Neurologia / Neurofisiologia Hospital das Clnicas UFMG INTRODUO O acidente vascular cerebral (AVC) uma sndrome neurolgica complexa envolvendo anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou de !emorragia se"a paren#uimatosa ou subaracnidea$ Cerca de %&' dos AVC so de origem is#u(mica e )& ' decorrentes de !emorragia cerebral$ O AVC altamente prevalente e principalmente devido aos avanos das ltimas dcadas* deve ser considerada uma emerg(ncia mdica$ O termo +brain attac,- fre#uentemente utili.ado na literatura mundial* em virtude de instalao sbita e para demonstrar a import/ncia de seu diagnstico e manuseio precoces$ Apesar de todos estes aspectos descritos* este tema cercado de controvrsia e dvidas$ 0este texto ser1 dada uma viso atuali.ada de aspectos gerais em relao 2 epidemiologia* fisiopatologia* #uadro clnico* diagnstico* tratamento e prognstico do AVC* com (nfase no tipo is#u(mico* mais prevalente$ ) EPIDEMIOLOGIA O AVC est1 entre as condi3es mdicas mais fre#uentes* apresentando nos 45A uma incid(ncia de &66$666 casos7ano* sendo uma patologia neurolgica ameaadora* respons1vel por 86' das mortes cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em pases desenvolvidos* depois de doenas cardacas e c/ncer$ Alm da grande mortalidade* tal condio acarreta grande morbidade com perda funcional* surgimento de depend(ncia parcial ou completa e conse#uentemente* elevados custos diretos e indiretos$ 9 a principal causa de incapacidade em pessoas idosas$ 4stimam:se gastos em torno de 86 bil!3es de dlares7ano nos 45A$ FATORES DE RISCO A maior parte dos con!ecimentos atuais sobre fatores de risco para AVC oriunda do 4studo ;raming!am* um dos maiores estudos epidemiolgicos "1 condu.idos$ <odemos definir dois grupos de fatores de riscos* sendo eles modific1veis ou no$ 4ntre os fatores no modific1veis o principal deles a idade* !avendo clara relao do envel!ecimento com o risco de AVC$ O risco de AVC comea a se elevar por volta dos =6 anos e dobra a cada dcada$ Outros fatores no modific1veis so a hereditariedade* o sexo e a raa* sendo #ue o sexo masculino e a raa negra apresentam maior incid(ncia de AVC is#u(mico$ 4ntre os fatores de risco modific1veis* a hipertenso arterial o principal deles* acarretando um aumento superior a tr(s ve.es na incid(ncia de AVC$ >1 ainda* clara relao direta entre os nveis tensionais e a elevao da incid(ncia do AVC e tanto a elevao dos nveis sistlicos como diastlicos 8 representa aumento de risco$ <or outro lado* o controle pressrico diminui em ?8' o risco de AVC* com r1pido benefcio* cerca de )ano aps incio do tratamento$ 4stima:se #ue para maior efic1cia desta reduo* os nveis tensionais devam ser normali.ados ao invs de apenas redu.idos$ As patologias cardacas, principalmente arritmias potencialmente embolig(nicas e entre elas a firilao atrial um fator de risco importante$ !iaetes tambm um fator de risco claramente definido* apresentando uma relao direta com o controle glic(mico$ "aagis#o outro fator de risco definido* aumentando o risco relativo em &6'$ A interrupo de tal !1bito reverte o risco para o de uma pessoa no fumante em 8:? anos$ $edentaris#o, estresse, oesidade, uso de anticoncepcional oral so tambm fatores de risco identificados$ A dislipide#ia um fator de risco mais discutvel em relao ao AVC$ @abe:se #ue a dislipidemia um fator de risco para doena coronariana e obstruo de cartidas* no entanto* estatisticamente no se pAde* pelo menos de forma generali.ada pelos estudos at o momento* consider1:la um fator de