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RELATRIO DE

PRIMAVERA 2014
OBSERVATRIO PORTUGUS DOS SISTEMAS DE SADE
SADE
SNDROMA
DE NEGAO
Observatorio Portugus dos Sistemas de Saude
O Observatorio Portugues dos Sistemas de Sade (OPSS) e uma parceria entre a Escola
Nacional de Saude Publica da Universidade Nova de Lisboa (ENSP), o Centro de Estudos e
Investigaco em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC) e a Universidade de vora,
este ano reforada com a Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa
Obra patrocionada pelo OPSS e pela Associacao de Inovacao e Desenvolvimento em Saude
Publica (INODES)
Capa: Imagem concebida com base numa fotografia de Teodoro Briz
Este livro, no seu todo ou em parte, no pode ser reproduzido nem transmitido
por qualquerforma ou processo electrnico, mecnico ou fotogrfico, incluindo
fotocpia,xerocpia ou gravao sem autorizao prvia, e por escrito, da editora.
SADE
SNDROMA DE NEGAO
Relatrio de Primavera 2014
Por sua vontade expressa, o OPSS adota neste livro o modelo do novo acordo ortografico
AO90 (N.E.)
NDICE
1. NOTA INTRODUTRIA......................................................................8
2. ANLISE DO LTIMO ANO DE GOVERNAO DA SADE...................11
2.1 Polticas de Sade e crise: aspetos crticos.................................................12
2.1.1 As Polticas de Sade no Espao Europeu.....................................12
2.1.2 As Polticas de Sade em Portugal...............................................13
2.2 Descentralizar o SNS em Portugal. Estratgia interrompida ou interrupo
estratgica?....................................................................................22
3. CRISE E SADE...............................................................................34
3.1 Sade mental e a crise Evoluo recente em Portugal e perspetiva europeia........35
3.2 Estilos de vida em tempos de crise.........................................................52
4. APROFUNDAMENTO DE ASPETOS ESPECIFICOS DA GOVERNAO DA
SADE............................................................................................66
4.1 O medicamento, a crise e o memorando de entendimento (MdE).....................67
4.2 Organizao e gesto de servios de sade. Os Cuidados de Sade
Primrios......................................................................................84
5. CONSIDERAES FINAIS................................................................107
6. BIBLIOGRAFIA...............................................................................114
7. ANEXOS.........................................................................................125
Anexo 1 O OPSS e a Rede observacional.............................................126
Anexo 2 - Abordagem metodolgica.....................................................129
Anexo 3 Avaliao externa painis de peritos.......................................131
Anexo 4 Relatrios anteriores (capas)..................................................138
Anexo 5 Colaboradores e conflitos de interesses.....................................139
Anexo 6 Investigadores fundadores do OPSS........................................141
4
Relatrio de primavera 2014
Lista de Tabelas
Crimes contra as pessoas 39
Distribuio do tipo de tratamento (exceto perturbaes psicticas
esquizofreniformes e delirantes), por gravidade, em Portugal (2013)
42
Dez principais fatores de risco da sade e respetiva contribuio relativa estimada
para o peso da doena
52
Evoluo da taxa de Intensidade de pobreza em Portugal 2009-2012 53
3.Evoluo da % despesa gasta em produtos alimentares por despesa total
mdia anual por agregado familiar
54
Evoluo do mercado ambulatrio de medicamentos no SNS (2010 - 2013) 71
Evoluo dos encargos com medicamentos do SNS por grupo farmacoteraputico
(2012-2013)
73
Top 20 dos medicamentos em falta nas Farmcias (agosto dezembro 2013) 82
Caracterizao dos cuidados primrios na regio do Alentejo 94
Caracterizao das USF e UCSO na regio do Alentejo 95
Utentes sem mdico de famlia, na Regio do Alentejo 96
Indicadores de contratualizao 97
Resultados Obtidos pelas UCSP/USF de Portalegre para Incentivos
Institucionais em 2009/2011/2012
102
Resultados Obtidos pelas UCSP/USF Elvas para Incentivos Institucionais em
2009/2011/2012
102
Lista de Figuras
Despesa do SNS e Financiamento do OE (em MEUR)
23
A descentralizao no SNS e o quadro legislativo em Portugal
26
A Pirmide de organizao de servios para uma combinao tima de servios
43
N. de enfermeiros em servios de sade mental por pas
46
Oramento total da sade/Despesa na sade mental (%)2
48
Distribuio percentual da despesa mdia do agregado familiar com produtos
alimentares, por grupo de alimentos em Portugal
55
Distribuio percentual por consumo dirio de frutas na OCDE (27) e por
gnero na populao com 15 anos de idade
57
Distribuio percentual por consumo dirio de vegetais na OCDE (27) e por
gnero na populao com 15 anos de idade
57
Evoluo dos encargos do SNS com medicamentos no mercado ambulatrio
vs hospitalar (2010-2013)
69
71
Evoluo da quota de genricos no mercado ambulatrio total (2004-2013)
5
Relatrio de primavera 2014
Evoluo do nmero de novas DCI abrangidas por GH por trimestre (2005-
2014)
72
Evoluo do consumo de ansiolticos, sedativos e hipnticos por regio de
sade e no Continente entre 2012 e 2013 (DDD/1000 habitantes/dia
74
Evoluo do mercado de ambulatrio de ansiolticos (2002-2013)
75
Consumo de Antidepressores nas regies de sade de Portugal e no Continente
em 2012 e 2013 (DDD/1000 habitantes/dia)
75
Evoluo do nmero de pedidos de avaliao prvia de medicamentos para
utilizao hospitalar deferidos, com contrato assinado (2010, 2012 - 2014)
76
Resumo das alteraes de politica no mbito do medicamento, na Europa, de
2008 a 2011
78
Margens do sector da distribuio (2011-2013)
79
Farmcias com tipo de registo Insolvncia e Penhoras
79
Proporo da populao que reportou falhas de medicamentos 2012-2013
81
Falhas de abastecimento do mercado por grupos farmacoteraputicos
82
Percentagens de agregados familiares que esto a reduzir nas despesas de sade
83
Proporo de utentes com diagnstico de diabetes mellitus
89
Proporo de utentes com diagnstico de hipertenso arterial
89
Proporo de utentes com diagnstico de neoplasia maligna do clo do tero
e de neoplasia maligna do clon/reto
90
Taxa de utilizao global de consultas mdicas e de enfermagem, nos ltimos
trs anos
90
Proporo de mulheres entre os 50 e os 70 anos com mamografia registada nos
ltimos 2 anos e proporo de utentes com idades entre os 50 e os 70 anos, com
rastreio do cancro do clon e reto efetuado
90
Rcio entre a despesa com quinolonas e antibiticos faturados (PVP a utentes
inscritos)
91
Rede observacional OPSS
127
6
Relatrio de primavera 2014
Lista de abreviaturas
ACeS Agrupamentos de Centros de Sade
ACS Alto Comissariado da Sade
ACSS Administrao Central dos Servios de Sade
ADSE Direo-Geral de Proteo Social aos Trabalhadores em Funes
ANF Associao Nacional das Farmcias
APAV Associao Portuguesa de Apoio Vtima
APIFARMA Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica
ARS Administrao Regional de Sade
ARSLVT Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo
AT ustria
BAP Balana Alimentar Portuguesa
BI USF Gesto do Conhecimento em Sade/Unidades de Sade Familiar
CAD Centros de Aconselhamento e Deteco Precoce para a Infeco VIH/sida
CE Comisso Europeia
CEFAR Centro de Estudos e Avaliao em Sade
CEISUC Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra
CM Conselho de Ministros
CNSM Coordenao Nacional para a Sade Mental
CRESAP Comisso de Recrutamento e Seleo para a Administrao Pblica
CRI Centros de Responsabilidade Integrados
CRP Constituio da Repblica Portuguesa
CSDH Commission on Social Determinants of Health
CSP Cuidados de Sade Primrios
DCI Denominao Comum Internacional
DDD Dose Diria Definida
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Relatrio de primavera 2014
DGO Direo Geral do Oramento
DGS Direo Geral de Sade
DHD DDD por 1000 habitantes/dia
DL Decreto-Lei
DSIA Direo de Servios de Informao e Anlise
DSS Determinantes Sociais da Sade
EC European Commission
ECB European Central Bank
ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados
EE Estnia
EL Grcia
ENSP Escola Nacional de Sade Publica
EOHSP European Observatory on Health Systems and Policies
EPE Entidade Pblica Empresarial
ES Espanha
EUA Estados Unidos da Amrica
EUFIC European Food Information Council
EUROPOPP-MH European profile of prevention and promotion of mental health
FASP Fundo de Apoio ao Sistema de Pagamentos do SNS
FI Finlndia
GDH Grupos de Diagnsticos Homogneos
GH Grupo Homogneo
GNR Guarda Nacional Republicana
1. NOTA INTRODUTRIA
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Relatrio de primavera 2014
O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade tem como uma das suas
principais funes constituir-se como memria da evoluo do sistema de sade
portugus e dos desafios da sade. E o que tem procurado fazer ao longo dos
seus 15 anos de existncia. Dada a situao que o pas atravessa, o OPSS tem
vindo a chamar a ateno, atravs dos ltimos cinco Relatrios de Primavera para a
crise e para os seus impactos na rea da sade mas mantm-se a ausncia de um
diagnstico oficial rigoroso sobre o tema, a partir do qual se possam organizar
respostas apropriadas para fazer face aos efeitos da crise (financeira, econmica
e social) na sade.
O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) cumpre, pelo dcimo quinto
ano consecutivo, a sua misso de analisar, de forma independente e objetiva, a evoluo
do sistema de sade portugus e os fatores que a determinam.
Ao longo dos anos, o OPSS tem-se dedicado ao estudo de uma pluralidade de temticas
no mbito do sistema de sade portugus. De entre elas, podem destacar-se: a boa
governao, o acesso aos cuidados de sade, os cuidados de sade primrios, as parcerias
pblico-privadas, a poltica do medicamento, o financiamento e contratualizao, o
planeamento e estratgias locais de sade e os sistemas e plataformas de informao.
Visando a melhoria da sua capacidade em vrios domnios, designadamente na
organizao e na gesto do conhecimento, o OPSS decidiu, h dois anos, principiar
um processo de anlise assente na responsabilidade de vrios ncleos de investigao
constitudos por uma rede de observadores orientados para o desenvolvimento de
temticas especficas.
Essa rede que se vai modificando em funo dos ncleos que a integram anualmente,
uns mais ligados a investigao acadmica e outros mais prximos do terreno, com
prestigio interpares, trabalhando de forma articulada, colaboram cedendo ao OPSS a
melhor evidncia possvel, na qual assenta o desenvolvimento deste Relatrio.
Para alm do trabalho destes ncleos, continumos a contar com estudos desenvolvidos
em reas acordadas com o OPSS, todas elas aliceradas em grupos de investigao
ligados s parcerias j existentes entre a Escola Nacional de Sade Publica (ENSP) da
Universidade Nova de Lisboa (UNL), o Centro de Estudos e Investigao em Sade da
Universidade de Coimbra (CEISUC), a Universidade de vora, a Faculdade de Farmcia
da Universidade de Lisboa (UL), bem como outras como a Faculdade de Direito da
Universidade de Lisboa (UL) e o Observatrio Europeu dos Sistemas de Sade.
Face a uma crise econmica associada a duras medidas de austeridade, as boas prticas
de sade pblica recomendam que se antecipe e previna, o mais cedo possvel, os seus
efeitos sobre o bem-estar da populao, em alinhamento com o constante nos tratados
europeus. S dessa forma possvel monitorizar, intervir e negociar no sentido de
mitigar os impactos da austeridade excessiva.
10
Relatrio de primavera 2014
Os efeitos mais imediatos descritos na literatura internacional de sade pblica apontam
consequncias no equilbrio emocional: ansiedade, depresso, perda de autoestima,
desespero at tentativa de suicdio, entre outros que esto principalmente associadas ao
desemprego ou ao medo de perder o emprego, ao endividamento e ao empobrecimento
repentino. E Portugal no exceo. Somos diariamente confrontados com relatos de
dificuldades e sofrimento dos cidados, potenciados pela diminuio dos fatores de
coeso social e por uma considervel descrena em relao ao presente e ao futuro, com
todas as consequncias que estas situaes tm na sade.
Continua a assistir-se existncia dos dois mundos que o OPSS referia em 2013 o
oficial, dos poderes, onde, de acordo com a leitura formal, as coisas vo mais ou menos
bem, previsivelmente melhorando a curto prazo, ; e um outro, o da experiencia
real das pessoas , conjugadamente com o facto de qualquer notcia menos boa ser
prontamente desvalorizada ou atalhada com respostas tardias e pouco realistas.
Face a este estado de negao o OPSS escolheu este ano como titulo para o Relatrio
de Primavera (RP) 2014: Sade Sndroma de negao.
Este Relatrio procura mostrar a situao decorrente da atual crise, relembrando que a
evidncia disponvel afirma que os efeitos negativos da crise econmica e financeira
sobre a sade so evitveis, se se investir simultaneamente na proteo social e na sade
pblica e que, investir na sade serve, no s para proteger as pessoas da crise, mas pode
ter um papel importante na recuperao econmica.
Importa para isso encarar o futuro com o arrojo e a segurana daqueles que sabem onde
querem chegar.
Coordenao: Manuel Lopes, Felismina Mendes e Ana Escoval
2. ANLISE DO LTIMO ANO DE
GOVERNAO DA SADE
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Relatrio de primavera 2014
2.1 Polticas de Sade e crise: aspetos crticos
Neste relatrio que coincide com o perodo final de interveno formal da Troika em
Portugal procedemos, como habitualmente, anlise das polticas de sade do ltimo
ano de governao. Este constitui-se como um exerccio crescentemente mais difcil na
exata medida em que o acesso e a transparncia da informao esto, cada vez mais,
condicionadas.
Podemos assim dizer que h atualmente mecanismos que impedem ou limitam
os investigadores em sade de aceder a dados do SNS, o que, entendemos, torna a
governao menos transparente e consequentemente menos participada.
Apesar dessas dificuldades continuamos a analisar as polticas de sade com base
na evidncia disponvel, contribuindo assim para uma discusso que consideramos
essencial. F-lo-emos equacionando previamente as Polticas de Sade no Espao Europeu,
enquanto espao preferencial de insero e pela importncia das decises que a se
tomam.
2.1.1 As Polticas de Sade no Espao Europeu
Ao longo do processo de construo da Unio Europeia (UE), a sade foi ganhando a
expresso da importncia crescente que lhe era atribuda na construo de um espao
que se queria solidrio, de justia social, desenvolvimento econmico e bem-estar das
pessoas. So disso prova os diversos tratados europeus, os quais, em consonncia com
os mais recentes desenvolvimentos empricos e recomendaes ao nvel da sade,
aproveitaram a incorporao destes nos seus princpios basilares.
Neste contexto e considerando a insero de Portugal na UE, as polticas de sade
devem comear por ser a discutidas, principalmente num momento de crise como o
que estamos a vivenciar. Primeiro porque a referida crise e as suas causas no so um
problema exclusivamente portugus mas essencialmente europeu, e segundo, porque
sobre o impacto da crise na sade a evidncia extensa e extravasa as fronteiras dos
pases.
A robustez da evidncia constantemente enriquecida atravs da atividade do
Observatrio Europeu das Polticas e dos Sistemas de Sade (http://www.hfcm.
eu/web/impact-on-health-health-systems), da Organizao Mundial de Sade,
bem como diversos trabalhos de centros de investigao acadmicos e investigadores
individuais que em muito tm contribudo para esta base de evidncia.
Se tivssemos que resumir em breves palavras este imenso rol de contributos diramos
que no existem dvidas que as crises econmicas e financeiras afetam a sade das
pessoas por mltiplos mecanismos e com intensidade diversa. Se nada for feito para
o evitar ficam assim criadas as condies para, por esta via, se sair da crise com uma
populao menos saudvel e o desenvolvimento econmico sacrificado.
13
Relatrio de primavera 2014
Porm, tal no uma inevitabilidade. Sabemos, porque os estudos atrs referidos
tambm dizem, que o efeito da crise na sade das pessoas depende da capacidade
de antecipao dos mesmos, da adoo de mecanismos de proteo e da criao
de formas de monitorizao que permitam adequar as respostas, principalmente aos
grupos mais desfavorecidos.
2.1.2 As Polticas de Sade em Portugal
Para alm de uma anlise mais detalhada que ser apresentada em captulos prprios,
diramos que ao longo do ltimo ano assistimos, no essencial, consolidao das
medidas anteriormente adotadas. Simultaneamente, continuou a afirmar-se uma
ausncia de evidncia do impacto da crise na sade das pessoas. Essa afirmao
sustentada em alguns indicadores que agora passaram a estar disponveis em Dashboard
no site da Direo Geral de Sade (DGS) e num outro da Administrao Central dos
Servios de Sade (ACSS). Enaltece-se a disponibilizao dessa informao, todavia
reconhecemos que a mesma insuficiente para monitorizar uma situao de crise como
a que vivemos. Principalmente em alturas de crise a preocupao deve centrar-se nas
assimetrias regionais e locais ou de grupos populacionais de maior risco.
Esta monitorizao exige que se cumpram dois critrios:
Primeiro, que se desagreguem os grandes nmeros e que se verifique o que se
passa com os grupos mais vulnerveis. sabido que os grandes nmeros e a
estatstica das mdias camufla o que se passa nas franjas;
Segundo, que se esteja atento aos indicadores conhecidos (e.g. indicadores de
sade mental e de doenas infeciosas) por serem mais sensveis s crises como a
que estamos a atravessar.
Ser tambm um contributo valioso se o MS divulgar o estudo que se comprometeu a
realizar h dois anos.
Assim e semelhana do Observatrio Europeu dos Sistemas e Polticas de Sade,
sugerimos que se monitorizem, entre outros, indicadores relativos sade mental, s
doenas infeciosas, aos estilos de vida e s necessidades no satisfeitas e ao mesmo
tempo que se desagreguem os dados por nveis socioeconmicos, por regio (com
particular ateno para algumas sub-regies) e por situao face ao emprego.
Enquanto essa monitorizao no feita de modo sistemtico admite-se que se recolha
a evidncia e os indcios disponveis e se interpretem luz da evidncia internacional.
esse o trabalho que o OPSS se prope fazer, contribuindo assim, no s com a anlise,
mas tambm com sugesto de medidas, para a discusso que se exige.
14
Relatrio de primavera 2014
No exerccio de observao e anlise que o OPSS se prope fazer anualmente, deu
ateno aos relatrios e documentos produzidos sobre algumas das reas crticas
identificadas. Assim, centremo-nos na observao de alguns desses dados, a saber:
O controlo da diabetes em Portugal
Da anlise do ltimo Relatrio do Observatrio Nacional da Diabetes (2013),
podemos confirmar que os diabticos se constituem como um grupo vulnervel a
situaes de crise dadas as caractersticas da doena, mas tambm o facto de esta ser
sensvel a outras variveis (e.g., idade) e induzir uma multimorbilidade muito exigente
quer do ponto de vista da literacia, quer do esforo econmico.
Da observao referida neste Relatrio, podemos destacar como pontos positivos:
uma evoluo positiva de alguns indicadores, nomeadamente no que se refere a
alguns resultados ao nvel dos registos nos cuidados primrios, de que se destaca
o incremento da abrangncia da prestao dos cuidados de sade na populao
com diabetes (Gardete Correia, L. et al., 2013);
E como pontos negativos:
o aumento persistente dos reinternamentos (representaram, em 2012, mais de
do total de episdios de internamentos por Descompensao/Complicaes da
Diabetes);
o aumento das amputaes major dos membros inferiores, contrariando a
tendncia de reduo que se vinha a verificar (as amputaes major aumentaram
8,9% nesse mesmo ano, embora estivessem a diminuir desde 2008);
e o aumento da prevalncia.
Alguns destes pontos negativos acentuaram-se durante os anos da crise. Apesar disso,
entendemos que os mesmos devem ser interpretados com os devidos cuidados face ao
limitado nmero de anos sujeito a anlise. Tal no lhes retira significado e como tal no
devem deixar de merecer a nossa ateno.
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Relatrio de primavera 2014
Evoluo da infeo por VIH/SIDA e Tuberculose
Analismos o Relatrio DGS: Portugal Infeo VIH/SIDA e Tuberculose em
nmeros 2013 e a so de realar, enquanto aspetos positivos:
o facto de ... o nmero de novos casos de infeo por VIH, o nmero de novos
casos de SIDA e a taxa de mortalidade associada infeo VIH/SIDA ... (DGS,
2013) estarem a decrescer. Apesar disso continuamos a apresentar taxas mais
elevadas que a mdia europeia;
... a transmisso em utilizadores de drogas injetveis decresceu substancialmente
em Portugal (cerca de 50% at 2002 e prxima de 10% do total de casos
notificados em 2012);
o nmero de internamentos associados infeo por VIH, o nmero de dias de
internamento e o nmero de bitos hospitalares decresceram progressivamente
(11,6%, 16,9% e 22,1%, respetivamente) (DGS, 2013).
E, enquanto aspetos negativos destacam-se:
os estudos realizados indicam taxas de prevalncia de infeo por VIH superiores
a 5% em populaes mais vulnerveis (nomeadamente nos homens que tm sexo
com outros homens - HSH - e trabalhadores de sexo) (DGS, 2013);
Os dados nacionais apontam para um peso crescente das populaes imigrantes
no conjunto da infeo VIH em Portugal, nomeadamente em distritos especficos
(Lisboa, Setbal e Faro) (DGS, 2013);
Desde 2008 que se tem vindo a verificar uma reduo na realizao do teste para
identificao do VIH nos indivduos com tuberculose (DGS, 2013);
entre 2008 e 2012, verifica-se um decrscimo muito acentuado do nmero de
testes rpidos realizados nos CAD (questionamos se houve aumento no acesso
a testes rpidos atravs de outros contextos de proximidade), mantendo-se
constante a proporo de testes reativos (DGS, 2013);
reduo acentuada (cerca de 60%) no nmero de seringas distribudas entre 2009
(2.740.000) e 2012 (1.086.400), ao abrigo do programa Diz no a uma seringa
em 2 mo;
reduo acentuada na distribuio gratuita de preservativos masculinos. De
7.077.891 distribudos em 2009, passou-se para 2.409.911 no ano de 2012 uma
diminuio prxima dos 70%.
Tambm neste caso estamos perante dados ambivalentes. De facto, ao mesmo tempo
que se constata o decrscimo da transmisso em utilizadores de drogas, assiste-se
reduo acentuada da distribuio de seringas e ao decrscimo do nmero de testes
rpidos. Interessa por isso prestar ateno evoluo destes fenmenos e atuar em
conformidade.
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Relatrio de primavera 2014
Evoluo das doenas respiratrias em Portugal
Considermos tambm os resultados do Relatrio do Observatrio Nacional das
Doenas Respiratrias (ONDR), relativo a 2013.
Neste caso o Relatrio parco no enunciado de aspetos positivos, comeando logo por
afirmar que ... desemprego, pobreza e condies de vida insalubres so, de h muito,
reconhecidos como um verdadeiro cadinho facilitador da proliferao das doenas
respiratrias (ONDR, 2013). Com este pressuposto, destacamos como pontos
essenciais:
a mortalidade e o internamento por doenas respiratrias aumentaram em 2012.
O caso da morte por pneumonia paradigmtico, com os nmeros a agravarem-
se significativamente em 2012 com mais 25% de mortes que em 2011;
a taxa de mortalidade por pneumonia em Portugal o dobro da mdia europeia.
Em 2010 a taxa de mortalidade por pneumonia em Portugal era de 24,2 por cem
mil habitantes, quando na UE a 27 era de 12,9;
em relao pneumonia, verifica-se que em 5 anos o nmero de internamentos
cresceu 14,1%. Em 2012 verificou-se um aumento de 6,8%, quando comparado
com 2011.
O Relatrio sugere ainda que a subutilizao de medicamentos e o fraco acesso a
cuidados de sade podem ser tambm responsveis pelos dados registados em 2012.
Para alm da anlise destes dados, o OPSS, no seu RP deste ano, procurou em diferentes
captulos analisar em profundidade, nomeadamente os Estilos de vida em tempos de
crise, O medicamento, a crise e o memorando de entendimento e a Sade mental
e a crise.
Importa desde logo perceber alguns dos factos mais importantes, que foram
identificados. Assim, e quanto aos Estilos de vida em tempos de crise destacam-se
os seguintes aspetos:
relativamente aos hbitos alimentares e de acordo com os dados recolhidos
junto de diversas fontes (e.g., INE, DGS), parece evidente que a crise obrigou os
portugueses a alterarem os seus padres de consumo alimentar para pouparem
dinheiro. A forte restrio oramental determinada pelo rendimento disponvel e
pelos preos dos produtos afeta hoje significativamente as suas opes;
sobre o excesso de peso e obesidade os dados recolhidos no nos permitem
perceber qualquer alterao nos anos mais recentes, o que pode denotar por
um lado, que as alteraes alimentares atrs referidas no produziram qualquer
resultado a este nvel e por outro, a ineficcia dos programas verticais em curso;
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Relatrio de primavera 2014
relativamente prtica diria de atividade fsica e perante os dados disponveis e
apesar das dificuldades de comparabilidade, pode dizer-se que, entre 2004 e 2009,
a prtica da atividade fsica e desportiva na populao portuguesa aumentou de
34% para 45%, malgrado o aumento da taxa de IVA sobre os ginsios. Apesar
disso, essa taxa de atividade fsica ainda claramente insuficiente em alguns
grupos etrios e principalmente no sexo feminino.
No que se refere ao medicamento, a crise e o memorando de entendimento, e
de acordo com os dados a que tivemos acesso, constatou-se de novo em 2013 o que j
havamos referido em anos anteriores. A anlise demonstra que a grande fatia dos cortes
na rea da sade foram no sector do medicamento, indicando ao mesmo tempo as
consequncias que isso teve sobre o sector, nomeadamente sobre grande parte da rede
de farmcias comunitrias, impossibilitando-as de possurem stocks e/ou de adquirirem
determinados medicamentos e promovendo ao mesmo tempo a exportao para outros
pases, nomeadamente pases europeus ricos, onde os mesmos so mais caros, num
claro efeito econmico perverso que privilegia os mais ricos.
As consequncias sobre os utentes so evidentes, com falhas na distribuio,
nomeadamente de alguns medicamentos life saving (e.g., insulinas), agravadas estas
consequncias por uma diminuio acentuada do poder aquisitivo das pessoas. So
ainda referidos os atrasos na aprovao de novos produtos.
Relativamente Sade mental e a crise, assinala-se tambm aqui a enorme dificuldade
no acesso a dados. Apesar disso e de acordo com os dados obtidos percebe-se:
a manuteno ou agravamento substantivo dos determinantes de sade como
sejam a taxa de desemprego, nomeadamente nos mais jovens;
uma percentagem elevada de pessoas (62%) que afirma no conseguir fazer
planos de futuro, vivendo com um grau elevado de incerteza. Para alm disso,
cerca de 145.766 pessoas tm emprstimos habitao em incumprimento
(Eurobarmetro, Pordata, 2014) estando assim em risco a execuo da hipoteca.
De acordo com os dados disponveis, calcula-se que cerca de 10 casas so
hipotecadas diariamente, aumentando assim os fatores de risco;
se considerarmos a populao em risco de pobreza e excluso social, os
indicadores de privao material e a baixa intensidade de trabalho das famlias,
apresentam igualmente um aumento, entre 2009 e 2012, de 24,9% para 25,3%.
Tambm a assimetria na distribuio dos rendimentos tem vindo a aumentar
desde 2010, contrariando a tendncia registada entre 2004 e 2009 (INE, 2013).
A par com estes dados devem ainda considerar-se os que indiciam uma elevada taxa
de prevalncia de doena mental em Portugal, com a depresso a ocupar um lugar
importante (Almeida & Xavier, 2013). De considerar ainda e de acordo com a Rede de
Mdicos-Sentinela, um aumento na taxa de incidncia de depresso, a qual evoluiu de
18
Relatrio de primavera 2014
881,7 por 100 mil em 2004, no sexo feminino, para 991,9 por 100 mil em 2012. Nos
mesmos anos, a evoluo da taxa de incidncia de depresso no sexo masculino, foi de
respetivamente 289,6 e 347,2 por 100 mil.
A evoluo da taxa de suicdio em Portugal permanece difcil de avaliar por manifesta
falta de dados e por subnotificao o que se constitui em si mesmo como um sinal
preocupante. Todavia, constatou-se um aumento substancial no nmero de suicdios
registados, particularmente nos pases mais expostos crise (OMS, 2013). expectvel
portanto que em Portugal esteja a acontecer algo semelhante.
Por ltimo e de acordo com um estudo desenvolvido pelo INFARMED (2014) acerca
da evoluo do consumo de psicofrmacos entre 2000 e 2012 (expresso atravs das
DDD por 1.000 habitantes dia), constatou-se um aumento claro do consumo de
antidepressivos (+240%) e antipsicticos (+171%) e simultaneamente um aumento
acentuado a partir de 2010, com alguma diminuio em 2012, dos gastos dos utentes
com medicamentos antidepressivos e psicotrpicos.
Perante esta realidade ao nvel da sade mental constata-se a elaborao de planos
conceptualmente muito desenvolvidos e de acordo com as recomendaes internacionais,
mas ineficazes porque as reformas no avanam no terreno, como se constata por
exemplo com a Rede de Cuidados Continuados em Sade Mental.
Os Cuidados de Sade Primrios continuam a fazer parte dos temas que merecem a
nossa anlise. No presente RP fazemos uma anlise evoluo verificada ao longo do
ltimo ano de governao e ao mesmo tempo damos um contributo para a discusso
acerca dos diversos modelos organizacionais e funcionais atravs da apresentao de
alguns indicadores obtidos a partir da Plataforma BI USF e de um estudo de caso, o qual
se constitui como um ponto de partida de uma linha de investigao.
Relativamente anlise do ltimo ano destacam-se como aspetos positivos:
Desenvolvimento e aprovao do perfil profissional do enfermeiro de famlia;
Abertura de vagas para o internato de medicina geral e familiar;
Abertura de concurso para a colocao de 150 mdicos especialistas em medicina
geral e familiar, na ARSLVT;
A abertura de algumas USF novas;
O desenvolvimento da rede de Investigao e conhecimento em cuidados
primrios;
O lanamento do projeto BI USF, resultado de uma parceria estabelecida entre a
USF AN, a ACSS e um conjunto de outros parceiros.
19
Relatrio de primavera 2014
Como aspetos negativos assinala-se:
As dificuldades recorrentes acerca dos Sistemas de Informao, os quais parecem
pr em risco a eficcia e eficincia dos cuidados;
A incapacidade de resposta diminuio acentuada de recursos humanos
(sobretudo devido a aposentaes) que coloca em causa a qualidade e
operacionalidade das unidades.
Dissonncia entre o discurso e a prtica poltica com repercusses no dinamismo
e empenho dos profissionais;
Fragilidade de algumas unidades funcionais, nomeadamente as USP e as URAP;
O sistema continua sem aproveitar cabalmente as competncias instaladas por
ser demasiado medicocentrico e hospitalocentrico.
Os indicadores provenientes da Plataforma BI USF permitem-nos perceber, por um
lado, uma maior eficcia e eficincia das USF modelo B relativamente s UCSP-M, e por
outro o potencial de eficincia e eficcia que se perde pelo facto de no se evoluir mais
para este modelo de organizao funcional.
Por sua vez, o estudo de caso desenvolvido na rea de influncia da ARS Alentejo
permite-nos perceber, ainda que com base numa srie temporal muito curta e num
contexto regional com caractersticas muito especficas, que:
se constata um nvel de desempenho superior nas USF face s UCSP,
particularmente nos indicadores de Desempenho Econmico e Desempenho
Assistencial;
o nvel de desempenho alcanado pelas UCSP integradas em ACES na
dependncia de ULS superou as UCSP integradas em ACES na dependncia
direta da ARS.
Neste Relatrio fazemos ainda uma anlise considerando a evoluo dos processos de
centralizao e descentralizao ao longo dos mais de 30 anos de vida do SNS.
Atravs dessa anlise comeamos por constatar que a descentralizao faz parte da
matriz gentica do SNS, ao ponto de estar inscrita na Constituio da Repblica. Todavia,
analisando os diversos diplomas legislativos que se foram produzindo, constata-se que o
af descentralizador oscilante ao longo das vrias legislaturas.
Mas o facto mais relevante que com o dealbar da presente legislatura se tem assistido
a uma clara inteno centralizadora e simultaneamente de desconcentrao atravs da
devoluo, ou transferncia para as IPSS da propriedade e/ou da gesto de unidades
de sade.
20
Relatrio de primavera 2014
Sublinhamos na nossa anlise alguns dos avanos conseguidos atravs da descentralizao
do SNS, sendo alguns dos exemplos mais visveis a criao das ARS e dos ACeS, as
quais, conjugadas com outros fatores permitiram a melhoria dos cuidados de sade s
populaes.
Ao mesmo tempo alertamos para os riscos do processo em curso o qual, ao retirar
s estruturas regionais e locais e, s suas organizaes, poder de deciso em termos
estratgicos e operacionais retira-lhes eficcia, massa crtica, experincia e capacidade
de inovao para encontrar solues, que s a proximidade e o conhecimento dos
problemas permitem resolver.
