Sistema Hematológico Los niveles maternos de hemoglobina se disminuyen debido al aumento del volumen del plasma en relación con

el volumen de eritrocitos. Un hematocrito normal del embarazo es de aproximadamente 32% a 34%, más bajo que los valores no gestantes. Hay una leucocitosis en el embarazo que aumenta hasta 14,000/mm3. Este recuento puede alcanzar 30,000/mm3 durante trabajo y el puerperio. La cuenta de plaquetas puede ser más baja en embarazo debido a la agregación, aunque todavía sigue habiendo dentro del rango normal. Las concentraciones de proteínas en el plasma, particularmente albúmina, disminuyen. Este cambio puede alterar las concentraciones máximas de las drogas. Hemostasia. En el curso del embarazo se producen diversas alteraciones de la hemostasia que conducen a la aparición de un estado de hipercoagulabilidad: 1. Elevación de distintos factores pro coagulantes, fundamentalmente factor von Willebrand, fibrinógeno y factores V y VIII. 2. Descenso de inhibidores de la coagulación (proteína S libre), aparición de una resistencia adquirida a la proteína C activada (RPCA). 3. Inhibición del mecanismo de fibrinólisis por un aumento de los inhibidores del activador tisular del plasminógeno tipos 1 y 2 (PAI-1 y PAI-2). 4. Activación de la coagulación, con aumento del fragmento 1 2 de la protrombina (F1 2), de los complejos trombina-antitrombina y del dímero-D. Casi todos los pro coagulantes, incluyendo factores VII, VIII, IX, X, y XII y fibrinógeno, aumentan durante embarazo. El fibrinógeno es aumentado en el 50%, de una media de 300 mg/dL en el estado no gestante a una media de 450 mg/dL en la paciente grávida. La protrombina, el factor V, la proteína C, y los niveles del antitrombina III no cambian. La actividad de la proteína S disminuye, y hay un aumento de la proteína C activada. Hay una disminución de la actividad fibrinolitica mediado por un aumento en los inhibidores del activador del plasminógenos 1 y 2. El aumento en pro coagulantes, fibrinólisis disminuida, y la creciente estasis venosa, particularmente en las extremidades más bajas, explica que la incidencia de complicaciones tromboembolicas venosas está aumentada en cinco veces mayor durante embarazo. VARIACIÓN DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS ASOCIADOS AL ESTADO DE HIERRO En una primera etapa se produce una disminución del contenido de hierro de los depósitos orgánicos, lo que se ve reflejado en una disminución de la concentración sérica y/o plasmática de ferritina. En una segunda etapa de la deficiencia de hierro, se produce una disminución de la concentración plasmática de hierro, inferior a los 60 mg/dl, juntamente con un aumento en la capacidad de fijación de hierro total y en consecuencia una disminución en el porcentaje de saturación de transferrina inferior al 15%. Al mismo tiempo, como consecuencia de un insuficiente suministro de hierro para la síntesis del hemo, se produce un aumento de la concentración de protoporfirina libre eritrocitaria superior a los 100 m g/dl de células rojas. Sin embargo, en esta etapa aun no se observa una modificación significativa de la concentración de hemoglobina, valor que permanece comprendido dentro del rango normal según sexo y edad.

Finalmente en la tercera y última etapa, se produce la anemia por deficiencia de hierro, que se caracteriza por una franca disminución de la concentración de hemoglobina y del hematocrito, que se ve reflejado a nivel eritrocitario como hipocromía con microcitosis y una disminución en la capacidad de fijación de hierro total. Esta etapa también se caracteriza por una disminución en la concentración del hierro plasmático, (inferior a los 40 m g/dl), de ferritina, (por debajo de los 10 m g/dl) y un sustancial aumento de la concentración de la protoporfirina libre eritrocitaria, (por encima de los 200 m g/dl de células rojas). También en esta etapa se produce un gran aumento de la capacidad de fijación de hierro total siendo superior a los 410 m g/dl. De esta forma podemos observar que la falta de una ingesta adecuada de hierro absorbible acorde con las demandas fisiológicas y/o metabólicas del organismo, puede provocar un estado inicial de deficiencia de hierro, que de no ser corregida, puede llegar a producir anemia por deficiencia de hierro

VARIACIÓN DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS ASOCIADOS AL ESTADO DE HIERRO Etapas secuenciales del desarrollo progresivo de la deficiencia de hierro Etapa I Depleción de hierro 0-1 + 360 20 (1) 10-15 (2) 115 30 Etapa II Eritropoyesis con deficiencia de hierro 0 390 (2) 10 10-20 (4) < 60 (1) < 15 (3) Etapa III Anemia Ferropenica 0 > 410 (3) < 10 10-20 < 40 (2) < 15

Parámetro Hierro médula ósea RE CFHT (m g/dl) Ferritina Plasmática (m g/l) Absorción de hierro (%) Ferremia (m g/dl) Saturación de transferrina (%) Protoporfirina libre eritrocitaria (m g/dl, CR) Eritrocitos (morfología) Hemoglobina

Normal 2-3 + 330± 30 100± 60 5-10 115± 50 35± 15

30 Normal Normal

30 Normal Normal

100 Normal Normal

> 200 (1) Microcíticos Hipocrómicos

RE: retículo endotelial. CFHT: capacidad de fijación de hierro total. CR: células rojas. Fuentes: Goldman y col (4), Herbert y col. (164). .