risco$ Alguns estudos* inclusive* evidenciaram #ue a reduo dos nveis de colesterol pode levar a um o aumento da fre#u(ncia de AVC !emorr1gico* provavelmente por interferir na resist(ncia da parede vascular$ 0veis de ho#ocistena, dist%rios he#atol&gicas como a drepanocitose* defic(ncia de protena @* protenia C e antitrombina BBB* alm de outros* so fatores de risco mais raramente presentes* devendo ser considerados na an1lise individual de cada caso* principalmente nos pacientes "ovens$ Vale ainda salientar o risco potencial de AVC em procedimentos !emodin/micos e cirurgias cardiolgicas$
C FISIOPATOLOGIA 5ma ve. ocorrida interrupo da circulao arterial* uma srie de altera3es funcional e estrutural surgir1 no territrio acometido* com estabelecimento de uma +cascata is#u(mica- complexa* resultando em ltima est/ncia em morte neuronal$ <or outro lado* 1reas vi.in!as com perfuso parcial* mantero um funcionamento ainda #ue anormal* mas potencialmente reversvel$ 4stas 1reas* c!amadas de +penumbra- so o principal alvo da terap(utica atual$ UADRO CL!NICO 4xistem v1rias sndromes neurolgicas vasculares #ue permitem um diagnstico topogr1fico relativamente preciso* mas a definio correta da etiologia vascular e ainda* a diferenciao entre um evento is#u(mico e !emorr1gico s possvel com estudo de imagem de cr/nio$ Apesar de inespecficos* alguns sinais clnicos indicam mais determinadas patologias$ 4ntre eles* o modo de incio um dos mais indicativos$ Dficit de instalao durante o sono sugere AVC is#u(mico aterotrombtico* en#uanto a instalao sbita* durante a viglia e m1xima desde o incio* usualmente ocorre no AVC is#u(mico emblico$ <erda de cosnci(ncia transitria mais comumente vista no AVC !emorr1gico* bem como a apresentao com cefalia intensa e vAmito$ Euanto 2 topografia* o acometimento de circulao anterior (carotidiana) mais comumente resulta em dficits de linguagem (afasia)* se ocorrer no !emisfrio es#uerdo (usualmente dominante para linguagem) e dficit motores desproporcionais* acometendo de forma mais acentuada a face e membro superior e em menor intensidade* o membro inferior ( !emiparesias desproporcional)$ F1 o acometimento da circulao posterior (vrtebro: ? basilar)* mais comumente resulta de sintomas de e#uilbrio (ataxia)* dficits de nervos cranianos* disfagia* disartria* vAmito e +sindromes cru.adas-* com dficits motores e de nervos cranianos contralateralmente$ DIAGN"STICO O diagnstico do AVC fundamenta:se no #uadro clnico e exame neurolgico* complementado por proped(utica de imagem$ O estudo de imagem mais comumente utili.ado na fase aguda a tomografia computadori.ada de cr/nio* sem a utili.ao de contraste* podendo evidenciar:se* dependendo do tempo de evoluo* tipo do AVC e do territrio envolvido* desde um exame normal* at altera3es do par(n#uima$ 0o caso do AVC is#u(mico usualmente observa:se apagamento de sulcos* !ipodensidade e em alguns casos imagens !iperdensas* correspondendo 2 transformao !emorr1gica$ <ode:se identificar ainda* altera3es do sistema ventricular e mesmo dos grandes vasos #ue podem apresentar calcifica3es e !iperdensidade sugerindo ocluso$ A resson/ncia nuclear magntica* apesar de ser tcnicamente superior* necessita de maior tempo para sua reali.ao* alm de completa colaborao do paciente* o #ue fre#uentemente no possvel na fase aguda do AVC$ Gcnicas mais recentes auxiliam muito na deciso da terap(utica* com se#H(ncias de difuso e perfuso #ue permitem mel!or definir a 1rea de penumbra potencialmente recuper1vel$ Vale ainda salientar o seu