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Sndrome Mediastinal.

Es el conjunto de sntomas y signos que resultan de la comprensin de uno o varios


rganos del mediatismo, provocados por el aumento de tamao tumoral, inflamatorio o
de otra naturaleza, de los rganos que lo constituyen o por estructuras aledaas que, al
crecer, pueden comprimirlos.
PRESENTACION CLINICA
MANIFESTACIONES POR COMPRESION
Los principales sntomas y signos originados en el mediastino resultan bsicamente de la
compresin de sus distintos rganos. Por lo tanto, la presencia de un determinado
sndrome mediastnico no es especfica para una etiologa determinada. Adems, debido a
la aglomeracin de estructuras en un espacio reducido, una misma alteracin puede
producir diferentes sndromes.
Sndrome de vena cava superior. Es el ms frecuente y se caracteriza por:
-Ingurgitacin yugular.
-Cianosis perifrica de cabeza, cuello y parte alta del trax.
-Circulacin colateral, visible en la cara anterior del trax, que drena el territorio
comprometido hacia el sistema de la vena cava inferior y/o la vena cigos.
-Edema en esclavina.

Sndrome de compresin de vas respiratorias. Se caracteriza por:
-Tos seca.
-Disnea inspiratoria con cornaje.
-Tiraje supraesternal, intercostal y epigstrico por la mayor negatividad de la presin
pleural.
-Obstruccin bronquial con atelectasia o hiperinsuflacin localizada.

Sndrome de compresin nerviosa. Es variable segn el nervio comprometido:
Frnico: puede dar sntomas por irritacin (dolor irradiado al hombro u omalgia) o por
parlisis diafragmtica (ascenso diafragmtico en Rx y respiracin paradjica).
Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo gltico) o por
parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona).
Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis
palpebral y miosis).

Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia debida a infiltracin o compresin
extrnseca del esfago.
Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente debido a que por su presin interna,
los vasos arteriales son generalmente rechazados y no comprimidos:
Compresin de arteria pulmonar: produce frmitos y soplo sistlico pulmonar,
crecimiento de cono de salida del ventrculo derecho.
Compresin artica: se puede observar soplo sistlico artico, frmito irradiado a vasos
del cuello, alteraciones perifricas del pulso que varan segn el sitio de la compresin.
Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el
mediastino:
Hipercalcemia en tumores de paratiroides.
Miastenia gravis en tumores del timo.
Ginecomastia en tumores de clulas germinales.
Hipertensin arterial en feocromocitomas.
OTRAS MANIFESTACIONES

Las lesiones pueden crecer considerablemente antes de producir dolor, que es ms
frecuente en los tumores malignos que invaden las estructuras vecinas. Es conveniente
recalcar la importancia de las adenopatas cervicales, las que deben buscarse
cuidadosamente, pues en un alto porcentaje estn directamente relacionadas con
enfermedades mediastnicas. En ocasiones puede producirse un neumomediastino, por
entrada de aire en este compartimento. Puede ser pesquisado en la radiografa de trax o
en el examen fsico como enfisema subcutneo, que puede alcanzar grandes
proporciones. Generalmente se debe a una causa grave, entre las que destacan ruptura de
esfago y ruptura traqueobronquial, entidades que deben ser descartadas en todo
paciente que presente este signo.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Estn dirigidos a demostrar la existencia de la lesin y a precisar sus caractersticas
morfolgicas macroscpicas e histolgicas.
Radiografa de trax. La radiografa simple es el examen con el cual se detecta la mayora
de los trastornos mediastnicos, pero para conocer su localizacin, naturaleza fsica y
extensin debe complementarse con los exmenes que se anotan ms adelante.
Ecografa. Puede ser til para confirmar la naturaleza qustica de algunas lesiones del
mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y paratiroides.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo de eleccin, pues precisa con gran
seguridad las caractersticas morfolgicas de las lesiones. Por su mayor sensibilidad puede
detectar alteraciones inaparentes en la radiografa simple, como puede suceder en
tumores del timo sospechados por la presencia de una miastenia gravis. La medicin de la
densidad de la lesin permite determinar si sta es qustica, slida o formada por grasa. La
utilizacin de un medio de contraste hace posible una clara individualizacin de las
estructuras vasculares, permitiendo diagnosticar aneurismas articos y sus
complicaciones. Tambin se pueden detectar pequeas colecciones lquidas o gaseosas en
la mediastinitis, facilitando su abordaje quirrgico. La TAC evita, en un considerable
nmero de casos, procedimientos invasivos, debido a que orienta hacia el diagnstico de
lesiones benignas con un alto grado de seguridad.
Resonancia nuclear magntica. Aunque su uso an se encuentra limitado por su
disponibilidad restringida y su alto costo, la resonancia nuclear magntica aparece como
un examen til en la evaluacin del mediastino ya que, adems de evitar el uso de
radiaciones ionizantes, permite el estudio en un plano sagital y tiene buen rendimiento en
el estudio de estructuras vasculares, sin necesidad de medio de contraste.
Mediastinoscopia. Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a travs de una
incisin supraesternal y en una exploracin de todas las zonas hasta la regin subcarinal
mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el propsito de obtener muestras de tejido
para estudio histolgico.
Mediastinotoma. Consiste en la obtencin de muestras para biopsia mediante la
exploracin del mediastino a travs de una incisin paraesternal, generalmente al nivel de
segundo cartlago condroesternal. Tiene indicacin en aquellos casos en los cuales la
mediastinoscopia no es suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la
vecindad de la aorta, arteria pulmonar y vena cava superior.
TUMORES MEDIASTINICOS
Por la similitud de sus manifestaciones clnicas, se considera bajo esta denominacin tanto
neoplasias como tumores de origen inflamatorio o derivados de malformaciones, as como
a la presencia de rganos normalmente situados en otras regiones anatmicas (tiroides,
paratiroides).
La mayora de los casos son asintomticos y se presentan como hallazgo radiolgico. De
estas lesiones, un 90% son benignas, mientras que de aquellas que presentan algn tipo
de sntomas, un 50% son malignas. Esta proporcin es diferente en nios, en los cuales
cerca de 45% del total de los tumores mediastnicos son malignos.
La localizacin del tumor en los distintos compartimentos anatmicos del mediastino
permite sospechar algunas etiologas:

