HARRISONS PRACTICE

Insuficiencia cardiaca crnica

(ver tambin Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edicin, Captulo 227)
Definicin
Insuficiencia Cardiaca (IC)
Una anormalidad de la estructura cardiaca o funcin que impide que el corazn
expulse o llene, causando disnea, fatiga, debilidad y la congestin circulatoria.

Crnica IC
Insuficiencia cardiaca que se desarrolla o progresa lentamente y en el que la
congestin vascular es comn, pero la presin arterial se mantiene bien durante
mucho tiempo.

Refractario IC
Respuesta inadecuada al tratamiento habitual

Formas de IC
Insuficiencia sistlica versus insuficiencia diastlica
Insuficiencia sistlica: incapacidad del ventrculo de contraerse normalmente,
con sntomas insuficientes que resultan de gasto cardaco.
Insuficiencia diastlica: incapacidad del ventrculo para relajarse y llenarse
correctamente, sin experimentar los sntomas de las presiones elevadas de
llenado.
Fraccin de eyeccin > 50%
Insuficiencia sistlica y diastlica coexisten en la mayora de pacientes con IC.

Bajo rendimiento en comparacin con alta potencia IC
Bajo rendimiento IC: Salida en reposo < 2.2 l/min por m2 (lmite inferior de la
normalidad) y no logra aumentar normalmente con el esfuerzo.
visto despus de un infarto de miocardio (IM), la hipertensin, la
miocardiopata dilatada y la enfermedad valvular o pericrdica
algunas veces acompaada de vasodilatacin y extremidades calientes
Alto rendimiento IC: salida > 3.5 L/min por m2 o arriba del lmite normal (antes
de desarrollarse la IC)
se observa en hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas arteriovenosas,
beriberi, y enfermedades de Paget's usualmente con enfermedad cardaca
subyacente

Unilateral izquierda contra el lado derecho IC
Unilateral izquierda: ventrculo izquierdo es hemodinmicamente sobrecargado
y/o debilitado, lo que resulta en congestin pulmonar (disnea, ortopnea)
Lado derecho IC: anormalidad que afecta principalmente el ventrculo derecho, lo
que resulta en edema, hepatomegalia congestiva y distensin venosa sistmica.

Todo tipo de IC
En los USA
Afecta 4.5 millones de pacientes
Cerca de 0.5 millones de nuevos casos anualmente
1 milln de admisiones en el hospital anualmente
>50,000 muertes anuales
Incremento en la prevalencia e incidencia en Norteamrica y Europa
Ms comn en personas ancianas
IC Distolica
Ms comn en mujeres que en hombres
Ver a especialista en hipertensin para ancianas y ancianos

Factores de riesgo
Hipertensin
Enfermedad coronaria en arteria
Diabetes mellitus
Cardiomiopata dilatada o hipertrpica
Enfermedad valvular del corazn
Cardiotoxinas
Etiologa
ventrculos responden a la sobrecarga hemodinmica crnica con el desarrollo
de la hipertrofia
sobrecarga de presin crnica conduce al desarrollo de la hipertrofia
ventricular concntrica
- Radio entre el espesor de la pared y que aumenta el tamao de la cavidad
ventricular
cuando se requiere volumen sistlico elevado para prolongar perodos (por
ejemplo, insuficiencia valvular, estados de alto rendimiento), se dilata el
ventrculo y desarrolla hipertrofia excntrica
- relacin entre el espesor de pared y dimetro de la cavidad ventricular
sigue siendo relativamente constante
tanto en la hipertrofia excntrica y hipertrofia concntrica, tensin de la pared
IC mantuvo inicialmente, luego aceler
la funcin cardaca puede permanecer estable durante aos; Inicialmente,
la progresin de la IC suele ser lento, y luego se acelera.
deterioro final de la funcin miocrdica (como MI) conduce a la IC.
el ventrculo se dilata, y la relacin entre el espesor de la pared y tamao
de la cavidad disminuye, hay aumento de la tensin en el miocardio.
el ventrculo se remodela tomando forma esfrica, aumentando an ms
las tensiones en la pared y, a veces causando regurgitacin mitral, lo que
puede iniciar un crculo vicioso.
sistemas neurohormonales endgenos se activan, y citoquinas parece
estar implicada.

