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Arq Bras Cardiol Artigo Silva e cols

Original
2002; 79: 351-6. Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca

Benefício do Treinamento Físico no Tratamento da
Insuficiência Cardíaca. Estudo com Grupo Controle

Mário Sérgio Vaz da Silva, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimarães, Carlos Roberto Padovani,
Maria Helena Gaíva G. da Silva, Shirley Ferreira Pereira, Ronaldo Ducchesi Fontes

Cuiabá, MT - São Paulo, SP

Objetivo - Programas de treinamento físico têm sido A insuficiência cardíaca constitui atualmente um im-
propostos adicionalmente ao tratamento da insuficiência portante problema de saúde pública. Estima-se que 1% des-
cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca crôni- sa população é portadora, sendo que cerca de um quinto
ca sistólica estável, investigamos os efeitos de um progra- morre anualmente, surgindo à razão de 3/1.000 habitantes/
ma de treinamento físico com duração de três meses com ano. Nos Estados Unidos a insuficiência cardíaca aflige
freqüência de três sessões por semana.
perto de 2,2 milhões de pessoas, e contribui com mais de 500
Métodos - Estudamos 24 pacientes com diâmetro di- mil internações e, aproximadamente, 250 mil óbitos anuais 1,2.
astólico final de ventrículo esquerdo de 70±10mm e fração No Estado de Mato Grosso, esses valores correspondem a
de ejeção de ventrículo esquerdo de 37±4%, idade 52±16 uma média de 9.000 internações e 350 óbitos anuais, segun-
anos. Constituíram-se dois grupos: G1 (treinamento físi- do o Sistema Único de Saúde (Secretaria Estadual de Saúde
co) e G2 (controle). Os pacientes foram submetidos ao tes- do Mato Grosso).
te ergométrico em esteira pré e pós treinamento físico, Apesar dos progressos no tratamento da insuficiência
para avaliar a distância percorrida, freqüência cardíaca cardíaca, ainda persistem a alta mortalidade e morbidade 3.
máxima, pressão arterial sistólica e o duplo produto. Dentre os procedimentos preconizados para redução de
morbidade e, em certas situações, também para mortalidade,
Resultados - No G2, antes e depois de três meses, ob-
incluem-se programas de treinamento físico 4-6. Para avalia-
servamos respectivamente: distancia percorrida 623±553
e 561±460m (ns); freqüência cardíaca máxima 142±23 e ção individual do benefício dos programas, geralmente uti-
146±33b/min (ns); pressão arterial sistólica 154±36 e lizam-se procedimentos de alto custo, complexos e nem
164±26mmHg (ns); e duplo produto 22211±6454 e sempre disponíveis, como ergoespirometria entre outros,
24293±7373 (ns). No G1, antes e depois do treinamento, que tem limitado a sua aplicação de forma ampla na comuni-
observamos respectivamente: distância percorrida dade. Por outro lado, não existem, em nosso meio, investi-
615±394 e 970±537m (p<0,003) freqüência cardíaca gações realizadas e publicadas sobre o papel benéfico de
máxima 143±24 e 143±29b/min (ns); pressão arterial sis- um programa de exercício em portadores de insuficiência
tólica 136±33 e 133±24mmHg (ns); e duplo produto cardíaca a não ser em casos isolados, sem grupo controle.
19907±7323 e 19115±5776. Comparando os grupos hou-
Fatores culturais e características próprias dos pacientes,
ve diferença significativa da variação do duplo produto, e
da distância percorrida. como idade, etiologias, etc., poderiam influenciar possíveis
resultados benéficos.
Conclusão - Programas de treinamento físico, se apli- O objetivo desta investigação foi estudar o efeito do
cados em portadores de insuficiência cardíaca em nosso treinamento físico na capacidade física de portadores de
meio, podem determinar melhora da capacidade física. insuficiência cardíaca, a partir de um programa de fácil apli-
cação e baixo custo na comunidade, sem dispor de investi-
Palavras-chaves: treinamento físico, exercício, insuficiên- gações complexas.
cia cardíaca
Métodos
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso e Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
Correspondência: Edimar Alcides Bocchi - Rua Oscar Freire, 2077/161 - 05409-011 A investigação foi realizada no período de outubro/97
São Paulo, SP - E-mail: dcledimar@incor.usp.br a março/99, no ambulatório de Cardiologia do Hospital Uni-
Recebido para publicação em 2/1/01
Aceito em 17/8/01
versitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de
Mato Grosso e do Instituto de Cardiologia do Mato Grosso.

Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 4), 351-6, 2002

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Silva e cols Arq Bras Cardiol
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca 2002; 79: 351-6.

Os pacientes foram encaminhados, principalmente, através Tabela I - Características dos pacientes no início da investigação
de três serviços de triagem: Hospital Universitário Júlio submetidos ou não ao programa de treinamento físico
Müller, Instituto de Cardiologia de Mato Grosso e o Posto Variável Treinamento físico Grupo controle
de Saúde do Bairro Osmar Cabral.
Todos os pacientes que foram encaminhados ao ambu- Idade (anos) 48 ± 14 56 ± 16
Sexo (M/F) 9/3 9/3
latório de cardiologia possuíam a avaliação ecocardiográ- Classe funcional-pts I- 4, II- 4, III- 4 I- 3, II- 6, III- 3
fica um diâmetro diastólico final de ventricular esquerdo Medicação (%)
>60mm e/ou fração de ejeção < 45%, com sinais e sintomas Diuréticos 75 67
IECA 67 67
de insuficiência cardíaca e convidados, pelo cardiologista, Digital 83 75
a participar do estudo, desde que não apresentassem ne- Antiarrítmico 8 17
Cloreto de potássio 33 42
nhum dos critérios de exclusão, como instabilidade clínica Etiologia (%)
nos últimos três meses, arritmia atrial ou ventricular não Isquêmica 33,3 16,7
controlada, infarto do miocárdio nos últimos três meses, an- Dilatada idiopática 16,7 16,7
Hipertensiva 16,7 41,7
gina ou qualquer outra manifestação de isquemia, miocar- Chagásica 25 16,7
diopatia hipertrófica, miocardiopatia restritiva, cardiopatia Valvular 8,3 8,3
com necessidade de correção cirúrgica, doença pulmonar, DDFVE (mm) (médio) 70 68
Distância (m) 615,3 623,9
valvulopatia primária, doença associada comprometendo a PAS repouso (mmhg) 107,9 121,7
capacidade de exercício, hipertensão arterial, e dificuldade Duplo produto 19906,7 22045,8
de aderência ao protocolo. Dos 35 pacientes selecionados, FC repouso (b/min) 82,2 81,2
FEVE (%) 38,1 37,3
24 (18 homens e 6 mulheres) concordaram em participar da
pesquisa e foram encaminhados ao Instituto de Cardiologia IECA - inibidor da enzima conversora de angiotensina - FEVE- fração de
ejeção de ventrículo esquerdo; DDFVE- diâmetro diastólico final de
de Mato Grosso para serem submetidos à investigação para ventrículo esquerdo pelo ecocardiograma; FC- freqüência cardíaca em
diagnóstico, otimização da terapêutica disponível e teste repouso; distância, metros percorridos no teste ergométrico; PAS- pres-
ergométrico com utilização de esteira. Em seguida, eram en- são arterial sistólica em mmHg; Duplo produto, freqüência cardíaca x
pressão arterial sistólica.
caminhados ao educador físico para o desenvolvimento do
estudo. As características dos pacientes encontram-se na
tabela I. Todos os pacientes assinaram termo de consenti-
mento para participação do estudo, aprovado pelo Comitê zar exercício até os sintomas (fadiga ou dispnéia) torná-los
de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso. A medi- inábil a continuar o teste.
cação permaneceu a mesma durante o tempo de aplicação O programa de treinamento físico dos pacientes teve dura-