Mediastino anterosuperior
Timoma.
Tumores de clulas germinales (teratoma, teratocarcinoma, seminoma,
coriocarcinoma, carcinoma embrionario).
Linfomas.
Tumores de tiroides.
Tumores de paratiroides.
Mediastino medio
Quistes pericrdicos.
Quistes broncognicos.
Quistes entricos.
Adenopatas.
Otros.
Mediastino posterior
Tumores neurognicos (neurofibroma, neurosarcoma, ganglioneuroma, etc.).
Proceso diagnstico
El estudio de estos tumores generalmente se inicia con la radiografa simple, pero la TAC
es el examen que tiene mayor rendimiento para caracterizar morfolgicamente la lesin.
Sin embargo, salvo algunas excepciones en las que la TAC puede efectuar un diagnstico
de certeza (lipomatosis, tiroides, etc.), en la mayora de los casos es necesario obtener
confirmacin histolgica de las masas tumorales para orientar la conducta teraputica.
MEDIASTINITIS AGUDA
Es un cuadro poco frecuente, que se asocia a una gran letalidad. Puede deberse a
traumatismos (heridas penetrantes), complicaciones de ciruga (osteomielitis post
esternotoma), extensin de una infeccin de tejidos adyacentes (tejido retrofarngeo,
pulmn, pericardio, pleura, adenopatas, retroperitoneo, abscesos subfrnicos, etc.). La
causa ms frecuente es la ruptura de esfago, la que puede deberse a traumatismos
(heridas penetrantes), ingestin de cuerpos extraos (prtesis dentales), iatrogenia
(endoscopias), ruptura de esfago por hiperemesis (sndromes de Boerhaave y de
Mallory-Weiss) o a necrosis de un cncer esofgico.
Los sntomas comienzan generalmente en forma brusca con fiebre, gran compromiso del
estado general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la
causa es perforacin esofgica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar
por enfisema subcutneo y que se confirma con la radiografa de trax, la que puede
mostrar derrame pleural, neumotrax o ensanchamiento del mediastino. Tambin es til
una radiografa con medio de contraste hidrosoluble, que revela la extravasacin del
medio hacia el espacio periesofgico o a la cavidad pleural.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y antibiticos que
cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. El pronstico es grave, especialmente
en casos diagnosticados en forma tarda, en los cuales la letalidad sobrepasa el 50%.
MEDIASTINITIS CRONICA
Es poco frecuente y se debe a inflamacin crnica granulomatosa (tuberculosis,
histoplasmosis) o causas desconocidas, caso en que suele asociarse a fibrosis de otros
tejidos, como fibrosis retroperitoneal. Compromete especialmente al mediastino superior,
lo que radiogrficamente se traduce por su ensanchamiento, con calcificaciones
ocasionales. La mayora son enfermos asintomticos, pero en algunos puede haber signos
graves de compresin de estructuras mediastnicas.
La diferenciacin entre mediastinitis granulomatosa e idioptica es histolgica. El
tratamiento de la mediastinitis granulomatosa es el de la enfermedad causa.