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II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T





















SEMIOLOGIA DE MIEMBROS INFERIORES
Y ARTERIAL PERIFERICO













PRACTICO N 9



Dr. ENRIQUE MUIZ




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SEMIOLOGIA DE MIEMBROS
Una vez efectuado el estudio semiolgico de cabeza, cuello, tronco y abdomen,
no debe olvidarse el estudio de las extremidades. Es frecuente observar como este
segmento del cuerpo se pasa por alto en el estudio semiolgico del paciente,
especialmente si el mismo no consulta por una patologa localizada en los miembros.
Su importancia reside en la frecuencia de sus alteraciones que manifiesta
trastornos de varios sistemas: nervioso, osteoarticular, cardiovascular, muscular,
adiposo y cutneo.
PATOLOGIA: las alteraciones que presentan las extremidades se deben a la misma
naturaleza de aquellas que afectan el resto de la economa, aunque en ellas tiene mayor
incidencia los procesos traumticos y en los miembros inferiores se exteriorizan
aquellas afecciones que se ven incrementadas por la fuerza de gravedad.
Podemos clasificar a las patologas en:
1.- congnitas
2.- adquiridas
a) por procesos de orden general
b) por procesos originados en rganos localizados en tronco y crneo
c) por procesos originados en extremidades
d) por procesos psicgenos
DE ORDEN GENERAL
a) enfermedades metablicas
b) alrgicas
c) infecciosas
d) colagenopatas
e) involucin senil

CABEZA Y TRONCO
a) del S.N.C.
b) A.C.V.
c) aparato respiratorio
d) riones
f) endocrino

EXTREMIDADES
a) agentes fsicos externos
b) infecciones
c) neoplasias
d) alteraciones vasculares
Para el reconocimiento de esta variada patologa, usaremos los procedimientos
semiolgicos ya conocidos y algunos recursos instrumentales, aunque es justo remarcar
la importancia del interrogatorio, la inspeccin y la palpacin, en menor medida de la
percu-sin y auscultacin y adquiriendo cierta importancia la utilizacin de algunas
maniobras instrumentales especiales.
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El paciente puede consultar por una serie de sntomas originados por estas
patologas que quedan registrados en el interrogatorio y de los cuales hacemos una
enumeracin somera para tenerlos presentes:
DOLOR: que pude ser continuo, de iniciacin rpida o paulatina, transitorio, de
aparicin y calma espontnea o vinculado con variaciones fisiolgicas (movimientos,
actividad muscular o reposo) o ambientales (frio, calor).
PRURITO: localizado o generalizado, permanente o no etc.
PARESTESIAS: sensaciones fugaces y tolerables de hormigueo, fro o calor y
embotamiento.
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA
CALAMBRES
DESHIDROSIS: exceso de la secrecin sudorpara
CAMBIOS DE TEMPERATURA Y COLOR
TUMEFACCIONES