Sntomas y signos
Sntomas
disnea con el esfuerzo (temprana) o en reposo (tarde)
ortopnea
Para la dispnea; hay alivio al sentarse derecho o usando varias almohadas


Disnea paroxstica nocturna
Los ataques de dificultad respiratoria grave y la tos en la noche; suele despertar al
paciente
La tos y sibilancias a menudo persisten incluso al sentarse en posicin erguida.
Asma cardiaca: disnea nocturna, sibilancias y tos debida a broncoespasmo
Fatiga y debilidad
Los sntomas abdominales
Anorexia
Nusea
Dolor abdominal y plenitud
Sntomas cerebrales
Estado mental alterado debido a la reduccin de la perfusin cerebral
Confusin
Dificultad para concentrarse
Deterioro de la memoria
Dolor de cabeza
Insomnio
Ansiedad.
La nicturia

Los hallazgos fsicos
Estertores pulmonares con o sin sibilancias espiratorio
Edema de las extremidades inferiores
Hidrotrax (derrame pleural)
Asertes
Ms comn en la pericarditis constrictiva y enfermedad de la vlvula tricspide.
Hepatomegalia congestiva
Reflujo abdominojugular positiva.
distensin venosa yugular
cardiaco de tercer y cuarto: a menudo presentes, pero no especfica
Presin arterial diastlica elevada
Depresin
Disfuncin Sexual
Comprobaciones finales / IC severa

Pulso alternante
Ritmo regular con aIternado en la fuerza de los pulsos perifricos
La enfermedad ms comn en la miocardiopata, hipertensin, e isqumica del
corazn o disminucin de la presin
Ictericia
Decrecimiento de la Diuresis
La caquexia cardiaca

Diagnstico diferencial
Enfermedad pulmonar con enfermedad pulmonar obstructiva disnea
Enfermedad difusa del parnquima pulmonar
Enfermedad oclusiva vascular pulmonar
Enfermedad de la pared torcica y msculo-respiratorias
Asma cardaco: sibilancias secundaria a broncoespasmo que ocurren por la
noche

Otras condiciones que conducen a edema perifrico
Las venas varicosas, edema cclico, o efectos gravitacionales: no hipertensin
venosa yugular
Enfermedad renal: Pruebas anormales de la funcin renal, anlisis de orina
Elevacin de la presin venosa es poco comn.
La cirrosis heptica
La ascitis
Presin venosa yugular normal
Reflujo abdominojugular Negativo

Actitud diagnstica
Aproximacin al paciente
Examen clnico detallado
La ecocardiografa bidimensional con estudios de flujo Doppler
Electrocardiograma (ECG) o una radiografa de trax
El pptido natriurtico cerebral (BNP) de medicin.
Criterios de Framingham para (diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva
(ICC)
Para establecer un diagnstico clnico de la ICC por estos criterios, por lo menos
1 principal y 2
Se requieren criterios menores.
Los principales criterios de
Disnea paroxstica nocturna
Distensin de la vena del cuello
Los estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Galope S3
El aumento de la presin venosa
Positivo reflujo hepatoyugular
Criterios menores
Edema Extramity
Tos de Noche
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
El derrame pleural
La capacidad vital reducida en un tercio de lo normal
Taquicardia ( 120 latidos / min)
Criterio de mayor o menor
La prdida de peso 4,5 kg durante 5 das de tratamiento

Pruebas de laboratorio
ECG
Ayuda en la determinacin de la etiologa; por ejemplo anormales Q en edad
MI, hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensin
Medicin de BNP
> 200 pg / mL es compatible con el diagnstico
<40 pg / mL pocas veces visto en HF
tiles en el diagnstico, el pronstico, y la terapia de seguimiento
Ayuda a diferenciar entre causas cardacas y pulmonares de disnea

Anlisis de orina
Albuminuria
Alta gravedad especfica
Nivel bajo de sodio
La funcin renal
Azotemia prerrenal
Los electrolitos
La hipocalemia de diurticos tiazdicos
La hiperpotasemia de diurticos ahorradores de potasio
Hiponatremia dilucional a finales de HF
Pruebas de funcin heptica
Las enzimas hepticas; frecuencia elevada
Nivel de bilirrubina directa e indirecta elevada (hallazgo tardo)

