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1.

EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO


Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin
fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares
entre s. Si junto a lo anterior se realiza un hemograma completo y un determina-
cin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 23.1) se
puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los intervalos nor-
males de las concentraciones de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar
cul es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500
mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM.
Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos si existe
o no una hipogammaglobulinemia, se pueden realizar estudios para conocer la
CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 317
CAPITULO 23
CAPITULO
Prof. Jos Mara Ladero Quesada
INMUNOLOGIA
23
IgG IgA IgM IgD IgE
Concentracin srica 1000-1500 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2
aproximada (mg/100 ml)
% de Ig totales 75-85 5-10 5-10 < 1 < 1
Vida media (das) 23 6 5 3 2,5
Nmero de subclases 4 2 2
Paraprotena relacionada G A Macroglob. D E o ND
mieloma mieloma Waldenstrom mieloma mieloma
Aparicin despus de Ultima Intermedia Primera Precoz
inmunizacin
Aparicin en recin nacidos Ultima Intermedia Primera
Fijacin al complemento Va cls. +. +
(menos G4)
Transferencia placentaria +
En secrecin seromucosa +
Tabla 23.1: Propiedades de las inmunoglobulinas.
capacidad de respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la deter-
minacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos
de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico,
polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. pneumoniae.
318 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 23
1. Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas median-
te anticuerpos monoclonales frente a marcadores especficos.
a. Clulas T: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCR, TCR, CD40L
b. Clulas B: CD19, CD20, CD21, CD40, cadenas de inmunoglobulinas, molcu-
las Ig asociadas.
c. Clulas natural killer: CD16 (FC_R-III)
d. Monocitos: CD15
e. Marcadores de activacin: CD25
2. Evaluacin funcional de las clulas T
a. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada: PPD, candidina, histoplasmina
b. Respuesta proliferativa a mitgenos: concanavalina A, fitohemaglutinina.
c. Respuesta proliferativa a anticuerpos anti-CD3 y otros
d. Respuesta proliferativa a antgenos: toxoide tetnico
e. Estudios enzimticos: adenosindeaminasa (ADA)
3. Evaluacin funcional de las clulas B
a. Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas
b. Valoracin de la produccin in vitro de inmunoglobulinas
c. Cuantificacin de anticuerpos naturales (isohemaglutininas)
d. Cuantificacin de anticuerpos adquiridos (frente a bacterias y virus)
e. Valoracin de la respuesta frente a antgenos proteicos (toxoide tetnico)
f. Valoracin de la respuesta frente a antgenos hidrocarbonados (vacuna neumo-
ccica)
4. Evaluacin del sistema del complemento
a. CH50 (valora la va clsica)
b. AP50 (valora la va alternativa)
c. C3, C4
d. C3d
5. Evaluacin de la funcin fagocitaria
a. Valoracin de la actividad oxidativa por citometra de flujo
b. Prueba del nitroazul de tetrazolio
c. Estudio de la fagocitosis
d. Estudio de la quimiotaxis
e. Estudio de la actividad microbicida
f. Deteccin de molculas de adhesin
Tabla 23.2: Pruebas de laboratorio para la valoracin de la funcin inmune
Cuando se detecta o se tiene una firme sospecha de una inmunodeficiencia
se debern realizar otras pruebas (tabla 23.2), que investigarn el estado inmuno-
lgico humoral, celular o ambos. En la tabla 23.3 se enumeran las inmunodefi-
ciencias congnitas y adquiridas.
CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 319
CAPITULO 23
1. Alteracin de las barreras mecnicas o primera lnea defensiva
a. Prdida de la integridad de piel y mucosas
b. Deficiencias en los mecanismos inespecficos (pH, lisozima, etc.)
2. Alteraciones de los mecanismos de fagocitosis
a. Alteraciones cuantitativas: neutropenia y agranulocitosis
b. Alteraciones cualitativas o funcionales de los neutrfilos (ejemplos)
i. Fallo en capacidad bactericida: Enfermedad granulomatosa crnica
ii. Deficiencia en la adherencia leucocitaria. Dficit de integrinas
iii. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
iv. Deficiencia de mieloperoxidasa
v. Deficiencia de grnulos secundarios
vi. Sndrome de Higashi-Chediak
vii. Deficiencias secundarias (a diabetes, hemopatas malignas, etc.)
3. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas B (humorales)
a. Primarias
i. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
ii. Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X
iii. Inmunodeficiencia comn variable
iv. Deficiencias selectivas de inmunoglobulinas G, A y M
b. Secundarias
i. Prdida excesiva de inmunoglobulinas (sndrome nefrtico)
4. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas T (celulares)
a. Primarias
i. Aplasia tmica congnita (sndrome de DiGeorge)
ii. Produccin anmala de clulas T (sndrome de Nezelof)
b. Secundarias
i. A linfomas y leucemias
ii. A infecciones virales agudas (transitoria)
iii. SIDA
iv. Deficiencias de adenosin deaminasa y purin-nuclesido fosforilasa
5. Inmunodeficiencias combinadas B y T
a. Primarias
i. Inmunodeficiencia combinada grave (autosmica y recesiva ligada al cromo-
soma X)
ii. Sndrome de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencia asociada a eccema y
trombopenia)
Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad.
(Continua pg. siguiente)
2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE
HIPERSENSIBILIDAD
En la tabla 23.4 se resumen los diferentes tipos de hipersensibilidad y se
indican las pruebas especficas para su identificacin.
En la 23.5 se enumeran las enfermedades autoinmunes, tanto sistmi-
cas como organoespecficas, y los autoanticuerpos relacionados con cada
una de ellas, que tienen utilidad diagnstica aunque su papel patognico sea
muchas veces dudoso o nulo. Esta relacin es orientativa y necesariamente
incompleta, dada la gran cantidad de autoanticuerpos y sus diferentes espe-
cificidades.
3. VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las
vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de
transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elabora-
do un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 23.6
se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas
tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B
(80-95 %).
Una cuestin que se plantea con frecuencia es qu hacer cuando una perso-
na sufre una herida y no est vacunada contra el ttanos o no hay certeza. Esta
actitud queda reflejada en la tabla 23.7.
320 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 23
iii. Ataxia-telangiectasia
b. Secundarias
i. A radiaciones ionizantes
ii. A medicamentos citotxicos e inmunosupresores
iii. Al envejecimiento
6. Deficiencias del sistema del complemento
a. Primarias
i. Deficiencia de C1 esterasa (edema angioneurtico familiar)
ii. Deficiencias selectivas de diversos componentes del complemento
b. Secundarias
i. Consumo excesivo de factores del complemento (LES, glomerulonefritis).
Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad.
(Continuacin).
CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 321
CAPITULO 23
Tipo de reaccin
Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE:
Reacciones de hipersensibilidad inmediata, aparicin
brusca, debidas a la fijacin del alergeno, generalmente
exgeno, a IgE fijada a la superficie de clulas cebadas o
de basfilos que sufren degranulacin y liberan mediado-
res (histamina, leucotrienos, citocinas, etc.). La atopia es
una forma especfica de este trastorno con base gentica y
reaccin frente a productos ambientales comunes.
Algunas formas clnicas son la rinitis alrgica y algunas
alergias alimentarias.
Tipo II. Hipersensibilidad citotxica mediada por
anticuerpos con intervencin del complemento:
Anticuerpos circulantes de tipo IgG o IgM reaccionan con
el antgeno o el hapteno intrnseco ubicado en la superfi-
cie celular, con activacin del complemento, lisis celular,
opsonizacin y fagocitosis. Es el mecanismo propio de las
reacciones hemolticas de base inmune.
Tipo III. Hipersensibilidad mediada por inmunocom-
plejos:
Los complejos formados por antgeno y anticuerpo son inso-
lubles y se depositan en los tejidos dando lugar a la activacin
del complemento y a una reaccin inflamatoria en el tejido
afectado. Otras veces el anticuerpo se fija sobre un antgeno
plantado en la membrana basal, dando lugar a la formacin
local de inmunocomplejos. Este tipo de reaccin es el que
acta en la reaccin de Arthus (modelo experimental), en la
enfermedad del suero y en numerosas vasculitis sistmicas
(lupus eritematoso, urticaria palpable) y glomerulonefritis
Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada o
mediadas por clulas:
En el sujeto sensibilizado, el antgeno interacciona con
clulas T citotxicas (CD8+T) y sobre todo cooperadoras
(CD4+T), liberndose numerosas citocinas inmunorregu-
ladoras y proinflamatorias, que atraen nuevos linfocitos y
clulas inflamatorias (polimorfonucleares y macrfagos).
