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REPBLICA DE MOAMBIQUE

MINISTRIO DA SADE



Manual de Tratamento e
Reabilitao Nutricional












Manual de Tratamento e
Reabilitao Nutricional
Volume I

Ficha Tcnica
Ttulo
Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I

As directrizes foram traduzidas e adaptadas das recomendaes cientficas e prticas mundialmente
reconhecidas da Organizao Mundial da Sade (OMS), que so as seguintes:
WHO. 1999. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers.
Geneva: WHO.
WHO. 2002. Training course on the management of severe malnutrition. Geneva: WHO.
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e
Nutrio. 2005. Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar. Braslia:
Ministrio da Sade.
Golden, M.H., and Y. Grellety. 2006. Guidelines for the management of the severely malnourished.
Valid International. 2006. Community-based Therapeutic Care. A Field Manual. 1st edition. Oxford, UK:
Valid International.
Concern Worldwide, FANTA, UNICEF and Valid International. 2008. Training Guide for Community-Based
Management of Acute Malnutrition (CMAM). Washington, DC: FANTA AED.
FANTA-2. May 2010, generic version 1.00. Generic guidelines for community-based management of
(severe) acute malnutrition. Washington, D.C.: FANTA-2.

Traduo e adaptao:
Maria Helena Damasceno e Paula Santos (Hospital Central de Maputo, Departamento de Pediatria)
Edna Possolo e Jlia Nhacule (MISAU, Departamento de Nutrio)
Christiane Rudert, Snia Khan e Maaike Arts (UNICEF)
Alison Tumilowicz, Tamra Ramos e Isabelle Michaud-Ltourneau (FANTA-2/AED)
Tina Lloren,

Arlindo Machava e

Vasconcelos Muatecalane (Save the Children)
Ndia Osman (PMA)

Coordenao e Edio:
MISAU, Direco Nacional de Sade, Departamento de Nutrio

Colaboradores:
UNICEF, Valid International, Save the Children, FANTA-2/AED, PMA, CUAMM, EGPAF, MSF, OMS
USAID/Mozambique

Agradecimentos:
Agradecemos aos mdicos, pediatras e nutricionistas nomeadamente, Paula Vilaa, Avone Pedro, Benedita da
Silva, Maria Mic Polana, Bernadette Feeney, El Hadji Issakha Diop, Daisy Trovoada, Natrcia Duarte,
Bernardina Gonalves, Silvia Mikusova, Hexmlaxmi Natalal, Amina Saibo Pereira, Mualide de Sousa e todos
os profissionais que de alguma forma apoiaram, pelo seu valioso contributo em todas as fases de elaborao
do Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I. O apoio do Professor Golden e a Dr.
a

Grellety, consultores do UNICEF para o Programa de Nutrio em situaes de emergncia e especificamente
na disponbilzao de material e na facilitao do primeiro seminrio nacional sobre o tratamento da
desnutrio aguda grave em Setembro de 2004 deveras reconhecido.

Lay-out:
FANTA-2/AED, USAID/Mozambique

Fotos:
Cortesia do Ministrio da Sade

Impresso:
A impresso deste manual foi financiada pelo UNICEF

- Ministrio da Sade, Departamento de Nutrio, Agosto de 2010

ndice
PREFCIO................................................................................................................................................... I
LISTA DE ABREVIATURAS E ACRNIMOS .................................................................................................... II
CAPTULO 1: VISO GLOBAL DO PROGRAMA REABILITAO NUTRICIONAL ................................................. 1
1.1. INTRODUO ................................................................................................................................................... 1
1.2. CLASSIFICAO DO ESTADO NUTRICIONAL .............................................................................................................. 1
1.3. COMPONENTES DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL................................................................................ 3
1.4. FLUXOGRAMA PARA O PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ............................................................................ 4
1.5. DESNUTRIO AGUDA GRAVE E HIV E SIDA ........................................................................................................... 6
1.6. NORMAS BSICAS PARA TOMAR AS MEDIDAS ANTROPOMTRICAS ............................................................................... 8
1.6.1. Medio de Comprimento e Altura ....................................................................................................... 8
1.6.2. Instrues para a medio de peso .................................................................................................... 11
Balana plataforma ...................................................................................................................................... 13
1.6.3. Instrues para a medio do Permetro Braquial (PB) ...................................................................... 14
1.6.4. Instrues para a classificao do Estado Nutricional atravs do ndice de Massa Corporal (IMC) ... 16
1.6.5. Instrues para a avaliao dos edemas ............................................................................................ 16
1.7. PRINCIPAIS ALTERAES FISIOLGICAS NA DESNUTRIO GRAVE E SUAS IMPLICAES PARA O TRATAMENTO .................... 18
CAPTULO 2: PROCEDIMENTOS NA ADMISSO NO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ............... 20
2.1. CRITRIOS DE ADMISSO PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO E EM AMBULATRIO .................... 20
2.2. PROCEDIMENTOS NA ADMISSO ........................................................................................................................ 21
2.2.1 Histria e exame fsico ........................................................................................................................ 21
2.2.2 Exames complementares ..................................................................................................................... 23
CAPTULO 3: TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO (TDI) .................................................. 29
3.1. INTRODUO ................................................................................................................................................. 29
3.1.1. Estabilizao ....................................................................................................................................... 29
3.1.2. Transio............................................................................................................................................. 30
3.1.3. Reabilitao ........................................................................................................................................ 30
3.1.4. Acompanhamento .............................................................................................................................. 30
3.2. PASSOS PARA RECUPERAO NUTRICIONAL DA CRIANA COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE ........................................... 31
3.2.1. Passo 1 Tratar/prevenir hipoglicemia .............................................................................................. 31
3.2.2. Passo 2 Tratar/prevenir hipotermia ................................................................................................. 32
3.2.3. Passo 3 Tratar a desidratao e o choque sptico ........................................................................... 33
3.2.3.a. Desidratao .................................................................................................................................... 33
3.2.3.b. Choque sptico ................................................................................................................................. 39
3.2.4. Passo 4 Corrigir os distrbios hidroeletrolticos ............................................................................... 41
3.2.5. Passo 5 Tratar infeco .................................................................................................................... 41
3.2.6. Passo 6 Corrigir as deficincias de micronutrientes ......................................................................... 42
3.2.6.a. Vitamina A ....................................................................................................................................... 42
3.2.6.b. Ferro e cido flico........................................................................................................................... 43
3.2.7. Passo 7 Reiniciar a alimentao cautelosamente ............................................................................ 44
3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao ................................................................. 44
3.2.7.b. Tratamento nutritional durante a fase de transio ....................................................................... 49
3.2.8. Passo 8 Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de crescimento rpido) .............. 55
3.2.8.a. Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao no internamento ....................................... 55
3.2.9. Passo 9 Estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial ................................................................ 60
3.2.10. Passo 10 Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta ................................................. 61
3.3 MANEJO CLNICO DAS OUTRAS COMPLICAES ...................................................................................................... 62
3.3.1. Insuficincia cardaca .......................................................................................................................... 62
3.3.2. Anemia grave ...................................................................................................................................... 64
3.3.3. Desnutrio aguda grave (DAG) com HIV ou tuberculose (TB) ........................................................... 65
3.3.4. Outras complicaes mdicas ............................................................................................................. 66


3.3.4. Intolerncia lactose .......................................................................................................................... 66
CAPTULO 4: TRATAMENTO DA DESNUTRIO EM AMBULATRIO (TDA) .................................................. 68
4.1. INTRODUO ................................................................................................................................................. 68
4.2. PARTICIPAO COMUNITRIA NA IDENTIFICAO DAS CRIANAS DESNUTRIDAS ............................................................ 69
4.3. CATEGORIAS DAS CRIANAS E ADOLESCENTES ADMITIDOS........................................................................................ 70
4.4. MEDICAMENTOS DE ROTINA .............................................................................................................................. 70
4.4.1. Tratamento antibitico com Amoxicilina ............................................................................................ 70
4.4.2. Tratamento da malria ....................................................................................................................... 71
4.4.3. Vacinas ................................................................................................................................................ 71
4.4.4. Desparasitante .................................................................................................................................... 71
4.4.5. Vitamina A .......................................................................................................................................... 71
4.5. TRATAMENTO NUTRICIONAL .............................................................................................................................. 72
4.6. MONITORIA INDIVIDUAL DURANTE AS CONSULTAS DE SEGUIMENTO NA UNIDADE SANITRIA ......................................... 75
4.7. VISITAS DOMICILIRIAS..................................................................................................................................... 76
4.8. FALTA DE RESPOSTA AO TDA ............................................................................................................................. 76
4.9. CRITRIOS PARA ALTA ...................................................................................................................................... 77
CAPTULO 5: PROTOCOLO PARA CRIANAS MENORES DE 6 MESES (OU MENOS DE 4 KG) COM DESNUTRIO
AGUDA GRAVE ........................................................................................................................................ 78
5.1. CRIANAS MENORES DE 6 MESES DE IDADE, COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE, COM ALEITAMENTO MATERNO ................. 79
5.1.1. Critrios de admisso .......................................................................................................................... 79
5.1.2. Medicamentos de rotina e suplementos ............................................................................................. 79
5.1.3. Tratamento nutricional ....................................................................................................................... 79
5.1.4. Suporte para mes .............................................................................................................................. 83
5.2. CRIANAS MENORES DE 6 MESES DE IDADE COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE, SEM ALEITAMENTO MATERNO .................. 84
5.2.1. Critrios de admisso .......................................................................................................................... 84
5.2.2. Medicamentos de rotina e suplementos ............................................................................................. 84
5.2.3. Tratamento nutricional ....................................................................................................................... 85
5.2.3.a. Fase de estabilizao ....................................................................................................................... 85
5.2.3.b. Fase de transio ............................................................................................................................. 86
5.2.3.c. Fase de reabilitao ......................................................................................................................... 87
CAPTULO 6: PROTOCOLO PARA DOENTES COM DESNUTRIO AGUDA MODERADA (DAM) E IDADE
SUPERIOR A 6 MESES ............................................................................................................................... 89
6.1. CRITRIOS DE ADMISSO .................................................................................................................................. 89
6.2. MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS DE ROTINA ....................................................................................................... 89
6.2.1. Desparasitante .................................................................................................................................... 89
6.2.2. Vitamina A ......................................................................................................................................... 90
6.2.3. Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV .............................................................. 90
6.3. SUPLEMENTAO ALIMENTAR ........................................................................................................................... 90
6.3.1. Suplementao alimentar com MAE .................................................................................................. 91
6.3.2. Suplementao alimentar com ATPU ................................................................................................. 91
6.3.3. Livro de registo para PRN ................................................................................................................... 92
6.3.4. Critrios de alta para suplementao alimentar ................................................................................ 93
6.3.5. Suplementao Alimentar com Bolachas Fortificadas ........................................................................ 93
CAPTULO 7: ESTIMULAO EMOCIONAL E PSICO-MOTORA ..................................................................... 94
7.1. A PARTIR DOS 6 MESES ..................................................................................................................................... 95
7.1.1. Actividades motoras ........................................................................................................................... 95
7.1.2. Actividades com brinquedos ............................................................................................................... 95
7.2. A PARTIR DOS 9 MESES ..................................................................................................................................... 96
7.2.1. Actividades com brinquedos ............................................................................................................... 96
7.3. A PARTIR DOS 12 MESES................................................................................................................................... 96
7.3.1. Actividades de linguagem ................................................................................................................... 96
7.3.2. Actividades com brinquedos ............................................................................................................... 96
7.4. A PARTIR DOS 18 MESES................................................................................................................................... 97


7.4.1. Actividade de linguagem .................................................................................................................... 97
7.5. DESENVOLVIMENTO DAS CRIANAS ..................................................................................................................... 97
CAPTULO 8: EDUCAO NUTRICIONAL PARA MES E CUIDADORES .......................................................... 99
8.1. MENSAGENS PARA MES E CUIDADORES PARA CRIANAS COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE (DAG), QUE VO CONTINUAR
COM O TRATAMENTO DA DESNUTRIO EM AMBULATRIO (TDA) ................................................................................. 99
8.2. MENSAGENS PARA MES E CUIDADORES DE CRIANAS COM DESNUTRIO AGUDA MODERADA (DAM) ........................... 99
8.2.1 Instrues para preparao do MAE ................................................................................................... 99
8.2.2. Cuidados a ter na administrao de ATPU criana ........................................................................ 100
8.3. EDUCAO SOBRE ALIMENTAO INFANTIL PARA TODAS AS MES E OS CUIDADORES .................................................. 100
8.3.1. Dos 0 aos 6 meses de idade .............................................................................................................. 100
8.3.2. Dos 6 aos 24 meses de idade ............................................................................................................ 101
8.4. ACTIVIDADES EDUCATIVAS SOBRE SADE, ALIMENTAO E NUTRIO .................................................................... 104
8.5. IMPORTNCIA DAS HORTAS FAMILIARES ............................................................................................................. 105
8.6. ACONSELHAR ME OU AO ACOMPANHANTE ..................................................................................................... 107
CAPTULO 9: MONITORIA E AVALIAO ................................................................................................. 112
9.1. VISO GLOBAL .............................................................................................................................................. 112
9.2. INDICADORES NO PRN ................................................................................................................................... 112
9.3. RECOLHA DE DADOS (INSTRUMENTOS DE MONITORIZAO) .................................................................................. 114
9.4. PROCESSAMENTO, ANLISE E ARMAZENAMENTO DE DADOS ................................................................................... 116
9.4.1. Base de dados do PRN ...................................................................................................................... 116
9.5. PROCESSO DE ELABORAO DE RELATRIOS ....................................................................................................... 116
9.6. SUPERVISO ................................................................................................................................................ 116
CAPTULO 10: LOGSTICA ....................................................................................................................... 118
10.1. INTRODUO ............................................................................................................................................. 118
10.2. RESPONSABILIDADE DOS VRIOS SECTORES ...................................................................................................... 118
10.2.1. Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social (SDSMAS) ...................................................... 118
10.2.2. Direco Provincial de Sade (DPS) ................................................................................................ 119
10.2.3. Ministrio da Sade (MISAU) .......................................................................................................... 119
10.3 PLANO DE PRODUTOS USADOS NO TRATAMENTO DA DESNUTRIO ........................................................................ 119
10.4. GESTO DE PRODUTOS TERAPUTICOS............................................................................................................. 120
ANEXOS ................................................................................................................................................ 122
ANEXO 1.1. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPARIGAS ............................................................................................. 123
ANEXO 1.2. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPAZES ................................................................................................. 124
ANEXO 1.3. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPARIGAS ............................................................................................. 125
ANEXO 1.4. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPAZES ................................................................................................. 126
ANEXO 1.5. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPARIGAS .................................................................................. 127
ANEXO 1.6. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPAZES ....................................................................................... 128
ANEXO 1.7. TABELA DE ORIENTAO PARA DETERMINAR O PESO ALVO ......................................................................... 129
ANEXO 1.8. INSTRUES PARA ARREDONDAR NMEROS ............................................................................................ 130
ANEXO 3.1. RECEITAS ALTERNATIVAS PARA PREPARAR F75, F100 E RESOMAL USANDO MISTURA DE VITAMINAS E MINERAIS (DO
INGLS COMBINED MINERAL AND VITAMIN COMPLEX, CMV) ...................................................................................... 131
ANEXO 3.2. TRATAMENTO NUTRICIONAL ................................................................................................................. 134
ANEXO 8.1.UNIDADES DE REABILITAO NUTRICIONAL (URN): FICHA MENSAL DE CONTROLE DAS ACTIVIDADES .................. 139
ANEXO 8.2. ALGUMAS IDIAS PARA FAZER BRINQUEDOS COM MATERIAIS LOCAIS PARA ESTIMULAO PSICO-MOTORA E SOCIAL 142
ANEXO 9.1. MULTICARTO DE TRATAMENTO TERAPUTICO PARA DESNUTRIO AGUDA GRAVE ....................................... 144
ANEXO 9.2. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO DE DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO ........................... 146
ANEXO 9.3. CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO ......................................................................................................... 148
ANEXO 9.4. LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ............................................................. 150
ANEXO 9.5. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO ......................................................................... 157
ANEXO 9.6. FICHA DE REFERNCIA DA COMUNIDADE PARA A UNIDADE SANITRIA ........................................................... 161
ANEXO 10.1 EXEMPLO DE UMA BASE DE DADOS DE GESTO DE PRODUTOS TERAPUTICOS ................................................ 163
ANEXO 10.2 EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAG .......................................... 164
ANEXO 10.3 EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAM ......................................... 165
i

Prefcio
A manuteno de um estado nutricional adequado um direito humano fundamental, sendo tambm
um pr-requisito para o desenvolvimento econmico de um Pas. Em Moambique, 44% das crianas
menores de cinco anos de idade sofrem de desnutrio crnica e, 4% sofrem de desnutrio aguda
(MICS, 2008). A desnutrio um problema de sade srio e aumenta os riscos de desenvolvimento
de outras complicaes, contribuindo para o aumento da mortalidade infanto-juvenil no nosso Pas.
Dados recentes, OMS 2007, indicam que 36% das mortes em crianas menores de 5 anos ocorrem
devido desnutrio.

De acordo com a Poltica Nacional de Sade, uma das prioridades do Ministrio da Sade , reduzir
a taxa de mortalidade das crianas menores de 5 anos por desnutrio aguda grave.

Para que isto acontea necessrio que, todos os doentes com desnutrio aguda grave com
complicaes beneficiem de um tratamento hospitalar adequado e, aqueles com desnutrio aguda
grave sem complicaes, possam ser tratados em ambulatrio em coordenao com as Unidades de
Reabilitao Nutricional. Atravs do envolvimento comunitrio, poderemos elevar a cobertura do
tratamento dos casos de desnutrio aguda grave (estimado em menos de 20%) e, contribuir para a
reduo das elevadas taxas de bitos por desnutrio aguda grave (acima de 15%), que se
observam em vrias Unidades Sanitrias do Pas.