Entendemos assim que o centralismo na sade representa um elevado fator de risco no
desempenho futuro do SNS.
Notas finais
No parecem restar dvidas que a sade se afirmou enquanto uma preocupao
central no processo de construo e desenvolvimento da UE. Durante vrios anos
desenvolveram-se iniciativas e aprofundaram-se instrumentos com o objetivo de se
ser consequente relativamente aos princpios expressos nos tratados (e.g., a sade em
todas as polticas, e avaliao do impacto sobre a sade).
Ao mesmo tempo e quer pela via dos diversos estudos que se tm desenvolvido, quer
dos desenvolvimentos conceptuais que a acumulao de evidncia foi permitindo, foi
aceite que qualquer crise econmica tem efeitos perversos sobre a sade das pessoas,
particularmente sobre as mais desprotegidas e por isso mais vulnerveis. Para evitar
ou atenuar estes efeitos h que desencadear um conjunto de medidas especficas, quer
atravs dos denominados estabilizadores automticos, quer de outros mecanismos de
proteo.
Entretanto a crise instala-se com inusitada intensidade em toda a Europa, mas
particularmente nos pases ditos perifricos e com economias mais vulnerveis. Num
movimento sem precedentes os princpios de solidariedade entre as naes, que
estiveram na origem da construo do espao europeu, foram postos em causa, criando-
se uma clivagem Norte/Sul.
Nestas circunstncias a Troika encarregou-se de desenhar e aplicar as medidas que
considerou adequadas atravs de um programa que no acautelava as repercusses
dos mesmos sobre a sade das pessoas. Ignoraram-se assim, os princpios expressos
nos tratados, mas tambm a evidncia acumulada relativa aos efeitos da crise sobre as
pessoas e comunidades.
Torna-se assim urgente a discusso e a adoo, a nvel europeu, de medidas concretas e
de recomendaes, principalmente aos pases mais afetados pela crise.
21
Relatrio de primavera 2014
Portugal apesar de integrado neste espao no est impedido de adotar medidas que
protejam os mais vulnerveis dos efeitos da crise. Todavia e para que tal acontea
necessrio comear por admitir que a crise est a ter impacto sobre a sade dos
portugueses.
O que parece no estar a acontecer por parte das autoridades de sade.
Por fim, reala-se a continuidade do empenho do OPSS em produzir anlise e deixar
recomendaes, disponibilizando-as opinio pblica e aos decisores como base de
discusso.
22
Relatrio de primavera 2014
2.2 Descentralizar o SNS em Portugal. Estratgia interrompida ou
interrupo estratgica?
Verifica-se hoje em Portugal um conjunto de aes e medidas de poltica que
evidenciam uma interrupo, se no um retrocesso, no processo de descentralizao
do sistema de sade pblico. Tal opo, ainda que no programaticamente
expressa pelo atual governo, poder representar um elevado fator de risco no
desempenho futuro e na sustentabilidade do SNS.
Desde 1976 com a aprovao da Constituio da Repblica Portuguesa (CRP), aos
anos 90 com a aprovao da lei de Bases da Sade e do Estatuto do Servio Nacional
de Sade (SNS) e at ao final da primeira dcada deste sculo, que se verificou como
linha de fora a descentralizao do SNS. Ao longo daquele perodo, toda a legislao,
regulamentao e reorganizao da arquitetura administrativa do SNS, evoluram no
sentido de assegurar que a sua gesto fosse descentralizada e participada. Apesar desta
evoluo legislativa, reconhece-se que as transformaes no terreno no foram to
profundas e to rpidas quanto o necessrio, encontrando frequentemente alguma
rigidez na mudana e constrangimentos na sua implementao.
De facto, as transformaes ocorridas nas competncias e nas responsabilidades das
Administraes Regionais de Sade (ARS), na administrao e na gesto do SNS ao
nvel regional, a mudana no estatuto dos hospitais pblicos com a institucionalizao
dos hospitais SA e, mais tarde, os hospitais EPE, a criao das Unidades Locais de Sade
(ULS) e dos Agrupamentos de Centros de Sade (ACeS) e a implementao das Unidades
de Sade Familiares (USF), foram acompanhadas por novos modelos de organizao
e de relao institucional, de que so exemplo os processos de contratualizao entre
os nveis central e regional e entre este e o nvel local. Estas medidas visaram libertar
as organizaes responsveis pela gesto e pela prestao de cuidados de sade de um
comando e de um controle distantes, burocrticos e centralistas.
Por outro lado, a crise econmico-financeira que o nosso pas tem vindo a conhecer
desde 2009, tem reduzido o nvel de bem-estar da populao, com quebras na produo,
no consumo, no investimento e no rendimento, acompanhadas por um elevado nvel de
desemprego e de precariedade nas relaes laborais. Neste contexto macroeconmico,
o SNS conheceu uma reduo nos recursos financeiros com origem no Oramento
Geral do Estado (OGE), no quadro de um apertado programa de controlo externo das
contas pblicas por parte dos nossos credores, superior ao constante no Memorando
de Entendimento (MdE) negociado entre o Governo portugus (PS), o PPD/PSD, o
CDS/PP e a Troika.
23
Relatrio de primavera 2014
A evoluo das transferncias do OGE para o SNS, de carcter no excecional, como se
pode ver na figura 1, evidencia essa reduo. A limitao dos recursos pblicos afetos
ao sector foi acompanhada pela centralizao nos rgos de topo do Ministrio da
Sade (MS) e do Ministrio das Finanas (MF) de decises que deveriam ser tomadas
ao nvel regional e local, por quem tem responsabilidades na gesto das organizaes e
dos servios pblicos prestadores de servios de sade.
No recente relatrio de abril da avaliao do programa de assistncia financeira a
Portugal (IMF, 2014) referido que as reformas levadas a cabo no sector da sade j
conduziram a uma reduo na despesa no SNS de 1.500 milhes de Euros, 15% menos
do que em 2010, mas que as dvidas vencidas no sector continuam a acumular-se, em
particular as dos Hospitais EPE.
Figura 1 - Despesa do SNS e Financiamento do OE (em MEUR)
8 849
8 254
9 267
8 325
8 046
9 710
8 947
8 294 8 306
8 043
7 000
7 500
8 000
8 500
9 000
9 500
10 000
2010 2011 2012 2013 2014 OE
Financiamento do OE Incluindo PRD e FASP Despesa do SNS
Fonte: Ministrio da Sade
O referido relatrio refere ainda que uma das medidas tomadas pelo atual governo, com
vista a controlar esta situao, consistiu na criao de uma unidade central no MF para
acompanhar a evoluo das dvidas acumulados e para coordenar aes com vista ao
completo cumprimento da Lei dos Compromissos, constringindo de forma direta as
escolhas e as decises ao nvel das organizaes de sade.
A crescente e indiscriminada reduo dos graus de liberdade de quem tem a
responsabilidade na gesto dos recursos e na administrao dos servios pblicos de
sade, tem coexistido com decises no sentido de uma desresponsabilizao do Estado
neste domnio, como o exemplo da transferncia para as Misericrdias da gesto de
unidades de sade pblicas e da prestao de cuidados de sade.
24
Relatrio de primavera 2014
Em resumo, centraliza-se porque o MS no confia na capacidade de gesto de quem
foi por si nomeado para administrar os hospitais, as ULS, os ACeS e os servios de
sade pblicos e descentraliza-se porque o MS considera que passar para sector privado,
ainda que no lucrativo, a responsabilidade da gesto de unidades de sade assegura
menor despesa pblica. No entanto, no h evidncia que a tais decises correspondam
benefcios lquidos efetivos com ganhos de efetividade, de eficincia e de uma superior
qualidade na resposta s necessidades em sade.
Tendncias internacionais
Quando observamos as polticas adotadas por diversos pases ao longo dos ltimos
20 anos encontramos um padro quase transversal de descentralizao na maioria dos
pases, acompanhado por alguns casos de centralizao (De Vries, 2000, Mosca, 2006,
Saltman et al., 2007).
Assim, Mosca (2006) compara as experincias de descentralizao de pases do sul da
Europa Itlia e Espanha e de centralizao no sistema de sade da Noruega:
a Itlia, na dcada de noventa, procedeu a polticas de descentralizao atravs
de uma srie de decretos legislativos cujo principal objetivo foi a delegao de
competncias para as regies de sade, para melhorar as suas capacidades de uma
utilizao mais eficaz dos recursos financeiros e para garantir o fornecimento de
servios mdicos adequados aos cidados.
a Espanha, a partir de 2002, transferiu o controlo total dos seus sistemas de
cuidados de sade s comunidades autnomas, colmatando um processo
longo e difcil, iniciado parcialmente em meados da dcada de 1980, e desejado
principalmente por razes histricas de autonomia e de melhores desempenhos
econmicos.
em sentido contrrio, e depois de anos de polticas de descentralizao
desenvolvidas a partir de 1970, a Noruega iniciou, em 2002, uma ampla reforma
administrativa de centralizao do seu sistema de sade, que passou pela
transferncia da propriedade dos hospitais, com gesto nomeada politicamente,
dos condados para o Estado, pela diminuio do nmero de regies de sade e
pela concesso de maior autonomia aos hospitais, atravs de um estatuto mais
independente com plena responsabilidade jurdica para o funcionamento da
infraestrutura, procurando desta forma replicar uma estrutura semelhante ao
sector empresarial privado.
Na mesma linha, Saltman et al. (2007) avaliaram as experincias de descentralizao
(recentralizao) em vrios pases e os seus efeitos nas dimenses econmica (organizao
da procura e da oferta), poltica (relao entre diferentes nveis do governo, a organizao
e prestao de servios de sade e o envolvimento da comunidade na tomada de
25
Relatrio de primavera 2014
deciso), de gesto (decises relativas alocao e distribuio dos recursos financeiros,
humanos e fsicos, bem como a delegao de poderes de deciso relacionados com a
definio de polticas de sade), clnica (melhoria do estado de sade tendo em conta
indicadores de processo e de resultados) e de equidade (nas suas diferentes dimenses),
caracterizando os diferentes percursos que foram percorridos em momentos distintos
embora com os mesmos objetivos.
De uma forma geral, embora tendo em conta um maior nmero de pases, as
concluses de Saltman et al. (2007) so prximas das de Mosca (2006), concluindo
que Itlia, Portugal, Polnia, Espanha, Federao Russa, Sucia, Sua, Reino Unido e
Canad desenvolveram ao longo do tempo polticas de descentralizao, iniciadas em
perodos diferentes, em vrias dimenses e com efeitos diversificados em cada uma
dessas dimenses, sendo alguns dos efeitos difceis de avaliar (e.g., dimenso clnica);
em contraciclo, surge a Noruega que, depois de um percurso muito prximo da Sucia
com polticas de descentralizao, optou pelas polticas de recentralizao, j atrs
mencionadas, a partir de 2002.
Para alm destas comparaes, Saltman et al. (2007) evidenciam o papel da privatizao
como uma estratgia de descentralizao influenciada pela globalizao, a economia
neoliberal, a Nova Gesto Pblica, as mudanas na gesto, a viso das organizaes
baseada nos recursos e a presso eleitoral por nveis de impostos mais baixos. A extenso
destas polticas de privatizao bem como os seus resultados variam de pais para pas,
sendo destacadas as seguintes experincias:
privatizao privatizao total de servios dentrios e farmcias (Hungria,
Polnia e Repblica Checa), de cuidados de sade primrios e hospitais (Crocia,
Repblica Checa, Estnia, Hungria, Polnia, Eslovnia, Macednia, Reino Unido
e Noruega); contratao externa e subcontratao de cirurgias relacionadas com
listas de espera e meios de diagnstico (Reino Unido e Portugal), concesso
de unidades de cuidados primrios e hospitais (Sucia e Portugal), separao
prestador/pagador e novas funes hospitalares entregues a entidades reguladas
por uma mistura de direito privado e pblico (Espanha e Portugal).
novas formas organizacionais organizaes hbridas no totalmente
privatizadas mas funcionando com muitas das caractersticas do sector privado
(Reino Unido, Alemanha, Sucia, Dinamarca, Finlndia, Espanha e Portugal);
estruturas empresarializadas com autonomia de gesto, oramentos atribudos
e controlo maioritrio nos cuidados de sade primrios (Reino Unido), nos
hospitais (Dinamarca, Itlia, Alemanha, Reino Unido, Portugal, Espanha e
Sucia); parcerias pblico-privadas descrevendo uma variedade de relaes entre
o sector privado e os organismos pblicos (ustria, Finlndia, Frana, Irlanda,
Itlia, Espanha e Reino Unido).
26
Relatrio de primavera 2014
transformaes internas desenvolvimento de mercados internos para aumentar
a concorrncia, como forma de melhorar a escolha, a diversidade da prestao,
o desempenho e a prestao de contas e, a contratualizao (Sucia, Alemanha,
Reino Unido e Portugal).
Em ltima anlise, os problemas sociais precisam de uma soluo e os problemas
complexos e delicados so difceis de resolver, esperando-se demasiado de solues
que assentam nas mudanas institucionais (De Vries, 2000); a descentralizao/
recentralizao no pode ser vista como um meio de renovar o Estado e para a melhoria
automtica da eficincia dos servios prestados (Mosca, 2006); uma estratgia de
descentralizao baseia-se em valores, objetivos e preferncias dos agentes de deciso,
os quais sero necessariamente dependentes do contexto em que operam (Saltman et
al., 2007).
O caso portugus
Em Portugal as mudanas poltico-administrativas, que ocorreram na sequncia da
revoluo de Abril de 1974, tiveram um significativo impacto no domnio da sade.
Evolui-se de um sistema de sade de seguro social com cobertura no universal, uma
vez que apenas respondia s necessidades de sade da populao empregada e dos seus
familiares, financiado por sistemas de previdncia social de base profissional, para um
sistema universal com financiamento de base fiscal e cobrindo a quase generalidade dos
cuidados de sade.
A figura 2 sistematiza a evoluo legislativa e dos instrumentos de poltica que tiveram
impacto na descentralizao do sistema pblico de sade, introduzindo informao
adicional sobre os diversos governos por eles responsveis e a respetiva matriz partidria.
Figura 2 - A descentralizao no SNS e o quadro legislativo em Portugal
27
Relatrio de primavera 2014
Ao longo destas quase quatro dcadas, verificaram-se dois momentos de maior
intensidade de iniciativas legislativas que permitiram desamarrar as organizaes de
sade pblicas de uma parte dos constrangimentos que o centralismo e o seu comando
e controlo burocrticos exerciam sobre quem tem responsabilidades na sua gesto.
Como anteriormente referido, a CRP aprovada em 1976, a Lei que criou o SNS (1979),
a Lei de Bases da Sade (1990) e o Estatuto do SNS (1993) representaram o quadro
fundamental de suporte poltico e normativo para a descentralizao dos servios de
sade pblicos no nosso pas. Ainda que a poltica de sade seja de mbito nacional e
que a regulamentao, acompanhamento, controlo e financiamento do sistema pblico
de sade tenham origem na administrao central, consagrou-se neste conjunto de
diplomas fundamentais o princpio da descentralizao nas atividades operacionais e de
gesto do SNS.
Os dois perodos de maior intensidade legislativa ocorreram entre 1996 e 1999, durante
o XIII e XIV governos (PS) e entre 2005 a 2009, durante o XVII e XVIII governos
(PS). Entre estes dois perodos, regista-se a criao dos Hospitais SA no XV governo
(coligao PSD/PP). As tipologias mais comuns que a descentralizao assumiu nesse
perodo foram a desconcentrao e a delegao/autonomizao da administrao
central nas estruturas regionais e locais do MS e nas organizaes que integram o
SNS. Se no primeiro perodo surgiram diversas experincias de introduo da gesto
empresarial em unidades pblicas de sade com reconhecido sucesso, como foram o
exemplo do Hospital de S. Sebastio em Santa Maria da Feira e da ULS de Matosinhos, e
de novos modelos de organizao dos cuidados de sade primrios, no segundo perodo
robusteceram-se e generalizaram-se algumas dessas experiencias de que foi exemplo a
passagem dos hospitais do SPA para hospitais SA, mais tarde integrados no universo
EPE. No mesmo quadro de inovao foram implementadas novas ULS.
Com base neste quadro legal, verificaram-se diversas iniciativas legislativas e medidas de
poltica com vista ao aprofundamento da descentralizao financeira e administrativa no
nosso pas. Em 1997 foi implementado um modelo de distribuio regional dos recursos
com origem no OGE, tendo como referncia, no processo de repartio, um critrio de
base capitacional. No mesmo perodo os oramentos atribudos aos hospitais passaram
a ser ajustados parcialmente pelas caractersticas clnicas e, consequente consumo de
recursos associadas aos doentes neles tratados.
No mesmo ano foram criadas nas ARS as Agncias de Acompanhamento, mais
tarde evoluindo para Agncias de Contratualizao (Despacho Normativo n 61/99),
constituindo uma primeira experincia de negociao e de contratualizao com as
organizaes de sade, com vista separao das funes de financiador das de prestador
e ao aumento da autonomia, responsabilidade e prestao de contas das unidades
pblicas, tendo como perspetiva o interesse dos cidados. Sofrendo inicialmente de
problemas de indefinio institucional, representaram um importante contributo para
uma nova relao entre as ARS e as organizaes prestadores de cuidados, associando o
mais possvel o financiamento aos cuidados de sade prestados s populaes.
28
Relatrio de primavera 2014
Ao longo da ltima dcada do milnio anterior foi tambm dado enquadramento legal
a um conjunto de experincias inovadoras de gesto em unidades de sade pblicas,
como foi a criao da primeira PPP na sade em Portugal em 1991 (DL n 382/91), na
base da qual foi estabelecido um contrato de gesto de um hospital pblico, o Hospital
Amadora-Sintra, com uma entidade privada. Foram igualmente introduzidas novos
modelos de gesto em hospitais pblicos. Em 1996 o Hospital de S. Sebastio (DL n
218/96), em 1998 o Hospital do Barlavento Algarvio (DL n 370/98) e em 1999 a ULS
de Matosinhos (DL n 207/99), viram aumentados os graus de liberdade na tomada de
deciso no dia-a-dia das organizaes, em especial nas aquisies e nas contrataes.
Em 1999 com o DL n. 374/99, de 18 de Setembro, foram criados os Centros de
Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais do SNS, representando um desafio
para os responsveis pelos servios de sade de reconhecida excelncia clnica, ao
permitir uma superior autonomia, poder de deciso e consequente responsabilidade
na sua gesto no interior das organizaes de sade, tendo como principal objetivo
aumentar a eficincia e melhorar a acessibilidade, mediante um maior envolvimento
e responsabilizao dos profissionais de sade pela gesto dos recursos disponveis.
Devido a resistncias de vria ordem, reconhece-se hoje que este modelo organizativo
ficou muito aqum do potencial de descentralizao gestionria que poderia ter sido
impulsionada no seio dos hospitais pblicos.
Nesse mesmo ano foram estruturados os servios de sade pblica, no mbito dos
quais se integra o exerccio dos poderes de autoridade de sade na preveno da doena
e na promoo da sade. O DL n. 286/99, de 27 de Julho, que estabelece a organizao
dos servios de sade pblica, refere que a implantao se opera a dois nveis: o regional
e o local. Em 1999 foram criados cinco Centros Regionais de Sade Pblica.
Ainda em 1999, foi estabelecido o regime dos Sistemas Locais de Sade (SLS), atravs
do DL n. 156/99, de 10 de Maio. A lei estabelecia uma reorganizao dos servios
de sade numa determinada rea geogrfica ou regio de sade, integrando centros de
sade, hospitais e outros servios e instituies pblicas ou privadas, com ou sem fins
lucrativos. O objetivo era o de promover a sade, racionalizar recursos e promover a
participao social das comunidades e instituies locais na organizao dos servios de
sade. Tambm esta iniciativa no teve grande continuidade.
Com a publicao do DL n. 157/99, de 10 de Maio, foi entretanto estabelecida
a criao, organizao e funcionamento de um novo modelo de centros de sade,
conhecidos como os centros de sade de terceira gerao. A lei considerava-os como
pessoas coletivas de direito pblico, integradas no SNS, dotadas de autonomia tcnica,
administrativa e financeira e possuindo patrimnio prprio, sob superintendncia e
tutela do MS. Previa-se ainda a existncia de associaes de centros de sade.
Ao longo da primeira dcada deste sculo o nosso pas conheceu uma srie de iniciativas
legislativas e de reorganizao de servios de sade que visaram recriar nveis de
responsabilidade e de autonomia de deciso no seio do sistema pblico de sade, quer ao
29
Relatrio de primavera 2014
nvel territorial quer ao nvel da sua estrutura administrativa. Foi igualmente produzida
legislao com vista transferncia para o sector privado de responsabilidades no
financiamento, no investimento e na gesto de unidades de sade.
Em 2001 criada a estrutura de misso Parcerias Sade no MS, com o objetivo de criar
as condies legais e materiais para a implementao das Parcerias Pblico Privadas
(PPP) na Sade. O DL n 185/2002 estabeleceu o quadro legal para as PPP sade cujo
objetivo era o de obter uma progressiva racionalizao das funes de financiamento,
de contratao e da funo prestao de cuidados de sade quer atravs da concesso da
gesto de unidades prestadoras de cuidados a entidades privadas, ou de natureza social
quer pelo investimento conjunto entre estas e o Estado. Os objetivos que fundamentaram
a deciso foram os de eficincia, de responsabilizao, de contratualizao e de
demonstrao de benefcios para o servio pblico de sade.
Com os DL n
s
272 a 230 de 2002 foram transformados 31 hospitais, at ento
integrados no Sector Pblico Administrativo (SPA) em Hospitais SA. Com este
conjunto de diplomas o legislador pretendeu consagrar a autonomia de gesto das
unidades hospitalares em moldes empresariais, estabelecendo ao mesmo tempo
a separao funcional entre o financiador/comprador e o prestador de cuidados de
sade. A obteno de ganhos acrescidos de sade, a melhoria do desempenho, eficincia
e do desempenho econmico-financeiro do SNS e a consagrao da autonomia de
gesto e de responsabilidade econmico-financeira da gesto hospitalar, assente na
responsabilidade descentralizada por resultados econmicos e nveis de desempenho de
servio, foram os objetivos expressos no prembulo da lei que criou os Hospitais SA.
Em 2005 so transformados os hospitais SA em hospitais EPE, atravs do DL n
93/2005. As modificaes ocorridas, nomeadamente com a criao dos Hospitais
(HEPE) e das Unidades Locais de Sade (ULS, EPE) (DL n 233/2005, de 29 de
Dezembro e posteriores), dotaram estas organizaes de uma ampla autonomia
e poder de deciso ao conferir-lhes o estatuto de entidades pblicas empresariais.
Uma nova lei orgnica do SNS entretanto consubstanciada no DL n. 212/2006,
onde referido que permitir a introduo de um novo modelo organizacional que tem
por base a racionalizao das estruturas, o reforo e a homogeneizao das funes
estratgicas de suporte governao, a aproximao da administrao central dos
cidados e a devoluo de poderes para o nvel local ou regional.
No ano seguinte surgem as primeiras USF, dando corpo reforma dos cuidados de
sade primrios.
O DL n. 298/2007, de 22 de Agosto, estabelece ento o regime jurdico da organizao
e do funcionamento destas unidades e o regime de incentivos a atribuir aos seus
elementos, com o objetivo de obter ganhos em sade, atravs da aposta na acessibilidade,
na continuidade, na intersubstituio de profissionais e na globalidade dos cuidados
prestados.
30
Relatrio de primavera 2014
dado mais um impulso na reforma dos cuidados de sade primrios, com a
criao dos ACeS, atravs do DL n. 28/2008, de 22 de Fevereiro. Ao estabelecer a
sua autonomia administrativa, veio trazer novos desafios e exigncias em termos de
planeamento e gesto da prestao de cuidados de sade, que implicou uma alterao
profunda no modelo de organizao dos servios a nvel regional. A sua criao levou,
em teoria, extino das Sub-regies de sade. O objetivo consistia em dar estabilidade
organizao da prestao de cuidados de sade primrios, permitindo uma gesto
rigorosa e equilibrada e a melhoria no acesso aos cuidados de sade.
O DL n. 81/2009, de 2 de Abril, reestrutura a organizao dos servios operativos
de sade pblica a nvel regional e local, articulando-os com a organizao das
ARS e dos ACeS. No horizonte est a modificao do perfil de sade e doena
das populaes verificada nas ltimas dcadas, devido evoluo das condies
ambientais planetrias, s alteraes dos estilos de vida e globalizao, entre
outros.
Em 22 de Maro de 2010 foi aprovado o DL n. 19/2010 que criou os Servios
Partilhados do MS, E. P. E. (SPMS, E. P. E.), como pessoa coletiva de direito pblico
de natureza empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial,
tendo como atribuies a prestao de servios partilhados especficos da rea da sade
em matria de compras e logstica, financeiros e recursos humanos aos estabelecimentos
e servios do SNS.
A adoo de servios partilhados visou a promoo de eficcia e eficincia em
organizaes dos setores pblicos justificada com a possibilidade de permitir no s
poupanas, como a criao de sinergias e o aumento de produtividade. Foi reduzido o
papel das organizaes de sade que integram o SNS no processo de negociao e de
contratualizao com os fornecedores de alguns dos bens e servios de utilizao mais
comum.
Em 17 de Maio de 2011 assinado o MdE com o governo portugus, condicionando de
forma relevante as medidas de poltica no domnio da sade. No sendo possvel avaliar
plenamente o seu impacto a mdio e longo prazo, reconhece-se a importncia que ele
representou no sector, dado prever a execuo temporal de um elevado conjunto de
aes e de medidas de poltica em reas to diversas como o mercado farmacutico, o
financiamento e as taxas moderadoras, o sistema fiscal/benefcios fiscais, a relao sector
pblico e privado, a gesto do SNS, os cuidados de sade primrios, os subsistemas
pblicos de sade (ADSE e outros) e os recursos humanos e profissionais de sade.
Na sequncia do contexto poltico anterior verificou-se um reforo dos mecanismos
de comando e de controlo por parte dos servios centrais do MS e do MF. Com o DL
n 64/2011 so modificados os procedimentos de recrutamento, seleo e provimento
nos cargos de direo superior da Administrao Pblica. O procedimento concursal
passou a ser efetuado pela Comisso de Recrutamento e Seleo para a Administrao
31
Relatrio de primavera 2014
Pblica (CRESAP), entidade independente que funciona junto do membro do Governo
responsvel pela rea da Administrao Pblica. Esta comisso estabelece, nos termos
das suas competncias, os critrios aplicveis na seleo de candidatos a cargos de
direo superior na sade.
Com a Lei n. 8/2012, de 21 de fevereiro, foram definidas as regras aplicveis assuno
de compromissos e aos pagamentos em atraso das entidades pblicas, conhecida pela
lei de compromissos. Esta lei aplica-se, entre outras, a todas as entidades pblicas do
SNS.
Esta lei prev que os dirigentes, gestores e responsveis pela contabilidade no podem
assumir compromissos que excedam os fundos disponveis, sendo como tal consideradas
as verbas disponveis a muito curto prazo, que incluem entre outras a dotao corrigida
lquida de cativos, as transferncias ou subsdios com origem no OE, relativos aos trs
meses seguintes, a receita efetiva prpria que tenha sido cobrada ou recebida como
adiantamento e a previso da receita efetiva prpria a cobrar nos trs meses seguintes.
A assuno de compromissos plurianuais, independentemente da sua forma jurdica,
incluindo novos projetos de investimento ou a sua reprogramao, contratos de locao,
entre outros, ficou sujeita a autorizao prvia.
Com a lei de compromissos, estamos perante um quadro de gesto de curto
prazo em que as organizaes de sade e os seus gestores vm limitados os seus
graus de liberdade na tomada de deciso para responder s necessidades, por vezes
de carcter urgente, num quadro de subfinanciamento e de restrio oramental.
Ao longo de 2012 verificou-se um processo de reorganizao dos ACeS em cada uma
das Regies de Sade atravs das Portarias ns 308/2012, 310/2012, 394-A/2012 e
394-B/2012, tendo-se confirmado uma reduo do seu nmero. Referem-se aqui, a
ttulo meramente exemplificativo, as razes subjacentes a esse processo de fuso para
a Regio Centro, que viu reduzido o nmero de ACeS de 14 para 6. Na portaria n
394-A/2012, referida a diminuio do nmero de ACeS existentes, por agregao
a estruturas de maior dimenso e mais eficientes que abranjam grupos de populao
mais numerosa, e que permitem cumprir tambm, atento o contexto econmico atual,
o imperativo de adoo de medidas para a racionalizao da despesa e otimizao dos
recursos disponveis.
Com o Despacho n 9365/2013 o MS impe que a divulgao de informao
estatstica na rea da sade de carcter regional ou local, referente s ARS, I.
P., aos estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designao,
aos ACeS, e s ULS, s pode ser efetuada aps comunicao Direco-Geral
da Sade (DGS) e uma vez obtida a autorizao do Diretor-geral, devendo ser
sempre divulgada atravs do Portal da Estatstica da Sade, independentemente
de poder ser divulgada em Portais dos organismos e servios.
32
Relatrio de primavera 2014
Ainda em 2013 publicado o DL n 138/2013 que estabelece as formas de articulao
do MS e dos estabelecimentos e servios do SNS com as instituies particulares de
solidariedade social (IPSS). Nele foi regulamentado, ainda, o regime de entrega dos
hospitais das Misericrdias, que foram objeto de integrao no sector pblico aps
1974, e so atualmente geridos por estabelecimentos ou servios do SNS. Foi ao abrigo
dessa nova legislao que foi estabelecido um contrato de gesto para o novo Centro de
Reabilitao do Norte entre a ARS do Norte e a Misericrdia do Porto, sem recurso a
concurso pblico.
Procurando resumir o que tem sido a evoluo recente das medidas poltico-
administrativas na sade no nosso pas, diremos que:
a introduo de modelos de distribuio dos recursos do SNS para as Regies
de Sade, e espaos sub-regionais, baseados em critrios sociodemogrficos e
de carga da doena, em simultneo com o desenvolvimento de processos de
contratualizao entre as entidades financiadoras (ACSS e ARS) e as prestadoras,
representaram instrumentos de responsabilizao de superior espao de deciso
e de responsabilidade para quem administra e dirige as organizaes pblicas de
sade.
A criao das USF, no quadro da reforma dos cuidados primrios, em linha
com experincias anteriormente ocorridas, igualmente um bom exemplo
de descentralizao organizativa e clinica em unidades de pequena dimenso,
visando responder s necessidades locais e, pelos resultados j demonstrados,
com uma mais eficiente gesto de recursos. A sua criao teve um suporte legal
e administrativo robusto mas baseou-se fundamentalmente na capacidade dos
profissionais dos cuidados de sade primrios, organizados em pequenas equipas,
proporem e executarem novas formas de gesto clnica e de administrao de
recursos.
A passagem para o sector privado de funes e responsabilidades do SNS teve em
1996 uma primeira experincia com a entrega da gesto do Hospital Amadora-
Sintra a uma entidade privada e, em 2006 o hospital voltou esfera da gesto
pblica, face aos problemas ocorridos durante o perodo de durao do contrato.
Em 2002 foi aprovada a lei que rege as PPP na sade, na base da qual foram
contratualizados as PPP relativas aos novos Hospitais de Cascais, Braga, Vila
Franca de Xira e Loures e ainda ao Centro de Reabilitao do Sul.
A descentralizao sob a forma de devoluo ocorreu muito recentemente, em
2013, com a criao de um quadro legal que permite entregar s Misericrdias
unidades de sade que aps 1974 haviam sido integradas no sistema pblico de
sade.
33
Relatrio de primavera 2014
A partir de 2010 verificaram-se iniciativas legislativas e medidas de poltica
que evidenciam uma interrupo, seno um retrocesso, no processo de
descentralizao no SNS. As limitaes celebrao ou renovao de contratos
de trabalho ou de prestao de servios de profissionais de sade pelos hospitais,
centros hospitalares e unidades locais de sade integrados no sector empresarial
do Estado, a criao da CRESAP, deciso bem-intencionada em questes de
transparncia/prestao de contas procurando despartidarizar o processo de
seleo e nomeao dos cargos dirigentes, o processo de fuso dos ACeS, a
centralizao da divulgao de informao na DGS, a Lei dos Compromissos e
todo um conjunto de limitaes e constrangimentos tomada de deciso no seio
das organizaes quer no universo SPA quer no universo EPE, evidenciam essa
tendncia.
A administrao central seja sedeada no MS ou no MF, chamou a si decises que
comprometem o funcionamento das organizaes, desresponsabilizando os seus
gestores com todos os riscos que tal estratgia tem para a boa governao do SNS.
Notas finais
A Constituio da Repblica, no n 4 do artigo 64, estipula que o SNS tenha uma
gesto descentralizada e participada.
A anlise dos problemas da descentralizao no domnio da sade deve ser inserida
na reforma da administrao do Estado em geral, e em particular do MS. Existe
enquadramento legal para que novos atores possam ter atribuies, competncias e
assumir responsabilidades no domnio da sade. Neste contexto, as autarquias locais
podem ter um importante papel nos cuidados continuados, no apoio ao domiclio, no
combate toxicodependncia e na promoo da sade, reas de interveno j previstas
na Lei n 2/2007, de 15 de Janeiro, e genericamente confirmadas na Lei n 75/2013, de
12 de Setembro, e que urge serem desenvolvidas.
