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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10: Neumona adquirida en la comunidad


J18.9
II. DEFINICION:
La neumona adquirida en la (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima
pulmonar producida por la in!asin de microorganismos ("ac#erias$ !irus % &ongos)
de adquisicin e'#ra &ospi#alaria$ generando( #os$ e'pec#oracin$ fie"re$
escalofros$ sudoracin$ disnea % se acompa)a de infil#rados inflama#orios (pa#rn
de consolidacin pulmonar locali*ado) en la radiografa del #ra' en pacien#es que
no &an sido &ospi#ali*ados duran#e las +l#imas #res semanas.
III. SIGNOS Y SINTOMAS:
Sntomas:
Tos (90%)
Fiebre (80%)
Disnea (66%)
Produccin de esputo (66%)
Dolor pleurtico (50%)
Signos de Consolidacin Pulmonar
atide!
"u#ento de $r%#ito
&'o$ona
(uidos bron)uiales
&stertores
Radiogrfico:
In$iltrado al*eolar (consolidacin) de aparicin reciente o
intersticiales en el caso de neu#ona atpica.
I,. ETIOLOGIA:
La NAC puede ser causada por una amplia !ariedad de microorganismos.
Streptococcus peu!o"#e$ es el principal pa#geno "ac#eriano % represen#a dos
#ercios de los casos de neumona. Los fac#ores de riesgo que de"en &acer pensar
en neumococos resis#en#es a los "e#a lac#-micos inclu%en la edad (./ a)os % 012
a)os)$ el #ra#amien#o con "e#a lac#-micos den#ro de los 3 meses pre!ios$ el
alco&olismo$ las comor"ilidades % la inmunosupresin.
M$cop%#s!# peu!o"#e $ C&%#!$'op&"%# peu!o"#e( causa frecuen#e de
neumona$ en los pacien#es 4!enes (menores de 25 a)os) sin condiciones
comr"idas significa#i!as.
)seu'o!o#s #eru*"os#( de"e ser considerada en pacien#es con enfermedad
es#ruc#ural de pulmn ("ronquiec#asias$ 678C se!ero)$ los que u#ilicen cor#icoides
(015 mg prednisona9d)$ los que &a%an reci"ido #ra#amien#o an#i"i#ico de amplio
espec#ro por 0: das en el mes pre!io % en los pacien#es desnu#ridos.
Etero+#cter"#s de"en sospec&arse en los pacien#es que proceden de una
residencia geri-#rica$ en aquellos con enfermedad cardiopulmonar su"%acen#e o
comor"ilidades m+l#iples % en los que reci"eron recien#emen#e #ra#amien#o
an#i"i#ico.
Los ,"rus "-%ue.#( p#r#"-%ue.#( #'eo,"rus( $ s"c"c"#% resp"r#tor"o ocasionan
el 15; de las NAC.
L# tu+ercu%os"s /TBC0 puede presen#arse como NAC$ % de"e ser sospec&ada por su
al#a incidencia % su asociacin con la "-ecc"1 2I34
6l papel de Le*"oe%%# spp( como causa de NAC$ !ara seg+n las diferen#es regiones
consideradas. 6n algunos es#udios represen#a m-s del /5; de las causas de NAC.
6n nues#ro pas solo se &an repor#ado casos e'cepcionales.
Los ##ero+"os de"en ser considerados cuando e'is#a una &is#oria pre!ia de
prdida de la conciencia$ despus de con!ulsiones.
Los fac#ores clnicos de riesgo para NAC por S4#ureus inclu%en insuficiencia renal
#erminal$ adiccin endo!enosa$ infeccin pre!ia por el !irus de influen*a %
an#i"io#ico#erapia pre!ia$ especialmen#e con fluoroquinolonas.
+. CLASIFICACION:
La clasificacin de la A<= u#ili*a los siguien#es fac#ores$ que sir!en para iden#ificar
cua#ro grupos$ que sir!en en la #oma de decisiones.
