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CARACTERISTICAS DE LA MENSTRUACION NORMAL

Sangrado uterino peridico, espontneo que expulsa el


endometrio de un ciclo ovulatorio
MENSTRUACION
PERIODICIDAD ( Intervalo ) : 29.1 +/- 0.6 das *
DURACION : 3 a 7 das **
CANTIDAD : 33.2 +/- 1.6 ml ***
* Ross,G et al. Recent Prog Horm Res 26:1; 1970
** Rybo,G Acta Obstet Gynecol Scan 45 Suppl 7, 1966
*** Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966
Novaks Textbook of Gynecology Copeland L.J. - Ginecologa
10th Edition 1981 pag. 779 1a. Edic. 2da. Reimp. 1998 pag. 384
Hipermenorrea
Menorragia
Metrorragia
Menometrorragia
Sangrado Inter-
menstrual
Hipomenorrea
Oligomenorrea
Polimenorrea
Sangrado excesivo en cantidad y duracin que
ocurre a intervalos regulares
Hemorragia excesiva en cantidad durante una
menstruacin normal en duracin / hemorragia de
duracin prolongada que aparece a intervalos re-
gulares
Sangrado uterino generalmente no excesivo que
ocurre en forma irregular
Hemorragia uterina que aparece a intervalos
irregulares
Sangrado uterino generalmente excesivo y prolon
gado, con intervalos frecuentes e irregulares
Hemorragia uterina habitualmente excesiva y
prolongada que aparece a intervalos frecuentes
e irregulares
Sangrado uterino habitualmente no excesivo que
ocurre en ciclos con menstruaciones regulares
_
Sangrado uterino regular pero disminuido en
cantidad
Hemorragia uterina reducida en cantidad en
ciclos menstruales regulares
Episodios de sangrado que ocurren a intervalos de
ms de 40 das Infrecuentes e irregulares
Episodios de sangrado frecuente pero regulares
con intervalos menores de 21 das
Menstruaciones frecuentes que aparecen en forma
Regular a intervalos de menos de 21 das
_
* Es uno de los motivos ms frecuente de consulta ginecolgica
Un tercio de las mujeres en edad reproductiva pueden tener
en alguna ocasin un episodio de Sangrado Uterino Anormal
* Culturalmente ( aunque de forma errnea ) el fenmeno cclico y
regular de la menstruacin ha sido visto como sinnimo de salud
y los episodios de amenorrea son todava percibidos como patolgicos
* Por Sangrado Uterino Anormal, entendemos cualquier alteracin
de la regularidad, frecuencia, duracin o volmendel sangrado
menstrual y las causas del mismo pueden ser fisiolgicas, patolgicas
o farmacolgicas
Cadena de eventos en la menstruacin normal
1 La vasoconstriccin de las arterias espiraladas por accin de la PGF2 alfa
y la Endotelina-1 producen un encogimiento del tejido por absorcin de
fluido.
( Downie,J . et al. J Physiol. 236:465,1974 Marsh,M. et al. Hum Reprod. 10:2584,1995 )
2 - Episodios de vasoconstriccin y vasodilatacin ( isquemia y reperfusin)
llevan al dao tisular y liberacin de citoquinas ( TNF alfa ).
( Tabibzadeh,S. Mol Hum Reprod.2:77,1996 )
3- Hay prdida de Ac. Hialurnico y agua del tejido endometrial con extensa
destruccin de la Matriz Extracelular por parte de las Metaloproteinasas
( MMP 1 ; MMP 3 y MMP 9 ).
( Salamonsen,L and Woolley,D. J Reprod I nmunol. 44:1,1999)
La cada de los Estrgenos y Progesterona que sigue a un ciclo
ovulatorio normal provoca una disrupcin en la secuencia
de eventos a nivel vascular, celular y molecular
4 Los lisosomas endometriales liberan enzimas hidrolticas que contribuyen
a la disgregacin del tejido y liberacin de PGs.
( Wang,I et al. Mol Hum Reprod. 6:258,2000 )
5 Los macrfagos, polimorfonucleares y linfocitos aumentan con la cada
de la Progesterona y son atrados por citoquinas como la IL-8.
( Arici,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 83:1783,1998 )
6 Los Mastocitos liberan triptasas, quimasas y otras molculas que alteran
la integridad y funcin endotelial y tisular.
( Salamonsen,L and Woolley,D J Reprod I nmunol. 44:1,1999 )
7 Los mecanismos de generacin de fibrina son estimulados formando
tapones de plaquetas y fibrina dentro de los vasos superficiales, pero
no en el tejido que los rodea por la alta actividad fibrinoltica.
