Patologie vasculara neurochirurgicala

Hematomul intracerebral primar

- HIP este o acumulare acuta netraumatica de sange la nivelul
parenchimului cerebral
- Mortalitate mare la 30 de zile de la debut (44% decese)
- In localizarile situate la dieritele eta!e ale tr"cerebral (subtentorial)#
mortalitatea este in !ur de $%% in primele &4 de ore
- Incidenta acestei aectiuni creste la indivizii cu varste peste %% de ani si se
dubleaza la iecare '0 ani de la aceasta varsta pana la (0 de ani
- )e*ul masculin prevaleaza
+auzele HIP,
- H-. cronica netratata# tratata prost sau nedepistata produce in timp
alterarea peretilor micilor vase cerebrale (arteriolele lenticulostriate#
talamoperorante# etc aa microscopice care pleaca de la nivelul arterelor
cerberale posterioare) care se materializeaza prin,
o /ipohialozina
o 0ecroza ibrinoida
o Microanevrisme +harcot12ouchard
- .nevrisme cerebrale rupte
- Malormatii arterio1venoase rupte (M.3)
- .rteriopatii de dierite etiologii (e* , angiopatia amiloida cerebrala4 maladia
mo5amo5a boala a vascularizatiei bazei craniului# etc)
- -ulburari ale hemostazei (ca la consumatorii cronici de bauturi alcoolice#
tratamentul cronic cu anticoagulante# etc)
6apel anatomic
- in unctie de localizare# marime si varsta pacientului# se opteaza pentru
interventia chirurgicala
7iagnosticul,
- clinic si mai ales imagistic
- imagistic CT
- pacientii sunt in general comatosi# cu 8)+ prabusit
-ipuri,
- HIP putaminal ara indicatie chirurgicala
- HIP pround talamic ara indicatie chirurgicala
- HIP lobar are indicatie chirurgicala# cu sanse mari de recuperare
- HIP cerebelos
- 9cand Hematomul intracerebral prinde trunchiul cerebral# pacientul nu are
sansa de supravietuire# indierent daca se intervine chirurgical sau nu
3olumul unui HIP se apreciaza aplicand ormula,
. * 2 * +:&
. ; cea mai mare dimensiune (in milimetri) antero1post a revarsatului sanguin#
masurata pe imaginea +-
2 ; cea mai mare dimensiune (in milimetri) transversala a revarsatului sanguin#
masurata pe imaginea +-
+ ; inaltimea revarsatului sanguin (in milimetri) masurata pe imaginile +-"
In unctie de volumul leziunii# se apreciaza ca HIP supratentoriale sunt,
- mici dimensiuni# adica <'0mm3
- medii intre '01%0mm3
- mari dimensiuni# adica =%0mm3
-ratamentul HIP
- in unctie de,
o localizarea hematomului
o volumul hematomului
o starea generala a bolnavului
- in general hematoamele de mari dimensiuni# situate pround (la nivel
talamic)# la pacientii cu stare generala alterata (8)+ 31%) nu se opereaza#
ci se trateaza conservatol la niv )-I
- hematoamele de mici dimensiuni nu se opereaza# indierent de localizare
- se opereaza hematoamele cu localizare lobara si cu 8)+ = >
- se opereaza hematoaele cerebeloase cu un volum =3 mm3
In general# prognosticul postoperator este mediocru si grevat de sechele
importante neurologice"
Hemoragia intracerebrala primara (Hemoragie subarahnoidiana primara
HSP)
- este un cadru clinic netraumatic produs prin patrunderea de sange intre
oitele leptomeningelui (arahnoida si piamater)
- reprezinta o urgenta a 0?# cu risc de mortalitate @%0%
+auze principale H)P,
- anevrism cerebral rupt ($0%)
- malormatia arterio1venoasa rupta ('%%)
- cauze neprecizate
+linica H)P 1 centrata de aparitia brusca a durerii de cap (pacientii o descriu ca
pe Acea mai mare durere de cap pe care au avut oB)# acompaniata de,
- redoare de ceaa
- greturi# varsaturi
- otoobie
- semne neurologice de ocar (pareze de nervi cranieni# hemipareze)
- tulburari ale starii de constiinta:constienta
9Cste descrisa cealeea santinela care apare ocazional si dispare oarte repede#
la un pacient aparent sanatos# care apare din nou la interval de cateva zile ;
ruptura anevrismului
)cala Hunt si Hess apreciaza clinic severitatea H)P,
- gr I
o asimptomatic
o minima cealee
o rigiditate nucala minima
- gr II
o cealee moderata:severa
o redoare de ceaa
o pot i prezente parezele de nervi cranieni
