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Coordinador

Jess Lucas Martn Espejo


Servicio de Nefrologa.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Expertos
Luis Pic Vicent
Servicio de Nefrologa.
Hospital de Alicante. Alicante
Paqui Gruart Armangue
Servicio de Nefrologa
Hospital Prnceps dEspanya. Barcelona
Rub Sobrino Gonzlez
DUE Fresenius Medical Care
Carmen Trujillo Campos
Servicio de Nefrologa.
Hospital Carlos Haya. Mlaga
Olga Celadilla Dez
Servicio de Nefrologa.
Hospital La Paz. Madrid
M. Victoria Martnez Gordo
Servicio de Nefrologa.
Hospital La Paz. Madrid
Mercedes Tejuca Marenco
Servicio de Nefrologa.
Hospital de Puerto Real. Cdiz
Silvia Alconchel Cabeza
Fundaci Puigvert. Barcelona
M. ngeles Carballo Carrillo
DUE Baxter S.A.
Protocolo de atencin
de enfermera a pacientes
en tratamiento con dilisis
peritoneal
5
OBJETIVO
Con su aplicacin se pretende asegurar la adaptacin, adhesin eficiente e indepen-
dencia del paciente para la dilisis peritoneal como proceso teraputico sustitutivo, dis-
minuyendo su ansiedad y temor y logrando su compromiso con el tratamiento y los
cuidados tanto del paciente como de la labor de suplencia realizada por su familia y/o
su cuidador principal.
DESCRIPCIN DE LA SITUACIN DE SALUD
Se trata de un proceso alternativo en la insuficiencia renal crnica y que, tras un pe-
rodo de estudio, captacin y mentalizacin, da lugar a un perodo indefinido de de-
pendencia renal de la dilisis peritoneal con ciertas ventajas en algunos casos para
acelerar el proceso de aclaramiento con diversas modalidades teraputicas y que con-
lleva una gran cambio en los patrones de vida habituales del paciente al regirse por ho-
rarios especficos, ajuste de su actividad laboral, cumplimiento de regmenes dietticos,
cuidados del orificio de salida del catter implantado y, por supuesto, las alteraciones y
complicaciones bioqumicas, hemodinmicas e hidroelectrolticas que pueda presentar
durante el mismo.
Desde el punto de vista enfermero y como consecuencia de dicha situacin se pue-
den evidenciar diversos problemas reales y potenciales del paciente y desequilibrios en
la capacidad de satisfacer sus necesidades bsicas y superiores de forma independiente,
siendo las ms representativas expresadas en trminos enfermeros:
Ansiedad relacionada con el proceso de incorporacin a la terapia.
Desesperanza relacionada con el tiempo de adhesin al tratamiento y posibilidad
de trasplante.
Temor relacionado con la dilisis peritoneal.
Falta de conocimientos relacionada con el tratamiento.
Potencial de incumplimiento teraputico.
Potencial dficit de conocimientos relacionado con cuidados especficos
y autocuidados.
Potencial de riesgo.... del paciente relacionado con cada una de las posibles
complicaciones.
Inseguridad relacionada con infraestructura y aparataje.
Protocolo de atencin de enfermera
a pacientes en tratamiento
con dilisis peritoneal
CD. DP
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OBJETIVOS DEL PACIENTE
Durante este proceso, el paciente y/o el cuidador principal, en su caso, desarrollarn
las siguientes conductas esperadas, en trminos de conocimientos, habilidades y acti-
tudes/valores esperados tras la intervencin enfermera:
1. El paciente manifestar no tener ansiedad ni temor al proceso teraputico,
identificando a su enfermera responsable.
2. Ser capaz de describir el proceso de dilisis peritoneal.
3. El paciente ser capaz de identificar los alimentos recomendados y elaborar
su dieta de forma adecuada as como las medidas higinicas bsicas.
4. El paciente demostrar saber los cuidados bsicos del orificio de salida,
identificando signos y sntomas de complicaciones.
5. El paciente comprender la importancia de las acciones de profilaxis
y prevencin de procesos infecciosos.
6. Expresar la importancia de la programacin y su grado de colaboracin
en cada una de las fases durante la sesin.
7. Expresar cualquier sentimiento de desesperanza, as como problemas
de tipo laboral o rol social.
8. El paciente conocer todas la medidas de seguridad realizadas por el personal
de enfermera antes de la sesin.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Para la consecucin de los objetivos propuestos y, por tanto, de la resolucin de los
problemas identificados debern ser desarrollados los siguientes procedimientos:
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTO CDIGO
Recepcin del paciente (consulta pre-dilisis) DP 1
Planificacin de cuidados de enfermera DP 2
Pacientes agudos DP 3
Implantacin del catter. Cuidados de enfermera. DP 3.1
Realizacin de intercambios. DP 3.2
Retirada del catter. DP 3.3
Pacientes crnicos DP 4
Implantacin del catter. Cuidados de enfermera. DP 4.1
Conexin para DP. DP 4.2
Realizacin de intercambios. DP 4.3
Desconexin de DP. DP 4.4
Cuidados de enfermera del orificio
de salida del catter recin implantado DP 5
Administracin de medicacin
en bolsas de lquido para DP DP 6
Dilisis peritoneal automtica DP 7
Preparacin de la cicladora. DP 7.1
Conexin a la cicladora. DP 7.2
Desconexin de la cicladora. DP 7.3
Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas DP 8
Peritonitis. DP 8.1
Infeccin del orificio de salida. DP 8.2
Valoracin y seguimiento del orificio de salida. DP 8.3
Dolor abdominal. DP 8.4
Fibrina en el efluente peritoneal. DP 8.5
Hemoperitoneo. DP 8.6
Descanso peritoneal. DP 8.7
Mantenimiento del acceso. DP 8.8
Cuidados de enfermera ante complicaciones mecnicas DP 9
Rotura o desconexin del catter y/o prolongador/lnea
de transferencia.
Extrusin del manguito.
Desplazamiento de la punta del catter.
Escapes o fuga de lquido:
Orificio.
Sistema.
Problemas para la realizacin de intercambios.
Obstruccin parcial o total del catter.
Material defectuoso.
Errores en la realizacin de la tcnica.
Averas de la mquina cicladora.
Cambio de turno DP 10
NORMAS DE PROCESO
1.Verifique la identidad del paciente.
2.Verifique las PM.
3.Valore el nivel de comprensin verbal y escrito del paciente.
4.Verifique los conocimientos que posee sobre su enfermedad.
5.Verifique el nivel fsico y psquico.
6. Evite decidir por el paciente.
7.Verifique que la habitacin o el quirfano sean previamente limpiados.
8.Verifique que se ha seguido todo el proceso de preparacin del paciente previo
sph (suspender medicacin antiagregantes, anticoagulante).
9.Verifique que las puertas y ventanas estn cerradas.
10. Verifique la fecha de esterilizacin y caducidad del material y deseche cualquier
material cuyo envoltorio est deteriorado o que no tenga debidamente
colocados los protectores.
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11. Verifique que la concentracin de glucosa y la temperatura del lquido
a infundir son las adecuadas.
12. Verifique que el equipo est debidamente purgado y se ha manejado
adecuadamente, evitando contaminaciones.
13. Verifique que se ha aadido la medicacin prescrita.
14. Verifique que el material de emergencia est disponible para un posible
uso inmediato.
15. Verifique si el paciente y el cuidador, si lo hubiera, es portador nasal
de estafilococos ureos sph.
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Diagrama de proceso
Orden mdica Facultativo
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Historia clnica
Dossier de cuidados
Valoracin inicial
Entrevista
Formulacin
de diagnsticos
Prescripcin DP
Planificacin de cuidados
Recepcin del paciente
Proceso
de dilisis peritoneal
Pacientes agudos Pacientes crnicos
Conexin DP Conexin a cicladora automtica
Cuidados
de enfermera
durante la sesin
Administracin
de medicacin
Educacin
del paciente
Actuacin ante
complicaciones clnicas
Cambio
de turno
Desconexin del paciente
Despedida del paciente
Actuacin ante
complicaciones mecnicas
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OBJETIVO
Recibir, informar y valorar al paciente a su llegada a la unidad de pre-dilisis.