elevado custo e inexist(ncia em v1rios centros mdicos$ & 5ma ve. definido o diagnstico topogr1fico e a nature.a do evento vascular cerebral* a proped(utica deve ser continuada no sentido de se obter os par/metros necess1rios ao tratamento de fase aguda e na tentativa de se definir o diagnstico etiolgico$ 5sualmente so solicitados na fase agudaI !emograma* pla#uetas* coagulograma* glicemia* uria* creatinina* eletrocardiograma* JK de trax$ 0a proped(utica etiolgica geralmente empregado estudo das grandes artrias cervicais com ecodoppler de cartida e vertebrais e em alguns casos* angio:tomografia ou angio:resson/ncia* angiografia cerebral* ecocardiograma* !olter* entre outros$ TRATAMENTO <odemos dividir* do ponto de vista did1tico* o tratamento em diferentes fases$ 0este momento discutiremos as fases aguda e crAnica envolvendo aspectos suportivos e o tratamento especfico* alm de alguns aspectos da profilaxia$ ;A@4 AL5DA 0a fase aguda* a primeira parte do tratamento di. respeito ao manuseio de uma emerg(ncia mdica* potencialmente grave ou "1 desde a sua instalao* com instabilidade$ Deve:se obter com informante ou o prprio paciente* informa3es sobre o incio preciso do #uadro* os sinais e sintomas envolvidos e a evoluo dos mesmos desde a sua instalao$ 0o caso de paciente "1 gravemente enfermo* os cuidados com via area* respirao* par/metros !emodin/micos so os iniciais* ao mesmo tempo em #ue se avalia o #uadro neurolgico$ 4xistem v1rias escalas para avaliao do AVC na sua fase aguda* no entanto pela facilidade de sua aplicao e pelo seu amplo con!ecimento = entre os profissionais de sade* a 4scala de Coma de LlasgoM (4CL)* embora destinada aos pacientes vtimas de trauma* fre#uentemente utili.ada$ A ingesto de alimentos N die#a : principalmente via oral* deve ser interrompida na fase aguda e reestabelecida posteriormente* a depender do nvel de consci(ncia e da presena ou no de disfagia$ @onda nasoentrica* gastrostomia* "e"unostomia via endoscpica ou convencional* ou ainda dieta parenteral so condi3es avaliadas caso a caso$ 0o !1 necessidade de aporte extra de glicose na fase aguda* devendo ser evitada a !ipoglicemia e !iperglicemias$ A #e$%era#&ra deve ser monitori.ada* evitando a febre ou !ipertermia* uma ve. #ue estas condi3es aumentam o metabolismo* potenciali.ando uma maior leso neuronal$ 5ma ve. estabelecida via area ade#uada e caso o padro respiratrio se"a satisfatrio* no !1 necessidade de fornecimento suplementar de o'i()nio$ Dependendo do nvel de consci(ncia (usualmente 4CLO%) e do padro respiratrio* deve:se instituir entubao e ventilao mec/nica$ A maioria dos pacientes vai apresentar certo grau de instabilidade !emodin/mica* com *i%er#ens+o ar#erial reativa$ 0os casos do AVC !emorr1gico* controle agressivo da presso aretrial "ustificado* uma ve. #ue estes podem se estender* principalmente nas primeiras = !oras$ 0o caso de AVC is#u(mico deve:se evitar ao m1ximo a reduo da presso arterial* uma ve. #ue* tal reduo pode comprometer a viabilidade do tecido cerebral potencialmente reversvel (1reas de penumbra)$ Os estudos mais recentes sugerem o no controle pressrico na fase !iperaguda do AVC is#u(mico* exceto na presena de emerg(ncia !ipertensiva ou no uso de tromboltico$$ ,i%o#ens+o ar#erial deve ser sempre prontamente corrigida com uso de volume ou at drogas vasoativas$ P 0o !1 indicao de uso rotineiro de an#i-onv&lsivan#es* exceto na !emorragia subaracnidea$ 0o caso do surgimento de crise convulsiva mandatrio o incio de droga anticonvulsivante* usualmente a fenitina* pela sua disponibilidade parenteral (venosa) e oral e pelo fato de no indu.ir sedao #ue possa comprometer a avaliao neurolgica na fase inicial$ 0o !1 at momento* comprovao de efic1cia de dro(as di#as ne&ro%ro#e#oras* sendo este ainda* um tratamento de car1ter experimental$ Jecentemente* no entanto* o uso de Ancrod pareceu mel!orar o prognstico do AVC$ Tra#a$en#o .isio#er/%i-o motor e respiratrio* %ro.ila'ia de es-aras de decbito* profilaxia de processos tronboemblicos* principalmente #ro$0ose venosa %ro.