- gr III
o somnolenta
o conuzie sau
o deicite neurologice ocale minime
- gr I3
o stupor
o hemipareze moderate:severe
o posibil posturi de decerebrare
o tulburari vegetative (transpiratii prouze# !ocuri tensionale# ebra)
- gr 3
o coma prounda
o decerebrare
o pacient muribund
- cu cat gradul pe scala Hunt si Hess este mai mare# cu atat H)P este mai
severa si prognosticul este mai rezervat
- gr I# II# III au sanse bune de cura chirurgicala in cazul hemoragiilor
subarahnoidiene
+omplicatii H)P
- vasospasmul debut la 31% zile post H)P# e*tindere intre %1'4 zile4
reducere gradata in urmatoarele &14 saptamani
o scade lu*ul sg cerebral ;= ischemie cerebrala 1= hemiplegie sau
tulburari neurologice importante
o poate sa apara postoperator 1= .3+ ischemic
- HI+ prin hidrocealie comunicanta (sangele acumulat subarahnoidian
blocheaza absorbtia /+6 la nivelul vililor arahnoidieni)
- Hiponatremia apare la cateva zile de la debutul H)P si de mai multe ori
are evolutie paralela cu vasospasmul
- +rize de epilepsie (pot genera resangerari) daca artera este intr o zona
elocventa(rontala ascendenta)
9hidrocealii comunicante4 hidrocealii obstructive9
Investigarea H)P
- +- scan cerebral de urgenta
.ceasta are o acuitate mare" 7iagnosticheaza H)P in D&1D%% din cazuri in
primele &414( de ore de la debut (sensibilitatea scanarii +- scade progresiv
dupa prima zi)
- punctie lombara testul cu sensibilitatea cea mai mare4 daca diagnosticul
de H)P se conirma# se practica,
o angiograia cerebrala (angio 4 vase) pentru reperarea sursei de
sangerare si e*cluderea operatorie a anevrismului sau a M.3 din
circulatie
)emiologie imagistica +- a H)P
+lasiicarea Eisher (pt probabilitatea aparitie vasospasmului)
- gr I nu se depisteaza sange subarahnoidian# prezinta numai semne
clinice
- gr II diuz sau coloane verticale sub 'mm grosime
- gr III cheag localizat si :sau coloana verticala cu grosimea egala sau
peste ' mm
- gr I3 cheaguri intracerebrale sau intraventriculare cu H)P diuza sau
ara H)P4 cheagul apare intraa*ial sau intraventricular
In gr III si I3# aparitia vasospasmului sever este obligatorie sansa de
supravietuire oarte redusa"
Anevrismele cerebrale
- dilatatii ale peretelui arterial
C*ista mai multe tipuri,
- anevrisme saculare sunt cele mai recvente si au ma!oritatea indicatie
chir" .par la biurcatia vaselor" .u dimensiuni situate intre cativa mm si
cativa cm (cele peste &"%cm sunt considerate AgiganteB)
- anevrism uziorm dilatatie globala a unui segment de vas" )unt de cele
mai multe ori aterosclerotice si apar mai ales pe arterele vertebrale sau
artera bazilara" )unt destul de rare# dar se trateaza greu
- pseudoanevrismele ruptura vasculara acoperita de un cheag de sange#
care se transorma con!unctiv in timp si datorita dinamicii circulatiei sg ia
orma pseudosaculara4 sunt de obicei traumatice
- anevrism disecant dilatarea vasului prin patrunderea sangelui intre &
paturi ale peretelui arterial (intre adventice si medie)
- anevrisme micotice oarte rare
Ma!oritatea anevrismelor saculare se gasesc la nivelul arterei comunicante
anterioare (3%140% din cazuri)4 artera carotida interna (&%130%)# cerebrala medie
(&01&%%)"
-ratamentul anevrismelor cerebrale,
- sunt anevrisme rupte care nu se opereaza pacientul este in coma#
HuntFHess 3#4#%" 7aca HuntFHess este '13 se poate opera"
- )e pune problema chirurgiei clasice sub microscop sau chrurgiei
endoscopice cu introducerea de coil(prin cateterism se introduce o spirala
care umple anevrismul)
Malformatiile arterio-venoase (MA)
; leziuni congenitale care apar cu precadere supratentorial# cu dierite localizari
; modiicari ale anatomiei vaselor congenitale# care consista din scurtcircuitarea
circulatiei normale intre vase arteriale si venoase
M.3 sunt ormate din 3 parti componente pato1anatomice,
- aerente arteriale (Aeeding arteriesB)
- nidus central
- eerente venoase (vene de drena!)
