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Roteiro de exame físico neurológico

Existe uma lesão presente no sistema nervoso?
Onde no sistema nervoso se encontra a lesão?
Equipamento:
1. oftalmoscópio
2. otoscópio
3. lanterna
4. estetoscópio
5. martelo
6. diapasão
7. outros (palitos, estesiômetros, substâncias aromáticas, etc).
Exame neurológico:
1 .Impressões iniciais:
• atitudes na sala de espera
• entrando pela porta e ce!ando ao local de exame
• tamano e forma do corpo
• modo de vestir
• ca"elo
• marca espont#nea
• postura
• ao sentar
• a vo$
• a face
• pacientes especiais (cadeira de rodas, hospitalizado, comatoso, restrito ao leito)
2. Estado mental:
• coopera%ão
• orienta%ão
• memória
• estado emocional
• alucina%&es e del'rios
• consci(ncia
)*las!o+
3. Cabea e pescoo:
• inspe!o: ,idrocefalias- microcefalias- acrome!alias- inva!ina%ão "asilar.
• palpa!o: irre!ularidades traum.ticas ou pós/cir0r!icas- les&es erosivas- protu"er#ncias-
fontanelas.
• percurss!o: idroc1falo com som de 2vaso 3ue"rado2
• ausculta: ossos frontais e re!i&es occipitais- am"os com olos fecados.
Escuta/se sopros fre3uentemente em crian%as pe3uenas- em f'stulas carótido/cavernosas-
tumores- an!iomas- doen%a de pa!et- irradiados das carótidas.
". #inais meningorradiculares:
• Rigide$ de nuca4 resist(ncia 5 flexão passiva da ca"e%a e at1 retra%ão por ipertonia dos m0sculos
cervicais posteriores. 6 fre3uente na menin!ite e emorra!ia su"aracnóidea
• #inal da nuca de %rud$ins&i4 tentativa de flexão passiva da nuca determina flexão involunt.ria das
pernas e coxas. 7ode ser 1 ou as 2 pernas.
• 'ernig: paciente em dec0"ito dorsal- flexão da coxa so"re a "acia- em 89: ;#n!ulo reto< e extensão da
perna so"re a coxa. O"servar a resist(ncia- limita%ão e dor 5 mano"ra. =ói na irradia%ão. >sado para
dia!nóstico de menin!ite- emorra!ia su"aracnóidea e radiculopatia ci.tica.
• (as)gue: paciente em dec0"ito dorsal fa$/se a flexão passiva da coxa so"re a "acia- mantendo o
mem"ro estendido. ?om esta mano"ra pode aparecer dor no tra@eto do n. ci.tico a partir de
determinado !rau de eleva%ão do mem"ro ;entre 39: e 69:<
• #inal de *o+ers: 1 explorado mediante flexão dorsal en1r!ica do p1- estando o mem"ro na posi%ão
para pes3uisa do Aas1!ue
• (,ermite: parestesias irradiadas para os 4 mem"ros ou dor em Bdescar!a el1tricaC ao lon!o da coluna
e dos DDEE por ocasião da flexão do pesco%o ;sem a@uda<. Fintoma cl.ssico de esclerose m0ltipla
• #inal de -eri: 1 explorado com o doente sentado- mediante flexão passiva en1r!ica da nuca- e se
caracteri$a por dor no tra@eto do ci.tico
• #inal de -aff$iger: a dor no tra@eto do ci.tico 1 despertada pela compressão das @u!ulares
• #inal de .atric&: com o paciente em dec0"ito dorsal- coloca/se passivamente o calcanar da perna
acometida so"re o @oelo oposto- pressionando/se- em se!uida- o @oelo do lado em exame para "aixo
e para fora ;nos casos de coxite ou de artrite coxofemoral- o"serva/se limita%ão do movimento e dor G
Hulião<
/. -er0os perif)ricos:
• .lexo cer0ical 1C12C"3
)nervo occipital menor
)nervo transverso do pesco%o
)nervo supraclavicular
)al%a cervical
)rai$ superior e inferior
)nervo fr(nico
)!rande auricular????