MATERIAL
Historia clnica del paciente, documentacin de enfermera (historia, registros de va-
loracin fsica y psicolgica, nutricional, normas higinico-dietticas, cumplimiento te-
raputico...). Material para exploracin fsica del paciente: esfingomanmetro,
fonendoscopio, termmetro, bscula, tallmetro. Material de apoyo (libros, folletos, v-
deos, etc.).
EJECUCIN
1. Acomode al paciente en un ambiente agradable, acogedor y tranquilo, evitando
interrupciones o molestias que distraigan su atencin. Presntese a l
con nombre y categora profesional.
2. Realice historia de enfermera.
3. Realice una encuesta inicial que detecte las necesidades informativas ms
inmediatas.
4. Recabe toda la informacin que precise de la historia clnica del paciente.
5.Valore al paciente en base a la informacin recogida en la documentacin
de enfermera.
6. Detecte los problemas del paciente y emita sus diagnsticos de enfermera.
7. Establezca un programa educativo personalizado.
8. Explique al paciente en forma clara y concisa:
Las normas bsicas de la unidad de pre-dilisis.
A quin y dnde debe dirigirse cuando tenga alguna consulta concreta
que realizar: nefrlogo/a, supervisin, secretaria, asistente social,
enfermera/o, auxiliar...
La situacin y composicin de la unidad de pre-dilisis y DP: vestuario,
sala de entrenamiento, despachos: mdico y supervisin y otras dependencias
de inters para el paciente.
9. Presntele al resto del personal que estar encargado de su atencin.
10. D apoyo escrito al paciente que facilite y refuerce la comprensin
de la informacin recibida.
Recepcin del paciente
(consulta pre-dilisis)
CD. DP 1
11. Identifique y resuelva las ansiedades o dudas del paciente y familiares.
12. Interrogue al paciente y/o al acompaante para comprobar
que han comprendido las explicaciones recibidas.
13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que es muy importante durante la entrevista tener en cuenta
la comunicacin no verbal.
2. Recuerde que es importante procurar que el paciente y/o el familiar
se encuentren en un ambiente distendido y relajado, puesto que se facilitar
una mejor comunicacin y asimilacin de la informacin recibida.
3. Es importante que, segn la disponibilidad de personal del centro, se valore
previamente el entorno familiar y social del paciente para valorar la idoneidad
de la eleccin del tratamiento sustitutivo con DP.
4. Recuerde al paciente que la decisin tomada no es absolutamente inamovible
y que su tratamiento puede variar de acuerdo a sus requerimientos o cambios
en su estado de salud y/o familiar tras una nueva valoracin conjunta de paciente
y EMS.
5. Intente no abrumar al paciente con exceso de datos sobre lo que va a ocurrir
en los das siguientes. Demasiada informacin provoca rechazo y adems
es posible que su estado urmico no le permita una buena comprensin.
Programe con l sencillos objetivos a corto plazo.
6. Recuerde lo positivo que puede ser que el paciente entre en contacto con otros
pacientes que se hacen DP para que puedan intercambiar impresiones entre
ellos.
7. Recuerde al paciente que para cualquier duda que le surja tiene un telfono
de contacto para comunicarlo; el personal de la unidad le atender
telefnicamente ante cualquier duda.
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OBJETIVO
Disear un plan de cuidados individualizado que permita dar al paciente una atencin
de enfermera integral durante su tratamiento con DP.
MATERIAL
Historia del paciente, documentacin de enfermera (historia de enfermera, hojas de
planes de cuidados, grficos de medicacin y/o cuidados, protocolos...).
EJECUCIN
1. Recoja todos los datos relativos al estado fsico-clnico del paciente.
2. Valore el nivel de autonoma del paciente para establecer los recursos humanos
y materiales necesarios con el fin de garantizar un tratamiento seguro
al paciente.
3. Elabore un plan de cuidados individualizado en base al motivo de su estancia
en la unidad de DP (colocacin del catter, problemas con el catter, realizacin
de pruebas diagnsticas, entrenamiento para su inclusin en DP...).
4. Verifique los protocolos de enfermera a seguir en la aplicacin de los cuidados
establecidos.
5. Evale y modifique los planes establecidos segn la evolucin seguida
por el paciente.
6. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que una valoracin y planificacin de cuidados de enfermera adecuada
redundar en beneficio del paciente.
2. Es importante la participacin de todo el EMS tanto en la elaboracin como
en la ejecucin de dichos planes, lo que permite valorar al paciente en toda
su dimensin.
3.Tenga en cuenta que los planes de cuidados no son estticos e inamovibles
sino que deben variar para adecuarse en todo momento al proceso de
salud-enfermedad del paciente, por lo que la observacin directa y su registro
Planificacin de cuidados
de enfermera
CD. DP 2
son muy importantes para lograr que la asistencia al paciente sea un todo
compacto en el que no haya ninguna discontinuidad.
4. Recuerde que el reciclaje y la formacin continuada harn que sus
conocimientos se mantengan en un nivel ptimo, lo que redundar siempre
en beneficio del propio paciente y del resto del EMS.
5. La valoracin del paciente, registros y planificacin se realizarn sph o segn
el modelo de enfermera utilizado en el Centro.
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OBJETIVO
Dispensar al paciente los cuidados de enfermera necesarios durante el proceso de
implantacin del catter para DP.
MATERIAL
Catter peritoneal sph con trcar, lquido de dilisis peritoneal, con sistema inte-
grado, adaptador y prolongador de catter. Gasas, tallas, batas, guantes y cepillo estri-
les. Gorros y mascarillas. Anestsico local, jeringas, agujas IM, hoja de bistur (con o sin
mango), solucin desinfectante yodada, set de curas estril (mosquitos, tijeras, pinza de
diseccin con dientes), seda 00 con aguja curva, suturas internas, cinta adhesiva, sistema
integrado con bolsa de drenaje y soporte de suero, material y aparataje de emergen-
cias, trcar, tunelizador, separadores.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes.
Mdico:
1. Colocacin de mascarilla y gorro.
2. Lavado quirrgico de manos.
3. Colocacin de bata y guantes estriles.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Previamente:
1. Enema de limpieza efectivo.
2. Vaciado vesical.
3. Ducha o higiene del paciente encamado.
4. Frotis nasal.
Pacientes agudos
Implantacin del catter.
Cuidados de enfermera
CD. DP 3.1
5. Rasurado de la zona abdominal sph.
6. Peso del enfermo.
7.Va venosa perifrica segn PM. Profilaxis antibitica sph.
8.Toma de constantes vitales.
9. Ensear al paciente a distender el abdomen (maniobra de Valsalva).
10.Verificar si existe prtesis dental y retirarla.
11. Premedicacin segn PM.
Colocacin:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Decbito supino.
3. Desinfeccin de la piel.
4. Colocar un brazo en lugar accesible para monitorizar la TA.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario y que el paciente est
debidamente preparado.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
3. Interrogue al paciente para verificar que el enema de limpieza ha sido eficaz y
ha vaciado su vejiga urinaria totalmente en los momentos previos
a la colocacin del catter.
4.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
5. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso
(preparando el campo estril, suministrando el material...).
6. Coloque el adaptador y prolongador al catter usando una tcnica asptica
e instile el lquido de dilisis dentro de la cavidad peritoneal por gravedad
una vez colocado el catter sph.
7. Drene posteriormente dicho lquido por gravedad para comprobar
la permeabilidad del catter.
8. Coloque apsito estril en punto de insercin, evitando un decbito
del catter sobre la piel, fijando el prolongador y el catter a la piel para evitar
tracciones, independizando herida quirrgica, orificio y prolongador.
