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Artigo Silva e cols Original Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca

Benefício do Treinamento Físico no Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Estudo com Grupo Controle
Mário Sérgio Vaz da Silva, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimarães, Carlos Roberto Padovani, Maria Helena Gaíva G. da Silva, Shirley Ferreira Pereira, Ronaldo Ducchesi Fontes
Cuiabá, MT - São Paulo, SP

Objetivo - Programas de treinamento físico têm sido propostos adicionalmente ao tratamento da insuficiência cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sistólica estável, investigamos os efeitos de um programa de treinamento físico com duração de três meses com freqüência de três sessões por semana. Métodos - Estudamos 24 pacientes com diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo de 70±10mm e fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 37±4%, idade 52±16 anos. Constituíram-se dois grupos: G1 (treinamento físico) e G2 (controle). Os pacientes foram submetidos ao teste ergométrico em esteira pré e pós treinamento físico, para avaliar a distância percorrida, freqüência cardíaca máxima, pressão arterial sistólica e o duplo produto. Resultados - No G2, antes e depois de três meses, observamos respectivamente: distancia percorrida 623±553 e 561±460m (ns); freqüência cardíaca máxima 142±23 e 146±33b/min (ns); pressão arterial sistólica 154±36 e 164±26mmHg (ns); e duplo produto 22211±6454 e 24293±7373 (ns). No G1, antes e depois do treinamento, observamos respectivamente: distância percorrida 615±394 e 970±537m (p<0,003) freqüência cardíaca máxima 143±24 e 143±29b/min (ns); pressão arterial sistólica 136±33 e 133±24mmHg (ns); e duplo produto 19907±7323 e 19115±5776. Comparando os grupos houve diferença significativa da variação do duplo produto, e da distância percorrida. Conclusão - Programas de treinamento físico, se aplicados em portadores de insuficiência cardíaca em nosso meio, podem determinar melhora da capacidade física. Palavras-chaves: treinamento físico, exercício, insuficiência cardíaca
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP Correspondência: Edimar Alcides Bocchi - Rua Oscar Freire, 2077/161 - 05409-011 São Paulo, SP - E-mail: dcledimar@incor.usp.br Recebido para publicação em 2/1/01 Aceito em 17/8/01

A insuficiência cardíaca constitui atualmente um importante problema de saúde pública. Estima-se que 1% dessa população é portadora, sendo que cerca de um quinto morre anualmente, surgindo à razão de 3/1.000 habitantes/ ano. Nos Estados Unidos a insuficiência cardíaca aflige perto de 2,2 milhões de pessoas, e contribui com mais de 500 mil internações e, aproximadamente, 250 mil óbitos anuais 1,2. No Estado de Mato Grosso, esses valores correspondem a uma média de 9.000 internações e 350 óbitos anuais, segundo o Sistema Único de Saúde (Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso). Apesar dos progressos no tratamento da insuficiência cardíaca, ainda persistem a alta mortalidade e morbidade 3. Dentre os procedimentos preconizados para redução de morbidade e, em certas situações, também para mortalidade, incluem-se programas de treinamento físico 4-6. Para avaliação individual do benefício dos programas, geralmente utilizam-se procedimentos de alto custo, complexos e nem sempre disponíveis, como ergoespirometria entre outros, que tem limitado a sua aplicação de forma ampla na comunidade. Por outro lado, não existem, em nosso meio, investigações realizadas e publicadas sobre o papel benéfico de um programa de exercício em portadores de insuficiência cardíaca a não ser em casos isolados, sem grupo controle. Fatores culturais e características próprias dos pacientes, como idade, etiologias, etc., poderiam influenciar possíveis resultados benéficos. O objetivo desta investigação foi estudar o efeito do treinamento físico na capacidade física de portadores de insuficiência cardíaca, a partir de um programa de fácil aplicação e baixo custo na comunidade, sem dispor de investigações complexas.

Métodos
A investigação foi realizada no período de outubro/97 a março/99, no ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso e do Instituto de Cardiologia do Mato Grosso.