• .lexo bra4uial 1C/2513
)nervo axilar
)nervo radial
)nervo musculocut#neo
)nervo mediano
)nervo ulnar
• .lexo lombossacral 1(12#33
)nervo cut#neo femoral lateral
)nervo femoral
)nervo o"turatório
)nervo is3ui.tico
)nervo ti"ial
)nervo fi"ular comum
)nervo popl'teo lateral ?????
6. #istema motor:
• inspe!o preliminar ;musculatura- cicatri$es- retra%&es<
• mensura!o: me%a em pontos "em determinados
• 75R89I7#
:atrofia generali$ada4 d%as sist(micas- d%as neuroló!icas avan%adas pIte miopatias e
d%as do neurJnio motor.
:atrofias proximais: miopatias eredit.rias ;distrofias<- d%as do neurJnio motor-
sirin!omielias- miopatias inflamatórias.
:atrofias distais: neuropatias perif1ricas
a3 58-8 15;-<#3 =<#C<(7R
m)todo : mmss4 se!ure dois se!mentos e fa%a movimentos de flexão e extensão- prona%ão
em articula%&es ;dedos e mão- puno- cotovelos<K
mmii: rolar as pernas- flexão e extensão de todo o se!mento do mi.
,ipotonia: lesão do 2L neurJnio motor ;via efetora comum<- da via sensitiva do arco reflexo-
lesão medular ;no n'vel da lesão<- miopatias- estado de co3ue em les&es piramidais iniciais-
les&es cere"elares- cor1ias.
,ipertonia:
:pl>stica: extrapiramidal com se!mento corpóreo imóvel ao ser colocado em uma
posi%ão e roda denteada ao movimento passivo.
:el>stica: les&es da via piramidal com tend(ncia a contratura e posi%ão monótona do
se!mento- sempre voltando 5 posi%ão inicial.
miotonia: doen%as !en1ticas com fenJmenos miotJnicos ;dificuldade de descontrair os
m0sculos após uma contra%ão vi!orosa<.
b3 5rofismo
c3 98R?7 =<#C<(7R
a0alia!o 4uantitati0a da fora:
9 G paralisia
1 / contra%ão vis'vel mas sem produ$ir movimento
2 / só conse!ue reali$ar o movimento se eliminado a !ravidade
3 / move/se contra a !ravidade mas não conse!ue vencer m'nima resist(ncia
4 / move/se contra a resist(ncia mas não tem for%a normal
5 / for%a normal.
rotina: examinar for%a dos dedos individualmente- preensão palmar- extensão- flexão e
prona%ão das mãos- extensão e flexão dos ante"ra%os- adu%ão- a"du%ão- supina%ão dos "ra%os-
dedos dos p1s- flexão dorsal e plantar dos p1s- flexão e extensão das pernas e coxas.
O"s4 este exame pose ser mais sofisticado caso necess.rio.
fra4ue$as: lesão piramidal- extrapiramidal- do neurJnio motor inferior- miopatias-
miastenias- ist1ricas
pro0as deficit>rias4
:==##: "ra%os estendidos ;mi!a$$ini<- a"ertura dos dedos ;"arr1<- raimiste.
:==II: mi!a$$ini- "arr1- +artem"er!.
d3 Reflexos: reflexo 1 uma resposta estereotipada involunt.ria- 3ue 5s ve$es envolve apenas 2
neurJnios ;um aferente MsensorialN e um eferente MmotorN- 3ue fa$em uma 0nica sinapse<. Os
reflexos tendinosos profundos ;ou de estiramento muscular< dos mem"ros superiores e
inferiores são reflexos monossin.pticos. Os demais são polissin.pticos ;envolvem a
interposi%ão de interneurJnios<.
:reflexo tendinoso profundo:
)reflexo a3uileu ;F1<
)reflexo patelar ;A2-A3 e A4<
)reflexo supinador I "ra3uiorradial ;?5/?6<
)reflexo "icipital ;?5/?6<
)reflexo tricipital ;?6/?7<
:reflexo superficiais @ cutAneos:
)reflexo a"dominal ;OP/O19<
)reflexo cremast1rico ;O19/O12<
)reflexo plantar ;A5/F1<
• .8#5<R7
cifoscoliose: distrofias- ataxias- les&es de coluna por infec%ão ou tumor
inclinada para frente: parQinsonismos
,iperlordose: distrofias musculares
• EB<I(C%RI8
: est>tico: rom"er!- o"servando 3uando e para onde ocorrem as oscila%&es ;se cair
lo!o ao fecar os olos su!ere lesão de fun'culo posterior< K colo3ue a ca"e%a do paciente
em v.rias posi%&es e verifi3ue se modifica a dire%ão da 3ueda ;lesão cere"elar<ou não
;lesão vesti"ular<.