O Programa de Reabilitao Nutricional engloba os seguintes cinco componentes: Envolvimento
Comunitrio, Tratamento da Desnutrio em Internamento, Tratamento da Desnutrio em
Ambulatrio, Suplementao Alimentar e Educao Nutricional com Demonstraes Culinrias.

Este Manual de Tratamento e Reabilitao Nutritional, foi desenvolvido com o propsito de se
proporcionar aos doentes um tratamento de alta qualidade de acordo com Padres Internacionais
actualizados e, ao mesmo tempo, disponibilizar aos tcnicos da sade uma ferramenta baseada em
evidncias cientficas. O Manual foi cuidadosamente preparado por profissionais de sade com
bastante experincia no tratamento da desnutrio aguda grave e dirige-se aos profissionais dos
Servios de Reabilitao Nutricional e Gestores de Programas de Nutrio.

As orientaes para Tratamento e Reabilitao Nutricional aqui apresentadas, devero ser
implementadas correctamente nas suas diferentes fases (Estabilizao, Transio, Reabilitao e
Acompanhamento), como forma de assegurar uma recuperao mais rpida e efectiva e a reduo
dos custos dos cuidados de sade hospitalares. Aps o tratamento hospitalar, as Uni dades de
Reabilitao Nutricional tm um papel importante a desempenhar para assegurar a manuteno do
estado nutricional do doente j reabilitado e evitar a sua recada. No nosso Pas, queremos e
podemos reduzir os nveis de mortalidade por desnutrio aguda grave atravs da implementao
deste protocolo.

O Ministro da Sade
Prof. Dr. Paulo Ivo Garrido


Maputo, Agosto de 2010





ii

Lista de abreviaturas e acrnimos
ACS Activista Comunitrio de Sade
ADN Acido Desoxiribonucleico
AIDNI Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia
AME Aleitamento Materno Exclusivo
APE Agente Polivalente Elementar
ARV Antiretroviral
ATPU Alimento Teraputico Pronto para Uso, mais conhecido por Plumpynut
ATS Aconselhamento e Testagem em Sade
AVASS Acessvel, Vivel, Aceitvel, Segura e Sustentvel
BCG Vacina da Tuberculose contra o Bacille Calmette-Gurin
BP-5 Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio
CCR Consulta da Criana em Risco
CCS Consulta da Criana Sadia
CD4 Clulas de defesa imunitria do tipo T alvos do Vrus da Imunodeficincia Humana
indica o prognstico do doente.
CE Consulta Externa
CI Crescimento Insuficiente
CMV Mistura de vitaminas e minerais [do Ingls Combined Mineral and Vitamin Complex]
CS Centro de Sade
CSB Plus Mistura de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais
[do Ingls Corn-Soya Blend Plus]
DAG Desnutrio Aguda Grave
DAM Desnutrio Aguda Moderada
DP Desvio Padro
DPS Direco Provincial de Sade
EV Endovenosa
F100 Leite teraputico usado na fase de transio e fase de reabilitao do tratamento da
desnutrio aguda grave
F75 Leite teraputico usado na fase de estabilizao do tratamento da desnutrio aguda
grave
GAV Grupo de Avaliao da Vulnerabilidade
HIV/SIDA Vrus de Imunodeficincia Humana / Sndroma de Imunodeficincia Adquirida
IDS Inqurito Demogrfico e da Sade
IEC Informao, educao e comunicao
IM Intra-muscular
IMC ndice da Massa Corporal
IMC/Idade ndice da Massa Corporal-para-Idade
INAS Instituto Nacional de Aco Social
ITS Infeces Transmitidas Sexualmente
Kcal Kilocalorias
MAE Mistura Alimentcia Enriquecida, mais conhecida por CSB Plus
MISAU Ministrio da Sade
NRG-5 Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio
OMS/WHO Organizao Mundial da Sade/World Health Organization


iii

ONG Organizao No Governamental
P/A Peso-para-Altura
P/C Peso-para-Comprimento
P/E Peso-para-Estatura
PB Permetro Braquial
PMA Programa Mundial de Alimentao
PPD Teste cutneo para Tuberculose [do Ingls Purified protein derivative]
PRN Programa de Reabilitao Nutricional
PSA Programa de Suplementao Alimentar
PTV Preveno de Transmisso Vertical (do HIV)
ReSoMal Soluo de Reidratao Oral para Doentes Gravemente Desnutridos
[do Ingls Oral REhydration SOlution for severely MALnourished patients]
SDSMAS Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social
SNC Sistema Nervoso Central
SNG Sonda Naso-Gstrica
SQUEAC Mtodo semi-quantitativo para avaliar o acesso e a cobertura dos programas de
interveno
[do Ingls Semi-quantitative Evaluation of Access and Coverage]
SRO Soluo de Reidratao Oral
SS Tcnica de Suco Suplementar [do Ingls Supplementary Sucking Technique]
TARV Tratamento Antiretroviral
TB Tuberculose
TDA Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio
TDI Tratamento da Desnutrio no Internamento
UI Unidade Internacional
URN Unidade de Reabilitao Nutricional
US Unidade Sanitria








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Captulo 1: Viso Global do Programa
Reabilitao Nutricional
1.1. Introduo

Este Manual indica os passos e procedimentos para o tratamento dos doentes classificados com
desnutrio aguda (moderada ou grave) num Hospital, num Centro de Sade, numa Unidade de
Reabilitao Nutricional, ou qualquer outra Unidade que oferea estes cuidados. O Manual tambm
apresenta alguns pontos-chave para o envolvimento das Comunidades, de modo a que possam
ajudar na identificao e seguimento destes doentes. A informao contida neste Manual baseada
nas evidncias cientficas mais recentes, as quais se apresentam de forma resumida e clara.

De acordo com o nvel de gravidade da desnutrio aguda, o tratamento pode ser feito em
ambulatrio, sendo designado de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA), ou no
internamento, designando Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI).

Um programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio deve ser bem integrado nos programas
e redes comunitrias j existentes. O sucesso depende muito da existncia de estruturas
comunitrias fiveis e bem estabelecidas. Deste modo, deve-se garantir a participao activa da
comunidade na identificao e referncia precoce dos casos de desnutrio, bem como a existncia
de uma cooperao estreita com as Unidades de Sade.

As orientaes para ambos os tratamentos so apresentadas em 2 volumes diferentes de acordo
com os grupos etrios. O Volume 1 apresenta protocolos de tratamento da desnutrio aguda
moderada e grave para crianas menores de 6 meses, crianas dos 6 aos 59 meses e crianas e
adolescentes dos 5 aos 15 anos de idade. O Volume 2 apresenta protocolos de tratamento para
adolescentes maiores de 15 anos e adultos com desnutrio aguda moderada e grave.

1.2. Classificao do estado nutricional

O Estado Nutricional ptimo de um indivduo reflectido pela manuteno dos processos vitais de
sobrevivncia, crescimento, desenvolvimento e actividade. Qualquer desvio do estado nutricional
ptimo resulta em distrbios nutricionais referidos como malnutrio.

Malnutrio: o estado patolgico resultante tanto da deficiente ingesto e/ou absoro de nutrientes
pelo organismo (desnutrio ou sub-nutrio), como da ingesto e/ou absoro de nutrientes em
excesso (sobrenutrio).

As diferentes formas de desnutrio que podem aparecer isoladas ou em combinao incluem:
Desnutrio aguda: manifesta-se atravs de baixo peso para altura e/ou edema bilateral;
Desnutrio crnica: manifesta-se atravs de baixa altura para idade;
Desnutrio de micronutrientes: as formas mais comuns de desnutrio de micronutrientes esto
relacionadas com as deficincias de ferro, vitamina A, iodo e e das vitaminas do complexo B .

O crescimento insuficiente (CI) diagnosticado numa criana, quando esta no apresenta ganho de
peso entre duas pesagens consecutivas, num intervalo no inferior a 1 ms e no superior a 3
meses, o que significa curva de crescimento horizontal ou em declnio, da curva no Carto de Sade
da Criana.

A desnutrio aguda causada pelo deficiente consumo alimentar e/ou aparecimento de uma
enfermidade, num passado recente, resultando na perda de peso num perodo recente e/ou
aparecimento de edema bilateral.

De acordo com a condio clnica, a desnutrio aguda pode ser classificada em ligeira, moderada
ou grave. A desnutrio aguda grave manifesta-se atravs das seguintes condies clnicas:
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Marasmo (emagrecimento grave)
Kwashiorkor (edema bilateral)
Kwashiorkor-marasmtico, ou emagrecimento grave com edema bilateral

Os indicadores nutricionais chave para o diagnstico da desnutriao aguda so:
1. Permetro braquial (PB)
1
2. Peso para estatura (P/E)

2
3. ndice da massa corporal para idade (IMC/Idade) para crianas e adolescentes dos 5-15 anos de
idade
para crianas dos 6-59 meses
4. Edema bilateral (edema em ambos os ps)

Os indicadores do P/E e IMC/Idade mostram como o peso e estatura (altura ou comprimento) das
crianas ou adolescentes se comparam com o peso e estatura das outras crianas ou adolescentes
da populao padro da OMS, do mesmo sexo e idade.

No passado, a percentagem da mediana, ex: <70% da mediana, era o parmetro usado para
classificar os nveis de desnutrio aguda. Actualmente, so usados os parmetros de Z-score ou a
unidade de desvio padro (DP) como padro de ouro, com base nos novos padres de crescimento
da OMS (2006).
3


Atravs destes parmetros, a desnutrio aguda nas crianas e adolescentes pode ser classificada
em ligeira, moderada ou grave, como mostra a Tabela 1.1. A desnutrio aguda grave nas crianas e
adolescentes pode apresentar-se sem complicaes clnicas ou com

complicaes clnicas e cada
situao recebe um tratamento diferente, como ser apresentado mais adiante.
Tabela 1.1. Parmetros de Classificao da Desnutrio Aguda
Indicadores Nutricionais Edema Bilateral P/E ou IMC/Idade Permetro Braquial (PB)
Desnutrio aguda grave (DAG) Presente <-3 DP
6-59 meses: <11,5 cm
510 anos: <13,0 cm
11-15 anos: <16,0 cm
Desnutrio aguda moderada (DAM) Ausente -3 e <-2 DP
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e <14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Desnutrio aguda ligeira Ausente -2 e <-1 DP

O comprimento medido s crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor
que 87 cm. Para obter o DP do P/C para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.1 e para rapazes
consulte a tabela no Anexo 1.2.

A altura medida s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com altura superior a 87 cm. Para obter
o DP do P/A para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.3 e para rapazes consulte a tabela no
Anexo 1.4.

O indicador de IMC/Idade usado para crianas e adolescentes entre os 5-15 anos de idade. Para
obter o DP do IMC/Idade para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.5 e para rapazes consulte a
tabela no Anexo 1.6.

O CI o indicador usado no Sistema de Vigilncia Nutricional para crianas (<15 anos) que so
atendidas na CCS. No caso de crescimento insuficiente, deve- se fazer a avaliao nutricional

1
A OMS confirmou em Novembro de 2005 a validade da medida do PB para todas as crianas entre os 6 e 60 meses, o que
significa, para todas as crianas com altura entre 65 e 110 cm. Assim, tanto para referncia a partir da Comunidade, como
para a triagem nutricional realizada na Consulta da Criana Sadia (CCS), o PB deve ser medido em todos os doentes com
mais de 6 meses (ou 65 cm ou mais de altura). Se a classificao estiver dentro do critrio da desnutrio aguda grave, os
doentes devem ser admitidos para o tratamento teraputico.
2
Deve-se medir o comprimento s crianas menores de 2 anos de idade ou com estatura menor que 87 cm. Isto significa
que, estas crianas so medidas deitadas. Deve-se medir a altura s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com estatura
igual ou superior a 87 cm. Isto significa que estas crianas so medidas de p.
3
O Z-score ou a unidade de desvio padro (DP) definido como sendo a diferena entre o valor da altura ou do peso de um
indivduo e o valor da mediana duma populao de referncia da mesma idade, dividido pelo desvio padro da populao de
referncia.
1

3

C
a
p

t
u
l
o

1
:

V
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s

o

G
l
o
b
a
l

atravs da medio do peso e da estatura para obter os ndices de P/E. Os ndices de P/E so os
indicadores nutricionais para deteco de casos de desnutrio aguda.
1.3. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

De forma a assegurar um tratamento e reabilitao nutricional eficientes dos casos de desnutrio, o
Ministrio da Sade estabeleceu o Programa de Reabilitao Nutricional (PRN), o qual inclui os
seguintes componentes (Figura 1.1):
Envolvimento comunitrio
Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI)
Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA)
Suplementao alimentar
Educao nutricional e demonstraes culinrias

Figura 1.1. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional
























O manejo de casos de desnutrio dentro do Servio Nacional de Sade comea na rede primria,
isto , nos Centros e Postos de Sade onde (nas Consultas da Criana Sadia) se deve fazer o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas e dos adolescentes. Deve-se
fazer a avaliao nutricional atravs da medio do peso e altura (ou comprimento) das crianas e
dos adolescentes, para obter os ndices de P/E ou IMC/Idade. Os ndices de P/E ou IMC/Idade so
os indicadores nutricionais para deteco de casos de desnutrio aguda.

A Figura 1.1 mostra a relao entre as diferentes componentes do Programa de Reabilitao
Nutricional do Ministrio da Sade: os Activistas Comunitrios de Sade devem fazer a Triagem na
Comunidade medindo o Permetro Braquial e referir os casos de desnutrio (de acordo com o
permetro braquial para faixa etria, presena de edema ou sinais de magreza ou perda rpida de
peso) para avaliao e tratamento adequado na Unidade Sanitria.

As crianas e adolescentes com desnutrio aguda grave (DAG) com complicaes devem ser
sempre internados. As crianas e adolescentes que forem internados e, aps as duas primeiras
fases do tratamento (Fase de Estabilizao e Fase de Transio) com os leites teraputicos F75 e
F100, j tiverem recuperado (sem edema, complicaes tratadas e um bom apetite) podem tambm,
se necessrio, receber um Alimento Teraputico Pronto para Uso (ATPU) na Fase de Reabilitao do
Educao nutricional e demonstraes culinrias para a preveno da
desnutrio
Envolvimento Comunitrio
(Preveno, identificao, referncia e seguimento do ratamento)


Desnutrio Aguda
GRAVE com
complicaes
mdicas

Desnutrio Aguda
GRAVE sem
complicaes
mdicas

Unidade Sanitria

Desnutrio Aguda
MODERADA
Tratamento da
Desnutrio no
Internamento (TDI)
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio (TDA)
Suplementao
Alimentar

1

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u
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o

1
:

V
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o

G
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o
b
a
l

tratamento,
4
As crianas e adolescentes com DAG
sendo assim administrado em Ambulatrio.
sem complicaes

podem receber o seu Tratamento em
Ambulatrio (em casa), com um seguimento regular da Unidade de Reabilitao Nutricional ou da
Consulta da Criana em Risco. O tratamento feito atravs da administrao de ATPU.
Crianas e adolescentes com DAG que atinjam P/E ou IMC/Idade 1 DP, devem ter alta e ser
referidas para acompanhamento na Consulta da Criana em Risco ou na Unidade de Reabilitao
Nutricional, caso exista, durante 3 meses, e em alguns casos excepcionais por 4 meses. Crianas e
adolescentes que recebem alta no devem receber ATPU.

Quando no possvel medir a estatura (comprimento ou a altura) da criana ou adolescente, poder
ser usado o critrio de sada, que consiste em 15% de peso ganho (Anexo 1.7) durante duas semanas
consecutivas, em comparao com o peso da criana ou adolescente no momento de admisso para
tratamento. Por exemplo, uma criana que pesa 10,2 kg no momento da admisso, precisar de ter
pelo menos 11,5 kg durante duas semanas consecutivas para receber alta do tratamento. Este peso
determinado da seguinte forma:
1. Arredondar o peso de 10,2 kg para 10,1 kg
2. Consultar a Tabela do Anexo 1.7 para Identificar o Peso Alvo, quer dizer, o peso
correspondente a 15% de 10,0 kg. Este peso 11,5 kg.

As crianas e adolescentes com desnutrio aguda moderada (DAM) deve-se dar o suplemento
alimentar como uma Mistura Alimentcias Enriquecida (MAE) (por exemplo: CSB Plus, uma mistura
de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais, que est actualmente disponvel em
Moambique) se este estiver disponvel e de acordo com os critrios estabelecidos e dar s mes
orientao nutricional com demonstrao prtica. Nas Unidades sanitrias em que o distrito no est
contemplado no PSA com MAE, deve-se fazer a suplementao com ATPU. As crianas e
adolescentes com DAM devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco ou Consulta
Mdica, onde se deve investigar a causa da perda de peso, dar criana ou adolescente o
tratamento mdico necessrio.

As crianas e adolescentes com desnutrio aguda ligeira com ou sem HIV devem ser referidas para
aconselhamento e orientao nutricional com demonstrao prtica.

1.4. Fluxograma para o Programa de Reabilitao Nutricional

Os fluxogramas a seguir apresentados na Figura 1.2, mostra o resumo dos critrios clnicos e dos
indicadores nutricionais usados para a classificao dos nveis de desnutrio e, os respectivos
tratamento e seguimento a serem dados em em cada situao.

Aps diagnosticar a criana ou adolescente importante informar e orientar me ou ao cuidador,
sobre o resultado da avaliao e o tratamento, e decidir junto a ela/ele se a criana ser tratada em
ambulatrio ou no internamento. Deve-se levar em considerao a condio social da me ou do
cuidador.

