria
Calo ou
deformidade
Histria de
lcera
Retorno
Neuropatia
sensitiva
Ausente Anidrose e
onicomicose
Ausente Trimestral
Observao: orientao em relao ao cuidado com os ps e ao uso de calado
adequado. Recomendao de atividades cinesiolgicas quatro vezes ao dia.
Figura 10.3 Mapa dos ps do paciente 2
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Consideraes Finais 11
Os casos de insensibilidade ttil plantar apresentados no Captulo 10,
Ficha de Avaliao, foram aferidos no perodo de 12 de maro de 2008 a
15 de outubro de 2008. Os pacientes continuaram sendo reavaliados.
Em seis casos no houve retorno da sensibilidade. Todos tiveram uma
conjuno de execuo inadequada e/ou insuciente do movimento e
baixa adeso dieta. Mas podemos considerar de enorme relevncia
a necessidade premente de o paciente diabtico aderir, com a maior
rapidez e disciplina possveis, modalidade nutricional proposta pelos
prossionais dessa rea, j que os movimentos auxiliam a melhorar
os sintomas parestsicos, mas a diminuio do ndice glicmico que
assegura a postergao dos efeitos nefastos do aumento glicmico no
organismo do paciente.
Houve 22 casos de no retorno para reavaliao. Os restantes con-
tinuaram com o curso das reavaliaes e, a princpio, transcorreram em
um perodo de 12 meses, a contar da primeira avaliao. No total, fo-
ram 286 pacientes avaliados nesse perodo, com registros no Hospital
Federal Cardoso Fontes no Rio de Janeiro (Figuras 11.1 e 11.2).
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O retorno da sensibilidade plantar transforma a vida do paciente
diabtico, com a qualidade de vida se tornando presente de maneira
clara e qualicvel. Os pacientes melhoram, declaram que esto sen-
tindo os ps, que a parestesia diminuiu ou se extinguiu, que sentem
mais rmeza para andar. Sentem-se mais conantes. E as reavaliaes
com o monolamento atestam essa percepo.
Figura 11.2 Resultados positivos para neuropatias Pacientes reavaliados
Figura 11.1 Resultados positivos para neuropatias
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