: dinAmico: marcas K ceifante ou emipl1!ica ;lesão piramidal unilateral<-
parapar1tica ;medular<- parQinsoniana- anserina ;distrofias musculares<- talonante ;fun'culo
posterior<- escarvante ou com p1s ca'dos ;neuropatias perif1ricas severas<- at.xica ou
e"riosa ;cere"elar<- festinante ;parQinsonismo<-2 petit pas2 ;microan!iopatia cere"ral<.
• =8DI=E-58# I-D8(<-5ERI8#
/ epilepsia tFnico2clFnico: in'cio s0"ito- com perda de consci(ncia- espasticidade- rota%ão da
ca"e%a e dos olos- se!uido de movimentos clJnicos !enerali$ados- mordedura de l'n!ua- cianose-
as ve$es incontin(ncia esfincteriana- os m0sculos então se relaxam e as contra%&es cessam
entrando o paciente em estado pós/ictal 3ue demora minutos
2 epilepsia parcial complexa e de pe4ueno mal: ocorrem al!uns movimentos autom.ticos de "oca
e mãos.
2 mioclonias: contra%&es r.pidas e as ve$es sucessivas de !rupamentos musculares flexores de
mmss e extensores de mmii.
2 opistótono: em crises ou cont'nuosK iperextensão !enerali$ada com ar3ueamento do corpoK em
menin!ites- tumores de fossa posterior e manifesta%ão extrema de extrapiramidalismo em crian%as.
2 cor)ia: movimentos r.pidos- irre!ulares- não estereotipados- despropositados- "i$arros de
3ual3uer se!mento corpóreo.
2 atetose: movimento lento ondulado mais vis'vel em mãos- pulsos e torno$elos ;tanto cor1ia como
atetose são les&es de !#n!lios da "ase<.
2 coreoatetose: com"ina%ão das duas acima.
2 discinesias: termo !en1rico para descrever movimentos involunt.rios ;complica%&es da levodopa<.
2 ,emibalismo: movimento s0"ito e dram.tico de um se!mento corpóreo com!rande amplitude.
2 ti4ues: movimentos "i$arros da face - as ve$es com !runidos e ti3ues vocais.
2 ,emiespasmo facial: contra%ão involunt.ria se um lado da face com desvio da "oca pI o lado
afetado.
2 mio4uimia: face em m0sculos or"iculares - estereotipados pe3uenos.
2 tremor de boca: dem(ncia.
2 torcicolo espasmódico: tor%ão para o lado - intenso e as ve$es duradouro.
2 distonia facial: mei!e
2 tremores:
:de repouso: parQinsoniano- tóxico por uso de neurol1pticos- antiverti!inoso.
:de a!o: intensional ;4/6$<- familiar- tireotoxicose- fe"ril- alcoólico- ansiedade- insufici(ncia
ep.tica
2 fasciculaões: restrito aos m0sculos- espont#neos sem local estereotipado.
2 clFnus: indu$ido pelo examinador ao estirar rapidamente um m0sculoK em s'ndrome piramidal.

6. #istema sensiti0o
2 .rincípios: modalidadesK dor- tato e temperatura ;fontes fora do corpo<K posi%ão- movimento
passivo e vi"ra%ão ;proprioceptivas<K estereo!nosia- !rafestesia- discrimina%ão de 2 pontos
;corticais<
2 Dias: comum 1 levada 5 medula por nervo perif1ricoK dor e temperatura ascendem pelos feixes
espinotal#micos contralateral ;anterior e lateral<K tato- posi%ão- movimenta%ão passiva e vi"ra%ão
percorrem o fun'culo posterior ;tratos !r.cil e cuneiforme< cru$ando a lina m1dia no tronco
encef.lico ;lemnisco medial<.
2 7rranGo das fibras: no feixe espinotal#mico as fi"ras da parte inferior do corpo se deslocam
superficialmente em rela%ão as da parte superior.
