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Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof.

Doutor Fernando Fonseca, EPE


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open-access
www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2
Alucinaes Musicais e Esquizofrenia: a Propsito de um
Caso Clnico
Musical Hallucinations and Schizophrenia: Case Report
Catarina Klut*, Salom Xavier
1
* Joo Graa**, Graa Cardoso***
RESUMO:
As alucinaes musicais so um tipo de aluci-
naes auditivas complexas. Tratase de um fe-
nmeno relativamente raro e etiologicamente
heterogneo. Como principais etiologias, tm
sido apontadas a hipoacsia, a patologia cere-
bral orgnica, a epilepsia, e as doenas psiqui-
tricas, incluindo a esquizofrenia.
A propsito de um caso clnico, os autores re-
vem e discutem a etiologia e a psicopatologia
das alucinaes musicais. Parece tratarse de
um fenmeno subdiagnosticado, cuja pesqui-
sa activa poder permitir uma compreenso
mais completa do quadro clnico apresentado
pelo doente.
Palavras-Chave: Alucinaes Musicais; Pseu-
doalucinaes Musicais; Esquizofrenia; Hi-
poacsia; Fases de Evoluo das Alucinaes
Musicais.
Abstract:
Musical hallucinations are a type of complex
auditory hallucinations. They are a relatively
rare and etiologically heterogeneous phenom-
enon. Their major causes are deafness, or-
ganic brain disease, epilepsy and psychiatric
diseases, including schizophrenia.
Based on a clinical case report the authors
aim to review and discuss the etiology and
psychopathology of musical hallucinations.
It seems to be an under recognized phe-
nomenon that, if systematically inquired,
may enable a better understanding and
characterization of the patients clinical
picture.
Key-Words: Musical Hallucinations; Mu-
sical Pseudohallucinations; Schizophrenia;
Deafness; Musical Hallucinations Evolu-
tions Stages.
INTRODUO
As alucinaes musicais (AM) so um tipo de
alucinao auditiva complexa. Caracterizam-
se pela audio de melodias, harmonias ou
ritmos em ou mais timbres instrumentais ou
vocais, na ausncia de um estmulo exterior
correspondente.
Foram descritas pela primeira vez na literatura,
no sculo XIX, por Baillarger (1846) e Griessin-
ger (1867)
1
. Na mesma poca, o clebre compo-
sitor R. Schumann, reportou a experincia de
AM no contexto de uma perturbao psictica
(doena bipolar? neurossflis?) que ter inte-
grado, posteriormente, na sua obra musical
2
.
*
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE catarinaklut@hotmail.com
**
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE

Escola de Msica do Conservatrio Nacional
***
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE CEDOC, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa
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As AM tm sido associadas classicamente a
idade avanada (mdia 6019anos), ao sexo
feminino (80%) e presena de hipoacsia
1.
A doena psiquitrica, embora inicialmente
desvalorizada como causa de AM
1
, tambm
parece ser importante
4
.
A prevalncia estimada das AM num hos-
pital geral de 0,16%, ascendendo a 2,5%
numa populao de idosos com hipoac-
sia
4
. Em doentes com patologia psiqui-
trica foram descritos valores at 20%,
ocorrendo com maior frequncia na per-
turbao obsessivocompulsiva, na pertur-
bao afectiva unipolar e na esquizofre-
nia.
3
Pensase que este fenmeno tende a
ser subdiagnosticado se no for pesquisa-
do activamente.
Quanto sua etiologia, as AM esto princi-
palmente associadas a hipoacsia, mas tam-
bm a patologia psiquitrica, neurolgica
(nomeadamente leses cerebrais focais e epi-
lepsia com origem nos lobos temporais) e
intoxicao, como causas nicas ou em asso-
ciao (fgura 1)
4
. Em relao a esta ltima,
foram descritas AM com a utilizao de sali-
cilatos, benzodiazepinas, triazolam, pentoxi-
flina, propranolol, clomipramina, amfeta-
minas, quinina, imipramina, carbamazepina,
marijuana, paracetamol, fenitona, lcool e
anestesia geral
5
.