4
Veja Anexo 1.7 para obter informaes da composio nutricional dos leites teraputicos F75/F100 e do ATPU.


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Figura 1.2. Manejo da Desnutrio Aguda (Crianas dos 0 15 anos)
A
v
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i
a

o

ACS ou brigada mvel:
Observar e Referir Edema e PB
Consulta da Criana Sadia, Consulta Criana de Risco ou Consulta de Doenas Crnicas :
Avaliar e Confirmar - PB, P/E, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite
C
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f
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a

Desnutrio Aguda GRAVE comcomplicaes
mdicas
Desnutrio Aguda GRAVE sem
complicaes mdicas
Desnutrio Aguda MODERADA
1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++) P/E
6-59 meses:
ou
<-3 DP
IMC/Idade
515 anos:
ou
<-3 DP
PB
6-59 meses: <11,5 cm
510 anos: <13,0 cm
11-15 anos:

<16,0 cm
E
Semedema
Temapetite
Alerta
Clinicamente bem

P/E
6-59 meses:
ou
3 e <2 DP
IMC/Idade
515 anos:
ou
3 e <2 DP
PB
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-15 anos:

16,0 e < 18,5 cm

E
Semedema
Temapetite
Alerta
Clinicamente bem

2 P/E
6-59 meses:
ou
<-3 DP
IMC/Idade
515 anos:
ou
<-3 DP
PB
6-59 meses: <11,5 cm
510 anos: <13,0 cm
11-15 anos:

<16,0 cm
E
Umdos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou semapetite
Descamao da pele
3
Edema bilateral
Crianas <6 meses e crianas 6 meses com peso
<4 kg:
ou
Emagrecimento acentuado
ou
Crianas que corremmaior risco de DAG devido
ingesto de alimentos inadequada
P
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m
e
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o

Tratamento da Desnutrio no Internamento
Dar leite teraputico
Seguimento diario

Tratamento da Desnutrio em
Ambulatorio
Dar ATPU
Seguimento cada 7 dias
Dar educao nutricional com
demonstrao culinria
Suplementao Ali mentar
Dar MAE ou ATPU
Seguimento cada 15 dias
Dar educao nutricional com
demonstrao culinria
C
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s

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A
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a

Passar para o Tratamento emAmbulatoro quando a
criana:
Crianas >6 meses:
Temapetite: Consome pelo menos 80% da rao
diria de ATPU
No temedema durante 7 dias
Est alerta
Est clinicamente bem

Para crianas que no passama TDA, alta comF100 ou
ATPU, mas continuar seguimento por 3 meses na CCR
quando a criana:
TemP/E 1 DP em2 pesagens sucessivas
No temedema bilateral durante 7 dias
Pode comer a comida da famlia

Alta comleite teraputico, mas continuar seguimento
por 3 meses na CCR quando a criana:
Crianas <6 meses:
Crianas comaleitamento materno: mnimo de 20 g
de ganho de peso/dia como leite materno durante 5
dias
Crianas semaleitamento materno: aumento de
peso em15% e pode consumir outros alimentos
adequados para idade
No temedema durante 2 semanas
Est alerta
Est clinicamente bem
Alta comATPU quando a criana:
TemP/E ou IMC/Idade 1 DP em2
pesagens sucessivas
E
Temapetite
Pode comer a comida da famlia

Continuar seguimento, se a criana
mantiver P/E ou IMC/ idade 1 DP por 3
meses
Alta comMAE ou ATPU quando a
criana:
TemP/E ou IMC/Idade 1 DP em
2 pesagens sucessivas

Continuar seguimento, se a criana
mantiver P/E ou IMC/ idade 1 DP por
3 meses



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1.5. Desnutrio aguda grave e HIV e SIDA

A principal causa da desnutrio em crianas a infeco do HIV. Pois crianas infectadas com o
HIV tem as necessidades nutricionais aumentada, falta de apetite e problemas de absoro intestinal.
Porm estas crianas no se alimentam adequadamente devido a falta de apetite e outras
complicaes, causada pela infeco. Grande parte das crianas com HIV tem o comprimento e a
altura reduzidos, e o comprometimento do crescimento ocorre mesmo antes do surgimento das
infeces oportunistas e outros sintomas. A Tabela 1.2 mostra as necessidades energticas dirias
de crianas e adolescentes infectados pelo HIV.

Tabela 1.2. Necessidade energtica em individuos infectados pelo HIV (kcal/dia)

Necessidade
energtica diria em
no infectados
10% energia adicional:
infectados
assimptomticos
20% energia adicional:
infectados sintomticos, ganho
de peso insuficiente e outros
sintomas
611 meses 690 760 830
12-23 meses 900 990 1080
24-59 meses 1260 1390 1510
5-9 anos 1650 1815 1980
10-15 anos 2020 2220 2420
Fonte: WHO Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months-14 years), 2009

No princpio da infeco pelo HIV, as crianas e adolescentes podem apresentar alguns sinais e
sintomas. Nesta fase (inicial) eles necessitam de acrscimo no aporte calorico dirio em 10%. Veja a
Tabela 1.3 para exemplos de alimentos que podem ser oferecidos de modo a cobrir 10% da
necessidade energtica.

Tabela 1.3. Aumento do consumo energtico em 10%
IDADE KCAL/DIA Exempl o de ali mentos que podem ser ofereci dos para al m das
refei es:
6-11 meses 60-75 kcal
adicionais =
Total ~760
kcal/dia
2 colheres de sopa de leo/margarina; adicionar 1-2 colheres de ch
de acar ou2colheres de sopa de amendim torrado e pilado ou pasta
de amendim as papas.
12-23 meses 80-95 kcal
adicionais =
Total ~990
kcal/dia
Adicionar margarina ou leo e acar as papas.
2-5 anos 100-140 kcal
adicionais =
Total ~1390
kcal/dia
1 copo extra de leite gordo ou integral ou 1 copo de leite fermentado ou
Maheu.
6-9 anos 130-190 kcal
adicionais =
Total ~1815
kcal/dia
1 copo extra de leite gordo ou integral ou 1 copo de leite fermentado ou
Maheu.
10-15 anos 170-230 kcal
adicionais= Total
~2200 kcal/dia
1 copo extra de iogurte ou sandes de manteiga/pasta de amendim, 1
mo cheia de amendoas (amendim/castanha de caj).



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Crianas e adolescentes com infeces agudas, como pneumonia, e aqueles com infeces
crnicas, como a TB, ou outras complicaes do HIV, tm as necessidades nutricionais aumentadas.
Durante a fase aguda ou de recuperao, a necessidade energtica aumenta de 20-30%.

Crianas e adolescentes com HIV e outras infeces ou crescimento insuficiente, muitas vezes tm
desnutrio aguda moderada e devem ser tratadas de acordo com os Protocolos deste Manual.
Crianas e adolescentes com HIV e outras infeces ou crescimento insuficiente, e sem desnutrio
aguda moderada, devem receber alimentos extra para suprir as suas necessidades energticas que
esto aumentadas. Veja a Tabela 1.4 para exemplos de alimentos que podem ser oferecidos de
modo a cobrir 20% da necessidade energtica.

Tabela 1.4. Aumento do consumo energtico em 20%
IDADE KCAL/DIA Exempl o de ali mentos que podem ser ofereci dos para al m das
refei es:
6-11 meses 120-150 kcal
adicionais por
dia
2 colheres de ch de margarina ou leo e 1-2 colheres de ch de
aucar nas papas, 3 vezes ao dia.
12-23 meses 160-190 kcal
adicionais por
dia
1 copo extra de leite gordo ou integral ou leite fermentado ou Maheu ou
sandes de manteiga/pasta de amendim (1 colher de sopa), 2 vezes ao
dia.
2-5 anos 200-280 kcal
adicionais por
dia
1 copo de leite integral enriquecido com leite em p/aveia em p ou
sandes de manteiga/pasta de amendim (4 colheres de sopa).
6-9 anos 260-380 kcal
adicionais por
dia
1 copo de leite integral enriquecido com leite em p/aveia em p ou
sandes de manteiga/pasta de amendim (6 colheres de sopa).
10-15 anos 340-400 kcal
adicionais por
dia
Sandes de ovo ou com manteiga/pasta de amendim (6 colheres de
sopa).

Crianas e adolescentes num estgio avanado da doena, em geral, tm desnutrio aguda grave
e necessitam de 50-100% de energia extra, para poderem recuperar e ganhar peso. Crianas e
adolescentes com HIV e desnutrio aguda grave devem ser tratados de acordo com os Protocolos
deste Manual. O tratamento da desnutrio nas crianas ou adolescentes com HIV/SIDA idntico
ao das crianas e adolescentes no infectados, e as crianas ou adolescentes podem responder bem
ao tratamento de acordo com o protocolo.

Mas, h situaes em que as vezes as respostas no so iguais. As crianas e adolescentes
seropositivos podem levar muito mais tempo para recuperar o peso, e a taxa de mortalidade pode ser
mais elevada neste grupo. A desnutrio muitas vezes indica que a criana ou adolescente precisa
de TARV. Sendo assim, muito importante avaliar o estado de HIV dos doentes desnutridos e iniciar
o tratamento mdico apropriado.



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1.6. Normas bsicas para tomar as medidas antropomtricas

Os indicadores nutricionais so calculados atravs de medies antropomtricas. A seguir
apresentam-se intrues essenciais para se tomar medidas antropomtricas.

1.6.1. Medio de Comprimento e Altura

Deve-se medir o comprimento s crianas menores de 2 anos de idade ou com estatura menor que
87 cm. Isto significa que, estas crianas so medidas deitadas.

Deve-se medir a altura s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com estatura igual ou superior a
87 cm. Isto significa que estas crianas so medidas de p.

Se for difcil determinar a idade da criana, pode-se medir o comprimento da criana e, se a medida
for superior a 87cm, ento deve-se medir a sua altura (medio de p).

Se, por alguma razo (ex: doena, fraqueza) uma criana de 2 anos ou mais de idade ou com altura
igual ou superior a 87 cm, no podem manter-se em p, pode-se medir o seu comprimento (medio
deitada) e subtrair 0,7 cm da medio obtida.





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Figura 1.3. Medio do comprimento de bebs e crianas entre 023 meses de idade

PLACA DE MEDIO DO COMPRIMENTO [MENOS DE 2 ANOS OU
ESTATURA INFERIOR A 87 CM]

1. Coloque a placa de
medio em cima da
mesa ou da cama e
retire os sapatos da
criana.

2. Coloque a criana
deitada de costas no
meio da placa com a
cabea virada para
frente, braos nos
lados e os ps nos
ngulos correctos da
placa.

3. Enquanto segura os
calcanhares ou
joelhos da criana,
desloque o indicador
de medio at a
parte inferior dos ps
da criana.

4. Tire a medida com
uma preciso de
0,1cm e em voz alta
anuncie o valor.

5. O assistente,
segurando a cabea
no devido lugar,
repete o registo de medio.

Para crianas com idade superior a 2 anos ou estatura igual ou superior a
87 cm, subtraia 0,7 cm da medio.


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Figura 1.4. Medio da altura em crianas de 24 meses de idade ou mais e
adolescentes

PLACA DE MEDIO DA ALTURA [24 MESES OU MAIS OU 87 CM
DE ESTATURA OU MAIS]

1. Coloque a criana na placa de medio, de p e no meio da placa, com os
braos de lado.

2. O doente deve estar
descalo e os ps devem
estar juntos e com os
calcanhares no cho.

3. Os tornozelos e joelhos
da criana devem ser
pressionados de forma
firme contra a placa.

4. Os calcanhares, parte
traseira das pernas,
ndegas, ombros e
cabea das crianas
devem tocar a parte
traseira da placa.

5. O medidor deve segurar
a cabea do doente. Os
olhos devem formar uma
linha pararela com o
cho.

6. A pessoa que mede l a
medio em voz alta com
uma preciso de 0,1cm.

7. O assistente, segurando
os ps da criana, repete
a leitura em voz alta.

8. A pessoa que mede regista a altura.



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1.6.2. Instrues para a medio de peso

Nunca se deve pesar ou medir uma criana ou adolescente sem antes conversar com ela ou com a
me ou cuidador e explicar o que vai ser feito.

As crianas menores de 2 anos devem ser sempre pesadas completamente despidas e na presena
da me ou do cuidador, pois estas devem auxiliar na retirada da roupa da criana.

A cada pesagem, a balana deve ser re-ajustada (o ponteiro deve estar no zero).

Faa a leitura quando a criana estiver estvel. Diariamente (antes das pesagens) calibre a balana
com um peso conhecido.

Balana peditrica

Uma balana electrnica ou deslizante para bebs, com um intervalo de cerca de 0 a 16 kg,
graduada em 10/20g, dever ser usada para as crianas com peso inferior a 10 kg.
A medio com uma balana de menor preciso resultar em erros de diagnstico.


Figura 1.5. Medio do Peso usando a Balana Peditrica

MEDIO DO PESO USANDO A
BALANA PEDITRICA

1. Destrave a balana e calibre a
balana, assegurado-se que a
agulha do brao e o fiel estejam
nivelados.

2. Antes de pesar a criana, dispa-a
com ajuda da me/cuidador.

3. Coloque a criana sentada ou
deitada no meio do prato. Oriente a
me/cuidador a manter-se prximo,
mas sem tocar na criana e no
equipamento.

4. Mova o cursor maior para marcar os
quilos e depois mova o cursor menor para marcar os gramas.

5. Realize a leitura quando a agulha do brao e o fiel estiverem nivelados.

Nota: As balanas devem ser higienizadas a cada medio.



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Balana relgio

As crianas devem ser pesadas, usando uma balana de 25 kg pendurada graduado em 0,1 kg. A
balana deve estar ao nvel dos olhos do profissional de sade.

As calcinhas das balanas relgio de pndulo usadas durante pesquisas para medio de peso, no
devem ser usadas rotineiramente nas US; pois elas so desconfortveis, difceis de usar, imprprias
para crianas doentes. A melhor alternativa, a capulana, como mostra a Figura 1.6.

Figura 1.6. Medio do Peso usando a Balana Relgio

MEDIO DO PESO USANDO A BALANA RELGIO COM
CAPULANA

1. A balana pode ser
pendurada com cordas ou
um pano no tecto ou outros
suportes (estaca, rvores,
etc), e deve estar ao nvel
da vista da pessoa que tira
a medio.

2. A capulana deve ser bem
amarrada nas
extremidades, com dois
ns. Ponha a capulana na
balana e re-ajuste a
balana, de modo que os
ponteiros fiquem no zero.

3. Tire a capulana da balana
e meta a criana na
capulana. Ponha a
capulana com a criana
dentro, na balana, e
pese-a.

4. Faa a leitura quando a
criana estiver estvel.


MDULO 2: DEFI NI O E MEDI O DA DESNUTRI O AGUDA

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MDULO 2
Textos de Apoio

2
Balana plataforma

As crianas maiores de 2 anos devem ser pesadas descalas e com roupas bem leves. Idealmente,
devem usar apenas calcinha, cales ou cueca, na presena da me ou do cuidador.

Os adolescentes devem ser pesados descalos e usando roupas leves. Devem ser orientados a
retirarem objectos pesados tais como chaves, cintos, culos, telefones celulares e quaisquer outros
objectos que possam interferir no peso total.

Figura 1.7. Medio do Peso usando a Balana Plataforma

MEDIO DO PESO USANDO A BALANA PLATAFORMA


1. Certifique-se de que a balana plataforma
est afastada da parede.

2. Destrave a balana e calibre a balana,
assegurado-se que a agulha
do brao e o fiel estejam nivelados.

3. A criana ou adolescente deve ser
posicionado no meio da balana, descalo
e com o mnimo de roupa possvel, com as
costas rectas, com os ps juntos e os
braos estendidos ao longo do corpo.

4. Mova o cursor maior para marcar os quilos
e depois mova o cursor menor para marcar
os gramas.

5. Realize a leitura quando a agulha do brao
e o fiel estiverem nivelados.


MDULO 2: DEFI NI O E MEDI O DA DESNUTRI O AGUDA

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MDULO 2
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1.6.3. Instrues para a medio do Permetro Braquial (PB)

O PB obtido atravs da medio da circunferncia do brao. A circunferncia do brao medida no
brao esquerdo. Para se encontrar o local correcto para a medio, o cotovelo da criana flectido
na posio de 90C. A fita de PB usada para localizar o ponto mdio entre a parte final do ombro
(acrmio) e a ponta do cotovelo (olecrano); este ponto mdio deve ser marcado (veja a Figura 1.8)
com uma caneta de tinta fcil de lavar. O brao ento largado, estendendo-se livremente com a
palma da mo virada para a perna, e a fita de PB colocada justamente volta do brao, na marca
do ponto mdio. A fita no deve estar muito apertada. Finalmente, regista-se a medida indicada entre
as duas setas na fita de PB.



MDULO 2: DEFI NI O E MEDI O DA DESNUTRI O AGUDA

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Figura 1.8. Medio do Permetro Braquial (PB)


MEDIO DO PERMETRO BRAQUIAL


1. Pea a pessoa para
dobrar o seu brao
fazendo um ngulo de
90 graus.


2. Localize o meio da
parte superior do
brao esquerdo, entre
o ombro e o cotovelo.
Sempre que possvel,
marque com um
marcador a
localizao do ponto
mdio.

3. Com o brao da
pessoa relaxado e
descado para o seu
corpo, enrole a fita do
PB volta do brao
no ponto intermdio.
No deve haver
qualquer espao
entre a pele e a fita,
mas tambm no
aperte demasiado.

4. Faa a leitura em
milmetros a partir do
ponto intermdio
exactamente onde a
seta aponta para dentro. O PB registado com uma preciso de 1mm
(0.1cm).