Imgenes
Ecocardiografa 2-dimensional con flujo Doppler
Para determinar las causas subyacentes
Para evaluar la gravedad de la sistlica ventricular y / o disfuncin diastlica,
disfuncin valvular
Preguntas de diagnstico si todas las cmaras cardacas estn en volmenes
normales, tambin el acortamiento y espesor de pared
La radiografa de trax
Para detectar la congestin pulmonar y cardiomegalia

Procedimientos de Diagnstico
ECG raramente normal en IC sistlica
Clasificacin
Etapa A
En alto riesgo de HF, pero sin cardiopata estructural evidente o sntomas de IC
Ejemplos
Hipertensin
Enfermedad de la arteria coronaria
La diabetes mellitus
Etapa B
Cardiopata estructural sin sntomas de IC
Ejemplos
MI anterior
Disfuncin sistlica ventricular izquierda, como en la hipertensin de larga
data
Enfermedad valvular asintomtica
Dilatada, hipertrfica o la miocardiopata restrictiva
Etapa C
Enfermedad cardaca estructural con sntomas previos o actuales de HF
Dificultad para respirar
Fatiga
Reduccin de la tolerancia al ejercicio

Etapa D
IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
Marcado sntomas en reposo a pesar de la terapia mdica mxima (por ejemplo,
hospitalizaciones recurrentes o no puede ser dado de alta seguridad de alta sin
previas intervenciones especializadas)

Enfoque del tratamiento
La terapia recomendada, segn el estadio de la enfermedad
Etapa A
Tratar la hipertensin.
Prescribir enzima convertidora de angiotensina (ACE) la inhibicin, especialmente
en la hipertensin
Dejar de fumar.
Tratarse los trastornos de lpidos.
Fomentar el ejercicio regular.
Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.

Etapa B
Todas las medidas de la fase A
Aadir betabloqueante.

Etapa C
Todas las medidas contempladas en las fases A y B
Aadir diurtico.
Agregar digital en la IC sistlica.
Aadir spironalactone
Restringir la sal en la dieta <2 g / d (eliminar los alimentos ricos en sal y la sal
aadida en la cocina o en la mesa)

Etapa D
Todas las medidas de las fases A, B y C
La restriccin diettica de sal a <1 g / d
Dispositivos de asistencia mecnica
Trasplante de Corazn
Continuas infusiones inotrpicas intravenosas para paliacin (no prolonga la
vida)
El cuidado

Tratamientos especficos
Medidas generales
Tratar la hipertensin.
Tratar las alteraciones en los lpidos.
Dejar de fumar.
Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.
Recomendar vacunas contra influenza y neumococo.
Lograr un peso ptimo.
Actividad

Ejercicio isotnico Regular compensada HF
En moderadamente grave insuficiencia cardiaca crnica: descanso adicional en el
fin de semana, las siestas programadas o perodos de descanso, evitar esfuerzo
extenuante
Evite las temperaturas extremas y fatigosos viajes.

Dieta
Reducir el consumo de sodio (dieta normal contiene 6.10 g de sodio al da)
El consumo puede reducirse a la mitad mediante la exclusin de los alimentos
ricos en sal y la eliminacin de la sal de mesa.
Puede ser reducido a una cuarta parte de las medidas anteriores y omitiendo la
sal de cocina
En la insuficiencia cardiaca severa: lmite a 1 g / d
A finales del curso: a menudo, tanto de sodio y la ingesta de agua debe ser
restringido.

Las tiazidas
Indicaciones
Utilice tiazidas solo en leve IC, Etapa C y en combinacin con otros diurticos a
finales, HF Etapa C severa o Etapa D

Efectos secundarios
La hipopotasemia
La hiponatremia
La alcalosis metablica
Fatiga
Letargo
Reduccin de la excrecin de cido rico o hiperuricemia
La tolerancia de la glucosa
Erupciones
La trombocitopenia
Granulocitopenia
Los agentes especficos
Hidroclorotiazida
Dosis: 25 mg / da y 25 mg cuatro veces al da
La clortalidona
Conveniente
La mayora ampliamente utiliza tiazida de accin prolongada
Dosis: 50-100 mg / d