El examen fsico deber comenzar con la INSPECCION, la cual debe efectuarse
con el enfermo desprovisto de ropas, con excelente iluminacin y primero con el
enfermo en decbito, tanto dorsal como ventral, luego con el enfermo en posicin
vertical y completado durante la marcha, anotando todas las alteraciones manifiestas y
aquellas que se ponen en evidencia con los cambios de actitud. A medida que se
comprueba alteraciones por la inspeccin, se efecta la PALPACION correspondiente.
A continuacin procedemos a tomar los pulsos perifricos:
PULSO FEMORAL: en la parte media de la arcada inguinal, inmediatamente
por debajo de ella.
PULSO POPLITEO: en el hueco del mismo nombre contra la cara posterior de
la epfisis femoral inferior. Puede efectuarse de dos maneras: una con el enfermo en
posicin de decbito dorsal con la pierna en semiflexin sobre el muslo, introduciendo
profundamente los dedos de ambas manos en el punto indicado. La otra manera, con el
enfermo en decbito ventral con la pierna flexionada pasivamente sobre el muslo
sostenida con una mano y palpando con la otra.
PULSO TIBIAL POSTERIOR: por detrs y debajo del maleolo interno.
PULSO PEDIO: en la extremidad proximal del 1er. espacio interoseo del dorso
del pie, por fuera del tendn del extensor propio del dedo gordo.
PULSO RADIAL: en el canal radial situado en el borde externo de la cara
anterior de la mueca.
PULSO HUMERAL: en la cara anterior del pliegue del codo por dentro del
tendn del biseps.
La AUSCULTACION Y PERCUSION de los miembros tiene muy poca
utilidad prctica por lo que generalmente no se la aplica en este territorio.
De acuerdo a las alteraciones encontradas se proceder a efectuar aquellos estudios
especiales que considere necesarios para clarificar los sntomas encontrados o las
alteraciones detectadas:
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radiografa estudio complementarios para el estudio venoso o arterial anlisis etc.
SEMIOLOGIA ARTERIAL PERIFERICA
Anatoma
Arterias del miembro inferior: el eje arterial principal est formado por la arteria
femoral, continuacin de la arteria ilaca externa a nivel del arco crural. En un corto
trayecto se denomina arteria femoral comn; luego da la femoral profunda para irrigar
el muslo y la femoral superficial que al atravesar el anillo del tercer abductor cambia de
nombre para llamarse popltea. La femoral superficial y la profunda estn relacionadas
por las ramas perforantes que las comunican.
La arteria Popltea se divide luego en la cara posterior del hueco poplteo, en la
arteria Tibial anterior y tronco tibio peroneo, este a su vez en la Tibial posterior y
peronea.
Las tibiales alcanzan el pi por medio de las plantares que irrigan los dedos
anastomosndose entre ellas. Es importante para conocer la circulacin complementaria
en casos de obstruccin.
Arterias del miembro superior: Comienza en la regin axilar con la arteria
homnima que se contina con la humeral que llega hasta el codo donde se divide en
radial y cubital. Estas llegan hasta la mano formando los arcos palmares con sus
colaterales para los dedos.
La semiologa como es lgico suponer, comienza con un correcto interrogatorio.
Los sntomas mas importantes a reconocer son:
1.- DOLOR: modo de presentacin, intensidad, frecuencia, localizacin y
caractersticas. Se reconoce como CLAUDICACION INTERMITENTE y es un
sntoma de isquemia crnica caracterizado por trastornos en las extremidades,
habitualmente dolorosos provocado por la marcha y abolidos por el reposo. Se
caracteriza por la aparicin de un dolor constrictivo en el muslo, pantorrilla o pi, que
se evidencia al caminar y despus de haber realizado un recorrido mayor o menor. El
dolor es intenso, obliga a suspender la marcha, con lo que el dolor se atena hasta
desaparecer. El dolor reaparece luego de reiniciar la marcha y siempre a la misma
distancia. Est en relacin con el caudal circulatorio arterial.
2.- PARAPLEJIA INTERMITENTE: cuadro parecido al anterior, solo que en lugar
de dolor aparece parapleja y anestesia tctil que obliga a detenerse. Est en relacin
con una izquemia medular o de los nervios perifricos.
3.- EDEMA: puede instalarse en caso de tener el enfermo sus pies colgando toda la
noche para mejorar su irrigacin.
4.- ENFRIAMIENTO: generalmente se presenta por la noche, experimentando gran
dificultad para calentar sus miembros, lo que en muchas ocasiones les impide conciliar
el sueo.
Dentro de los antecedentes familiares debemos interrogar especialmente los
dismetabolismos como la diabetes y la arterioeclerosis, obesidad, enfermedades cardio
vasculares.
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INSPECCION: se debe realizar con el paciente totalmente desnudo, y preferentemente
con luz tangencial para detectar asimetras en los lugares donde las arterias se
