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Desnutrición Severa

Desnutrición

Los problemas y las causas de desnutrición que se debaten en la actualidad incluyen
crecimiento inconsistente, bajo peso al nacer, desnutrición materna, deficiencias de nutrientes
específicamente (p ej.. yodo vitamina A, hierro y zin) diarrea, infección por el VIH y otras
enfermedades infecciosas, prácticamente de alimentación infantil inadecuadas, restricción del
tiempo de la mujer, ingresos familiares limitados producto agrícola limitada inseguridad
alimentaria, desgració medioambiental y urbanización.
También se debaten un amplio abanico de soluciones a tales problemas que comprenden
monitorización del crecimiento, promoción de una lactancia materna mas optima y
alimentación complementaria, educación nutricional, programas de rehidratación oral,
espaciamiento de los nacimientos, enriquecimiento de los alimentos, suplementa ion o
múltiples (p ej. Vitamina A, hierro o zinc) generación de ingresos ayuda alimentaria,
horticultura familiar y agricultura intensiva.
En respuesta a esta situación, la United Nations internacional Children´s Energency fund
(UNICEF) ha desarrollado y está promocionando un marco conceptual para organizar el
conocimiento científico y las experiencias a la desnutrición (o malnutrición), impulsando un
conocimiento común y desarrollando estrategias coherentes para enfrentarse este problema.
Una de las claves de este marco es que la desnutrición o malnutrición, es una manifestación
biológica de los efectos combinados insuficiente y la enfermedad, las cuales están íntimamente
relacionadas con el desarrollo social y económico. Por consiguiente la malnutrición no puede
considerarse algo reparado de otros problemas, sino más bien uno de ellos.
MEDIDAS DE DESNUTRICIÓN. El método tradicional de evolución nutricional mide únicamente
manifestaciones físicas del problema (p. ej., índices clínicos, antropométricos y bioquímicos) y,
quizá, algunas de las causas relacionadas con la dieta.
A pesar de la necesidad de métodos y enfoque adicionales, durante años se han empleado con
éxito algunos índices antropométricos para calcular la prevalencia de la desnutrición en los
niños preescolar. Estos índices comprenden la altura en función de la edad, el peso en función
de la edad y la relación peso-altura. El primero es un índice de los efectos acumulados de la
desnutrición a lo largo de la vida del niño, el segundo refleja los efectos combinados de los
niveles de nutrición a corto y largo plazo y l último muestra las experiencias nutricionales mas
recientes.
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN. Los estudios prospectivos indica que los niños con un
peso notablemente bajo (>60% del peso de referencia para su edad) tiene un riesgo de muerte
ocho veces mayor que los nutridos con normalidad, que los que presentan un peso
moderadamente (60-69% del peso de referencia para su edad) tiene un riesgo de cuatro o cinco
veces mayor y que incluso los niños con un peso ligeramente bajo (70-79% del peso de
referencia para su edad) presentan un riesgo de dos o tres veces mayor. La alta prevalencia de
mortalidad entre los niños con desnutrición leve o moderada señala que más de la mitad de las
muertes infantiles pueden estar causadas directa o indirectamente por la desnutrición.
Los supervivientes tras una desnutrición infantil manifiestan, con frecuencia un déficit de altura
y peso que persiste más allá de la adolescencia.
Sus consecuencias en la capacidad de trabajo, tanto de hombre y mujeres y en la labor
reproductora de la mujer, son obvias. Los que sobreviven a una desnutrición infantil también
presentan defectos de la función cognitiva y del rendimiento escolar a los niños normalmente
nutridos del mismo entorno.
El hecho de los niños con desnutrición grave, identificada por una baja talla para su edad tenga
mayores déficit del rendimiento cognitivo que los que representa una desnutrición leve o
moderada indica que los efectos intelectuales se relacionan firmemente con la gravedad de la
desnutrición.
PREVENCION DE LA DESNUTRICIÓN. La inseguridad alimentaria y la desnutrición son las
manifestaciones conductuales o biológicas de problemas cuyas raíces de encuentran en el
tejido social, desde los niveles individuales o familiares hasta los niveles comunitarios
nacionales o internacionales.
La inseguridad alimentaria y la desnutrición aparecen como consecuencia de diversas
situaciones sociales, económicas y ecológicas que varían con el tiempo y lugar. Por
consiguiente, las estrategias y comportamientos frente a tales problemas, tanto por parte del
sujeto, como de la familia, la comunidad.
DESNUTRICIÓN GRAVE EN LA INFANCIA (MALNUTRICION
PROTEICOCALORICA)
La deficiencia de un único nutriente es un ejemplo de desnutrición o malnutrición.
Habitualmente, sin embargo, existe una carencia de varios nutrientes. La malnutrición
proteicocalorica (MPC), por ejemplo, se manifiesta principalmente por un aporte inadecuada de
proteínas y energía debido a que la ingestión de ambos nutrientes es inferior a la necesaria
para un crecimiento normal o a que las necesidades del crecimiento son mayores de lo que
puede satisfacer un consumo que por otro lado, sería adecuado para el crecimiento.
Los términos malnutrición primaria y segundaria se refieren respectivamente a una
malnutrición causada por una indigestión inadecuada o por un incremento de las necesidades
nutricionales, una reducción de la absorción de nutrientes o un aumento de la perdida de
nutrición.
Malnutrición 1ria: Ingestión inadecuada o por un incremento de las necesidades nutricionales.
Malnutrición 2ria: Reducción de la absorción de nutrientes o aumento en la perdida de
nutrientes.

