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ABORTAMENTO 2012

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1. DEFINIO: Segundo a Organizao Mundial da Sade a interrupo
da gestao antes de 2022 semanas ou com peso fetal inferior a 500g.
dito precoce quando ocorre at 12 semanas e tardio entre 13 e 20 22
semanas de gestao.


2. INCIDNCIA: Mais freqente complicao da gestao precoce. A
incidncia diminui medida que avana a idade gestacional. Entre 8% e 20%
das gestaes clinicamente reconhecidas sero perdidas, sendo que 80% das
perdas ocorrem at 12 semanas de gravidez. Se considerados os abortos
subclnicos a incidncia se eleva para 13% a 26% das gestaes.


3. IMPORTNCIA: Uma das principais questes de sade pblica pela
alta incidncia, inclusive na adolescncia. Apesar da falta de dados confiveis,
existe alta morbimortalidade quando o aborto provocado, sendo realizado de
forma insegura, clandestinamente.





ABORTAMENTO

Gilberto Gomes Ribeira
Carlos Augusto Alencar Jnior
Francisco das Chagas Medeiros

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4. ETIOLOGIA

4.1. AnormaIidades do desenvoIvimento do zigoto.
As anomalias cromossmicas causam pelo menos metade dos
abortamentos. Em gestaes anembrionadas o percentual chega a 90%. Em
abortos entre oito e onze semanas de 50%, diminuindo para 38% entre 16
e 19 semanas. As mais freqentes alteraes detectadas so: trissomias
autossmicas - 52% (16 [mais freqente], 13, 15, 21, 22), monossomia X -
19%, poliploidias - 22%, outras - 7%.

4.2. Fatores maternos

Mais comuns a partir da 13 semana.
nfeces: Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, parvovrus B19.
Doenas sistmicas: Diabetes, lpus eritematoso sistmico.
Alteraes hormonais: Hipo e hipertireoidismo, insuficincia do corpo lteo
(deficincia de progesterona).
Uso abusivo do fumo e lcool.
ntoxicao: Chumbo, arsnio, benzeno, etc.
Drogas teratognicas: Talidomida, antiblsticos, antagonistas do cido
flico, etc.
Fatores imunolgicos: Trombofilias adquiridas (sndrome do anticorpo
antifosfolpede) e hereditrias.
Procedimentos invasivos: Bipsia de vilo corial, amniocentese.




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AnormaIidades uterinas:
Adquiridas: Miomas, sinquias, incompetncia istmo-cervical
(C).
Congnitas: tero unicorno, bicorno, septado, C.

5. FATORES DE RISCO

dade materna avanada o mais importante fator de risco
(35 anos - 20%, 40 anos 40%, 45 anos - 80%).
Paridade: 5% primparas
14% multparas.
Abortamento prvio.
Caritipo anormal do casal: Quando presente o fator de
risco mais importante.
Tabagismo alcoolismo.
Consumo de drogas ilcitas.
ndice de massa corprea < 18,5 Kg/m
2
ou > 25 Kg/m
2
.


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6. FORMAS CLNICAS/DIAGNSTICO/CONDUTA

6.1. Ameaa de abortamento

Sangramento de pequena intensidade, com ou sem clicas.
Colo uterino imprvio, tero compatvel com idade gestacional.
Atividade cardaca embrionria/fetal presente.
50% dos casos evoluem para abortamento.
Ultrassonografia: Avaliao prognstica
hCG: Dosagens seriadas (monitorizar evoluo).
Conduta: Repouso relativo, proibio do coito, apoio psicolgico,
analgsicos, antiespasmdicos.
Uso de progesterona natural: nenhum trabalho mostrou beneficio.
Orientao sobre a inexistncia de evidncia cientfica de teraputica
eficaz.
Solicitar: ABO/Rh, VDRL, antiHV.
Administrar imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).


6.2. Abortamento inevitveI

Sangramento mais intenso, com cogulos, clicas mais fortes que na
ameaa de aborto.
tero compatvel com a idade gestacional.
Colo uterino prvio (material ovular pode ser identificado no canal
cervical).
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Diagnstico: Essencialmente clnico (Ultrassom e dosagens
hormonais so desnecessrios).
Conduta: nternamento e acesso venoso, se necessrio.
Solicitar: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, antiHV.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).


Gestao 12 semanas:

Curetagem uterina cruenta ou por aspirao manual intra-uterina (AMU).

Gestao > 12 semanas:

Antes da expulso: Ocitocina em esquema de macro-infuso: 20U em 500 ml
de SG 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infuso), adicionando-se 10U
de Ocitocina para cada 100 ml infundidos ou misoprostol 200 mcg,a cada 6h,
no fundo do saco vaginal.
Aps expulso: Curetagem uterina.


