¿Qué datos de la historia clínica y de la exploración son útiles para el diagnóstico de apendicitis en niños?

Bundy DG, Byerley JS; Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis? JAMA 2007; 298: 438-451.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Antecedentes
• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños. • Habitualmente se debe a causas banales, pero en un pequeño porcentaje de los casos puede deberse a causas importantes, entre las cuales la más frecuente es la apendicitis. • A pesar de que se ha investigado la utilidad de diferentes exploraciones complementarias, en especial de imagen, la evaluación clínica es el primer y en muchas ocasiones el único instrumento de evaluación del cuadro.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Objetivos
• Revisar sistemáticamente la exactitud y la precisión de los signos y síntomas y las exploraciones complementarias simples en el diagnóstico de apendicitis en los niños con dolor abdominal.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Diseño (1)
• Búsqueda:
– en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias bibliográficas de los artículos localizados y en libros de texto – para localizar los estudios publicados en inglés sobre el diagnóstico de apendicitis en personas de 0-18 años.

• Criterios de inclusión:
– proporcionar datos sobre el número de niños en los que se sospechó el diagnóstico de apendicitis, presentaban los datos de la historia clínica, los hallazgos en la exploración y los de laboratorio y – que confirmaron o excluyeron la apendicitis mediante los hallazgos patológicos de la cirugía, la observación clínica o el seguimiento.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Diseño (2)
• A cada uno de los estudios se les asignó un grado de calidad del 1 (mayor calidad) al 5 (menor calidad) de acuerdo con criterios objetivos.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Resultados (1)
C i t a s 2 . 5 c l o c a 2 1 a s l i z a

E 2

x

l u i d . 2 6 5

R

e 2

v i s 5 6 i d a s

a d

a s

E

x 2

c l u 1 4

A

n 4

a 2

l i z a

d

a s

• 25 tenían un nivel de calidad d a ≥3, que fueron los que se s incluyeron en el análisis. • En el único estudio del máximo nivel de calidad la prevalencia de apendicitis (probabilidad preprueba) fue del 10%. En los de calidad inferior, las prevalencias fueron bastante superiores. • La precisión de la exploración fue baja. Únicamente el dolor de rebote tuvo una Κ >0,5.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Resultados (2)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%).

Estudios nivel 1 RPP Duración de los síntomas <24 h Fiebre Anorexia Náuseas Vómitos Diarrea
0,83 (0,55 a 1,2) 3,4 (2,4 a 4,8) 0,77 (0,34 a 1,7) 1,4 (0,7 a 2,7) 2,2 (1,7 a 2,9) 2,6 (1,3 a 4,9)

Estudios nivel 3 RPP
0,82 (0,56 a 1,2) 1,2 (1,1 a 1,4) 1,4 (1,2 a 1,6) 1,0 (0,5 a 2,0) 1,4 (1,3 a 1,6) 0,83 (0,59 a 1,1)

RPN
1,3 (0,82 a 1,9) 0,32 (0,16 a 0,64) 1,1 (0,87 a 1,35) 0,9 (0,69 a 1,2) 0,33 (0,15 a 0,71) 0,77 (0,58 a 1,0)

RPN
1,2 (0,85 a 1,7) 0,53 (0,29 a 0,97) 0,57 (0,44 a 0,73) 0,50 (0,38 a 0,66) 0,57 (0,47 a 0,69) 1,0 (0,97 a 1,1)

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Resultados (3)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%) [Estudios de nivel 3].

RPP Dolor en cuadr. inferior dcho. Migración del dolor
1,2 (1,0 a 1,5) 1,9 (1,4 a 2,5) 3,1 (1,8 a 5,3)

RPN
0,56 (0,43 a 0,73) 0,72 (0,62 a 0,85) 0,41 (0,30 a 0,57) 0,98 (0,82 a 1,2) 1,4 (1,2 a 1,6) 1,3 (0,91 a 1,8) 0,38 (0,27 a 0,54)

Inicio brusco del dolor Dolor intermitente

1,0 (0,82 a 1,3) 0,48 (0,33 a 0,70) 0,75 (0,49 a 1,2)

Incapacidad para caminar normal

1,7 (1,4 a 2,0)

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Resultados (4)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes signos (IC95%) en los estudios de nivel 3.