Cadena de diurticos
Indicaciones de los diurticos
Todas las formas de IC, especialmente en pacientes con edema IC y pulmonar
severa o refractaria
Efectos secundarios
La alcalosis metablica
La hipopotasemia
La hiperuricemia
Hipergricemia
Debilidad
Nusea
Mareo

Los agentes especficos
Furosemida
IV: dosis inicial de 20 mg (mximo, 80 mg)
PO: dosis inicial, 20-40 mg 1-2 veces al da (mximo, 400 mg / d)

Burnetanide
IV: dosis inicial, 0,5 mg (mximo, 2 mg)
PO: Dosis inicial, 0,5-1,0 mg 1-2 veces al da (mximo, 10 mg / d)
Torsemida
IV: dosis inicial de 5 mg (mximo, 20 mg)
PO: dosis inicial, 10 mg 1-2 veces al da (mximo, 200 mg / d)

Otros diurticos
Metolazone
Dosis: 2.5 mg 1-2 veces al da (mximo, 10 mg / d)
Acciones e indicaciones similares a las tiazidas

La espironolactona
Dosis: 12.5 a 25 mg / d; max: 25 mg dos veces al da
El uso con diurticos
Diurtico dbil, pero se ha demostrado prolongar la vida en la fase C HF

Efectos secundarios:
La hiperpotasemia
Nusea
Epigastrio angustia
Confusin mental
Modorra
La ginecomastia
Erupciones eritematosas

Las contraindicaciones para los diurticos ahorradores de potasio
El nivel de potasio> 5 mmol / L
Vigilar el nivel de potasio.
Insuficiencia renal
Myponatremia

Inhibidores de la ECA
Inhibidores de la ECA tienen un papel central en la prevencin y el tratamiento de
la IC en todas las etapas.
Contraindicaciones
No debe usarse en pacientes hipotensos, embarazadas o posiblemente
embarazadas

Efectos secundarios
Tos
Edema angioneurtico
Leucopenia
Los efectos teratognicos en el primer trimestre
Los agentes especficos
Maleato de enalapril
Dosis inicial: 2.5 mg (mximo, 10 a 20 mg al da)
Fosinopril sdico
Dosis inicial: 5-10 mg / d (mximo, 40 mg / d)
Lisinopril
Dosis inicial: 2,5-5,0 mg / da (mximo, 20 a 40 mg / d)
Clorhidrato de quinapril
Dosis inicial: 10 mg al da (mximo, 40 mg al da)
Ramipril
Dosis inicial: 1.25 a 2.5 mg / da (mximo, 10 mg / d)

Bloqueadores de los receptores de angiotensina
Las indicaciones para los bloqueadores del receptor de angiotensina
- La intolerancia a los inhibidores de la ECA
Agentes especficos
Losartan
- Dosis inicial, 25 mg una vez al da; orientar la dosis, 50 mg dos veces
Valsarian
- Dosis inicial, de 40 mg dos veces; dosis objetivo, 160 mg bid
Candesartn
Dosis inicial, 4 mg.qd, dosis diaria, 32 mg una vez al da

Los bloqueadores beta
Las indicaciones para los bloqueadores beta; pacientes en estadio C IC
Estabilizar primero con ACH Inhibidor, diurticos, digoxina
Comenzar con dosis bajas.
Valorar lentamente.
Observar de cerca por hipotensin, bradicardia y empeoramiento de la IC.

Contraindicaciones
Inestable IC
Hipotensin
Sobrecarga de lquidos graves
Recepcin reciente de agentes inotrpicos intravenosa
La bradicardia sinusal
Bloqueo auriculoventricular
Trastornos broncoespsticos
15% de los pacientes no puede tolerar bloqueo beta.
15% no puede tolerar la dosis objetivo.
Bloqueo beta en dosis bajas es preferible a ninguna terapia.