O modelo de partilha das funes de administrao do SNS, dos seus servios centrais
para os nveis que lhe so hierarquicamente inferiores, nomeadamente para as ARS e
para os ACeS, deve ser otimizado. A maior ou menor autonomia e responsabilidade
dos servios regionais e locais do MS no pode depender de prioridades meramente
conjunturais e de decises de curto prazo.
necessrio definir com rigor as funes que cada um dos nveis de governao da
sade desenvolve de forma mais eficaz, eficiente e integrada, reforar a qualificao e
as competncias dos seus recursos humanos e assegurar que as atividades assentam em
planos estratgicos de mdio e de longo prazo, contribuindo para a sustentabilidade do
SNS e para a melhoria do nvel de sade dos portugueses.
34
Relatrio de primavera 2014
As organizaes que integram o SNS e os seus profissionais tm demonstrado uma
reconhecida capacidade de resilincia face enorme presso que nestes ltimos trs anos
tem sido exercida sobre as suas condies de funcionamento, e de exerccio da atividade,
de forma a responder s crescentes necessidades num quadro de restrio dos recursos
financeiros, materiais e humanos. A atual governao na sade tem transferido para os
seus rgos de administrao central funes que limitam e interferem com a tomada
de deciso nas organizaes pblicas de sade. Para alm do reforo do centralismo, as
medidas de desconcentrao que foram tomadas assumiram exclusivamente a forma
de devoluo ao criar as condies legais de suporte transferncia para as IPSS da
propriedade e/ou da gesto de unidades de sade.
O processo de descentralizao foi evoluindo ao longo do tempo, integrando
experincias inovadoras, algumas das quais com resultados demonstrados em
termos de melhorias na eficincia, equidade e qualidade, contribuindo para um
superior desempenho do SNS e para uma melhoria das condies de sade
dos portugueses. Reconhece-se, no entanto, que no foram exclusivamente
as transformaes ocorridas na sua arquitetura administrativa e territorial,
desconcentrando, delegando e autonomizando nas suas estruturas regionais e
locais novas funes, que contriburam para os bons resultados alcanados.
A aplicao da lei dos compromissos (sem o adequado financiamento dos hospitais), a
burocratizao que ocorre no processo de contratao de pessoal e/ou de aquisio de
bens e servios, o controlo sobre os investimentos em circunstncias em que a tomada
de deciso urgente e justificada, o controlo central sobre as condies de divulgao
da informao, desmotivam e desresponsabilizam os responsveis pelas organizaes
de sade. O curto prazo, as barreiras burocrticas e o ambiente de incerteza quanto
disponibilidade de recursos impedem o planeamento estratgico, a contratualizao
plurianual e, no limite, a sustentabilidade das organizaes.
Transformar as estruturas regionais e locais e as suas organizaes em simples correias
de transmisso de decises centralmente tomadas, retira eficcia, massa crtica,
experincia e capacidade de inovao para encontrar solues, que s a proximidade e
o conhecimento dos problemas permitem resolver.
3. CRISE E SADE
36
Relatrio de primavera 2014
3.1 Sade mental e crise Evoluo recente em Portugal e perspetiva
europeia
Uma boa sade representa um importante recurso, sendo essencial para o
desenvolvimento econmico e social de um pas. A evidncia tem vindo a
demonstrar que em tempo de crise econmico-financeira se verifica um efeito
potencialmente negativo sobre a sade e, em particular, sobre a sade mental.
Este impacto, que tendencialmente rpido e intenso, impe o foco das polticas
de sade nestas reas mais sensveis e um acompanhamento rigoroso dos
indicadores de sade a nvel nacional e europeu, visando uma melhor adequao
dos recursos disponveis e maior capacitao dos sistemas de sade na resposta s
populaes mais vulnerveis.
atualmente indiscutvel que uma boa sade representa um importante recurso,
dado que beneficia todos os sectores da sociedade, sendo, por isso, essencial para o
desenvolvimento econmico e social, e uma preocupao vital para todas as pessoas,
famlias e comunidades (WHO ROE, 2012). Assim, e porque a evidncia demonstra
que qualquer crise tem efeitos potencialmente negativos sobre a sade e o bem-estar
de uma populao, a sua existncia exige particular ateno para que possa assumir-se
como parte da soluo e no como parte do problema, agravando a crise.
Nestas circunstncias impe-se um acompanhamento particularmente rigoroso de
todos os indicadores de sade, no sentido de perceber o seu impacto, mas ao mesmo
tempo exige-se o repensar de todo o sistema de sade no sentido de o dotar de maior
e mais eficiente capacidade de resposta, quer seja pelo uso mais adequado dos recursos,
quer pelo incremento da capacidade de resposta, particularmente s situaes de maior
carncia.
Uma das dimenses de sade mais vulnervel s situaes de crise a sade mental.
Esta , ao mesmo tempo e por razes diversas, a dimenso que tradicionalmente menos
ateno tem das polticas de sade, pelo que ser objeto da nossa anlise.
Pergunta-se: em tempo de crise como tm evoludo os indicadores de sade mental em
Portugal, por comparao com a Europa? E como tem sido pensada e tem evoludo a
resposta do sistema de sade?
Importa porm sublinhar, que a evidncia conhecida (Stuckler; Basu, 2013) mostra que
as repercusses sociais de crises econmicas e sociais na Europa, desde a dcada de 90,
foram menos dramticas nos pases que:
desenvolveram cuidados de sade de proximidade, primrios e de sade mental;
programas ativos de mercado de trabalho;
subsdios a casais com desemprego.
37
Relatrio de primavera 2014
Evoluo dos Indicadores de Sade Mental em Portugal e na Europa
Em termos de prevalncia anual das perturbaes psiquitricas, entre os 34 pases
dos 5 continentes que integraram o Mental Health Survey Initiative (2013) Portugal
registou a taxa de 22,9% da populao portuguesa, sendo o terceiro, depois dos
EUA (26,3) e da Irlanda do Norte (23,1). Ao nvel das perturbaes de ansiedade
(16,5%) e do controlo dos impulsos (3,5%), Portugal apresenta a prevalncia mais
elevada da Europa, depois da Irlanda do Norte (23,1); j quanto s perturbaes
do humor (em que domina a depresso major, com 6,8%), figuramos em 3 lugar
com 7,9%, antecedidos pela Frana (8,5) e a Irlanda do Norte (9,6).
Fontes: Portugal; MS; DGS; DSIA (2013); Almeida; Xavier (2013)
Como atrs referido, em tempo de crise essencial fazer um acompanhamento rigoroso
dos indicadores de sade. Desconhece-se se em Portugal foi adotada alguma medida no
sentido de incrementar o conhecimento acerca dos mesmos. Contudo, e relativamente
sade mental, foi possvel identificar algum avano no conhecimento dos indicadores.
Assim e aps um estudo iniciado em 2001 (, 2001), apenas em 2013 foi possvel conhecer
uma primeira caracterizao epidemiolgica nacional de prevalncia das perturbaes
psiquitricas, efetuada em 2010, em associao com vrios pases europeus e os EUA.
Quase em simultneo a Direo Geral de Sade (DGS) publicou a primeira edio do
Portugal Sade Mental em nmeros 2013, que inclui dados daquele estudo e de
vrios outros. Em ambos os documentos podemos constatar que 22,9% da populao
portuguesa teve uma perturbao psiquitrica ao longo do ano, sendo assim o terceiro
pas da Europa com maior prevalncia a nvel mundial (de entre os pases que fizeram
idntico estudo). Este dado assume particular relevncia se considerarmos a evidncia
crescente da correlao direta entre a prevalncia de doena mental e as desigualdades
sociais e de sade (Wilkinsona ateno para esse facto (CSDH, 2008, 2011).
Olhando os dados mais em pormenor constata-se que as perturbaes de ansiedade
(16,5%) e do humor (7,9%) so as que apresentam maior prevalncia, sendo esta a
3 mais elevada da Europa em conjunto com a Irlanda do Norte (Almeida; Xavier,
2013). To ou mais grave quanto s perturbaes do humor em Portugal, a mdia do
intervalo entre o incio dos sintomas e o tratamento mdico de 4 anos, para o grupo,
registando o subgrupo da depresso major (a que potencialmente mais estar presente
no suicdio) um intervalo de 5 anos (Portugal; MS; DGS; DSIA, 2013)
Devemos considerar tambm a evoluo da taxa de incidncia, a qual mais sensvel
s alteraes nas variveis relativas aos determinantes de sade. Assim, de acordo com
a Rede de Mdicos-Sentinela, a taxa de incidncia de depresso teve um aumento de
881,7 por 100 mil em 2004, no sexo feminino, para 991,9 por 100 mil em 2012, o
que corresponde a um acrscimo de 12,5%. Nos mesmos anos, a evoluo da taxa de
incidncia de depresso no sexo masculino, foi respetivamente de 289,6 e 347,2 por 100
mil, correspondendo portanto a um aumento de 19,9%.
38
Relatrio de primavera 2014
Por outro lado, a (2013) chama tambm a ateno para o facto de as situaes de
crise socioeconmica incrementarem o consumo de bebidas alcolicas. Neste contexto,
salienta-se a (INE, 2014b). Ainda no que concerne s bebidas alcolicas, atente-se ao
aumento do seu consumo por estudantes do 3 ciclo e secundrio (o qual deve merecer
particular cuidado. Deve igualmente ser denotado o preocupantemente elevado consumo
de cannabis pelos estudantes do secundrio, dada a sua associao menoridade (e os
riscos psicotizantes desse consumo.
Tambm no que se refere ao suicdio, tem sido identificado um aumento substancial deste
tipo de comportamento (, 2013), particularmente em pases marcados por uma forte
austeridade e diminuio dos apoios na rea da segurana social (Stuckler Basu, 2013).
Neste mbito, em Portugal existe forte suspeita de elevada subnotificao (Portugal;
MS; DGS; DSIA, 2013), que se espera venha a ser esclarecida com a continuao da
aplicao do SICO Sistema de Informao de Certificados de bito.
Assim, se analisarmos a evoluo da taxa de suicdio, com base nos dados do INE
(2014c) nos ltimos cinco anos (2008-2012), poderemos verificar que a mesma, apesar
de ligeiras oscilaes, se situa em cerca de 10 suicdios por 100.000 habitantes. Nos
homens a taxa oscila entre 15,2 (2009) e 17,1 (2012), sendo cerca de quatro vezes mais
que nas mulheres, que varia de 3,9 (2012) a 4,8 (2011), o que vem ao encontro do
registado a nvel mundial. Se observarmos as regies, o Alentejo mantem a taxa mais
elevada (entre 24,2 em 2011 e 26,8 em 2010), sendo o Algarve (entre 12,7 e 17,0) e o
Centro (entre 10,2 e 12,1) as que apresentam, em todos os anos, uma taxa superior
nacional.
A regio autnoma dos Aores tem um comportamento semelhante, exceo de 2010.
Da anlise das taxas de suicdio, tendo em conta a idade, verificamos que esta sobe
significativamente a partir dos 65 anos, sendo mais alta a partir dos 75 anos, onde
assume valores na ordem dos 32,9 (em 2010) e 24,1 em 2011. Na regio do Alentejo
atingiu a elevadssima taxa de 101,3 em 2009.
Relativamente ao suicdio dizer ainda que, de acordo com um estudo da responsabilidade
de Ramalheira (2013), que descreve epidemiologicamente o suicdio e explora a
associao com o desemprego em Portugal entre 1902 e 2010, se constatou alguma
evidncia para a existncia de uma modesta associao de nvel agregado nacional
entre suicdio e desemprego. Todavia o estudo denuncia as dificuldades resultantes da
incerteza diagnstica e as mudanas frequentes de critrio e mtodo de registo, as quais
dificultaram a avaliao segura de dinmicas de curto prazo.
Por sua vez e no referente aos sinais de violncia, importa registar alguns dos dados
mencionados pela APAV (2014). Assim, ao mesmo tempo que esta organizao assinala
um incremento no nmero de atendimentos (de 22.747 em 2012 para 37.222 em 2013),
constata-se uma diminuio marginal do total de crimes contra as pessoas (menos 6
crimes registados em 2013).
39
Relatrio de primavera 2014
Comparando as subtipologias dos crimes contra as pessoas ocorridos nesse perodo,
verifica-se um aumento no nmero e percentagem de homicdios tentados, homicdios
consumados, nas ofensas integridade fsica simples e violao. Houve todavia
diminuio dos crimes de ofensa integridade fsica grave e ameaa/coao (ver Figura
3 infra).
Tabela 1 - Crimes contra as pessoas
Crimes contra as pessoas
2012 2013
N % N %
Homicdios tentados 14 0,6% 29 1,1%
Homicdios consumados 10 0,4% 55 2,2%
Ofensas integridade fsica simples 504 19,9% 545 21,4%
Violao 79 3,1% 83 3,3%
Ofensa integridade fsica grave 134 5,3% 100 3,9%
Ameaa/coao 666 26,2% 614 24,1%
Fonte: APAV, 2014
Um outro fator que deve ser considerado nesta anlise diz respeito ao consumo de
psicofrmacos. Num estudo desenvolvido pelo INFARMED (2014) acerca da sua
evoluo entre 2000 e 2012 (expresso atravs das DDD por 1000 habitantes dia),
registou-se um aumento claro do consumo de antidepressivos (+240%) e antipsicticos
(+171%). Comparando com outros pases europeus, verifica-se um consumo de
antidepressivos (88 DHD), superior ao da Itlia (37 DHD) e Noruega (57 DHD), mas
similar ao da Dinamarca (93 DHD). O grupo dos ansiolticos, sedativos e hipnticos
foi o que menos aumentou (+6%), porm representa o subgrupo com maior utilizao,
o que est em desacordo com o previsto e o verificado noutros pases europeus, em
que, genericamente se tem verificado uma descida no seu consumo simultnea com o
aumento do dos antidepressivos.
Por outro lado, e no que respeita a gastos dos utentes com medicamentos psicotrpicos,
constata-se um aumento acentuado a partir de 2010, com alguma diminuio em 2012,
aparentemente relacionvel com a disseminao do consumo de genricos.
Por ltimo, e considerando a importncia dos determinantes sociais da sade na sade
das pessoas, da anlise da sua evoluo nos tempos mais recentes observam-se alguns
dados sobre os quais deve ser feita uma cuidada reflexo pelas potenciais repercusses,
diretas ou indiretas, no sistema de sade e social e consequentemente no cidado.
Assim, no que toca taxa de desemprego, tem-se registado um aumento contnuo tendo
passado de 7,6%, em 2008, para 16,3% em 2013. Apenas recentemente apresentou
alguns tnues sinais de decrscimo, atingindo 15,1% no 1 trimestre de 2014. Esta taxa
corresponde a um total de cerca 788,1 mil desempregados (INE, 2014a). Quanto s
40
Relatrio de primavera 2014
expectativas sobre o emprego, 74% acredita que vai piorar e 33% que tambm a sua
situao profissional vai piorar, sendo que 60% considera que j esto numa situao m
ou muito m (Eurobarmetro; Pordata, ). Talvez estes dados ajudem a perceber melhor
a forte tendncia de emigrao, comparvel, seno superior, dos anos 60, sendo
Portugal o segundo pas da Unio Europeia com maior percentagem de emigrantes,
calculando-se em 90 a 95 mil o total anual, apresentando-se uma taxa mais reduzida de
imigrantes (Pires, 2014)
Ao nvel da despesa familiar, cerca de 62% das pessoas inquiridas afirma no conseguir
fazer planos de futuro, vivendo com um grau elevado de incerteza. Cerca de 145.766
pessoas tm emprstimos habitao em incumprimento (Eurobarmetro; Pordata,
2014), com consequente risco de hipoteca. De acordo com os dados disponveis,
calcula-se que cerca de 10 casas so hipotecadas diariamente, aumentando assim os
fatores de risco.
No que alude ao limiar de pobreza antes de qualquer transferncia social, verificamos
que era de 45,4% (em 2012), acima da mdia europeia e pior que em 1995 (37,0 %).
Aps as transferncias relativas a penses (25,2%) ou aps todas as transferncias
sociais (17,9%) o limiar de pobreza sempre superior mdia da EU (INE, 2013).
Nos desempregados a taxa de risco de pobreza sobe para 38,3% (em 2011). Isto apesar
do clculo de limiar de pobreza (60% da mediana da distribuio de rendimentos)
ter descido dos 421 para os 416 euros mensais, dada a diminuio generalizada de
rendimento. Contudo, se considerarmos a populao em risco de pobreza e excluso
social, os indicadores de privao material e a baixa intensidade de trabalho das famlias,
apresentam igualmente um aumento, entre 2009 e 2012, de 24,9% para 25,3%. Tambm
a assimetria na distribuio dos rendimentos tem vindo a aumentar desde 2010,
contrariando a tendncia registada entre 2004 e 2009 (INE, 2013).
Estamos, assim, perante um cenrio de elevada prevalncia base de doena mental, num
contexto em que os determinantes sociais de sade so extremamente desfavorveis,
sendo que estes normalmente coexistem nas mesmas pessoas potenciando
sinergicamente o seu efeito.
Face a este cenrio, presume-se que tenham sido desenvolvidas respostas diferenciadas
e especficas, tendentes a aproveitar melhor os recursos e a atenuar as consequncias
atrs referidas.
De facto em 2008 foi apresentado o Plano Nacional de Sade Mental (2007-2016),
o qual definia um conjunto de reas prioritrias e aes a desenvolver. Apesar disso,
e de acordo com Xavier et al., (2013), continua a haver um nmero importante de
necessidades no satisfeitas ao nvel da organizao de servios, prestao de cuidados
e investigao epidemiolgica.
41
Relatrio de primavera 2014
Perspetivas de desenvolvimento da sade mental em Portugal e na Europa
Polticas de sade
sabido que as doenas mentais so universais, afetando pessoas de todos os pases,
sociedades, classes sociais, idades e etnias. Esta universalidade induz uma extenso
do problema, estimando-se que cerca de 450 milhes sofram de doenas mentais,
verificando-se que quatro das seis causas principais de anos vividos com incapacidade
so devidos a doenas mentais. No se estranha portanto que a doena mental tenha
um enorme impacto econmico nas sociedades e na qualidade de vida dos indivduos
e famlias. Este cenrio torna evidente que os governos devem ter uma resposta
organizada e alocar os recursos financeiros, materiais e humanos adequados para dar
resposta magnitude deste problema (Dlouhy, M., 2014). Esta resposta est sujeita s
contingncias de cada sociedade, podendo estas influenciar o modelo e as especificidades
da organizao, financiamento e afetao dos recursos dos servios de sade mental
(EOHSPS, 2007).
Apesar disso, nos ltimos anos, as polticas de sade europeias e mundiais tm-se centrado
na sade mental. O ano de 2005 foi pautado pela aprovao conjunta da Mental Health
Declaration and ActionPlan for Europe pela WHO European Region, Comisso Europeia
(CE) e Conselho Europeu, o qual pretendeu dar resposta aos grandes desafios europeus
da sade mental. A estratgia ento delineada pelos Ministros da Sade europeus,
poca, e em alinhamento com o atual Mental Health Action Plan 2013-2020 (WHO, 2013)
definiu, entre outros, como pontos fundamentais a necessidade dos pases europeus:
criarem e implementarem sistemas de sade mental compreensivos, integrados
(cuidados de sade primrios, secundrios, continuados e servios sociais) e eficientes,
que abranjam a promoo, a preveno, o tratamento e a reabilitao, e a prestao de
cuidados; garantirem uma fora de trabalho competente e efetiva em todas as reas
acima referidas e um financiamento justo e adequado para a sade mental.
Sistemas de sade mental compreensivos e integrados
Os sistemas de sade mental compreensivos e integrados visam, entre outros
aspetos, promover a acessibilidade e dar uma resposta eficiente s necessidades das
pessoas. Ora o acesso aos cuidados de sade mental aos que deles mais precisam revela-
se crucial, porm ainda se verificam algumas lacunas. Num relatrio da WHO; (2005)
salientado que se verifica um enorme hiato de tempo entre a necessidade do tratamento
e os servios disponveis (treatment gap). A mesma fonte refere que num questionrio
publicado em 2003, na Unio Europeia, 90% da populao que reportou ter problemas
de sade mental referiu que no recebeu qualquer tratamento ou cuidado nos 12 meses
anteriores e apenas 2,5% destes foi visto por um psiquiatra ou psiclogo. ainda
referido que, mesmo nos pases desenvolvidos com sistemas de sade bem organizados,
entre 44% e 70% dos doentes com distrbios mentais no receberam tratamento.
42
Relatrio de primavera 2014
Confirmando-se a atualidade desta problemtica, de acordo com Alonso et al. (2007),
citados no relatrio da Comisso Europeia (2013), da anlise de seis pases membros
europeus foi constatado que, a partir de amostras representativas da populao adulta
com distrbios mentais (com uma prevalncia de 12 meses), menos de metade (48%)
referiu no ter utilizado cuidados formais de sade mental. O mesmo documento
salienta, ainda, que o receio por parte dos doentes mentais do estigma poder
igualmente contribuir para o adiar do tratamento, fato que poder muitas vezes implicar
a persistncia ou o agravamento dos sintomas da doena mental (EC EuroPoPP, 2013).
No caso de Portugal, o Relatrio publicado pela DGS (2013), refere que atualmente se
verificam elevadas taxas de pessoas sem nenhum tratamento, embora seja igualmente
salientada a razovel percentagem das perturbaes graves com cuidados mdicos (ver
Tabela 2 infra).
Tabela 2 - Distribuio do tipo de tratamento (exceto perturbaes psicticas esquizofreniformes e
delirantes), por gravidade, em Portugal (2013)
Distribuio do tipo de tratamento por Gravidade da Perturbao
Perturbaes
graves
Perturbaes
moderadas
Perturbaes
ligeiras
Nenhuma Todas
Medicina geral 47,1 23,8 10,2 5,7 9,8
Sade mental 38,9 14,9 8,3 3,6 6,6
Cuidados mdicos 66,1 33,8 16,2 8,6 14,4
Qualquer tipo de
tratamento
66,4 35,1 18,2 9,0 15,5
Nenhum tratamento 33,6 64,9 81,8 91,0 85,0
Fonte: Portugal; MS; DGS; DSIA, 2013 citado por EC; EuroPoPP, (2013)
Neste mbito, uma questo que se revela igualmente fundamental foca-se na necessidade
de definir o equilbrio e uma proviso de servios entre a comunidade, os cuidados
de sade primrios, os hospitais gerais, as instituies especializadas em cuidados de
sade mental e os hospitais psiquitricos (McDaid; Thornicroft, 2005; Gater et al.,
2005 citados por EC(2005) tem vindo a promover a necessidade de um abandono dos
tradicionais hospitais psiquitricos e instituies de longa durao em favor do cuidado
prestado na comunidade, dado que poder permitir melhores resultados (ECEuroPoPP,
2013). Confirmando esta realidade, a evidncia tem vindo a documentar a passagem de
uma base institucional (ou de longa durao) para uma base centrada na comunidade,
sugerindo que os cuidados ao nvel da comunidade representam uma forma de cuidado
mais efetiva (Caldas de Almeida;Killaspy, 2011 Semrau et al., 2011 citados por EC
EuroPoPP, 2013) (ver Figura 3. infra). Tambm no documento Mental Health Action Plan
2013-2020 (WHO, 2013) referido que o redireccionamento do financiamento para
servios baseados na comunidade, incluindo a integrao da sade mental em settings
de cuidados de sade gerais, permitiria um melhor acesso e intervenes mais custo-
efetivas para um maior nmero de pessoas.
43
Relatrio de primavera 2014
Figura 3 - A Pirmide de organizao de servios para uma combinao tima de servios
Fonte: OMS; WONCA; ACS; CSM (2008)
Neste sentido, a no seu relatrio conjunto em 2008, salientam que a viso dos cuidados de
sade primrios (CSP) oferece oportunidades mpares para a preveno das perturbaes
mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da comunidade
e para a colaborao com outros sectores, porm ainda no foi realizada na maioria
dos pases. Como obstculos ao desenvolvimento dos servios so apontados: a falta
de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e, por vezes,
resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e dos profissionais
de sadeA importncia da integrao da sade mental nos CSP tem sido igualmente
evidenciada atravs de muitos estudos, que tm demonstrado que podem ser prestados
cuidados de sade efetivos com sucesso em settings de cuidados primrios. A mesma
fonte refere alguns exemplos bem-sucedidos, como o caso do Reino Unido onde
foi implementado um consultrio nos CSP que permitiu incluir e integrar populaes
desfavorecidas (incluindo imigrantes e sem-abrigo). Este modelo permitiu obter CSP
holsticos para a sade mental e necessidades de sade fsica melhoradas, identificar
precocemente a doena e comorbilidades e reduzir o estigma e a excluso social. Esta
boa prtica evidenciou progressos no apoio aos doentes atravs de intervenes de
reabilitao psicossocial e promoveu uma forte ligao aos cuidados de sade e
comunitrios de nvel secundrio e a vrias organizaes e servios ligadas s reas do
emprego, habitao e assuntos legais.
44
Relatrio de primavera 2014
Tambm na Austrlia foi criado um modelo de cuidados de sade mental integrados
para pessoas idosas em unidades de clnica geral, nas reas urbanas degradadas de
Sidney. Os mdicos de clnica geral prestam CSP para a sade mental, com o conselho
e apoio de enfermeiros comunitrios de psicogeriatria, psiclogos e psiquiatras
geritricos. Neste modelo, o xito reside no fato de serem cuidados compatveis,
colaborativos e partilhados entre CSP, servios comunitrios e servios especializados
(incluindo cuidados comunitrios e psiquitricos para os idosos e medicina geritrica).
Os clnicos gerais tm tambm atingido melhores resultados em termos da manuteno
da continuidade dos cuidados. O Brasil implementou um modelo de CSP integrados
para a sade mental, na cidade de Sobral. Neste caso, profissionais de CSP efetuam
avaliaes da sade fsica e mental de todos os doentes. Caso a situao o exija estes
ltimos solicitam uma avaliao a uma equipa especializada em sade mental, que faz
visitas regulares aos centros de sade familiar. So realizadas consultas conjuntas com
a participao de especialistas de sade mental, profissionais de CSP e doentes. Este
modelo, alm de garantir a prestao de cuidados de sade de boa qualidade, serve de
ferramenta de formao e superviso, possibilitando aos profissionais dos CSP uma
maior capacitao e consequente melhoria das suas competncias e autonomia para
lidar com perturbaes mentais 08).
Em Portugal, de acordo com o preconizado no Plano Nacional de Sade Mental
(2007-2016), em 2008, previa-se uma melhoria do modelo de interveno em Sade
Mental atravs de um conjunto de aes a desenvolver em reas prioritrias. No entanto,
apesar de assinalados alguns avanos positivos na implementao do mesmo (Portugal;
MS; DGS; DSIA, 2013), atualmente parecem persistir algumas lacunas em termos
organizacionais, da prestao de cuidados e da investigao epidemiolgica (Xavier et al.,
2013). Embora se ressalve que, nesta ltima vertente, tenham sido dados importantes
passos no conhecimento da prevalncia da doena mental a nvel nacional.
A partir da dcada de 80 iniciou-se, de modo descontinuado, a mudana do modelo
centrado no hospital psiquitrico para o comunitrio. Atualmente este ltimo baseado
em departamentos ou servios de sade mental de hospitais gerais (sucessores de 20
Centros de Sade Mental). Assistiu-se sada do sector pblico do Hospital Conde
Ferreira, no Porto (2002), ao encerramento do Hospital Miguel Bombarda, em Lisboa
(em 2011) e do Hospital do Lorvo e do Centro de Arnes em Coimbra (em 2012). Estes
encerramentos permitiram que, em termos de capacidade instalada, nos ltimos cinco
anos, se reduzisse o nmero de camas do sector pblico de um total de 1.299, em 2008,
para 874 em 2012, tendo-se mantido estvel o total das camas do sector social (Ordens
Religiosas e Hospital Conde Ferreira), com perto de 3.000 (Portugal; MS; DGS; DSIA,
2013).
O atual modelo de interveno em Sade Mental baseado na integrao dos servios
de sade mental nos de sade geral, apoiado por equipas comunitrias multidisciplinares
articuladas com os CSP (modelo considerado pela UE e a OMS como o de maior
efetividade e mais econmico) (Portugal; MS; DGS; DSIA, 2013). Todavia, os Cuidados
45
Relatrio de primavera 2014
Continuados em Sade Mental continuam sem dar uma resposta satisfatria ao nvel da
cobertura nacional, o que pode acentuar alguma carncia ao nvel do internamento de
adultos, uma vez que a ausncia de respostas reabilitativas comunitrias para doentes
mentais agrava o risco de agudizao dessas patologias, em geral crnicas.
Reforando esta aparente lacuna, referido no relatrio da DGS (2013) a necessidade
de criar em grande parte dos Servios Locais de Sade Mental, sediados em hospitais
gerais, Equipas Comunitrias de Sade Mental que garantam uma articulao efetiva
com os CSP. Esta prtica, de acordo com a mesma fonte, contribuir assim para a
melhoria da capacidade diagnstica e teraputica dos Mdicos de Medicina Geral e
Familiar, bem como da interveno dos profissionais de enfermagem, e outros, nos
CSP. E, por outro lado, ir permitir gerir de modo mais eficiente os doentes mentais
graves, sobretudo as pessoas com perturbaes depressivas graves, particularmente em
risco de suicdio (Portugal; MS; DGS; DSIA, 2013).
Ao nvel das respostas de Sade Mental da Infncia e Adolescncia, pese embora
se registem alguns avanos, mantm-se assimetrias evidentes entre Lisboa, Porto
e Coimbra e o resto do pas. No Alentejo e Algarve no existe qualquer servio de
urgncia especfico e verifica-se uma ausncia de camas nas regies Centro, Alentejo e
Algarve, levando a internamentos em servios de pediatria ou de psiquiatria de adultos,
muitas vezes distantes da rea de residncia, concomitantemente com uma carncia
generalizada de profissionais.
Verifica-se, ainda, num estudo realizado por Teixeira ( que analisou a situao atual da
reabilitao psicossocial/psiquitrica em Portugal e as barreiras ao seu desenvolvimento,
(foi concludo) que, entre outras, o nico programa recomendado pelas orientaes
internacionais que est razoavelmente implementado no nosso pas a psicoeducao
multifamiliar.
Merecendo destaque positivo, salienta-se tambm a elaborao do Plano Nacional de
Preveno do Suicdio (2013-2017), aguardando-se a sua implementao, monitorizao
e avaliao. Neste mbito, tambm de referir o novo sistema de informao dos
certificados de bito (SICO), em aplicao a nvel nacional desde 1 de janeiro ltimo,
o qual poder aumentar o rigor das notificaes, bem como a acessibilidade aos dados
em tempo til.
Fora de trabalho competente e efetiva
Um dos objetivos concertados no Mental Health Action Plan 2013-2020 (WHO, 2013)
salienta a importncia do nmero de profissionais de sade especializados dever ser
adequado e permitir uma distribuio equitativa, por forma a garantir a expanso dos
servios de sade mental e alcanar melhores resultados em sade.
O mesmo documento salienta a necessidade de se adquirirem, por fora da integrao
dos cuidados, novos conhecimentos e competncias para identificar, gerir e referenciar
46
Relatrio de primavera 2014
as pessoas com problemas mentais de modo mais efetivo, bem como a necessidade de
redefinio do papel dos profissionais de sade em geral e a alteraes das suas atitudes.
Dos pases analisados pelo relatrio da Comisso Europeia (ECEuroPoPP, 2013), em
2011 a Noruega apresentava o maior nmero de psiquiatras por 100.000 habitantes, com
um rcio de 30,8, seguida da Finlndia (28,1). Nmeros mais baixos foram registados
em Malta com 3,2 e a Sucia (3,5). Salienta-se que Portugal apresenta igualmente um
valor baixo, de 6,1 psiquiatras por 100.000 habitantes.
O mesmo relatrio refere que, em 2011, no nmero de enfermeiros a trabalhar no
setor da sade mental, apesar de no existirem dados em 8 dos pases em anlise, a
Bulgria apresenta um nmero extremamente elevado de 431,0 enfermeiros por 100.000
habitantes. Portugal apresenta 12,1, revelando um dos rcios mais baixos dos pases
analisados (ver Figura 4. infra).
Figura 4 - N. de enfermeiros em servios de sade mental por pas
Fonte: EC; EuroPoPP, 2013
Relativamente a dados sobre outros profissionais, a mesma fonte salienta que, em 2011,
a ustria registava o maior nmero de psiclogos com 79,9 por 100.000 habitantes,
refletindo o fato de seu sistema de sade mental assentar na psicoterapia. Em Portugal,
existiam 2,1 psiclogos, um valor bastante inferior. Em relao ao nmero de assistentes
sociais, parece ser relativamente baixo, sendo apenas a Sucia que apresenta 18,4 por
100.000 habitantes; Portugal regista apenas 1,1. Por ltimo, quanto aos terapeutas
ocupacionais a trabalhar no setor da sade mental, o nmero reduzido, destacando-se
47
Relatrio de primavera 2014
a Polnia, Chipre e Malta com valores relativamente altos 5,3, 8,4 e 4,6 respetivamente,
por 100.000 habitantes. Portugal apresenta um valor diminuto de 0,5 terapeutas
ocupacionais por 100.000 habitantes.