6.3. Abortamento compIeto

Sangramento leve a moderado com acentuada diminuio das clicas
aps expulso gestao.
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
Colo uterino fechado.
Ultrassonografia: tero vazio ou imagens sugestivas de cogulos.
Mais comum no abortamento < 8 semanas.
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Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).


6.4. Abortamento incompIeto

Sangramento e clicas com intensidade varivel.
Colo uterino prvio.
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
Ultrassonografia: Presena de restos ovulares.

Conduta:

12 semanas: Curetagem uterina cruenta ou por AMU.
12 semanas: Curetagem uterina cruenta.

Conduta opcionaI:

Misoprostol 800mcg, via vaginal, dose nica. Pode ser utilizado em
qualquer idade gestacional. Confirmar esvaziamento uterino, por
ultrassom, em at sete dias.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).







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6.5. Abortamento retido

Gestao sem evoluo h, pelo menos, quatro semanas.
Sangramento discreto ou ausente.
Colo imprvio (pode no ser precedido de ameaa).
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
H regresso dos sinais/sintomas de gestao.
hCG: Nveis decrescentes
Ultrassonografia: Embrio/feto sem vitalidade ou ausncia de
embrio (ovo anembrionado).

Risco:
Desenvolvimento de coagulao intravascular disseminada.

Conduta:
nternamento e acesso venoso.

SoIicitar:
ABO/Rh, VDRL, antiHV, hemograma completo, coagulograma.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).

12 semanas:

Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal, at presena de
clicas uterinas e sangramento transvaginal. Neste momento, fazer
curetagem uterina cruenta ou por AMU.

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> 12 semanas:
Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal ou ocitocina 20U em
500ml de soro glicosado a 5%. Curetagem uterina cruenta aps expulso.
Solicitar histopatolgico para descartar doena trofoblstica
gestacional.


6.6. Abortamento infectado

Geralmente aps manipulao uterina com instrumentos.
Mais frequente aps abortamento incompleto.
Pode ter a seguinte evoluo, se no tratado adequadamente:
endometrite
Parametrite Peritonite Septicemia e Choque sptico.
Possibilidade de perfurao uterina e comprometimento de alas
intestinais.
Quadro clnico varivel a depender da evoluo: febre (geralmente >
38C), calafrios, pulso acelerado, taquipnia, sudorese, hipotenso,
sangramento com odor ftido, dor abdominal, dor manipulao do colo
uterino, colo aberto, tero amolecido, coleo liquida em fundo de saco de
Douglas, irritao peritonial.
Etiologia: geralmente polimicrobiana (da prpria flora vaginal),
com predomnio de gram negativos ou anaerbios.






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Conduta:
nternamento.
Acesso venoso: restituir volemia, estabilizar paciente.
Laboratrio: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, antiHV,
provas de funo heptica e renal, coagulograma, sumrio de urina.
Hemocultura, cultura de secreo vaginal e de material
endometrial, especialmente em casos com resposta inadequada.
Raio X de trax e abdome.
Ultrassonografia plvica.
Hemotransfuso, se hemoglobina menor 8g%.
Antibioticoterapia com cobertura adequada para anaerbios e gram
negativos.
1 escoIha: Clindamicina 900mg, EV, 8/8h, associada
Gentamicina 1,5mg/Kg, EV, em dose nica (no ultrapassar 240mg).
Se no houver resposta adequada associar Ampicilina 2g, EV, 6/6h.
2 escoIha: Ampicilina 2g, EV, 6/6h, associada Gentamicina
1,5mg/Kg, EV, em dose nica (no ultrapassar 240mg), associada
ao Metronidazol 500mg, EV, 8/8h.
Esvaziamento uterino aps incio da antibioticoterapia.
tero propenso perfurao: Fazer Ocitocina durante a curetagem
uterina.
- Gestao < 12 semanas: Curetagem pode ser por AMU, se no
houver suspeita de perfurao uterina.

Tratamento dever ser continuado at que a paciente esteja
clinicamente bem e afebril por 24 a 48 horas. No necessria a
manuteno da antibioticoterapia, por via oral, exceto em infeces
estafiloccicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso,
completar sete dias de tratamento.
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Fazer imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
Bom estado geral: Alta hospitalar
No h necessidade de manuteno da antibioticoterapia oral aps
alta hospitalar.
Manuteno ou piora do quadro clnico, deve-se investigar:
Persistncia de restos ovulares
Abscesso plvico
Outro stio infeccioso
Tromboflebite sptica
Choque sptico: Lembrar da etiologia por E. coli, bacterides,
Clostridium (este pode levar a quadro de anemia hemoltica fulminante
e insuficincia renal).
Falncia de melhora com antibioticoterapia e esvaziamento uterino:
Considerar laparotomia e histerectomia, se afastada outras causas.