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Os pacientes foram encaminhados, principalmente, através de três serviços de triagem: Hospital Universitário Júlio Müller, Instituto de Cardiologia de Mato Grosso e o Posto de Saúde do Bairro Osmar Cabral. Todos os pacientes que foram encaminhados ao ambulatório de cardiologia possuíam a avaliação ecocardiográfica um diâmetro diastólico final de ventricular esquerdo >60mm e/ou fração de ejeção < 45%, com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e convidados, pelo cardiologista, a participar do estudo, desde que não apresentassem nenhum dos critérios de exclusão, como instabilidade clínica nos últimos três meses, arritmia atrial ou ventricular não controlada, infarto do miocárdio nos últimos três meses, angina ou qualquer outra manifestação de isquemia, miocardiopatia hipertrófica, miocardiopatia restritiva, cardiopatia com necessidade de correção cirúrgica, doença pulmonar, valvulopatia primária, doença associada comprometendo a capacidade de exercício, hipertensão arterial, e dificuldade de aderência ao protocolo. Dos 35 pacientes selecionados, 24 (18 homens e 6 mulheres) concordaram em participar da pesquisa e foram encaminhados ao Instituto de Cardiologia de Mato Grosso para serem submetidos à investigação para diagnóstico, otimização da terapêutica disponível e teste ergométrico com utilização de esteira. Em seguida, eram encaminhados ao educador físico para o desenvolvimento do estudo. As características dos pacientes encontram-se na tabela I. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento para participação do estudo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso. A medicação permaneceu a mesma durante o tempo de aplicação do programa de treinamento nos dois grupos. Os 24 pacientes do estudo foram sorteados em dois grupos distintos: grupo 1, constituído de 12 pacientes, submetidos ao programa de treinamento físico, e grupo 2, formado de 12 pacientes não submetidos ao programa de treinamento. Os dois grupos foram igualmente acompanhados pelas mesmas equipes de tratamento, exceto pelo treinamento. A seleção dos grupos foi realizada através da técnica de amostragem probabilística sistêmica 7. Os grupos eram comparáveis nas suas características (tab. I). No início da investigação e no final do tempo do treinamento determinou-se nos dois grupos: distância máxima percorrida na esteira (em metros), freqüência cardíaca (em b/min) de repouso e no pico do exercício, pressão arterial sistólica de repouso e no pico de exercício (em mmHg), e cálculo do duplo produto (pressão arterial sistólica x freqüência cardíaca). O protocolo de esteira utilizado para avaliar os pacientes foi o Naugthon modificado 8. Na realização do teste ergométrico foi utilizada esteira elétrica modelo EG 700X da marca Ecafix, interligada ao computador da marca Acer Mate, com o programa Ecafix cardio perfect (Ecafix 3-4 ST), registro número A25374, com monitorização contínua da freqüência cardíaca e do eletrocardiograma. A pressão arterial foi aferida pelo método auscultatório com esfignomanômetro de coluna de mercúrio. Após 2min na posição ereta sem exercício, todos os pacientes foram encorajados a reali352

Tabela I - Características dos pacientes no início da investigação submetidos ou não ao programa de treinamento físico Variável Idade (anos) Sexo (M/F) Classe funcional-pts Medicação (%) Diuréticos IECA Digital Antiarrítmico Cloreto de potássio Etiologia (%) Isquêmica Dilatada idiopática Hipertensiva Chagásica Valvular DDFVE (mm) (médio) Distância (m) PAS repouso (mmhg) Duplo produto FC repouso (b/min) FEVE (%) Treinamento físico 48 ± 14 9/3 I- 4, II- 4, III- 4 75 67 83 8 33 33,3 16,7 16,7 25 8,3 70 615,3 107,9 19906,7 82,2 38,1 Grupo controle 56 ± 16 9/3 I- 3, II- 6, III- 3 67 67 75 17 42 16,7 16,7 41,7 16,7 8,3 68 623,9 121,7 22045,8 81,2 37,3

IECA - inibidor da enzima conversora de angiotensina - FEVE- fração de ejeção de ventrículo esquerdo; DDFVE- diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo pelo ecocardiograma; FC- freqüência cardíaca em repouso; distância, metros percorridos no teste ergométrico; PAS- pressão arterial sistólica em mmHg; Duplo produto, freqüência cardíaca x pressão arterial sistólica.