9. Sujete la lnea de forma que quede a salvo de acodaduras.
10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin o recogido para proceder nuevamente a su esterilizacin
y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones
de orden y seguridad.
11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
12. Ponga en marcha el plan de cuidados y vigilancia previstos para el paciente
una vez terminado el proceso, prestando especial atencin al estado
de la herida y orificio de salida del catter.
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NOTAS/OBSERVACIONES
1. La tcnica que se aplica para la colocacin del catter, aunque es sencilla, puede
comportar ocasionalmente algn riesgo (infeccin, perforacin vesical
e intestinal, irritacin peritoneal) sobre todo si se usan catteres rgidos,
hoy en desuso.
2. Suele ser un procedimiento no muy doloroso pero que puede resultar molesto
en algunas fases de su aplicacin.
3. Recuerde que es muy importante proporcionar al paciente apoyo psicolgico du-
rante todo el procedimiento.
4. Es importante mantener cerradas puertas y ventanas para evitar
que el polvo y las partculas suspendidas en el aire puedan contaminar algn
elemento del sistema y provocar una infeccin peritoneal al paciente.
5. Controle la TA, frecuencia cardaca e infusin venosa, durante todo el proceso.
OBJETIVO
Realizar correctamente los intercambios de bolsas de lquido de dilisis durante la se-
sin de DP.
MATERIAL
Solucin de dilisis peritoneal, medicacin prescrita, mascarillas, guantes y gasas es-
triles, jeringas, agujas y solucin desinfectante, oclusor o tapn.
PREPARACIN PERSONAL
1. Colocacin de la mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro. Coloque al paciente en decbito supino.
Si es necesario, eleve la cabecera de la cama en un ngulo de 30 como mximo.
3. Colquese la mascarilla.
4. Compruebe que el lquido es el prescrito y su temperatura la adecuada.
5. Saque la bolsa de su envoltorio protector y culguela del soporte. Use solucin
desinfectante para las manos.
6. Aada la medicacin prescrita segn PM con tcnica asptica sph y agite la bolsa
con el fin de mezclar bien la medicacin.
7. Colquese los guantes estriles sph (ver notas punto 1).
8. Conecte bolsas integradas al prolongador con las medidas de asepsia necesarias
sph.
9. Cebe el sistema totalmente.
10. Abra la llave de paso o pinza del equipo infusor (tiempo de infundir: 10').
11. Cierre la llave de paso o pinza una vez finalizada la infusin y pase al tiempo
de permanencia prescrito en PM.
Pacientes agudos
Realizacin de intercambios
CD. DP 3.2
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12. Abra la llave de paso o pinzas del drenaje (tiempo de drenaje: 20'),
tras la permanencia.
13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
14. Mida el lquido drenado.
15. Registre:
Hora de inicio y final de infusin.
Hora de inicio del drenaje.
Balance del intercambio.
Balance acumulativo.
Aspecto del lquido drenado.
16. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. El uso de guantes estriles evita infecciones cruzadas entre enfermera/o
y pacientes. La sustitucin por un lavado de manos y aplicacin de solucin
desinfectante apropiada slo es profilctico para el paciente. La utilizacin
de guantes estriles vendr dada en funcin del sph.
2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas preventivas aspticas
aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
3. El lquido infundido puede provocar distrs respiratorio y sensacin de plenitud
por desplazamiento del diafragma, que disminuye durante los perodos
de drenaje, por lo que es recomendable que las ingestas sean poco cuantiosas.
OBJETIVO
Retirar el catter peritoneal utilizado para DP.
PERSONAL
Mdico, enfermera/o con ayuda de personal auxiliar.
MATERIAL
Mascarillas, gorros, paos, gasas y guantes estriles y no estriles, solucin desinfec-
tante yodada y esparadrapo disponible en el centro, caja de cura, sutura interna, seda.
PREPARACIN PERSONAL
Mdico:
1. Colocacin de mascarilla y gorro.
2. Lavado quirrgico de manos.
3. Colocacin de bata y guantes estriles.
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla y gorro.
2. Lavado quirrgico de manos.
3. Colocacin de bata y guantes estriles.
Auxiliar:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes.
PREPARACIN DEL PACIENTE
1. Colocacin de mascarilla sph.
2. Colocacin en decbito supino.
3. Retirar prtesis dentales, si las hubiera.
Pacientes agudos
Retirada del catter
CD. DP 3.3
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EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
4. Compruebe que todas las llaves o pinzas del equipo estn cerradas, previo
drenado del abdomen. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada,
previa retirada del apsito.
5. Colquese mascarilla y gorro.
6. Realice lavado quirrgico de manos.
7. Colquese bata y guantes estriles.
8. Prepare el campo estril.
9. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso en la retirada
del catter.
10. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada, sph.
11. Coloque apsito estril compresivo.
12.Tome las constantes vitales al paciente.
13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
14. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde indicarle al paciente que, aunque el procedimiento no es muy
doloroso, puede resultar molesto.
2. Recuerde que es importante que el drenaje del ltimo intercambio sea
adecuado, para evitar que el lquido restante se drene y moje el apsito
(no puede permanecer el apsito hmedo).
3. Mantenga al paciente en reposo 24 horas para evitar prdidas de lquido
residual.
OBJETIVO
Dispensar al paciente los cuidados de enfermera necesarios durante el proceso de
implantacin del catter permanente para DP.
MATERIAL
Material necesario para la preparacin del paciente.
Material para insercin del catter sph.
Material para la realizacin de intercambios peritoneales.
Material y aparataje de emergencias.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Previamente:
1. Preparacin preoperatoria sph en caso de anestesia general
(Rx trax, ECG, analtica...).
2. Enema de limpieza efectivo.
3.Vaciado vesical.
4. Frotis nasal al paciente y familiares que vayan a tener contacto
con la tcnica.
5. Ducha o higiene del paciente encamado.
6.Verificacin de prtesis dental y retirada.
7. Rasurado de la zona abdominal.
8. Peso del paciente.
9. Profilaxis antibitica sph y dejar va venosa perifrica segn PM.
10.Toma de constantes vitales. Ensear al paciente a distender el abdomen
(maniobra de Valsalva).
11. Premedicacin segn PM.
Colocacin:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Decbito supino.
3. Desinfeccin de la piel.
4. Colocar un brazo en lugar accesible para monitorizar la TA.
Pacientes crnicos
Implantacin del catter.
Cuidados de enfermera
CD. DP 4.1
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EJECUCIN
1.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
2. Compruebe que se ha seguido todo el proceso de preparacin.
3. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
4. Interrogue al paciente para verificar que el enema de limpieza ha sido eficaz
y ha vaciado su vejiga urinaria totalmente en los momentos previos a la
colocacin del catter.
5. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso (preparacin del
campo estril, suministro del material...). Coloque el adaptador y el prolongador
usando una tcnica asptica. Compruebe el correcto funcionamiento
del catter por medio de lavados peritoneales (ver notas punto 4).
6. Proporcione al paciente apoyo psicolgico durante el proceso.
7. Controle la TA, FC e infusin venosa durante todo el proceso.
8. Coloque apsito estril permeable en el punto de insercin, independizando
la herida quirrgica, orificio y prolongador; evite un decbito del catter sobre
la piel; fije el prolongador y el catter a la piel para evitar tracciones.
9. Indique al paciente que permanezca 24 horas en reposo.
10. Mantenga al paciente en situacin de ayuno hasta que se restablezca el
peristaltismo abdominal en caso de anestesia general.
11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias. Elabore el plan
de cuidados previsto para el paciente una vez terminado el proceso.
13. Ponga en marcha el plan de cuidados previsto para el paciente una vez
terminado el proceso, prestando especial atencin al estado de la herida
y orificio de salida del catter.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. La preparacin previa del paciente para la colocacin del catter, bien
sea por puncin o por pequea ciruga, ser bsicamente la misma, salvo
en la realizacin de las pruebas necesarias para anestesia general sph.