do programa de treinamento nos dois grupos. ção de três meses, com freqüência de três vezes por semana.
Os 24 pacientes do estudo foram sorteados em dois Cada sessão teve duração de 30 a 60min 9-11. As atividades físicas
grupos distintos: grupo 1, constituído de 12 pacientes, sub- foram realizadas no Hospital Santa Cruz, no período matutino.
metidos ao programa de treinamento físico, e grupo 2, forma- Baseando-se nos resultados obtidos no teste ergomé-
do de 12 pacientes não submetidos ao programa de treina- trico inicial, programou-se ao longo do período de três me-
mento. Os dois grupos foram igualmente acompanhados ses o treinamento físico individualizado para cada paciente,
pelas mesmas equipes de tratamento, exceto pelo treina- sendo um programa de treinamento físico específico, procu-
mento. A seleção dos grupos foi realizada através da técni- rando estabelecer uma intensidade de trabalho variável de
ca de amostragem probabilística sistêmica 7. Os grupos 60% à 80% da freqüência cardíaca máxima 12-17. A intensida-
eram comparáveis nas suas características (tab. I). No início de dos exercícios foi controlada e monitorizada através de
da investigação e no final do tempo do treinamento determi- um monitor cardíaco, modelo Accurex da marca Polar, pro-
nou-se nos dois grupos: distância máxima percorrida na es- gramado para que o paciente caminhasse em uma freqüên-
teira (em metros), freqüência cardíaca (em b/min) de repou- cia cardíaca alvo. A freqüência cardíaca alvo foi calculada
so e no pico do exercício, pressão arterial sistólica de repou- pela fórmula de Karvonem, onde também constam os valo-
so e no pico de exercício (em mmHg), e cálculo do duplo res da freqüência cardíaca máxima encontrada no teste ergo-
produto (pressão arterial sistólica x freqüência cardíaca). métrico e da freqüência cardíaca de repouso dos pacientes:
O protocolo de esteira utilizado para avaliar os pacien- freqüência cardíaca alvo = % de trabalho x (freqüência car-
tes foi o Naugthon modificado 8. Na realização do teste ergo- díaca máxima. - freqüência cardíaca de repouso.) + freqüên-
métrico foi utilizada esteira elétrica modelo EG 700X da mar- cia cardíaca de repouso. Procurou-se atingir a porcentagem
ca Ecafix, interligada ao computador da marca Acer Mate, estipulada do treinamento em relação à freqüência cardíaca
com o programa Ecafix cardio perfect (Ecafix 3-4 ST), regis- máxima tendo a certeza de que o mesmo caminhasse na in-
tro número A25374, com monitorização contínua da fre- tensidade ideal, e não ficasse abaixo e nem acima da intensi-
qüência cardíaca e do eletrocardiograma. A pressão arterial dade programada, trazendo assim maior segurança. Para
foi aferida pelo método auscultatório com esfignomanô- tanto, o aparelho acionava automaticamente um dispositivo
metro de coluna de mercúrio. Após 2min na posição ereta de alerta. Além da monitorizarão da freqüência cardíaca, a
sem exercício, todos os pacientes foram encorajados a reali- intensidade dos exercícios foi avaliada pelo teste da escala