zar exercício até os sintomas (fadiga ou dispnéia) torná-los inábil a continuar o teste. O programa de treinamento físico dos pacientes teve duração de três meses, com freqüência de três vezes por semana. Cada sessão teve duração de 30 a 60min 9-11. As atividades físicas foram realizadas no Hospital Santa Cruz, no período matutino. Baseando-se nos resultados obtidos no teste ergométrico inicial, programou-se ao longo do período de três meses o treinamento físico individualizado para cada paciente, sendo um programa de treinamento físico específico, procurando estabelecer uma intensidade de trabalho variável de 60% à 80% da freqüência cardíaca máxima 12-17. A intensidade dos exercícios foi controlada e monitorizada através de um monitor cardíaco, modelo Accurex da marca Polar, programado para que o paciente caminhasse em uma freqüência cardíaca alvo. A freqüência cardíaca alvo foi calculada pela fórmula de Karvonem, onde também constam os valores da freqüência cardíaca máxima encontrada no teste ergométrico e da freqüência cardíaca de repouso dos pacientes: freqüência cardíaca alvo = % de trabalho x (freqüência cardíaca máxima. - freqüência cardíaca de repouso.) + freqüência cardíaca de repouso. Procurou-se atingir a porcentagem estipulada do treinamento em relação à freqüência cardíaca máxima tendo a certeza de que o mesmo caminhasse na intensidade ideal, e não ficasse abaixo e nem acima da intensidade programada, trazendo assim maior segurança. Para tanto, o aparelho acionava automaticamente um dispositivo de alerta. Além da monitorizarão da freqüência cardíaca, a intensidade dos exercícios foi avaliada pelo teste da escala

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A

Grupo Treinado

B

Grupo Controle

Distância (m)

pré

pós

Distância (m)

pré

pós

Fig. 1 - Distância percorrida antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).

de percepção de esforço de Borg 14,18,19. O método de treinamento físico utilizado foi o intervalado 18-21. O treinamento físico constituiu-se de caminhadas e exercícios localizados de flexões e extensões dos membros superior e inferior, com resistência do próprio membro (braços, pernas e tronco) ou com resistência externa (halteres) com realizações de contrações isotônicas (contração e relaxamento da musculatura esquelética) com o propósito de complementar os exercícios de caminhada, e também exercícios de alongamento dos grandes grupos musculares e flexibilidade das principais articulações (ombro, cotovelo, quadril, joelho e tornozelo) do corpo humano 11,18. Ao longo do programa de treinamento físico e com a evolução do condicionamento dos pacientes, houve a necessidade de alterações em alguns programas, por exemplo: na forma de execução, o paciente aumentava a velocidade da caminhada (intensidade), ou aumentava a distância percorrida (volume de treino), ocorrida: 1) aumentando gradativamente o tempo de exercício até atingir 60min; 2) aumentando a porcentagem da carga de trabalho também gradativamente até atingir 80% da freqüência cardíaca máxima 19,20. A análise da comparação das porcentagens de variação entre os grupos foi realizada através do teste não-paramétrico de Mann-Withney 9. Os estudos da distância percorrida, freqüência cardíaca e o duplo produto, nos dois grupos de pacientes com insuficiência cardíaca, grupo treinamento e controle, com mensurações em dois tempos distintos, no início do estudo e no final do período, foram realizados através da técnica da análise de variância multivariada dos perfis médios, onde se observou a semelhança dos perfis médios dos grupos, efeitos dos grupos no início e final e os efeitos dos momentos inicial e final em cada grupo 21. As discussões dos resultados obtidos através da análise estatística foram realizadas no nível de 5% de significância 21. A comparação dos grupos foi realizada no início do programa de treinamento físico, através das variáveis: ida-

de, calculada através do teste não-paramétrico de MannWhitney e o sexo, calculado pelo teste de Goodman, para contraste de populações multinomiais 10.

Resultados
No G2 a distância percorrida no início do estudo e após três meses foi 624±553m e 561±460m, respectivamente, com variação de –17±86% (p=ns). No G1, a distância percorrida no início do estudo e três meses após foi 615±394m e 970± 537m, respectivamente (p<0,003), com variação de 76±71% (fig. 1). Dos 12 pacientes do G1, 11 aumentaram a distância percorrida no momento no final do programa em relação ao momento no início, o mesmo não sendo observado no G2, onde apenas dois pacientes conseguiram aumentar a distância percorrida e os outros 10 diminuíram a sua distância percorrida em relação ao momento ao início. No grupo controle, a freqüência cardíaca de repouso no início do estudo e após três meses foi 82±13 e 87±16, respectivamente (p<0,05), com variação de 7±20%. No G1, a freqüência cardíaca de repouso no início do estudo e três meses após foi 82±15 e 78±14, respectivamente (p<0,05), com variação de - 8±-29% (fig. 2). No G2, a freqüência cardíaca no pico de exercício no início do estudo e três meses após foi 142±23 e 146±33, respectivamente (p=ns), com variação de 3±25%. No G1, a freqüência cardíaca no pico de exercício no início do estudo e três meses após foi 143±24 e 143±29, respectivamente, com variação de -0,02±25% (p=ns) (fig. 3). Apesar da variação da freqüência cardíaca de exercício não ter sido estatisticamente significante no G1, diminuiu em média 15bpm depois de três meses de treinamento em sete dos 12 pacientes, sendo que, no G2, aumentou em oito pacientes. No G2, o duplo produto de repouso no início do estudo e três meses após foi 9767±1452 e 11102±3012, respectivamente, com variação de 12±24% (p=ns). No grupo treinamento físico, o duplo produto de repouso no início do estudo e três meses após foi 8885±1991 e 8269±1729, respectivamente (p<0,05), com 353