6.7. Abortamento habituaI

Conceito: Presena de trs ou mais abortos consecutivos.
Risco aps trs perdas consecutivas: 30% a 45%.
Incidncia: 0,5% a 3% dos casais.
EtioIogia:
S encontrado um diagnstico em 50% dos casos.
Fatores genticos:
Cerca de 3% a 8% dos casais possuem anomalias cromossmicas
identificveis. Caritipo do produto da concepo: Orienta futuras
gestaes. Em geral, abortos precoces.

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Fatores anatmicos:
9% a 16% dos casos.
Final do 1 e incio do 2 trimestre: Sinquias, septos, tero
unicorno, bicorno, didelfo.


Incompetncia istmo-cervicaI
Abortos tardios.
dade gestacional progressivamente menor. Sangramento varivel,
em geral, discreto.

CIicas Ieves ou ausentes. Feto vivo.
Precedido freqentemente de ruptura prematura das membranas.

EtioIogia: Idoptica
Malformao uterina
Cirurgias prvias do colo uterino (Conizao, Manchester)
Manobras tocrgicas intempestivas

Diagnstico:
Histria clinica
Fora da gestao: Dilatao cervical diagnosticada atravs da
histeroscopia, histerossalpingrafia ou pela permeabilidade do colo
com a vela de Hegar n 08.
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Durante a gestao:
Durante a gestao:
Suspeita com ultrassonografia com medida longitudinal do colo
uterino < 2,5cm.
Outras aIteraes mais tardias:
Afunilamento do colo uterino, imagem em dedo de luva
(membranas ovulares herniadas).

Histria cInica sugestiva, sem diagnstico prvio e com
uItrassonografia normaI:
Fazer ultrassonografia seriada com objetivo de evidenciar
encurtamento do colo.
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Conduta:
Circlagem uterina (tcnica de McDonald).
poca ideal: 14 a 16 semanas de gestao. Se diagnosticada em
idade gestacional mais tardia (at 28 semanas), o procedimento pode ser
tentado.


Fatores Endcrinos:
nsuficincia fase ltea
Muitas vezes associada hiperprolactinemia, endometriose,
hipotireoidismo, defeitos anatmicos do tero.
Abortamentos precoces (entre a 4 e 8 semanas).
Progesterona: sem beneficio comprovado.
Diabetes, hipotireoidismo: Somente formas sintomticas
aumentam o risco.


Fatores ImunoIgicos:
Sndrome do anticorpo antifosfolpede (SAAF): 15% a 20%.
Diagnstico e tratamento em captulo especfico.


Fatores Infecciosos:
No so includos nas causas do abortamento habitual.


Idioptico:
No se define a causa em cerca de 50% dos casais.

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6.7. Abortamento provocado


legal no Brasil, exceto em duas situaes: Gestao decorrente de
estupro ou por risco materno.
Quando realizado clandestinamente alta a morbimortalidade
materna por perfurao uterina e de vsceras abdominais,
hemorragia, infeco localizada ou sistmica, choque sptico.
causa freqente de esterilidade.

6.7. 1. Abortamento IegaI por risco materno

Laudo de dois obstetras e um especialista na patologia que
motiva a interrupo.
Consentimento informado da gestante e familiares.
No necessrio comunicar ao CRM.
necessria a notificao comisso de tica do hospital.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).


6.7. 2. Abortamento IegaI aps estupro

Atendimento por equipe habilitada ou por servio de referncia.
Deciso formal por interrupo.
No necessrio laudo de ML ou autorizao judicial
SoIicitar: VDRL, antiHV, HbsAg, ABO/Rh.
Assinar consentimento informado (se < 14 anos: Pais ou
responsvel legal)
Material deve ser acondicionado em freezer para DNA se a justia
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1S
solicitar.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).


6.7. 2. Abortamento IegaI com maIformao incompatveI com a vida

Jurisprudncia: nterrupes realizadas com autorizao judicial (Ministrio
Pblico). Aps confirmao diagnstica, deve-se entrar com processo junto
ao Ministrio Pblico, com laudo mdico ultrassonogrfico assinado por trs
profissionais do servio de Medicina Fetal e com autorizao familiar para
realizar a interrupo da gestao. Aguardar parecer da Justia. nterrupo
somente diante de parecer favorvel.