2. La tcnica que se aplica para la colocacin del catter, aunque es sencilla,
ocasionalmente puede comportar algn riesgo (infeccin, perforacin vesical
e intestinal, irritacin peritoneal).
3. En caso de que el lavado sea hemorrgico, se realizarn los siguientes lavados
con lquido de DP fro y se actuar segn PM o sph (introduccin de heparina
Na en las bolsas para evitar la obstruccin del catter por cogulos o fibrina).
4. Recuerde que en la realizacin de lavados peritoneales es muy importante
la infusin de pequeas cantidades de lquido (500 cc) y la recuperacin
del mismo para lograr una buena cicatrizacin de la herida quirrgica y del
orificio de salida del catter. Al finalizar los lavados, infundir una cantidad
pequea ( 50 cc) de lquido heparinizado segn PM para evitar obstrucciones
del catter.
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OBJETIVO
Realizar la conexin con tcnica asptica del prolongador de un catter para DP a
un sistema de una cicladora previamente programada y montada.
MATERIAL
Gasas, batas, jabn, cepillo estril, solucin desinfectante de manos spf, mascarillas,
jeringas, agujas EV, recipiente volumtrico (en caso necesario), soporte de suero, me-
dicacin segn PM. Equipo de dilisis peritoneal para cicladora, lquido de dilisis peri-
toneal en bolsas para cicladora.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado quirrgico de manos.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Previamente:
1. Ducha o higiene del paciente encamado.
2. Peso.
3.Toma de constantes vitales.
Conexin:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Colocacin en decbito supino.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica a realizar, utilizando un lenguaje sencillo,
comprensible y claro.
3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
4. Coloque el prolongador a la vista. Realice un lavado higinico de mano.
Pacientes crnicos
Conexin para DP
CD. DP 4.2
5. Desinfecte la piel de sus manos con solucin antisptica
(no toque ya nada ms que el material de dilisis).
6. Retire el protector del sistema y posteriormente el tapn del prolongador
sin rozar nada.
7. Proceda a la conexin de ambos.
8. Abra la llave o pinza del prolongador y despince el sistema de la cicladora.
9. Pulse el botn de la cicladora para el comienzo de la DP.
10. Fije firmemente el catter, prolongador y sistema para evitar tracciones
indeseables.
11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
2. La administracin de medicacin dentro de las bolsas debe realizarse
con las mximas medidas de asepsia.
3. Recuerde que debe comunicar al equipo mdico cualquier incidencia que surja
durante la sesin de DP.
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238
OBJETIVO
Realizar correctamente los intercambios de bolsas de lquido de dilisis con sistema
integrado durante la sesin de DP.
MATERIAL
Bolsas de lquido peritoneal con sistema en Y integrado, tapn u oclusor, medica-
cin prescrita, mascarillas, guantes y gasas estriles, jeringas, agujas y solucin desinfec-
tante yodada, antisptico de manos, pinzas.
PREPARACIN PERSONAL
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario sobre una mesa limpia
de polvo y de una habitacin adecuada.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito
supino. Si lo precisa, eleve la cabecera de la cama en un ngulo de 30
como mximo.
3. Colquese la mascarilla.
4.Verifique que el lquido es el prescrito y su temperatura la adecuada.
5. Abra la bolsa de su envoltorio protector.
6. Lvese las manos. Use el desinfectante para las manos; una vez secas, colquese
los guantes estriles y cuelgue la bolsa en el soporte.
7. Aada la medicacin prescrita segn PM con tcnica asptica y agite la bolsa
con el fin de mezclar bien la medicacin sph.
8. Retire el protector de la bolsa, conecte la bolsa de infusin y drenaje al equipo
con las maniobras de asepsia necesaria sph.
9. Cebe el sistema totalmente.
Pacientes crnicos
Realizacin de intercambios
con bolsas DP de sistema integrado
CD. DP 4.3
10. Cierre la llave de paso o pinza de la bolsa de infusin.
11. Abra la llave de paso o pinza del drenaje (tiempo de drenaje:
20 segundos aproximadamente).
12. Una vez finalizado el drenaje, cierre el prolongador y abra la llave o pinza
del equipo infusor durante 10 segundos y, pasados stos, cierre la llave de paso
o pinza del drenaje.
13. Abra la llave de paso o pinza del prolongador (tiempo de infundir:
10 segundos).
14. Cierre la llave de paso o pinza del prolongador y bolsa de infusin una vez
finalizada sta y pase al tiempo de permanencia prescrito en PM.
15. Desinfecte sus manos para dejar cerrado el sistema del prolongador con
el tapn oclusor. Mida el lquido drenado.
16. Registre:
Medicacin prescrita.
Hora de inicio y final de la infusin.
Hora de inicio del drenaje.
Balance del intercambio.
Balance acumulativo.
Aspecto del lquido drenado.
17. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
18. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas aspticas precautorias
aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
2. El lquido infundido puede provocar distrs respiratorio y sensacin
de plenitud por desplazamiento del diafragma, que disminuye durante
los perodos de drenaje, por lo que es recomendable que las ingestas sean
poco cuantiosas.
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240
OBJETIVO
Realizar la desconexin asptica del prolongador del catter permanente para DP
de la lnea del paciente en una cicladora y/o sistema manual.
MATERIAL
Mascarillas, cepillo, solucin desinfectante yodada, tapn prolongador para catter
spf.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla
2. Lavado quirrgico de manos.
PREPARACIN DEL PACIENTE
1. Colocacin de mascarilla.
2. Colocacin en decbito supino.
3. Dejar visible el prolongador del catter y sistema de dilisis.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
4. Compruebe que todas las llaves del equipo estn cerradas.
5. Colquese la mascarilla.
6. Realice lavado quirrgico de manos. Pngase desinfectante de manos.
7. Desconecte la lnea del sistema del prolongador del catter.
8. Utilice el material de obturacin spf para el sistema que est utilizando.
9. Coloque el tapn estril o pinza obturadora al prolongador del catter.
10. Coloque apsito estril inmovilizando el catter y el prolongador.
11.Tome las constantes vitales y pese al paciente.
Pacientes crnicos
Desconexin de DP
CD. DP 4.4
12. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. En la actualidad se suele colocar un prolongador de catter de diferente
duracin, para evitar manipular directamente sobre el catter.
2. Es importante comprobar que el drenaje del ltimo intercambio ha sido
adecuado para evitar que restos de lquido drenado puedan llegar a mojar el
orificio de salida a travs del tnel subcutneo, si el catter no est totalmente
cicatrizado o puede provocar molestia de plenitud abdominal al paciente.
241
242
OBJETIVO
Favorecer la cicatrizacin adecuada del orificio de salida, previniendo la infeccin
aguda del mismo.
MATERIAL
Mascarillas, guantes estriles, gasas estriles, solucin salina fisiolgica, jabn, solucin
desinfectante yodada, esparadrapo.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
Auxiliar:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes.
EJECUCIN
1. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en posicin
decbito supino.
3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
4. Colquese la mascarilla.
5. Lvese las manos.
6. Colquese los guantes estriles.
7. Indique a el/la auxiliar de enfermera, que retire el apsito.
8. Observe e inspeccione el estado del orificio de salida, verificando la ausencia
de signos inflamatorios y ponga en conocimiento del mdico cualquier alteracin
del mismo.
Cuidados de enfermera del orificio de
salida del catter tras su implantacin
CD. DP 5
9. Proceda a lavarse nuevamente las manos y prepare el campo estril.
10. Colquese guantes estriles.
11. Limpie el orificio-seno de restos sanguneos con solucin jabonosa y salina
fisiolgica o salina hipertnica sph.
12. Seque la zona con gasas estriles.
13. Aplique solucin desinfectante yodada sph en el orificio de dentro hacia fuera
y deje que se seque, procurando que no entre en el seno del catter.