La desnutrición grave de la infancia (DIG), ya sea primaria o secundaria, constituyen un
espectro que varía desde una desnutrición leve que conduce a una cierta reducción de la talla o
el peso para la edad, hasta formas graves de desnutrición que dan lugar a déficit mas a causa
del peso y de la talla para la edad así como a emaciación (p. ej. un bajo peso en la altura).
Históricamente las formas más graves del GDI, marasmo (DGI, no edematoso con
adelgazamiento importante) y kwashiorkor (DGI edematoso), se consideraban entidades
diferentes. Se creía que la DGI no edematosa era principalmente, el resultado de un aporte
calórico insuficiente, mientas que la DI edematoso obedecía a una ingestión insuficiente de
proteínas.
Resumiendo Las formas mas graves de DGI son:
• Marasmo (no edematoso/ adelgazamiento).= aporte calórico insuficiente.
• Kwashiorkor (edematoso).= ingestión insuficiente de proteínas.
• Kwashiorkor marasmico: presenta características de ambos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DGI. La DGI no edematoso (marasmo) se caracteriza
principalmente una falta de aumento de peso e irritabilidad, seguidos por pérdida de peso
apatía hasta llegar a la emaciación. Piel pierde turgencia se arruga y se torna flácida.
Los niños suelen estar estreñidos, aunque en ocasiones sufren la diarrea del ayuno con
eliminación frecuente de heces que contienen moco. El abdomen se encuentra distendido o
plano con un patrón intestinal fácilmente visible. La temperatura esta habitual mente por
debajo de lo normal y el pulso es lento.
La DGI edematoso (kwashiorkor) cursa inicialmente con manifestaciones vagas tales como
obnubilación, apatía o irritabilidad. La forma avanzada se caracteriza por crecimiento
inadecuada falta de energía, pérdida de masa muscular, incremento de la vulnerabilidad a las
infecciones, vómitos, diarrea, anorexia, flacidez, del tejido subcutáneo y además.
La noma es una ulceración crónica necrosante de las encías y las mejillas. Se asocia de la
desnutrición y a menudo viene antecedida por enfermedades debilitantes (sarampión,
paludismo, tuberculosis, diarrea, gingivitis ulcerativa) en un huésped con alteración del estado
nutricional. La norma cursa con fiebre, aliento maloliente, anemia, leucocitosis, y signos de
desnutrición. Sin tratamiento determina un grave desfiguramiento. Los agentes incitantes
pueden ser las infecciones polimicrobianas por fusobacterium y prevotella intermedia. El
tratamiento incluye cuidados locales de la herida, penicilina y metronidazol, a demás dl
tratamiento del proceso base.
• MARASMO. • KWASHIORKOR.
• Falta de aumento de peso
e irritabilidad.
• Inicia con obnubilación,
apatía o irritabilidad.
• Perdida de peso y apatía.
(emaciación)
• Crecimiento inadecuado.
• La piel pierde turgencia,
se arruga y se torna
flácida.
• Falta de energía.
• La cara del niño esta
normal. Con respecto al
• Perdida de masa
muscular.
resto de su cuerpo.
• Estreñimiento. • Vulnerabilidad a
infecciones.
• Abdomen distendido o
plano.
• Vómitos, diarrea,
anorexia.
• Temperatura por debajo
de lo normal.
• Edema.
• Pulso lento. • Pelo ralo y fino aparecen
mechas rojas o grises.
• Atrofia muscular • En último término se
observa estupor, coma y
muerte.