La reaccin tarda de 24 a 72 horas en desarrollarse.
Ejemplos de este tipo de reacciones son la prueba de
Mantoux por hipersensibilidad tuberculnica, otros tests
cutneos de sensibilidad retardada, la dermatitis de con-
tacto y muchas neumonitis por hipersensibilidad
Mtodos diagnsticos
IgE total
IgE especfica
Pruebas cutneas de
provocacin
Test de Coombs
Deteccin de anti-
cuerpos circulantes
Deteccin de inmu-
nocomplejos circu-
lantes
Determinacin de
componentes del
complemento
Inmunofluorescencia
tisular
Intradermorreacciones
frente a diversos ant-
genos.
Pruebas de parche
Tabla 23.4: Reacciones de hipersensibilidad y bases para el diagnstico.
Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de
vacunas son las siguientes:
a) Personas alrgicas al huevo: evitarn vacunas preparadas sobre embrio-
nes aviares.
322 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 23
Enfermedad
Lupus eritematoso sistmico
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune de tipo 1
Hepatitis autoinmune de tipo 2
Atrofia gstrica/Anemia perniciosa
Colitis ulcerosa
Enfermedad celiaca
Diabetes mellitus de tipo 1
Tiroiditis de Hashimoto
Enfermedad de Graves-Basedow
Sndrome de Goodpasture
Miastenia gravis
Sndrome de Lambert-Eaton
Dermatomiositis y polimiositis
Penfigo vulgar
Sndrome de Sjgren
Autoanticuerpo(s)
Antinucleares
Anti-ADN bicatenario
Antimitocondriales
Antifibra lisa muscular
Antinucleares
Alti LKM (liver-kidney microsomes)
Anti-factor intrnseco
Anticlulas parietales
a-ANCA
Antitransglutaminasa tisular
Antiinsulina y otros
Anti-tiroglobulina
Anti-peroxidasa tiroidea
Anti-receptor de TSH
Anti-membrana basal glomerular
Anti-receptor de acetil colina
Anti-canales del calcio P/Q
Anti-Jo-1
Anti-SRP
Anti-Desmoglena 3
Anti-Ro
Anti-La
Tabla 23.5: Enfermedades autoinmunes y anticuerpos asociados. La relacin no es
completa y la correspondencia no es absoluta.
CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 323
CAPITULO 23
Edad
Recin nacido
2 meses
4 meses
6 meses
15 meses
18 meses
4 aos
11 aos
14
Vacuna(s)
Hepatitis B
1
Difteria
Ttanos
Tos ferina
Haemophilus influenzae B
Poliomielitis inactivada
Meningococo C
2
Hepatitis B
Difteria
Ttanos
Tos ferina
Haemophilus influenzae B
Poliomielitis inactivada
Meningococo C
2
Difteria
Ttanos
Tos ferina
Haemophilus influenzae B
Poliomielitis inactivada
Meningococo C
2
Hepatitis B
Sarampin
3
Rubeola
Parotiditis
Difteria
Ttanos
Tos ferina
Haemophilus influenzae B
Poliomielitis inactivada
Difteria
Ttanos
Tos ferina acelular
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Hepatitis B
4
Difteria adultos
Ttanos
Tabla 23.6: Calendario oficial espaol de vacunaciones (febrero de 2004)
1
En madres HbsAg negativas. En caso de positividad, se asociar gammaglobulina
especfica.
2
En nios en riesgo se puede adelantar a los 12 meses.
3
Vacunacin no sis-
temtica, indicacin individualizada.