Em alinhamento com estes dados, de acordo com a Portugal; MS; DGS), em
Portugal, apesar de se ter registado um ligeiro aumento do nmero de psiquiatras e
pedopsiquiatras, continua a verificar-se uma expressiva escassez de outros profissionais,
tornando impraticvel a diferenciao das equipas quanto sua multidisciplinaridade.
Financiamento
Muito pouco tem sido escrito sobre os modelos de financiamento dos servios de
prestao de cuidados e a promoo e manuteno de uma boa sade mental (Knapp,
2003 citado por MHEEN, ), sendo por isso necessrio relacionar os custos dos
problemas de sade mental e as respostas dos servios a estes ltimos.
Os distrbios de sade mental custam milhares de milhes s economias nacionais
em termos da despesa e da perda de produtividade. Os custos humanos e econmicos
tambm recaem sobre as pessoas com problemas de sade mental e as suas famlias,
cujas vidas podero ser severamente afetadas. A grande maioria dos pases europeus
possuem recursos limitados nesta rea, alm de que dos seus oramentos para a sade
mental uma parte considervel afeta aos servios e apenas uma nfima parte investida
na preveno e promoo da sade mental (WHO ROE, 2005).
Em 30 pases europeus o custo total dos distrbios mentais
1
foi estimado em 798 mil
milhes de euros, em 2010 (Gustavsson et al., 2011 citado por ECEuroPoPP, 2013).
Em relao aos cuidados de sade diretos foram imputados custos estimados de 37%
e nos cuidados no mdicos de 23%, sendo esta proporo muito superior nos custos
indiretos para a pessoa (em termos de perda de produo) apresentando uma estimativa
de 40%. Os custos sociais associados doena mental so igualmente importantes,
como por exemplo o estigma e a descriminao, muitas vezes descritos como muito
prejudiciais (EC EuroPoPP, 2013).
Historicamente, o baixo nvel de financiamento da sade mental em muitos dos
sistemas de pases europeus aparenta ser ineficiente, dado que parecem ser ignorados
os considerveis ganhos que poderiam ser obtidos atravs da implementao de
estratgias de preveno e promoo e de abordagens de tratamento e reabilitao
reconhecidas como custo-efetivas (WHOOEHSP, 2005). Os recursos afetos sade
mental so muitas vezes desadequados e inequitativos, quando comparados com as
propores disponveis para outras reas do sector pblico, refletindo-se num dbil
acesso, negligncia e discriminao. Em alguns sistemas de sade, a cobertura do acesso
e o direito ao tratamento atravs de um seguro, discrimina seriamente as pessoas com
problemas de sade mental (WHOROE, 2005; WHO OEHSP, 2005). O oramento da
1. Estes dados incluem doenas mentais, neuro degenerativas e neurolgicas.
48
Relatrio de primavera 2014
sade mental deve assim garantir uma afetao dos recursos equitativa e proporcional,
isto , acautelar a maior proporo relativa e respetivos benefcios aos que mais deles
necessitam (WHO ROE, 2005).
Aliada a esta realidade, e ao fato dos sistemas de sade no terem sido capazes de
dar resposta carga dos distrbios mentais, o hiato de tempo entre a necessidade de
tratamento e a sua proviso maior a nvel mundial. Entre 76% e 85% das pessoas
com distrbios severos no recebem qualquer tratamento nos pases de baixo e mdio
rendimento enquanto nos pases de elevado rendimento se contabilizam entre 35% a
50% das pessoas (WHA, 2013; WHO, 2013).
Como poderemos ento definir a melhor forma de pagamento dos servios de sade
mental para garantir um acesso justo? Esta questo revela-se um grande desafio perante
a necessidade dos cuidados de longa durao, os quais podero empobrecer o doente e
impossibilit-lo de pagar o seu prprio tratamento (MHEEN, O financiamento revela-
se igualmente um fator crtico para a prossecuo de um sistema de sade mental vivel,
onde os planos e as polticas so traduzidos em ao atravs da afetao de recursos
(WHO, 2003). No entanto, a maior parte da evidncia demonstra que em quase todos os
pases os cuidados de sade mental so consideravelmente subfinanciados (MHEEN,
Alguns dos pases analisados no Relatrio da Comisso Europeia (2013) gastam mais
de 12% do seu oramento de sade global nos servios de sade mental (Frana,
Luxemburgo, Noruega e Reino Unido) enquanto a maioria gasta entre 4% e 8%.
A Bulgria e a Repblica Checa so os que menos gastam nesta rea (ver Figura 5,
infra) (ECuroPoPP, 2013).
Figura 5 - Oramento total da sade/Despesa na sade mental (%)
2
Fonte: Adaptado de EC; EuroPoPP (2013)
2. O grfco acima representado pretende apenas demonstrar grafcamente, alguns dos pases analisados pelo
relatrio da Comisso Europeia. Nos dados aqui apresentados dever ser considerado que se referem a
diferentes anos, designadamente: Irlanda e Bulgria (ressalva-se que a fonte utilizada no indica valores brutos,
apenas refere que o oramento gasto est abaixo dos 2%) com os dados reportados a 2012; no Reino Unido
os dados reportam a 2012/2011; a Noruega, Alemanha, Sucia, Malta, Letnia, Estnia, Portugal, Polnia,
Chipre, Grcia, Finlndia, os dados reportam a 2011; a Repblica Checa os dados reportam a 2011/2008; a
Frana os dados reportam a 2011/2009; a Holanda, Dinamarca, Blgica e Hungria os dados reportam a 2009;
a Itlia os dados reportam a 2007 e; o Luxemburgo o dados reportam a 2005.
49
Relatrio de primavera 2014
Uma outra dimenso do financiamento tem a ver com o modo como ele distribudo. Da
anlise dos dados verifica-se que a proporo da despesa nos servios de sade mental
afeta aos cuidados de internamento permanece elevada em alguns pases, particularmente
os que possuem hospitais de cuidados de longa durao (embora no em exclusividade).
De acordo com os dados da WHO (2011), citados por EC EuroPoPP (2013), Malta
gasta 96,8% do seu oramento para a sade mental em cuidados hospitalares, a Polnia,
apesar de no possuir hospitais de longa-durao, gasta 73,0% do seu oramento em
servios de internamento. E Portugal continua a ter hospitais de longa durao com os
quais gasta cerca de 45% do oramento da sade mental.
Esta discrepncia na proporo do financiamento afeta aos servios de internamento
poder restringir o investimento/recursos que permitam o desenvolvimento dos
servios de sade mental na comunidade (ECEuroPoPP, 2013).
Adicionalmente, a crise econmica e financeira que se arrasta desde 2008 tem imposto
limitaes aos oramentos da sade mental os quais tm sido sujeitos a alguns cortes.
Por exemplo, a Irlanda, reduziu em 2012 cerca de 1% do seu oramento. O Reino
Unido quer reduzir os custos ao nvel da sade mental, entre 2014-15, em 20 mil
milhes de libras, embora neste caso se pretenda reinvestir esta poupana nos servios
da linha da frente, no sendo claro o impacto que ter nos cuidados de sade mental
(EuroPoPP, 2013).
Portugal no possui um oramento especfico para a sade mental, existindo apenas
dados sobre os custos dos servios de sade mental (, 2011 citado por EC EuroPoPP,
2013). Assim, em 2005 o total da despesa em sade mental foi de 229.380.764,
estimando-se que representasse cerca de 3% do oramento global afeto sade em geral
(Portugal World Health Organization Country Summary, 2009 citado por ECEuroPoPP,
2013). Mais recentemente, conforme se pode verificar no Grfico 2, atingiu os 5.24%.
As respostas crise na regio da Europa, em termos gerais, variaram consideravelmente,
dependendo dos pases que foram mais ou menos afetados nas suas economias. A
partir de um inqurito apresentado pelo EOHSPS(2012), constata-se que alguns pases
no adotaram novas polticas enquanto outros introduziram muitas, como o caso de
Portugal e da Grcia. De entre as principais alteraes verifica-se que alguns pases
europeus:
cortaram os seus oramentos nacionais da sade, sendo que, em alguns deles,
os cortes foram parcialmente causados pela subida do desemprego, com
consequente reduo da receita das contribuies da segurana social;
para reduzir a procura de cuidados de sade, aumentaram os impostos sobre o
tabaco e o lcool;
introduziram ou fortaleceram as suas polticas para reduzir o preo dos
medicamentos ou introduzir uma utilizao mais racional destes;
50
Relatrio de primavera 2014
reduziram ou congelaram os salrios dos profissionais de sade;
restruturaram os seus parques hospitalares, atravs de fechos e agrupamento de
hospitais e foco nos cuidados de ambulatrio e investimento nos cuidados de
sade primrios.
No entanto no que toca s polticas de promoo de sade, tais como alimentao
saudvel, bem-estar fsico e monitorizao da resposta crise foi realizada por muito
poucos pases.
Associada a esta problemtica, esta crise econmica tem vindo a originar uma crescente
preocupao sobre o impacto na sade das populaes, e em particular na sade mental,
tendo sido destacada novamente a importante relao das determinantes sociais, de
sade e econmicas com os problemas de sade mental (como por exemplo, a pobreza
e as iniquidades). Os elevados nveis de desemprego, o nmero de pessoas a viver
na pobreza e as redues na despesa pblica colocam srios riscos ao bem-estar e a
uma boa sade mental da populao (EC EuroPoPP, 2013). No caso de Portugal, os
determinantes sociais de sade, j descritos anteriormente, revelam-se particularmente
preocupantes e, apesar de terem sido implementadas algumas respostas especficas com
vista a uma melhor utilizao dos recursos de sade mental e atenuao das consequncias
e agravamento destes determinantes, estes parecem continuar a apresentar em alguns
casos valores tendencialmente crescentes.
Em resposta a este cenrio europeu, em 2009, foi adotada a resoluo EUR/RC59/
R3 pelo Comit Regional para a Europa da Organizao Mundial da Sade, alertando
os Estados Membros que deveriam garantir que os seus sistemas de sade deveriam
continuar a proteo e promoo do acesso universal aos servios de sade efetivos
durante o perodo da crise econmica (2012).
Notas finais
Da anlise efetuada a nvel nacional e europeu, e tendo presente o atual momento de
crise econmico-financeira, parece ser evidente que uma utilizao eficiente dos recursos
no sector da sade poder contribuir para a conteno dos custos. Os sistemas de sade
europeus devero tentar melhorar o seu desempenho e a capacidade de resposta aos
novos desafios (WE, 2012), nomeadamente ao nvel dos cuidados de sade mental.
Desde 2005 que se tem vindo a assistir a alguns progressos, na Unio Europeia, em
termos da implementao e preveno da doena mental e da promoo de iniciativas
e polticas de sade mental. No entanto, mostra-se ainda fundamental um investimento
em iniciativas de promoo e preveno, garantindo em simultneo o acesso e qualidade
do cuidado prestado na sade mental s pessoas que dele precisam (EC; EuroPoPP,
2013).
Parece igualmente importante, em alinhamento com as recomendaes emanadas no
51
Relatrio de primavera 2014
relatrio da Comisso Europeia (2013), entre outras, que os estados membros europeus:
garantam um compromisso e uma liderana que promova o bem-estar e uma boa
sade mental a toda a populao;
fortaleam a promoo da sade mental e a preveno da doena;
promovam a transio dos servios de sade mental para a comunidade e
garantam uma melhor distribuio dos recursos e o acesso aos servios;
promovam a qualidade dos cuidados prestados, a recolha sistematizados dos
dados e a definio de indicadores e,
capacitem os utilizadores, prestadores de cuidados informais e a sociedade civil.
Relativamente a Portugal, considerando os dados acima apresentados, e tendo presente
o contexto europeu e as polticas de sade europeias e nacional atualmente vigentes,
poderemos afirmar que face aos indicadores de sade mental, ou a esta relacionados,
estamos perante uma preocupante conjugao de fatores desfavorveis sade mental
das pessoas, agravada por uma resposta organizacional insuficiente e sustentada por um
sistema de informao aparentemente medocre.
Por ltimo, importa ainda salientar que Portugal apresenta, do ponto de vista
conceptual, uma arquitetura regulamentar em linha com a Europa, todavia do ponto de
vista organizacional e operacional aparentemente subsiste uma imobilidade, o que pe
em causa a capacidade de resposta s necessidades de sade mental das pessoas num
momento em que vrios fatores de risco se conjugam.
Assim, e com o objetivo de dar a resposta adequada s necessidades das pessoas,
sugerimos duas reas prioritrias de interveno:
Incrementar a acessibilidade aos servios considerando, entre outros os seguintes
aspetos:
o custo dos transportes e do tempo perdido com os mesmos;
as taxas moderadoras, nas consultas, nas urgncias e mesmo para as receitas
mdicas (sendo muitas vezes mais cara a taxa do que a receita);
a burocratizao excessiva do sistema;
a falta de articulao dos CSP/Cuidados Especializados e, ainda,
Incrementar os Cuidados Continuados, principalmente na sua dimenso comunitria
mais do que no nmero de camas e no esquecendo a necessria perspetiva de
continuidade de cuidados entre os vrios nveis.
52
Relatrio de primavera 2014
3.2 Estilos de vida em tempos de crise
A assuno da alimentao e nutrio enquanto domnios prioritrios
no desenvolvimento de polticas de sade pblica encontrou expresso no
desenvolvimento do Programa Nacional para a Promoo da Alimentao
Saudvel (Portugal. DGS, 2012).
Em Portugal, o ano de 2012 apresenta os nveis mais baixos de disponibilidades
alimentares de carne de bovino dos ltimos 10 anos e a mesma tendncia seguida nas
disponibilidades alimentares de carne de suno, passando a carne de aves a garantir a
principal disponibilidade de carne em Portugal (INE, 2014). Embora a disponibilidade
de produtos alimentares esteja relacionada com os movimentos de importao e
produo nacional, questiona-se se estes dados no sero reflexo da grave crise que o
pas viveu e vive e se o agravamento da taxa de intensidade da pobreza desde 2009 e
que atingiu o seu valor mais elevado em 2012, no ter tido um impacto substancial na
procura.
Este documento concilia um conjunto de intervenes multissectoriais orientadas
para a promoo (acesso e consumo) da melhoria do estado nutricional e da sade da
populao, alinhadas com as orientaes e recomendaes de organismos internacionais
(WHO, EC), e reflete a evidncia de que uma alimentao inadequada, rica em gorduras
saturadas (tipo trans), sal e acares complexos, constitui um dos principais fatores de
risco para as doenas crnicas (ver tabela 3), com elevada expresso epidemiolgica
no contexto nacional (v.g., cardiovasculares, oncolgicas, diabetes, obesidade) (Leech,
McNaughton, Timperio, 2014). O reconhecimento da sua natureza prioritria traduziu-
se num investimento em processos de recolha sistemtica e anlise de indicadores, como
o consumo alimentar, crticos para o processo de planeamento estratgico e avaliao
do impacto de intervenes e, publicados sobre a forma de um relatrio (DGS, 2013).
Tabela 3 - Dez principais fatores de risco da sade e respetiva contribuio relativa estimada para o peso
da doena
Risk factor Burden of Disease (%)
Tobacco use 11.7
Alcohol use 11.4
High blood pressure 11.3
Overweight and obesity 7.8
High cholesterol 5.9
Physical inactivity 5.5
High blood glucose 4.8
Low F&V intake 2.4
Occupational risks 1.7
Illicit drug use 1.6
Fonte. EUFIC (2012)
53
Relatrio de primavera 2014
Os dados mais recentes, publicados pelo INE (INE, 2014) em abril de 2014, revelam a
tendncia no que respeita disponibilidade de bens de consumo e padres de consumo
da populao portuguesa, para o perodo de 2008-2012. Os dados referentes balana
alimentar portuguesa (BAP) evidenciam uma tendncia decrescente iniciada no ano de
2010 na disponibilidade alimentar per capita, que se reflete na disponibilidade de carne
(bovino e suno), frutos, lacticnios e pescado.
De facto, os dados do quinqunio 2008/2012, revelam que at 2010 se assistiu a um
perodo de expanso caracterizado por elevadas disponibilidades alimentares e calricas
e a partir de 2010 a redues acentuadas dessas mesmas disponibilidades alimentares.
O ano de 2012 apresenta os nveis mais baixos de disponibilidades alimentares de carne
de bovino dos ltimos 10 anos e a mesma tendncia seguida nas disponibilidades
alimentares de carne de suno, passando a carne de aves a garantir a principal
disponibilidade de carne em Portugal (INE, 2014). A estes dados possivelmente no
alheio o preo diferenciado dos diferentes tipos de carne, com a de bovino a ser
tradicionalmente a mais cara e, consequentemente de difcil acesso a uma populao
que viu o seu poder de compra recuar drasticamente durante o perodo de interveno
externa.
Embora a disponibilidade de produtos alimentares esteja relacionada com os movimentos
de importao e produo nacional, questiona-se se estes dados no sero reflexo da
grave crise que o pas viveu e vive e se o agravamento da taxa de intensidade da pobreza
desde 2009, no ter tido impacte substancial na procura. Como se pode verificar na
tabela 4 precisamente no ano de 2012 que se atinge a maior taxa de intensidade de
pobreza no pas.
Tabela 4 - Evoluo da taxa de Intensidade de pobreza em Portugal 2009-2012
Anos
Taxa de Intensidade de Pobreza -
Portugal
2009 22,7
2010 23,2
2011 24,1
2012 27,3
Fontes/Entidades: INE (a partir de 2001), PORDATA
Esta tendncia encontra-se invertida para produtos como cereais, hortcolas e produtos
estimulantes. Apesar da variao identificada, continua a verificar-se um desequilbrio
relativo favorvel a produtos protecos de origem animal e gorduras face a produtos
hortcolas, frutos e leguminosas secas, sugerindo uma distribuio menos saudvel em
funo do padro alimentar por grupos, evidenciado na Roda dos Alimentos (INE,
2014).
54
Relatrio de primavera 2014
Os dados apresentados da BAP so ainda utilizados no clculo do ndice de adeso
dieta mediterrnica, que reflete uma proporo calrica entre os produtos que a
caracterizam face aos restantes. O valor do ndice para 2012 evidencia uma proporo
positiva dos produtos identificados no perfil da dieta mediterrnica (1,10), seguindo
uma tendncia crescente desde 2006, mas abaixo do valor identificado em 1990 para o
padro de alimentos tradicionais disponveis (INE, 2014). Quando comparado com os
estados membros da unio europeia
1
Portugal mantm a sua posio relativa entre os
pases com ndice mais elevado, para os dados disponveis no perodo de 1990-2009,
com a subida de uma posio (quinto pas). Saliente-se, no entanto, que a anlise da
tendncia dos dados evidencia valores globais mdios e compara propores entre
diferentes grupos alimentares que pode ocultar variaes acentuadas entre os diferentes
estratos socioeconmicos da populao.
Dados do inqurito aos oramentos das famlias portuguesas (IOF), recolhidos
quinquenalmente desde 1994/1995, refletem um padro de consumo de produtos
alimentares e, evidenciam uma tendncia decrescente na proporo de despesa mdia
com o grupo de produtos alimentares e bebidas no alcolicas, face despesa total
mdia por agregado (cf. tabela 5) (INE, 2006; DGS, 2013).
Tabela 5 - Evoluo da % despesa gasta em produtos alimentares por despesa total mdia anual por
agregado familiar
Portugal
1994/95 2000 2005/06 2010/2011
% Despesa gasta em produtos alimentares
e bebidas no alcolicas
21 18,7 15,5 13,3
Adaptado. DGS (2013) e INE (2006)
Uma anlise desagregada por tipo de produto alimentar, evidencia uma maior proporo
de gastos com carnes e derivados, e cereais e produtos base de cereais em 2010-2011
(cf. Figura 6), com a tendncia decrescente no valor percentual total da despesa com
produtos alimentares a refletir uma reduo na proporo percentual da despesa em
todas as categorias de produtos (DGS, 2013).
1. Os cinco pases com valor de ndice mais elevado em 2009 eram a Grcia, Itlia, Romnia, Espanha, Portugal,
por ordem descrescente, e o valor mdio da Unio Europeia evidencia um valor inferior a 1, mantendo o
ndice de 1990 (INE, 2014).
55
Relatrio de primavera 2014
Figura 6 - Distribuio percentual da despesa mdia do agregado familiar com
produtos alimentares, por grupo de alimentos em Portugal
Adaptado. DGS (2013)
Dados sobre segurana alimentar
2
(2011/2012) recolhidos pela DGS junto de uma
amostra de utentes dos Centros de Sade de Portugal Continental com 18 ou mais
anos de idade, permitem identificar referncias a alteraes de consumo do agregado
familiar sobre bens considerados essenciais por dificuldades de acesso percebidas pelos
indivduos inquiridos (DGS, 2013). Uma anlise dos dados recolhidos em 2011 e 2012
parecem evidenciar uma tendncia de aumento de situaes de insegurana alimentar,
percebidas pelos utentes, nas categorias de dificuldade de acesso percebido ligeiro e
grave.
Em 2012, 28,6% dos utentes referem alteraes de consumo de alimentos considerados
essenciais por dificuldades econmicas e, 22,8% dos utentes referem como motivo
principal a incapacidade econmica para justificar situaes percebidas de alimentao
insuficiente ou no aquisio de bens de consumo alimentar desejados ou necessrios
(DGS, 2013).
O consumo de alimentos do grupo das frutas e produtos hortcolas constituem fatores
protetores para o desenvolvimento de morbilidade, como a obesidade, diabetes,
cardiovasculares, hipertenso e, identificado como um dos principais indicadores de
uma alimentao saudvel (OECD, 2013).
O questionrio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), promovido pela
Organizao Mundial de Sade, e aplicado em Portugal desde 1996, recolhe informao
sobre estilos de vida e comportamento dos adolescentes (6., 8. e 10. ano de
escolaridade) em diferentes domnios da sua vida (Matos et al., 2010). Os dados mais
recentes, 2010, apontam para uma maioria dos adolescentes que refere consumir fruta
(50,7%) e vegetais (61,4%) pelo menos uma vez por dia.
2. Uma situao que existe quando todas as pessoas, em qualquer momento, tm acesso fsico, social e
econmico a alimentos sufcientes, seguros e nutricionalmente adequados, que permitam satisfazer as suas
necessidades nutricionais e as preferncias alimentares para uma vida ativa e saudvel(DGS, 2013; p.39).
56
Relatrio de primavera 2014
Quando analisados os dados por gnero, os rapazes referem mais frequentemente
consumir fruta (53,6%; 48%) e vegetais (62,8%; 60,2%) pelo menos uma vez por
semana, mas a frequncia de raparigas que referem consumir fruta (45,0%; 38,0%) e
vegetais (30,0%; 23,3%) pelo menos uma vez por dia mais elevada.
Uma comparao por ano de escolaridade evidencia uma tendncia crescente na
frequncia de consumo dirio de fruta (43,2%: 50,8%; 56,6%) e de consumo de vegetais
(55,4%; 62,5%; 65,4%) entre os adolescentes do sexto para o dcimo ano (Matos et al.,
2010, DGS, 2013).
Dados sobre o consumo de doces apontam para uma maioria dos adolescentes
a referirem consumir pelo menos uma vez por semana (66,6%), com as raparigas a
referirem maior frequncia (67,2%), e com uma tendncia crescente com o ano de
escolaridade (62,6%; 67,5%; 69,1%). Assim como o consumo de refrigerantes, com
a maioria dos adolescentes a referirem consumir pelo menos uma vez por semana
(52,8%), com uma distribuio mais elevada para o grupo de rapazes (55,2%; 50,7%),
bem como a tendncia crescente no que respeita ao ano de escolaridade (47,9%; 53,2%;
56,5%) (Matos et al., 2010; DGS, 2013).
A comparao com os resultados internacionais aponta para um consumo dirio de
fruta entre os adolescentes Portugueses do sexo masculino entre os trs pases (Canad
e Dinamarca) com valores mais elevados (OECD, 2013). Neste sentido, Portugal
apresenta resultados acima da mdia dos pases da OCDE para o consumo dirio de
fruta, para rapazes e raparigas, mas abaixo da mdia para o consumo dirio de vegetais,
tambm para ambos os gneros (OECD, 2013), conforme se pode observar na figura
7 e 8.
57
Relatrio de primavera 2014
Figura 7 - Distribuio percentual por consumo dirio de frutas na OCDE (27) e por gnero na
populao com 15 anos de idade
Fonte. Currie et al. (2012) In. OECD, 2013.
Figura 8 - Distribuio percentual por consumo dirio de vegetais na OCDE (27) e
por gnero na populao com 15 anos de idade.
Fonte. Currie et al. (2012) In. OECD, 2013.
58
Relatrio de primavera 2014
Um estudo de reviso sobre os determinantes no consumo de fruta e vegetais na infncia
e adolescncia (6-18 anos) identifica um conjunto de fatores estudados e apoiados de
forma consistente pela evidncia disponvel: idade, gnero, condio socioeconmica,
preferncias, hbitos de consumo parental, e acessibilidade/disponibilidade em casa
(Rasmussen et al., 2006).
O gnero feminino e grupo etrio mais baixo apresentam maior tendncia para
frequncias de consumo mais elevadas que o gnero masculino e grupo etrio mais
elevado, assim como a condio socioeconmica, as preferncias individuais, o consumo
parental, e a acessibilidade se encontram positivamente associados ao consumo de
vegetais e fruta (Rasmussen et al., 2006).
As estratgias de interveno para alterar e promover hbitos de consumo mais
frequentes, encontram-se maioritariamente dirigidas ao contexto escolar, beneficiando
de um potencial para uma participao alargada e para a combinao de atividades de
diferente natureza em contexto exterior e interior (EUFIC, 2012).
O maior potencial de impacte das estratgias de interveno no aumento do consumo
encontra-se associado a uma abordagem multi-componente e intensiva. Atividades
orientadas para a promoo do desenvolvimento de competncias so mais efetivas que
estratgias de aprendizagem passiva, assim como um horizonte temporal de interveno
de pelo menos um ano. A distribuio de frutas e vegetais, assim como o envolvimento
de figuras significativas nas atividades (figuras parentais, professores e pares), so
identificadas como expressivas para um impacte positivo no consumo, confirmando os
determinantes identificados na literatura (EUFIC, 2012).
Em Portugal, vrias iniciativas procuram concretizar estes princpios, reforando o papel
da escola enquanto espao privilegiado de formao e promoo de hbitos alimentares
saudveis na perspetiva individual e coletiva, e conciliando estratgias orientadas para a
promoo de comportamentos alimentares saudveis com a sustentabilidade financeira
das famlias.
A iniciativa europeia, aprovada pela Comisso (2009)
3
, que origina e apoia o regime de
distribuio de fruta e produtos hortcolas nas escolas, enquadra a Estratgia Nacional
2013-2017 (http://www.gpp.pt/MA/RFE/EN_28042014.pdf) que concretiza a
adeso de Portugal numa ao que envolve a cooperao de diferentes ministrios
(Sade, Educao e Cincia, e Agricultura e Mar), autarquias locais, e vrias associaes
e organizaes dos setores.
3. Regulamento (CE) n. 13/2009, do Conselho, e do Regulamento (CE) n. 288/2009, da Comisso Europeia.
59
Relatrio de primavera 2014
A iniciativa no contexto nacional procura concretizar objetivos como a melhoria da
qualidade da oferta nutricional em meio escolar e a realizao de aes em meio escolar
que reforam a aquisio de competncias que respeitam a alimentao saudvel e o
conhecimento sobre produtos agrcolas, e tem como alvo todos so alunos do 1. ciclo
do ensino bsico em estabelecimentos de ensino pblico.
O regime de fruta escolar (RFE) enquadra ainda um modelo de acompanhamento
multisetorial, com o desenvolvimento de ferramentas e instrumentos de apoio, e
medidas de eficcia da iniciativa atribudas, e benificia do acesso a uma pgina web com
contedos didticos e informativos, e como plataforma de partilha de boas prticas
(http://frutanaescola.min-edu.pt/regimefruta.html.).
Outro dos movimentos nacionais promove a disponibilizao, pela DGS, de uma
plataforma online de acesso livre direcionada para o apoio na tomada de deciso de
comportamentos de alimentao saudvel e sustentvel, na perspetiva do processo
desde o planeamento do consumo e compra, at confeo e conservao (http://
www.alimentacaointeligente.dgs.pt/). A iniciativa relana a reflexo ao nvel de domnios
como o acesso, necessidades, e potencial de impacte sobre a populao.
Este movimento crescente de associar a alimentao sade encontra reflexo tambm
no domnio da investigao. O Instituto de Biologia Experimental e Tecnolgica
(iBET) (http://www.itqb.unl.pt/labs/nutraceuticals-and-delivery) assume uma linha
de investigao no sector da alimentao e sade, que enquadra o conhecimento dos
benefcios e propriedades teraputicos de produtos alimentares presentes na dieta
mediterrnica, de acordo com trs domnios principais: (a) a identificao de compostos
bioativos presentes nos produtos, (b) a extrao e funcionamento desses componentes, e
(c) a avaliao do seu impacte na sade. Estudos j realizados com as mas tradicionais
portuguesas, figos da ndia, cerejas, citrinos, azeitonas e vinho branco parecem apontar
para um potencial teraputico destes produtos e de preveno de algumas doenas
crnicas (Azevedo, 2014).
Um inqurito de sade realizado em 28 pases da OCDE (2011), permitiu recolher
informao sobre hbitos de consumo dirios de fruta e vegetais entre a populao
adulta (OECD, 2013). Os resultados obtidos apresentam uma amplitude entre pases
com variaes de valores percentuais aproximados entre os 20% (gnero masculino,
Finlndia) e os 90% (Austrlia) para o consumo dirio de frutas, e uma variao entre
os 30% (gnero masculino, Alemanha) e os quase 100% (Coreia), para a questo de
consumo dirio de vegetais (OECD, 2013). Para ambas as questes, o padro de
consumo dirio varia em funo de variveis como o gnero, idade e nvel socio-
econmico, evidenciando frequncias mais elevadas para o gnero feminino, adultos
com idade superior a sessenta e cinco anos em comparao com faixa etria mais baixa
(15-24 anos), e nvel de educao mais elevado (OECD, 2013). No so apresentados
dados para a populao portuguesa.
60
Relatrio de primavera 2014
Parece ser inegvel que a crise obrigou os portugueses a alterarem os seus padres
de consumo alimentar para pouparem dinheiro. A forte restrio oramental
determinada pelo rendimento disponvel e pelos preos dos produtos afeta hoje
significativamente as suas opes. A questo que fica se estas opes no vo
marcar decisivamente o aumento do excesso de peso e obesidade da populao
portuguesa, nos prximos anos.
Embora o consumo alimentar, no seja causa nica, ele indissocivel do excesso de
peso e obesidade com que a populao portuguesa e europeia se debate. O excesso de
peso e a obesidade tm aumentado rapidamente afetando todos os grupos etrios e
sociais, nas ltimas dcadas, (OECD, 2012).
A obesidade um fator de risco para inmeros problemas de sade (hipertenso, diabetes,
doenas cardiovasculares, problemas respiratrios doenas msculo-esquelticas e
algumas formas de cancro). A mortalidade tambm aumenta bruscamente quando o
limiar acima do peso ultrapassado (Sassi, 2010) e porque a obesidade est associada a
riscos mais elevados de doena crnica, ela tambm, indissocivel do crescimento dos
custos de sade.
Segundo dados da OECD (2012) 15,4% da populao portuguesa adulta obesa
com 16,1% de mulheres e 14,6% de homens. De facto, um conjunto de fatores
comportamentais, ambientais e sociais tm contribudo para o aumento das taxas de
excesso de peso e obesidade em pases industrializados, incluindo a ampla disponibilidade
de alimentos altamente energticos, o aumento da inatividade fsica e as desigualdades
sociais.
O excesso de peso e a obesidade tendem a afetar todos os grupos sociais (OMS, 2013).
No entanto, a evidncia de um conjunto de pases, nomeadamente ustria, Inglaterra,
Frana, Itlia e Espanha, indica que a obesidade tende a ser mais comum nos grupos
socioeconmicos mais desfavorecidos e, especialmente, entre as mulheres (Sassi et
al., 2009). Ainda de acordo com Sassi et al (2009), tambm existe uma relao entre
o nmero de anos de escolaridade e a obesidade, com as pessoas com mais anos de
escolaridade a apresentarem taxas mais baixas.
No estudo realizado em Portugal por Batista et al (2011), verificou-se a tendncia
referida - a prevalncia de excesso de peso e obesidade crescem com a idade. Tambm
se observou que os homens e mulheres adultos com menor escolaridade tm maior
prevalncia de excesso de peso e obesidade e que as desigualdades sociais so mais
relevantes nas mulheres.
Assim, quando comparadas com mulheres com mais de 12 anos de escolaridade, as
mulheres com menor escolaridade tm um risco 237% superior de terem excesso de
peso/obesidade. J nos homens, quando comparados com homens com mais de 12
anos de escolaridade, aqueles que tm menor escolaridade tm um risco 124% superior
de terem excesso de peso/obesidade (Batista et al, 2011).
61
Relatrio de primavera 2014
Na populao adolescente com 11 anos e de acordo com os dados de 2009/2010 do
HSBC (2010), Portugal apresenta uma das mais altas prevalncias de excesso de peso e
obesidade (32%), apenas superada pela da Grcia (33%).