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Distância (m) A Grupo Treinado B Grupo Controle

Distância (m)
pré pós pré pós
Fig. 1 - Distância percorrida antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).

de percepção de esforço de Borg 14,18,19. O método de treina- de, calculada através do teste não-paramétrico de Mann-
mento físico utilizado foi o intervalado 18-21. Whitney e o sexo, calculado pelo teste de Goodman, para
O treinamento físico constituiu-se de caminhadas e contraste de populações multinomiais 10.
exercícios localizados de flexões e extensões dos membros
superior e inferior, com resistência do próprio membro (bra- Resultados
ços, pernas e tronco) ou com resistência externa (halteres)
com realizações de contrações isotônicas (contração e rela- No G2 a distância percorrida no início do estudo e após
xamento da musculatura esquelética) com o propósito de três meses foi 624±553m e 561±460m, respectivamente, com
complementar os exercícios de caminhada, e também exercí- variação de –17±86% (p=ns). No G1, a distância percorrida no
cios de alongamento dos grandes grupos musculares e fle- início do estudo e três meses após foi 615±394m e 970± 537m,
xibilidade das principais articulações (ombro, cotovelo, respectivamente (p<0,003), com variação de 76±71% (fig. 1).
quadril, joelho e tornozelo) do corpo humano 11,18. Dos 12 pacientes do G1, 11 aumentaram a distância
Ao longo do programa de treinamento físico e com a percorrida no momento no final do programa em relação ao
evolução do condicionamento dos pacientes, houve a ne- momento no início, o mesmo não sendo observado no G2,
cessidade de alterações em alguns programas, por exemplo: onde apenas dois pacientes conseguiram aumentar a dis-
na forma de execução, o paciente aumentava a velocidade tância percorrida e os outros 10 diminuíram a sua distância
da caminhada (intensidade), ou aumentava a distância per- percorrida em relação ao momento ao início.
corrida (volume de treino), ocorrida: 1) aumentando gradati- No grupo controle, a freqüência cardíaca de repouso no
vamente o tempo de exercício até atingir 60min; 2) aumen- início do estudo e após três meses foi 82±13 e 87±16, respec-
tando a porcentagem da carga de trabalho também gradati- tivamente (p<0,05), com variação de 7±20%. No G1, a fre-
vamente até atingir 80% da freqüência cardíaca máxima 19,20. qüência cardíaca de repouso no início do estudo e três meses
A análise da comparação das porcentagens de varia- após foi 82±15 e 78±14, respectivamente (p<0,05), com varia-
ção entre os grupos foi realizada através do teste não-para- ção de - 8±-29% (fig. 2). No G2, a freqüência cardíaca no pico
métrico de Mann-Withney 9. de exercício no início do estudo e três meses após foi 142±23
Os estudos da distância percorrida, freqüência cardía- e 146±33, respectivamente (p=ns), com variação de 3±25%.
ca e o duplo produto, nos dois grupos de pacientes com in- No G1, a freqüência cardíaca no pico de exercício no início do
suficiência cardíaca, grupo treinamento e controle, com estudo e três meses após foi 143±24 e 143±29, respectivamen-
mensurações em dois tempos distintos, no início do estudo te, com variação de -0,02±25% (p=ns) (fig. 3).
e no final do período, foram realizados através da técnica da Apesar da variação da freqüência cardíaca de exercício
análise de variância multivariada dos perfis médios, onde se não ter sido estatisticamente significante no G1, diminuiu em
observou a semelhança dos perfis médios dos grupos, efei- média 15bpm depois de três meses de treinamento em sete dos
tos dos grupos no início e final e os efeitos dos momentos 12 pacientes, sendo que, no G2, aumentou em oito pacientes.
inicial e final em cada grupo 21. As discussões dos resulta- No G2, o duplo produto de repouso no início do estudo e
dos obtidos através da análise estatística foram realizadas três meses após foi 9767±1452 e 11102±3012, respectivamente,
no nível de 5% de significância 21. com variação de 12±24% (p=ns). No grupo treinamento físico,
A comparação dos grupos foi realizada no início do o duplo produto de repouso no início do estudo e três meses
programa de treinamento físico, através das variáveis: ida- após foi 8885±1991 e 8269±1729, respectivamente (p<0,05), com

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Fig. 4 - Duplo produto em repouso e exercício antes (Pré) e após três meses no grupo
Fig. 2 - Freqüência cardíaca de repouso antes (Pré) e após três meses no grupo treina- treinamento físico (a) e no grupo controle (b).
mento físico (a) e no grupo controle (b).

Fig. 3 - Freqüência cardíaca de máxima de exercício antes (Pré) e após três meses no
grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).
Fig. 5 - Relação da distância percorrida pela freqüência cardíaca antes (Pré) e após três
meses no grupo treinado e no grupo controle.

variação de -8,47±23,50%. No G2, o duplo produto no pico de
exercício no início do estudo e três meses após foi 22046±6309
e 24293±7373 respectivamente com variação de 17±68%. No Durante o período de estudo, cinco pacientes do G1
G1, o duplo produto no pico de exercício no início do estudo e apresentaram modificação da classe funcional, e no final do
três meses após foi 19907±7323 e 19115±5776, respectivamente, programa de treinamento físico no grupo treinamento, os pa-
com variação de -19±27% (fig. 4). cientes encontravam-se nas seguintes classes funcionais:
No G2, oito pacientes apresentaram aumento médio de oito na classe I, dois na classe II e dois na classe III. No G2,
6295 do duplo produto, enquanto que no G1, 10 pacientes apre- dois pacientes necessitaram de internação e um paciente fale-
sentaram reduções do duplo produto de 3984 em 12 pacientes. ceu. No grupo treinado fisicamente, nenhum dos pacientes
No pico do exercício no G2, a relação distância percor- necessitou de internação e também não houve óbito.
rida/freqüência cardíaca máxima de exercício antes e depois
de três meses foi, respectivamente, 4,5±4,2 e 3,9±3,3m/b. Discussão
min-1(p=ns) (fig. 5). No pico do exercício no G1, a relação dis-
tância percorrida/freqüência cardíaca máxima de exercício Nossos resultados demonstraram que um programa de
antes e depois do período de treinamento foi, respectiva- treinamento físico de fácil aplicabilidade e sem complexida-
mente, 4,6±3,7 e 7,3±4,9m/b.min-1(p<0,0003). de pode determinar aumento da distância percorrida duran-