&nda devem ser iniciados precocemente* "1 na fase aguda$ Considerando:se o tratamento especfico* recentes avanos podem definir as op3es* baseado principalmente no tipo do AVC* tempo de evoluo* idade e condi3es clnicas do paciente$ 0a tentativa de minimi.ar o dano neuronal decorrente da interrupo sbita do fluxo arterial pela ocluso vascular* surgiram nos ltimos anos* v1rios estudos com administrao de trombolticos$ Gais estudos se propun!am a tratar pacientes com AVC is#u(mico #ue apresentavam dficit motor significativo$ O entusiasmo inicial foi redu.ido por trabal!os envolvendo estrepto#uinase* onde se obteve elevao significativa das complica3es !emorr1gicas e da mortalidade$ 4m )QQ=* o ;DA aprovou o uso de rt<A venoso na fase aguda do AVC com evoluo inferior !1 C !oras$ A aprovao se baseou nos resultados #ue demonstraram mel!or prognstico evolutivo aps C meses$ >ouve aumento da c!ance de transformao !emorr1gica* mas sem comprometimento da mortalidade$ % <ara os casos com durao de C
a = !oras* estudos com a administrao intra: arterial de trombolcos evidenciaram benefcio* com maior taxa de recanali.ao* embora caream de aprovao pelo ;DA$ Cada caso deve ainda ser avaliado individualmente* uma ve. #ue inmeros fatores devem ser considerados antes de se decidir pela terap(utica mais apropriada$ Bdade avanada* cirurgia recente* passado de AVC nveis pressricos muito elevados na fase !iperaguda e outros* constituem contra: indica3es 2 terap(utica com tromboltiocs$ 4m virtude das inmeras contra: indica3es e da pe#uena "anela terap(utica* apenas cerca de )6' dos pacientes vtimas de AVC is#u(mico so passveis da terap(utica especfica$ 0os casos em #ue no se indicar o uso de tromboltico* ou se"a* na maioria dos casos* o tratamento englobar1 o uso de antiagregante (AA@) e !eparina profil1tica subcut/nea$ <ara os casos de cardioembolismo a anticogulao tem efeito apenos como profilaxia secund1ria* devendo* sobretudo nos casos de AVC extenso* preferencialmente adiada na fase inicial (aproximadamente P8 !oras) pelo risco de transformao !emorr1gica$ <elos estudos mais recentes* #ue evidenciaram risco de recorr(ncia na fase aguda muito inferior ao anteriormente relatado* no !1 indicao de anticoagulao na fase aguda de AVC$ O uso de !eparina sugerido nos casos de trombose venosa cerebral e possivelmente em patologias obstrutivas de grandes artrias* embora no !a"am ainda estudos definitivos$ O uso de !eparina em outras condi3es especiais como o ABG repetio* AVC no territrio vertebro:basilar* entre outros* tambm no est1 estabelecido* no devendo ser* no momento* livremente encora"ado$ Q 4m relao ao AVC !emorr1gico* a abordagem terap(utica mais comumente empregada o tratamento cirrgico de !ematomas intracranianas e a clipagem ou emboli.ao de aneurismas cerebrais$ ;A@4 CJR0BCA O tratamento da fase crAnica necessita muitas ve.es de uma e#uipe multidisciplinar* envolvendo mdico* fisioterapeuta* fisiatra* fonoaudilogo* nutrocionista* nutrlogo* psiclogo* terap(uta