Nas crianas portuguesas, com 7 anos, a OMS apresenta tambm valores para rapazes
e raparigas e o excesso de peso est presente em 40,5% dos rapazes e em 35,5% das
raparigas. J a obesidade, na mesma faixa etria, de 16,7% e 12,6%, respetivamente.
No caso de adolescentes de 15 anos, a prevalncia do excesso de peso foi verificada em
31% dos rapazes e 18% das raparigas. Ainda nesta idade a obesidade atinge os 24% e os
17%, para cada um dos sexos (Matos et al, 2010).
Resultados semelhantes so apresentados pelo Observatrio Nacional da Atividade
Fsica e do Desporto (ONAFD) no estudo realizado entre 2007 e 2009, em Portugal,
onde se afirma que

1/4

dos jovens portugueses, entre os 10 e os 18 anos, tm excesso
de peso e obesidade. Relativamente aos adultos, esse valor chega aos 50%, valor
ligeiramente inferior mdia europeia, estimada em 52% pela OMS (2013). Nos idosos
a prevalncia de excesso de peso e obesidade atinge valores prximos dos 75%.
Os diferentes pases tm intensificado os esforos para combater as causas da obesidade,
envolvendo estratgias cada vez mais abrangentes e envolvendo as comunidades e os
principais interessados, segundo lgicas que apontam para a capacitao dos indivduos,
a disponibilidade de alimentos saudveis, e a promoo da atividade fsica, dirijidas para
os grupos mais vulnerveis (CE, 2010). Tambm o recurso a impostos sobre alimentos
ricos em gordura e acar, com vrios governos (Dinamarca, Finlndia, Frana,
Hungria) a aprovarem legislao com o objetivo de mudarem os hbitos alimentares
das respetivas populaes.
Em Portugal, em 2007, foi implementada a Plataforma contra a Obesidade, que tinha
por misso a concretizao dos objetivos definidos na carta Europeia de luta contra a
obesidade, subscrita pelos estados membros europeus da OMS e ainda a preveno e o
controle da obesidade em Portugal.
A preveno e o controlo assentam em trs vertentes essenciais: a alimentao, a atividade
fsica e a modificao de comportamentos. A sua finalidade era diminuir a incidncia e
a prevalncia da pr-obesidade e da obesidade atravs da adoo de medidas integradas
de preveno primria, secundria e terciria (DGS, 2007:7).
As medidas de preveno primria e de regulao adotadas ao nvel poltico
consubstanciaram-se na traduo e adoo da Carta Europeia; na edio das
recomendaes alimentares; no controlo do perfil nutricional dos alimentos produzidos
pela indstria alimentar; na reformulao da rotulagem das embalagens dos alimentos de
forma a tornar legvel a informao nutricional e na regulao do marketing e publicidade
de alimentos dirigidos a crianas e adolescentes.
62
Relatrio de primavera 2014
Ao nvel da preveno primria, a PCO, estabeleceu um conjunto de medidas
intersectoriais e todo um conjunto de outras aes cuja concretizao, na maioria dos
casos, no saiu do papel
4
.
Nas medidas de preveno secundria e terciria foram propostas medidas ao nvel da
prestao de cuidados, onde se destaca a definio de uma rede de referenciao hospitalar
mdica e cirrgica e a reviso do GDH288 (grupos de diagnstico homogneos - lista
de procedimentos para obesidade em Bloco operatrio) (DGS, 2007) e a criao dos
Ncleos Regionais da Plataforma Contra a Obesidade.
Em 2012, a PCO deu lugar ao Programa Nacional para a Promoo da Alimentao
Saudvel (PNPAS). Mais uma vez se verificou que independentemente do mrito dos
programas, eles raramente resistem mudana do ciclo poltico. O caso da PCO, agora
PNPAS, paradigmtico.
O PNPAS tem como objetivo incentivar e disponibilizar fsica e economicamente
alimentos para melhorar o estado nutricional da populao e criar as condies para
que a populao os valorize, aprecie e consuma integrando-os nas suas rotinas dirias
(DGS, 2012).
Dos objetivos, de mdio prazo, assumidos destaca-se o controlo da prevalncia de
excesso de peso e obesidade na populao infantil e escolar, limitando o crescimento a
zero, at 2016; o aumento em 5% do nmero de crianas em idade escolar que consome
diariamente a quantidade recomendada de frutas e hortcolas; o aumento em 5% do
nmero de crianas em idade escolar que come diariamente um pequeno-almoo
adequado; o aumento em 5% o nmero de consumidores que utiliza a rotulagem
nutricional antes de adquirir produtos alimentares; o aumento em 10% do nmero de
autarquias que recebe regularmente informao sobre alimentao saudvel; a reduo
em 10% da mdia de quantidade de sal presente nos principais fornecedores alimentares
populao (DGS, 2012).
Salienta-se, a explicitao das necessidades subjacentes implementao do referido
programa de que se destaca a importncia de modificar os determinantes do consumo
alimentar que se situam para alm do conhecimento e vontade de mudana do cidado;
de envolver diferentes setores da sociedade na busca de solues para a melhoria do
consumo e oferta alimentar; de construir polticas pblicas que contribuam para a
reduo das assimetrias no acesso a alimentos de boa qualidade nutricional e na reduo
das doenas influenciadas pelo consumo alimentar nas populaes mais vulnerveis
(DGS, 2012).
4. Dessas medidas destaca-se a implementao do cdigo de boas prticas com a indstria alimentar; a Realizao
do II Inqurito Alimentar Nacional; Regulamentao e criao do menu saudvel em restaurantes; Criao do
concurso anual do menu saudvel; Desenvolvimento de orientaes em matria de urbanismo promotoras
da atividade fsica e Criao de gabinetes nos municpios com competncia em matria de alimentao que
supervisionem a alimentao pr-escolar e escolar.
63
Relatrio de primavera 2014
Perante o cenrio de crise vivido em Portugal, o PNPAS no passa de mais um
instrumento conceptual, cujos mritos so inegveis, mas cuja operacionalizao requere,
sem dvida, a implementao de uma atuao poltica centrada nos determinantes
sociais da sade (DSS). E essa est longe de acontecer no atual contexto da poltica de
sade em Portugal.
Relativamente promoo da prtica de atividade fsica, a ausncia de interveno
total e os recursos criados em anos anteriores, para atuarem neste domnio,
nomeadamente ao nvel da monitorizao, tm-se pautado pela inatividade
absoluta, durante o atual ciclo poltico.
Para terminar esta anlise dos estilos de vida impe-se um olhar aos dados disponveis
sobre a prtica diria de atividade fsica de intensidade moderada
5
que fundamental
na preveno do excesso de peso e obesidade. Dados de 2011 revelam que, em Portugal,
s os rapazes do grupo etrio dos 10-11 anos so suficientemente ativos. Nos grupos
seguintes (12-13 anos; 14-15anos; 16-17 anos) esta prtica decresce continuamente. As
raparigas ficam aqum da prtica de 60 minutos por dia de atividade fsica de intensidade
moderada e vigorosa em todos os grupos etrios (Batista et al, 2011).
No mesmo estudo e para a populao adulta portuguesa (homens e mulheres) verifica-
se que o tempo mdio despendido igual ou superior ao recomendado. Na populao
idosa a prevalncia de pessoas suficientemente ativas inferior s recomendaes
internacionais, com uma prevalncia de atividade de 45% nos homens e de 28% nas
mulheres.
Perante os dados disponveis e apesar das dificuldades de comparabilidade, pode
dizer-se que, entre 2004 e 2009, a prtica da atividade fsica e desportiva na populao
portuguesa aumentou de 34% para 45%, em 5 anos. No mesmo intervalo de tempo, a
populao europeia que pratica atividade fsica e desportiva passou de 31% para 33%
(Eurobarometer, 2010; 2014).
Outros dados do Eurobarmetro, direta ou indiretamente relacionados com a prtica
de atividade fsica da populao portuguesa salientam que Portugal dos pases onde se
registou uma maior diminuio na adeso a clubes desportivos e o pas onde os custos
associados prtica do desporto so mais mencionados.
Ao contrrio de outros pases que evocam maioritariamente a falta de tempo para no
praticar desporto, em Portugal apenas 33% o fazem. Apesar disso, os portugueses
so o povo que mais afirma (64%) nunca praticar atividade fsica ou desportiva
(Eurobarometer, 2014).
5. As recomendaes para a prtica de atividade fsica moderada ou intensa so de 60 minutos nos jovens e 30
minutos nos adultos e idosos, segundo recomendao da OMS (2010).
64
Relatrio de primavera 2014
Em Portugal tm sido adotadas as recomendaes europeias para o combate ao
sedentarismo e nesse contexto em 2011 o Instituto do Desporto de Portugal elaborou
o Plano Nacional de Atividade Fsica, atravs do qual traa os objetivos globais e
especficos do governo portugus nesta matria, em que assumem relevncia a mudana
de hbitos e a capacitao da populao, o trabalho intersectorial, a definio de metas
a serem alcanadas, medidas de monitorizao e os principais grupos alvo.
A enquadrar estes objetivos salientada a necessidade de implementao de polticas
multissetoriais e multidisciplinares. Atendendo a que alguns dos objetivos apontavam
o horizonte temporal de 2013 para a sua concretizao, questiona-se o que foi feito e
o que est por fazer, j que os nicos dados disponveis sobre a prtica de atividade
fsica em Portugal, continuam a ser os que se encontram publicados no Livro Verde da
Atividade Fsica (2011), referentes ao estudo realizado entre 2007 e 2009.
Se existe a perceo generalizada que os portugueses atualmente encaram as caminhadas
dirias ao ar livre como uma rotina quotidiana, que respondem a preocupaes de sade
e bem-estar e a prticas de sociabilidade (assim recuperadas), questiona-se o impacto da
subida do IVA nos ginsios, sobretudo nos grandes centros urbanos, e se as empresas
municipalizadas ou de cultura e recreio, conseguem responder s necessidades das
populaes que abandonaram os ginsios.
Notas finais
A anlise dos dados referente ao consumo alimentar, ao excesso de peso/obesidade e
prtica de atividade fsica revelam que em Portugal a produo normativa e a constante
transposio das diretivas europeias no se faz acompanhar de uma efetiva interveno
ao nvel da promoo dos estilos de vida saudveis, nestes domnios.
Os diferentes programas de interveno foram apresentados com grande destaque
meditico, sem que depois se tenha assistido sua implementao no terreno.
A vontade e capacidade poltica para ativar os diferentos programas ou
instrumentos, ao longo dos ltimos 3 anos, foi escassa e assim faltam recursos
humanos, materiais e financeiros que permitam a sua operacionalizao e uma
atuao efetiva ao nvel da preveno da doena e da promoo da sade.
A atuao poltica tem-se pautado por relegar para a populao a responsabilidade
pelos seus comportamentos, persistindo em omitir que nem todos tm as mesmas
capacidades e os mesmos recursos para optarem por estilos de vida saudveis.
65
Relatrio de primavera 2014
Um exemplo paradigmtico, do que foi referido anteriormente o PNPAS, que ao
nvel dos fundamentos conceptuais remete inegavelmente para muitos dos princpios
subjacentes ao modelo dos determinantes sociais da sade (DSS) nomeadamente
quando defende que:
as intervenes planeadas devem assumir a sade em todas as polticas (Ollila,
2011);
as intervenes planeadas devem seguir os princpios da intersetorialidade e
adotar uma abordagem que reflita todo o espetro de setores envolvidos na ao
(Stiglitz, Sen e Fitoussi, 2009);
as intervenes devem ser coerentes e coordenadas entre si - o que significa que
os diferentes setores podem contribuir para a sade simplesmente fazendo bem
o seu prprio trabalho;
deve-se atuar segundo o imperativo moral subjacente aos direitos humanos -
oportunidades iguais em relao sade (Braveman, 2010; Rasanatha et al, 2010)
e,
as intervenes planeadas devem dar primazia a modelos centrados no contexto
cultural, nos sistemas de valores e nas metas e expectativas dos indivduos (em
oposio ao modelo epidemiolgico tradicional) (Stiglitz, Sen e Fitoussi, 2009).
No entanto, a operacionalizao do PNPAS est longe de remeter para uma atuao
poltica centrada nos DSS.
A questo central que se o modelo dos DSS tem dominado as agendas da
promoo da sade da OMS, com o objetivo de reduzir as desigualdades em sade
e melhorar a sade para todos, ele est longe de dominar as agendas portuguesas
da promoo da sade.
Assim, reduzir as desigualdades sociais e em sade deve assumir-se como a
exigncia mais premente das sociedades que sofreram o impacto dos programas
de resgate financeiro, porque como salientam Buss e Pelegrini Filho (2007) so
as sociedades que apresentam maior nvel de coeso social, as que possuem
melhores nveis de sade.
4. APROFUNDAMENTO DE ASPETOS
ESPECIFICOS DA GOVERNAO
DA SADE
67
Relatrio de primavera 2014
4.1 O medicamento, a crise e o memorando de entendimento (MdE)
Mais um ano em que se regista uma diminuio da despesa pblica com
medicamentos. Alis a contrao na despesa com sade continua a ser feita numa
parte significativa custa dos cortes na despesa com medicamentos.
Portugal foi o pas europeu que no perodo entre 2008 e 2011 maior nmero de medidas
tomou, visando a conteno da despesa com medicamentos. Em 2013 o decrscimo foi
menor que nos anos anteriores ocorrendo pela primeira vez uma diminuio semelhante
na parte do ambulatrio e hospitalar. Recorde-se que esse decrscimo em 2011 e 2012
foi muito mais acentuado na parte referente ao ambulatrio.
A polmica sobre a forma como so calculadas as percentagens de despesa em funo
do PIB continua a ser objeto de contestao sendo referidos diversos critrios usados
pela OCDE nos vrios pases.
Os medicamentos genricos continuam a dar o contributo mais significativo para o
controlo da despesa sendo mais notrio nos grupos teraputicos onde existe maior
prescrio destes medicamentos. Neste perodo, em linha com o descrito na literatura
publicada, acentuou-se a tendncia para o aumento do consumo de medicamentos
antidepressores.
O acesso a medicamentos inovadores continuou condicionado por deciso poltica em
grande parte do ano, verificando-se o desbloqueamento de algumas decises no final
do mesmo.
As dificuldades de funcionamento nas vrias etapas do circuito do medicamento
acentuaram-se continuando a registar-se falhas no abastecimento de medicamentos, que
nalguns casos eram medicamentos essenciais.
O governo assinou um acordo de princpio com a Associao Nacional das Farmcias
(ANF) e mantem negociaes com a APIFARMA visando a renovao do acordo
assinado h dois anos
A crise econmica no sector das farmcias acentuou-se, tendo sido tornado pblico
o nmero crescente de farmcias que fecharam ou esto insolventes. No final deste
documento apresenta-se um resumo da legislao publicada desde o ltimo relatrio.
68
Relatrio de primavera 2014
A Evoluo da despesa EM medicamentos em Portugal
At ao final da dcada passada, em praticamente todos os pases da OCDE, os gastos em
sade aumentaram ao longo do tempo, sendo que em alguns casos estes tm aumentado
a um ritmo superior ao do crescimento econmico, assumindo uma importncia
crescente face ao seu valor percentual no PIB. A mesma tendncia foi observada, quer
se avalie a despesa com medicamentos em valor absoluto, quer per capita, em proporo
da despesa total em sade ou em proporo do PIB (OECD, 2011).
Em Portugal, no perodo de 2009 a 2011, a evoluo da despesa com medicamentos
registou um decrscimo considervel, tendo a taxa de crescimento anual per capita
atingido o valor de -5,7%, enquanto a mdia dos pases da OCDE foi de - 0,9%. Alis
naquele perodo, entre os 29 pases da OCDE apenas 2 pases apresentaram valores
mais baixos naquele indicador, respetivamente a Grcia (-10,1%) e Estnia (-7,2%).
Importa ainda referir que entre os Pases da OCDE, Portugal, foi um dos pases onde se
registou um maior agravamento da percentagem do contributo do doente na aquisio
de medicamentos (out of pocket).(OECD,2 013).
E, entre 2010 e 2013, a despesa do SNS com medicamentos foi reduzida em cerca de
571 milhes de euros, sendo que 90,7% deste valor advm da quebra dos encargos
em ambulatrio, conforme se pode ver na Figura 1 (-31,5% no mercado ambulatrio
versus -5,2% no mercado hospitalar, para o mesmo perodo).
De acordo com a execuo financeira consolidada do SNS, em 2013 continua a verificar-
se reduo na despesa com medicamentos em farmcias no obstante o SNS ter passado
a suportar, a partir de abril de 2013, os encargos com medicamentos dos subsistemas de sade da
ADSE, GNR, PSP e Foras Armadas (Portugal. MF. DGO, 2013).
De acordo com os dados do INFARMED, entre 2012 e 2013 a evoluo dos encargos
do SNS com medicamentos foi de 93,1 milhes de euros. Esta reduo repartiu-se de
forma bastante semelhante pelo sector ambulatrio (-4,26%) e pelo sector hospitalar
(-4,24%), o que ocorre pela primeira vez desde 2010 (Figura 9), considerando anulado
o efeito de transferncia dos subsistemas de sade da ADSE, GNR, PSP e Foras
Armadas que passaram a ser suportados pelo SNS em ambulatrio, a partir de Abril de
2013, como anteriormente se referiu.
69
Relatrio de primavera 2014
Figura 9 - Evoluo dos encargos do SNS com medicamentos no mercado ambulatrio vs hospitalar
(2010-2013)
Fonte: INFARMED, 2010-2013
Apesar do elevado decrscimo nos encargos do SNS (-31,5%), no perodo de 2010 a
2013, coincidente com a presena da ajuda externa, juntamente com o valor em PVP
(-25,1%) no mercado ambulatrio, o volume de embalagens aumentou 2,8% (Tabela
6).
70
Relatrio de primavera 2014
Tabela 6 - Evoluo do mercado ambulatrio de medicamentos no SNS (2010 - 2013)
Perodo Valor PVP Encargo SNS N Embalagens
2010 2.349.339.505 1.640.678.917 140.060.245
2011 2.100.739.455 1.320.200.964 139.874.202
2012 1.822.684.048 1.173.173.952 140.023.360
2013 (com transferncia de encargos) 1.825.223.707 1.160.219.373 149.086.293
2013 (*sem transferncia de
encargos)
1.759.005.180 1.123.200.456 143.970.003
Variao 2010/2013 (com
transferncia de encargos)
-22,3% -29,3% 6,4%
Variao 2010/2013 (*2013 sem
transferncia de encargos)
-25,1% -31,5% 2,8%
Variao 2012/2013 (2013 com
transferncia de encargos)
0,1% -1,1% 6,5%
Variao 2012/2013 (*2013 sem
transferncia de encargos)
-3,5% -4,3% 2,8%
Fonte: INFARMED, Relatrio de Monitorizao do Mercado de Medicamentos em Ambulatrio,
Janeiro-2014
Nota: * A partir de abril de 2013 os encargos dos subsistemas de sade da ADSE, GNR,
PSPS e Foras Armadas passaram a ser suportados pelo SNS (tornando necessrio
expurgar esta transferncia dos dados para analisar a verdadeira variao dos encargos
do SNS em 2013)
A considervel reduo de encargos do SNS com medicamentos resultou de um conjunto
de medidas que afetaram fortemente o mercado ambulatrio. Entre estas, as sucessivas
redues de preos, em conjunto com a reduo das margens mximas da distribuio
(que tm atingido grossistas e farmcias), a reduo da prpria comparticipao e o
crescimento do mercado de genricos.
Conforme abordado em Relatrios anteriores, vrias medidas foram implementadas
ao longo dos ltimos anos, no s ao nvel do preo e comparticipao, mas tambm
ao nvel do processo administrativo, para estimular o mercado de genricos em
Portugal. A quota de genricos, no mercado total, atingiu em dezembro de 2013,
27,7% em volume e 19,0% em valor (Figura 10):
71
Relatrio de primavera 2014
Figura 10 - Evoluo da quota de genricos no mercado ambulatrio total (2004-2013)
Fonte: Dados provenientes dos Relatrios Mensais do Mercado de Medicamentos e Genricos do
INFARMED, 2004-2013 (elaborao prpria)
Notas: MG = Medicamentos Genricos, PR = Preo de Referncia Interno, RE =
Regime Especial de Comparticipao, GH = Grupo Homogneo
No entanto, na 6 atualizao do MdE (dezembro de 2012) foram introduzidos objetivos
especficos para o crescimento da quota de genricos do mercado SNS, em volume, para
2013 (45%) e para 2014 (60%).
O Infarmed, alm da quota de genricos no mercado do SNS em embalagens, passou
a publicar adicionalmente a quota em DDD e em unidades. Neste contexto, a quota
de genricos em unidades atingiu 45,6% em dezembro de 2013, passando a cumprir o
objetivo do MdE para aquele ano.
Para dinamizar o mercado de genricos, foi alterada a periodicidade da criao dos
Grupos Homogneos de trimestral para mensal (Decreto-Lei n. 103/2013, de 26 de
julho), de forma a permitir maior rapidez na possvel concorrncia do mercado (Figura
11).
72
Relatrio de primavera 2014
Figura 11 - Evoluo do nmero de novas DCI abrangidas por GH por trimestre (2005-2014)
Fonte: Dados provenientes das Deliberaes e Circulares Informativas do INFARMED, que
aprovam as Listas Trimestrais de GH (elaborao prpria)
Notas: GH = Grupo Homogneo; DCI = Denominao Comum Internacional
No entanto, uma meta de 60% em 2014 parece ser muito ambiciosa. Para tal sero
necessrias tambm medidas com incentivos do lado da procura. Neste contexto, o
Decreto-Lei n. 19/2014, de 5 de Fevereiro prev a possibilidade de serem implementados
incentivos promoo dos genricos: A dispensa de medicamentos genricos, e de entre estes
dos mais baratos, pode ser objecto de remunerao adicional s farmcias participantes em programas
de sade pblica, semelhana de solues de incentivos j existentes noutros pases
(Blgica, Frana Itlia, Suia e Reino Unido).
A anlise dos encargos para o SNS por grupo farmacoteraputico dos medicamentos
utilizados mostra que 5 grupos teraputicos (Aparelho Cardiovascular, Sistema Nervoso
Central, Hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas,
Aparelho Respiratrio e Aparelho Locomotor) representaram, no seu conjunto, cerca
de 82% do valor despendido em medicamentos (Tabela 7).
73
Relatrio de primavera 2014
Tabela 7 - Evoluo dos encargos com medicamentos do SNS por grupo farmacoteraputico (2012-
2013)
2012 2013
Variao de
Encargos
En c a r g o s
SNS
%
En c a r g o s
SNS
% 2012-13
Aparelho cardiovascular 336.461.257 28,7% 303.998.315 26,2% -9,6%
Sistema nervoso central 262.075.713 22,3% 252.935.174 21,8% -3,5%
Hormonas e
medicamentos usados
em doenas endcrinas
211.259.532 18,0% 231.566.179 20,0% 9,6%
Aparelho respiratrio 80.901.630 6,9% 85.558.328 7,4% 5,8%
Aparelho locomotor 74.916.077 6,4% 70.020.403 6,0% -6,5%
Outros Grupos
Farmacoteraputicos
207.559.742 17,7% 216.140.974 18,6% 4,1%
Totais
1.173.173.952 100,0% 1.160.219.373 100,0% -1,1%
Fonte: Dados cedidos pelo Infarmed (elaborao prpria)
A anlise da tabela permite constatar que se registou um decrscimo mais significativo
entre os medicamentos para o Aparelho Cardiovascular (-9,65%), enquanto pelo
contrrio se registou um aumento de dimenso semelhante (+9,61%) para as Hormonas
e medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas. Este decrscimo pode
ser parcialmente explicado pela elevada penetrao de genricos nos grupos onde existe
maior reduo dos encargos, nomeadamente o grupo cardiovascular e o sistema nervoso
central, ao contrrio do que se verifica nas doenas endcrinas com elevado peso das
associaes com inibidores das DPP4, para as quais no existe genrico.
Consumo de psicofrmacos
Diversos estudos tm evidenciado que os perodos de crise econmica e social esto
associados ao agravamento do potencial de sade das populaes, nomeadamente ao
nvel da sade mental, pelo que a monitorizao do consumo de psicofrmacos pode
constituir um importante instrumento na avaliao do impacto da crise na sade dos
portugueses. Salienta-se, ainda, que recentes alteraes legislativas sobre a prescrio
deste grupo de medicamentos (abolio do uso das prescries triplas para a os
ansiolticos e hipnticos - Deliberao n. 028/CD/2014) podero condicionar o seu
padro de consumo, pelo que importa caracterizar e estudar o seu impacto na sade.
Segundo a OCDE, em Portugal o consumo de medicamentos antidepressores
aumentou cerca de 20% entre 2007 e 2011, tendo atingido neste ano o valor de
78,0 DDD / 1.000 habitantes, superando em cerca de 72% o valor no conjunto
dos pases da OCDE (56 DDD / 1.000 habitantes). (OECD 2013 Health at a
Glance).
74
Relatrio de primavera 2014
A Figura 12 apresenta a evoluo do consumo de ansiolticos, sedativos e hipnticos
em 2012 e 2013, no Continente e por regio no pas. Verifica-se um acrscimo de +16%
de consumo no conjunto das regies de Portugal Continental e salienta-se que em todas
as regies se registou um acrscimo de consumo, embora na regio de Lisboa o aumento
tenha sido muito tnue (63,36 para 63,72).
Figura 12 Evoluo do consumo de ansiolticos, sedativos e hipnticos por regio de sade e
no Continente entre 2012 e 2013 (DDD/1000 habitantes/dia)
Fonte: Dados cedidos pelo Infarmed (elaborao prpria)
Comparando com dados obtidos desde 2002, verifica-se que em 2013, as DDD/1000
habitantes/dia consumidas de ansiolticos, sedativos e hipnticos atingiram os valores
mais altos desta dcada (Figura 13).
75
Relatrio de primavera 2014
Figura 13 Evoluo do mercado de ambulatrio de ansiolticos (2002-2013)
Fonte: Dados cedidos pelo Infarmed (elaborao prpria)
O consumo de antidepressores aumentou, de 2012 para 2013, em cerca de 18% no
conjunto das regies de Portugal Continental, mas a sua evoluo apresentou diferenas
regionais, pois contrariamente ao registado em todas as outras regies o consumo de
antidepressores diminui consideravelmente na regio de Lisboa, passando de 74,42
para 53,53 DDD/1000 habitantes. Em oposio, a regio Centro foi aquela em que se
registou um aumento do consumo mais acentuado (Figura 14).
Figura 14 Consumo de Antidepressores nas regies de sade de Portugal e no Continente em 2012 e
2013 (DDD/1000 habitantes/dia)
Fonte: Dados cedidos pelo Infarmed (elaborao prpria)
76
Relatrio de primavera 2014
Acesso inovao em Portugal
A inovao em sade inequivocamente uma importante fora motriz para a melhoria
dos indicadores de sade, conduzindo a melhorias substanciais no estado de sade e
bem-estar das populaes e indiretamente, ao progresso econmico dos pases.
As necessidades de uma contnua inovao farmacutica mantm-se no tempo, uma
vez que a sociedade se confronta constantemente com alteraes das necessidades em
sade pblica, relacionados com os fenmenos globais demogrficos, epidemiolgicos
e econmicos.
No que se refere ao n total de novas substncias ativas com financiamento pblico
aprovado (comparticipao ou avaliao prvia), verificou-se que, em 2011, Portugal
era o pas que apresentava o nmero mais baixo da Europa (Ministerial Conference,
Innovation and Solidarity in Pharmaceuticals, 2011) e que desde ento, apenas foram
aprovadas em Portugal, para utilizao hospitalar, 10 novas molculas em 2012 e 5 em
2013, segundo dados publicados pelo INFARMED (Figura 15).
Figura 15 - Evoluo do nmero de pedidos de avaliao prvia de medicamentos para utilizao
hospitalar deferidos, com contrato assinado (2010, 2012 - 2014)
Fonte: Dados provenientes dos Indicadores de atividade relativos avaliao de pedidos de avaliao
prvia de medicamentos para utilizao hospitalar do INFARMED
Notas: N. de pedidos contabilizados em n. de processos (corresponde a um
medicamento da mesma dosagem, forma farmacutica, independentemente das
dimenses das embalagens submetidas.)
Paralelamente a este facto, segundo um estudo retrospetivo da EXIGO realizado em
2011, os tempos mdios de acesso aos novos medicamentos em Portugal estavam entre
os mais elevados dos Estados Membros da UE. De facto, observaram-se em Portugal
prazos mdios superiores a 400 dias at aprovao final destes medicamentos pelas
autoridades competentes envolvidas, evidenciando-se ainda que os prazos legais de
77
Relatrio de primavera 2014
aprovao tinham uma probabilidade nula de serem cumpridos no que se relacionava
com os medicamentos hospitalares (prazo legal = 60 dias) e inferior a 0,10 no caso dos
medicamentos de ambulatrio (prazo legal = 90 dias).
Apesar do referido estudo no ter sido recentemente atualizado e de no terem sido
encontrados dados recentes publicados, que sejam comparveis sobre a mesma matria,
antev-se que os prazos mdios de aprovao final dos novos medicamentos no
tenham invertido a tendncia anteriormente verificada, uma vez que, pelo menos no
que se relaciona com os medicamentos hospitalares, o processo de autorizao foi
substancialmente alterado em mais moroso e complexo. As normas de cabimento
oramental para medicamentos impostas / contratualizadas anualmente com cada
Hospital, no refletem adequadamente a acessibilidade dos doentes a medicamentos
inovadores que possam surgir em cada ano.
Durante a fase de avaliao de medicamentos inovadores para efeitos de financiamento,
os doentes podero ter acesso aos mesmos por deciso clnica da unidade hospitalar
onde o doente seguido, atravs de autorizaes excecionais concedidas individualmente
a cada doente. No entanto, este processo, que deve ser usado apenas por motivo de
recurso excecional, associado maioritariamente urgncia de tratamento sem alternativa,
bastante complexo devido ao envolvimento de vrios nveis de deciso intra-hospitalar
antes da aprovao final do INFARMED e potencialmente gerador de iniquidades.
Vrias foram as iniciativas da sociedade civil em 2013 e incio de 2014, envolvendo
diversos painis de peritos em matrias relacionadas com o acesso inovao teraputica
e seu financiamento, que tiveram como objetivo comum a contribuio para a procura
de solues consensualizadas para o acesso dos doentes aos medicamentos inovadores.
Refiram-se as reunies do Think Tank realizadas na ENSP (www.inovarnasaude.pt),
a reunio sobre a Poltica de Acesso ao Medicamento em Portugal promovida pela
APIFARMA, a reunio do captulo Portugus da ISPOR e a publicao da reunio de
reflexo da Revista Portuguesa de Farmacoterapia sobre financiamento da inovao
disruptiva (Rev Port Farmacoter, 2014).
Como concluso destas iniciativas de avaliao de tecnologias de sade, o indicador
comum a todas elas a necessidade urgente de remodelao do prprio sistema de
comparticipao e financiamento que constituem um dos principais eixos de ineficincia
do atual modelo de acesso e disponibilidade dos medicamentos inovadores aos doentes.
Acesso aos medicamentos e falta de medicamentos no mercado
hoje claro, de acordo com os indicadores existentes, alguns deles j acima apresentados,
que a contrao da despesa na rea da sade foi e continua a ser feita sobretudo custa
do sector do medicamento.
Portugal foi o pas que adotou um maior nmero de medidas legislativas de 2008 a 2011
visando uma diminuio do encargo do Estado com medicamentos, sendo o foco da
78
Relatrio de primavera 2014
maioria delas o preo do medicamento - de acordo com a tese de Cristine Leopold,
intitulada Pharmaceutical Policy Analysis a european perspective on pricing and reimbursement in
challenging times apresentada em Utrecht em janeiro de 2014, Portugal adotou um total
de 22 medidas neste perodo (Figura 16).
Figura 16 Resumo das alteraes de politica no mbito do medicamento, na Europa, de 2008 a 2011
Fonte: Leopold, 2014
Estas medidas, que permitiram uma rpida e imediata reduo das despesas, no
deixaram de ter consequncias negativas em vrios sectores de atividade, sendo os
da distribuio grossista e o das farmcias os que sofreram particularmente. A rpida
descida de preos dos medicamentos afetou direta e abruptamente estes dois players,
cujo rendimento depende diretamente da margem que recebem sobre os medicamentos
vendidos. No s estas margens foram reduzidas, como a base de incidncia tambm
sofreu reduo, fruto direto da diminuio do preo dos medicamentos (Decreto-Lei
n. 112/2011, de 29/11, alterado pelo DL 19/2014, de 5/02).
De acordo com dados do INFARMED (2013) entre janeiro e agosto de 2013,
comparativamente ao anterior perodo homlogo, o mercado de ambulatrio (farmcias)
aumentou em volume apenas 1,5% e reduziu 4,1% em valor (menos 70,6 milhes euros),
a que correspondeu uma reduo de 4% de encargos para o SNS.
Assim todo um sector econmico relacionado com a distribuio dos medicamentos,
mas sobretudo as farmcias, se encontra atualmente com graves dificuldades financeiras,
que pem mesmo em causa a sua sobrevivncia, a manter-se o atual modelo de
remunerao.
79
Relatrio de primavera 2014
Como evidenciado na Figura 17, a margem do sector da distribuio (Farmcias e
Grossistas) reduziu 334,1 milhes de euros em apenas 3 anos, sendo que o objetivo
definido no MdE era de 50 milhes de euros.
Figura 17 Margens do sector da distribuio (2011-2013)
Fonte: ANF, 2013
De acordo com dados disponibilizados pela ANR, de dezembro de 2012 a dezembro de
2013, isto , no intervalo de um ano, registou-se mais do que uma duplicao no nmero
de insolvncias das farmcias abertas ao pblico (+ 64 farmcias) e um aumento de
47,2% no nmero de penhoras (+ 85 farmcias), num total de mais 149 farmcias.
Estes dados so provenientes da base de dados MOPE, base de dados empresarial
nacional, que fornece informao de crdito, informao de contencioso e informao
econmico-financeira. (Figura 18)
Figura 18 Farmcias com tipo de registo Insolvncia e Penhoras
Fonte: CEFAR, 2013
80
Relatrio de primavera 2014
Jornal Pblico 06 / 05 / 2014
Fonte: Jornal Pblico
A baixa do preo dos medicamentos teve outra consequncia: os medicamentos
vendidos em Portugal tornaram-se alvo de exportao paralela, sobretudo para os
pases do Norte da Europa.
Os dados existentes apontam para que a exportao paralela em Portugal est a
aumentar e, superior a 73M. Em valor, a exportao paralela representa mais de
21% do total das exportaes de medicamentos para a Unio Europeia. Os principais
destinos de exportao de medicamentos na Europa so a Alemanha, Reino Unido,
Holanda e Pases Escandinavos, sendo que o ndice de preos demonstra que a mdia
dos preos praticados na Alemanha e Dinamarca chega a ser o dobro da mdia em
Portugal (Deloitte & APIFARMA, 2013).
81
Relatrio de primavera 2014
Tanto o facto do sector da distribuio dos medicamentos se encontrar em graves
dificuldades financeiras, como o aumento significativo da exportao paralela em
Portugal, provocaram um fenmeno preocupante, que afeta diretamente a sade dos
Portugueses a dificuldade de acesso a medicamentos.
Devido ao quadro econmico e poltico vivido nos ltimos anos verifica-se que existe
uma clara falha no abastecimento do mercado em medicamentos, ou porque eles so
alvo de exportao paralela, ou porque as farmcias no tm capacidade econmica
para os adquirir.
Caracterizao da falha de abastecimento do mercado de medicamentos
Importa pois avaliar qual o impacto desta falha e quais os medicamentos em causa.
O estudo realizado pela Deloitte em 2012 e atualizado em 2013 concluiu que existem
efetivamente faltas de medicamentos no mercado farmacutico nacional, que foi
referenciado pelos diferentes stakeholders inquiridos (utentes (45%), mdicos (93%) e
farmacuticos (99%). Cerca de 46% dos doentes inquiridos reportou indisponibilidade
de medicamentos na farmcia, e esta indisponibilidade tem-se mantido nos dois ltimos
anos, sendo que destes, 24% no conseguiu obter os medicamentos em menos de 24h
(Figura 19).
Figura 19 Proporo da populao que reportou falhas de medicamentos 2012-2013
Fonte: Deloitte, 2013
As falhas de abastecimento concentram-se em 5 grupos farmacoteraputicos, com especial
relevo no SNC (Figura 20). De referir que se tratam de grupos farmacoteraputicos
relevantes em termos de sade, a grande maioria destinada a doentes crnicos das
doenas endcrinas, do foro cardiovascular ou respiratrio. Ainda nesse estudo 22%
das farmcias referem ter falhas de abastecimento de insulina, medicamento lifesaving.
82
Relatrio de primavera 2014
Figura 20 Falhas de abastecimento do mercado por grupos farmacoteraputicos
Fonte: Deloitte, 2013
Dados do Observatrio dos Medicamentos (ANF) apontam para que desde agosto de
2013, o nmero mdio de embalagens em falta por ms se situa prximo dos 5 milhes.
A Tabela 8 apresenta o Top 20 dos medicamentos em falta de agosto a dezembro de
2013 e corrobora os dados resultantes do estudo da Deloitte, em que se confirmam os
do aparelho cardiovascular e do aparelho respiratrio. Os medicamentos que constam
no Top 20 das faltas representam apenas cerca de 24,7% do total das faltas reportadas.
Tabela 8 Top 20 dos medicamentos em falta nas Farmcias (agosto dezembro 2013)
Fonte: CEFAR/ANF
83
Relatrio de primavera 2014
No perodo de agosto a dezembro de 2013 registaram-se um total de 23.853.179 faltas,
reportadas por 2.142 farmcias (mais de 60% das farmcias).
falta de medicamentos disponveis para aquisio nas farmcias, acresce ainda a
diminuio do poder de compra da populao, que obviamente afeta a sua capacidade
de aceder aos medicamentos. De acordo com um estudo da SEDES (2012) mais de
20% dos agregados familiares estavam a tentar reduzir nas despesas de sade (Figura
21).
Figura 21 Percentagens de agregados familiares que esto a reduzir nas despesas de sade
Assim face aos dados disponveis e provenientes de diversas fontes, torna-se claro que
o acesso aos medicamentos est condicionado em diferentes componentes do sistema,
designadamente na sua distribuio (grossista e por parte das farmcias comunitrias) e
aquisio pelos doentes.
Desta forma, alerta-se para o potencial aumento de problemas de adeso
teraputica, motivado quer pela dificuldade de acesso ao medicamento, quer por
constrangimentos econmicos e, pela degradao dos resultados em sade que
certamente da adviro.
inquestionvel que falta de adeso, intencional ou no, ter custos associados, tanto
na perspetiva dos doentes, como na dos pagadores (nomeadamente o SNS) e ainda com
os associados degradao do potencial de sade da populao.
84
Relatrio de primavera 2014
4.2 Organizao e gesto de servios de sade. Os Cuidados de Sade
Primrios
O que mudou nos ltimos 12 meses
Tendo como ponto de partida as questes colocadas pelo OPSS ao Ministrio da Sade,
no Relatrio de Primavera de 2013, apresenta-se uma breve anlise das mudanas
ocorridas nos ltimos doze meses, no mbito dos cuidados primrios. Podero ter
ocorrido outras alteraes alm daquelas aqui descritas, todavia, o OPSS opta por
apresentar os contedos sobre os quais existe informao e evidncia disponvel.
Apesar dos discursos da tutela referirem repetidamente, o seu apoio a este nvel de
cuidados, na prtica, observam-se algumas contradies. Por um lado o ministro
da sade, em maio de 2014, no 6 Encontro Nacional das USF, no Porto, reiterou
o seu apoio reforma, aos cuidados primrios e ao esforo dos profissionais
mas, por outro lado, foi quase em simultneo publicado um diploma que limita a
abertura de novas USF modelo A e a passagem a modelo B (Despacho n 6080-
B/2014).
A ausncia de investigao, informao e comunicao sobre as vantagens do
modelo USF, parece manter-se, por parte das administraes central e regionais.
Todavia, existem estudos de investigao, de iniciativa acadmica e profissional, que
demonstram a poupana gerada pelas USF, concretamente no que diz respeito a custos
com medicamentos e MCDT (embora seja necessrio aprofundar outros aspetos de
anlise do modelo USF). Como contributo positivo para esta questo, deve referir-se
o lanamento do projeto BI USF, que permite acompanhar a evoluo das unidades
no que respeita ao seu desempenho, disponibilizando dados e informao nacional
fundamentais para a realizao de estudos de investigao neste domnio. No pode
deixar de se referir que este projeto, da autoria da Associao Nacional de USF (USF
AN), tem como parceira a ACSS.
Relativamente identificao das carncias de recursos humanos, se existe alguma
medida a ser implementada, o OPSS no dispe de qualquer informao sobre a mesma,
no havendo conhecimento de que esteja em desenvolvimento qualquer poltica de
recursos humanos especfica para os cuidados primrios.
A questo do frgil compromisso e ao poltica no desenvolvimento dos CSP parece
manter-se. Continuam as crticas, vindas do terreno, em relao atuao e obstruo
das administraes e, apesar dos discursos, so pouco conhecidas aes para resolver
os problemas existentes, alguns, aparentemente de fcil resoluo mas bloqueados pelo
centralismo e burocracia.
85
Relatrio de primavera 2014
A contratualizao com as UCSP e com as USP j uma realidade, embora necessite
de investimento e desenvolvimento. Porm, no pode deixar de ser apontada como
um aspeto com evoluo positiva. Contudo, em relao s UCC e URAP no existiu
nenhuma evoluo.
Parece continuar a existir uma certa obstruo abertura de novas USF e passagem
de USF de modelo A a modelo B, quando os critrios so cumpridos. Em geral, este
fenmeno tem sido justificado com a necessidade de controlar custos, embora alguns
estudos j existentes venham a demonstrar a eficincia do modelo USF, embora este
ponto necessite de continuidade de estudo, nomeadamente, no que se refere aos custos
globais em que a eficincia econmica no foi ainda demonstrada. Neste mbito deve
referir-se o Despacho n 6080-B/2014.
A ausncia de uma verdadeira desconcentrao e descentralizao decisional tem sido o
grande obstculo existncia de autonomia de gesto por parte da Direo Executiva
dos ACeS, contribuindo tambm para que no se possa dar por concluda a fase de
reforma dos CSP. Para este aspeto contribui uma cultura organizacional centralizadora
por parte das ARS e a legislao no fazer qualquer referncia autonomia financeira,
que impede os ACeS de exercerem a gesto com autonomia. Apesar do DL n 28/2008,
que regula os ACeS, ter j sido sujeito a um conjunto de revises, no houve qualquer
alterao relacionada com a autonomia.
Como se verifica, nos ltimos doze meses no se assistiu a mudanas substanciais,
nomeadamente as que seriam expectveis e aguardadas h vrios anos. As melhorias
a que se tem assistido acontecem, maioritariamente, por iniciativa dos profissionais.
Porm, importa fazer uma breve anlise dos pontos fortes e fracos dos CSP nos ltimos
meses.
Pontos fortes
Desenvolvimento do perfil profissional do enfermeiro de famlia, tendo
sido criado um grupo de trabalho e posteriormente estabelecida a figura do
enfermeiro de famlia, em reunio do Conselho de Ministros () O CM
aprovou os princpios e o enquadramento da atividade do enfermeiro de
famlia no mbito das unidades funcionais de prestao de cuidados de sade
primrios, nomeadamente Unidades de Sade Familiar e Unidades de Cuidados
de Sade Personalizados. A implementao da atividade do enfermeiro de famlia
obedece a um plano de ao mediante experincias piloto a desenvolver em cada
Administrao Regional de Sade, I.P., a partir do segundo semestre de 2014.
Cabe Direco-Geral da Sade (DGS), em colaborao com a Administrao
Central do Sistema de Sade, I.P. (ACSS, I.P.), elaborar a metodologia de trabalho
do enfermeiro de famlia e as reas de competncia e de partilha que permitam
assegurar a integrao e continuidade dos cuidados ao indivduo e famlia no
86
Relatrio de primavera 2014
mbito da equipa multiprofissional. () Excerto do Comunicado do Conselho
de Ministros, In http://economiafinancas.com/2014/enfermeiro-de-familia/;
Abertura, em Janeiro de 2014, de vagas para o internato de medicina geral e
familiar, que representa o motor estratgico que garante a concluso da reforma
e o desenvolvimento dos cuidados primrios;
Abertura de concurso para a colocao de 150 mdicos especialistas em medicina
geral e familiar, na Administrao Regional de Sade de Lisboa (http://www.
portaldasaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/noticias/
colocacao+medicos+arslvt.htm);
Apesar dos vrios obstculos e resistncias nas camadas intermdias e no fraco
trabalho de apoio das ARS para este fim, apesar de reduzido o nmero, continuam
a abrir novas USF, havendo presentemente um total de 398 USF em atividade, a
nvel nacional;
Publicao de portaria para a retificao das questes relacionadas com o fim da
suspenso de uma das componentes remuneratrias dos profissionais das USF
em modelo B. Um comunicado conjunto, do Ministrio da Sade e das Finanas,
no final de dezembro de 2013, veio esclarecer que (..) as questes que levaram
suspenso dos pagamentos, tal como previstos nos contratos estabelecidos
com as ARS, foram resolvidas atravs de uma portaria (n 377-A/2013) assinada
hoje pelos ministrios da Sade e das Finanas, portaria essa, publicada a 30
de dezembro que destaca no seu prembulo que um conjunto de princpios
de suporte como a descentralizao, auto organizao e responsabilizao pelos
resultados, tem contribudo, significativamente, para o aumento do acesso
dos cidados aos cuidados de sade, melhoria da qualidade e desempenho,
refletindo-se naturalmente ao nvel da sustentabilidade do Servio Nacional de
Sade (SNS) (http://www.mgfamiliar.net/_blog/MaisOpini%C3%A3o_-_
Jo%C3%A3o_Rodrigues/post/inc/);
O desenvolvimento da rede de Investigao e conhecimento em cuidados
primrios, para a qual contribui a rede UF Sentinela;
O lanamento do projeto BI USF, da iniciativa de um conjunto de profissionais
e resultado de uma parceria estabelecida entre a USF AN, a ACSS e um conjunto
de outros parceiros;
Os aperfeioamentos ao DL n 28/2008, embora no abordem ainda a questo
da autonomia, permitem a adequao da norma experincia e s necessidades
concretas do terreno;
O reconhecimento internacional dos cuidados primrios portugueses, tendo
sido afirmado recentemente por um ex-Ministro da sade do Canad que se
tivesse que escolher um modelo, escolhia o Portugus. Destaca-se tambm
87
Relatrio de primavera 2014
a visita do ministro da sade de Marrocos USF Marginal, em So Joo do
Estoril, o trabalho desenvolvido pelo Observatrio Ibero-americano de Polticas
e Sistemas de Sade, no Brasil, com as clnicas da famlia e igualmente o seu
acompanhamento evoluo dos cuidados primrios em Portugal.
Destacados os pontos fortes, importa chamar a ateno para os pontos fracos,
sublinhando a necessidade de se investir na sua melhoria, essencial ao desenvolvimento
dos cuidados primrios.
Pontos fracos
Risco constante de colapso dos Sistemas de Informao, que representa um
drama dirio para os profissionais;
Fraco empenho poltico dos rgos de Apoio, ao no estimular e a no forar
as ARS e a ACSS (rgos executivos) a apresentar solues atempadas para os
problemas que diariamente se colocam neste nvel de prestao;
Ausncia de energia e dedicao no desenvolvimento dos CSP, estando este
papel, permanentemente, apenas a cargo dos profissionais que esto no terreno;
Fraco investimento quer a nvel poltico, quer a nvel de recursos disponveis. A
no ser em contextos especficos, os cuidados primrios e a reforma no entram
no discurso da tutela;
Fragilidade da sade pblica, que necessita de apoio e investimento especfico;
Fragilidade das URAP, que tm potencialidades, mediante o devido apoio e
recursos, de ser unidades funcionais muito alm de um designado banco de
profissionais para as restantes unidades funcionais dos ACeS;
O sistema, em geral, continua a funcionar em modo medicocentrico e
hospitalocntrico. Mesmo nos CSP, parece existir ainda uma falta de viso para
incluir e integrar outros profissionais, o que no se apresenta como positivo para
a adequao de cuidados, custos e obteno de resultados em sade;
Pouco se avanou na questo do papel e desenvolvimento dos conselhos da
comunidade, apesar da sua reconhecida importncia.
88
Relatrio de primavera 2014
Um bom exemplo no desenvolvimento dos cuidados de sade primrios
De acordo com Bernardo Vilas-Boas, no discurso de encerramento do 6 Encontro
nacional das USF, trata-se de um projeto centrado nas pessoas, que espalha a viso estratgica do
futuro que estamos a construir de forma partilhada, inclusiva e responsabilizadora, com compromisso
de melhoria contnua. um exerccio de transparncia e cidadania!.
Trata-se de um dispositivo de Gesto do Conhecimento em Sade que permite caracterizar
as USF, qualificar o seu desempenho de forma integradora e multidimensional,
contribuindo para o seu desenvolvimento e melhoria contnua sustentada. Surge como
uma plataforma online e tem como principais objetivos caracterizar as USF, permitir
a explorao e anlise dos seus dados, a importao/exportao de documentos e a
construo de dashboards entre outras funcionalidades (www.biusf.pt)
A plataforma dispe de dados anuais, de 2009 at final de 2013 a nvel nacional e com a
possibilidade de utilizar filtros, por ARS e por USF. Alm dos indicadores, permitir ter
acesso a toda a documentao e caracterizao das unidades e outra informao especfica
relacionada com os profissionais, orientadores, tutores e cobertura populacional.
Numa entrevista ao Jornal de Negcios, em 18 de Junho de 2014, Jos Lus Biscaia
afirmava que Apesar da sua diversidade e dos resultados positivos que apresentam, as pessoas
continuam a desconhecer um pouco o que so as USF. Continua a ser difcil passar a imagem do que
so, qual o seu contributo e qual foi o seu impacto nos cuidados de sade. A plataforma pretende dar
um contributo para alterar esta situao e fazer chegar nmeros e indicadores de atividade ao pblico em
89
Relatrio de primavera 2014
geral, mas tambm aos decisores polticos e aos prprios profissionais de sade, a quem faltava a viso
global de um conjunto de informao importante para dar suporte a processos de melhoria continua,
sustentabilidade e desenvolvimento organizacional. () Portugal deve ser o pas do mundo ocidental
que tem maior informatizao na informao clnica que gera, mas tem um defeito a seguir isto. Temos
este volume de dados mas no temos instrumentos e capacidade para fazer a sua gesto.
Uma vez que nem todos os dados esto ainda disponveis, estando a plataforma em
desenvolvimento a USF-AN, diretamente envolvidos no projeto, cederam ao OPSS um
conjunto de dados que permite fazer uma anlise prvia a alguns indicadores.
Anlise de indicadores
Analisando alguns dos indicadores disponibilizados, possvel verificar as diferenas
existentes, a nvel nacional, entre as USF-B e as UCSP e ainda entre as USF-A e USF-B.
No que respeita a prevalncia de doenas crnicas, optou-se por apresentar a proporo
de utentes com o diagnstico de diabetes mellitus e a proporo de utentes com
diagnstico de hipertenso arterial.

Os dados permitem verificar que nas USF-B, a proporo de diagnstico em ambas as
patologias, inferior proporo de diagnstico nas Unidades de Cuidados de Sade
Personalizados, s com utentes com mdico de famlia (UCSP-M).
Relativamente prevalncia de neoplasias, apresentam-se os resultados da proporo de
utentes com o diagnstico de neoplasia maligna do colo do tero e da proporo de
utentes com o diagnstico de neoplasia maligna do clon/reto.
Em ambos os casos, a proporo de diagnstico de neoplasia maligna superior nas
USF-B quando comparadas com as UCSP-M.
90
Relatrio de primavera 2014
Quanto a indicadores de acessibilidade e no que respeita cobertura, optou-se por
apresentar os resultados da taxa de utilizao global de consultas mdicas e de consultas
de enfermagem, nos ltimos trs anos.
A taxa de utilizao, quer de consultas mdicas quer de enfermagem, nos ltimos trs
anos, foi superior nas USF-B que nas UCSP-M.
Relativamente aos cuidados preventivos, escolheram-se os indicadores de vigilncia
oncolgica, nomeadamente a proporo de mulheres entre os 50 e os 70 anos com
mamografia registada nos ltimos dois anos e a proporo de utentes com idades entre
os 50 e os 70 anos, com rastreio do cancro do clon e reto efetuado. Tambm aqui os
resultados das USF-B so superiores s UCSP-M.
91
Relatrio de primavera 2014
Por fim, nos indicadores de eficincia, apresenta-se o rcio entre a despesa com
quinolonas e antibiticos faturados (PVP a utentes inscritos). O rcio inferior nas
USF-B, comparativamente s UCSP-M.
Salienta-se que estes indicadores foram selecionados a ttulo de exemplo, de um
conjunto mais alargado de dados, que brevemente estar inteiramente disponvel no site
BI USF, em www.biusf.pt. Independentemente de uma anlise particular possvel a cada
indicador, notria a existncia de resultados positivos das USF-B quando comparadas
com as UCSP-M, para todos os indicadores selecionados.
O BI USF permite sublinhar que as USF so a imagem visvel da reforma dos CSP,
estando neste momento em atividade 398 unidades, abrangendo 4.9 milhes de
cidados. As USF quando comparadas com as UCSP tm melhores resultados em todos
os indicadores de acesso, vigilncia da criana, vigilncia da grvida, rastreio oncolgico,
acompanhamento de doenas crnicas e dos custos com medicamentos e MCDT,
sendo ainda a taxa de prescrio de genricos superior.
Os custos com medicamentos nas USF mantm-se inferiores desde 2009. Em 2013, o
potencial de poupana foi da ordem dos 125 milhes de euros (se o custo de medicamentos
nas UCSP fosse semelhante ao das USF de modelo B). As USF proporcionaram a mais
de 600.000 cidados a descoberto uma equipa de famlia, aumentaram a acessibilidade
e produtividade, so mais eficientes e apresentam elevados ndices de cumprimento da
contratualizao (Vilas-Boas, 2014).
Uma questo frequentemente colocada prende-se com a comparabilidade dos
desempenhos das unidades funcionais em contextos organizacionais diferenciados.
Este ano o OPSS deu incio a uma linha de investigao especfica, para estudo das ULS.
A dificuldade inicial na definio da metodologia e no acesso a dados determinou que
s fosse possvel dar incio ao processo investigacional numa regio muito especfica e
com caractersticas muito particulares, mas o incio de um trabalho que se pretende
desenvolver nos prximos anos.
92
Relatrio de primavera 2014
Anlise de modelos de gesto de servios em CSP O caso da regio do
Alentejo
Dinamizar e centrar o SNS em torno de uma rede de CSP bem estruturada e
motivada vital para a sustentabilidade do sistema, no apenas em termos
econmicos mas tambm pela proximidade s populaes e por essa via
assumindo-se como a porta principal de acesso aos cuidados de sade.
A reorganizao da estrutura de prestao de cuidados uma das marcas da reforma
dos CSP, com particular enfse para a constituio de USF e para a criao dos ACeS na
sequncia da extino em 2009 das sub-regies de sade.
A estrutura dos ACeS incluiu alm das USF e rgos especficos de apoio gesto,
diversas outras estruturas funcionais: Unidades de Cuidados de Sade Personalizados
(UCSP), Unidades de Sade Pblica (USP), Unidades de Cuidados na Comunidade
(UCC) e Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). As UCSP mantm
o modelo de organizao que vigorava nos Centros de Sade, ao passo que as USF
correspondem a um movimento voluntrio de profissionais de sade (mdicos,
enfermeiros assistentes tcnicos, entre outros) que adquirem por esta via autonomia
funcional e tcnica, sujeitas a uma contratualizao de carteira bsica de servios, a
prestar s populaes que se propem servir.
Embora num nvel ainda no to desenvolvido em toda a regio, verifica-se j a existncia
de processos de contratualizao com as UCSP e com outras unidades.
Em paralelo com o desenvolvimento e criao de Unidades de Sade Familiar (USF) e, de
diversos hospitais E.P.E. e centros hospitalares, assistiu-se difuso de Unidades Locais
de Sade, movimento iniciado com a ULS Matosinhos em 1998 e que ganhou grande
expresso a partir de 2007 na regio Alentejo tendo o seu mais recente desenvolvimento
passado pela criao em finais de 2012 da ULS do Litoral Alentejano.
neste contexto que surgem com alguma frequncia debates, para os quais o OPSS
quer contribuir, em torno do tipo da organizao global dos cuidados (ULS versus
ACeS/Hospitais) e da organizao nos CSP (USF versus UCSP), dito de outro modo,
sobre os impactos que estas reformas tiveram sobre o desempenho do sistema pblico
de sade.
A regio do Alentejo (ARS Alentejo) agrega os distritos de vora, Beja e Portalegre,
bem como o denominado Litoral Alentejano composto por alguns concelhos do
distrito de Setbal, que integraram a regio de sade do Alentejo em 2009.
A prestao de cuidados de sade no distrito de Portalegre assegurada por uma
Unidade Local de Sade (Unidade Local de Sade do Norte Alentejano ULSNA),
bem como parte substancial do distrito de Beja (ULSBA). O Litoral Alentejano embora
se encontre coberto por uma ULS (novembro de 2012) apresentava um modelo
93
Relatrio de primavera 2014
organizativo de gesto semelhante ao distrito de vora, no qual os cuidados de sade
secundrios estavam confiados a hospitais com natureza EPE, e os cuidados de sade
primrios integrados em Agrupamentos de Centros de Sade (ACeS) na tutela direta da
ARS Alentejo, pelo que na presente anlise as suas UCSP esto includas no grupo das
UCSP integradas em ACeS na dependncia direta da ARS.
Esta diversidade que se verifica em praticamente um tero do territrio nacional, sob
orientao de uma nica entidade (ARS Alentejo) confere a oportunidade para procurar
desenvolver uma anlise que se pretende objetiva (ainda que no extrapolvel ao restante
territrio portugus) aos diversos modelos organizativos e de gesto implantados no
terreno, a saber:
USF versus UCSP;
UCSP integradas em ACeS na dependncia direta da ARS versus UCSP integradas
em ACeS na dependncia das ULS;
USF integradas em ACeS na dependncia direta da ARS versus USF integradas
em ACeS na dependncia das ULS;
O caso particular das UCSP/USF das cidades de Elvas e de Portalegre.
Breve caracterizao da rede de CSP na regio do Alentejo
A rede de prestao de cuidados de sade primrios personalizados (USF e UCSP) na
regio Alentejo, que d resposta a cerca de 510.000 utilizadores, constituda por 57
unidades (14 USF e 43 UCSP), distribudas por 194 extenses de sade (estabelecimentos
de prestao de cuidados). Em termos sub-regionais a integrao em unidade local de
sade a situao mais comum (ULS Litoral Alentejano, ULS Baixo Alentejo, ULS
Norte Alentejano) estando as restantes unidades integradas no ACeS Alentejo Central
que depende diretamente da ARS Alentejo.
A significativa heterogeneidade a principal caracterstica da rede abrangendo diversos
domnios, como o tipo de organizao, o nmero de extenses por unidade, o nmero
de utentes por unidade ou a percentagem de utentes sem mdico de famlia.
Em termos de tipo de organizao o ACeS Alentejo Central concentra a maioria das
USF da regio (9 em 14), sendo que as mesmas assumem um peso muito significativo
(cerca de 50%) no total de unidades do ACeS. Em sentido oposto temos a ULS Litoral
Alentejano em que no existe nenhuma USF. Na ULS Norte Alentejano existem 4 USF
e na ULS Baixo Alentejo 1.
Salienta-se que as USF esto na sua maioria localizadas nos principais ncleos urbanos
da regio (vora, Portalegre, Elvas e Beja), embora no ACeS Alentejo Central existam
USF em ncleos mais pequenos (Borba, Reguengos, Arraiolos e Montemor-o-Novo).
94
Relatrio de primavera 2014
Considerando a relativa semelhana do povoamento na regio (mesmo atendendo
existncia de 3 grandes cidades) o tipo de organizao (USF ou UCSP) parece ter,
pelas caractersticas inerentes a cada tipo de unidade, uma influncia direta no nmero
mdio de extenses de sade por unidade, ainda que 5 das 14 USF tenham entre 1 a 3
extenses de sade.
Desta forma, as ULS Alentejo Litoral e Baixo Alentejo onde as UCSP so predominantes
(existe apenas uma USF) so tambm aquelas em que o nmero mdio de extenses por
unidade mais elevado. A existncia de extenses de sade pela disperso de recursos
que implica, muitas vezes sem racionalidade tcnica ou econmica, parece ser um fator
com influncia direta negativa no desempenho global das unidades. Apesar disto, as
extenses de sade constituem um elemento fundamental para garantir/facilitar o
acesso aos cuidados de sade por parte de uma populao envelhecida, com fracos
recursos econmicos e residindo numa regio marcada por dificuldades de mobilidade.
Tablea 9 - Caracterizao dos cuidados primrios na regio do Alentejo
Utentes
Unidades
funcionais
(USF/UCSP)
USF
Nmero de
extenses de
sade
Nmero
mdio de
extenses
por
unidade
N % N % N % N %
ULS Litoral
Alentejano
93.100 18,2 5 8,8 0 0,0 30 15,5 6
ACES
Alentejo
Central
168.074 32,9 19 33,3 9 64,3 54 27,8 3
ULS Baixo
Alentejo
128.497 25,1 14 24,6 1 7,1 65 33,5 5
ULS Norte
Alentejano
121.313 23,7 19 33,3 4 28,6 45 23,2 2
Regio
Alentejo
510.984 100,0 57 100,0 14 100,0 194 100,0 3
Fonte: SIARSA em 12/06/2014
O ACeS Alentejo Central tem o maior nmero de utilizadores (cerca de um tero do
total da regio) seguido das ULS Baixo Alentejo e Norte Alentejano, com dimenses
semelhantes, e da ULS Litoral Alentejano. Todavia, quando observado o nmero mdio
de utentes por unidade a ULS Alentejo Litoral aquela em que esse nmero maior
(o dobro do ACeS Alentejo Central e o triplo da ULS Norte Alentejano), situao
associada com a distinta forma de organizao que no ser alheia aos recursos humanos
disponveis.
O tipo de organizao, USF ou UCSP, tem uma influncia direta no nmero mdio de
utentes por unidade, uma vez que tanto na ULS Baixo Alentejo, como na ULS Norte
95
Relatrio de primavera 2014
Alentejano e no ACeS Alentejo Central, nas USF que esse nmero maior (ainda
que com algumas diferenas de dimenso entre si). Salienta-se, ainda, que a diferena
entre o nmero mdio de utentes das USF e UCSP bastante significativa nas ULS
Norte Alentejano e ULS Baixo Alentejo. A concentrao das USF nos maiores ncleos
urbanos da regio e a reduzida dimenso das restantes localidades contribuem para
compreender esta discrepncia.
A anlise dos utentes em nmero absoluto e em unidades ponderadas (como forma
de avaliar um eventual aumento das necessidades por via da composio demogrfica
da populao servida por cada unidade) so ilustrativos da estrutura demogrfica da
regio, bastante envelhecida, pelo que em termos mdios a cada utente corresponde
1,36 unidades ponderadas, valor bastante significativo, quando comparado com a mdia
nacional de 1,2 unidades ponderadas por utente, com implicaes diretas nos recursos
necessrios para responder s maiores necessidades dos utentes.
A nvel regional, embora a ULS Norte Alentejano apresente o valor mais elevado, no
existem grandes diferenas no rcio de unidade ponderada por utente. Contudo, o mesmo
no acontece na anlise por tipo de organizao, uma vez que as USF apresentam rcios
significativamente mais reduzidos do que as UCSP, situao que, considerando tambm
as possveis diferenas de recursos humanos afetos, colocam maiores dificuldades de
resposta s UCSP.
Mais uma vez, a concentrao das USF nos maiores ncleos urbanos, em que a populao
mais jovem tem um peso superior, parece contribuir para compreender estas diferenas.
Tabela 10 - Caracterizao das USF e UCSO na regio do Alentejo
Utentes
Unidades
Ponderadas
Rcio Unidade
Ponderada por Utente
Total Utentes
N
mdio
N
mdio
por
UCSP
N mdio
por USF
Total Unidades
Ponderadas
Total
de
utentes
UCSP USF
N % N N N N % % N N
ULS Litoral
Alentejano
93.100 18,2 18.620 18.620 ---- 126.771 18,2 1,36 1,36 ----
ACES
Alentejo
Central
168.074 32,9 8.846 7.102 10.783 227.216 32,7 1,35 1,39 1,22
ULS Baixo
Alentejo
128.497 25,1 9.178 8.696 15.448 173.577 25,0 1,35 1,35 1,32
ULS Norte
Alentejano
121.313 23,7 6.385 4.886 12.005 167.290 24,1 1,38 1,42 1,32
Regio
Alentejo
510.984 100,0 8.965 8.150 11.465 694.854 100,0 1,36 1,38 1,32
Fonte: SIARSA em 12/06/2014
96
Relatrio de primavera 2014
Apesar de na regio o nmero de utentes sem mdico de famlia no ter grande
significado (8% do total de utentes), o mesmo constitui um problema na ULS Norte
Alentejano e um problema muito significativo na ULS Litoral Alentejano onde 1 em
cada 4 utentes (23,8%) no tm mdico de famlia. Esta situao, conjugada com o
maior nmero de extenses de sade por unidade e com as caractersticas dos utentes
(maior rcio de unidades ponderadas) pressupe maiores dificuldades de resposta s
necessidades dos utentes por parte das UCSP.