2 8bGeti0os: demonstrar consistentemente .reas de sensi"ilidade anormalK determinar
modalidades envolvidasK comparar com padr&es conecidos de anormalidades sensitivas.
2 Cuidados: não se@a displicente nem excessivamente detalista.
Roteiro: examinar sempre comparando se!mentos distais com proximais ;neuropatias
perif1ricas<- um lado com outro ;les&es no FR?< e derm.tomos ;vide anexo<.
Examinar posi%ão de artelos da mãos e p1s e vi"ra%ão em proemin(ncias ósseas.
Estereo!nose
*rafestesia
Fensi"ilidade discriminatória .
H. Conexões motoras e sensiti0as
• Reflexos tendinosos:
2 =embros superiores:
:biciptal: posicione o DF em an!ulo de 89L relaxado - percurta o seu dedo so"re o tendão
"iciptalK ?5.
:Estilorradial 1supinador3: apoie oante"ra%o na sua mão e percurta a proemin(ncia distal
do r.dioK ?5/?6.
:5riciptal: se!ure o "ra%o deixando #n!ulo de 89L com ante"ra%o- percurta o tendão triciptalK
?6/?7.
:9lexor dos dedos: descanse a mão do paciente e percurta o seu dedo em cima dos dedos
do paciente ;varia%ão 1 percurtir tend&es flexores<K ?6/O1.
:Ioffman: deslocar rapidamente a falan!e distal do dedo m1dio ;discut'vel se 1 tendinoso<
)7eitoral4 pouco utili$ado.
2 =embros inferiores:
:patelar: percurtir o tendão patelar com flexão do @oelo em 89L- podendo estar sentado ou
deitadoK A3/A4.
:74uileu: percurtir tendão a3uileu com calcanar a 89LK F1.
Sesposta exa!erada nas les&es piramidais principalmente.
Sesposta diminu'da em les&es de nervos perif1ricos- ra'$es- plexos nervosos - frio- ta"es.
7es3uisar sim1tricamente os reflexos para ade3uada compara%ão dosa dim'dios
=anobra de distra!o de Jendrassi&4 durante a pes3uisa do reflexo patelar pedir ao paciente
apertar suas mãos na tentativa de distra'/lo.
#inal de Kestp,all4 aus(ncia do reflexo patelar no ta"es dorsalis
=arie29oix manoeu0re is a manipulation for excitin! a flexion reflex in all @oints in te lo+er
extremities "T a passive and slo+ flexion of toes and feet. Et as also "een called UeQterev/Darie/
Voix maneuve and Darie/Voix manoeuvre.
=arie29oix reflex is a si!n in upper motor neurone paralTsis4 7assiv plantar flexion of te te toes or
forcin! te foot do+n+ard causes dorsiflexion of te anQle and flexion of te Qnee and ip. Wlso called
Darie/Voix retraction si!n.


Reflexos superficiais:
2 Reflexos cutAneo2abdominais: fa$/se r.pido e superficial est'mulo com o"@eto pontia!udo dos
flancos para a lina centralK sua aus(ncia unilateral pode su!erir lesão piramidal.
2 Cremast)rico: ausente em les&es do cone medular.
2 CutAneo2plantar4 apoia/se o p1 levemente rodado externamente- avise o paciente e execute
firmemente est'mulo no lado externo da sola do p1 do calcanar para os artelos . Fua resposta
normal 1 flexão do 1L podod.ctilo- exceto no rec1m/nato- o 3ual fa$ extensão do .lux ;resposta de
"a"insQi<. W presen%a desta 0ltima no adulto su!ere lesão piramidal . Outros m1todos são
austra!1silo/esposel- !ordon- safer- openein- caddocQ.
2 8utros reflexos:
:.reens!o 1graspping ou grasp3: dem(ncias.
:*roping: procura do est'mulo t.til na mão K dem(ncias.
:#uc!o: "e"(s.
:-asopalpebral 1glabelar3: não es!ot.vel no parQinsonismo.
Coordena!o:
Ensine o paciente a fa$er o exame.
Xndex/nari$ 4 ponta do indicador na ponta do nari$ K olo a"erto ;coordena%ão cere"elar<- fecado
;propriocep%ão<.