14. Coloque una gasa doblada debajo del catter y otra encima para evitar zonas
de decbito, quedando el catter completamente tapado.
15. Fije el catter con esparadrapo a una distancia adecuada del orificio de salida
(alrededor de 2 cm); evite que quede tensado y las posibles tracciones
que puedan derivarse en el uso del mismo. Fije el apsito del orificio
con esparadrapo.
16. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las
debidas condiciones de orden y seguridad.
17. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que el estafilococo ureo presente en la mucosa nasal es uno
de los principales responsables de infecciones en el paciente en DP, por lo que
es muy importante verificar si el paciente o el personal encargado de sus
cuidados es portador para tomar las medidas precautorias adecuadas.
2. Recuerde que es aconsejable que el paciente espere al menos hasta 5 das
despus de la insercin del catter para ducharse si la cicatrizacin es adecuada
o bien utilizar un apsito impermeable, si lo hace antes.
3. Es aconsejable esperar 4 5 das parta levantar el apsito inicial del catter
recin implantado y realizar posteriormente curas cada 4-7 das si su estado no
requiere mayor frecuencia. Posteriormente, cada semana, hasta el inicio de la DP.
4. Recuerde que una buena sujecin es muy importante para favorecer
la cicatrizacin del orificio de salida del catter peritoneal.
5. La tendencia actual es hacer curas semanales del orificio (hasta su cicatrizacin)
con cloruro sdico al 20% y povidona yodada, si no se va a usar el catter-
prolongador, fijando el catter con doble apsito para la inmovilizacin total.
Si se va a usar, se debe fijar fuertemente el catter, dejando visible
slo el terminal del prolongador.
6. Comunique los hallazgos al equipo mdico, si presenta signos de cicatrizacin
lenta. Es aconsejable usar el mtodo de Twardowski de valoracin del orificio.
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244
OBJETIVO
Introducir la medicacin prescrita en las bolsas de lquido para DP de forma asptica.
MATERIAL
Bolsa con la solucin de dilisis, mascarilla, solucin desinfectante, medicacin pres-
crita, jeringas y agujas.
EJECUCIN
1. Extraiga la bolsa de lquido de dilisis peritoneal de su envoltorio.
2. Realice el intercambio sph.
3. Ponga solucin desinfectante en el punto de inyeccin del introductor
de medicacin de la bolsa a infundir.
4. Ponga solucin desinfectante en el tapn del frasco de la medicacin.
5. Saque la jeringa y aguja de su envoltorio, teniendo especial cuidado en evitar
su contaminacin.
6. Pinche verticalmente el tapn del frasco de medicacin y retire la dosis prescrita.
7. Cambie la aguja e introduzca la medicacin por el punto de inyeccin de la
bolsa a infundir y, sin retirar la aguja, aspire e introduzca el lquido 2-3 veces.
8. Agite la bolsa con el fin de mezclar la medicacin con el concentrado de dilisis;
prosiga con el intercambio de bolsa de lquido peritoneal sph.
9. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
10. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
2. Es aconsejable proceder a la administracin de medicacin antes de la conexin
bolsa-prolongador para evitar accidentes fortuitos con los que puedan entrar
grmenes en el peritoneo.
3. Deseche todo el equipo en caso de perforacin debida a puncin fortuita.
Administracin de medicamentos
en las bolsas de lquido para DP
CD. DP 6
OBJETIVO
Poner a punto la cicladora para realizar la sesin de depuracin extrarrenal.
MATERIAL
Equipo de lneas de monitor, bolsas de lquido de dilisis peritoneal, medicacin pres-
crita, jeringas y agujas, mascarilla, guantes estriles.
PREPARACIN PERSONAL
1. Lavado de manos.
2. Colocacin de mascarilla.
3. Lavado quirrgico de manos.
4. Colocacin de guantes estriles.
EJECUCIN
1. Ponga en marcha la cicladora (interruptor ON/OFF) y programe la pauta
prescrita para la sesin segn PM.
2. Colquese la mascarilla.
3. Compruebe que se han pasado todos los controles de seguridad del monitor.
4. Saque las bolsas de la sobrebolsa de lquido peritoneal y colquelas
en los soportes adecuados. Realice un lavado asptico de manos.
5. Coloque el equipo siguiendo las instrucciones del fabricante.
Cargue la medicacin segn PM en las bolsas sph.
6. Lvese las manos quirrgicamente.
7. Colquese los guantes estriles o ponga solucin desinfectante en sus manos.
8. Proceda a la conexin de las bolsas a las lneas de forma asptica.
9. Compruebe que todas las conexiones estn debidamente ajustadas.
10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
Dilisis peritoneal automtica
Preparacin cicladora
CD. DP 7.1
245
246
NOTAS/OBSERVACIONES
1. El tipo y la cantidad de medicacin aadida a las bolsas de lquido peritoneal
estn prescritas por el mdico y pueden sufrir alguna modificacin durante
el tratamiento.
2. Recuerde que es importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
OBJETIVO
Proceder a la conexin de pacientes a la cicladora para realizar la sesin de DP.
MATERIAL
Cicladora debidamente preparada segn protocolo, gasas, guantes estriles y cepillo
estril, mascarillas, jeringas, agujas IV, solucin desinfectante para las manos, espara-
drapo disponible, una pinza atraumtica.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla.
2. Lavado quirrgico de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
EJECUCIN
1.Verifique que dispone de todo el material necesario.
2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito
supino.
3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
4. Retire la sujecin del prolongador y colquelo encima de unas gasas estriles,
rocelo con antisptico, mantenindolo cerrado.
5. Desinfecte la piel con solucin desinfectante yodada, si se realizara la cura
de la insercin.
6. Realice lavado quirrgico de manos, colquese los guantes estriles de forma
asptica o ponga solucin desinfectante de manos, retire el protector de la lnea
de la cicladora, as como el tapn del prolongador, sin soltar ste.
7. Conecte el prolongador del catter con la lnea de la cicladora, en condiciones
de asepsia y manejando los conectores spf.
8. Abra la pinza del prolongador y la de lnea de la cicladora.
9. Ponga en marcha la cicladora previamente preparada y siga las instrucciones
que aparecen en la pantalla para el inicio del tratamiento.
Dilisis peritoneal automtica
Conexin a cicladora
CD. DP 7.2
247
248
10. Coloque el apsito estril en el punto de insercin del catter y sujete la lnea
para evitar tracciones. Observe el aspecto del lquido del primer drenaje.
11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que puede obtener muestras de lquido peritoneal directamente
de la bolsa de drenaje de la cicladora, previa desinfeccin sph.
2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
OBJETIVO
Proceder a la desconexin de la cicladora una vez finalizada la sesin de DP.
MATERIAL
Mascarillas, gasas, guantes estriles, cepillo estril, solucin desinfectante de manos,
esparadrapo, solucin de povidona yodada, tapn para catter estril, jeringas, agujas.
PREPARACIN PERSONAL
Enfermera:
1. Colocacin de mascarilla y gorro.
2. Lavado quirrgico de manos.
3. Colocacin de bata y guantes estriles.
EJECUCIN
1. Compruebe que se han cumplido los ciclos programados.
Obtenga el registro del tratamiento.
2. Compruebe que dispone de todo el material necesario.
3. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito
supino.
4.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
5. Compruebe que todas las llaves del equipo y prolongador estn cerradas.
6. Colquese la mascarilla.
7. Proceda a la retirada del apsito. Realice frotis del orificio si observa signos
de infeccin.
8. Realice lavado quirrgico de manos.
9. Colquese guantes estriles o solucin desinfectante de manos y frtela
hasta que desaparezca.
10. Prepare el campo estril.
11. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada.
12. Cierre el prolongador segn funcionamiento del sistema usado
(ver instrucciones del fabricante).