FISIOPATOLOGIA DE LA DESNUTRICION GRAVE INFANTIL (DGI)
A causa de una ingestión insuficiente, la actividad y el gasto energético disminuyen. Las
reservas de grasa se movilizan para satisfacer las necesidades energéticas. Una vez estos
depósitos se agotan, el catabolismo proteico es la única fuente para mantener el metabolismo
basal. Hay 2 tipos de DGI:
• DGI No Edematosa
• DGI Edematosa
Se cree que esto puede deberse a la variabilidad entre los niños de las necesidades
nutricionales y la composición corporal en el momento en que el aporte comienza a ser
insuficiente. Con el tiempo, la síntesis de albumina disminuye, lo que da lugar a una
hipoalbuminemia con edema, esta ultima teniendo también como causas la intoxicación con
aflatoxinas, diarrea, alteraciones de función renal, menor actividad de la ATPasa Na+ -K+ y la
lesión por radicales libres.
• TRATAMIENTO (3 fases)
• Fase de estabilización
• Breve de 1-7 días.
• Esta fase busca corregir la deshidratación (Rehidratación Oral), si existe, y;
• Se instaura antibiótico para el control de infecciones.
--Si se precisa de tratamiento IV deben obtenerse estimaciones de la deshidratación con
frecuencia en las primeras 24 hrs de tratamiento.
--La alimentación oral se inicia con una formula especial rica en calorías según la OMS. La fase
inicial oral se realiza con la dieta F75 (75Kcal o 315 Kg/ 100 ml). La dieta de rehabilitación con la
dieta F100 (100 Kcal o 420 Kg/ 100 ml).
--Las tomas se inician con frecuencia elevada y menores volúmenes y con el tiempo se reduce
de 12 a 8-6 tomas cada 24 hrs. La ingesta calórica inicial son 80-100 Kcal/ kg/día.
--Si la diarrea no se disuelve o empieza y se sospecha intolerancia a l lactosa, se usa dieta con
formula exenta de lactosa. La valoración de laboratorio y monitorización continuada ayudan a
prevenir complicaciones. Vigilar líquidos en anémicos.

II Fase
• Semanas 2-6.
• Consta del mantenimiento de antibioticoterapia
• Introducción de la dieta F100.
• Objetivo: aportar al menos 100 Kcal/ Kg/ día.
• Esta fase suele durar 4 semanas más.
• Alimentar por sonda naso gástrico si el niño no puede Alimentarse de una tasa o
biberón.
• En esta fase comienza el tratamiento con hierro antes no, porque este puede interferir
con mecanismos defensivos del huésped y aveces puede agravar el daño oxidativo,
precipitando infecciones (paludismo). Algunos recomiendan tratamiento con
antioxidantes.
• En esta fase cualquier edema desaparece, infecciones están bajo control, el niño
muestra más interés en el entorno y tiene apetito normal.

Fase III
Consiste en la alimentación para conseguir el crecimiento compensador y también en el aporte
de estimulación emocional o sensitiva.