Figura 1: Principais factores etiolgicos associados s alucinaes musicais.
CASO CLNICO
Sujeito de 44 anos, sexo masculino, natural
de Cabo Verde, divorciado, a residir em Queluz
com uma irm. Trabalhou como msico pro-
fssional at aos 25 anos, estando actualmente
desempregado.
Doente sem antecedentes psiquitricos fa-
miliares, que iniciou aos 39 anos um qua-
Hipoacsia
Doenas psiquitricas
Leses cerebrais focais
Epilepsia
Intoxicao
Factores etiolgicos
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dro clnico de delrio mstico e grandioso
(acreditava ser um profeta, cuja misso era
reescrever a Bblia, no sentido de a corrigir,
uma vez que tinha sido adulterada no passa-
do, por Lutero), alucinaes auditivoverbais
(voz masculina, que identifcou como a voz
de Deus, que o instrua sobre como corrigir a
Bblia) e fenmenos de passividade motora (o
Esprito Santo impediao de mover o brao,
indicandolhe quando podia parar de escre-
ver). No apresentava alteraes da forma do
pensamento ou embotamento afectivo. Esta
sintomatologia mantevese, sem intervalos
livres, at aos 44 anos, altura em que foi in-
ternado em contexto de heteroagressividade
verbal dirigida irm e agitao. Para alm
dos sintomas j referidos, apurouse a pre-
sena de pseudoalucinaes musicais carac-
terizadas por terem tido um incio gradual
(mas simultneo com os restantes sintomas),
serem contnuas, apresentarem um contedo
instrumental (essencialmente, sons de har-
pa), modifcvel ao longo do dia (ouvia cerca
de 3 a 4 melodias distintas) e no correspon-
derem a qualquer melodia previamente co-
nhecida pelo doente (que se transcreve nas
fguras 2 e 3). Estas eram egossintnicas e fo-
ram perdendo complexidade musical ao lon-
go do tempo. O doente no exibia crtica para
o estado mrbido. Apresentava ainda queixas
de hipoacsia bilateral, sem outros sintomas
associados, nomeadamente, acufenos. Estas
queixas teriam tido incio h vrios anos,
previamente ao incio do quadro psiquitri-
co, com evoluo lentamente progressiva.
No sentido de excluir patologia cerebral org-
nica realizou TCCE e EEG que no revelaram
alteraes. Para avaliao da hipoacsia, re-
alizou exames audiomtricos, que revelaram
uma otosclerose bilateral. Foi medicado com
olanzapina 20 mg/dia p.o., com escassa res-
posta (manteve sintomatologia psictica,
embora mais distanciado da actividade deli-
rante). Teve alta com o diagnstico de esqui-
zofrenia, tendo posteriormente abandonado o
seguimento em consulta.
Figura 2: Motivo meldico repetitivo, que o doente associava ao timbre ao de um teclado. Ouviao inin-
terruptamente e tomava preponderncia sobre os restantes motivos do rgo, da harpa e da percusso,
que formavam uma agradvel combinao instrumental. No passado, os motivos do teclado eram mais
complexos e diversos, e o doente reporta ter ouvido longas melodias improvisadas.
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Figura 3: Motivo meldico repetitivo, que quando presente, era ouvido concomitantemente com o da
fgura anterior, como se de um outro fundo musical se tratasse. Era tocado por um rgo de igreja. A in-
tensidade sonora era to baixa que tornava esta melodia quase imperceptvel, na altura da entrevista, s se
manifestando em momentos de silncio e concentrao quase absolutas. Os restantes instrumentos (harpa
e percusso) no estavam presentes naquele momento.
DISCUSSO
As alucinaes auditivas ocorrem com fre-
quncia na esquizofrenia. A sua forma e con-
tedo so importantes no diagnstico diferen-
cial entre outras perturbaes psiquitricas
e permitem uma melhor caracterizao do
estado afectivo e sistema delirante do doente.