Dilisis peritoneal automtica
Dexconexin de la cicladora
CD. DP 7.3
249
250
13. Desconecte la lnea de la cicladora del prolongador del catter.
14. Coloque un tapn estril en el prolongador del catter.
15. Recoja una muestra de lquido peritoneal para cultivo o recuento de clulas
(si procede).
16. Coloque apsito estril e inmovilice el catter/prolongador con esparadrapo.
17.Tome las constantes vitales y pese al paciente.
18. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
19. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las incidencias y recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que puede obtener la muestra de lquido peritoneal directamente
de la bolsa de drenaje y/o vaciado de la cicladora.
2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP.
3. Recuerde que, en algunos sistemas, la desconexin es cerrada, por lo que no ser
necesario ni el lavado de manos ni el uso de mascarilla, slo poner el tapn
oclusor.
OBJETIVO
Actuar de forma inmediata ante los signos y sntomas de la infeccin peritoneal.
MATERIAL
Material para la realizacin de intercambios sph, heparina, antibitico pautado en PM
o sph, material de recogida de muestra para infeccin del orificio y/o tnel, material
para recogida de estudio bacteriolgico y recuento celular del lquido peritoneal.
EJECUCIN
1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
3. Registre el aspecto del lquido drenado que el paciente ha trado a la unidad
y tome muestra sph para enviar inmediatamente al laboratorio.
4. Registre la sintomatologa acompaante sugestiva de peritonitis
(temperatura, dolor abdominal...) y la situacin hemodinmica del paciente.
5. Compruebe el estado del catter para detectar fugas o roturas del mismo
o del prolongador (microporos).
6. Compruebe el estado del orificio de salida del catter para detectar factores
de riesgo de peritonitis. Realice un frotis del os.
7. Ponga en conocimiento del mdico las alteraciones detectadas para
que instaure el tratamiento adecuado.
8. Preprese para realizar intercambios sph aadiendo a la bolsa el antibitico
pautado por el mdico o sph. Coloque una va venosa para la extraccin
de analticas y/o administracin de antibiticos.
9. Extreme las medidas de asepsia en todos los procedimientos en que deba
manipular el catter.
10. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados
que se aplica.
11. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia que debe contemplar
el paciente.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Peritonitis
CD. DP 8.1
251
252
12. Explique detalladamente al paciente lo relativo a la conservacin, preparacin
y administracin del antibitico pautado en caso de que deba seguir
con el tratamiento en su domicilio.
13. Facilite informacin escrita que refuerce las explicaciones recibidas.
14. Resuelva las ansiedades o dudas.
15. Manipule con asepsia las muestras de efluente peritoneal que se enven
al servicio de microbiologa.
16. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
17. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Refuerce el seguimiento de las medidas de asepsia y el reconocimiento lo ms
precoz posible de los signos de peritonitis descritos en el programa educativo.
2. Recuerde que los procesos infecciosos de repeticin suponen un serio
compromiso para la viabilidad y continuidad de la tcnica de la DP.
3. Insista al paciente en las recomendaciones para manipular y desechar el lquido
drenado infectado, dado su alto poder contaminante (trelo por un desage
y eche posteriormente leja) y en las medidas de desinfeccin del resto
del material y habitacin donde se realizan los intercambios, para evitar
contaminaciones posteriores.
4. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas
ante cualquier manipulacin de los sistemas y equipos de DP.
5. Programe el seguimiento para anlisis del lquido que confirme la evolucin
del proceso.
6. Aconseje al paciente que comunique siempre a la unidad de DP las anomalas
que se produzcan en la realizacin de la tcnica para prevenir infecciones.
7. Recomiende al paciente que aumente la ingesta proteica durante los episodios
de peritonitis, debido a la prdida proteica durante el proceso, que puede llegar
a 40 mg/da.
OBJETIVO
Actuar frente a la infeccin de forma eficaz para evitar una colonizacin crnica, que
pondra en peligro la supervivencia del catter y/o el progreso hacia una peritonitis.
MATERIAL
Escobilln estril para recogida de muestras para cultivo, guantes y gasas estriles, so-
lucin desinfectante yodada, mascarilla, solucin salina hipertnica, pomada intranasal
antibitica, en caso necesario, esparadrapo, soluciones antispticas, peticiones de labo-
ratorio.
EJECUCIN
1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente
y colquele la mascarilla.
3. Lvese las manos y colquese la mascarilla y los guantes.
4. Retire el apsito anterior.
5. Lvese las manos y colquese guantes estriles.
6. Compruebe el estado del orificio apretando suavemente para verificar
la presencia de exudado purulento.
7. Recoja con el escobilln la muestra para cultivo.
8. Palpe el tnel subcutneo para detectar la presencia de tumoraciones.
9. Limpie el orificio con agua y jabn sph, aclrelo y squelo.
10. Limpie el orificio con la solucin salina hipertnica sph de dentro hacia fuera
y/o con solucin antisptica.
11. Seque el orificio con gasas estriles.
12. Aplique solucin desinfectante sph.
13. Coloque un nuevo apsito con doble fijacin del catter para conseguir
su inmovilizacin.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Infeccin del orificio de salida
y/o tnel subcutneo
CD. DP 8.2
253
254
14. Inicie la pauta antibitica pautada en PM.
15. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados
que se aplica o se han producido microtraumatismos en el orificio de salida.
16. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia y la inmovilizacin
correcta del catter, que debe contemplar el paciente.
17. Resuelva las ansiedades o dudas.
18. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
19. Registre la valoracin del orificio de salida segn la clasificacin de Twardowski,
la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. El tratamiento antibitico y la aplicacin de pomada nasal se har segn
el resultado bacteriolgico y segn pauta mdica o protocolo de la Unidad
(en algunas unidades se instaura tratamiento de inicio con vancomicina y/o
cauterizacin con nitrato de plata si hay presencia de tejido carnoso exuberante,
hasta que se recibe el resultado del cultivo).
2. Las curas del orificio se deben realizar siempre en los intervalos del cambio
de bolsa, nunca durante el intercambio.
3. Recuerde que debe reforzar los conocimientos del paciente sobre todos
aquellos aspectos que influyen en la contaminacin del orificio de salida, teniendo
en cuenta el germen causante y el riesgo de peritonitis que supone.
4. Incida en la importancia de la conservacin del catter y de evitar agresiones
a su peritoneo, ya que ambos constituyen la base de su tratamiento.
5. Es aconsejable la valoracin de los sntomas segn el mtodo Twardowski.
OBJETIVO
Detectar e identificar signos y sntomas para prevenir la infeccin del orificio de sa-
lida.
MATERIAL
Escobilln estril para recogida de muestras para cultivo, guantes y gasas estriles, so-
lucin desinfectante yodada, mascarilla, solucin salina hipertnica, esparadrapo, peti-
ciones de laboratorio, antibiticos, soluciones antispticas.
EJECUCIN
1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
3. Lvese las manos y colquese la mascarilla y los guantes.
4. Retire el apsito anterior y realice frotis del os en caso necesario.
5. Lvese las manos y colquese guantes estriles.
6. Limpie el orificio con agua y jabn sph, aclrelo y squelo.
7. Aplique gasas empapadas en solucin salina fisiolgica o solucin antisptica
para ablandar la costra y retrelas posteriormente; explore la zona externa
(peri-catter y orificio-seno).
8. Limpie el orificio con la solucin salina hipertnica o solucin antisptica
de dentro hacia afuera.
9. Seque el orificio con gasas estriles.
10.Valore el estado de la piel alrededor del orificio.
11. Observe la existencia de lcera, valorando el tamao y localizacin.
12. Aplique solucin desinfectante sph alrededor del orificio y secando el exceso
con una gasa estril.
13. Coloque un nuevo apsito con doble fijacin del catter para conseguir
inmovilizarlo de manera que no quede a tensin.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Valoracin y seguimiento
del orificio de salida
CD. DP 8.3
255
256
14. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados
que se aplica o se han producido microtraumatismos en el orificio de salida.
15. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia que debe contemplar
el paciente.
16. Resuelva las ansiedades o dudas.
17. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
18. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Las curas del orificio se deben realizar siempre en los intervalos entre cambio
de bolsa, nunca durante el intercambio.
2. Recuerde que debe reforzar los conocimientos del paciente sobre todos
aquellos aspectos que influyen en el deterioro de la piel del orificio de salida
y del riesgo que supone de infeccin del tnel, que puede ocasionar
una peritonitis.
3. Incida en la importancia de la sujecin del catter y de evitar agresiones
al peritoneo, ya que ambos constituyen la base de su tratamiento.
OBJETIVO
Identificar y valorar la aparicin de dolor abdominal relacionado con el tratamiento
de dilisis peritoneal.
MATERIAL
Material necesario para la realizacin de un intercambio sph. Set de curas estril.
Analgsicos segn PM (si el paciente lo necesita), material para estudio bacteriolgico
y recuento celular del lquido peritoneal. Registros de enfermera, historia clnica del
paciente.
EJECUCIN
1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
Aplique, si es necesaria, analgesia segn PM. Coloque al paciente en posicin
cmoda, que no acente el dolor.
3.Valore la situacin abdominal del paciente mediante la exploracin fsica y el
anamnesis y coordine la realizacin de las pruebas diagnsticas complementarias
(radiografa, ecografa) segn PM.
4.Valore la situacin hemodinmica del paciente (TA, pulso, temperatura, balances,
edemas).
5. Durante la entrevista detecte si hay deficiencias en los autocuidados
que se aplica.
6. Lvese las manos y colquese mascarilla y guantes. Realice sph un intercambio
para detectar posibles problemas relacionados con el dolor abdominal.
7. Descarte peritonitis recogiendo muestra de lquido peritoneal, si la permanencia
del lquido ha sido superior a 3 horas en el abdomen.
8. Aplique las medidas necesarias para corregir el problemas segn PM o sph
y/o colabore con otros profesionales en el caso de que la resolucin de la causa
del dolor abdominal precise de intervencin quirrgica.
9. Informe al paciente sobre los resultados de los cuidados de enfermera
que est aplicando.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Dolor abdominal
CD. HD 8.4
257
258
10. Refuerce los conocimientos sobre las seales de alarma que relacionan el dolor
abdominal con otras complicaciones que el paciente debe saber reconocer.
11. Resuelva las ansiedades o dudas.
12. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. La causa ms frecuente de dolor abdominal es la aparicin de peritonitis
(ver protocolo correspondiente).
2. En ocasiones, el paciente puede presentar dolor abdominal relacionado con la
presencia o no de lquido de dilisis en la cavidad peritoneal, sobre todo al inicio
de la tcnica.
Presencia de lquido: generalmente se relaciona con la irritacin peritoneal,
y debe valorarse la adecuacin tanto del volumen infundido como
de la concentracin de glucosa.
Ausencia de lquido: es aconsejable dejar un pequeo remanente de lquido
en la cavidad peritoneal, evitando as el posible decbito del catter.
3. Es importante recordar al paciente la importancia de mantener un hbito regular
en las deposiciones. La presencia de heces en el tracto intestinal puede dificultar
la realizacin de una tcnica de DP correcta y producir dolor abdominal.
4. Aconseje al paciente vaciar la cavidad abdominal siempre que tenga dolor,
para comprobar efluente peritoneal y adelantarse a las complicaciones.
OBJETIVO
Evitar la obstruccin del catter de dilisis peritoneal.
MATERIAL NECESARIO
Bolsas de solucin de LP, heparina sdica al 1%, tallas estriles, guantes, gasas, jerin-
gas, agujas, solucin antisptica, material para analtica de LP.
EJECUCIN
1. Realice un intercambio peritoneal sph; asegrese de que la permanencia del LP
es de 3 horas o ms.
2. Recoja muestra del efluente peritoneal para recuento celular y cultivo
bacteriolgico.
3. Si el recuento celular es negativo < a 100 clulas, realice un nuevo intercambio
inyectando 10 mg de heparina sdica al 1% en la bolsa e infunda.
4. Indique al paciente que deber administrar 10 mg de heparina sdica al 1%
en la bolsa de cada intercambio, hasta 3 das despus de observar la desaparicin
de fibrina.
5. Recuerde al paciente cmo ha de inyectar la medicacin en la bolsa de LP.
6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
7. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Si se confirma una peritonitis en el anlisis de LP, se aplicar el protocolo
de peritonitis sph.
2. Informe al paciente de que debe realizar consulta telefnica si, transcurridas
48 horas, sigue observando fibrina en el LP.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Fibrina en el efluente peritoneal
CD. DP 8.5
259
260
OBJETIVO
1. Evitar la obstruccin del catter por la presencia de cogulos.
2. Detectar precozmente las complicaciones ponteciales.
MATERIAL NECESARIO
Bolsas de lquido peritoneal a temperatura ambiente, heparina sdica al 1%, guantes,
jeringas, agujas, solucin antisptica, material para anlisis del LP.
EJECUCIN
1. Realice 3 intercambios de LP, sph de entrada y salida sin tiempo de estancia
con el lquido a temperatura ambiente.
2. Administre en cada intercambio 10 mg de heparina sdica al 1%.
3. Recoja muestra del efluente de LP para estudio celular y bacteriolgico
del primer intercambio.
4. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
5. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Segn PM, se realizar exploracin abdominal, Rx simple, ECO y, si persiste
el hemoperitoneo,TAC.
2. Si aparecen complicaciones hemodinmicas, se proceder al ingreso del paciente.
3. Indique al paciente que, ante cualquier duda o problema, realice una consulta
telefnica.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Hemoperitoneo
CD. DP 8.6
OBJETIVO
1. Prevenir las complicaciones derivadas de la interrupcin temporal
de la tcnica de DP.
2. Mantener el acceso peritoneal permeable.
MATERIAL NECESARIO
Bolsa de lquido de DP, mascarilla, heparina sdica al 1%, agujas, jeringas, guantes es-
triles y material para recogida de muestra de LP.
EJECUCIN
1. Proceda a realizar un intercambio peritoneal sph infundiendo un volumen
de 1.500 cc.
2. Drene el volumen infundido anteriormente.
3. Recoja muestra de LP segn PM.
4. Infunda a continuacin los 500 cc restantes con 10 mg de heparina sdica al 1%.
5. Coloque el tapn u oclusor.
6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
7. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
OBSERVACIONES
1. El mantenimiento del acceso peritoneal se realiza semanalmente.
2. Generalmente, la duracin del descanso peritoneal es de un mes.
3. En pacientes trasplantados, debido a la inmunosupresin y para evitar
manipulaciones excesivas, se realiza el mantenimiento peritoneal mensualmente.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones clnicas
Descanso peritoneal.
Mantenimiento del acceso
CD. DP 8.7, 8.8
261
262
OBJETIVO
Identificar y valorar la trascendencia de los problemas mecnicos relacionados con
la tcnica de DP a fin de prevenir y/o evitar posibles complicaciones.
MATERIAL
Material necesario para la realizacin de un intercambio sph, set de curas estril, ci-
cladora, registros de enfermera.
EJECUCIN
1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje
sencillo, comprensible y claro.
2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
3. Lvese las manos y colquese mascarilla y guantes.
4. Interrogue al paciente sobre los sntomas o signos que ha constatado para de-
tectar el problema.
5. Observe el estado del catter, del sistema, material utilizado y funcionamiento
de la cicladora para valorar cul es la causa.
6.Tome las medidas oportunas para solucionarlas segn PM o sph
(ver anexo de complicaciones mecnicas).
7. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados que
se aplica.
8. Refuerce los conocimientos que el paciente debe tener sobre las seales de
alarma, incidencias mecnicas y modo de resolverlas.