Composición de las Dietas F75 y F100
Constituyente Cantidad por 100 ml
F75 F100
Energía 75 Kcal 100 Kcal
Proteínas 0.9 g 2.9 g
Lactosa 1.3 g 4.2 g
Potasio 3.6 mmol 5.9 mmol
Sodio 0.6 mmol 1.9 mmol
Magnesio 0.43 mmol 0.73 mmol
Zinc 2.0 mg 2.3 mg
Cobre 0.25 mg 0.25 mmol
Proteínas 5% 12%
Grasa 32% 53%
Osmolaridad 333 mOslmol/ L 419 mOsmol/ L




Preparación de las dietas F75 y F 100
Ingrediente F75 F 100
Leche desnatada 25 g 80 g
Azúcar 70 g 50 g
Harina de cereales 35 g

Aceite vegetal 27 g 60 g
Mezcla de minerales 20 ml 20 ml
Mezcla de vitaminas 140 mg 140 mg
Agua 1000 ml 1000 ml

Añadir la leche en polvo,
azúcar, harina y aceite a una
gran cantidad de agua y
Añadir la leche en polvo,
azúcar y el aceite a una
cantidad de agua hervida
mezclarlo, hervir 57 min. Al
enfriarse añadir mezcla de
minerales y vitaminas y
volver a mezclar. Completar
hast el volumen de 1000 ml
con agua.
templada y mezclarlo.
Añadir la mezcla de
vitaminas y minerales y
volver a mezclar. Añadir
agua hasta completar el
volumen de 1000 ml.





Rasgos de Laboratorio de la Desnutrición grave
Variables del plasma o sangre Información que Aporta
Hg, Hematocrito, Recuento total de
eritrocitos y VCM
Grado deshidratación y anemia, tipo
anemia
Glucosa Hipoglucemia
Electrolitos y Alcalinidad

Sodio Hiponatremia, tipo deshidratación.
Potasio Hipopotasemia
Cloro, Ph, bicarbonato Alcalosis o Acidosis metabólica
Proteínas totales Grado de deficiencia de proteínas
Creatinina Función Renal
PCR, recuento linfocitario Infecciones bacterianas
Serología Virales o paludismo
Análisis de heces Parásitos

SINDROME POR REALIMENTACION
La característica es el desarrollo de hipofosfatemia grave tras la captación celular de fosfato
durante la primera semana de inicio de la realimentación. El fosfato de 0,5 mmol/ L o menores
producen debilidad, rabdomiolisis, disfunción de neutrofilos, fracaso cardiorespiratorio,
arritmias, convulsiones, muerte súbita. Si hay niveles bajos administrar fosfato.
Diseño de Regímenes Individuales
Volúmenes necesarios de líquidos
Los volúmenes normales de líquidos necesarios cada día comprenden 30ml/kg.
Cabe calcular o medir las pérdidas de electrolitos y minerales y habrá que reponerlas. A veces
se necesita restringir los líquidos en los sujetos en sujetos que tienen sobrecarga de los mismos
y, si el único líquido notable que es expulsado es la orina, es posible limitar los volúmenes
introducidos a 1200ml/día. En caso de sobrecargas intensas, la solución óptima de PN para
administración en vena central es la solución concentrada de 1litro que tiene 7% de
aminoácidos cristalinos (70g) y 21% de dextrosa (210g) que aporta nitrógeno y glucosa, los
cuales son eficaces para el ahorro de proteínas.
Cantidades Diarias de Sustancias Energéticas
El gasto energético comprende el consumo de energía en reposo (66%) y la energía que se
utiliza en la actividad (33%). El primer tipo de gasto energético incluye las calorías necesarias
para el metabolismo basal con el sujeto en reposo, el segundo tipo de gasto abarca 25-33% del
total y el efecto térmico de la alimentación que es de 10%, aproximadamente, del gasto
energético total.
Cantidad Necesaria de Proteínas o Aminoácidos
El aporte recomendado de proteínas en los aminoácidos es de 0.8g/kg de peso al día, pero se
logran cifras máximas de reposición con 1.5g/kg de en personas malnutridas.
Las fórmulas parenterales y entérales corrientes contienen proteínas de alto valor biológico y
cubren los aportes necesarios de los 8 aminoácidos esenciales. En situaciones de intolerancia a
las proteínas como en la insuficiencia renal o hepática se piensa en fórmulas con aminoácidos
modificados.
Nutrición Parenteral
Técnicas de goteo y vigilancia del paciente
La alimentación parenteral por una vena periférica tiene limitaciones, por factores como
osmolaridad y volumen. Las soluciones que contienen más de 3% de aminoácidos y 5% de
glucosa (290kcal/L) casi no son toleradas en venas periféricas. Se puede administrar grasa
parenteral (20% para incrementar las calorías administradas).
El volumen total necesario para obtener un ingreso proteínico apenas suficiente de 69g y
1680kcal totales es de 2.5L. Sin embargo, el peligro de mortalidad y morbilidad por
incompatibilidad de sales de calcio y fósforo es máximo con dichos regímenes y con poca
glucosa. Por lo general se usa alimentación parenteral por una vena periférica como
complemento de una alimentación por la boca y no es un método óptimo para el sujeto en
estado crítico. La nutrición parenteral por vía periférica puede obtener beneficios con la
adición de pequeñas cantidades de heparina a razón de 1000U/L y el goteo coexistente con
grasa parenteral para disminuir la osmolalidad, pero limitantes volumétricas aún frenan la
utilidad de esta terapia. Los catéteres centrales introducidos en una vena periférica se pueden
usar por tiempo breve para aportar soluciones parenterales de glucosa concentradas como son
20 a 25% de dextrosa y 4 a 7% de aminoácidos y al mismo tiempo se evitan las complicaciones
de la colocación de un catéter central.
Medidas de Vigilancia del Paciente que Recibe Nutrición Parenteral
Datos clínicos evaluados todos los días
• Sensación general de bienestar
• Fuerza que se manifieste al ponerse de pie desde el lecho, caminar y hacer ejercicios de
resistencia según sean apropiados
• Signos vitales que incluyan temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
• Equilibrio de líquidos: peso mediano cuando, menos varias veces por semana; ingreso
de líquidos (parenterales y enterales) en comparación con la pérdida de líquidos (orina,
heces, drenajes gástricos, herida, etc.).
• Equipo para nutrición parenteral: tubos, bomba, filtro, sonda, catéter
• Composición de la solución de nutrientes.
Métodos de Laboratorio Diarios
Medición de la glucosa en gota de
sangre por pinchazo de dedo
Tres veces al día hasta que haya
estabilidad
Medición de glucemia, Na, K, Cl, HCO3,
BUN en sangre
Todos los días hasta lograr estabilidad y
haya avance completo para seguir con 2
veces a la semana
Creatinina, albúmina, PO4, Ca, Mg,
Hb/Hct, WBC en suero
Medición inicial y seguir 2 veces por
semana
INR Medición inicial y seguir 2 veces por
semana
Evaluación de micronutrientes Según estén indicados