Nota: para indivduos canhotos/esquerdinos (que o brao dominante o
esquerdo), o PB deve ser medido no brao direito.


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1.6.4. Instrues para a classificao do Estado Nutricional atravs do ndice
de Massa Corporal (IMC)

1. Pesar o doente e registar o seu peso em kg.
2. Medir a altura usando um instrumento de medio de altura. Registar a altura em metros.
3. Calcular o IMC do doente, usando a seguinte frmula:

IMC = Peso em kg / (Altura em m)
2


4. Usando a Tabela de IMC/Idade correspondente ao sexo do doente (ver Anexos 1.5 e 1.6),
localizar a linha correspondente idade do doente e, nessa linha, verificar em qual das colunas
de estado nutricional se encontra o valor de IMC calculado.

Exerccio prtico:

A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura de 1,1 m e um peso de 16,5 kg.

1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:

IMC =Peso em kg / (Altura em m)
2

IMC =16,5 / (1,1 x 1,1) =16,5 / 1,21
IMC =13,6 kg/m

2. Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 8 anos e 6 meses (8:6)
3. Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 8:6
4. Em seguida, procure com o dedo na horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado (13,6)
5. Ir verificar que 13,6 est entre 13,0 - 14,2 na classificao de Desnutrio Ligeira
Nota: Nos casos de Kwashiorkor, o IMC e o Peso-Idade no devem ser usado como critrio para
classificao do Estado Nutricional, devido ao volume aumentado de lquidos.

1.6.5. Instrues para a avaliao dos edemas

Para se determinar a presena de edema bilateral, deve-se fazer uma presso firme com o dedo
polegar no dorso de ambos os ps contando 1..., 2..., 3... (durante trs segundos). Em seguida, o
dedo polegar retirado e, se se formarem cavidades nos locais pressionados, a presena de edema
afirmada. As cavidades permanecero em ambos os ps por muitos segundos. O edema bilateral
normalmente comea nos ps e na regio pr-tibial. importante testar ambos os ps; se a cavidade
no aparece em ambos os ps, o edema no tem origem nutricional. Uma segunda pessoa dever
repetir o teste para confirmar a presena de edema bilateral.

Existem trs graus de edema bilateral, que so classificados pelo sinal positivo (+; ++; +++). Quando
no se verifica a presena de edema bilateral, classifica-se como "ausente".

Nota: Na impossibilidade de arranjar uma segunda pessoa para repetir o teste, faa uma segunda
medio para verificar a presena e classificao do edema bilateral.


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Tabela 1.5. Indicador para avaliao da gravidade do edema bilateral
Grau Classificao do edema
Ausente ou O No existe edema bilateral
Grau + Edema ligeiro: Geralmente confinado ao dorso
dos ps


Grau ++ Edema moderado: Sobre os ps e as pernas
pretibial


Grau +++ Edema grave: Em todo o corpo (inclui ambos
os ps, pernas, braos, e rosto e plpebras)




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1.7. Principais alteraes fisiolgicas na desnutrio grave e suas
implicaes para o tratamento

muito importante entender as alteraes fisiolgicas que acontecem no doente com desnutrio
aguda grave e as suas implicaes para o tratamento. Estas questes so resumidas na Tabela 1.6.

Tabela 1.6. Principais alteraes fisiolgicas na desnutrio aguda grave e
implicaes para o tratamento
Al teraes fi si ol gi cas

Impli caes di agnsti cas e teraputi cas

Aparel ho Cardi ovascul ar
O corao mais pequeno que o normal e com
paredes delgadas. O dbito cardaco est reduzido.
Uma infuso de soro conduz a um grande aumento
de presso venosa. A sobrecarga do corao
precipita insuficincia cardaca. A tenso arterial
baixa. A perfuso renal est diminuda. O tempo de
circulao reduzido. O volume do plasma em
geral normal. O volume dos eritrcitos reduzido.

As crianas e adolescentes so vulnerveis, tanto
ao aumento como a diminuio do volume do
sangue.

Qualquer diminuio compromete a
perfuso dos tecidos; um aumento pode resultar
facilmente em insuficincia cardaca aguda. Se h
desidratao dar soro oral para desnutridos
(ReSoMal); no dar infuso endovenosa, excepto se
houver desidratao grave ou choque. Restringir a
transfuso sangunea a 10ml/kg e dar diurticos
antes da transfuso. Restringir o sdio na dieta.

Aparel ho Geni to- Uri nri o


A filtrao glomerular est reduzida. A excreo de
cidos ou de sobrecarga osmolar est muito
reduzida. A excreo do fosfato baixa. A excreo
do sdio mais baixa que o normal. Os rins no
respondem fisiologicamente, de modo que, a
expanso do volume extracelular no conduz a um
aumento de excreo de sdio. frequente a
infeco urinria.

Evitar mais destruio dos tecidos; tratar as
infeces e aumentar o aporte calrico (80-100
kcal/kg/dia). No dar protenas acima das
necessrias para restaurar os tecidos. As protenas
devem ser de alta qualidade, com equilbrio correcto
de aminocidos. Evitar sais que possam causar uma
sobrecarga de cidos (por ex:. cloreto de magnsio
e protenas em excesso). Usar leite como base da
dieta para fornecer fosfato suficiente. Assegurar o
aporte suficiente de gua.

Aparel ho Gastroi ntesti nal


A produo de cido pelo estmago menor do
que o normal. A motilidade de todo o intestino est
reduzida. O pncreas est atrofiado e produz uma
quantidade reduzida de enzimas digestivos. A
mucosa do intestino delgado est atrfica com
produo reduzida de enzimas digestivas. A
absoro reduzida quando se d muito alimento
ou sob forma muito concentrada, ou grandes
quantidades de solues mais diludas.

Alimentar a criana ou adolescente frequentemente
e dar pequenas quantidades em cada refeio. Se
os alimentos so mal absorvidos, aumentar a
frequncia e reduzir a quantidade de cada refeio.
Os alimentos so necessrios para estimular a
reparao do intestino. Por vezes til o uso de
enzimas pancreticos. H excesso de crescimento
de bactrias no intestino que deve ser tratado com
antibiticos.

Fgado
A sntese heptica das protenas est reduzida. So
produzidos metablitos anormais de aminocidos. A
capacidade do fgado na captao, metabolizao e
excreo das toxinas est gravemente afectada. A
produo de energia a partir de substratos tais
como galactose e fructose, muito mais lenta que o
normal. A reduo da capacidade de
gluconeogenese conduz hipoglicemia. A secreo
biliar est diminuda.

No dar refeies grandes para metabolizar de uma
s vez. A quantidade de protenas deve estar nos
limites da capacidade do fgado para as metabolizar
mas em quantidade suficiente para produzir
protenas de exportao. Os medicamentos
hepatotxicos, ou cuja excreo se faz no fgado,
devem ser administrados em doses reduzidas. Dar
carboidratos suficientes para compensar a reduo
da gluconeogenese. Uma quantidade baixa de
transferrina torna o tratamento com ferro perigoso.



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Al teraes fi si ol gi cas

Impli caes di agnsti cas e teraputi cas

Si stema Imuni tri o
Todos componentes imunitrios esto deprimidos.
Os gnglios linfticos, amgdalas e timo esto
atrficos. A imunidade celular (clulas T) est
particularmente afectada. H pouca produo de
IgA. Os componentes do complemento esto
baixos. Os fagcitos no destroem de forma
eficiente as bactrias.


Quase todas as crianas e adolescentes desnutridos
tm infeces e crescimento anormal nas
superfcies mucosas. Deve dar-se tratamento
antibitico empirico a todas as crianas e
adolescentes no momento da admisso. Esse
tratamento deve continuar at que a melhoria do
estado nutricional conduza melhoria do sistema
imunitrio. As crianas so vulnerveis a infeces
cruzadas; crianas com internamento recente devem
ser separadas das que se encontrem na fase de
recuperao.

Resposta Infl amatri a
A leso dos tecidos no se acompanha de
inflamao, as clulas brancas no emigram para
as reas lesadas. A fase aguda da resposta est
diminuda.
H muitas vezes ausncia de sinais de infeco,
mesmo aps exame cuidadoso. Infeces
localizadas como pneumonia lobar so raras; so
comuns infeces generalizadas como bronco-
pneumonia, que pode estar presente sem sinais
radiolgicos ou outros. No h necessariamente
febre e leucocitose. A otite no se apresenta com
tmpano procidente e vermelho. A infeco urinria
assintomtica. Hipoglicemia e hipotermia, so
ambas sinais de infeco grave.
Gl ndul as Endcri nas
H diminuio de insulina e intolerncia glicose. O
IGF-1 est muito baixo, embora a hormona de
crescimento esteja alta. O cortisol est muito
elevado.

O sistema endcrino pode no ser capaz de
responder de forma apropriada a grandes refeies.
Dar pequenas refeies frequentemente. No dar
esterides, j esto elevados.

Regul ao da temperatura
As crianas apresentam variao de temperatura
em funo da temperatura do meio que a rodeia. As
crianas so poiquilotrmicas. Esto afectadas
tanto a produo de calor quando est frio, com a
sudao quando est quente. As crianas tornam-
se hipotrmicas num ambiente frio e febris em meio
quente.
Cobrir as crianas e adolescentes com roupas e
cobertores. Fechar as janelas noite. Manter a
temperatura ambiente entre 25-30C. Secar as
crianas e adolescentes bem e rapidamente depois
do banho e vesti-las. Se tm hipertermia, arrefecer
as crianas com gua morna (no fria). Nunca usar
lcool para baixar a temperatura da criana ou
adolescente.

Funo Cel ul ar
H reduo de actividade da bomba sdio-potssio
e as membranas celulares esto mais permeveis
que o normal. Isto leva a que dentro das clulas
haja aumento de sdio e diminuio de potssio e
magnsio. A sntese das protenas est reduzida.

Todas as crianas e adolescentes necessitam de
grandes doses de potssio e magnsio. O aporte de
sdio deve ser restringido. Como durante a
recuperao o sdio sai das clulas e o potssio
entra, pode haver sobrecarga cardaca e
hipokalmia. A correco das anomalias
electrolticas deve ser gradual e deve ocorrer
quando tiver havido recuperao renal. Se se tiver
de recorrer digoxina deve usar-se metade das
doses de ataque.
Nvel Metabli co
O metabolismo basal est reduzido a cerca de 30%.
O gasto de energia devido a actividade muito
baixo.
A produo interior de calor muito baixa. A maioria
dos processos metablicos morosa.
Composi o do corpo
H atrofias da pele, gordura subcutnea e msculo.
H menos gordura nas rbitas. H atrofia de muitas
glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e
salivares.

A maioria dos sinais da desidratao no so
fiveis: os olhos podem estar encovados por perda
da gordura orbitria; a atrofia da pele leva
produo de pregas; a boca, a pele e os olhos esto
secos devido a atrofia das glndulas. As crianas
tm reservas limitadas de energia. Os msculos
respiratrios fatigam-se facilmente.



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Captulo 2: Procedimentos na Admisso
no Programa de Reabilitao Nutricional
2.1. Critrios de admisso para o Tratamento da Desnutrio no
Internamento e em Ambulatrio

Os Activistas Comunitrios de Sade devem fazer a triagem nutricional atravs da medio do
permetro braquial (PB) das crianas e adolescentes na Comunidade.
Com base nos resultados da triagem nutricional, devem ser referidas para os Centros de Sade:
As crianas dos 6-59 meses identificadas com PB<12,5 cm para avaliao do ndice de peso
para estatura (P/E) e tratamento adequado;
As crianas dos 5-10 anos identificadas com PB<14,5 cm;
Os adolescentes dos 11-15 anos identificados com PB<18,5 cm;

Todas as crianas e adolescentes (0-15 anos) com edema ou sinais de magreza ou perda rpida de
peso tambm devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco nos Centros de Sade ou
para as Unidades de Reabilitao Nutricional. Na Tabela 2.1 apresenta-se o resumo dos critrios
clnicos e nutricionais para admisso nos diferentes programas de tratamento.

Tabela 2.1. Critrios de admisso para o Tratamento da Desnutrio no Internamento
e em Ambulatrio
Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI) Tratamento da Desnutrio em Ambulatri o (TDA)
Desnutrio Aguda GRAVE com complicaes mdicas Desnutrio Aguda GRAVE sem complicaes
mdicas
1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++) P/E
6-59 meses:
ou
<-3 DP
IMC/Idade
515 anos:
ou
<-3 DP
PB
6-59 meses: <11,5 cm
510 anos: <13,0 cm
11-15 anos:

<16,0 cm
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem

2 P/E
6-59 meses:
ou
<-3 DP
IMC/Idade
515 anos:
ou
<-3 DP
PB
6-59 meses: <11,5 cm
510 anos: <13,0 cm
11-15 anos:

<16,0 cm
E
Um dos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de
Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
3
Edema bilateral
Crianas <6 meses e crianas 6 meses com peso < 4 kg:
ou
Emagrecimento acentuado
ou
Crianas que correm maior risco de DAG devido ingesto de
alimentao inadequada


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2.2. Procedimentos na admisso

Quando atendida pela primeira vez, a criana deve ser imediatamente avaliada quanto ao risco de
morte. Se houver sinais gerais de perigo (hipoglicemia, desidratao, hipotermia, anemia grave,
sinais de infeco ou outros), o tratamento deve comear o mais rpido possvel, para reduo do
risco de morte. As perguntas dirigidas me ou ao cuidador da criana devem ser sumrias e
precisas, e o exame fsico dirigido de modo a fornecer informaes suficientes que permitam
diagnstico e conduta rpidos e eficazes. A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem
ser feitos aps superada a fase do risco imediato de morte.

Os trabalhadores de sade (enfermeiro ou mdico) nos servios de atendimento de Pediatria
(urgncia, triagem de pediatria ou consulta externa) devem realizar rotineiramente a triagem das
crianas ou adolescentes que esperam na fila, e atender primeiro os casos mais graves.

A avaliao e seleco das crianas e adolescentes para o Tratamento no Internamento ou em
Ambulatrio (Figura 2.1) deve ser feita na US por um profissional de sade experiente, que tenha
uma formao especfica no manejo da desnutrio aguda grave e em programas de tratamento em
ambulatrio.

Informaes referentes criana em tratamento, tais como a histria clnica, os resultados do exame
fsico e das avaliaes mdica e nutricional devem ser registadas no multicarto.

Em primeiro lugar, deve-se definir o estado nutricional da criana ou adolescente com base em
medies e controlo padronizados (veja Seco 1). A avaliao nutricional inclui o seguinte:
Avaliao clnica da presena de edema bilateral simtrico que comea no dorso dos ps
Medio do permetro braquial (PB)
Medio de peso
Medio de comprimento ou altura

Em segundo lugar, deve-se fazer uma avaliao mdica histria clnica e exame objectivo
incluindo um teste do apetite (veja Quadro 2.1). Os mesmos critrios de avaliao mdica so
usados para as crianas e os adolescentes.

2.2.1. Histria e exame fsico

A histria nutricional pregressa e atual da criana deve ser detalhada, particularmente nos seguintes
aspectos:
Histria da amamentao: durao do aleitamento materno exclusivo e idade da suspenso total
do aleitamento materno
Incio da introduo de alimentos complementares ao leite materno
Dieta habitual (tipo, frequncia e quantidade)
Perda de apetite recente
Modificaes da alimentao em funo da doena da criana
Pessoa que cuida/alimenta a criana
Utenslios utilizados para alimentar a criana (tipo e higienizao)
Prtica de armazenagem de alimentos j preparados e sua oferta criana
Prtica de administrao de sobras/restos de alimentos de uma refeio para outra
Alimentos habitualmente disponveis no domiclio e utilizados para a alimentao da criana
Alimentos habitualmente consumidos pela famlia, mas que no so dados criana e razes
para a sua no administrao
Alimentos preferidos pela criana

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Os antecedentes da criana:
Peso e estatura da criana ao nascer
Condies de preenchimento do Carto de Sade da Criana (monitoria do desenvolvimento e
do crescimento, imunizao, suplementao vitamnica e/ou mineral)
Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar em p, etc)
Doenas e internamentos anteriores, particularmente por desnutrio e infeces
Tratamento nutricional recebido, acompanhamento aps a alta e re-internamentos;
Ocorrncia de diarreia e vmitos actual e nas duas ltimas semanas (durao, frequncia e
aparncia)
Cor da urina e hora em que urinou pela ltima vez
Contacto com sarampo, tuberculose e malria
Participao em programas de sade e sociais, inclusive recebimento directo de alimentos ou
transferncia direta de renda
Uso habitual de medicamentos
Histrico de alergia

Os antecedentes familiares, incluindo as condies de vida da famlia:
Presena de irmos menores de 5 anos
Antecedentes de internamento ou tratamento para desnutrio entre irmos menores de 5 anos
Morte de irmo menor de 5 anos e sua causa, especialmente por desnutrio
Responsvel/chefe da famlia
Condio de emprego/trabalho do chefe da famlia
Condies de moradia (gua, saneamento bsico e tipo e propriedade do domiclio)
Comportamento de risco da famlia (alcoolismo, tabagismo e uso de drogas)

Exame fsico da criana Durante o exame fsico observe, colha e registre a presena ou ausncia
de, no mnimo, os seguintes dados:
Peso e estatura
Nvel de actividade fsica
Reaco ao exame fsico
Distenso abdominal, rudos intestinais, movimentos peristlticos, salpico abdominal (som de
salpicos no abdmen)
Panculo adiposo e massa muscular (observar se existe reduo, principalmente na regio das
ndegas e face interna das coxas)
Edema
Palidez grave
Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia
Presena de vnculo me/criana (olhar, toque, sorriso, fala)
Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda
Temperatura: hipotermia ou febre
Sede
Olhos encovados recentemente (examine e pergunte a me)
Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A
Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco
Pele: evidncia de infeco ou de petquias e equimoses
Frequncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca
Aparncia das fezes
Teste para vrus da imuno-deficncia humana (HIV): importante oferecer Aconselhamento e
Testagem em Sade (ATS) de rotina de HIV a todos os que estiverem registrados no programa
(mes e crianas)

Nota: As crianas com deficincia em vitamina A apresentam, com frequncia, fotofobia, pelo que
mantm os olhos fechados. importante examinar os seus olhos com cuidado de forma a
evitar ruptura da crnea.