9. Insista al paciente sobre la conveniencia de acudir al centro de referencia
o ponerse en contacto telefnico de forma inmediata tras detectar anomalas
de tipo mecnico.
10. Resuelva las ansiedades o dudas.
11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad
en las debidas condiciones de orden y seguridad.
12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
as como las recomendaciones que considere necesarias.
Cuidados de enfermera
ante complicaciones mecnicas
CD. DP 9
13. Ponga en marcha los protocolos de cuidados de enfermera previstos para la
vigilancia y seguimiento de la evolucin de los posibles problemas derivados
de complicaciones mecnicas.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que es muy importante hacer hincapi en la conveniencia de ponerse
en contacto o acudir al centro de referencia ante la aparicin de problemas.
2. Recuerde que es muy importante insistir en todos los autocuidados
encaminados a preservar el catter y el peritoneo del paciente puesto
que son imprescindibles para su tratamiento con DP.
3.Verifique si hay presencia de fibrina en el efluente peritoneal drenado, o si la ha
presentado horas antes.
1. ROTURA O DESCONEXIN DEL CATTER Y/O PROLONGA-
DOR/LNEA DE TRANSFERENCIA DEL CATTER DE DP
El paciente acudir al centro de referencia con el catter pinzado (kocher
atraumtico) protegido por una gasa estril por la porcin proximal a la rotura
o desconexin y con el extremo libre envuelto en gasas estriles empapadas
en solucin desinfectante yodada.
Se proceder a la conexin de un nuevo prolongador o lnea de transferencia
sph, posteriormente se realizar un intercambio y se mandarn muestras de LP
al laboratorio.
Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph para prevenir peritonitis,
valorando y vigilando la posible aparicin de signos/sntomas de peritonitis.
Se dar instrucciones al paciente para que realice los autocuidados precisos.
2. EXTRUSIN DEL MANGUITO
El paciente acudir al centro de referencia con el catter y orificio de salida
debidamente protegido con gasas estriles y sujeto para garantizar
su inmovilizacin.
Se realizar cultivo del exudado y cura de la zona en caso de detectarse,
segn PM o sph.
Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph para prevenir peritonitis,
valorando y vigilando la posible aparicin de signos/sntomas de peritonitis.
Se valorar conjuntamente con el mdico la reseccin del manguito extruido.
Se dar instrucciones al paciente para que realice los autocuidados precisos.
3. DESPLAZAMIENTO DE LA PUNTA DEL CATTER
Se interrogar al paciente para detectar las posibles causas del desplazamiento
del catter (estreimiento, dolor abdominal localizado en algn punto concreto
por hernias...).
263
264
Se realizar un intercambio sph para comprobar la permeabilidad del catter.
Se programar la realizacin de Rx de abdomen por PM para comprobar
la localizacin de la punta del catter.
En caso de que no se resuelva el problema por los medios habituales (uso de
laxantes), el mdico decidir la conveniencia de indicar la intervencin quirrgica.
4. ESCAPES O FUGA DE LQUIDO PERITONEAL
ORIFICIO
Coloque al paciente en decbito supino.
Se localizar el punto por donde sale el lquido, interrogando al paciente
sobre el momento de aparicin y sus posibles causas.
Se realizar un intercambio sph y se mandar muestra de LP al laboratorio.
Se valorar el estado del orificio y se avisar al nefrlogo para decidir la pauta
a seguir.
SISTEMA
Se proceder a localizar el punto de rotura (catter, prolongador, conexiones...)
y se cambiar dicho elemento. En caso de que la rotura se haya producido
en el catter, se intentar recortar el tramo roto antes de cambiarlo.
Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph, valorando y vigilando
la aparicin de signos de peritonitis.
5. PROBLEMAS PARA LA REALIZACIN DE INTERCAMBIOS
1. OBSTRUCCIN PARCIAL O TOTAL DEL CATTER
Se interrogar al paciente para detectar las posibles causas de la obstruccin.
El paciente realizar un intercambio, observado por el enfermero/a para
descartar error en el manejo. Compruebe la permeabilidad del catter
y grado de obstruccin (parcial o total).
Se pondr en conocimiento del mdico y se actuar segn PM o sph.
Si la obstruccin es por cogulos de fibrina, utilice heparina sdica al 1%
en dosis de 10 mg/l en la bolsa de infusin.
2. MATERIAL DEFECTUOSO
Se revisar todo el material utilizado en el intercambio, verificando
la existencia de acodamientos y/o obstrucciones.
Se desechar todo el sistema si su estado no es correcto y se empezar
de nuevo el intercambio con otro sistema nuevo sph.Tome nota del nmero
de lote para comunicrselo al fabricante.
Se reforzarn los conocimientos sobre preparacin y verificacin del material
previamente a su utilizacin, que debe contemplar el paciente.
3. ERRORES EN LA REALIZACIN DE LA TCNICA
Se revisar todo el sistema para comprobar dnde est el problema
o error causante de la dificultad (vlvulas mal abiertas, pinzas cerradas),
corrigiendo la causa.
Se reforzarn los conocimientos y precauciones sobre la realizacin
de la tcnica que debe contemplar el paciente.
Se programarn revisiones y reciclaje de dichos conocimientos con
la frecuencia que se considere adecuada segn los problemas detectados.
4. AVERAS DE LA MQUINA CICLADORA
Se confirmar si el paciente ha verificado la existencia real de avera
y lo ha puesto en conocimiento del servicio tcnico correspondiente, realizando
posteriormente el seguimiento de su resolucin.
Se indicar al paciente la alternativa de realizar el intercambio por sistema manual
hasta que se solucione el problema.
Se resolvern las dudas o ansiedades que se presenten, trasmitindole seguridad
y confianza.
Se reforzarn los conocimientos sobre el funcionamiento de la cicladora
y actuacin ante la aparicin de alarmas y/o averas, que debe contemplar
el paciente.
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OBJETIVO
Suministrar al enfermero/a que inicia su turno de trabajo la informacin suficiente
que le permita continuar con el cuidado de los pacientes y/o iniciar la sesin de DP.
MATERIAL
Registros de enfermera, hojas de cambio de turno y/o libro de incidencias.
EJECUCIN
1. Informe del estado del catter y orificio de salida y de las incidencias producidas
durante los pases de DP.
2. Informe de las caractersticas de la sesin de DP a que estn siendo sometidos
los pacientes.
3. Comente y remarque todos los cambios producidos en la terapia y
tratamiento de los pacientes segn PM, as como en los planes de atencin
de enfermera.
4. Comunique de forma clara las exploraciones y pruebas complementarias que se
han de realizar a cada paciente o si se han realizado previamente al inicio de la
sesin de DP y asegrese de que se cursan debidamente.
5. En caso de paciente en entrenamiento, transmita el estado actual de la enseanza
unificando criterios con los compaeros.
6. Informe del estado emocional del paciente.
7. Informe de las incidencias generales de la unidad.
NOTAS/OBSERVACIONES
1. Recuerde que la comunicacin verbal y escrita es bsica para conseguir
una correcta coordinacin entre los equipos de enfermera, lo que redundar
en la calidad de los cuidados percibidos por el paciente.
2. Recuerde que es muy importante proporcionar informacin, no slo sobre
el estado fsico sino tambin sobre el emocional del paciente, puesto que
ambos se interaccionan en todo momento e influyen en el restablecimiento
del mismo.
Cambio de turno
CD. DP 10
3. Recuerde que es muy importante comentar las incidencias generales de la
unidad, remarcando muy especialmente aqullas que puedan afectar directa
o indirectamente a la seguridad de los pacientes.
4. Antes de ausentarse de la unidad, y en caso de detectarse alguna anomala,
debe informar de la misma al responsable de enfermera.
Recuerde que con su actuacin est usted protegiendo tanto los derechos de los
pacientes como los de los profesionales de enfermera.
267
268
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