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¿Qué datos de la historia

clínica y de la exploración son
útiles para el diagnóstico de
apendicitis en niños?

Bundy DG, Byerley JS; Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice
HE.
Does This Child Have Appendicitis?
JAMA 2007; 298: 438-451.

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Antecedentes
• El dolor abdominal es un motivo de consulta
frecuente en los niños.
• Habitualmente se debe a causas banales, pero en un
pequeño porcentaje de los casos puede deberse a
causas importantes, entre las cuales la más
frecuente es la apendicitis.
• A pesar de que se ha investigado la utilidad de
diferentes exploraciones complementarias, en
especial de imagen, la evaluación clínica es el primer
y en muchas ocasiones el único instrumento de
evaluación del cuadro.

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Objetivos
• Revisar sistemáticamente la exactitud y
la precisión de los signos y síntomas y
las exploraciones complementarias
simples en el diagnóstico de apendicitis
en los niños con dolor abdominal.

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Diseño (1)
• Búsqueda:
– en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias
bibliográficas de los artículos localizados y en libros de texto
– para localizar los estudios publicados en inglés sobre el
diagnóstico de apendicitis en personas de 0-18 años.
• Criterios de inclusión:
– proporcionar datos sobre el número de niños en los que se
sospechó el diagnóstico de apendicitis, presentaban los
datos de la historia clínica, los hallazgos en la exploración y
los de laboratorio y
– que confirmaron o excluyeron la apendicitis mediante los
hallazgos patológicos de la cirugía, la observación clínica o
el seguimiento.
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Diseño (2)
• A cada uno de los estudios se les
asignó un grado de calidad del 1
(mayor calidad) al 5 (menor calidad) de
acuerdo con criterios objetivos.

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Resultados (1)
• 25 tenían un nivel de calidad
C i t a s l o c a l i z a d a ≥3,
s que fueron los que se
2 . 5 2 1 incluyeron en el análisis.
• En el único estudio del
E x c
l u i d a s
2 . 2 6 5 máximo nivel de calidad la
prevalencia de apendicitis
(probabilidad preprueba) fue
R e v i s a d a s
2 5 6 del 10%. En los de calidad
inferior, las prevalencias
E x c l u i d a s fueron bastante superiores.
2 1 4
• La precisión de la
exploración fue baja.
A n a l i z a d a s Únicamente el dolor de
4 2
rebote tuvo una Κ >0,5.
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Resultados (2)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes
síntomas (IC95%).
Estudios nivel 1 Estudios nivel 3
RPP RPN RPP RPN
Duración de los 0,83 1,3 0,82 1,2
síntomas <24 h (0,55 a 1,2) (0,82 a 1,9) (0,56 a 1,2) (0,85 a 1,7)
Fiebre 3,4 0,32 1,2 0,53
(2,4 a 4,8) (0,16 a 0,64) (1,1 a 1,4) (0,29 a 0,97)
Anorexia 0,77 1,1 1,4 0,57
(0,34 a 1,7) (0,87 a 1,35) (1,2 a 1,6) (0,44 a 0,73)
Náuseas 1,4 0,9 1,0 0,50
(0,7 a 2,7) (0,69 a 1,2) (0,5 a 2,0) (0,38 a 0,66)

Vómitos 2,2 0,33 1,4 0,57
(1,7 a 2,9) (0,15 a 0,71) (1,3 a 1,6) (0,47 a 0,69)
Diarrea 2,6 0,77 0,83 1,0
(1,3 a 4,9) (0,58 a 1,0) (0,59 a 1,1) (0,97 a 1,1)

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Resultados (3)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes
síntomas (IC95%) [Estudios de nivel 3].

RPP RPN

Dolor en cuadr. inferior dcho. 1,2 (1,0 a 1,5) 0,56 (0,43 a 0,73)

Migración del dolor 1,9 (1,4 a 2,5) 0,72 (0,62 a 0,85)

3,1 (1,8 a 5,3) 0,41 (0,30 a 0,57)

Inicio brusco del dolor 1,0 (0,82 a 1,3) 0,98 (0,82 a 1,2)

Dolor intermitente 0,48 (0,33 a 0,70) 1,4 (1,2 a 1,6)

0,75 (0,49 a 1,2) 1,3 (0,91 a 1,8)

Incapacidad para caminar normal 1,7 (1,4 a 2,0) 0,38 (0,27 a 0,54)

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Resultados (4)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes
signos (IC95%) en los estudios de nivel 3.