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2.2.2. Exames complementares

Muitos exames adoptados nas rotinas dos servios de sade so teis para o diagnstico de
problemas associados desnutrio (por exemplo, infeces diversas muitas vezes so
assintomticas).

Contudo, importante destacar que a interpretao dos exames complementares difcil porque
seus resultados podem ser alterados pela desnutrio. Muito freqentemente, os exames de
laboratrio podem confundir trabalhadores de sade. Por esta razo, para a criana com
desnutrio, no se preconiza a realizao de um conjunto de exames de rotina. Os exames devem
ser solicitados em condies especficas com vistas a esclarecer situaes que so suspeitadas no
exame clnico.

O mais importante para o tratamento da criana com desnutrio o diagnstico preciso e a
avaliao cuidadosa do seu estado clnico e acompanhamento da evoluo.

Os exames complementares, solicitados nos servios de sade para crianas com desnutrio grave,
podem ser reunidos em trs grupos, que esto descritos a seguir:

Exames teis para o tratamento:
Hemoglobina e/ou hemograma: devem ser solicitados, com objectivo de avaliar a presena de
anemia ou processo infeccioso. Em crianas com desnutrio e infeco associada, observar
rigorosamente sinais de descompensao crdio-respiratria, independentemente dos nveis de
hemoglobina
Glicemia (plasma ou soro): deve ser realizada em toda a criana com desnutrio grave, tendo
em vista a deteco de hipoglicemia.
Exame sumrio e cultura de amostra de urina: o diagnstico de infeces do tracto urinrio deve
ser realizado atravs de urocultura.A higienizao da genitlia da criana ou adolescente para
colecta de urina deve ser rigorosa.
Exame de fezes: parasitolgico para todas as crianas e adolescentes.
Exames de cultura (hemo, copro, urocultura e nasofaringe): devem ser realizados, sempre que
possvel, em todos os pacientes e antes do incio do tratamento com antibitico.
Exame de esfregao sanguneo por microscopia para deteco da malria
Exame radiolgico de trax: pode ser til no diagnstico de pneumonia, lembrando que, na
criana com desnutrio, ocorre menor opacificao dos pulmes. Poder tambm ser solicitado
nas seguintes situaes:
o Suspeita de derrame pleural na pneumonia estafiloccica;
o Suspeita de ingurgitamento vascular e aumento do volume do corao nos casos de
insuficincia cardaca
o Suspeita de tuberculose
Teste cutneo para tuberculose (PPD): pode ser solicitado em casos suspeitos. importante
salientar que o resultado pode ser falso-negativo em crianas com desnutrio grave e
tuberculose ou que j tenham sido vacinadas com BCG.
Exame do lquido cefalorraquiano (LCR): realizar em pacientes com suspeita de meningite.
Lembre-se que a criana com desnutrio com freqncia no apresenta sinais de irritao
menngea. Por isso, a puno deve ser feita sempre que haja suspeita de meningite,
independente ou no, da presena de sinais clssicos da doena.
Electrlitos: deve-se ter muito cuidado com a interpretao dos resultados, pois pode levar a
terapia inadequada.

As complies mdicas na desnutrio aguda grave que justificam o tratamento no internamento so
definidas na Tabela 2.2.

Nota: Crianas e adolescentes com complicaes mdicas devem ser internadas de imediato sem
passar pelo teste do apetite.


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Tabela 2.2. Definio das complicaes mdicas na desnutrio aguda grave
Compl i cao
Mdi ca
Defi ni o
Convulses* Durante uma convulso, os braos e as pernas da criana ou adolescente
endurecem porque os msculos se contraem. Pergunte me se a criana teve
convulses durante a actual doena e se ficou inconsciente.
Inconscincia* A criana ou adolescente no responde a estmulos dolorosos .
Letargia/no alerta* A criana ou adolescente tem dificuldades de acordar. Pergunte me se a criana
est demasiado sonolenta, no mostra nenhum interesse no que est acontecendo
ao seu redor, no olha para a me ou no olha para o seu rosto quando fala.
Hipoglicemia Podem no existir sinais clnicos de hipoglicemia. Um sinal a retrao das
plpebras durante o sono: a criana ou adolescente dorme com os olhos
entreabertos.
Glicemia <3 mmol/L, <54 mg/dl
Hipotermia A criana ou adolescente tem uma temperatura corporal baixa, ou a temperatura
axilar <35 C, temperatura retal <35,5 C, levando em considerao a temperatura
ambiente.
Desidratao grave
ou severa
Para crianas ou adolescentes com DAG, o diagnstico de desidratao grave
baseado na histria recente de diarreia, vmitos, febre elevada ou sudao intensa,
e no recente aparecimento de sinais clnicos de desidratao, como relatado pela
me ou pelo provedor de cuidados.
Sinais de deficincia
de vitamina A
Conjuntivas ou crneas secas (Xerose), manchas de Bitot, lceras da crnea e,
queratomalcia
Febre elevada A criana ou adolescente tem uma temperatura corporal elevada, ou temperatura
axilar 38,5 C, temperatura retal 39 C, levando em considerao a temperatura
ambiente
Anemia severa A criana tem palidez anormal da pele; Hb <5 g/dL
Infeco respiratria
baixa
A criana ou adolescente tem tosse com dificuldade respiratria ou uma respirao
rpida:
>60 respiraes/minuto para <2 meses
>50 respiraes/minuto para 2 a 12 meses
>40 respiraes/minuto para 1 a 5 anos
>30 respiraes/minuto para 5 a 12 anos
>20 respiraes/minuto para >12 anos
Anorexia/sem apetite* Criana ou adolescente no consegue beber ou mamar e falhou o teste do apetite
com ATPU.
Vmito intratvel * A criana ou adolescente vomita qualquer lquido que ingere.
Pele seca com
descamao
Pele fissurada

* Demonstram sinais de perigo para a Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia (AIDNI).


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Quadro 2.1. Teste do Apetite
Para alm da avaliao da presena ou ausncia de complicaes mdicas, o teste do apetite
constitui um dos critrios mais importantes para se decidir se uma criana ou adolescente com DAG
deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento.

As respostas fisiopatolgicas s deficincias de nutrientes em crianas ou adolescentes com DAG,
perturbam as funes do fgado e do metabolismo, levando falta de apetite. Alm disso, as
infeces tambm causam a perda de apetite nas crianas, especialmente na fase aguda. Por isso,
as crianas com desnutrio aguda grave e com falta de apetite, correm maior risco de morte.

O apetite testado no momento da admisso e o teste repetido em cada visita de seguimento
Unidade Sanitria.

Pontos a ter em conta na realizao de um teste do apetite:
Realizar o teste do apetite num lugar ou canto tranquilo onde a criana e a me ou o provedor
de cuidados possam estar confortveis para a criana familiarizar-se com o ATPU e poder
consumi-lo tranquilamente. Geralmente a criana ou adolescente come o ATPU em 30 minutos.
Explicar me ou ao provedor de cuidados a finalidade do teste e descrever o processo;
Orientar a me ou ao provedor de cuidados para:
o Lavar as mos antes de dar o ATPU
o Delicadamente dar-lhe o ATPU
o Incentivar a criana a comer o ATPU sem a forar
o Oferecer gua potvel* para beber enquanto a criana est a comer o ATPU
Observar a criana a comer o ATPU durante 30 minutos e, depois decidir se a criana passa ou
falha o teste.

Critrios para o Teste do Apetite:

Passa o Teste do Apetite Falha o Teste do Apetite
A criana ou adolescente come pelo menos, um
tero (1/3) de uma saqueta de ATPU (92 g) ou trs
colherinhas
A criana ou adolescente que come menos de um
tero (1/3) de uma saqueta de ATPU (92 g) ou trs
colherinhas
Nota: Uma crianaou adolescente que no passar o teste do apetite deve ser internada para receber o
tratamento no hospital, independentemente da presena ou ausncia de outras complicaes mdicas.

* gua potvel: gua fervida,filtrada ou desinfectada (hipoclorito ou sol), transportada e armazenada de forma
segura (num utenslio limpo e com tampa).

O resultado de ambas as avaliaes, nutricional e mdica, determina se a criana ou adolescente vai
receber o Tratamento em Ambulatrio ou vai ser encaminhada para receber o Tratamento no
Internamento.

As crianas ou adolescentes podem passar directamente para o Tratamento em Ambulatrio, quando
esto alerta, tm bom apetite, no tm edema ou complicaes mdicas e tm uma me ou provedor
de cuidados disponvel e disposto a seguir o tratamento da criana.

Todas as crianas menores de 6 meses de idade com edema bilateral ou magreza acentuada
significativa so referidas imediatamente para o Tratamento no Internamento.

Pontos adicionais a considerar durante o processo de admisso e Internamento:
Explicar o resultado da avaliao e o tratamento para a me ou o provedor de cuidados, e decidir
com ela / ele se a criana ser tratada em ambulatrio ou no internamento. A condio social da
me ou do provedor de cuidados deve ser considerada.
Crianas e adolescentes que falham o teste do apetite devem sempre ser encaminhados para o
tratamento no internamento (hospitalar). Se, por algum motivo, o teste do apetite inconclusivo,
a criana ou adolescente deve sempre ser encaminhado para tratamento no internamento at
que o apetite seja restabelecido.
O procedimento inicial para Tratamento no Internamento e Tratamento em Ambulatrio encontra-
se resumido no Quadro 2.2.
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Nota: Em todas as ocasies de contacto com os servios nos cuidados de sade primrios,
crianas e adolescentes devem ser avaliados para identificao precoce dos sinais de
desnutrio aguda.

Quadro 2.2. Procedimento Inicial para Tratamento no Internamento e Tratamento em
Ambulatrio
PASSO 1: Receber a criana ou adolescente e a me ou o provedor de cui dados e
provi denciar o cui dado i nicial

Primeiro atender e diagnosticar e verificar as crianas e adolescentes muito doentes.
A triagem rotineira das crianas ou adolescentes que esperam na fila deve sempre ser feita
para atender primeiro os casos mais graves.
As crianas e adolescentes devem ser avaliados imediatamente quanto ao risco de morte e,
se sinais de perigo existem, comear o tratamento o mais rpido possvel para reduzir o risco
de morte.
A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem ser feitos aps superada a fase do
risco imediato de morte.
Todas as crianas e adolescentes que percorreram longas distncias ou que esperaram por
muito tempo at serem atendidos, devem receber gua aucarada a 10% (100 ml de gua +
10 g de acar, veja Tabela 2.3). Se a criana est consciente e consegue beber, deve-se
dar a beber 50 ml ou meio copo de gua aucarada sempre que o doente quiser. Se a US
no tiver gua aucarada disponvel, pode-se oferecer F75 para beber.

PASSO 2: Avaliao do estado nutricional

Depois da avaliao imediata do risco de morte, deve-se definir o estado nutricional da
criana ou adolescente com base nas medies e controlo padronizados vistos na Tabela
2.1. A avaliao nutricional inclui:
o Avaliao clnica da presena de edema bilateral
o Medio do permetro braquial (PB)
o Medio de peso
o Medio de comprimento ou altura
Utilizar os critrios de admisso para o tratamento no internamento ou tratamento em
ambulatrio ou suplementao alimentar, para orientar ou decidir sobre o tratamento.
Registrar a criana ou adolescente e anotar as suas medies na ficha individual de CCR.

PASSO 3: Avaliao clni ca

Recolher a histria clnica da criana ou adolescente, realizar um exame fsico e determinar
se a criana ou adolescente tem ou no complicaes mdicas (veja Tabela 2.2).
Imediatamente encaminhar as crianas ou adolescentes com DAG e complicaes mdicas
para o internamento e iniciar o tratamento (no necessrio testar o apetite; necesario
administrar a primeira dose de antibitico).
Informaes referentes criana tais como a histria clnica, os resultados do exame fsico e
da avaliao mdica e nutricional devem ser registadas na ficha individual de CCR.

PASSO 4: Teste do apetite

Testar o apetite nas crianas e adolescentes com DAG sem complicaes mdicas
D de imediato gua aucarada a 10% (100 ml de gua +10 g de acar, veja Tabela 2.3)
(veja
Quadro 2.1). O teste do apetite um critrio fundamental para determinar se uma criana ou
adolescente deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento (atendimento na unidade
sanitria).
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ou F75 a todas crianas ou adolescentes que recusarem ATPU ou que foram encaminhados
para tratamento no internamento. Se possvel, nos dias de muito calor, d gua aucarada a
todas crianas ou adolescentes que aguardam tratamento em ambulatrio.
Encaminhar para o tratamento em ambulatrio, as crianas ou adolescentes com DAG sem
complicaes mdicas e que passaram o teste do apetite.
Encaminhar para o Suplementao Alimentar as crianas ou adolescentes com desnutrio
aguda moderada (DAM), sem edema e sem complicaes mdicas.


Tabela 2.3. Receita de gua aucarada (diluio 10%)
Quantidade de gua
Quantidade de acar
Gramas Colherinhas
100 ml 10 2
200 ml (um copo) 20 4
500 ml 50 10
1 litro 100 20




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Figura 2.1. Fluxo das crianas ou adolescentes com desnutrio aguda grave



















































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Despitagem na Comunidade:
PB, edema bilateral
Tratamento em
Ambulatrio
Surgiu complicao mdica,
perdeu apetite, perdeu peso
ou peso no aumentou, edema
aumentou ou no reduziu
Tratamento no
Internamento
Avaliar e Confirmar na CCR ou na Consulta Mdica:
PB, P/E, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste
do apetite
Desnutrio Aguda Grave sem
complicaes mdicas e passou o
teste do apetite

Desnutrio Aguda Grave com
complicaes mdicas e/ou falhou o
teste do apetite










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Tratamento da DAG concludo (com base em critrios de alta) e volta a casa.
Referncia para Educao Nutricional com Demonstrao Culinria e outros servios que
abordem as causas subjacentes da desnutrio.
Tratamento Tratamento
Crianas > 6 meses:
Passar para o Tratamento em Ambulatoro
quando a criana:
Tem apetite: Consume pelo menos
80% da rao diria de ATPU
No tem edema durante 7 dias
Est alerta
Est clinicamente bem
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Captulo 3: Tratamento da Desnutrio
no Internamento (TDI)
3.1. Introduo

Os cuidados para o manejo da DAG com complicaes mdicas no internamento podem ser
fornecidos numa seco especial da enfermaria de pediatria. Os trabalhadores de sade nessas
unidades devem receber uma formao especfica no manejo da DAG com complicaes mdicas.

Crianas e adolescentes com DAG sem apetite ou com complicaes mdicas e crianas que esto
sendo encaminhados do tratamento em ambulatrio so admitidos para tratamento no internamento.

Crianas e adolescentes com DAG com apetite e sem complicaes mdicas podem,
excepcionalmente, ser admitidos para tratamento no internamento por razes sociais e com base na
deciso do director da Unidade Sanitria.

Crianas e adolescentes internados para tratamento, podero passar para o tratamento em
ambulatrio logo que a complicao mdica estiver resolvida, tiverem recuperado o apetite, e/ou o
edema bilateral tiver desaparecido. S em casos excepcionais as crianas precisaro de terminar o
tratamento completo em regime de internamento, como por exemplo: quando no
podem/conseguem comer o ATPU, ou o ATPU no est disponvel por alguma razo social ou
mdica.

Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem der admitidas
para tratamento no internamento (veja Captul o 5).

Para informao adicional, consulte a Seco 2.1 Critrios de admisso para o Tratamento da
Desnutrio no Internamento e em Ambulatrio e a Seco 2.2 Procedimentos na Admisso na
Unidade Sanitria.

Para facilitar a visualizao das vrias tarefas que compem o tratamento, estas encontram-se
organizadas em um conjunto de orientaes denominado Dez Passos para Recuperao Nutricional
da Criana com Desnutrio Grave:
1. Tratar ou prevenir hipoglicemia.
2. Tratar ou prevenir hipotermia.
3. Tratar a desidratao e o choque sptico.
4. Corrigir os distrbios hidroeletrolticos.
5. Tratar infecco.
6. Corrigir as deficincias de micronutrientes.
7. Reiniciar a alimentao cuatelosamente.
8. Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de crescimento rpido).
9. Estimular o desenvolvimento fsica e psicosocial.
10. Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta.

Estes passos no so necessariamente subseqentes e, para possibilitar uma melhor viso global de
todo o tratamento, so divididos em quatro fases:

3.1.1. Estabilizao

Esta fase compreende as aes descritas nos Passos 1 a 7 e objetiva:
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte.
Corrigir as deficincias nutricionais especficas.
Reverter as anormalidades metablicas.
Iniciar a alimentao.

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3.1.2. Transio

Quando o estado de sade da criana estiver estabilizado, o edema bilateral estiver a reduzir ou
desaparecer e/ou a complicao mdica estiver a desaparecer, a criana deve passar para a fase de
transio.

Na fase de transio, o tratamento mdico continua e h mudanas na terapia alimentar para
crianas e adolescentes: o ATPU progressivamente introduzido e o leite teraputico F100 usado
para complementar o ATPU, se a criana ou o adolescente no conseguem consumir toda a
quantidade de ATPU por refeio.