Por sua vez, as caractersticas clnicas das AM,
sobretudo em relao com a etiologia subja-
cente, encontramse menos estudadas e pos-
suem, como tal, um valor diagnstico incerto.
No caso clnico apresentado, possvel iden-
tifcar a potencial contribuio de dois dos
factores implicados na gnese das AM: a hipo-
acsia e a esquizofrenia.
Na hipoacsia, as AM tendem a ocorrer em
indivduos do sexo feminino, com idade avan-
ada
4
e correspondem a uma melodia previa-
mente conhecida pelo doente
6,7,8
. Parecem
surgir aps vrios anos de dfce sensorial
6,7,8
,
de forma gradual
6,8
ou sbita
7,8
e podem as-
sociarse a acufenos ou outras alucinaes
auditivas no formadas
7,8
. So afectadas pelo
nvel de rudo e factores atencionais e podem
ser moduladas voluntariamente
6
. Est des-
crita uma fragmentao gradual e perda de
complexidade da melodia com a maior du-
rao do sintoma
1
. Em alguns doentes, as AM
surgem de forma abrupta e so interpretadas,
inicialmente, como provenientes do exterior
(rdio, vizinhos) com posterior aquisio de
crtica para o fenmeno
9
. Analisando as ca-
ractersticas das pseudoalucinaes musicais
descritas pelo doente, apesar da sua ocorrn-
cia no contexto de um dfce sensorial com
vrios anos de evoluo, a inexistncia de
crtica para o fenmeno e a ausncia de fa-
miliaridade das melodias, diferem da descri-
o habitual das AM associadas hipoacsia.
No entanto, no possivel excluir a sua con-
tribuio para o denvolvimento do sintoma,
podendo a ausencia de crtica para a altera-
o da percepo ser atribuida comorbili-
dade psiquitrica associada.
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As AM associadas esquizofrenia parecem
iniciarse de forma sbita
10
e em indivdu-
os mais novos
10,11
, apresentam predomnio
masculino
10
e so comummente associadas a
ausncia de insight
1,9
, embora este ponto no
seja consensual.
Um estudo realizado por Saba e Keshavan em
100 doentes com o diagnstico de esquizofre-
nia
10
revelou uma prevalncia de AM de 16%,
nesta populao. Estes autores consideram que
as alteraes da percepo musical na esqui-
zofrenia ocorrem em contnuo desde a imag-
tica musical at s AM, ocorrendo na maioria
dos casos sob a forma de pseudoalucinaes.
Os mesmos autores mostraram ainda que, na
esquizofrenia, as AM estariam mais frequente-
mente associadas a um contedo religioso e
ausncia de familiaridade da melodia. Encon-
traram igualmente uma correlao positiva en-
tre o contedo religioso das AM e a egodistonia,
na medida em que se associavam a ideias deli-
rantes de culpa ou perseguio. No caso apre-
sentado, apesar da ausncia de familiaridade da
melodia e contedo religioso, as pseudoaluci-
naes musicais eram egossintnicas, podendo
assim especularse que o carcter egodistnico
ou egossintnico depende do sistema delirante
do doente. As AM poderiam, ento, ser egossin-
tnicas no contexto de delrio de grandiosidade
e mstico, mas no de culpa ou perseguio. Po-
demos, portanto, considerar que, semelhan-
a do descrito para as alucinaes auditivas,
a caracterizao das AM contribui para uma
melhor caracterizao do estado afectivo e do
sistema delirante do doente.
Na esquizofrenia, as AM podem ter um valor
semiolgico acrescido, uma vez que, segundo
Baba et al
11
, as alteraes das AM tm um pa-
ralelismo com a evoluo da esquizofrenia.
Estes autores estudaram 33 doentes com o
diagnstico de esquizofrenia que apresenta-
vam AM e observaram que estas podem so-
frer alteraes semiolgicas de acordo com o
curso da doena. No sentido de sistematizar
a evoluo das AM, defniram 3 estadios (ta-
bela I).