RPP Dolor a la presión en cuadrante inf. dcho. Dolor de rebote Dolor rectal Signo del psoas
1,3 (1,1 a 1,4) 3,0 (2,3 a 3,9) 2,3 (1,3 a 4,1) 2,5 (1,7 a 3,7) 2,0 (0,92 a 4,1)

RPN
0,45 (0,35 a 0,59) 0,28 (0,14 a 0,55) 0,70 (0,56 a 0,87) 0,75 (0,66 a 0,86) 0,86 (0,71 a 1,0) 0,61 (0,49 a 0,76) 0,61 (0,49 a 0,76) 0,21 (0,12 a 0,36)

Dolor a la percusión o con la tos Defensa muscular

1,6 (1,4 a 2,0) 1,6 (1,4 a 2,0) 2,6 (1,7 a 3,9)

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Resultados (5)
• La presencia de leucocitosis (>10.000/mm3) aumentó la probabilidad de sufrir una apendicitis al doble, mientras que su ausencia, la redujo a una quinta parte. Poner el punto de corte en 14.000 no mejoró los resultados. • La proteína C reactiva por encima de 17 o 25 mg/L también presentó un buen nivel discriminante.
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de algunas escalas de valoración en estudios de nivel 3 (IC95%).

RPP Alvarado/ MANTRELS ≥7 Alvarado modificada ≥7 Pediatric appendicitis score
4,0 (3,2 a 4,9) 3,6 (2,3 a 5,7) 2,4 (2,0 a 2,8)

RPN
0,20 (0,09 a 0,41) 0,30 (0,17 a 0,54) 0,27 (0,20 a 0,37)

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Conclusiones
• Los autores concluyen que aunque la exploración clínica no basta para establecer un diagnóstico cierto de apendicitis, es útil para determinar qué niños precisan una evaluación más completa o la derivación al cirujano.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Comentario (1)
• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños. • Habitualmente se debe a causas benignas (infecciones respiratorias altas, virasis, gastroenteritis, etc.), pero en aproximadamente un 1% de los casos, el cuadro es tributario de una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos, por apendicitis. • En una tercera parte de los casos, el apéndice llega perforado a la mesa de operaciones, lo que ilustra la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha y de llevar a cabo una evaluación cuidadosa de los niños con dolor abdominal.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Comentario (2)
• Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de su vida. • Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente entre los 10 y 20 años. • Ésta es en un primer momento eminentemente clínica, sobre todo en atención primaria, donde fundamentalmente se debe decidir si se deriva al niño al hospital para una evaluación más completa. • El cuadro clínico de manual de la apendicitis consiste en la presentación de dolor abdominal en FID, fiebre y vómitos, con dolor a la presión en esa localización, defensa muscular y dolor de rebote a la exploración.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Comentario (3)
• En un artículo anterior de la misma serie se analizó cuál era el rendimiento de los datos de la historia y de la exploración en el diagnóstico de la apendicitis aguda en los adultos. • Se llegó a la conclusión de que:
– Los signos y síntomas que más aumentaban la probabilidad de que el paciente tuviese una apendicitis eran el signo del psoas, la presencia de fiebre y la migración del dolor desde el epigastro hasta la FID. – Los datos que iban más en contra eran la ausencia de migración del dolor, de dolor en la FID, la defensa muscular o la fiebre o el inicio de los vómitos antes del inicio del dolor.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Comentario (4)
• Sin embargo, es conocido que en las edades extremas de la vida las formas de presentación son atípicas. • En esta revisión se han detectado dos conjuntos de artículos. • Un estudio había incluido pacientes de forma consecutiva, con una prevalencia de apendicitis del 10%. Este estudio podría reflejar de forma aproximada la situación en atención primaria. • En él los datos de más valor eran la presencia de fiebre, vómitos y diarrea. • La ausencia de fiebre y de vómitos son datos que van en contra de que se trate de una apendicitis.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Comentario (5)
• En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con apendicitis era muy superior, lo que indica que se trataba de pacientes más seleccionados y que pueden ser más representativos de la situación de un servicio de urgencias hospitalario. • En esta situación, la migración típica del dolor, la presencia de dolor de rebote, el dolor rectal y el signo del psoas aumentan la probabilidad de que se trate de una apendicitis, mientras que la ausencia de dolor de rebote, de defensa muscular y de dolor con la tos irían en contra. • La presencia o ausencia de leucocitosis o de elevación de la proteína C reactiva también serían datos útiles para orientar el cuadro.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful