You are on page 1of 3

ABSCESO PULMONAR

Cavidad localizada con pus, que se produce por necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis
circundante.
Un absceso pulmonar puede ser ptrido (por bacterias anaerobias) o no ptrido (por aerobios o
anaerobios). El trmino gangrena del pulmn alude a un proceso similar, aunque ms difuso
y extenso, con predominio de la necrosis.
Etiologa y anatoma patolgica
Los abscesos pulmonares se suelen deber a aspiracin de material infectado de las vas
areas altas en Pacientes inconscientes o con alteracin de la conciencia por alcohol, otras
drogas, enfermedades del SNC, anestesia general, coma o sedacin excesiva. Los organismos
causales suelen ser anaerobios. Los abscesos pulmonares se suelen asociar con enfermedad
periodontal, en la que los anaerobios son prevalentes. Las bacterias cultivadas en los abscesos
pulmonares corresponden a la frecuente flora orofarngea, sobre todo anaerobios y con menos
frecuencia bacterias aerobias u hongos. El carcinoma broncognico puede estar asociado en
los Pacientes fumadores mayores. Las cavernas por tbc no se consideran abscesos
pulmonares, aunque se debe plantear en el diagnstico diferencial.
La neumona por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedlnder), Staphylococcus aureus,
Actynomices israelii, estreptococos b-hemolticos, Streptococcus milleri (y otros estreptococos
aerobios o microaerfilos), Legionella spp. oHaemophilus influenzae se complican a veces con
la formacin de abscesos. Los abscesos pulmonares en los Pacientes inmunodeprimidos se
suelen deber a Nocardia spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp. y Phycomycetesspp., a
micobacterias atpicas (sobre todo Mycobacterium avium-intracellulare o M. kansasii) o a
bacilos gramnegativos. La blastomicosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis tambin
pueden producir abscesos pulmonares agudos o crnicos y se deben sospechar en Pacientes
que tienen abscesos no ptridos y que viven en una zona endmica. Otras causas menos
frecuentes de abscesos son los mbolos pulmonares spticos, la infeccin secundaria de un
infarto pulmonar y la extensin directa de un absceso amebiano o bacteriano desde el hgado a
travs del diafragma hacia el lbulo inferior pulmonar.
Los abscesos pulmonares solitarios constituyen la forma ms frecuente. Los abscesos
mltiples suelen ser unilaterales y se pueden desarrollar de forma simultnea o derivar de un
solo foco. En los abscesos por aspiracin se suele afectar el segmento superior del lbulo
inferior y el segmento posterior del lbulo superior. Un absceso solitario secundario a la
obstruccin bronquial o a un mbolo infectado debuta como necrosis de una porcin principal
del segmento broncopulmonar afectado. La base del segmento se localiza generalmente cerca
de la pared torcica, y el esPacio pleural suele estar obliterado por adherencias inflamatorias.
Ha aumentado la frecuencia de la diseminacin emblica de la infeccin, sobre todo la debida
a S. aureus con endocarditis tricuspdea en adictos a drogas por va i.v., que se suele
caracterizar por mltiples lesiones pulmonares en localizaciones no contiguas. La tromboflebitis
venosa supurativa por bacterias aerobias o anaerobias tambin puede producir abscesos
pulmonares emblicos.
Un absceso se rompe habitualmente hacia un bronquio y se produce expectoracin de su
contenido, dejando una cavidad llena de lquido y aire. En ocasiones la rotura del absceso se
realiza hacia la cavidad pleural, produciendo un empiema, en ocasiones con una fstula
broncopleural. Del mismo modo, la rotura de un absceso grande hacia el bronquio o los
intentos enrgicos de drenaje pueden ocasionar una diseminacin bronquial masiva de pus con
neumona masiva y un cuadro clnico que recuerda al sndrome de distrs respiratorio del
adulto (v. tambin comentarios sobre el empiema en Derrame pleural, cap. 80).
Sntomas y signos
El debut puede ser insidioso o agudo. Los sntomas precoces corresponden a una neumona,
con malestar, anorexia, tos productiva, sudacin y fiebre. Puede producirse una gran
postracin o fiebre 39,4 C. En ocasiones, la fiebre, la anorexia y la debilidad pueden ser
mnimas si la infeccin es limitada o indolente. Salvo que el absceso est completamente
encapsulado, el esputo es purulento y puede ser hemoptoico. Es posible que no se sospeche la
existencia de un absceso hasta que se abre hacia un bronquio, momento en el que se
expectoran grandes cantidades de esputo purulento, ptrido o no, en horas o das. El esputo
puede contener tejido pulmonar gangrenado. Un olor ptrido (mal olor penetrante) se considera
diagnstico de infeccin por anaerobios. El esputo ptrido se produce en un 30 a 50% de todos
los Pacientes con abscesos pulmonares y un 40% de los Pacientes con abscesos por
anaerobios no tienen un esputo ptrido, de forma que la ausencia del mismo no permite excluir
este diagnstico. El dolor pleural indica, cuando aparece, afectacin pleural.
Los signos fsicos incluyen una zona de matidez pequea, que indica una consolidacin
neumnica localizada, y supresin del murmullo vesicular (no de los sonidos bronquiales). Se
pueden producir estertores hmedos finos o medios. Si la cavidad es grande (poco habitual con
los tratamientos actuales), se puede auscultar timpanismo y un soplo anfrico.
Los signos de supuracin pulmonar suelen desaparecer con la antibioterapia apropiada,
aunque su desaparicin no supone necesariamente la curacin. Si un absceso se cronifica, se
puede producir prdida de peso, anemia y osteopata pulmonar hipertrfica. La exploracin
fsica del trax puede ser negativa, aunque se suelen reconocer roncus y estertores.
Diagnstico
Los sntomas y los signos descritos permiten sospechar que existe un absceso. Las
radiografas de trax muestran en fases iniciales de la enfermedad una consolidacin lobular o
segmentaria, que en ocasiones se hace globular cuando se distiende por pus. Despus de la
rotura de un absceso hacia el bronquio, se observa una cavidad con un nivel lquido en la
radiografa. Si la radiografa de trax sugiere un tumor asociado o un cuerpo extrao o si la
presentacin es atpica, la TC puede conseguir una definicin anatmica mejor.
Se debe analizar el esputo mediante extensiones y cultivos para bacterias, hongos y
micobacterias. El esputo expectorado no resulta adecuado porque en la boca suele haber
grmenes anaerobios que contaminan la muestra al atravesar las vas areas altas. Para
determinar que la lesin se relaciona con anaerobios hace falta obtener una muestra mediante
aspiracin transtraqueal, aspiracin transtorcica o fibrobroncoscopia con cepillo protegido y
cultivos cuantitativos de las mismas, aunque estas tcnicas no se suelen realizar. Estos
procedimientos cruentos se reservan para los casos de presentacin atpica o que no
responden a antibiticos; sin embargo, una vez iniciada la antibioterapia, no existe ningn
mtodo para obtener muestras fiables en el cultivo bacteriano. La broncoscopia no es
necesaria si la respuesta a los antibiticos es adecuada o si no se sospecha ni cuerpo extrao
ni tumor.
Entre las lesiones que confunden con un absceso pulmonar bacteriano destacan el carcinoma
broncognico, las bronquiectasias, el empiema secundario a una fstula broncopleural, la tbc, la
coccidioidomicosis u otras micosis pulmonares, las bullas o los quistes areos infectados, el
secuestro pulmonar, los ndulos silicticos con necrosis central, los abscesos subfrnicos o
hepticos (amebianos o hidatdicos) con perforacin hacia un bronquio y la granulomatosis de
Wegener. La valoracin clnica repetida y los procedimientos antes descritos permiten distinguir
estos trastornos del absceso pulmonar.
Pronstico y tratamiento
La curacin completa y rpida de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibitico
adecuado y la mayor parte de los Pacientes se recuperan sin ciruga.
Se debe iniciar el tratamiento antibitico nada ms recoger muestras de esputo y sangre para
cultivos y estudios de sensibilidad. El frmaco preferido es la clindamicina, 600 mg i.v. 3/d
inicialmente y luego 300 mg v.o. 4/d. Un rgimen alternativo es la administracin de 2 a 10
millones U/d de penicilina, seguidas de penicilina V oral, 500 a 750 mg 4/d. Los antibiticos se
cambian por frmacos orales cuando el Paciente est afebril y haya mejorado subjetivamente.
Algunos especialistas prefieren combinar penicilina y metronidazol oral, 500 mg 4/d. Si est
implicado un germen gramnegativo, S. aureus u otros patgenos aerobios, la eleccin del
antibitico depende de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Se debe mantener el
tratamiento hasta que se haya resuelto la neumonitis y la cavidad haya desaparecido, dejando
slo una pequea lesin residual estable, un quiste de pared delgada o campos pulmonares
claros. La resolucin suele implicar varias semanas o meses de tratamiento, la mayor parte del
cual se administra de forma ambulatoria con antibiticos orales.
El drenaje postural puede ser una medida adyuvante til, pero tambin puede determinar que
la infeccin se extienda hacia otros bronquios con la consiguiente obstruccin aguda o la
diseminacin de la infeccin. Si el Paciente est debilitado o paralizado puede ser necesaria
una traqueostoma con aspiracin. El drenaje quirrgico no suele ser necesario porque las
lesiones responden generalmente a los antibiticos. Los Pacientes con cavidades grandes que
no responden al tratamiento farmacolgico pueden ser candidatos para el drenaje percutneo;
este drenaje es necesario en los Pacientes con empiema.
La reseccin pulmonar es el procedimiento de eleccin cuando un absceso resiste al
tratamiento, sobre todo en casos con sospecha de carcinoma broncognico. La lobectoma es
el procedimiento ms habitual, aunque las resecciones segmentarias son suficientes en las
lesiones pequeas. La neumonectoma puede ser necesaria cuando existan mltiples
abscesos o una gangrena pulmonar refractaria al tratamiento mdico. La tasa de mortalidad
tras la neumonectoma es del 5 al 10%, aunque con resecciones de menor extensin dicha
tasa de mortalidad se reduce mucho.