ocupacional e outros$ Alguns pontos importantes sero salientados a seguir$ O #ra#a$en#o %ro.il/#i-o deve ser definido aps definio etiolgica$ Os fatores de risco e patologias existentes devem ser sempre considerados e corrigidos dentro do possvel$ 0os caso de AVC aterotrombtico est1 indicado o uso de antiagregante* usualmente AA@* embora a dose ideal no se"a definida na literatura$ As outras op3es como a ticlopidina e recentemente o clopidogrel embora efica.es e at estatisticamente superiores* devem ser vistas com cautela* em virtude do maior custo e efeitos colaterais$ Deve:se salientar ainda #ue a superioridade estatstica destas drogas so praticamente despre.veis na reduo do risco relativo a nvel individual$ 0o caso de etiologia cardioemblica* est1 indicado o uso de anticoagulante oral com manuteno de J0B em torno de 8$6 a C$6$ O tratamento mais ade#uado para patologia obstrutiva de cartida ainda um assunto de constante pol(mica* dependendo de fatores decorrentes da grau e caractersticas da estenose* alm da experi(ncia e tcnicas do cirurgia e @ervio envolvidos no procedimento$ Jesumindo:se* considera:se mais definido pensar em tratamento cirrgico nos casos de estenose suboclusiva sintom1tica superior a P6'$ Os demais casos ainda merecem deciso )6 individual e pormenori.ada$ O uso de modalidades neuroradilgicas intervensionistas com angioplastia com balo de proteo* colocao de stents e bS:pass* so assuntos ainda mais recentes* com resultados promissores* sendo geralmente optados nos pacientes de maior risco cirrgico$ e complexos* devendo ser considerados em condi3es excepcionais$ Tesmo #uando indicado* a abordagem da patologia obstrutiva de grandes vasos usualmente reali.ada fora da fase aguda$ A es%as#i-idade um problema fre#uente resultado da leso piramidal* respondendo usualmente ao uso de baclofen* ti.anidina e dia.epam$ Outras op3es terap(uticas so a toxina botulnica e ri.otomia dorsal seletiva$ A dis.a(ia de difcil abordagem terap(utica sendo til o auxlio de um fonoaudilogo$ Tel!or terap(utica usualmente possvel aps uma investigao clnica do sintoma* e de proped(utica como o videodeglutograma$ Tedidas simples como mudanas dietticas e do !1bito alimentar podem auxiliar no problema* e em alguns casos* o emprego de sondas* ostomias e at procedimentos radicais como desconexo esAfago: tra#ueal nos casos de ocorr(ncia de pneumonia aspirativa recorrente$ Os dficits de linguagem envolvem geralmente a disar#ria e a a.asia* para os #uais* tratamento fonoaudiolgico geralmente indicado$ Os dis#1r0ios es.in-#erianos geralmente se manifestam por incontin(ncia em pacientes com se#Helas graves$ Avaliao urolgica clnica e complementar (urodin/mica) pode ser til$ D2.i-i#s -o(ni#ivos resultando em Dem(ncia vascular podem ocorrer pois les3es focais* ou mais comumente* de repetio$ Outras condi3es como %ar3insonis$o vas-&lar so mais raras$ E%ile%sia secund1ria a AVC ocorre em cerca de 86' dos casos* merecendo abordagem semel!ante 2s outras causas de epilepsia$ Vale a pena salientar a )) maior sensibilidade da populao idosa 2s drogas anti:epilpticas* #ue so ento* usualmente utili.adas em doses inferiores 2s !abituais$ A de%ress+o outra condio fre#Hente* acometendo cerca de C6' dos pacientes* podendo limitar a #ualidade de vida e a ader(ncia aos tratamentos necess1rios$ A abordagem terap(utica no difere da empregada nos outros casos de depresso* envolvendo a psicoterapia e o uso de antidepressivos como tricclicos* inibidores da recaptao de serotonina e outros$ PROGN"STICO