4
En nios no vacunados previamente, aplicar
pauta de tres dosis 0-1-6 meses. No es necesario administrar dosis de recuerdo ni deter-
minar ttulos de anti-HBs en sujetos inmunocompetentes.
b) No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber adminis-
trado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la
respuesta vacunal, especialmente en el caso de las vacunas atenuadas. Para las
vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas.
c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles y durante su con-
valecencia. En el caso del sarampin, el retraso debe ser de 2 meses.
d) No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o some-
tidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la
aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el
SIDA.
e) No deben administrarse vacunas vivas orales en caso de diarreas.
f) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por
un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus
vivos atenuados.
g) Tuberculosis activa no tratada.
h) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) slo en fase de
descompensacin.
i) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindi-
cada la vacunacin anti tos ferina.
324 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 23
Antecedentes de
vacunacin antitetnica
3 dosis, ltima < 5 aos
3 dosis, ltima entre 5-10
aos
3 dosis, ltima > 10 aos
Desconocida o incompleta
Vacuna
No
No
Dosis refuerzo
Vacunacin com-
pleta (3 dosis)
Iglob.
AT
No
No
No
No
Vacuna
No
Dosis refuerzo
Dosis refuerzo
Vacunacin
completa
(3 dosis)
Iglob.
AT
No
No
Si
Si
Tabla 23.7: Profilaxis antitetnica en caso de herida. Iglob. AT: inmunoglobulina anti-
tetnica. Si se han de aplicar vacuna e inmunoglobulina, se usarn dos jeringuillas dife-
rentes y dos puntos distantes de inyeccin.
Herida limpia Herida contaminada o
anfractuosa
CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 325
CAPITULO 23
Vacuna
Fiebre tifoidea
BCG
Antineumoccica
heptavalente
Antineumoccica
23-valente
Antivaricelosa
Antigripal
Antirrbica
Anti-hepatitis B
Anti-hepatitis A
Fiebre amarilla
Clera
2
Eficacia
70-90 %
Escasa
Elevada
(60-80 %)
60 %
Elevada
Variable
Muy alta
85 %
Elevada
> 95 %
Indicaciones
Habitantes o visitantes de zonas endmicas
Despus de catstrofes naturales
Grupos y comunidades de alto riesgo
Trabajadores sanitarios en riesgo
Nios menores de 2 aos
1
Personas de ms de 64 aos
Enfermos crnicos
Asplenia o hiposplenia
Obligatoria en los EE.UU.
En Espaa, restringida a inmunodeprimidos y a
sus cuidadores. No debe administrarse antes del
ao de edad.
Ancianos
Enfermos crnicos y personas institucionalizadas
Personal sanitario
Profilaxis en sujetos con alto riesgo de mordedura
Tratamiento en sujetos mordidos por animal
rabioso o potencialmente rabioso
Vase calendario vacunal
Adolescentes y adultos no vacunados: grupos de
riesgo
Personas de menos de 30 aos que viajen a pases
endmicos.
Grupos de riesgo: usuarios de drogas,
hepatpatas crnicos, homosexuales masculinos
promiscuos, manipuladores de alimentos
Obligatoria para personas que viajen a zonas
endmicas
Recomendable para residentes en dichas zonas
Obligatoria en algunos pases para viajeros
internacionales
Tabla 23.8: Vacunaciones no sistemticas y sus indicaciones.
1
La vacunacin antineumoccica en nios menores de dos aos no es obligatoria en
Espaa, pero la Sociedad Espaola de Pediatra la recomienda. La eficacia vara con
el tipo de infeccin neumoccica que se considere.
2
La vacuna inyectable a base de gr-
menes muertos no se recomienda en la actualidad, aunque sigue estando comercializa-
da. Existen dos vacunas activas por va oral, una a base de grmenes muertos (Dukoral)
y otra que contiene una cepa mutante no virulenta de V. cholerae (Orochol) que pueden
reducir el riesgo hasta en un 80 %, aunque an no son de empleo habitual. (Vase Sack
et al. Lancet 2004; 363: 223-33.)
Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 23.8), que se aplican con
carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean
al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:
a) Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambienta-
les o individuales [rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.].
b) Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa de forma sistemti-
ca, pero cuya administracin se est haciendo ms frecuente: meningococo C,
antineumoccica heptavalente.
c) Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacio-
nales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).
326 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 23