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Estadio 1 Prximo da obsesso
Intensa qualidade sensorial
Podem ser localizadas no espao externo
Intrusivas
Egodistnicas
Estadio 2 Prximo dos sintomas de primeira ordem de Schneider
Associamse a verbalidade
Ausncia de insight
Menos comum
Estadio 3 Prximo das experincias autctones
Menor qualidade sensorial
Tendem a ocorrer no espao interno
Menos intrusivas
Menos egodistnicas
Mais comum
Tabela I: Estadios das alucinaes musicais de acordo com Baba, Hamada e Kocha, 2003.
8
Em cerca de um tero dos casos estudados foi
observada uma transio, no sequencial,
entre os vrios estadios. Portanto, as AM no
primeiro estadio, apesar de serem melodias
conhecidas, so egodistnicas dada a intru-
sividade e qualidade sensorial, encontrando-
se mais prximas das obsesses, em termos
semiolgicos, do que de verdadeiras alu-
cinaes. No segundo estadio, as melodias
podem sofrer modifcaes (por exemplo,
numa pea de piano previamente conhecida
o som do instrumento convertido em voz)
e associamse a alucinaes auditivoverbais.
Para alm disso, o doente atribui as AM a um
agente exterior (por exemplo, a um altifa-
lante colocado na via pblica), e por isso os
autores consideram que nesta fase estariam
mais prximas dos sintomas de primeira or-
dem de Schneider, tratandose de verdadeiras
experincias alucinatrias. No terceiro esta-
dio, o mais comum, as AM possuem menor
qualidade sensorial e localizamse, prefe-
rencialmente, no espao subjectivo interno,
aproximandose dos pensamentos autcto-
nes. No caso do doente descrito, de acordo
com classifcao proposta, dada a egossin-
tonia, perda de qualidade sensorial e locali-
zao no espao subjectivo interno, as altera-
es da percepo musical do doente descrito
enquadrarseiam no terceiro estadio.
A associao entre AM e patologia psiquitrica
tem sido abordada na literatura cientfca de
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forma dispersa, sobretudo sob a forma de casos
clnicos. Na medida do nosso conhecimento,
apenas dois estudos
10,11
se propuseram a anali-
sar este sintoma em doentes com esquizofrenia,
de forma sistematizada. No entanto, atendendo
reduzida dimenso das suas amostras, a ge-
neralizao dos seus resultados dever ser feita
com reservas. Pretendese, portanto, com esta
exposio, sensibilizar o clnico para a pesqui-
sa activa deste sintoma de forma a integrlo
numa compreenso mais profunda do quadro
clnico do doente e da sua evoluo.
CONCLUSO
Do anteriormente exposto podemos concluir
que:
As AM associadas a patologia psiquitrica
em geral e esquizofrenia em particular
tm sido pouco reportadas na literatura,
As AM podem ocorrer na esquizofrenia, as-
sociadas ou no a patologia orgnica, em
particular hipoacsia, cuja presena im-
portante pesquisar;
Parecem existir diferenas fenomenolgicas
nas AM em funo da sua etiologia, nomea-
damente na esquizofrenia, sendo a presena
de insight um elemento importante no diag-
nstico diferencial;
So necessrios mais estudos, realizados em
amostras de doentes com patologia psiqui-
trica sem outras comorbilidades, a fm de
melhor caracterizar as AM nesta populao
e defnir eventuais diferenas fenomenol-
gicas em funo do diag nstico;
A caracterizao das AM na esquizofrenia
pode contribuir para uma melhor compre-
enso do sistema delirante do doente e da
evoluo da doena.
Confitos de Interesse / Conficting interests:
Os autores declaram no ter nenhum confito de inte-
resses relativamente ao presente artigo.
The authors have declared no competing interests
exist.
Fontes de Financiamento / Funding:
No existiram fontes externas de fnanciamento para
a realizao deste artigo.
The authors have declared no external funding
was received for this study.
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