O prognstico do AVC extremamente vari1vel* mas alguns fatores so considerados de mau prognstico$ Destes* a idade avanada* o sexo masculino* raa negra so os mais importantes$ De uma forma geral o prognstico da linguagem se define em = meses* en#uanto o motor em ) a 8 anos$ Aps tais intervalos* usualmente os dficits existentes devem ser considerados se#Hela do evento ocorrido$ Cerca de CC' dos pacientes apresentaro recuperao completa* CC' dficits parciais #ue no comprometero a independ(ncia e 8C' ficaro completamente dependentes$ A mortalidade do AVC se situa em torno de )6' relacionando: se 2 prpria leso neurolgica ou complica3es clnicas decorrentes* principalmente infecciosas$ Avanos em andamento possivelmente mudaro de forma mais intensa o prognstico desta grave sndrome neurolgica$ )8 REFER4NCIAS ) : 0ational Bnstitute of 0eurological Disorders and @tro,e rt:<A @tro,e @tudS ) : 0ational Bnstitute of 0eurological Disorders and @tro,e rt:<A @tro,e @tudS Lroup$ Lroup$ N 'ngl ( Med N 'ngl ( Med )QQ&U CCCI)&%):P )QQ&U CCCI)&%):P 8 : G!e Bnternational @tro,e trial (B@G)I a randomised trial of 8 : G!e Bnternational @tro,e trial (B@G)I a randomised trial of aspirin*subcutaneos !eparin* bot!* or neit!er among )Q?C& patients Mit! acute aspirin*subcutaneos !eparin* bot!* or neit!er among )Q?C& patients Mit! acute isc!emic stro,e$ isc!emic stro,e$ )ancet *++, )ancet *++,UC?QI)&=Q:%) UC?QI)&=Q:%) C : CA@G (C!inese Acute @tro,e Grial) Collaborative Lroup$ CA@GI C : CA@G (C!inese Acute @tro,e Grial) Collaborative Lroup$ CA@GI randomised placebo:controlled trial of earlS aspirin use in 86666 patients Mit! randomised placebo:controlled trial of earlS aspirin use in 86666 patients Mit! acute isc!aemic stro,e$ acute isc!aemic stro,e$ )ancet *++, )ancet *++,U C?QI)=?):Q U C?QI)=?):Q ? : >ac,e V* Waste T* ;iesc!i C* et al$ Jandomised double:bind placebo: ? : >ac,e V* Waste T* ;iesc!i C* et al$ Jandomised double:bind placebo: controlled trial of t!rombolStic t!erapS Mit! intravenous alteplase in acute controlled trial of t!rombolStic t!erapS Mit! intravenous alteplase in acute isc!aemic sto,e (4CA@@BB)$ isc!aemic sto,e (4CA@@BB)$ )ancet *++- )ancet *++-U C&8I )8?&:&) U C&8I )8?&:&) & : G!e publications Committee for Grial of OJL )6)P8 in Acute @tro,e & : G!e publications Committee for Grial of OJL )6)P8 in Acute @tro,e treatment (GOA@G) Bnvestigators$ treatment (GOA@G) Bnvestigators$ (a#a *++-. /,+0 */123,/ (a#a *++-. /,+0 */123,/ = : ;urlan A* >igas!ida J* Vec!ler X* et al$ = : ;urlan A* >igas!ida J* Vec!ler X* et al$ Bntraarterial prouro,inase for Bntraarterial prouro,inase for acute isc!emic stro,eI t!e <JOACG BB studSI a randomi.ed controlled trial$ acute isc!emic stro,eI t!e <JOACG BB studSI a randomi.ed controlled trial$ (a#a *+++ (a#a *+++U 8%8I 866C:)) U 8%8I 866C:)) P : Clar, VT* Vissman @* Albers LV et al$ G!e AGXA0GB@ @tudSI a P : Clar, VT* Vissman @* Albers LV et al$ G!e AGXA0GB@ @tudSI a randomi.ed controlled trial$Alteplase G!rombolSsis for Acute randomi.ed controlled trial$Alteplase G!rombolSsis for Acute 0oninterventional G!erapS in Bsc!emic @tro,e$ 0oninterventional G!erapS in Bsc!emic @tro,e$ (a#a *+++. /-/ 4/*50 /6*+3/1 (a#a *+++. /-/ 4/*50 /6*+3/1 % : Yerge 4* Abdelnoor T et al$ >A4@G @tudS Lroup >eparin in Acute % : Yerge 4* Abdelnoor T et al$ >A4@G @tudS Lroup >eparin in Acute 4mbolic @tro,e Grial$ 4mbolic @tro,e Grial$ )ancet /666.7220*/623*6 )ancet /666.7220*/623*6 Q :G!omas Yrott* Fulien Y$ 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