E'#'. La edad a!an*ada es uno de los fac#ores de riesgo independien#es m-s
impor#an#es. Con!encionalmen#e el lmi#e elegido fue de 15 a)os.
Neces"'#' 'e &osp"t#%".#c"14 6s una de las decisiones m-s impor#an#es % de"e ser
#omada so"re la "ase de una es#imacin o"4e#i!a de la gra!edad$ "asada en los
cri#erios>
CLINICA LABORATORIO
6dad 0 15 a)os
Comor"ilidad
BUN 5 60!*7'%
Leucoci#os . ?.555 0
=ospec&a de
aspiracin
Co!pro!"so est#'o
!et#%
F4 Resp"r#tor"# 5 80
rp!
)res"1 AS 9:0
!!2*
)res"1 AD 9;0
!!2*
Cianosis
<@ 0 38$2@C
Aiseminacin
e'#rapulmonar
35.555
Bema#ocri#o . 35;
7a 8
/
. 15 mmBg
7aC8
/
0 25 mmBg
Compromiso C' mul#ilo"ar$
e'ca!acin o derrame
pleural.
E-er!e'#'es coco!"t#tes4 Dues#ra las enfermedades concomi#an#es m-s
frecuen#es que implican un ma%or riesgo de le#alidad por neumonas % una ma%or
pro"a"ilidad de algunos agen#es e#iolgicos que o"ligan a ampliar el espec#ro de la
#erapia an#i"i#ica emprica. Cualquier o#ra enfermedad que implique una al#eracin
impor#an#e del es#ado general #am"in de"e ser considerada.
678C
Neoplasias
Insuficiencia cardiaca
6nfermedad &ep-#ica crnica
Insuficiencia renal crnica
Aia"e#es melli#us
6s#ado pos# esplenec#oma
Alco&olismo % desnu#ricin
Eronquiec#asias
Neu!o<# 'e *r#,e'#' e=tre!#4 Los pacien#es m-s gra!es de"en &ospi#ali*arse en
una unidad de cuidados in#ensi!os % en ellos se de"e cu"rir m-s agresi!amen#e los
agen#es causales pro"a"les.
C%#s"-"c#c"1 'e %#s eu!o<#s #'>u"r"'#s e %# co!u"'#' se*? %# ATS
FCG78 1 FCG78 / FCG78 3 FCG78 ?
6dad
. 15 A)os 0 15 A)os Cualquiera Cualquiera
Comor"ilidad
N8 =I =I o N8 =I o N8
Necesidad
&ospi#ali*ar
N8 N8 =I =I
Fra!edad e'#rema
(G<I)
N8 N8 N8 =I
7or lo menos uno de los cri#erios de"e es#ar presen#e.
GRU)O 14 7acien#es de 15 a)os o menos$ sin comor"ilidad % sin necesidad de
&ospi#ali*acin por gra!edad. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se
mues#ran en la <a"la 1. Dane4ados en forma am"ula#oria$ es#os pacien#es #ienen al#as
pro"a"ilidades de curar % una pro"a"ilidad de muer#e "a4a.
GRU)O 64 7acien#es ma%ores de 15 a)os o con comor"ilidad$ pero sin necesidad de
&ospi#ali*acin por gra!edad. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se
mues#ran en la <a"la 1. 6'is#e con#ro!ersia respec#o a la e'is#encia real de es#e grupo$
%a que depende en gran medida de los cri#erios de &ospi#ali*acin locales. 6n las *onas
donde e'is#e un dfici# de camas para &ospi#ali*ar$ es m-s pro"a"le que se mane4en en
forma am"ula#oria enfermos de ma%or edad o con pa#ologa agregada$ lo que
pro"a"lemen#e ocurre en algunas -reas de nues#ro pas.
GRU)O 84 7acien#es de cualquiera edad que requieren &ospi#ali*acin$ pero no es#-n
gra!es como para ser in#ernados en GCI. Corresponde a la ma%ora de los enfermos que
se &ospi#ali*an por neumona. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se
mues#ran en la <a"la 1.
GRU)O @. 7acien#es de cualquiera edad que requieren &ospi#ali*acin en GCI por una
neumona gra!e. La dis#incin respec#o al Frupo 3 se "asa$ adem-s de algunas
diferencias en los agen#es causales$ en la necesidad de iden#ificar posi#i!amen#e a los
enfermos m-s gra!es$ que requieren de &ospi#ali*acin en in#ensi!o$ %a que su
le#alidad es mu% al#a.
ETIOLOGIA MAS )ROBABLE )OR GRU)O( SEGUN LA ATS
GRU)O 1 GRU)O 6 GRU)O 8 GRU)O @
=. pneumoniae
,irus resp.
B. influen*ae
D. pneumoniae
C. pneumoniae
=. pneumoniae
,irus resp.
B. influen*ae
Fram (H)
=. aureus
=. pneumoniae
,irus resp.
B. influen*ae
Fram (H)
=. aureus
C. pneumoniae
7olimicro"iano
Legionella
=. pneumoniae
,irus resp.
Fram (H)
D. pneumoniae
Legionella
A*etes !"sce%Beos( !eos 'e% 1C 'e %os c#sos
Gram (-) Legionella M. pneumoniae H. influenzae
Legionella
S. aureus
M. tuberculosis
M. catarrhalis
M. tuberculosis
M. catarrhalis
M. tuberculosis

M. tuberculosis

,I. COM)LICACIONES:
Las complicaciones m-s frecuen#es son>
Aerrame paraneumnico % 6mpiema "ac#eriano.
A"sceso pulmonar.
Bidroneumo#ra' o Neumo#ra' espon#-neo secundario.
=epsis que requiera Gnidad de Cuidados In#ensi!os I GCI.
,II. DIAGNSTICO:
Gn infil#rado en la radiografa de #ra' con o sin confirmacin micro"iolgica es
suficien#e para el diagns#ico. La neumonas #picas usualmen#e nos dan un pa#rn
de condensacin$ mien#ras que las a#picas un infil#rado in#ers#icial "ila#eral$ en las
causadas por !irus adem-s puede &a"er efusin pleural "ila#eral.
=e de"e solici#ar &emocul#i!os % gram % cul#i!o de espu#o en #odos los pacien#es
candida#os a &ospi#ali*arse. =on opcionales en pacien#es candida#os a #ra#amien#o
am"ula#orio.
A pacien#es con neumona se!era (!er cri#erios m-s adelan#e) se les de"e solici#ar
&emocul#i!os$ cul#i!os de espu#o % an#genos urinarios para neumococo %
legionella. 6n pacien#es in#u"ados se de"e o"#ener mues#ra para cul#i!o de
aspirado endo#raqueal.
,III. TRATAMIENTO
a. Desarrollar tratamiento farmacolgico.
)#c"etes #!+u%#tor"os
6n pacien#es am"ula#orios$ la amo'icilina es el an#i"i#ico de eleccin$ pero a dosis as
ele!adas que las usuales para cu"rir la posi"ilidad de neumococo resis#en#e con DICs .
?.
Como al#erna#i!a en pacien#es alrgicos a la penicilina puede u#ili*arse un macrlido
(eri#romicina$ clari#romicina o A*i#romicina).
Asimismo$ en aquellos en los que el mdico #ra#an#e sospec&e neumona por un
germen Ja#picoK se puede considerar el uso de macrlidos como los mencionados o
do'iciclina.
7acien#es con al#eraciones es#ruc#urales pulmonares que no requieran &ospi#ali*acin
como #a"aquismo o pa#ologa pulmonar preHe'is#en#e la #erapia an#i"i#ica emprica
de"e #ener un espec#ro m-s amplio % se recomienda el uso de un nue!o macrlido
como clari#romicina o A*i#romicina o do'iciclina o la com"inacin de
Amo'icilina9Cla!ulana#o.