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te exercício, redução do duplo produto durante pico do exer- tado, os pacientes que participaram do programa de treina-
cício, redução da freqüência cardíaca de repouso, e aumento mento físico aeróbio suportaram maior carga de trabalho
da relação distância percorrida/freqüência cardíaca em sem elevar a freqüência cardíaca no seu estado máximo. O
portadores de insuficiência, em comparação com grupo mecanismo pelo qual o treinamento pode reduzir a freqüên-
controle. Também a avaliação em esteira do benefício do cia cardíaca para a mesma carga de trabalho, provavelmente,
treinamento físico mostrou-se possível na insuficiência car- é devido ao aumento do tônus vagal e/ou redução dos ní-
díaca. A aplicação do programa mostrou-se segura, com alta veis de catecolaminas com diminuição do tônus simpático,
adesão, e foi otimista o menor número de eventos no grupo melhora do barorreflexo e maior variabilidade R-R 39,40.
treinado. A diminuição do duplo produto com exercício físico é
O aumento da distância percorrida no grupo com exer- semelhante à de outros autores 40. A igualdade nos resulta-
cício físico, concomitante a uma maior tolerância aos esfor- dos é esperada, uma vez que as populações foram similares
ços e melhora da capacidade física, é semelhante ao resulta- e as respostas cronotrópicas e de pressão arterial semelhan-
do publicado por outros autores, apesar do pequeno núme- tes. Entretanto, é diferente do relatado por Shephard e cols. 37,
ro de pacientes com etiologia isquêmica em nossa investi- que incluíram mudanças da qualidade de vida determinadas
gação 22-25. A intensidade dos incrementos na carga de exer- palas análises de alterações emocionais, presença de fadiga
cícios em nosso estudo foi semelhante à descrita por Wie- e dispnéia. Os mecanismos pelos quais o treinamento físico
lenga e cols. 26, Tyni-Lenné e cols. 27, Belardinelli 28 e Oliveira diminui o duplo produto parece ser devido ao ganho da ca-
e cols. 29. Nosso programa de treinamento físico asseme- pacidade física, ocorrendo uma diminuição da freqüência
lhou-se ao relatado por Wielenga e cols. 26, Tyni-Lenné e cardíaca, sem aumento da pressão arterial, provavelmente,
cols. 27, que utilizaram programas aeróbios com exercícios pelo aumento do fluxo sangüíneo periférico e uma tendência
localizados. Acreditamos que a explicação para tais resulta- de diminuição da resistência vascular durante o exercício,
dos parece ser devida ao aumento da massa muscular, maior ampliando o número de capilares e reduzindo a relação fi-
fluxo sangüíneo periférico durante o exercício, alterações bra/capilar 40.
do metabolismo, incluindo acréscimo ocorrido na capacida- Como limitações deste estudo constam o reduzido
de oxidativa dos músculos esqueléticos, alterações histoló- número de pacientes, o curto tempo de seguimento e a etio-
gicas e bioquímicas, além de melhora no ergorreflexo 28-30. logia não homogênea dos portadores de insuficiência car-
Haveria também aumento da força localizada e da eficiência díaca, mesmo levando em conta os resultados expressivos.
do metabolismo aeróbio, já que esses pacientes têm como O curto tempo de seguimento do estudo não esclarece se e
fator limitante a fadiga e a intolerância aos esforços 31,32. como o efeito benéfico mantém-se ao longo do tempo, mas,
Adicionalmente, o treinamento aeróbio melhora a capacida- a simplicidade do nosso método permite uma alta taxa de
de física, o consumo máximo de oxigênio, a ventilação vo- aderência ao treinamento que é provavelmente a grande limi-
luntária máxima e a eficiência respiratória. Como tem sido tação destes protocolos em longo prazo.
demonstrado, a distância percorrida é um marcador de pior O presente estudo demonstra a possibilidade de apli-
prognóstico e pior condição clínica e é possível que o au- cação e desenvolvimento com benefício, em instituições de
mento da distância percorrida também seja acompanhada saúde, de um programa de condicionamento físico simplifi-
de redução da mortalidade em pacientes, especialmente com cado, com possibilidades de monitorização de resultados.
etiologia isquêmica com melhora também da qualidade de Programas de treinamento físico também podem determinar
vida. Múltiplos mecanismos pelos quais o treinamento no efeitos psicológicos benéficos e melhor qualidade de vida.
grupo isquêmico pode reduzir mortalidade incluem o desen- Concluindo, programas de treinamento físico são rara-
volvimento da circulação colateral, redução da ativação mente recomendados na comunidade para pacientes com
neuro-hormonal e anti-inflamatória, alteração da compla- insuficiência cardíaca, devido ao tradicional temor de piora
cência vascular, elevação do HDL-colesterol e melhoria do dos sintomas durante o exercício. Nossos resultados são os
perfil lipídico, redução de outros fatores de risco para doen- primeiros a demonstrar, em nosso meio, através do estudo
ça coronariana, maior comparecimento ao hospital, e maior com sorteio e com grupo controle, que programas de treina-
aderência aos protocolos de tratamento 28,33-36. mento físico podem determinar aumento da capacidade físi-
Nossos dados da freqüência cardíaca com exercício físi- ca em pacientes com insuficiência cardíaca, o que se mani-
co são semelhantes aos publicados por outros autores 29,37. A festa pelo aumento da distância percorrida, bem como a pró-
freqüência cardíaca de pico em nosso estudo foi similar ao pria redução da freqüência cardíaca poderia indicar diminui-
descrito por Oliveira e cols. 28. A explicação para a igualda- ção da ativação neuro-hormonal. Se a melhora da capacida-
de nos resultados de freqüência cardíaca parece ser a simila- de física está associada a um melhor prognóstico não está
ridade da classe funcional dos pacientes com insuficiência definida, mas o menor número de eventos nos treinados é
cardíaca. No programa de treinamento físico, a freqüência otimista. Os benefícios clínicos obtidos, se confirmados
cardíaca é igual às relatadas por Sullivan e cols. 36, Coats e por outros estudos em nosso meio, indicam que programas
cols. 14 e Shephard e cols. 37, que utilizaram prescrições de treinamento físico devem ser aplicados de rotina para
semelhantes no programa de exercício físico. Como já rela- pacientes selecionados com insuficiência cardíaca.

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Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca 2002; 79: 351-6.

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