encuentran superficiales, o ver tumores pulstiles a causa de aneurismas.
Puede encontrarse cambios de coloracin de la piel de los dedos: palidez y/o
cianosis; alteraciones en el trofismo de las uas; alteraciones en la distribucin de los
vellos; modificacin de la secrecin sudoral; lesiones cutneas necrticas, verdaderas
lceras o gangrenas de las extremidades; manchas nvicas y ndulos indurados rojizos.
Se debe verificar la simetra de los miembros, anotando todos los cambios de
volumen de las extremidades , globales o circunscriptos, atrofias musculares, aumento
de longitud o acortamiento.
PALPACION: se debe controlar la temperatura de los miembros en comparacin con
el otro miembro o con otras zona del cuerpo. La piel izqumica se encuentra seca,
rugosa, sin vellos.
Puede advertirse las rigideces de articulaciones y la atrofia de los msculos.
Sin lugar a dudas lo ms importante y relevante es la palpacin de los pulsos
perifricos.
La palpacin de los pulsos no solamente permite aseverar su positividad o no, sino que
tambin pude diagnosticarse la dilatacin de la arteria o notarse la presencia de un
thrill o frmito en caso de oclusiones parciales.
Tambin deben observarse las venas buscando latidos anmalos en caso de
fstulas arterio-venosas.
AUSCULTACION: Solo sirve para detectar soplos en caso de obstrucciones parciales.
El examen debe completarse con la realizacin de algunas maniobras, como la de
elevar el miembro por encima de la horizontal y observar si en esta situacin aparece o
se incrementa la palidez. Luego llevamos al enfermo a la posicin de sentado y las
piernas colgando en forma vertical, entonces el pi adquiere una coloracin rojiza
purpurea o azulada (prueba de la izquemia plantar de Buerguer).
En casos muy avanzados el pi o un sector del mismo presentan intensa cianosis; si se
acompaa de frialdad y no desaparece con la presin del dedo, la necrosis es inminente.
Estas variaciones de posicin deben aprovecharse para examinar el tiempo de relleno
venoso. Al elevar la extremidad, las venas superficiales se colapsan; al llevarlas a la
posicin de declive se llenan nuevamente en 10 seg. en una persona normal. Un tiempo
mayor indica una insuficiencia arterial (test de replecin venosa de Collens-Willensky).
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1.- Mtodos incruentos.
A) TERMOGRAFIA: Se basa en que la superficie cutnea emite rayos infrarrojos en
relacin directa con la temperatura. Fotografiados con una cmara especial, se obtiene
el llamado termograma.
B) PLETISMOGRAFIA: consiste en la medida de los cambios de volumen
experimentados en la unidad de tiempo en una parte de la extremidad por efecto del
flujo sanguneo. Puede lograrse el pletismograma de un dedo, de un sector o de toda la
extremidad. Es til para determinar el estado de las arteriolas y arterias pequeas.
C) DOPLEROMETRIA: se utiliza un detector ultrasnico de flujo arterial basndose
en el efecto Doopler. Es un procedimiento que objetiva a travs de la piel las
variaciones de la velocidad de la corriente sangunea en el interior de los vasos.
D) ULTRASONIDO DOOPLER: realiza la medicin del flujo con visualizacin
simultnea del vaso del que se extrae la informacin y del rea de estenosis o post-
estenosis cuando sta existe. Hoy hay equipos ms sostificados de ECO DOOPLER COLOR
que se caracterizan por una mejor definicin de la imagen.
E) ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA: consiste en la inyeccin en una vena del
brazo de macroagregados de albmina marcados con Tecnecio 99 sustancia radioactiva
de vida media muy corta. Luego se coloca al paciente en la Cmara Gama y se efectan
barridos pudindose establecer en el estudio comparativo con el miembro sano, la
diferente concentracin de la sustancia radioactiva,lo que indica menor perfusin en los
tejidos del miembro enfermo.
F) RADIOGRAFIA SIMPLE: en casos de calcificacin arterial, el trayecto de la
arteria se hace visible (calcinosis de Moenckeberg). La presencia de placas calcreas
extravasculares es frecuente en los casos de malformaciones y tumores vasculares.
Permite visualizar flebolitos o angiolitos que se presentan como ndulos redondeados,
mltiples de pequeo tamao y son caractersticos de los hemangiomas.
Puede demostrar osteoporosis y alargamientos de los huesos en las malformaciones
vasculares como las fstulas arterio venosas congnitas (Sindrome de Klippel
Trenaunay).
G) ECO, TAC: Para el estudio de los grandes vasos centrales (aorta).
2.- Mtodos cruentos:
A) ARTERIOGRAFIA: Es el ms utilizado y consiste en inyectar una sustancia
yodada al 70% dentro del rbol arterial para efectuar un verdadero mapeo anatmico
del territorio vascular a estudiar. Puede abordarse la arteria por va perifrica,
translumbar o por cateterismo.