Los agentes especficos
Bisoprolol
Dosis inicial, 1,25 mg / d (mximo, 10 mg / d)
Carvedilol
Dosis inicial, 3,125 mg bid (mximo, 25 a 50 mg al da)
El metoprolol CR / XL
Dosis inicial, 12.5-25 mg / d (mximo, 200 mg / d)

Digoxina
Las indicaciones para la digoxina:
IC Sistlica, complicada por el aleteo auricular, la fibrilacin y frecuencia
ventricular rpida
Especialmente til en este contexto
IC sistlica y ritmo sinusal
Reduce los sntomas de la IC y necesidad de hospitalizacin
No mejora la supervivencia
Poco o nada de valor en la IC en ritmo sinusal y las siguientes condiciones
Cualquier forma de IC diastlica
La miocardiopata hipertrfica
Miocarditis
Estenosis Nitral
Pericarditis constrictiva crnica

Administracin oral: 0,50 mg/da durante 2-3 das, a continuacin, 0.125 mg
cada dos das a 0,25 mg/d (mximo, 0,50 mg / d para evitar efectos txicos)
Complicaciones: La intoxicacin digitlica
- Grave y potencialmente mortal
Los factores de riesgo
La edad avanzada
La hipopotasemia
La hipomagnesemia
La hipoxemia
Insuficiencia renal
Hipercalcemia
IM agudo
quinidina, verapamilo, amiodarona y terapia de propafenona
Reducir a la mitad la dosis de digoxina cuando el paciente est recibiendo estos
medicamentos.

Signos y sntomas
Anorexia
Nuseas y vmitos
Las exacerbaciones de la IC
Prdida de peso
Caquexia
Neuralgias
La ginecomastia
Visin Amarilla
Delirio

Alteraciones ms frecuentes del ritmo cardiaco
- Taquicardia auricular no paroxstica y / o bloqueo auriculoventricular variable
de
- Extrasstoles ventriculares, bigeminismo
- La taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular raramente

Tratamiento
Suspender el tratamiento con digoxina.
Bloqueador de -adrenrgicos o lidocana
Sustitucin oral de potasio (si hypokatemic)
Fragmentos Fab de anticuerpos, digitlicos intactas purificadas (si amenaza la
vida)

Otros vasodilatadores
Indicaciones
IC crnica con vasoconstriccin sistmica a pesar de la terapia con inhibidores de
la ECA
Los agentes especficos
Dinitrato de isosorbida
Dosis inicial, 10 mg tres veces al da todos los das (como mximo, 80 mg tres
veces al da)
Isosorbide sublingual
Dosis: 2,5 mg, segn sea necesario o antes del ejercicio para disminuir la disnea
o hidralazina
Dosis inicial 25 mg tres veces al da (mximo, 150 mg cuatro veces al da)

Resincronizacin ventricular (marcapasos biventricular)
Indicaciones: insuficiencia cardiaca crnica con una alteracin de la conduccin
intraventricular (QRS> 120 ms)
- Aumenta la fraccin de eyeccin
- Aumenta la distancia caminada en 6 minutos
- Mejora de la clase de la NYHA
- Mejora de la calidad de vida y supervivencia
- Necesidad de hospitalizacin y/o medicacin intravenosa para el
empeoramiento de la IC si le sucede o no.

Gestin de las arritmias
- Contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular asintomtica
(VT) son comunes en la insuficiencia cardiaca avanzada.
- La muerte sbita por fibrilacin ventricular causa la mitad de todas las muertes
en la insuficiencia cardiaca avanzada.

El tratamiento de las arritmias
- Correccin de las alteraciones de electrolitos y add-base (en especial
hipopotasemia e intoxicacin por digital)
- La amiodarona (antiarrtmico de clase III): frmaco de eleccin en la IC con la
fibrilacin auricular, pero no para prevenir la muerte sbita
- Antiarrtmicos de clase I (quinidina, procainamida, fltecainide) estn
contraindicados en la insuficiencia cardiaca
- Cardioversor-desfibrilador implantable automtico (ICO) ha demostrado
prolongar la vida.
Despus de la reanimacin de la muerte sbita
El sncope o presncope por arritmia ventricular
Asintomtica VT
VT puede ser inducida durante pruebas electrofisiolgicas.
IC sistlica con fraccin de eyeccin <35%
ICD se combina a menudo en un solo dispositivo con resincronizacin
ventricular.