( Lockwood,C et al. J Endocrinol Metab. 77:1014,1993 )
8 Durante la menstruacin, el balance hemosttico predominante es la
fibrinlisis.
( Christiaens G et al. Am J Reprod I nmunol. 5:78,1982 )
9 Una combinacin de apoptosis necrosis celular de la capa funcional
del endometrio hace que el mismo se disgregue en fragmentos junto
con una cantidad variable de sangre y fluidos tisulares y sea expelido.
( Livingstone M and Fraser I . Hum Reprod Update 8:60, 2002 )
10 La prolongada vasoconstriccin con la hipoxia consiguiente producen
liberacin de factores angiognicos como el VEGF.
( Sharkey,A et al. J Endocrinol Metab. 85:402, 2000 )
11 El endometrio exhibe cclicamente un proceso de angiognesis y repa-
racin tisular y la participacin del VEGF y otros factores de creci-
miento como el FGF parecen cruciales pero los mecanismos ntimos
de las interacciones necesitan todava ser determinadas.
( Weston,G and Rogers,P. Baillires Clin Obstet Gynaecol 14:919,2000 )
12 La alteracin de las interacciones VEGFs FGFs con sus receptores y
otros sistemas moleculares, pueden llevar a una angiognesis anormal
con pequeos vasos, insuficientes para una homeostasis endometrial
correcta, lo que puede manifestarse clinicamente como importantes
alteraciones del sangrado.
( Kooy,J et al. Hum Reprod. 11:1067, 1996 ) - ( Smith,S et al Hum Reprod Update 4:509, 1998 )
HIPERMENORREA - MENORRAGIA
* Estudios epidemiolgicos en Inglaterra demuestran que un 5 %de las mujeres en edad
reproductiva consultan anualmente por el sntoma y el 20 % son Histerectomizadas
* La Hipermenorrea puede estar presente en ciclos ovulatorios como anovulatorios. La mens-
truacin excesiva con ciclos regulares es la ms comn y se d en ciclos ovulatorios
* Estudios de poblacin han demostrado que el 10 %de las mujeres sufren el sntoma
Aproximadamente 1/3 de todas las mujeres consideran su menstruacin excesiva
* Sin una patologa uterina demostrable ( mioma - adenomiosis ) un aumento de la actividad
fibrinoltica endometrial y de las prostaglandinas puede ser la causa
* En presencia de patologa uterina - mioma / adenomiosis y en menor medida plipos en-
dometriales - disturbios en la produccin y/o liberacin de factores angiognicos ( VEGF,
FGF y TGF beta ) pueden ser el trastorno subyacente de la fragilidad vascular
* Enfermedades sistmicas son raramente causa de Hipermenorrea salvo en la
adolescencia. - De ellas ms del 50 %pueden tener coagulopatas -
( Trombocitopenia, Enf. De Von Willebrand, o Leucemias )
* Endocrinopatas comunes como el Hipotiroidismo son causa rara de
Hipermenorrea, es ms comn la amenorrea
HIPERMENORREA - MENORRAGIA
* Las usuarias de DIU con cobre tienen hasta un 40 % de aumento de la prdida
menstrual. El mecanismo se piensa es un aumento de los leucocitos productores
de Citoquinas, aumento de la actividad fibrinoltica, liberacin de PGs y activa-
cin de los Mastocitos, adems de la accin erosiva superficial del DIU
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatmicas
del tero ( ACOG 1989 ) En USA se refiere al sangrado anovulatorio ,
usando el trmino Menorragia para el sangrado excesivo en ciclo ovulatorio
Para la European Society for Human Reproduction Sangrado excesivo (abun-
dante, prolongado o frecuente) de orgen uterino sin enfermedad plvica demostrable,
complicacin del embarazo o enfermedad sistmica
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
ES RECONOCIDA COMO :
Irregular, prolongada y excesiva, causada por una alteracin en el
funcionamiento del eje Hipotlamo Hipfiso Ovrico
LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
ES CARACTERIZADA POR :
Episodios de sangrado abundante con 90 % de la prdida en
los primeros tres das, como en una menstruacin normal
sin alteraciones en el funcionamiento del eje Hipotlamo
Hipfiso Ovrico
METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
* Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva
Es caracterstica del Sindrome de Ovarios Poliqusticos
* El hiperestrogenismo sin oposicin produce excesiva proliferacin endometrial
Tambin por efecto directo reduce el tono vascular y por un mecanismo indi-
recto llevara a la vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo
* Habra un aumento en la expresin del VEGF a nivel estromal lo que llevara
