Sistema Renal

Es indiscutible la importancia de conocer los cambios en la función renal durante el embarazo, de esta manera se podrán evitar falsos diagnósticos y terapias innecesarias muchas veces costosas. Así mismo es importante conocer el caso de una enfermedad renal que se desarrolla en una gestante ya que comprometerá el bienestar fetal y el pronóstico materno inmediato, las complicaciones y el efecto de la gestación sobre estas enfermedades. Por ultimo, este conocimiento se extiende a las situaciones en la cual se brinda la asesoría pre concepcional, ya que se podrá identificar tempranamente los riesgo que implicarían una enfermedad renal subclinica para un futuro embarazo y el efecto del embarazo sobre la enfermedad. Durante el embarazo, el sistema renal presenta adaptaciones tanto anatómicas como fisiológicas. La modificación más importante es la dilatación del sistema colector, cálices, pelvis renal y uréteres, que puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. El riñón aumenta 1 cm su longitud, y también su peso por incremento del volumen intersticial y vascular. El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmático renal del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al término de la gestación, mientras que el índice de filtración glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer trimestre y se mantiene así hasta la semana 36, se cree que esto es mediado en parte por la sintasa de oxido nítrico neural y la relaxina. La depuración de Creatinina está aumentada (120-140 mL/min) esto es 30% mayor que en la no gestante, la Creatinina sérica y el nitrógeno ureico disminuyen y sus valores promedios durante la gestación son de 0.8 mg/dL y 12 mg/dL, respectivamente. Cualquier valor superior es anormal. Se modifica el metabolismo ácido-base: el bicarbonato disminuye 4-5 mmol/L y la PCO 2 en 10 mmHg. El embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria compensada. La excreción de glucosa se incrementa, por lo que es frecuente la existencia de una glucosuria con valores normales de glucemia, favoreciendo las infecciones urinarias. La hiperdinamia renal y la modificación en los poros de los túbulos aumentan la excreción de proteínas y aminoácidos (histidina, glicina, treonina, serina, alanina); en una paciente embarazada la proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 20. El ácido úrico sérico disminuye, en el segundo trimestre se encuentra entre 2.5 y 4 mg/dL y durante el tercer trimestre llega a alcanzar los valores de la no embarazada (4-6 mg/dL); si durante el tercer trimestre aumenta, se puede sospechar preeclampsia e incluso está relacionado con compromiso fetal. La retención de sodio es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. Existen múltiples factores implicados en la retención de sodio como son la aldosterona (sus niveles séricos y urinarios están notablemente incrementados), el cortisol, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH e incluso la posición supina de la madre favorece la retención de sodio. Pero también hay factores que favorecen la excreción como son el incremento de la filtración glomerular y la progesterona que actúa como inhibidor competitivo de la aldosterona. Existe una retención de potasio principalmente en el feto, útero, placenta, tejido mamario y eritrocitos. En relación al manejo de agua, existe disminución de los umbrales osmóticos para la secreción de AVP y sed; La osmolaridad sérica disminuye 10 m0sm/kg durante el embarazo normal; el mayor metabolismo de la AVP puede causar diabetes insípida transitoria durante el embarazo.

La asesoría preconcepcional es una estratégica importante para prevenir la morbilidad y mortalidad materna aunque poco promovida, presenta tres componentes básicos: Primero la identificación de riesgos médicos (nefropatías, cardiopatías, etc.), reproductivos, sociales, entre otros.

Cuadro a. Clasificación de la Falla Renal Pregestacional. Clasificación Falla renal leve Falla renal moderada Falla renal severa Creatinina sérica < 1.4 mg/dL 1.4 a 2.8 mg/dL > 2.8 mg/dL

Cuadro b. Embarazo y Falla Renal: Estado y pronóstico. Falla Renal Leve Moderada Severa Buen resultado obstétrico 96% 90% 51% Complicaciones tardías < 3% 25%

Segundo la realización de intervenciones diagnosticas (tamizaje genético, serológico, etc.) y preventivas (suplementación con acido fólico, valoración nutricional, etc.) Es en este momento donde se determina el pronostico materno perinatal es por ello una oportunidad trascendental. El resultado obstétrico depende de la función renal en el estadio pregestacional y esto se considera como pronóstico (Ver cuadro); Una mujer con valores de Creatinina mayores de 1.4 mg/dL no debe recomendarse que geste, ya que tendrá 16% de perdidas fetales, 50% de parto prematuros y un 30% de ellas declinará su funciones renal mas de los esperado en el postparto. En las pacientes con daño renal avanzado tendrán peor pronóstico y la tasa de supervivencia fetal es de 50% aproximadamente. Las pacientes con depuración de Creatinina menores a 30 mL/min tienen un pronóstico reservado.

Aplicación clínica I Una mujer de 39 años, con dos gestaciones anteriores, cuyos hijos están vivos y nacieron de parto normal (G2P2002), en aparente regular estado general y nutricional acude a nosotros en búsqueda de un consejo (Atención o cuidados preconcepcionales), ya que en un embarazo anterior le dijeron que tenía preeclampsia y por ello fue hospitalizada. Debido a sus preocupaciones se realiza unos análisis indicado por una medico nefrólogo para poder valorar la existencia de una lesión renal producto del embarazo anterior complicado. Por ello trae consigo a nosotros los análisis de laboratorio con los siguientes datos: Un valor de hemoglobina de 11 mg/dL, Creatinina sérica de 1.6mg/dL, Urea sérica de 40m/dL. Por ultimo nos hace la siguiente pregunta: ¿Puedo tener un hijo? 1. ¿Cual seria la primera respuesta que brindarías? 2. ¿Cuales seria la indicación que ayudaría al deseo reproductivo de la señora?

Aplicación clínica II Una mujer de 20 años acude a su control prenatal con una ecografía que indica 12 semanas de gestación, y un análisis de sangre que indica una hemoglobina de 10.2 mg/dL. Cuando se indaga en sus antecedentes la gestante refiere que nunca tuvo un embarazo, ni partos (nulípara), es madre soltera, ha tenido dos parejas “intimas”, es contratada en un trabajo en una galería de ropas, tiene estudios secundarios completos y vive con sus padres. Se valora su estado nutricional y describe una IMC<19.8, perímetro braquial izquierdo < 23.0cm, además de signos de anemia crónica. Y nos hace la siguiente pregunta: ¿Qué cuidados debo tener en mi embarazo? 3. ¿En relación a la función renal en la gestante cual seria la primera orientación brindarías? 4. ¿Cuales serian la indicación que ayudaría al deseo reproductivo de la señora?

Referencias. 1. Battilana Carlos, Miranda Cristian. El riñon en la gestación. Pacheco Romero J. Ginecología, Obstetricia y Reproducción. 2 ed. Lima: REP SAC; 2007. Pág. 1131-33 2. Gary Cunningham F. Fisiología Materna. Williams Obstetricia.21 ed. EEUU: Editorial Mac Graw Hill; 2006. Pág. 121-50 3. Gordon Michael C. Fisiología Materna en el embarazo Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. Tratado de Obstetricia. 8 ed. España: Editorial Marbán; 2004. Pág. 6388. 4. Durán Alcaraz Cynthia L., Reyes-Paredes Norberto. Enfermedades renales y embarazo. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González Mex. 2006; 7(2):82-89.

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