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Fig. 2 - Freqüência cardíaca de repouso antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).

Fig. 4 - Duplo produto em repouso e exercício antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).

Fig. 3 - Freqüência cardíaca de máxima de exercício antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b). Fig. 5 - Relação da distância percorrida pela freqüência cardíaca antes (Pré) e após três meses no grupo treinado e no grupo controle.

variação de -8,47±23,50%. No G2, o duplo produto no pico de exercício no início do estudo e três meses após foi 22046±6309 e 24293±7373 respectivamente com variação de 17±68%. No G1, o duplo produto no pico de exercício no início do estudo e três meses após foi 19907±7323 e 19115±5776, respectivamente, com variação de -19±27% (fig. 4). No G2, oito pacientes apresentaram aumento médio de 6295 do duplo produto, enquanto que no G1, 10 pacientes apresentaram reduções do duplo produto de 3984 em 12 pacientes. No pico do exercício no G2, a relação distância percorrida/freqüência cardíaca máxima de exercício antes e depois de três meses foi, respectivamente, 4,5±4,2 e 3,9±3,3m/b. min-1(p=ns) (fig. 5). No pico do exercício no G1, a relação distância percorrida/freqüência cardíaca máxima de exercício antes e depois do período de treinamento foi, respectivamente, 4,6±3,7 e 7,3±4,9m/b.min-1(p<0,0003). 354

Durante o período de estudo, cinco pacientes do G1 apresentaram modificação da classe funcional, e no final do programa de treinamento físico no grupo treinamento, os pacientes encontravam-se nas seguintes classes funcionais: oito na classe I, dois na classe II e dois na classe III. No G2, dois pacientes necessitaram de internação e um paciente faleceu. No grupo treinado fisicamente, nenhum dos pacientes necessitou de internação e também não houve óbito.

Discussão
Nossos resultados demonstraram que um programa de treinamento físico de fácil aplicabilidade e sem complexidade pode determinar aumento da distância percorrida duran-

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te exercício, redução do duplo produto durante pico do exercício, redução da freqüência cardíaca de repouso, e aumento da relação distância percorrida/freqüência cardíaca em portadores de insuficiência, em comparação com grupo controle. Também a avaliação em esteira do benefício do treinamento físico mostrou-se possível na insuficiência cardíaca. A aplicação do programa mostrou-se segura, com alta adesão, e foi otimista o menor número de eventos no grupo treinado. O aumento da distância percorrida no grupo com exercício físico, concomitante a uma maior tolerância aos esforços e melhora da capacidade física, é semelhante ao resultado publicado por outros autores, apesar do pequeno número de pacientes com etiologia isquêmica em nossa investigação 22-25. A intensidade dos incrementos na carga de exercícios em nosso estudo foi semelhante à descrita por Wielenga e cols. 26, Tyni-Lenné e cols. 27, Belardinelli 28 e Oliveira e cols. 29. Nosso programa de treinamento físico assemelhou-se ao relatado por Wielenga e cols. 26, Tyni-Lenné e cols. 27, que utilizaram programas aeróbios com exercícios localizados. Acreditamos que a explicação para tais resultados parece ser devida ao aumento da massa muscular, maior fluxo sangüíneo periférico durante o exercício, alterações do metabolismo, incluindo acréscimo ocorrido na capacidade oxidativa dos músculos esqueléticos, alterações histológicas e bioquímicas, além de melhora no ergorreflexo 28-30. Haveria também aumento da força localizada e da eficiência do metabolismo aeróbio, já que esses pacientes têm como fator limitante a fadiga e a intolerância aos esforços 31,32. Adicionalmente, o treinamento aeróbio melhora a capacidade física, o consumo máximo de oxigênio, a ventilação voluntária máxima e a eficiência respiratória. Como tem sido demonstrado, a distância percorrida é um marcador de pior prognóstico e pior condição clínica e é possível que o aumento da distância percorrida também seja acompanhada de redução da mortalidade em pacientes, especialmente com etiologia isquêmica com melhora também da qualidade de vida. Múltiplos mecanismos pelos quais o treinamento no grupo isquêmico pode reduzir mortalidade incluem o desenvolvimento da circulação colateral, redução da ativação neuro-hormonal e anti-inflamatória, alteração da complacência vascular, elevação do HDL-colesterol e melhoria do perfil lipídico, redução de outros fatores de risco para doença coronariana, maior comparecimento ao hospital, e maior aderência aos protocolos de tratamento 28,33-36. Nossos dados da freqüência cardíaca com exercício físico são semelhantes aos publicados por outros autores 29,37. A freqüência cardíaca de pico em nosso estudo foi similar ao descrito por Oliveira e cols. 28. A explicação para a igualdade nos resultados de freqüência cardíaca parece ser a similaridade da classe funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca. No programa de treinamento físico, a freqüência cardíaca é igual às relatadas por Sullivan e cols. 36, Coats e cols. 14 e Shephard e cols. 37, que utilizaram prescrições semelhantes no programa de exercício físico. Como já rela-