Complicaciones
Mecánicas: hay que introducir el catéter con técnicas asépticas y asi evitar complicaciones
como neumotórax y punción inadvertida de la arteria.
Confirmar la posición del catéter por radiografía
La trombosis por la presencia del catéter a veces surge en el sitio de introducción del mismo y
lo rodea.
La infección de dicho tubo predispone a trombosis y a respuesta inflamatoria sistémica.
Adiciones usuales diarias de electrolitos a la nutrición parenteral
electrolito Equivalente parenteral del
RDA
Ingreso usual
Sodio

1-2 meq/kg mas reposición,
pero ser incluso de 5 a 40
meq al día
Potasio

40-100 meq al dia
Cloruro

Según se necesite para
lograr el equilibrio acido
base
Acetato

Según se necesite para
lograr el equilibrio acido
base
Calcio 10 meq 10-20 meq al día
Magnesio 10 meq 8/16 meq al día
fosforo 30 mmol 20-40 mmol
RDA: aporte alimentario recomendado.
Enriquecimiento con oligoelementos parenterales para adultos
Oligoelemento Mineral Ingreso
Cinc 2.5-4 mg/dia
Cobre 0.5-1.5mg/dia
Manganeso 0.1- 0.3 mg/dia
Cromo 10/15ug/dia
Selenio 20-100ug/dia
Molibdeno 20-120ug/dia
Yodo 75-150ug/dia




Cantidades necesarias de multivitaminicos parenterales para adultos
Vitamina Valor revisado
Vitamina A 3300 UI
Tiamina B1 6mg
Riboflavina B2 3.6mg
Niacina B3 40mg
Acido Fólico 600 ug
Acido Pantotenico 15 mg
Piridoxina B6 6 mg
Cianocobalamina B12 5ug
Biotina 60 ug
Acido Ascórbico (C) 200 mg
Vitamina D 200 UI
Vitamina E 10 UI
Vitamina K 150ug