)#c"etes &osp"t#%".#'os co eu!o<# o se,er#
Los pacien#es &ospi#ali*ados pueden #ra#arse por !a oral si su #olerancia es adecuada$
no presen#an !mi#os % se encuen#ran &emodin-micamen#e es#a"les. La #erapia de
eleccin ser- la misma que para pacien#es am"ula#orios> Amo'icilina a dosis al#as % sus
respec#i!as al#erna#i!as.
6n caso de in#olerancia oral$ !mi#os o ines#a"ilidad &emodin-mica$ la #erapia
paren#eral recomendada podr- ser cualquiera de las siguien#es> ampicilina$
"encilpenicilina o cefa*olina endo!enosa.
6n caso de requerir co"er#ura con#ra grmenes Ja#picosK se puede considerar la
adminis#racin de Ciproflo'acina endo!enosa$ %a que al momen#o no con#amos con
presen#aciones endo!enosas de macrlidos.
6s#o se reali*ar- paralelamen#e a la #oma de e'-menes au'iliares respec#i!os.
6n caso de alergia a la penicilina % cefalosporinas al mismo #iempo$ se pueden u#ili*ar
quinolonas endo!enosas con accin an#ineumoccica (mo'iflo'acina$ le!oflo'acina)
6l uso de clindamicina o com"inaciones de "e#alac#amicos con in&i"idores de "e#a
lac#amasa de"e ser considerado en pacien#es con sospec&a de neumona aspira#i!a
)#c"etes &osp"t#%".#'os co eu!o<# se,er#
La #erapia de eleccin incluir- el uso de cefalosporinas de /L o 3L generacin (e4
Cefuro'ima$ Cefo#a'ime$ o Cef#ria'ona) asociadas a un macrlido (clari#romicina$
eri#romicina o a*i#romicina) o do'iciclina si #iene #rac#o diges#i!o funcionan#e. Ae no
ser as % &as#a disponer de formulaciones paren#erales a un cos#o ra*ona"le$ se puede
u#ili*ar como al#erna#i!a la asociacin con quinolonas endo!enosas como
ciproflo'acina.
6n pacien#es con in#olerancia a "e#alac#-micos o macrlidos $ se puede adminis#rar
mono#erapia con quinolona con accin an#ineumoccica como Le!oflo'acino o
Do'iflo'acino. 6n casos e'cepcionales con uso de !arios esquemas de
an#i"io#ico#erapia pre!ia se puede usar car"apenems (Deropenem$ Imipenem$
6r#apenem)
". Desarrollar estrategias de maneo au!iliar"
La indicacin de #ra#amien#o coad%uan#e como o'igeno#erapia$ &idra#acin
endo!enosa$ mane4o &idroelec#rol#ico$ e#c$ no !ara con respec#o a o#ras pa#ologas
infecciosas. La #erapia cor#icoidea no es#- indicada como par#e del #ra#amien#o
coad%u!an#e$ sal!o en casos de "roncoespasmo se!ero$ pues#o que no &a% e!idencia
fa!ora"le al respec#o.
IM. CRITERIOS DE 2OS)ITALIDACIN:
Gna !e* es#a"lecido el diagns#ico de NAC$ se de"e e!aluar si el pacien#e puede ser
mane4ado am"ula#oriamen#e o requiere &ospi#ali*acin para su mane4o.
A ni!el mundial$ &a% numerosas reglas de prediccin clnica para de#erminar qu
pacien#es son los que #ienen ma%or mor#alidad por neumona % por lo #an#o de"en ser
&ospi#ali*ados. =in em"argo$ son / las reglas que &an demos#rado #ener la me4or
e'ac#i#ud diagns#ica> el Indice de =e!eridad de Neumona (7=I) % la regla "ri#-nica
denominada "a4o el acrnimo CGCEH12.
l C> Confusin
l G> Grea ele!ada
l C> Cespiracin r-pida (Nrecuencia Cespira#oria 035 ' min)
l E> Ea4a presin ar#erial (7resion ar#erial .95915 mm Bg)
l 12> 6dad ma%or de 12 a)os.