tado, os pacientes que participaram do programa de treinamento físico aeróbio suportaram maior carga de trabalho sem elevar a freqüência cardíaca no seu estado máximo. O mecanismo pelo qual o treinamento pode reduzir a freqüência cardíaca para a mesma carga de trabalho, provavelmente, é devido ao aumento do tônus vagal e/ou redução dos níveis de catecolaminas com diminuição do tônus simpático, melhora do barorreflexo e maior variabilidade R-R 39,40. A diminuição do duplo produto com exercício físico é semelhante à de outros autores 40. A igualdade nos resultados é esperada, uma vez que as populações foram similares e as respostas cronotrópicas e de pressão arterial semelhantes. Entretanto, é diferente do relatado por Shephard e cols. 37, que incluíram mudanças da qualidade de vida determinadas palas análises de alterações emocionais, presença de fadiga e dispnéia. Os mecanismos pelos quais o treinamento físico diminui o duplo produto parece ser devido ao ganho da capacidade física, ocorrendo uma diminuição da freqüência cardíaca, sem aumento da pressão arterial, provavelmente, pelo aumento do fluxo sangüíneo periférico e uma tendência de diminuição da resistência vascular durante o exercício, ampliando o número de capilares e reduzindo a relação fibra/capilar 40. Como limitações deste estudo constam o reduzido número de pacientes, o curto tempo de seguimento e a etiologia não homogênea dos portadores de insuficiência cardíaca, mesmo levando em conta os resultados expressivos. O curto tempo de seguimento do estudo não esclarece se e como o efeito benéfico mantém-se ao longo do tempo, mas, a simplicidade do nosso método permite uma alta taxa de aderência ao treinamento que é provavelmente a grande limitação destes protocolos em longo prazo. O presente estudo demonstra a possibilidade de aplicação e desenvolvimento com benefício, em instituições de saúde, de um programa de condicionamento físico simplificado, com possibilidades de monitorização de resultados. Programas de treinamento físico também podem determinar efeitos psicológicos benéficos e melhor qualidade de vida. Concluindo, programas de treinamento físico são raramente recomendados na comunidade para pacientes com insuficiência cardíaca, devido ao tradicional temor de piora dos sintomas durante o exercício. Nossos resultados são os primeiros a demonstrar, em nosso meio, através do estudo com sorteio e com grupo controle, que programas de treinamento físico podem determinar aumento da capacidade física em pacientes com insuficiência cardíaca, o que se manifesta pelo aumento da distância percorrida, bem como a própria redução da freqüência cardíaca poderia indicar diminuição da ativação neuro-hormonal. Se a melhora da capacidade física está associada a um melhor prognóstico não está definida, mas o menor número de eventos nos treinados é otimista. Os benefícios clínicos obtidos, se confirmados por outros estudos em nosso meio, indicam que programas de treinamento físico devem ser aplicados de rotina para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca.

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