As crianas e os adolescentes so gradualmente preparados para serem encaminhados para o
tratamento em ambulatrio. Logo que a criana ou o adolescente consiga comer 80% da quantidade
diria de ATPU, j pode ser encaminhado para um atendimento ambulatrio para continuar com a
fase de reabilitao.

3.1.3. Reabilitao

Estas aes esto descritas nos Passos 8 e 9 e objectivam:
Dar a alimentao intensiva para assegurar o crescimento rpido visando recuperar grande
parte do peso perdido, ainda quando a criana estiver hospitalizada.
Fazer estimulao emocional e fsica.
Orientar a me ou pessoa que cuida da criana para continuar os cuidados em casa.
Realizar a preparao para a alta da criana, incluindo o diagnstico e o sumrio do tratamento
para seguimento e marcao de consulta, na consulta da criana em risco (CCR) ou consultas
de doenas crnicas.

3.1.4. Acompanhamento

Compreende as aces descritas no Passo 10 e objectiva:
Aps a alta, encaminhar para acompanhamento na consulta da criana em risco (CCR) ou
consultas de doenas crnicas para prevenir a recada e assegurar a continuidade do
tratamento.

A Fi gura 3.1 sumariza essas distintas fases:


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Figura 3.1. Cronologia do manejo da desnutrio aguda grave
Tratamento da Desnutrio no
Internamento (TDI)
Tratamento da Desnutrio
em Ambulatrio (TDA)


Estabilizao Transio Reabilitao
Acompanha-
mento

Dias 1 2 Dias 3 7 Dias 8 10
Semanas
2 6
Semanas
7 20
Tratar ou prevenir

Hipoglicemia

Hipotermia

Desidratao


Corrigir desequilbrio

Electrlitos


Tratar infeco


Corrigir deficincia

Micronutrientes


Iniciar a alimentao

Comenar a alimentao

Aumentar a alimentao para
recuperar o peso perdido



Estimular o desenvolvimento

Fsico e psicosocial


Preparar para alta



3.2. Passos para recuperao nutricional da criana com
desnutrio aguda grave

3.2.1. Passo 1 Tratar/prevenir hipoglicemia

Todos os doentes com desnutrio aguda grave podem desenvolver hipoglicemia (glicose no sangue
<54mg/dl ou <3mmol/l) que uma importante causa de morte. A hipoglicemia menos comum do
que normalmente se considera. Como medida de precauo, deve-se dar uma soluo de gua
acuarada (aproximadamente 10% de soluo de glicose, isto , uma colherinha de aucar por 100
ml de gua) a todas as crianas gravemente doentes ou que necessitam claramente de tratamento
ou manejo das complicaes graves (veja Tabela 2.3).

Diagnstico

Considera-se que tem hipoglicemia a criana com desnutrio grave cujo nvel de glicose sangunea
inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l). Assume-se que toda criana com desnutrio grave tem
hipoglicemia e deve ser tratada para tal imediatamente e, se for possvel, realizar de imediato um
exame laboratorial especfico para investigar a gravidade da situao. O quadro clnico da
hipoglicemia na desnutrio grave inespecfico e, na maioria das vezes, se expressa como:
Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 C)
Provvel presena de letargia, dificuldades de coordenao motora e perda de conscincia
Sonolncia, crises convulsivas e coma so sinais de gravidade que podem levar morte

Sem Ferro Com Ferro
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Nota: Muitas vezes, um doente com hipoglicemia no mostra sinais clnicos. Um dos sinais de
hipoglicemia a retraco palpebral quer dizer, a criana dorme com os olhos semi-
abertos.

Tratamento

Se h suspeita de hipoglicemia, trate imediatamente, mesmo que ainda sem confirmao
laboratorial, utilizando um dos esquemas a seguir:
Se a criana dorme com os seus olhos ligeiramente abertos, ento deve-se acord-la e dar-lhe a
beber uma soluo de gua aucarada.
Se a criana est consciente e consegue beber, deve-se dar-lhe a beber 50 ml
(aproximadamente 5 a 10ml/kg de peso corporal) de gua com acar ou soluo de glicose ou
sacarose a 10% (5g/50ml), ou uma dieta de F75 (ou F100).
Se a criana est a perder conscincia deve-se dar imediatamente 50 ml (ou 5 a 10 ml/kg de
peso) de gua com glicose ou sacarose por sonda naso-gstrica (SNG). Quando a conscincia
restabelecida, deve-se dar leite teraputico frequentemente.
Se o doente est inconsciente deve-se dar gua com acar por sonda naso-gstrica (SNG).
Deve-se dar tambm glicose atravs de uma nica dose endovenosa (aproximadamente 5 ml/kg
peso corporal para uma soluo de glicose a 10%).
Todos os doentes desnutridos com suspeita de hipoglicemia devem ser tratados com antibiticos
de largo espectro.
A resposta ao tratamento da hipoglicemia dramtica e rpida. Se um doente em estado de
letargia ou inconsciente no responde desta maneira, poder haver uma outra causa da sua
condio clnica, que deve ser identificada e tratada.

3.2.2. Passo 2 Tratar/prevenir hipotermia

Os doentes com desnutrio aguda grave so altamente susceptveis hipotermia (diagnosticada
por temperatura rectal abaixo de 35,5C ou temperatura axilar abaixo de 35C). Os lactentes com
menos de 12 meses de idade, os doentes com marasmo, ou com extensas leses da pele e
infeces graves so mais susceptveis hipotermia.

Diagnstico

Verificar a temperatura da sala (28-32C).
Verificar se a criana dorme com a pessoa que cuida dela.
Verificar se a temperatura rectal do doente <35,5 C e a temperatura axiliar <35C.

Tratamento

No tratamento da hipotermia, os seguintes cuidados devem ser assegurados:
Deve-se evitar dar banho ao doente desnutrido durante a admisso. o banho s deve ser dado
aps a criana ou adolescente estar estvel. Lavar o doente com gua morna durante o perodo
mais quente do dia e secar rapidamente. O banho deve ser dado depois da criana estar
estabilizada.
Aquecer a criana usando o mtodo Cangur para crianas com acompanhante (colocar a
criana nua em contacto com a pele da pessoa que est a cuidar dela), colocar um gorro na
cabea da criana para evitar a perda de calor atravs da cabea e agasalh-la envolvendo-a
juntamente com a me ou o provedor de cuidados.
Disponibilizar cobertores adequados e camas de adulto para permitir que as crianas durmam
junto das suas mes ou cuidadores.
Controlar a temperatura do corpo de 30 em 30 minutos durante o reaquecimento.
Manter a sala aquecida, as janelas e portas fechadas especialmente noite (entre 28C a 32C):
um termmetro de mxima-mnima deve ser colocado na parede do compartimento na fase de
estabilizao para o controlo da temperatura.
Colocar aquecedor ou lmpada prxima criana. Evitar contato ou proximidade excessiva com
a fonte de aquecimento. No use lmpadas fluorescentes, que no so teis para aquecimento e
podem causar danos viso.
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Assegurar que a criana esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabea e os ps, para
reduzir a perda de calor.
Tratar a hipoglicemia em todos os doentes hipotrmicos e, fazer o tratamento com antibiticos de
largo espectro.

Nota: A temperatura ambiente neutra para um doente desnutrido deve ser entre 28-32C. Isto
muitas vezes desconfortvel e quente para o pessoal e pessoas responsveis por cuidar da
criana que muitas vezes ajustam a temperatura de acordo com o seu interesse.

Nota: No use bolsa de gua quente ou frasco de soro aquecido sobre a pele da criana, pois este
procedimento apresenta alto risco de causar queimaduras.

3.2.3. Passo 3 Tratar a desidratao e o choque sptico

3.2.3.a. Desidratao

O erro de diagnstico e tratamento incorrecto para a desidratao tem sido a causa mais comum de
morte em doentes com DAG. A sepsis muitas vezes erradamente diagnosticada como desidratao
em crianas com desnutrio aguda grave. Na DAG, a janela de tratamento estreita, de modo que
mesmo crianas desidratadas podem rapidamente transitar dum estado de depleco circulatria
para um estado de hiper-hidratao acompanhada de excesso de fluidos e insuficincia cardaca.
Soros endovenosos s devem ser usados quando necessario.

Durante o tratamento da desnutrio aguda grave, o protocolo padro para a criana desidratada
sem desnutrio no deve ser usado. As crianas com desnutrio grave apresentam nveis
baixos de potssio e altos de sdio corporal. Portanto, a soluo para reidratao oral dessas
crianas deve ter menos sdi o e mais potssio que a soluo padro de reidratao oral
preconizada pela OMS e deve estar associada a uma mistura de minerais e eletrlitos. Essa
soluo denominada Soro de Reidratao Oral para Crianas com Desnutrio Grave
(ReSoMal). O objetivo da composio dessa soluo prover as quantidades adequadas de
sdio e potssio e adicionar magnsio, zinco e cobre para corrigir a deficincia desses minerais.
Se a soluo de ReSoMal (pronta) no estiver disponvel, possvel faz-la a partir da Mistura
de Minerais e Vitaminas (CMV). Para saber como fazer o ReSoMal a partir do CMV, veja Anexo
3.1 Receitas Alternati vas para preparar F75, F100 e ReSoMal Usando CMV.

O ReSoMal nunca deve ser disponibilizado livremente s mes ou aos cuidadores para o
administrarem s suas crianas sempre que tm diarreia. Embora seja prtica comum, muito
perigoso administrar ReSoMal ou SRO livremente. Isto poder conduzir directamente insuficincia
cardaca. Se no houver desidratao, a diarreia no dever ser tratada com solues de reidratao
como forma de prevenir os primeiros sintomas da desidratao. Isto poder tambm levar a uma
hiper-hidratao e insuficiencia cardaca.

Desidratao em doentes com Marasmo

Nas crianas e adolescentes com marasmo, os sinais clssicos de desidratao, como por exemplo,
os olhos encovados e o sinal da prega cutnea, no so fiveis e no devem ser usados para
diagnosticar a desidratao. As principais razes so a abaixo descritas:

A pele do doente marasmtico no elstica e a prega cutnea leva muito tempo para voltar ao
normal mesmo sem desidratao.
Portanto, NO se deve usar o sinal da prega cutnea para diagnosticar a desidratao nas
crianas desnutridas com marasmo.

Os olhos duma criana com marasmo so normalmente encovados sem que tenha desidratao.
A rbita contm o olho, pequenos msculos e nervos, gordura, glndula lacrimal e plexo venoso.
Em casos de marasmo, a gordura e a glndula lacrimal atrofiam-se deixando os olhos
encovados. Em casos de desidratao, h uma contraco do plexo venoso que fora o sangue
para fora da rbita, tornando os olhos encovados.
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Por isso, NO se deve assumir que os doentes com marasmo que tm os olhos encovados
esto desidratados pois, os olhos do doente marasmtico so encovados.

Tendo em conta os aspectos clnicos acima mencionados, o diagnstico da desidratao muito
mais impreciso nas crianas com marasmo do que em crianas sadias. O diagnstico incorrecto e o
sobre-diagnstico so muito comuns e o tratamento dado muitas vezes inapropriado. As
consequncias da hiper-hidratao so muito mais srias e medidas devem ser tomadas para se
evitar o desenvolvimento de tal situao.

Em resumo, NO se deve fazer um diagnstico definitivo da desidratao. Se a criana
parece estar desidratada, deve-se fazer um diagnstico provisrio e observar a resposta ao
tratamento, antes de se confirmar o diagnstico.

O Quadro 3.1. apresenta pontos importantes em relao ao diagnstico da desidratao em doentes
com marasmo.

Quadro 3.1. Diagnstico da desidratao em doentes com Marasmo
O diagnstico da desidratao depende mais propriamente da histria clnica, do que do exame
fsico numa criana com marasmo. necessrio haver:
Uma histria de perda recente de lquidos geralmente fezes aquosas (no somente
moles ou mucosas) e frequentes com incio sbito nas ltimas horas ou dias.
Uma histria de recente mudana no aspecto fsico da criana.
Se os olhos estiverem encovados, o cuidador da criana dever confirmar que a aparncia
dos olhos mudou, tornando-se encovados, desde que a diarreia comeou.
Ausncia de edema.

Crianas com diarreia crnica ou persistente (sem aumento de perda aguda de lquidos) no so
consideradas desidratadas e no precisam de tratamento para reidratao. Ao longo do tempo,
elas adaptaram-se ao seu estado de hidratao e no devem, portanto, ser reidratadas ao longo
das primeiras horas ou dias.


Diagnstico do choque hipovolmico de desidratao em doentes com Marasmo

O doente com marasmo est a entrar em choque com desidratao quando apresenta o
seguinte:
o Desidratao definida pela histria e exame fsico (perda de lquidos, mudana recente
do aspecto dos olhos) e,
o Pulso femoral ou radial fraco ou ausente e,
o Mos e ps frios (verificar o dorso da mo durante 5 segundos).
Choque grave ocorre quando, para alm dos sinais acima apresentados, existe tambm uma
perda progressiva de conscincia, de modo que o doente est semi-consciente ou no pode ser
estimulado.

Nota:
Existem outras causas de choque em crianas gravemente desnutridas, em particular: 1) choque
txico,
5
O tratamento do choque cardiognico no o mesmo ao tratamento de o choque por
desidratao. No caso de choque cardognico, a administrao de fluidos altamente restrita, ou
poder causar deteriorao grave e a morte.
2) choque sptico, e 3) choque cardiognico.



5
Choque txico pode ser causado pelos medicamentos tradicionais ou outros medicamentos como a Aspirina, Paracetamol,
Metronidazol, etc. Choque sptico um tipo especfico de choque txico onde o dano causado pela sepsia. A sepsia est
frequentemente associada a falncia heptica.
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Tratamento da desidratao em doentes com Marasmo

Sempre que possvel, o doente desidratado com marasmo dever ser reidratado por via oral com
ReSoMal. O uso de soros endovenosos no recomendado a menos que o doente esteja com
choque severo ou com perda de conscincia ou com desidratao grave confirmada.
O tratamento da desidratao baseado na medio correcta do peso do doente. O Quadro 3.2.
apresenta aspectos importantes sobre a avaliao da reidratao em doentes com marasmo.

Quadro 3.2. Reidratao em doentes com Marasmo
A avaliao da reidratao de crianas com DAG feita inteiramente com base no seguinte:
Avaliao do peso,
Sinais clnicos de melhoria, estado de alerta,
Sinais clnicos de sobre-hidratao (veias ingurgitadas, pulso rpido, respirao normal).


Monitoria da reidratao em doentes com Marasmo

Antes

de comear qualquer tratamento de reidratao deve-se:
Pesar

a criana.
Marcar

na pele o bordo do fgado e o rebordo costal usando um marcador de tinta indelvel.
Aumento do tamanho do fgado indica uma possvel insuficincia cardaca (veja Seco 3.3.1),
por este motivo que o fgado deve ser marcado antes do incio de qualquer administrao de
soros.
Registar

a frequncia respiratria.
Registar

a frequncia do pulso.
Registar

a frequncia cardaca (presena ou ausncia de ritmo de galope).
medida que se vai administrando os lquidos deve-se controlar o peso do doente:
Dar lquido de reidratao at que o dfice de peso (medido ou estimado) esteja corrigido
(mximo de 5% do peso corporal).
Parar logo que a criana estiver reidratada, isto , quando tiver atingido o peso alvo de
reidratao.
No dar lquidos adicionais s crianas desnutridas com um volume circulatrio normal para
prevenir o reaparecimento da desidratao.
Em circunstncias normais, a quantidade de ReSoMal necessria para repor os nveis de
hidratao adequada em crianas desnutridas de 5% do peso corporal (i.e. um total de 50
ml/kg de peso corporal).
Iniciar a reidratao com um volume de 5 ml/kg de peso corporal, dado em intervalos de 30
minutos nas primeiras duas horas, por via oral ou atravs da sonda naso-gstrica (SNG) (2% do
peso corporal). Depois, ajustar o volume de ReSoMal de acordo com a mudana de peso
observada. Pesar a criana de hora em hora e avaliar o tamanho do fgado, a frequncia
respiratria e a pulsao.
Aps a reidratao, normalmente nenhum tratamento adicional dado. Contudo, para crianas
com desnutrio aguda grave dos 6 aos 24 meses, pode-se dar 30 ml de ReSoMal para cada
dejeco lquida. A instruo padro de dar 50-100 ml para cada dejeco no dever ser
aplicada para uma criana desidratada com marasmo. Isto pode causar uma hiper-hidratao, o
que perigoso.
medida que a criana ganha peso durante a reidratao, uma melhoria clnica definida dever
ser visvel. Os sinais de desidratao devem desaparecer. Se no se verificarem melhorias com
o ganho de peso, significa que o diagnstico inicial de desidratao estava errado e a terapia de
reidratao deve ser interrompida.
Aps duas horas, fazer uma reavaliao completa.


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Avaliar e tomar as aces a seguir indicadas de acordo com cada situao:

Se houver perda contnua de peso,
Aumentar a administrao de ReSoMal para 10ml/kg de peso corporal/hora.
ento:
Reavaliar uma hora depois.

Se o peso for estvel
Aumentar a administrao de ReSoMal em 5ml/kg de peso corporal/hora.
, ento:
Reavaliar uma hora depois.

Se houver aumento de peso e deteriorao
O diagnstico de desidratao estava afinal errado. At mesmo os clnicos seniores cometem
erros no diagnstico de desidratao em crianas desnutridas.
da condio da criana com a terapia de reidratao:
Deve-se parar e comear a alimentar a criana com F75.

Se houver aumento de peso mas sem melhoria
O diagnstico de desidratao estava provavelmente errado.
no estado geral da criana ou sem reverso dos
sinais clnicos:
Deve-se mudar para F75 ou alternar F75 e ReSoMal.