?alcanar/@oelo 4 calcanar no @oelo desli$ando/o pela t'"ia at1 o p1- com olo a"erto e
fecado.
;dis<diadococinesia 4 movimentos alternados r.pidos com as mãos.
L. .ares cranianos
• 1M ner0o 1olfatório3: examinar individualmente as narinas com aromas conecidos ;limão-
caf1- "aunila- etc.<- não irritantes ;.lcool- acetona- etc.<. Wnosmia ;infecciosa ou
traum.tica<.
• 2M ner0o 1óptico3: acuidade ;t."uas de Fnellen e cart&es de Hae!arK oftalmolo!ista<.
?ampos visuais K por m1todo de confronta%ão estando m1dico e paciente a
aproximadamente 79cm - usando ponto de referencia 5 m1dia dist#ncia - confrontando
campos visuais dos olos um em frente ao outro. Vundo de olo K dependente de
experi(ncia- necessitando de acar a papila óptica.;aula de anopsias<.
• 3M N "M N 6M ner0os 1oculomotorN troclearN e abducente3: rea%&es pupilares ;miose e
midr'ase< com a%ão efetora feita pelo 3L. DOE com estudo das a%&es de cada m0sculo
;anexo 2<K ptose palpe"ral e nista!mos.

• /M ner0o 1trigOmio3:
:sensiti0o4 reflexo corneano e pes3uisa da sensi"ilidade dos derm.tomos do nervo
;anexo 3<.
:motor: for%a dos m0sculos temporais e masseterianos- a"rir a "oca ;desvia para o
lado da lesão< e fecar a "oca ;desvia para o lado são< K o"servar atrofia ppIe do temporal.
• HM ner0o 1facial3:
:motor: m'mica facial - or"iculares da "oca e dos olos- enru!amento da fronte-
platisma e tensor do t'mpano.
:sensiti0o: sensi"ilidade visceral especial !ustativa dos dois ter%os anteriores da
l'n!ua. O"servar a presen%a de paralisia facial.
• LM ner0o 1ótico ou esteatoacPstico ou auditi0o<4 exame da acuidade auditiva deve ser
feito por especialista. Em casos de surde$ fa$er as provas de rine ;com diapasã-
comparar a condu%ão a1rea com a óssea individualmente em cada ouvidoK avendo lesão
de ouvido m1dio a condu%ão óssea 1 melor 3ue a a1rea< e prova de +e"er ;com
diapasão no centro da testa verificar 3ual ouvido escuta melorK se ouver lesão de ouvido
m1dio- ouve/se melor do lado lesado<.
• QM e 1RM ner0os 1glossofaríngeo e 0ago3: sensi"ilidade comum da farin!e- am'!dalas-
palato mole e ter%o posterior da l'n!ua- sensi"ilidade !ustatória do ter%o posterior da
l'n!ua ;8L<- inerva%ão motora do palato e farin!e- cordas vocais ;19L<. Oestar arco reflexo
do vJmito. *usta%ão 1 muito dif'cil de avaliar. 7ode aver desvio da 0vula e palato para o
lado contralateral de uma lesão de tais nervos ;v1u palatino<. =esvio da farin!e para o lado
são ;sinal da cortina<. ?ordas vocais dif'ceis de examinar comparalisia em casos de lesão
de nervo larin!eo recorrente. 7ode aver tam"1m mioclono e fascicula%&es no palato.
• 11M ner0o 1acessório3: for%a ao !irar a ca"e%a contra a resist(ncia da mão . D0sculos
esternocleidomastoideo e trap1$io.
• 12M ner0o 1,ipoglosso3: mo0imenta!o da l'n!ua e trofia . ?olocar a l'n!ua para fora
;desvia para o lado lesado< e para dentro ;desvia para o lado são<.
#istema simp>tico:
2 #índrome de Claude %ernard Iorner G ptose palpe"ral- miose pupilar- anidrose na emiface-
aumento de temperatutra e ipermeia facial ipsilateralY s'ndrome completa
Aes&es topo!raficamente do ipot.lamo ao !#n!lio estrelado.
2 .aralisia facial:
2 8 sinal de -egro: O olo do lado paralisado excursiona mais do 3ue o do lado normal- 3uando o
paciente ola para cima o m.ximo 3ue pode- sem movimentar a ca"e%a.