Tabela 11 - Utentes sem mdico de famlia, na Regio do Alentejo
Utentes sem mdico de famlia
N % do Total % das UCSP
ULS Litoral Alentejano 23.049 23,8 23,8
ACES Alentejo Central 2.967 1,8 4,2
ULS Baixo Alentejo 5.577 4,3 4,9
ULS Norte Alentejano 9.162 8,1 12,5
Regio Alentejo 40.755 8,0 11,6
Fonte: SIARSA em 12/06/2014
Face heterogeneidade verificada tentmos perceber se existem indcios de que a mesma
possa ter reflexos no desempenho das unidades, ainda que muitos outros fatores possam
contribuir para esse desempenho, como sejam os associados com a integrao em ULS
(por exemplo, a internalizao de MCDT, economias de escala em servios de apoio, a
capacidade de contratao de recursos humanos, possibilidade de maior integrao de
cuidados), a existncia de servios de urgncia bsica, a carncia de recursos humanos
no mdicos, ou mesmo, a cultura institucional.
O OPSS est a dar continuidade a esta anlise, devido sua complexidade e ao interesse que a mesma pode ter para a
eventual explicao de iniquidades no sistema.
Metodologia
Tendo em vista a anlise do desempenho das UCSP e das USF implantadas no terreno,
levaram-se em considerao os indicadores de desempenho contratualizados entre estas
unidades e a ARS Alentejo, formalizados nos respetivos processos de contratualizao.
Esta abordagem assume como pressuposto que o Ministrio da Sade e a entidade que
tutela a regio (ARS Alentejo) do atravs do plano de desempenho contratualizado,
orientaes claras sobre as prioridades que os responsveis das diversas unidades
funcionais devem levar em considerao no desenvolvimento dos seus planos de ao
97
Relatrio de primavera 2014
e na organizao e gesto dos recursos humanos, materiais e financeiros colocados
disposio para levar a cabo a sua misso junto das populaes.
Deste modo foram solicitados, por unidade funcional, dados referentes aos indicadores
de acesso (4), de Desempenho Assistencial (8) e Desempenho Econmico (2) para
o perodo compreendido entre 2008 e 2012, contratualizados entre a ARS Alentejo e as
unidades funcionais integrados em ACeS na dependncia direta da ARS ou integrados
em ACeS na dependncia das ULS que desenvolvem a sua atividade na regio do
Alentejo (Tabela 12).
Tabela 12 Indicadores Contratualizao
ACESSO
% Consultas pelo mdico de famlia
Taxa de utilizao Global de consultas
Taxa de visitas domicilirias mdicas/1000 inscritos
Taxa de visitas domicilirias de enfermagem/1000 inscritos.
DESEMPENHO ASSISTENCIAL
% hipertensos. c/ registo presso arterial ltimos 6 meses
% mulheres 50-69 mamografias registadas ltimos 2 anos
% mulheres PF 25-64 c/ colpocitologia atualizada
% diabticos >=3HbA1C registados nos ltimos 12 meses
% 1 consultas vida feitas at aos 28 dias
% 1 consultas a grvidas 1 trimestre
% crianas c/Plano Nacional de Vacinao atualizado aos 2 anos
% crianas c/ Plano Nacional de Vacinao atualizado aos 7 anos
DESEMPENHO ECONMICO
Custo Mdio medicamentos faturado (PVP), por utilizador
Custo Mdio dos Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT)
faturados por utilizador
98
Relatrio de primavera 2014
Fonte: ARS Alentejo, IP
Tendo em vista a comparao do desempenho alcanado pelas USF versus UCSP, foram
para cada ano (2009-2012) calculadas as mdias por indicador de ambos os grupos de
unidades funcionais e testadas estatisticamente as diferenas encontradas para um nvel
de significncia de 95%.
Em seguida os dados foram reorganizados obtendo um grupo de UCSP integradas em
ACeS na dependncia direta da ARS e um outro integrando UCSP integradas em ACeS
pertencentes a ULS (I e II).
Tal como na situao descrita anteriormente, foram calculadas para cada ano (2009-
2012) as mdias por indicador de ambos os grupos de unidades funcionais e testadas
estatisticamente as diferenas encontradas para um nvel de significncia de 95%.
Posteriormente e apenas utilizando informao disponvel das USF, reagruparam-se
estas em dois grupos, integrados em ACeS na dependncia direta da ARS versus de ULS
(III e IV), tendo-se adotado os procedimentos descritos anteriormente. Nesta situao
particular o reduzido nmero de USF existentes em cada grupo no mbito da regio
Alentejo reduz a nossa capacidade de retirar interpretaes com significado estatstico.
Ainda assim no nos coibimos de tratar estes dados procurando encontrar pistas sobre
a questo a que procuramos dar resposta, testar a existncia ou no de diferenas de
desempenho entre as UCSP e as USF.
Por ltimo e relativamente anlise das situaes particulares das cidades de Elvas
e Portalegre, reunimos os dados fornecidos referentes s UCSP que operavam nas
respetivas cidades (2009) e das USF que lhes sucederam (2011 e 2012) para todos os
indicadores de acesso, Desempenho Assistencial e Desempenho Econmico
comuns a ambas as realidades e por essa razo comparveis, embora no seja possvel
nesta situao o tratamento estatstico dos dados, dado o diminuto nmero de
observaes [1 em 2009 (UCSP), 1 em 2011/2012 (USF)].
99
Relatrio de primavera 2014
Anlise e Discusso dos Resultados
USF versus UCSP
Inicialmente foram agrupadas as USF e as UCSP, colocando como hiptese de partida a
inexistncia de diferena de desempenho entre ambos os tipos de unidades funcionais,
para todos os indicadores contratualizados.
Relativamente aos indicadores de acesso, as USF apenas demonstram um desempenho
superior no caso do indicador de % de consultas pelo mdico de famlia, diferena que
deixa de se verificar no ltimo ano analisado, situao que poder estar associada com
as alteraes funcionais registadas em muitas UCSP, apesar das carncias de recursos
humanos, no sentido da sua aproximao ao modelo de organizao e funcionamento
das USF.
Em termos de indicadores de Desempenho Assistencial, evidente o bom
desempenho das USF quando comparadas com as UCSP em boa parte dos indicadores
contratualizados, facto a que no ser alheio certamente a organizao do trabalho em
equipas multidisciplinares com autonomia funcional e tcnica, partilhando objetivos
comuns bem como a melhoria da qualidade dos registos efetuados.
No campo dos indicadores de Desempenho econmico, as USF revelam ser mais custo-
efetivas quando comparadas com as restantes unidades funcionais (UCSP) da regio em
ambos os indicadores contratualizados, embora em dois dos anos analisados (2010 e
2012) tal afirmao no tenha significncia estatstica (95%) no caso do custo mdio
MCDT por utilizador.
No entanto como se ver adiante, o menor desempenho verificado nos anos 2010 e
2012 neste indicador parece ficar a dever-se ao bom desempenho apresentado pelas
UCSP integradas em ACeS na dependncia de ULS quando comparadas com as UCSP
integradas em ACeS na dependncia direta da ARS.
UCSP integradas em ACeS na dependncia direta da ARS versus UCSP
integradas em ACeS na dependncia das ULS
De seguida introduzimos uma nova dimenso, a existncia de ULS. Assim e num primeiro
momento centrmos a ateno nas UCSP, procurando diferenas de desempenho
explicveis pela integrao ou no das UCSP em ACeS na dependncia de ULS.
Em termos de acesso, as UCSP integradas em ACeS na dependncia de ULS apresentam
um desempenho superior nos indicadores de visitao domiciliria (mdicas e de
enfermagem) bem como na % de consultas efetuadas pelo mdico de famlia (2012).
O panorama repete-se no que diz respeito aos indicadores de Desempenho Assistencial,
exceo feita ao cumprimento do plano nacional de vacinao (2A e 7A), em que no
se registam diferenas significativas entre ambos os grupos de unidades funcionais, uma
100
Relatrio de primavera 2014
vez que os indicadores se aproximam em ambos os casos dos 100%.
No que concerne aos restantes indicadores de Desempenho assistencial, as UCSP
integradas em ACeS na dependncia de ULS apresentam sustentadamente desempenhos
superiores, embora no caso do indicador % 1 consultas a grvidas do 1 trimestre tal
diferena de desempenho no apresente significncia estatstica (95%).
Por fim e relativamente aos indicadores de Desempenho Econmico, as UCSP
integradas em ACeS na dependncia de ULS revelam uma maior eficincia no custo
mdio dos MCDT por utilizador.
possvel que se verifique o fenmeno da internalizao da produo de MCDT
nas unidades hospitalares da ULS, o que, assumindo uma maior eficincia dado o
facto de terem capacidade instalada para tal, tem certamente um impacto positivo na
sustentabilidade destas organizaes. No entanto imprescindvel assegurar tempos de
resposta adequados s solicitaes dos CSP.
Por outro lado, a existncia de servios de urgncia bsica assegurados por algumas
UCSP integradas em ACeS na dependncia direta da ARS, bem como o enorme peso
de utentes sem mdico e enfermeiro de famlia nas UCSP de um desses ACeS (Alentejo
Litoral) so fatores que podem ter contribudo significativamente para resultados menos
positivos em relao a UCSP integradas em ACeS na dependncia de ULS. A definio
clara das carteiras de servios e a dotao de recursos humanos ajustada s necessidades
parecem ser imprescindveis para melhorarias do desempenho.
Por seu turno importante que no seio das ULS, a contabilidade analtica possa refletir
adequadamente esses custos nas unidades funcionais que integram os CSP, desonerando
os servios de MCDT hospitalares.
USF integradas em ACeS na dependncia direta da ARS versus USF
integradas em ACeS na dependncia das ULS
Por fim procurmos indagar sobre o impacto das ULS na diferena de desempenho
entre USF.
possvel identificar nas USF integradas em ULS nveis de desempenho superior em
todas as dimenses de contratualizao (acesso, desempenho assistencial e desempenho
econmico). Esse melhor desempenho particularmente significativo na dimenso
acesso no indicador % de consultas mdicas efetuadas pelo mdico de famlia (2011),
e na dimenso Desempenho assistencial no acompanhamento dos hipertensos, dos
diabticos e das grvidas.
Este nvel de desempenho superior tambm observvel nos indicadores de desempenho
101
Relatrio de primavera 2014
econmico, destacando-se neste ltimo caso claramente o custo mdio dos MCDT por
utilizador, fenmeno a que j foi feita aluso no ponto anterior.
importante salientar que um nmero significativo de USF integradas em ACeS na
dependncia direta da ARS so de constituio mais recente do que as USF integradas
em ULS pelo que ainda no tero conseguido alcanar nveis de desempenho mais
elevado.
O caso particular das cidades de Elvas e de Portalegre
Como mencionado anteriormente, ambas as cidades anteriormente cobertas pelos
respetivos Centro de Sade locais, vivenciaram a reforma dos CSP, processo que
culminou em ambos os casos com a criao de 2 USF, ficando as populaes
integralmente cobertas por unidades com este novo modelo organizativo. Embora sem
validade estatstica, comparado o desempenho de 2009, ltimo ano em que o modelo
antigo vigorou, com 2011, primeiro ano em que as cidades j estavam integralmente
servidas por USF a funcionar em pleno, e com os dados mais recentes fornecidos
relativos a 2012.
PORTALEGRE
Na cidade de Portalegre, verifica-se um crescimento da taxa global de consultas e da
taxa de visitas domicilirias mdicas.
Relativamente ao Desempenho Assistencial, registamos um incremento na generalidade
dos indicadores contratualizados pelas USF em atividade quando comparadas com os
resultados obtidos em 2009. Certamente o aumento de qualidade dos registos tambm
se fez sentir na evoluo constatada em todos os indicadores.
No que concerne ao Desempenho Econmico, mensurado pelo custo mdio dos
medicamentos faturados (PVP) por utilizador e o custo mdio dos MCDT faturado
por utilizador, do confronto entre os dados disponveis para o ano de 2009 e os anos
de 2011 e 2012, em que as USF j desenvolviam a sua atividade em pleno, a progresso
revela-se favorvel, verificando-se um decrscimo em ambas as situaes.
Tabela 13 Resultados Obtidos pelas UCSP/USF de Portalegre para Incentivos Institucionais em
2009/2011/2012
102
Relatrio de primavera 2014
Tx utiliz.
Global de
consultas
Tx visitas dom.
mdicas/1000
inscritos
Tx visitas dom.
enf/1000
inscritos
% mulh 50-
69 mamog.
reg ult. 2 a
% mulh PF 25-
64 c/ colpocit.
actualizadas
% diab.
>=3HbA1C
reg. lt 12m
% 1as cons.
vida feitas
at 28d
% 1as cons.
grav. 1
trim
% criancas
c/PNV actlz
aos 2a
CM
medica/
fact (PVP),
p/ utilzador
CM MCDT s
fact. p/
utilizador
2009 UCSP Portalegre
62,7 19,5 436,1 32,31 52,99 7,75 32,04 73,75 97,99 163,07 25,39
2011 USF X 77,6 44,5 274,3 66,55 60,68 93,62 93,33 87,23 100,00 172,04 10,73
2011 USF Y 60,5 38,2 186,8 66,34 48,26 84,18 93,40 88,57 96,90 168,19 13,26
2012 USF X 80,0 33,0 288,3 71,48 65,09 87,80 87,10 83,05 100,00 133,36 5,12
2012 USF Y 67,7 40,7 160,9 74,24 62,43 90,85 92,11 85,58 100,00 141,14 5,28
Desempenho Econmico Acesso Des. Assistencial
Fonte: ARS Alentejo, IP
ELVAS
Na cidade de Elvas, os indicadores de acesso apresentam um comportamento favorvel,
exceto no que concerne taxa de visitao domiciliria de enfermagem. Contudo, no
se pode deixar de considerar a criao das UCC que passaram a assegurar a maioria
dos domiclios pelo que este decrscimo no tem que ver com decrscimo de atividade
mas sim com alterao da responsabilidade de prestao de cuidados domicilirios (que
passou em grande parte para as UCC).
No que ao desempenho assistencial diz respeito, os resultados obtidos pelas USF, do
conta de um desempenho bastante satisfatrio, quando comparados os indicadores com
o anterior modelo organizativo, facto a que no ser alheio um maior empenho tambm
nos registos da atividade.
Finalmente, no caso particular dos indicadores de desempenho econmico, apenas o
custo mdio dos MCDT faturados por utilizador registou um decrscimo assinalvel,
ao passo que o custo mdio dos medicamentos faturados por utilizador revelou um
agravamento de 2009 para 2011.
Tabela 14 Resultados Obtidos pelas UCSP/USF Elvas para Incentivos Institucionais em
2009/2011/2012
Tx utiliz.
Global de
consultas
Tx visitas dom.
mdicas/1000
inscritos
Tx visitas
dom.
enf/1000
inscritos
% mulh 50-
69 mamog.
reg ult. 2 a
% mulh PF 25-
64 c/ colpocit.
actualizadas
% diab.
>=3HbA1C
reg. lt 12m
% 1as cons.
vida feitas
at 28d
% 1as cons.
grav. 1
trim
% criancas
c/PNV actlz
aos 2a
CM medica/
fact (PVP), p/
utilzador
CM MCDT s
fact. p/
utilizador
2009 UCSP Elvas
60,7 7,0 207,0 6,3 26,6 2,3 25,8 66,0 92,6 150,82 10,34
2011 USF X 66,1 12,4 87,6 67,9 38,0 82,3 92,9 84,5 95,5 219,26 6,06
2011 USF Y 56,4 12,4 144,1 61,3 36,9 55,0 75,4 82,7 97,9 169,57 6,38
2012 USF X 66,8 12,8 80,1 76,5 57,2 86,0 88,9 81,6 98,6 184,20 3,15
2012 USF Y 62,2 36,6 142,7 71,2 51,4 83,1 86,3 88,0 97,8 123,43 2,83
Acesso Des. Assistencial Desempenho Econmico
Fonte: ARS Alentejo, IP
Concluindo, as frequentes discusses sobre os dois tipos de organizao dos CSP
103
Relatrio de primavera 2014
(USF e UCSP) levaram a um olhar atento sobre este tipo de unidades e o desempenho
alcanado.
As caractersticas da regio Alentejo, abarcando um tero do territrio, com grande
disperso geogrfica, fraca densidade populacional, problemas agudos de envelhecimento
da populao e uma rede de transportes pblicos praticamente inexistente, bem como
a diversidade da organizao da oferta de cuidados de sade s populaes na rea de
influncia da ARS Alentejo I.P., e a existncia de dados que permitiam desenvolver esta
anlise como ponto de partida para uma anlise mais geral, em anos futuros deram
o mote para a sua escolha, embora estejamos conscientes que a presente anlise no
permite comparaes nem extrapolaes para outras geografias.
Tendo por base os indicadores de desempenho contratualizados entre estas unidades e a
ARS Alentejo, formalizados nos respetivos processos de contratualizao, procurou-se
aferir os nveis de desempenho alcanados pelas UCSP e pelas USF que desenvolvem a
sua atividade nesta regio.
Respondendo questo central que nos propusemos abordar, para a regio do Alentejo
e para o perodo estudado (2009-2012), tendo em considerao os resultados obtidos
pelas USF e pelas UCSP nos indicadores contratualizados, constata-se um nvel de
desempenho superior nas USF, particularmente nos indicadores de Desempenho
Econmico e Desempenho Assistencial, embora nestes ltimo caso a diferena
encontrada se possa ficar a dever em parte melhoria da qualidade dos registos nos
sistemas de informao.
A anlise efetuada permite ainda afirmar que o nvel de desempenho alcanado pelas
UCSP integradas em ACeS na dependncia de ULS superou as UCSP integradas em
ACeS na dependncia direta da ARS.
Em parte por esta razo que a discrepncia entre os resultados encontrados para as
USF e as UCSP no to acentuada.
Uma possvel explicao para este fenmeno, ainda que carea de comprovao numa
futura avaliao ao resultado da implementao de ULS em Portugal, a de que estas
parecem ter tido a capacidade para estender a filosofia da reforma dos CSP s UCSP, que
beneficiaram ainda da sua maior articulao e integrao com as unidades hospitalares
das ULS. Os resultados obtidos pelas USF integradas em ACeS na dependncia de ULS
superam as suas pares integradas em ACeS na dependncia da ARS, particularmente no
que diz respeito a indicadores de Desempenho Assistencial e Econmico. Todavia, no
possvel ignorar as significativas diferenas ao nvel dos recursos humanos (mdios,
enfermagem e outros) entre as UCSP e as USF e, particularmente, entre as UCSP de
ACeS integrados em ULS e UCSP integradas em ACeS na dependncia direta da ARS
com clara desvantagem para estas. Outro fator a considerar na explicao do melhor
desempenho das unidades integradas em ULS ao nvel dos custos com MCDT a
internalizao de realizao de MCDT pelas ULS.
Dito de outro modo, na regio Alentejo as ULS parecem ter estimulado os resultados
104
Relatrio de primavera 2014
esperados com a implementao da reforma dos CSP.
Embora sem representatividade estatstica uma vez que se trata apenas de um estudo
de caso, da anlise dos dados disponibilizados referentes aos resultados obtidos pelas
unidades funcionais das cidades de Elvas e de Portalegre, observa-se que a reforma
dos CSP parece ter contribudo para a melhoria da prestao de cuidados de sade s
populaes de ambas as cidades, fruto da reorganizao dos CSP e da sua integrao
em ULS (estreitando a articulao com os respetivos hospitais). Esta questo dever
futuramente ser investigada em maior profundidade numa anlise das ULS a nvel
nacional.
No foi realizada uma anlise longitudinal aos indicadores estudados por duas ordens
de razes:
A srie muito pequena (eventualmente se no prximo ano forem disponibilizados
dados referentes a 2013 e 2014 ser possvel estudar essas tendncias);
A outra questo, mais problemtica, prende-se com a qualidade dos registos mais
antigos e as diferentes prticas de registo da informao que cada Centro de
Sade tinha, no havendo qualquer tipo de uniformizao. As diferentes prticas
existentes altura tornam impraticvel a tentativa de comparao de valores entre
unidades funcionais. S com o incio do funcionamento das UAG dos ACeS
que os critrios comearam a ser uniformizados.
Importa referir que inexistncia de informao relativa a 2013 impediu-nos de verificar
se h ou no alterao nas tendncias evidenciadas, provocadas pelas redues sucessivas
de dotao oramental ao setor da sade. O eventual impacto negativo das restries
financeiras sobre os resultados esperados e j obtidos pela reforma dos CSP um tema
que importa analisar num futuro prximo.
Por ltimo, fica o desafio para uma anlise futura das ULS a nvel nacional e sobre o seu
papel na reforma dos CSP em curso.
Notas finais
Na anlise deste ano, o OPSS chama a ateno para a necessidade de se avaliarem os
resultados das ULS, mas tambm para outros pontos especficos dos CSP:
Intensificar o ritmo da reorganizao, desenvolvendo as vrias unidades
funcionais;
Aperfeioar os indicadores e o modelo de avaliao do desempenho;
Atribuir autonomia de gesto e responsabilizao aos ACeS;
Desenvolver modelos de contratualizao adaptados s vrias unidades
105
Relatrio de primavera 2014
funcionais;
Desenvolver os sistemas de informao e as aplicaes em utilizao;
Instituir uma poltica previsional de recursos humanos;
Avanar com as experincias para consolidar a figura e funes do enfermeiro
de famlia;
Continuar a aposta na governao clnica e de sade.
O presente trabalho permite verificar que ao longo de mais de uma dcada, os temas
que vm sendo apontados como problemticos, repetem-se anualmente nas anlises do
OPSS. Entre estes temas, comum encontrar os aspetos da autonomia de gesto dos
agrupamentos de centros de sade, a inexistncia de modelos organizacionais adaptados
s caractersticas locais, a ausncia constante de uma poltica de recursos humanos apesar
da sua importncia, a ausncia de uma gesto da mudana assente e baseada em boas
prticas, os problemas repetidos dos sistemas de informao, o desenvolvimento dos
modelos de contratualizao, a falta de investimento tcnico e poltico e a inadequao
da legislao realidade do terreno nos cuidados primrios.
Este ano, o Relatrio de Primavera volta a chamar a ateno para estes pontos. Uma vez
mais, tentou demonstrar-se, agora com uma forte base de evidncia (BI USF), o nvel de
eficincia das USF (modelo B). No ser esta evidncia suficiente para se compreender
que limitar a abertura de USF ou a passagem de modelo A a B no contribuir para a
reduo de custos?
Porm, no deixaram tambm de se apontar os desenvolvimentos positivos, como a figura
do enfermeiro de famlia, a resoluo das questes relacionadas com a remunerao dos
profissionais, a abertura de vagas para o internato de MGF, o concurso para a colocao
de mdicos na regio de Lisboa e Vale do Tejo e ainda o reconhecimento internacional
dos cuidados primrios portugueses.
Este ano, o OPSS abriu uma nova linha de investigao, relacionada com as ULS.
Todavia, no pode deixar de referir uma vez mais, que o estudo que aqui se apresenta
106
Relatrio de primavera 2014
deve ser lido com algumas ressalvas:
trata-se de um estudo de caso numa regio muito particular, onde provavelmente
no existe uma hegemonia avassaladora de nenhum hospital e onde as carncias
nos CSP eram muito marcadas;
a sequncia temporal analisada muito curta e,
a qualidade dos registos ainda deixa dvidas.
Todavia, o incio de um caminho que o OPSS pretende desenvolver, centrando-se na
globalidade das ULS existentes. O OPSS tem defendido que as ULS representam ainda
um modelo sem consenso nacional, que necessita de estudos profundos de avaliao
que sustentem o modelo.
Numa entrevista Revista Sade & Sociedade (julho/setembro 2013), afirmado que
este um modelo que tem sido valorizado por alguns dirigentes hospitalares, por
polticos e por pessoas com uma viso estreita da gesto financeira dos servios de
sade, alegando que a gesto integrada permitiria uma melhor e mais malevel utilizao
dos dinheiros pblicos. Por outro lado, os profissionais dos CSP criticam este modelo,
por acreditarem que pe em causa o desenvolvimento pleno da reforma, sobretudo na
vertente da promoo da sade e preveno da doena. A primeira ULS foi criada em
Portugal no final da dcada de noventa (Matosinhos). Foi criada em regime experimental,
para se avaliar se o modelo potenciava a integrao de cuidados, proporcionando
melhores cuidados a menores custos e com mais impacto na sade das populaes.
At ao momento, no conhecido qualquer resultado de avaliao rigorosa e o modelo
experimental vai-se repetindo em vrias zonas do pas, existindo j um total de sete.
5. CONSIDERAES FINAIS
108
Relatrio de primavera 2014
Os ltimos 4 anos
Ao longo dos ltimos 4 anos o OPSS, atravs dos seus RP, identificou a crise como
uma oportunidade para se incrementarem mudanas no Sistema de Sade que h muito
se impunham e atravs das quais se conseguiria melhorar a eficincia e efetividade do
sistema e ao mesmo tempo prevenir e/ou atenuar os efeitos da crise na sade das
pessoas.
Na anlise efetuada, elogiaram-se as medidas adotadas sempre que obedeceram a
uma lgica que parecia contribuir para o equilbrio financeiro do sistema e/ou para o
incremento da sua efetividade e para a proteo da sade das pessoas.
Chamou-se a ateno para a necessidade de promover a capacidade de gesto estratgica
do Ministrio, atravs do desenvolvimento dos mecanismos adequados, nomeadamente:
de um plano estratgico que antecipasse os efeitos da crise no sistema e na sade das
pessoas; da monitorizao de indicadores sensveis crise, particularmente nos grupos
mais vulnerveis; da continuidade de algumas das reformas (e.g., cuidados de sade
primrios) como forma de melhor responder crise; e da discusso da problemtica das
consequncias da crise na sade ao nvel Europeu.
Perante este posicionamento os governos responderam comentando os relatrios,
num paradoxal exerccio de inverso de papis, e numa tentativa de desacreditao das
concluses apresentadas.
Achamos que, independentemente de estudos sectoriais, temos de fazer um estudo mais alargado
sobre o impacto da crise e vamos faz-lo em breve ser divulgado um estudo sobre o impacto
das taxas moderadoras e outro sobre o impacto da crise na sade mental Paulo Macedo,
Econmico e Lusa, 19 de junho de 2013
Face aproximao do final do processo de ajustamento tutelado, que no do final da
crise, a que concluses poderemos chegar?
Que aconteceu neste ltimo ano?
Em boa verdade o que se pode considerar neste ltimo ano extensivo a todo o perodo
de interveno. Seno vejamos.
1. Enquadramento Europeu das polticas de sade - dado que muitas das
discusses e decises relativas sade so deliberadas ou influenciadas pelos
diversos rgos da UE, devemos interrogar-nos sobre o que a se passa. De facto
e apesar dos tratados europeus e dos diversos documentos e relatrios produzidos
por distintos organismos, alguns dos quais solicitados pela UE, e dos dados
publicados pelos mais diversificados centros de investigao em sade, o silncio
das autoridades europeias e dos diferentes rgos com responsabilidades na
rea da Sade e Emprego, Assuntos Sociais e Incluso, total. As evidncias
109
Relatrio de primavera 2014
no so rebatidas mas parecem ser intencionalmente ignoradas, votadas ao
esquecimento, numa aparente forma subtil de negao.
2. Enquadramento Nacional das polticas de sade tambm por c
prevalece o silncio e/ou a tentativa de demonstrao de que no h
impacto negativo da crise de forma significativa para a sade das pessoas. A
esse silncio o OPSS contrape um conjunto de reflexes e anlises que devem
suscitar interrogaes e consequentemente discusses. Assim, assinalamos que:
A descentralizao faz parte da matriz gentica do SNS. Neste sentido muitas
tm sido as medidas tomadas ao longo dos seus mais de 30 anos de vida que
do corpo a esse desiderato. Todavia, nos ltimos anos, tm-se verificado um
conjunto de aes e medidas de poltica que evidenciam uma interrupo, se no
uma regresso, no processo de descentralizao no sistema de sade pblico.
Ao mesmo tempo tem-se assistido a um processo de desconcentrao atravs
da devoluo ao setor social, pela criao de condies legais de suporte
transferncia da propriedade e/ou gesto de unidades de sade.
Apesar de no vermos na descentralizao a varinha mgica com o poder
de resolver todos os problemas do SNS, pois so precisos outros suprimentos
de gesto capacitadora, partilhamos todavia o entendimento de que as diversas
medidas de centralizao adotadas (e.g., lei dos compromissos, burocratizao
dos processos de aquisio e contratao, controlo central dos investimentos e da
informao) desmotivam e desresponsabilizam as lideranas das organizaes de
sade. Consequentemente, o curto prazo, as barreiras burocrticas e o ambiente
de incerteza quanto disponibilidade de recursos, impedem o planeamento
estratgico, a contratualizao plurianual e, no limite, a sustentabilidade das
organizaes.
Ao transformarem-se as estruturas regionais e locais, e as suas organizaes,
em simples correias de transmisso de decises centralmente tomadas, retira-
se eficcia, massa crtica, experincia e capacidade de inovao, para encontrar
solues que s a proximidade e o conhecimento dos problemas permitem
resolver. Atravs do centralismo silencia-se um conjunto diversificado de
players e por essa via esta opo representa hoje um elevado fator de risco
no desempenho futuro do SNS.
Os Cuidados de Sade Primrios so sistematicamente referidos no discurso
poltico como a rea a privilegiar. Acresce a isso que a evidncia disponvel nos
diz que os CSP podem assumir um papel determinante nos momentos de crise
como a que atravessamos. No entanto, a prtica poltica sugere-nos que os CSP
no se tm constitudo como prioridade. De facto e apesar de algumas evolues
positivas (e.g., a aprovao do perfil profissional do enfermeiro de famlia;
abertura de vagas para o internato de medicina geral e familiar; a abertura de
algumas USF novas), prevalecem dificuldades no dia-a-dia dos profissionais que
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Relatrio de primavera 2014
dificultam muito a prestao de cuidados (e.g., sistema de Informao deficiente;
falta de recursos humanos; fragilidade de algumas unidades funcionais).
Face proliferao de modelos organizacionais (e.g., ULS, ACeS) e de alguns dos
funcionais (e.g., UCC, URAP, ECCI) que no so avaliados, ao fim de suficientes
perodos de implementao, o OPSS decidiu iniciar com o presente Relatrio
uma linha de investigao que permita desencadear um processo de discusso
em torno deste procedimento.
Com base nos dados do estudo nacional a partir da Plataforma BI USF e ainda
das evidncias disponveis apresentadas em anteriores RP e outras avaliaes,
nomeadamente s USF da regio Norte parece evidente a poupana e as mais-
valias das USF, tornando-se inexplicvel que no se incremente a criao de mais
USF e a passagem de USF modelo A a modelo B.
Sendo os CSP essenciais num cenrio de crise e sendo as USF consideradas,
nacional e internacionalmente, uma boa aposta, porqu este impasse? O
prprio MdE negociado com a Troika recomendava o seu incremento.
Uma das dimenses mais sensveis aos efeitos da crise a sade mental pela
conjugao dos efeitos dos diversos determinantes da sade. Em Portugal estes
parecem ser evidentes na taxa de incidncia de depresso a qual, de acordo com
os mdicos-sentinela, teve um acrscimo considervel, entre 2004 e 2012. Note-
se que esta taxa ocorre num pas onde a taxa de prevalncia das mais elevadas
do mundo e num cenrio em que a demora mdia entre os primeiros sintomas
e o incio do tratamento chega a ser de 5 anos nos casos de depresso major.
Alertamos ainda para o aumento do consumo de lcool por estudantes do 3
ciclo e secundrio (INE, 2013), e para o preocupantemente e elevado consumo
de cannabis pelos estudantes do secundrio (INE, 2013). Relativamente ao
suicdio merece destaque positivo a elaborao do Plano Nacional de Preveno
do Suicdio (2013-2017), aguardando-se a sua implementao, monitorizao e
avaliao; e o novo sistema de informao dos certificados de bito (SICO).
Entretanto permanece forte suspeita de elevada subnotificao (DGS, 2013).
Entretanto e apesar de uma legislao concetualmente adequada, continua a haver
um nmero importante de necessidades no satisfeitas ao nvel da organizao
de servios, prestao de cuidados e investigao epidemiolgica. Acresce que
desconhecemos a existncia de qualquer plano de interveno por parte do MS
ou de qualquer organismo dele dependente para responder crise.
Face ao exposto e na ausncia de outros dados de monitorizao, perguntamos,
devemos ignorar os dados apresentados?
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Relatrio de primavera 2014
Existem diversos programas de interveno ao nvel dos estilos de vida (e.g.,
Programa Nacional para a Promoo da Alimentao Saudvel PNPAS; Regime
de Fruta Escolar - RFE), concetualmente alinhados com as recomendaes
internacionais, mas sem evidncia explcita de vontade poltica de uma efetiva
implementao e consequentemente dotados de escassos recursos humanos e
materiais.
O facto de os dados indicarem que o consumo alimentar da populao portuguesa
sofreu alteraes com a crise que se vive no pas, pode ter sido esta uma das
principais responsveis por essas alteraes. Quanto ao ndice de adeso dieta
mediterrnica, em que Portugal mantm a sua posio relativa situada entre os
pases com ndice mais elevado, os dados exigem contudo delicadeza de anlise,
pois o decrscimo do consumo de protena de origem animal pode no ser um
indicador que segue as lgicas do saudvel, mas as lgicas socioeconmicas. ou
seja, consomem menos protena animal aqueles que no a conseguem comprar.
Na promoo da atividade fsica, a ausncia de interveno total e os recursos
criados em anos anteriores, para atuarem neste domnio, nomeadamente ao nvel
da monitorizao, tm-se regido pela inatividade durante o atual ciclo poltico.
Apesar da aparente resilincia demonstrada pelas pessoas, parece querer ignorar-
se que as alteraes do padro alimentar no resultam de supostas opes
saudveis das pessoas, mas antes de limitaes impostas pela crise.
A poltica do medicamento tem sido apontada pelo MS como um exemplo da
sua capacidade de interveno face crise. Contudo e embora se reconheam
algumas vantagens desta interveno, a mesma no est isenta de efeitos
secundrios, alguns dos quais perniciosos. Assim, enaltece-se o aumento
contnuo da taxa de penetrao dos genricos e a diminuio da despesa pblica
com medicamentos. Mas ao mesmo tempo e como resultado da conjugao de
diversas variveis, chamamos a ateno para as dificuldades de funcionamento
no circuito do medicamento uma vez que se continuaram a registar falhas
no abastecimento de medicamentos, que nalguns casos eram medicamentos
essenciais; o condicionamento do acesso a medicamentos inovadores e o aumento
do consumo de antidepressivos e anti psicticos.
No se pondo em causa a importncia de algumas das medidas adotadas neste
setor, no se podem ignorar as dificuldades crescentes de acesso ao medicamento,
quer as que decorrem das limitaes financeiras das pessoas, quer das dificuldades
de distribuio de alguns medicamentos.
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Relatrio de primavera 2014
A este conjunto de dimenses podemos ainda acrescentar algumas outras que, no
tendo merecido desenvolvimento aprofundado no presente Relatrio, no podemos
deixar de considerar. Assim destacamos:
Na dimenso financeira e segundo a Sntese de Execuo Oramental
de Abril de 2014, da Direo Geral do Oramento O saldo do SNS no final de
abril situou-se em -104 milhes de euros, representando um agravamento de 28,4 milhes
de euros face a igual perodo do ano anterior. Estes dados no se constituem como
exceo, mas sim como regra. Ou seja, o ritmo de agravamento da dvida da
sade mantm-se, grosso modo, inalterado, malgrado as regularizaes peridicas
de dvidas conseguidas pelo MS.
As dvidas a fornecedores dos hospitais EPE continuam a subir e atingiram no final de Maio
os 773 milhes de euros, revelam dados da Direo-geral do Oramento (DGO). Jornal de
Negcios, 24 junho 2014
Perante isto questionamo-nos, mas o equilbrio financeiro no foi uma das principais
razes justificativas das medidas adotadas na rea da sade?
No que se refere aos indicadores de sade positivo o facto de o MS, atravs
da DGS e da ACSS ter passado a disponibilizar Dashboards com dados agregados.
Tambm neste caso seria importante conhecer o critrio que presidiu escolha
dos indicadores. Questionamo-nos por que razo no se disponibilizam os dados
aos investigadores?
Face ao exposto o OPSS prope que:
para efeito de avaliao do impacto da crise, os dados sejam desagregados
nomeadamente em funo das variveis mais sensveis mesma;
se usem indicadores sensveis crise (e.g., indicadores relativos sade mental, s
doenas infeciosas, aos estilos de vida e s necessidades no satisfeitas);
se desagreguem estes dados por nveis socioeconmicos, por regio (com particular
ateno para algumas sub-regies) e por situao face ao emprego.
Relativamente ao controlo da diabetes assinalamos como ponto positivo a
evoluo dos indicadores relativos aos resultados ao nvel dos registos nos
cuidados primrios, nomeadamente no que concerne ao aumento da abrangncia
da prestao dos cuidados de sade na populao com diabetes.
Como pontos negativos assinalamos, o aumento persistente dos reinternamentos
por descompensao/complicaes da Diabetes; o aumento das amputaes
major dos membros inferiores, contrariando a tendncia de reduo que se vinha
a verificar e, o aumento da prevalncia da diabetes.
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Relatrio de primavera 2014
As doenas infeciosas so tambm consideradas das mais sensveis aos
determinantes da sade afetados pela crise. Assim e como aspetos positivos
podemos referir a diminuio do nmero de casos de infeo e da taxa de
mortalidade por VIH/Sida e o decrscimo da taxa de infeo em utilizadores
de drogas injetveis. Todavia a estes precisamos contrapor um aumento da taxa
de prevalncia de infeo por VIH/Sida em populaes mais vulnerveis, um
decrscimo muito acentuado do nmero de testes rpidos realizados nos CAD,
mantendo-se constante a proporo de testes reativos; uma reduo acentuada
(cerca de 60%) no nmero de seringas distribudas entre 2009 e 2012, ao abrigo
do programa Diz no a uma seringa em 2 mo; e uma reduo acentuada
(70%) na distribuio gratuita de preservativos masculinos. Relativamente
evoluo das doenas respiratrias, particularmente das infeciosas, constatou-se
um aumento de 25% no nmero de mortes entre 2011 e 2012, sendo a taxa de
mortalidade por pneumonia em Portugal o dobro da UE.
Em suma, parece ser evidente e semelhana do que afirmmos em anos anteriores,
que estamos perante um conjunto de dados que indiciam o impacto negativo da crise
sobre a sade das pessoas. Ou seja, est a acontecer o que era expectvel. Apesar
disso, no se vislumbram sinais indiciadores de uma poltica intersetorial de sade que
tenha como objetivo monitorizar indicadores de impacte e acautelar ou minimizar os
previsveis efeitos da crise, nomeadamente nos grupos mais vulnerveis.
Ao invs, parece ser evidente um manifesto esforo quer da UE, quer do governo
portugus, de negar a evidncia do impacte da crise sobre a sade das pessoas e
negando-o, evitar a discusso e consequentemente a adoo de medidas de preveno
e/ou de combate. Tal atitude poderia at ser apelidada de sndroma de negao.
O nico seno que do outro lado esto pessoas em sofrimento e com um desenvolvimento
cada vez mais hipotecado tal como se percebe pelos dados apresentados.
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7. ANEXOS
126
Relatrio de primavera 2014
Anexo 1 - O OPSS e a rede observacional
O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) foi fundado em 2000,
resultando de uma parceria entre a Escola Nacional de Sade Pblica/Universidade
Nova de Lisboa, o Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de
Coimbra (CEISUC) e o Instituto Superior das Cincias do Trabalho e da Empresa
(ISCTE). Posteriormente esta parceria foi alterada, tendo a Universidade de vora
substitudo o ISCTE.
O OPSS visa facilitar a formulao e implementao de polticas de sade efetivas,
atravs da realizao e disponibilizao de uma anlise precisa, peridica e independente
sobre a evoluo do Sistema de Sade Portugus. Incidindo a sua anlise de forma
objetiva nos processos de governao e aes dos principais atores do setor da sade, o
OPSS no adota posio sobre as agendas polticas da sade, mas rene evidncia que
suporta esses processos, aes e seus resultados. Deste modo, pretende melhorar de
forma contnua a base de conhecimentos sobre gesto em sade e estimular a anlise
dos sistemas de sade e a investigao sobre servios de sade.
No que diz respeito sua organizao, o OPSS constitudo por uma rede de
investigadores, peritos no terreno e instituies acadmicas dedicadas ao estudo dos
sistemas de sade, proporcionando uma considervel multiplicidade e complementaridade
de pontos de vista e capacidades disponveis. A abordagem metodolgica adotada
consiste fundamentalmente na definio de contedos e modelos analticos a utilizar e
respetiva distribuio dos temas pelos investigadores. Para este efeito, so desenvolvidas
reunies tcnicas regulares para aprofundar e orientar a anlise dos temas selecionados.
Todos os estudos efetuados so sujeitos apreciao e validao por referees e/ou
realizao de painis de peritos, auditorias externas, culminando este processo na
publicao de um relatrio anual, denominado relatrio de primavera que sintetiza as
matrias estudadas nesse ano.
Ao longo dos anos, o OPSS tem-se dedicado ao estudo de uma pluralidade de temticas
no mbito do Sistema de Sade Portugus. De entre elas, podem destacar-se, o acesso
aos cuidados de sade, os cuidados de sade primrios, as parcerias pblico-privadas,
a poltica do medicamento, o financiamento e contratualizao, o planeamento e
estratgias locais de sade, a boa governao e sistemas e plataformas de informao.
Para melhorar a sua capacidade de analisar, organizar e gerir melhor uma base de
conhecimentos adequada aos seus objetivos o OPSS, aps 13 anos a trabalhar no
127
Relatrio de primavera 2014
formato anteriormente referido, em 2013 decidiu suportar o processo de anlise em
vrios ncleos investigacionais, constitudos por uma rede de observadores locais, para
o desenvolvimento de temas especficos (Figura 22).
Figura 22 Rede observacional OPSS
Esses ncleos observacionais sempre alicerados em equipas de investigao acadmicas
ou equipa de profissionais competentes (peritos) com prestgio interpares, a trabalhar
em rede, responsabilizaram-se por ceder ao OPSS evidncia obtida a partir dos estudos
desenvolvidos em reas contratualizadas em cada ano. Deste modo, as temticas
abordadas no RP 2014 esto todas aliceradas em grupos de investigao ligados s
parcerias existentes e ainda a outras que se nos juntaram em 2013 e 2014, como a
Faculdade de Farmcia e a Escola de Cincias Sociais da Universidade de vora.
Os ncleos locais podem ser constitudos por todos aqueles que no terreno queiram
trabalhar para criar postos observacionais que enriqueam o conhecimento, desde que
cumpram os critrios do OPSS, quanto credibilidade e independncia. Neste sentido,
existe uma abertura plena para a aceitao de contribuies tecnicamente idneas, desde
que aceitem ser sujeitos a auditoria metodolgica externa, bem como realizao de
contraditrios com as entidades que proporcionam dados ao OPSS e, seja apresentada
uma declarao de eventual conflito de interesses.
128
Relatrio de primavera 2014
Para a formalizao do compromisso indicado, o OPSS apresentar e discutir
anualmente, em reunio plenria, as reas que gostaria de ver tratadas, o calendrio
proposto para o seu desenvolvimento e os peritos que acompanharo e auditaro cada
uma das reas.
Cada ncleo observacional responsabilizar-se- atravs duma carta de compromisso,
pelo cabal cumprimento dos prazos e do rigoroso processo investigacional que permitir
a cedncia da informao necessria elaborao do RP, em tempo til, com qualidade
e profundidade, mantendo total liberdade e independncia para a abordagem cientfica
a realizar.
129
Relatrio de primavera 2014
Anexo 2 - Abordagem metodolgica
O objetivo primordial do OPSS o de proporcionar a todos os stakeholders do sector da
sade em Portugal uma anlise precisa, peridica e independente da evoluo do sistema
de sade portugus e dos fatores que determinam essa evoluo, com a finalidade de
facilitar a formulao e a implementao de polticas efetivas de sade.
Para documentar e argumentar os seus resultados e concluses, o OPSS faz a sua anlise
a partir de fontes de conhecimento disponveis, que utilizam informao primria e
secundria. Em reas consideradas particularmente importantes e onde existam fortes
lacunas de conhecimento, so promovidas iniciativas especficas para superar essas
falhas. Na ausncia frequente deste tipo de fontes de conhecimento, o OPSS recorre
a fontes de conhecimento com menor nvel de evidncia, mas com um adequado
grau de qualificao. Os critrios de qualificao e a sua aplicao so explicitamente
consensualizados pela rede OPSS, com recurso a contributos externos sempre que
necessrio.
Neste sentido, para a anlise da governao em sade, o OPSS recorre a um conjunto
de boas prticas, que passam por:
Competncia, mrito e excelncia reconhecida e comprovada ao nvel acadmico
para o desenvolvimento rigoroso de estudos, projetos e anlises dos sistemas de
sade;
Rede multidisciplinar;
Independncia e iseno face aos principais stakeholders da sade;
Critrios explcitos, para os contedos prioritrios e estratgia de anlise;
Clara distino entre agenda poltica e governance;
Base de conhecimento explcita e acessvel;
Estratgias efetivas de comunicao;
Oportunidade para expressar desacordo com os contedos do relatrio;
Declarao de conflito de interesses dos investigadores;
Financiamento diversificado;
Avaliao interna (matriz de boas prticas).
O OPSS tem vindo a apostar, tambm, no desenvolvimento da avaliao externa
(auditoria), na medida em que considera que este processo contribui para a transparncia
e para a imparcialidade das suas anlises, beneficia a qualidade do produto final e refora
a credibilidade do projeto, na tica dos diferentes atores sociais.
130
Relatrio de primavera 2014
Este ano, as metodologias e tcnicas utilizadas pelo OPSS compreenderam: pesquisa
documental, explorao da literatura pertinente, anlise de dados, avaliao e validao
externa dos diferentes temas por peritos.
Agradece-se publicamente os importantes contributos das entidades que disponibilizaram
e/ou facilitaram o acesso a dados e documentao e dos peritos que participaram na
validao externa dos contedos das diferentes temticas do RP 2014:
Entidades
Administrao Central do Sistema de Sade, I. P. (ACSS)
Administrao Regional de Sade do Alentejo, I.P. (ARS Alentejo)
Administrao Regional de Sade do Algarve, I.P. (ARS Algarve)
Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. (ARS Norte)
Associao Nacional das Farmcias (ANF)
Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica (APIFARMA)
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P. (Infarmed)
Direo Geral da Sade (DGS)
Instituto Nacional de Estatstica (INE)
Instituto Portugus do Desporto e Juventude, I.P. (IPDJ, IP)
Observatrio Nacional da Diabetes (OND) da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
Observatrio Nacional das Doenas Respiratrias (ONDR) da Fundao Portuguesa
do Pulmo
Servio de Interveno nos Comportamentos Aditivos e nas Dependncias (SICAD)
Peritos
Artur Teles de Arajo
Carlos Gouveia Pinto
Isabel do Carmo
Joaquim Fidalgo de Freitas
Julian Perelman
Maria Margarida Caramona
Pedro Beja Afonso
Pedro Graa
Vtor Ramos
Wilson Abreu
131
Relatrio de primavera 2014
Anexo 3 - O Medicamento - Alterao da Regulao do Sector
Legislao: Ano 2013
Acrdo do Supremo Tribunal Administrativo n. 2/2013, de 29 de janeiro
Decidiu que j anteriormente vigncia da Lei n 62/2011, de 12/12, devia entender-se
que a concesso, pelo INFARMED, de autorizao de introduo de medicamentos no
mercado no dependia da considerao de direitos de propriedade industrial e que das
disposies dessa mesma lei no decorre ofensa ou restrio de tais direitos.
Despacho n. 2061-C/2013, de 4 de fevereiro
Cria a Comisso Nacional de Farmcia e Teraputica e estabelece as suas competncias
e composio.
Despacho n. 2296/2013, de 8 de fevereiro
Determina que a realizao de investimentos em 2013 por todas as entidades do
Servio Nacional de Sade fica sujeita a autorizao prvia e estabelece os respetivos
procedimentos.
Decreto-Lei n. 20/2013, de 14 de fevereiro
Procede stima alterao ao Decreto-Lei n. 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece
o regime jurdico dos medicamentos de uso humano, transpondo a Diretiva n. 2010/84/
UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 15 de dezembro de 2010.
Decreto-Lei n. 34/2013, de 27 de fevereiro
Procede segunda alterao ao Decreto-Lei n. 112/2011, de 29 de novembro, que
aprova o regime da formao do preo dos medicamentos sujeitos a receita mdica
e dos medicamentos no sujeitos a receita mdica comparticipados, e estabelece um
mecanismo de definio dos preos dos medicamentos sujeitos a receita mdica que
no tenham sido objeto de avaliao prvia para efeitos de aquisio pelos hospitais do
Servio Nacional de Sade, nem de deciso de comparticipao.
Portaria n. 91/2013, de 28 de fevereiro
Estabelece para 2013 os pases de referncia (Espanha, Frana e Eslovquia) e os prazos
de reviso anual de preos dos medicamentos no genricos, e revoga a Portaria n.
1041-A/2010, de 7 de outubro.
Despacho n. 3288-B/2013, de 28 de fevereiro
Nomeia os membros da Comisso Nacional de Farmcia e Teraputica.
132
Relatrio de primavera 2014
Deliberao n. 690/2013, de 4 de maro
Aprova o Regulamento de Funcionamento da Comisso Nacional de Farmcia e
Teraputica.
Despacho n. 4138/2013, de 20 de maro
Define o que se entende por objetos de valor insignificante e relevantes para a prtica
da medicina ou da farmcia, no mbito de atividades de promoo e publicidade de
medicamentos.
Portaria n. 135-B/2013, de 28 de maro
Alterao Portaria n. 91/2013, de 28 de fevereiro, que estabelece para 2013 os pases
de referncia e os prazos de reviso anual de preos dos medicamentos.
Despacho n. 4927-A/2013, de 10 de abril
Determina que o Infarmed proceda de imediato reapreciao (considerando a alterao
dos pases de referncia) dos preos mximos e dos limites mximos de encargos a que
os hospitais do SNS esto autorizados a adquirir os medicamentos abrangidos pelo
Decreto-Lei n. 195/2006, de 3 de outubro, na sua redao atual.
Despacho n. 7527-B/2013, de 11 de junho
Estabelece disposies complementares relativamente divulgao dos resultados da
comparao de preos dos medicamentos abrangidos pelo disposto no Decreto-Lei
n. 195/2006, de 3 de outubro, conforme o Despacho n. 4927-A/2013, bem como
ao referencial em procedimentos de contratao pblica para efeitos de aquisio do
medicamento por parte dos hospitais do SNS.
Despacho n. 7841-B/2013, de 17 de junho
Define os critrios a que deve obedecer a elaborao do Formulrio Nacional de
Medicamentos, refora a obrigatoriedade de utilizao pelos estabelecimentos e servios
do SNS dos medicamentos l mencionados, bem como as condies em que podero
ser utilizados medicamentos a no includos.
Despacho n. 8213-B/2013, de 24 de junho
Fixa as regras de acesso dos delegados de informao mdica aos servios e
estabelecimentos do SNS.
133
Relatrio de primavera 2014
Portaria n. 224-A/2013, de 9 de julho
Primeira alterao Portaria n. 137-A/2012 de 11 de maio, que estabelece o regime
jurdico a que obedecem as regras de prescrio de medicamentos, os modelos de receita
mdica e as condies de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigaes de
informao a prestar aos utentes.
Despacho n. 9813/2013, de 25 de julho
Estabelece que as unidades e estabelecimentos de sade integrados no SNS devem,
mediante a celebrao de contrato de adeso com a Entidade de Servios Partilhados da
Administrao Pblica, I. P., aderir ao Sistema Nacional de Compras Pblicas e demais
disposies para o reforo da aquisio centralizada de bens e servios de carter
transversal.
Decreto-Lei n. 103/2013, de 26 de julho
Procede terceira alterao ao Decreto-Lei n. 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova
o regime geral das comparticipaes do Estado no preo dos medicamentos, alterando
o processo de aprovao e os prazos de definio dos preos de referncia dos novos
Grupos Homogneos, que passam a ser criados com uma periodicidade mensal.
Circular Informativa n. 204/CD/8.1.6, de 22/08/2013 - INFARMED, I.P.
Para harmonizao, transparncia e objetividade da deciso de deferimento/
indeferimento dos pedidos de revogao de preos de venda ao pblico, por parte dos
titulares de autorizao de introduo no mercado, ou dos seus representantes legais,
o Infarmed definiu procedimentos e critrios de avaliao destes pedidos. Os critrios
definidos permitem apurar sobre o comprometimento do acesso ao medicamento. A
revogao do preo a pedido do titular impede a apresentao de um novo pedido de
aprovao de preo antes de decorrido um ano sobre o deferimento da revogao.
Decreto-lei n. 128/2013, de 5 de setembro
Altera o Decreto-Lei n. 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurdico
dos medicamentos de uso humano, o Decreto-Lei n. 307/2007, de 31 de agosto, que
estabelece o regime jurdico das farmcias de oficina, e o Decreto-Lei n. 20/2013,
de 14 de fevereiro, transpondo as Diretivas n. 2009/35/CE, de 23 de abril de 2009,
2011/62/UE, de 8 de junho de 2011, e 2012/26/UE, de 25 de outubro de 2012.
Circular Informativa INFARMED n. 219/CD/8.1.6, de 24 de setembro
Estabelece os procedimentos a que devem obedecer as entidades interessadas em
submeter pedidos de autorizao de importao paralela de medicamentos.
134
Relatrio de primavera 2014
Despacho n. 13025-A/2013, de 11 de outubro
Emite orientaes para garantir o aprovisionamento de medicamentos, pelos hospitais
do SNS, em termos que conduzam, em 2013, a uma reduo anual global de custos, por
referncia a 2012.
Despacho n. 13025-B/2013, de 11 de outubro
Determina que os contratos pblicos de aquisio de medicamentos, incluindo biolgicos
similares, lanados pelos SPMS - Servios Partilhados do Ministrio da Sade, E.P.E., e
pelos hospitais do SNS, devem prever como critrio de adjudicao o preo mais baixo.
Despacho n. 13877-A/2013, de 30 de outubro
Designa, nos hospitais do SNS, Centros Especializados para Utilizao Excecional de
Medicamentos (CEUEM), por patologias ou grupo de patologias.
Deliberao n. 187/CD/2013 (INFARMED)
Aprova o Regulamento da Autorizao Excecional a medicamentos relativamente aos
quais se encontre pendente um pedido de avaliao prvia, nos termos do Decreto-Lei
n. 195/2006, de 3/10, na sua redao atual.
Deliberao n. 2092/2013 (INFARMED)
Obrigatoriedade de comunicao de venda de medicamentos.
Deliberao n. 2100/2013 (INFARMED)
Obrigatoriedade de notificao prvia pelos distribuidores de medicamentos da
exportao ou distribuio para outros Estados membros da Unio Europeia de certos
medicamentos.
Portaria n. 335-A/2013, de 15 de novembro
Alterao Portaria n. 4/2012, de 2 de janeiro, que estabelece as regras de formao
dos preos dos medicamentos. Estabelece os novos pases para efeitos de referenciao
de preos - Frana, Espanha e Eslovnia - e novos prazos de escoamento para os
medicamentos abrangidos pela reviso.
Despacho n. 15506/2013, de 27 de novembro
Nomeao de membros da Comisso de Avaliao de Medicamentos.
Circular Informativa n. 275/CD/8.1.6. de 04/12/2013 - INFARMED, I.P.
Estabelece novos requisitos para notificao da retirada de medicamentos.
135
Relatrio de primavera 2014
Despacho n. 16206/2013, de 13 de dezembro
A aquisio de medicamentos, constantes de lista a divulgar pelo INFARMED, I.P., de
que os hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS) necessitem, obrigatoriamente
realizada em termos centralizados pela SPMS - Servios Partilhados do Ministrio da
Sade, E.P.E. (SPMS, E.P.E.).
Circular Informativa n. 289/CD/8.1.6. de 17/12/2013 - INFARMED, I.P.
A reviso anual de preos do mercado hospitalar aplica-se aos medicamentos que,
cumulativamente: 1) sejam sujeitos a receita mdica; 2) sejam adquiridos pelos hospitais
do SNS; 3) no sejam comparticipados ou que no tenham sido sujeitos a avaliao prvia
com deciso positiva; 4) no exista outro medicamento autorizado ou comercializado,
ou exista apenas o medicamento original de marca e respetivas licenas, com a mesma
substncia ativa, dosagem e forma farmacutica; 5) disponham de valor de consumo,
para cada dosagem e forma farmacutica, igual ou superior a um milho de euros,
reportado no ano anterior pelos hospitais do SNS.
Circular Informativa n. 293/CD/8.1.6. de 19/12/2013 - INFARMED, I.P.
Na sequncia das alteraes ao Estatuto do Medicamento (Decreto-Lei n. 20/2013,
de 14 de fevereiro, e Decreto-Lei n. 128/2013, de 5 de Setembro), de acordo com o
disposto no n. 7 do artigo 153. e o n. 1 do artigo 158., na sua redao atual, a assuno
dos custos de servios de apoio domicilirio aos utentes pela indstria farmacutica,
consubstancia um benefcio para o pblico em geral, que est legalmente vedado.
Estes servios podem ser prestados pela Indstria Farmacutica apenas s entidades
prestadoras de cuidados de sade, quando estejam em causa medicamentos sujeitos
a receita mdica, desde que claramente contratualizados e com preo diferenciado do
custo do medicamento.
Deliberao n. 2402/2013, de 27 de dezembro
Nomeao da direo da Comisso de Avaliao de Medicamentos.
Lei n. 83-B/2013, de 31 de dezembro
Aprova as Grandes Opes do Plano para 2014.
Lei n. 83-C/2013, de 31 de dezembro
Aprova o Oramento do Estado para 2014.
136
Relatrio de primavera 2014
Legislao: Ano 2014
Despacho n. 728/2014, de 16 de janeiro
Formaliza as estruturas de apoio coordenao do Plano Nacional de Sade 2012-2016
e determina que o respetivo Plano coordenado pelo Diretor-Geral da Sade.
Circular Informativa n. 010/CD/8.1.6. de 16/01/2014 - INFARMED, I.P.
O GAM - Gesto de Acessibilidade ao Medicamento est disponvel no endereo
eletrnico https://gam.infarmed.pt/Login.aspx para efeito da instruo dos processos
de comparticipao e de avaliao prvia de medicamentos de uso humano, passando a
tramitao dos novos processos a realizar-se exclusivamente por esta via.
Circular Informativa Conjunta n. 01/INFARMED/ACSS/SPMS de 21/01/2014
Esclarece as instituies sobre os procedimentos a efetuar no mbito do Despacho n
16206/2013 de 03/12/2013 que determina a aquisio centralizada de medicamentos
includos no Formulrio Nacional de Medicamentos, que sejam utilizados pelas
instituies hospitalares do Sistema Nacional de Sade (SNS) atravs de autorizaes
de utilizao excecional (AUE).
Decreto-Lei n. 14/2014, de 22 de janeiro
Estabelece o regime jurdico das incompatibilidades dos membros das Comisses,
de grupos de trabalho, de jris de procedimentos pr-contratuais, e consultores que
apoiam os respetivos jris, ou que participam na escolha, avaliao, emisso de normas
e orientaes de carter clnico, elaborao de formulrios, nas reas do medicamento
e do dispositivo mdico no mbito dos estabelecimentos e servios do SNS,
independentemente da sua natureza jurdica, bem como dos servios e organismos do
Ministrio da Sade.
Despacho n. 1747/2014, de 4 de fevereiro
Determina que a realizao, em 2014, de novos investimentos ou de investimentos em
curso, por todas as entidades do Servio Nacional de Sade, fica sujeita a autorizao
prvia.
Decreto-Lei n. 19/2014, de 5 de fevereiro
Procede quarta alterao ao Decreto-Lei n. 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova
o regime geral das comparticipaes do Servio Nacional de Sade Sno preo dos
medicamentos, e terceira alterao ao Decreto-Lei n. 112/2011, de 29 de novembro,
que aprova o regime da formao do preo dos medicamentos sujeitos a receita mdica
e dos medicamentos no sujeitos a receita mdica comparticipados. O diploma introduz
procedimentos que permitam continuamente aferir a mais-valia dos medicamentos que
justifique a sua comparticipao, sendo assim facilitada a deciso de descomparticipao
137
Relatrio de primavera 2014
de um medicamento ou grupo de medicamentos; estabelece um limite deduo
administrativa de preo de medicamentos genricos para efeitos da sua comparticipao;
altera o regime da formao do preo dos medicamentos no que refere a margens de
comercializao, valorizando a componente fixa em detrimento da componente varivel;
bem como prev a possibilidade de serem implementados incentivos que promovam o
aumento da utilizao de medicamentos genricos e, de entre estes, dos mais baratos.
Despacho n. 2156-B/2014, de 10 de fevereiro
Aprova o modelo de declarao de inexistncia de incompatibilidades.
Circular Informativa n. 029/CD/8.1.6. de 12/02/2014 - INFARMED, I.P.
Esclarecimentos relativos s alteraes ao artigo 159. do Decreto-Lei n. 176/2006, de
30 de agosto, pelo Decreto-Lei n. 128/2013, de 5 de setembro, quanto notificao
prvia ao Infarmed, atravs do Sistema de Gesto de Publicidade de Medicamentos
(GPUB), do patrocnio de congressos, simpsios ou quaisquer aes ou eventos de
cariz cientfico ou de divulgao, direta ou indireta, de medicamentos.
Circular Informativa Conjunta n 02/INFARMED/ACSS/2014 de 13/02/2014
Normas tcnicas relativas dispensa de medicamentos, que entram em vigor no dia 1
de maro de 2014.
Despacho n. 2977/2014, de 21 de fevereiro
Aprova a classificao farmacoteraputica de medicamentos.
Portaria n. 45/2014, de 21 de fevereiro (Declarao de Retificao n. 11-A/2014,
de 24/2)
Altera a Portaria n. 924-A/2010, de 17/2, que define os grupos e subgrupos
farmacoteraputicos que integram os diferentes escales de comparticipao do SNS
no preo dos medicamentos.
Deliberao n. 028/CD/2014 - Infarmed
Atualizao das tabelas que definem os grupos farmacoteraputicos cujos medicamentos
tm a classificao de tratamentos de curta durao ou longa durao, face nova
classificao farmacoteraputica de medicamentos.
Despacho n. 4742/2014, de 2 de abril
Aprova a classificao farmacoteraputica de medicamentos. Revoga o Despacho n.
2977/2014.
Portaria n. 78/2014, de 3 de abril
Altera a Portaria n. 924-A/2010, de 17/2, que define os grupos e subgrupos
farmacoteraputicos que integram os diferentes escales de comparticipao do SNS
no preo dos medicamentos.
138
Relatrio de primavera 2014
Anexo 4 - Relatrios de Primavera anteriores
RP 2001
Conhecer os
caminhos da
sade
RP 2002
O estado da sade
e a sade do
Estado
RP 2003
Sade que
rupturas?
RP 2004
Incertezas
gesto da
mudana na sade
RP 2005
Novo servio
pblico de sade
- Novos desafios
RP 2006
Um ano de
governao:
sentidos e
significados
RP 2007
Luzes e sombras.
A governao da
sade
RP 2008
Sistema de Sade
Portugus: riscos
e incertezas
RP 2009
10 / 30 Anos:
Razes para
continuar
RP 2010
Desafios em
tempos de crise
RP 2011
Da depresso
da crise para
a governao
prospectiva da
sade
RP 2012
Crise & Sade
Um pas em
sofrimento
RP 2013
Duas Faces da
Sade
139
Relatrio de primavera 2014
Anexo 5 - Colaboradores e conflito de interesses
As exigncias de transparncia na elaborao de estudos, principalmente de natureza
qualitativa, impem que investigadores ou grupos de investigao debatam entre
si e declarem publicamente eventuais conflitos de interesse de ndole econmica,
institucional, profissional, poltica ou pessoal que possam interferir nos resultados
desses estudos.
Neste contexto, a rede de investigadores sobre sistemas de sade do OPSS, no seu
conjunto, no identifica interesses especficos, econmicos, institucionais, profissionais,
polticos ou pessoais que condicionem o trabalho agora apresentado.
No pode, assim mesmo, omitir-se que alguns de entre os membros do OPSS colaboraram
ou colaboram, tecnicamente, com alguns dos governos mais recentes, sendo ou tendo
sido essa colaborao o resultado do aproveitamento das suas capacidades tcnicas.
Na elaborao do Relatrio de Primavera 2014, em alinhamento com anos anteriores
procurou-se, no entanto, evitar que as pessoas envolvidas diretamente em trabalhos em
equipas ou servios no Ministrio da Sade tivessem influncia no juzo do OPSS sobre
essas mesmas matrias.
140
Relatrio de primavera 2014
Coordenao
Manuel Lopes
Felismina Mendes
Ana Escoval
Equipa Tcnica
Ana Isabel Santos
Ana Rita Pedro
Ana Tito Lvio
Filipe Rocha
Joo Pedro Jesus
Patricia Barbosa
Rute Ribeiro
Investigadores
Ana Escoval
Ana Rita Pedro
Ana Tito Lvio
Antnio Guerreiro
Cristina Furtado
Ftima Bragana
Felismina Mendes
Filipa Alves da Costa
Filipa Duarte Ramos
Ins Teixeira
Isaura Serra
Jos Aranda da Silva
Jos Cabrita
Jos Carlos Santos
Laurncia Gamito
Manuel Lopes
Paulo Espiga
Pedro Lopes Ferreira
Srgio Vilo
Sofia Oliveira Martins
Suzete Gonalves
Tiago Rodrigues
Vanessa Nicolau
Vtor Raposo
Agradecemos a colaborao especial
de:
Bernardo Vilasboas
Carlos Nunes
Eduardo Paz Ferreira
Isabel Andrade
Joo Castelo-Branco Goulo
Jos Lus Biscaia
Jos Manuel Boavida
Jos Manuel Pereira de Almeida
Teodoro Briz
E das seguintes organizaes:
Companhia das Ideias
Fundao Calouste Gulbenkian
Contriburam para a realizao deste relatrio:
141
Relatrio de primavera 2014
Ana Escoval
Cipriano Justo
Constantino Sakellarides
Jorge Correia Jesuno
Jorge Simes
Jos Lus Biscaia
Manuel Schiappa
Paulo Ferrinho
Pedro Lopes Ferreira
Suzete Gonalves
Teodoro Briz
Vasco Reis
Vtor Ramos
Anexo 6 - Investigadores fundadores do OPSS