Se houver aumento de peso e melhoria clnica mas houver ainda sinais de desidratao
Continuar com o tratamento at que o aumento apropriado de peso tenha sido atingido.
:
Deve-se continuar apenas com ReSoMal ou alternar F75 e ReSoMal.

Se houver aumento de peso e desaparecimento de sinais de desidratao
Deve-se parar a reidratao e comear a alimentar a criana com a dieta F75.
:

Peso alvo para a reidratao de doentes com Marasmo e diarreia aguda

1. Se a criana estiver em tratamento da DAG e se for conhecido o seu peso antes da diarreia ter
iniciado, o seguinte dever ser considerado:
o Se no se registou perda de peso com a diarreia, no se deve fazer o tratamento de
reidratao.
o Se se registou perda de peso com a diarreia, a perda de lquidos actual igual ao
peso perdido e, o peso alvo para a reidratao ser igual ao peso que a criana tinha
antes da diarreia. Este peso no deve ser ultrapassado. No se deve administrar
ReSoMal como medida profilctica. Apenas para tratar a desidratao.

2. Se a criana tiver sido admitida num perodo recente, extremamente difcil estimar a
quantidade de lquidos perdida. Devido estreita janela de tratamento e ao risco de sair de um
estado de desidratao para hiper-hidratao, a estimativa de perda de peso dever ser muito
conservadora. melhor e muito menos perigoso sub-estimar ligeiramente a perda de peso do
que estimar por excesso.
o Na prtica, a perda de peso geralmente 2-5% do peso corporal.
o No tentar aumentar o peso corporal em mais de 5% em crianas conscientes.
o Se existir ganho de peso de at 5% do peso corporal com a reidratao, a criana
verdadeiramente desidratada mostrar melhoria clnica dramtica e estar
imediatamente fora de perigo de morte devido desidratao. A criana poder
depois continuar com o tratamento com F75.

A quantidade de lquido equivalente a 5% do peso corporal, deve ser calculada atravs da seguinte
frmula:

Quantidade de lquido =Peso corporal (gramas) X 5 / 100

Exemplo: A quantidade de lquido equivalente a 5% do peso corporal de uma criana de 4 kg,
igual a:
o Quantidade de lquido =4000g X 5 / 100 =200 g.
o Trocar os gramas por ml.
o Portanto, isto equivale a 200 ml de lquido de reidratao para uma criana de 4 kg.
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Durante a reidratao, o aleitamento materno no deve ser interrompido. Comear a dar F75 logo
que possvel, por via oral ou por sonda naso-gstrica. O ReSoMal e o F75 podem ser dados em
horas alternadas se ainda houver alguma desidratao e a diarreia continuar. Veja Figura 3.2.

Figura 3.2. Monitoria do tratamento da desidratao atravs do peso



Tratamento do choque hipovolmico por desidratao

Se houver desidratao confirmada (por exemplo, uma histria de perda de lquidos, uma mudana
na aparncia dos olhos) e o doente estiver semi-consciente ou inconsciente e tiver um pulso rpido e
filiforme (fraco), ausncia de diurese e tiver mos e ps frios

, o doente deve ser tratado com lquidos
por via endovenosa. A quantidade administrada deve ser metade ou menos que a quantidade usada
para crianas bem nutridas.
Usar uma das seguintes solues:
Soluo de Darrow a 50%
Lactato de Ringer com dextrose a 5 %
Soluo Salina (a 50%) com dextrose a 5 %

Administrao (veja Figura 3.3):
Dar 15ml/kg por via endovenosa (EV) durante a primeira hora e reavaliar a criana.
Se existir perda contnua de peso, ou o peso estiver estvel, repetir os 15ml/kg por via EV
durante a prxima hora. Continuar at a criana registar ganho de peso com a infuso
(15mg/kg corresponde a 1,5% do peso corporal, portanto o ganho de peso esperado aps
2 horas at 3% do peso corporal).
Se a criana ganhou peso, mas no houve melhoria clnica, assumir que a criana est em
choque cardiognico. Parar o tratamento de reidratao. Observar e avaliar outras causas da
perda de conscincia.
Logo que a criana recuperar a conscincia ou a frequncia cardaca se normalizar (atingir o
nvel normal), ento deve-se parar o tratamento endovenoso e tratar a criana por via oral ou
por sonda naso-gstrica com a dose de 10ml/kg/hora de ReSoMal. Continuar com o
Estvel Perda
Parar todo
soro de
reidratao
Dar F75
Reavaliar


Aumentar
ReSoMal:
5 ml/kg/hora
Reavaliar de
hora em hora
Aumentar
ReSoMal: 10
ml/kg/hora
Reavaliar de
hora em hora
Continue
Peso
Alvo
F75
Ganho at a meta
Melhoria
clnica
Sem melhoria
clnica
MONITORIA DO PESO
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protocolo (acima) para reidratar a criana por via oral tendo a mudana de peso como o
principal indicador de progresso.
Nunca se devem administrar soros endovenosos numa criana desnutrida que seja capaz de
beber ou que esteja a absorver lquidos de forma adequada por sonda NG.

Figura 3.3. Tratamento do choque hipovolmico por desidratao



























Monitoria da reidratao nos doentes com Marasmo
Toda a terapia de reidratao (oral ou endovenosa) para doentes com Marasmo deve ser suspensa
imediatamente se qualquer uma das situaes seguintes forem observadas:
O aumento do peso alvo foi atingido (passar ou evoluir para F75)
As veias visveis ficam ingurgitadas (passar para F75)
Aparecimento de edema hiper-hidratao (passar para F75)
Aparecimento das veias proeminentes do pescoo*
As veias do pescoo ingurgitam quando o abdmen (fgado) pressionado*
Aumento do tamanho do fgado em mais de 1 cm*
Desenvolvimento de dor sobre o fgado*
Aumento da frequncia respiratria em 5 ou mais ciclos respiratrios por minuto*
Desenvolvimento de respirao ruidosa*
Desenvolvimento de fervores hmidos ou crepitaes nos pulmes*
Desenvolvimento de 3 tom (ritmo de galope)*
*Se os sinais abaixo se desenvolvem, significa que a criana tem sobrecarga circulatria e est com
risco de insuficincia cardaca.

Desidratao nos doentes com Kwashiorkor

Todas as crianas com edema tm a gua total do corpo e o sdio aumentados - esto hiper-
hidratadas. Os doentes edematosos no podem estar desidratados apesar de estarem
frequentemente hipovolmicos. A hipovolmia (relativamente a baixa circulao do volume do
sangue) devida a dilatao dos vasos sanguineos com baixo ritmo cardaco.
Reidratar somente at corrigir o
dfice de peso (medido ou estimado)
e parar
ReSoMal
5 ml/kg de 30 em 30
min. durante 2 horas
5-10 ml/kg/hora
durante 12 horas
Lquidos EV
Soro de reidratao peditrico, OU
soro fisiolgico e glicose 5% OU
Lactato de Ringer e dextrose 5% a
15 ml/kg na 1a hora e depois re-avaliar

Se melhora, 15 ml/kg na 2a hora
Se consciente, SNG: ReSoMal
Se no melhora => Choque sptico
Criana Desidratada

Consciente Inconsciente
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Se uma criana com kwashiorkor tem diarreia aquosa e est a deteriorar-se clinicamente, ento a
perda de lquidos pode ser substituda na base de 30 ml de ReSoMal por cada dejeco aquosa.

O tratamento da hipovolmia no kwashiorkor o mesmo que o tratamento do choque sptico abaixo
indicado.

3.2.3.b. Choque sptico

O choque sptico apresenta-se como um dos sinais de verdadeira desidratao e tambm de choque
cardiognico; muitas vezes o diagnstico diferencial muito dificil.

As crianas que aparentam estar muito apaticas podem ter choque sptico, choque cardiognico e
todas as outras condices severas. Todas as crianas que aparentam estar muito apaticas no
devem ser automaticamente diagnosticadas como tendo um choque sptico; pelo contrrio, deve-se
investigar a verdadeira razo desta condio.

Se o choque ocorreu depois do internamento ou incio do tratamento do doente, o tratamento
administrado deve ser cuidadosamente revisto para se determinar se este (tratamento) a causa da
deteriorao clnica.

Diagnstico
O diagnstico de choque sptico estabelecido requer que estejam presentes os sinais de choque
hipovolmico que so:
Pulso rpido e fraco
Extremidades frias
Conscincia alterada
Ausncia de sinais de insuficincia cardaca

Tratamento

Todos os doentes com sinais de choque sptico incipiente ou estabelecido devem, imediatamente:
1. Tratar com antibiticos de largo espectro.
2. Manter aquecidos para prevenir ou tratar a hipotermia.
3. Tratar a hipoglicemia.

Tambm muito importante;
1. No manipular ou incomodar as crianas sem necessidade (ex: no lavar, no fazer exames
em excesso, no fazer outras investigaes).
2. Nunca transportar para um outro sector de tratamento o estress do transporte pode levar
deteriorao do estado clnico do doente.

Tratamento nutricional do choque sptico incipiente

Dar a dieta padro F75 por via de sonda naso-gstrica.

Tratamento nutricional do choque sptico estabelecido

Dar soro lento por via endovenosa com 10 ml/kg durante a primeira hora com uma das solues
seguintes (por ordem de preferncia) se o doente estiver inconsciente (no dar se existir a
possibilidade de um choque cardaco):
Soluto de Darrow de meia fora com dextrose a 5%
Lactato de Ringer com dextrose a 5%
Soro fisiolgico a metade () do normal com dextrose a 5%


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Monitoria do tratamento no choque sptico

Monitorar na criana os possveis sinais de agravamento de 10 em 10 minutos, que so os
seguintes:
Hiper-hidratao
Insuficincia cardaca
Aumento da frequncia respiratria
Aparecimento de respirao ruidosa
Aumento do tamanho do fgado
Ingurgitamento venoso

Logo que o doente melhorar (pulso radial mais forte, recuperao da conscincia) deve-se parar todo
o tratamento endovenoso e continuar com a dieta F75.

No caso de a criana apresentar ausncia de rudos intestinais, dilatao gstrica e splash
intestinal com distenso abdominal:
Dar antibiticos de largo espectro por injeco intra-muscular (IM).
Considerar a adio da terceira linha de antibiticos.
Parar todas as outras drogas que podem causar toxicidade (como Metronidazole).
Dar uma nica injeco IM de Sulfato de Magnsio (2ml de soluo a 50%).
Introduzir uma sonda naso-gstrica e aspirar o contedo do estmago; em seguida irrigar o
estmago com soluo isotnica (5% dextrose ou 10% sucrose a soluo no precisa de ser
estril), introduzindo 50ml de soluo no estmago e, cuidadosamente aspirar todo o fludo outra
vez. Este procedimento dever ser repetido at que o fludo retirado do estmago seja lmpido.
Introduzir 5 ml/kg de peso corporal de gua aucarada (10% de soluo de glicose) no estmago
e deixar a por uma hora. Ento aspirar o estmago e medir o volume que foi retirado. Se o
volume for menor que a quantidade que foi introduzida ento, administrar uma outra dose de
gua aucarada ou retornar o fludo ao estmago.
Se existir candidase oral e esofgica: dar suspenso oral de Nistatina ou Fluconazol.
Manter a criana aquecida.

Se o nvel de conscincia da criana ou adolescente baixo, dar glicose endovenosa:
No dar soros endovenosos nesta fase. Monitorar a criana cuidadosamente durante 6 horas,
sem dar qualquer outro tratamento.
A melhoria da criana medida em primeiro lugar por uma mudana na funo intestinal
diminuio da distenso abdominal, peristaltismo visvel atravs da parede abdominal, retorno
dos rudos intestinais, reduo da quantidade dos aspirados gstricos e, em segundo lugar,
pela melhoria da condio geral da criana.

Se h melhoria intestinal

, ento comear a dar F75 por sonda naso-gstrica, metade da quantidade
recomendada na fase de estabilizao, (ver Tabela 3.6) subsequentemente ajustar para o volume
gstrico aspirado.
Se no h melhoria intestinal
Considerar colocar uma perfuso EV. importante que o soro dado contenha quantidade
adequada de Potssio. O Cloreto de Potssio esteril (20 mmol/litro) dever ser acrescentado a
todas as solues que no contenham Potssio. Se estiver disponvel, usar soro fisiolgico a um
quinto (1/5) do normal em dextrose a 5%; se no estiver disponvel, usar Lactato de Ringer em
dextrose a 5% ou soro fisiolgico a metade () do normal em dextrose a 5%. O soro deve
correr MUITO LENTAMENTE a quanti dade do l quido a ser dada NO DEVE SER MAIS
QUE 2 a 4 ml/kg de peso corporal/hora.
aps 6 horas, ento:
Comear a administrar a segunda linha de antibiticos por via endovenosa.
Quando os aspirados gstricos diminurem de modo que metade do lquido introduzido no
estmago seja absorvido, suspender o tratamento endovenoso e continuar somente com o
tratamento oral.


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3.2.4. Passo 4 Corrigir os distrbios hidroeletrolticos

Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de potssio e magnsio que podem
demorar duas ou mais semanas para serem corrigidas. O edema parcialmente resultante dessas
deficincias. Baixa concentrao do potssio intracelular promove reteno de sdio e gua, reduz a
contratilidade do miocrdio e afeta o transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A
deficincia de magnsio prejudica a reteno de potssio. Embora o sdio plasmtico possa ser
baixo, existe excesso de sdio corporal. A administrao de altas quantidades de sdio como, por
exemplo, por meio do soro fisiolgico, pode levar a criana a bito. Edema de desnutrio nunca
deve ser tratado com diurtico.

Os alimentos teraputicos (F75, F100 e ATPU) esto preparados para restaurar a hidratao e os
equilbrios eletritico. Por isso, no necessrio administrar electrlitos e sais minerais em adio.

3.2.5. Passo 5 Tratar infeco

Na criana com desnutrio grave, diferentemente da criana eutrfica, freqentemente ocorrem
infeces sem sinais clnicos evidentes, tais como febre, inflamao e dispnia. O processo
infeccioso suspeitado apenas porque a criana est aptica ou sonolenta. Dessa forma, presume-
se que todas as crianas com desnutrio grave tenham infeco que freqentemente sub-clnica
(infeco oculta), e devem receber antibioticoterapia desde o incio do tratamento.

Tratamento antibitico com Amoxicilina

Dar tratamento antibitico ( Amoxicilina) durante o perodo de 7-10 dias durante a Fase de
Estabilizao.
Sempre que possvel, os antibiticos devem ser administrados por via oral, ou em circunstncias
especiais, por sonda naso-gstrica (SNG). Infuses contendo antibiticos no devem ser
utilizadas por causa do perigo de induzir insuficincia cardaca. No se recomenda o uso de
cnulas interiores.

Tabela 3.1. Tratamento antibitico da primeira linha: Amoxicilina
Peso da criana ou
adolescente
Xarope 125 mg/5 ml
7 dias
8 em 8 horas
Xarope 250 mg/5 ml
7 dias
8 em 8 horas
Comprimidos 250 mg
7 dias
8 em 8 horas
<10 kg
125 mg ou 5 ml

125 mg ou 2,5 ml

125 mg ou
comprimido
10-30 kg
250 mg ou 10 ml

250 mg ou 5 ml

250 mg ou
1 comprimido
>30 kg Dar comprimidos Dar comprimidos
500 mg ou
2 comprimidos

Dar antibitico (Amoxicilina) 3 vezes por dia (de 8 em 8 horas) durante 7 dias (50-100 mg/kg
peso corporal/dia).
Se a Amoxicilina no estiver disponvel, usar Ampicillina (EV).
Este regime pode ser modificado de acordo com a disponibilidade dos medicamentos e as
caractersticas de resistncia aos anitibiticos dos patgenos locais.
Um anti-fngico sistemtico (Fluconazol) adicionado se houver sinais de sepsis grave ou
candidase sistemtica.
O Cotrimoxazol no activo contra o supercrescimento bacteriano do intestino. Por isso,
inadequado para a criana com desnutrio grave. Se ele est sendo dado para a terapia
preventiva nas crianas com HIV, os outros antibiticos devem ser dados primeiro e,
Cotrimoxazol profilctico deve ser dado aps uma semana.

Nota: O uso das vias endovenosas deve ser rigorosamente evitado, excepto em casos de
desnutrio grave com complicaes mdicas.

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Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV

As crianas infectadas pelo HIV e as crianas filhas de me seropositiva que ainda tm um estado
serolgico indeterminado, devem tomar cotrimoxazol profilctico, de acordo com as Normas de
Ateno Criana Sadia e Criana em Risco.

Tratamento da malria

Sistematicamente examinar todas as crianas independentemente da sua temperatura corporal. Se
possuir sinais clnicos que indiquem um quadro de malria, deve-se realizar o teste rpido da malria
e s depois, se o teste der positivo, iniciar o tratamento sistemtico da malria de acordo com as
normas nacionais. Onde for possvel realizar o teste de gota espessa, deve-se tratar os casos
positivos de acordo com as directrizes nacionais. Repetir o teste no caso de teste inicial negativo, e
suspeita de malria. Recomendar o uso de redes mosquiteiras impregnadas e a aplicao de
medidas para melhorar o saneamento do meio (manuseamento das guas estagnadas, etc), tanto
nas Unidades Sanitrias, nos domiclios e em locais pblicos.

Nota: Todos os pacientes com malria grave e DAG devem ser tratados em internamento.