Anticoagulantes
La warfarina
Puede estar indicada en IC grave
Heparina seguida de warfarina
IC y ..
La fibrilacin auricular
Trombosis venosa Anterior
Pulmonar o embolia sistmica

IC Refractario
Las opciones teraputicas
- Diurticos combinados
- Estimulacin biventricular o Ventricular izquierda
- Vasodilatadores adicionales
- Nitroglicerina intravenosa o el nesiritide
- Soporte circulatorio mecnico
- El trasplante cardaco
- Ciruga cardiaca inicial, a menudo acompaa de mltiples vasos ciruga de
revascularizacin coronaria
Ciruga de remodelacin ventricular
reparacin de la vlvula mitral
La eliminacin mecnica de los fluidos extracelulares (raro; hecho En la IC
severa)
- Toracocentesis
- La paracentesis
Agotamiento de todas las opciones teraputicas
- Atencin confortable; posible hospicio

Las infusiones continuas de agentes inotrpicos
Aliviar los sntomas, pueden estabilizar los pacientes que esperan un trasplante,
pero puede reducir la vida (ver la insuficiencia cardiaca aguda para la
dosificacin)
La dopamina est presente si la hipotensin
La dobutamina en pacientes normotensos
Considere continuas infusiones de agentes inotrpicos, diurticos, ansiolticos y
analgsicos.

Monitoreo
Las mediciones de BNP en serie
Toma diaria de peso para ayudar en el ajuste de la dosis de diurtico
Educacin del paciente y su familia acerca de la condicin y la importancia
fundamental de la atencin al cumplimiento
Supervisin de la atencin ambulatoria por enfermera especializada o un
asistente mdico

Complicaciones
Arritmias
La muerte sbita, la mayora debido a la fibrilacin ventricular
Responsable de ~ 50% de todas las muertes
Se puede prevenir mediante ICD
embolia pulmonar secundaria a la trombosis venosa y embolia sistmica
secundaria a trombos intracardaca
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular, trombosis venosa
previa y embolias pulmonares o sistmicas estn especialmente en alto riesgo y
requieren anticoagulacin.

Pronstico
Mal pronstico se relaciona con:
Fraccin de eyeccin severamente deprimida (<15%)
Reduccin del consumo mximo de oxgeno (<12 ml / kg por minuto)
Incapacidad para caminar en un nivel ya un ritmo normal durante ms de 3
minutos
Concentracin srica de sodio reducido (<133 mEq / L)
Reduccin de la concentracin de potasio en suero (<3 mEq / L)
BNP marcadamente elevada (> 500 pg / ml)
Extrasystotes ventriculares frecuentes
Historia natural de la IC: progresivo, pero no predecible
La tasa de mortalidad anual
Asintomticos: los pacientes: <5%
La enfermedad leve: 10%
Enfermedad moderada: 20-30%
Enfermedad grave: 30-80%
Mecanismo de la muerte
Muerte sbita: 50%
empeoramiento de la IC (fallo de la bomba): 40%
Otros: 10%
La tasa de supervivencia de hasta el 80% a los 2 aos para los pacientes a vivir
sin la congestin
La tasa de supervivencia puede ser tan baja como 50% a los 6 meses en los
pacientes con sntomas refractarios.

Prevencin
Para personas con riesgo de HF:
Tratar la hipertensin
Prescribir los inhibidores de la ECA
Dejar de fumar.
Tratar los trastornos de lpidos.
Fomentar el ejercicio regular.
Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.

ICD-9-CM
428.9 La insuficiencia cardaca, no especificada
Vea tambin
Insuficiencia cardiaca aguda
Aproximacin a la prdida de peso
Cor Pulrnonare
Cardiomiopata dilatada
La disnea
Edema
Trasplante de Corazn
Miocarditis
La hipertensin arterial pulmonar, secundaria
Edema Pulmonar

Sitios de Internet
Profesionales
Pgina principal
Asociacin Americana del Corazn
Pacientes
Insuficiencia Cardaca
Asociacin Americana del Corazn
La insuficiencia cardaca
MedIine Plus

Bibliografa general
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PERLAS
HF es el precio pagado por el xito.
Como los nuevos tratamientos han reducido la mortalidad de infarto agudo de
miocardio, los pacientes se convierten en candidatos para el desarrollo posterior
de la IC.
IC Sospechoso en pacientes de mediana edad o ancianos que sufren "asma"
por primera vez.