a un disturbio en la angiognesis. As como una menor sntesis de PGs pero
con un aumento relativo de la PGE en relacin a la PGF
METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
* Un aumento en la produccin de Oxido Ntrico Endometrial ( Endotelium
Derived Relaxin Factor ) ocasionado por el hiperestrogenismo sin oposicin
tambin ha sido postulado como causa de la excesiva prdida de sangre en
la anovulacin prolongada
* La descamacin endometrial es focal apareciendo zonas con endometrio
en necrosis junto a otras en proliferacin - regeneracin e hiperplsicas
an con niveles de estrgenos aumentados
METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
* Al no existir un disturbio en el eje Hipotlamo Hipfiso Ovrico los niveles
de Gonadotrofinas y Esteroides ovricos no son diferentes a los de un ciclo
normal
* El defecto estara en los procesos que regulan la prdida sangunea durante la
menstruacin, primariamente el proceso de vasoconstriccin y hemostasia
* Las Endotelinas ( y su enzima metabolizante la neutral endopeptidasa )
merced a su potente accin vasoconstrictora y propiedades de factores de
crecimiento, mediante una accin paracrina sobre los receptores a nivel de
la interface endometrial miometrial, jugaran un papel importante en la
regulacin del flujo sanguneo
METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
* Las arteriolas espiraladas presentaran una disminucin de las Vascular
Smooth Muscle Cells ( VSMC ) alfa Actina ( SMA ) y Myosin Heavy Chain
( MHC ) en su expresin en la fase secretoria media del ciclo
* El Endometrio expresa una gran cantidad de factores angiognicos en su fase
Secretoria. Se ha demostrado la presencia de cidos nucleicos mensajeros en
las Natural Killer Cells ( NK ) para VEGT y Angiopoyetinas 1 y 2
* Recientemente se ha llamado la atencin sobre genes especficos que estaran
asociados con el sangrado anormal. Un gen llamado Endometrial Bleeding
associated Factor ( ebaf ) , localizado en el Cromosoma 1 , codificara la
expresin de la superfamilia del TGF beta. Su funcin exacta no es clara
METRORRAGIA POR DISRUPCIN HORMONAL
* El sangrado transhormonal es una de las principales causas de abandono de la
anticoncepcin hormonal, sobre todo en los primeros meses de tratamiento
* Es principalmente manifiesta en los anticonceptivos de Progestgenos solos
- Medroxiprogesterona de depsito Implantes de Levonorgestrel -
La metrorragia es impredecible y sus caractersticas variables
* La exposicin contnua a dosis relativamente constantes del Progestgeno con
niveles relativamente bajos de Estrgenos, lleva al Endometrio a una Supre-
cin Secretoria y a veces a una completa atrofia. La descamacin endometrial
es errtica y no ocurre de forma sincrnica
METRORRAGIA POR DISRUPCIN HORMONAL
* Se ha demostrado un aumento de la fragilidad vascular, aunque su causa no
es lo suficientemente clara. Se ha imputado a una alteracin en la composicin
de la membrana basal y en los Pericytos Endometriales
* Existe evidencia creciente de un disturbio a nivel de funciones celulares y mole-
culares, que llevaran a una alteracin de la angiognesis, aumento de la desca-
macin endometrial y defectos en la reparacin del mismo.
* Esto incluye un aumento de la actividad de las MMPs, disfuncin de los VEGFs,
reduccin de la expresin de Citoqueratina epitelial y alteracines en las funciones
migratorias de los leucocitos endometriales
1 - DESCARTAR PATOLOGIA DE LA GESTACION
2 - DE SER POSIBLE ESTABLECER LA NATURALEZA DEL CICLO
3 - SABER SOBRE LA NECESIDAD DE ANTICONCEPCION
4 - CONSULTAR SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO
5 - CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
* HEMOGRAMA COMPLETO ( con plaquetas )
* ECOGRAFIA PELVIANA
* BIOPSIA ENDOMETRIAL
* TEST DE FUNCION TIROIDEA
* ESTUDIOS DE COAGULACION
* OTROS ESTUDIOS ENDOCRINOS
EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS
( Medicina Basada en la Evidencia )
SLI LNG 58.6 %
DANAZOL 49.7 %
Acido TRANEXAMICO 46.7 %
Acido MEFENAMICO 29.0 %
DICLOFENAC y otros AINE 26.4 %
NORETISTERONA - 3.6 %
Coulter, A et al. Int J Technology Health Care 11 (3) : 456 ,1995
WHO Reproductive Health Library n 5 - 2002
Prentice, A. BMJ 319 : 1343 , 1999