Investigarea M.3,
- +- pune diagnostic
- 6M0 (angio6M0)
- .ngiograie cerebrala
7iagnosticele sunt incidentale de cele mai multe ori"
+linic,
- epilepsie
- cealee
- hemoragie subarahnoidiana
Cvaluarea riscului operator in M.3 +lasiicarea )petzler1Martin
; coteaza si gradiaza seriozitatea si prognosticul tratam chir al M.3
- marimea M.3,
o mica mai mica de 3 cm puncte atribuite ; '
o medie intre 3 si > cm ; &
o mare =>cm ; 3
- anatomia drena!ului venos
o cortical supericial ; 0 (se dreneaza;bine)
o sistem nervos pround ; ' (prost)
- localizare cerebrala
o arie neelocventa ; 0
o arie elocventa '
- gradierea se ace de la '1%4 cu cat e mai mare# cu atat probabilitatea ca
tratam sa ie mai prost e mare
Cavernomul (hemangiomul cavernos! angiom cavernos)
- leziune congenitala ormata dintr o retea de vase capilare
- ara tesut cerebral intre vasele malormatiei
- aspect muriorm sau Apopcorn1liGeB
- bine delimitat de parenchimul cerebral din !ur
- leziunea nu are e*presie imagistica angiograicaH
Prezentare clinica,
- devine simptomatic intre 301>0 ani
- predomina la emei
- sangerarea leziunii produce,
o cealee
o crize epileptice
o leziuni de ocar (daca este in zona elocventa)
Malformatiile venoase cerebrale (angioame venoase cerebrale)
; reprezinta comple*e venoase dispuse radiar in !urul unei vene colectoare
supericiale sau prounde# dilatate# care dreneaza tesut cerebral normal"
+olectoarele venoase ale malormatiei sunt separate de tesutul cerebral normal"
- nu au conotatie patologica
- nu se trateaza
- se rup oarte rar
- sunt considerate leziuni benigne
- nu sunt asociate cu H)P
- tratamentul este conservator
"istule arterio-venoase
Eistula carotido1cavernoasa (E++)
; scurt1circuit intre circulatia arteriala de la niv carotidei interne cu circulatia
venoasa de la niv sinusului cavernos
- traumatice sau spontane (anevrisme carotidiene rupte# etc)
+linica E++
- chemozis ( I red e5e s5ndrome J)
- e*otallmie ipsilaterala pulsatila
- zgomot (I trill J) ocular ipsilateral
- proptozis
- diplopie
- scaderea .3
- 9triada clinica speciica chemozisKe*otalmie ipsilat pulsKtrill
-ratament chirurgical# endovascular (cu introducerea unui balonas care sa
obstruieze legatura dintre carotida si"")4 -- este diicil
Craniectomiile decompresive in AC cerebrale ischemice cu edem malign
(.3+ ischemic de cerebrala medie)
; hernierea masei cerebrale 1= HI+ mare
+raniectomiile decompresive in .3+ nu se opereaza in urm conditii,
- pacient in varsta
- daca au trecut 41% zile de la instalarea .3+
- pacient tarat
+ranectomii care se opereaza,
- pacient cu varsta medie
- prezenta la medic in primele & zile de la debutul .3+