La gran des!en#a4a del 7=I es su gran comple4idad % requerimien#o de numerosos
e'-menes au'iliares a diferencia del CGCEH12 que slo requiere de los !alores de urea
para definir la ac#i#ud clnica. La modificacin por el CCEH12 se &a compro"ado que es
al#amen#e efica* si no se cuen#a con el !alor de urea.
7or lo #an#o$ en el es#a"lecimien#o de primer ni!el se considerar- la presencia de CCEH
12$ es decir #odo pacien#e con diagns#ico de NAC que presen#e al menos un cri#erio
del CCEH12 se deri!a a un cen#ro mas especiali*ado. 6n es#a"lecimien#os de salud de
segundo % #ercer ni!el$ donde se cuen#a con la"ora#orio % radiografa de #ra'$ se
adop#ar- la regla CGCEH12 para la decisin de &ospi#ali*acin$ de"e presen#ar al menos
uno de los cri#erios para &ospi#ali*acin
Adicionalmen#e$ ser- cri#erio de &ospi#ali*acin la presencia de cualquiera de los
siguien#es>
o 8'ime#ra de pulso .95;
o Compromiso radiolgico mul#ilo"ar
o Comor"ilidad (neoplasia$ insuficiencia cardiaca conges#i!a$ desnu#ricin se!era$
pos#racin crnica o dependencia fsica$ insuficiencia renal crnica$
enfermedad &ep-#ica descompensada)
o In#olerancia a la !a oral
o Condiciones sociales desfa!ora"les para la ad&erencia a la #erapia
I*reso # UCI:
=er-n &ospi#ali*ados en Gnidad de Cuidados In#ensi!os #odos los pacien#es que
cumplan con cualquiera de los siguien#es cri#erios de NAC =e!era>
o Necesidad de !en#ilacin mec-nica
o =&ocO sp#ico
o Insuficiencia renal aguda
Adicionalmen#e$ los pacien#es que #engan al menos 3 de los siguien#es cri#erios
#am"in de"er-n ser &ospi#ali*ados en GCI>
o Nrecuencia Cespira#oria 0359minu#o
o 7afi8/ ./2535 Fua 7r-c#ica Clnica> Neumona Adquirida en la Comunidad en
el Adul#o
o Confusin
o 7resin ar#erial .95915
o Compromiso radiolgico mul#ilo"ar
EI4 CRITERIOS DE ALTA:
6l #iempo de &ospi#ali*acin de pacien#es con neumona fluc#+a en#re los / a 1? das
dependiendo de la se!eridad % el compromiso sis#mico de la enfermedad. 6n general$
se considera que el pacien#e puede con#inuar su mane4o en forma am"ula#oria si se
sa#isfacen #odos los siguien#es cri#erios>
l <olerancia oral adecuada
l Aefer!escencia por al menos ?8 &oras
l Nrecuencia cardiaca % respira#oria den#ro de lmi#es normales.
l =a#uracin de 8'igeno superior a 95;
l =opor#e social 9familiar apropiado.
l 6s#ado de conciencia "asal
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Aus#rian C$ Fold J. 7neumococcal "ac#eremia Pi#& especial reference #o "ac#eremic
pneumococcal pneumonia. Ann In#ern Ded 191?( 15> :29H:1.
/. =ociedad C&ilena de 6nfermedades Cespira#orias. Consenso nacional en Neumonas del
Adul#o Adquiridas en la Comunidad. Ce! C&il 6nf Cespir 1999( 12( :1H152.
3. Ear#le## J$ Ereiman C$ Dandell L$ Nile <. Communi#%HAcquired 7neumonia in Adul#s>
Fidelines for managemen#. Clin Infec# Ais> 1998( /1> 811H838