RPP RPN

Dolor a la presión en cuadrante inf. dcho. 1,3 (1,1 a 1,4) 0,45 (0,35 a 0,59)

Dolor de rebote 3,0 (2,3 a 3,9) 0,28 (0,14 a 0,55)

Dolor rectal 2,3 (1,3 a 4,1) 0,70 (0,56 a 0,87)

Signo del psoas 2,5 (1,7 a 3,7) 0,75 (0,66 a 0,86)

2,0 (0,92 a 4,1) 0,86 (0,71 a 1,0)

Dolor a la percusión o con la tos 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)

Defensa muscular 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)

2,6 (1,7 a 3,9) 0,21 (0,12 a 0,36)

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Resultados (5)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y
negativa (RPN) de algunas escalas de
• La presencia de leucocitosis valoración en estudios de nivel 3 (IC95%).
(>10.000/mm3) aumentó la
probabilidad de sufrir una RPP RPN
apendicitis al doble,
mientras que su ausencia, Alvarado/ 4,0 0,20
MANTRELS ≥7 (3,2 a 4,9) (0,09 a 0,41)
la redujo a una quinta parte.
Poner el punto de corte en Alvarado 3,6 0,30
14.000 no mejoró los modificada ≥7 (2,3 a 5,7) (0,17 a 0,54)
resultados.
• La proteína C reactiva por Pediatric 2,4 0,27
appendicitis (2,0 a 2,8) (0,20 a 0,37)
encima de 17 o 25 mg/L score
también presentó un buen
nivel discriminante.
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Conclusiones
• Los autores concluyen que aunque la
exploración clínica no basta para
establecer un diagnóstico cierto de
apendicitis, es útil para determinar qué
niños precisan una evaluación más
completa o la derivación al cirujano.

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Comentario (1)
• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los
niños.
• Habitualmente se debe a causas benignas (infecciones
respiratorias altas, virasis, gastroenteritis, etc.), pero en
aproximadamente un 1% de los casos, el cuadro es tributario
de una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos, por
apendicitis.
• En una tercera parte de los casos, el apéndice llega perforado a
la mesa de operaciones, lo que ilustra la necesidad de
mantener un elevado índice de sospecha y de llevar a cabo una
evaluación cuidadosa de los niños con dolor abdominal.

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Comentario (2)
• Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de
su vida.
• Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente
entre los 10 y 20 años.
• Ésta es en un primer momento eminentemente clínica, sobre
todo en atención primaria, donde fundamentalmente se debe
decidir si se deriva al niño al hospital para una evaluación más
completa.
• El cuadro clínico de manual de la apendicitis consiste en la
presentación de dolor abdominal en FID, fiebre y vómitos, con
dolor a la presión en esa localización, defensa muscular y dolor
de rebote a la exploración.

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Comentario (3)
• En un artículo anterior de la misma serie se analizó
cuál era el rendimiento de los datos de la historia y
de la exploración en el diagnóstico de la apendicitis
aguda en los adultos.
• Se llegó a la conclusión de que:
– Los signos y síntomas que más aumentaban la probabilidad
de que el paciente tuviese una apendicitis eran el signo del
psoas, la presencia de fiebre y la migración del dolor desde
el epigastro hasta la FID.
– Los datos que iban más en contra eran la ausencia de
migración del dolor, de dolor en la FID, la defensa muscular
o la fiebre o el inicio de los vómitos antes del inicio del dolor.

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Comentario (4)
• Sin embargo, es conocido que en las edades extremas
de la vida las formas de presentación son atípicas.
• En esta revisión se han detectado dos conjuntos de
artículos.
• Un estudio había incluido pacientes de forma
consecutiva, con una prevalencia de apendicitis del
10%. Este estudio podría reflejar de forma aproximada la
situación en atención primaria.
• En él los datos de más valor eran la presencia de
fiebre, vómitos y diarrea.
• La ausencia de fiebre y de vómitos son datos que van en
contra de que se trate de una apendicitis.

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Comentario (5)
• En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con
apendicitis era muy superior, lo que indica que se trataba de
pacientes más seleccionados y que pueden ser más
representativos de la situación de un servicio de urgencias
hospitalario.
• En esta situación, la migración típica del dolor, la presencia de
dolor de rebote, el dolor rectal y el signo del psoas aumentan la
probabilidad de que se trate de una apendicitis, mientras que la
ausencia de dolor de rebote, de defensa muscular y de dolor
con la tos irían en contra.
• La presencia o ausencia de leucocitosis o de elevación de la
proteína C reactiva también serían datos útiles para orientar el
cuadro.

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