Vacinas

Verificar o calendrio de vacinao e dar as vacinas em falta. Para crianas a partir dos 9 meses, se
a ciana no tiver sido vacinada contra o sarampo:
Deve-se dar a vacina contra o sarampo na 4 semana de tratamento ou no momento de dar alta.
Para crianas que j foram vacinadas (1 dose), no se deve dar a vacina contra o sarampo.
No caso de uma epidemia de sarampo na rea, deve-se dar a vacina contra o sarampo no
momento da admisso para o TDA e repetir a vacina no momento de dar alta; para crianas que
no tenham sido vacinadas. Para crianas que j receberam a 1 dose, deve-se dar o reforo no
momento da alta.

Nota: para pacientes que tiveram alta do TDI para o TDA e receberam a vacina do sarampo no
momento da alta, esta no deve ser repetida no momento da alta no TDA.

Desparasitante

Dar uma dose nica de Albendazol ou Mebendazol na segunda semana de tratamento.
No dar desparasitante s crianas com menos de 1 ano de idade.

Tabela 3.2. Dosagem nica de medicamento anti-helmntico
Idade/peso da criana
ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
<1 ano NO NO NO
<10 kg comprimido comprimido
2 comprimidos dose
nica
10 kg 1 comprimido 1 comprimido 5 comprimidos dose nica


3.2.6. Passo 6 Corrigir as deficincias de micronutrientes

3.2.6.a. Vitamina A

Procedimentos complementares no tratamento das manifestaes oculares
Algumas crianas com deficincia de vitamina A podem apresentar manifestaes clnicas oculares no
momento ou durante o internamento (cegueira noturna, xerose conjuntival, xerose ou ulcerao de
crnea ou ainda o amolecimento da crnea queratomalcia). Estas crianas tm risco elevado de
cegueira permanente e devem ser tratadas com a vitamina A conforme a Tabela 3.3 abaixo.

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Nos casos em que h leso ocular inflamatria ou ulcerao:
Proteja os olhos da criana com compressas hmidas em soluo salina de 0,9% e pingue gotas
oftlmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao desapaream.
Adicionalmente, pingar nos olhos uma gota de soluo de atropina a 1%, trs vezes ao dia,
durante 3 a 5 dias.
Os olhos lesados devem ser tamponados, pois pode haver ruptura da crnea ulcerada devido s
escoriaes provocadas pelo contacto do dedo da criana ao tocar seus prprios olhos. Dessa
forma, muito importante orientar a me ou cuidador para vigiar a criana para impedir que ela
toque os olhos. Um procedimento prctico colocar luvas na criana.

Tabela 3.3. Esquema de tratamento para crianas com manifestaes oculares de
deficincia de vitamina A
Peso
Vitamina A por via
oral
Dia 1 Dia 2 Dia 15
<6 Kg 50.000 IU 1 dose 1 dose 1 dose
6-8 Kg 100.000 IU 1 dose 1 dose 1 dose
>8 Kg 200.000 IU 1 dose 1 dose 1 dose

Crianas sem manifestaes clnicas oculares

Na composio dos produtos teraputicos F75, F100 e ATPU, j existe uma quantidade adequada de
vitamina A, para resolver uma deficincia leve de vitamina A e para compensar as reservas esgotadas
do fgado durante o tratamento.
Devido a sua toxicidade e pelo facto de que quantidades considerveis de vitamina A j estarem
disponveis nos leites teraputicos e no ATPU, a vitamina A administrada apenas na quarta
semana de tratamento ou no momento da alta.
Casos com edema bilateral s devem receber a vitamina A, quando o edema est resolvido.
A vitamina A no recomendada para crianas com menos de 6 meses.
As crianas devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em 6 meses.
A vitamina A nunca dever ser administrada, se a criana recebeu uma dose nos ltimos 4
meses antes do internamento.
importante ter conhecimento sobre a programao da Semana Nacional de Sade da Criana
ou das Campanhas Nacionais de Vacinao e conferir se a criana participou nessas
intervenes a fim de evitar a duplicao da suplementao com vitamina A.

Tabela 3.4. Tratamento Sistemtico com vitamina A
Peso Dose de vitamina A- cpsula de 200 000 IU
<6 kg 50 000 IU cpsula (2 gotas)
6 8 kg 100 000 IU cpsula (4 gotas)
8 kg 200 000 IU 1 cpsula

3.2.6.b. Ferro e cido flico

Para crianas e adolescentes em a Fase de Reabilitao, se a criana ou o adolescente estiver
sob a dieta F100, acrescentar sulfato de ferro: 1 comprimido esmagado de 200mg de sulfato de
ferro adicionado 2-2,4 L de F100 (se a criana ou o adolescente estiver sob a dieta de ATPU,
nenhum ferro adicional dado uma vez que o ATPU j contm o ferro necessrio).
Quando a anemia identificada de acordo com as normas de AIDNI, as crianas so
encaminhadas para o tratamento no internamento (hospitalar) e o tratamento dado em
conformidade com o protocolo de tratamento de AIDNI.
Nunca dar ferro e cido flico juntamente com um tratamento de malria.
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Nota: A administrao de sal ferroso s deve ser feita aps diagnstico confirmado de anemia
ferropriva e aps o desaparecimento do edema. Em situaes de HIV no se deve dar sal
ferroso.

3.2.7. Passo 7 Reiniciar a alimentao cautelosamente

3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao

O leite teraputico F75 est preparado para restaurar a hidratao e a homeostase (equilbrios
eletrlitico e metablico), providenciando as calorias e nutrientes necessrios para as necessidades
de manuteno. Durante o perodo em que as crianas e os adolescentes consomem o F75, o seu
peso no aumenta.

Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses

Dar 130 ml de F75 (100 kcal) por kg de peso corporal por dia.
No primeiro dia, alimente a cada duas horas, perfazendo um total de 12 refeies durante 24
horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes lquidas/dia), e se a
criana termina todas as refeies, alimente a cada trs horas, perfazendo o total de 8 refeies
durante 24 horas.
As Tabelas 3.5 e 3.6 apresentam o nmero e as quantidades de refeies que podem ser dadas
durante 24 horas, de acordo com o peso do doente.

Nota:
Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou com menos de 4 kg com DAG devem ser
admitidas imediatamente para tratamento no internamento (veja Captulo 5).
Quando o nmero de refeies reduzido, necessrio ingerir um maior volume de F75 em cada
refeio, podendo em raras ocasies, provocar diarreia osmtica. por isso que idealmente se
recomenda a administrao de 8 ou mais refeies dirias.
Nas situaes problemticas em que no possvel dar as refeies da noite, deve-se dar 6
refeies durante o dia. A hipoglicemia torna-se um risco se, tanto a ingesto diurna como a
noturna forem baixas.


Quantidades de F75 para crianas dos 5-15 anos

A quantidade de F75 por kg de peso corporal para crianas menor para crianas menores de
59 meses do que para crianas entre 6-59 meses; e diminui a medida que a idade vai
aumentando, o que reflecte a menor necessidade energtica de crianas mais velhas e
adolescentes.
Para crianas dos 5-10 anos: dar 100 ml de F75 (75 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: dar 80 ml de F75 (60 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Vide Tabela 3.7 para quantidades de F75 para crianas dos 5-10 anos e Tabela 3.8 para
quantidades de F75 para adolescentes dos 11-15 anos. Estas quantidades, so para crianas e
adolescentes com emagrecimento severo e edema bilateral. Doentes com edema devem ser
monitorados regularmente, para evitar sobrecarga de fluidos.

Preparao de leite teraputico F75

Para a maioria das crianas: Adicionar 1 pacote de F75 a 2 litros de gua potvel. Isto d 2,4
litros de F75.
Para algumas crianas: pequenas quantidades de F75 podem ser preparadas, usando as
colherinhas vermelhas para medio de F75. Adicionar 20 ml de gua potvel para cada
colherinha vermelha de F75 em p.
Se no houver disponibilidade de F75 na fase de estabilizao, o F100 deve ser diludo em 2,7
litros de gua, em vez de 2 litros de gua, para se obter o F100-diludo: dar 130 ml/kg de peso
corporal/dia tal como o F75, fornecendo a mesma quantidade de kcal: 100 kcal/kg peso
corporal/dia. Esta quantidade reduz a osmolaridade do F100.
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Se o F75 embalado, no estiver disponvel, use as receitas do Anexo 3.1 Receitas Alternati vas
para preparar F75, F100 e ReSoMal Usando CMV para preparar leites teraputicos com base
em alimentos disponveis localmente.

Procedimentos para alimentao com F75

As crianas em aleitamento materno devem ser amamentadas antes da dieta teraputica e
sempre que queiram. Alm do leite materno e do leite teraputico, as crianas no devem
receber outra alimentao na fase de estabilizao.
Alimentar usando uma chvena e pires.
A alimentao por sonda naso-gstrica (SNG) usada quando a criana ou adolescente no
pode tomar a dieta em quantidade suficiente pela boca. necessria quando a criana ou
adolescente ingere menos do que 80% da dieta prescrita.
O uso de uma SNG no deve ultrapassar 3 dias e s deve acontecer na fase de estabilizao.


Quadro 3.4. Razes para o uso da sonda naso-gstrica (SNG) na fase de
estabilizao
Os critrios para o uso de uma SNG para alimentar a criana ou o adolescente so:
Ingere menos que 80% da dieta prescrita por 24 horas na fase de estabilizao
Rpida frequncia respiratria e dificuldade de deglutio:
>60 respiraes/minuto para <2 meses
>50 respiraes/minuto para 2 a 12 meses
>40 respiraes/minuto para 1 a 5 anos
>30 respiraes/minuto para 5 a 12 anos
>20 respiraes/minuto para >12 anos
Leses dolorosas na boca
Fenda palatina ou outra deformidade fsica
Perturbaes da conscincia


A pneumonia por aspirao muito comum em crianas gravemente desnutridas, devido fraqueza
muscular e a lenta absoro. Portanto, alimentar correctamente importante para assegurar que a
ingesto de leite seja adequada.

Para alimentar correctamente, a criana deve estar no colo contra o peito da me ou do provedor de
cuidados, com um brao para trs. O brao do provedor de cuidados rodeia a criana e segura a
xcara e pires sob o queixo da criana. A criana deve estar sentada na posio vertical. O F75
dado usando a xcara e qualquer quantidade que se entorna no pires deve ser logo devolvido
xcara. Nunca se deve alimentar a criana fora nem comprimir-lhe o nariz para obrig-la a engolir
o leite ou aliment-la enquanto deitada.


Nota: Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem ser
admitidas imediatamente para tratamento no internamento (veja Captulo 5).







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Tabela 3.5. Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses com Emagrecimento
Grave (Marasmo) durante a Fase de Estabilizao
Peso
(kg)
Volume de F75 por refeio (ml)
a

Volume total
dirio
(130 ml/kg)
80% do volume
total dirio
a

(minmo)
A cada 2
horas
b

(12 refeies)
A cada 3
horas
c

(8 refeies)
A cada 4 horas
(6 refeies)
4,0 45 65 90 520 415
4,2 45 70 90 546 435
4,4 50 70 95 572 460
4,6 50 75 100 598 480
4,8 55 80 105 624 500
5,0 55 80 110 650 520
5,2 55 85 115 676 540
5,4 60 90 120 702 560
5,6 60 90 125 728 580
5,8 65 95 130 754 605
6,0 65 100 130 780 625
6,2 70 100 135 806 645
6,4 70 105 140 832 665
6,6 75 110 145 858 685
6,8 75 110 150 884 705
7,0 75 115 155 910 730
7,2 80 120 160 936 750
7,4 80 120 160 962 770
7,6 85 125 165 988 790
7,8 85 130 170 1014 810
8,0 90 130 175 1040 830
8,2 90 135 180 1066 855
8,4 90 140 185 1092 875
8,6 95 140 190 1118 895
8,8 95 145 195 1144 915
9,0 100 145 200 1170 935
9,2 100 150 200 1196 960
9,4 105 155 205 1222 980
9,6 105 155 210 1248 1000
9,8 110 160 215 1274 1020
10,0 110 160 220 1300 1040
10,2 110 165 220 1326 1060
10,4 115 170 225 1352 1080
10,6 115 170 230 1378 1100
10,8 120 175 235 1404 1125
11 120 180 240 1430 1145
11,2 120 180 245 1456 1165
11,4 125 185 245 1482 1185
11,6 125 190 250 1508 1205
11,8 130 190 255 1534 1225
12 130 195 260 1560 1250
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
No primeiro dia, alimente a cada duas horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes
lquidas/dia), e se a criana terminar todas as refeies, alimente a cada trs horas.
c
Aps um dia a receber as refeies a cada 3 horas: se no houver episdios de vmitos, a diarreia tiver diminudo, e
terminar quase todas refeies, mude para tomadas a cada quatro horas.


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Tabela 3.6. Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses com Edema Bilateral
Grave (+++) durante a Fase de Estabilizao
Peso com
edema +++
(kg)
Volume de F75 por refeio (ml)
a

Volume total
dirio
(100 ml/kg)
80% do volume
total dirio
a

(minmo)
A cada 2
horas
b

(12 refeies)
A cada 3 horas
c

(8 refeies)
A cada horas
(6 refeies)
4,0
35 50 65 400 320
4,2
35 55 70 420 335
4,4
35 55 75 440 350
4,6
40 60 75 460 370
4,8
40 60 80 480 385
5,0
40 65 85 500 400
5,2 45 65 85 520 415
5,4 45 70 90 540 430
5,6
45 70 95 560 450
5,8
50 75 95 580 465
6,0
50 75 100 600 480
6,2
50 80 105 620 495
6,4
55 80 105 640 510
6,6
55 85 110 660 530
6,8
55 85 115 680 545
7,0
60 90 115 700 560
7,2
60 90 120 720 575
7,4
60 95 125 740 590
7,6 65 95 125 760 610
7,8 65 100 130 780 625
8,0
65 100 135 800 640
8,2
70 105 135 820 655
8,4
70 105 140 840 670
8,6
70 110 145 860 690
8,8
75 110 145 880 705
9,0
75 115 150 900 720
9,2
75 115 155 920 735
9,4
80 120 155 940 750
9,6
80 120 160 960 770
9,8
80 125 165 980 785
10,0 85 125 165 1000 800
10,2 85 130 170 1020 815
10,4 85 130 175 1040 830
10,6 90 135 175 1060 850
10,8 90 135 180 1080 865
11 90 140 185 1100 880
11,2 95 140 185 1120 895
11,4 95 145 190 1140 910
11,6 95 145 195 1160 930
11,8 100 150 195 1180 945
12 100 150 200 1200 960
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
No primeiro dia, alimente a cada duas horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes
lquidas/dia), e se a criana terminar todas as refeies, alimente a cada trs horas.
c
Aps um dia a receber as refeies a cada 3 horas: se no houver episdios de vmitos, a diarreia tiver diminudo, e
terminar quase todas refeies, mude para tomadas a cada quatro horas.


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Tabela 3.7. Quantidades de F75 para crianas dos 5-10 anos durante a Fase de
Estabilizao
Peso
(kg)
Volume de F75 por refeio (ml)
a

Volume total
dirio
d

(100 ml/kg)
80% do volume
total dirio
a

(minmo)
A cada 2
horas
b

(12 refeies)
A cada 3
horas
c

(8 refeies)
A cada 4 horas
(6 refeies)
8,0 8,9 70 105 140 845 675
9,0 9,9 80 120 160 945 755
10 10,9 90 130 175 1045 835
11 11,9 95 145 190 1145 915
12 12,9 105 155 210 1245 995
13 13,9 110 170 225 1345 1075
14 14,9 120 180 240 1445 1155
15 19,9 145 220 290 1745 1395
20 24,9 185 280 375 2245 1795
25 29,9 230 345 460 2745 2195
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
No primeiro dia, alimente a cada duas horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes
lquidas/dia), e se a criana terminar todas as refeies, alimente a cada trs horas.
c
Aps um dia a receber as refeies a cada 3 horas: se no houver episdios de vmitos, a diarreia tiver diminudo, e
terminar quase todas refeies, mude para tomadas a cada quatro horas.
d
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.


Tabela 3.8. Quantidades de F75 para adolescentes dos 11-15 anos durante a Fase de
Estabilizao
Peso
(kg)
Volume de F75 por refeio (ml)
a

Volume total
dirio
d

(80 ml/kg)
80% do volume
total dirio
a

(minmo)
A cada 2
horas
b

(12 refeies)
A cada 3
horas
c

(8 refeies)
A cada 4 horas
(6 refeies)
12 12,9 85 125 165 995 795
13 13,9 90 135 180 1075 860
14 14,9 95 145 195 1155 925
15 19,9 115 175 235 1395 1115
20 24,9 150 225 300 1795 1435
25 29,9 185 275 365 2195 1755
30 39,9 235 350 465 2795 2235
40 60 335 500 665 4000 3200
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
No primeiro dia, alimente a cada duas horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes
lquidas/dia), e se a criana terminar todas as refeies, alimente a cada trs horas.
c
Aps um dia a receber as refeies a cada 3 horas: se no houver episdios de vmitos, a diarreia tiver diminudo, e
terminar quase todas refeies, mude para tomadas a cada quatro horas.
d
As

necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.

Monitoria durante a fase de estabilizao

O acompanhamento individual das crianas com DAG na fase de estabilizao deve ser feito
continuamente. Com base na melhoria da condio da criana, pode-se tomar a deciso de pass-la
para a fase de transio do tratamento.

Os seguintes parmetros devem ser monitorados:
As crianas devem ser pesadas todos os dias e o seu peso deve ser registado no multicarto.
O grau de edema (0 a +++) deve ser avaliado todos os dias
A temperatura corporal deve ser medida duas vezes por dia
Os seguintes sinais clnicos devem ser diariamente registados no multicarto:
o Frequncia cardaca
o Frequncia respiratria
o Fezes
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o Leses peri-anais
o Vmitos
o Desidratao
o Tosse
o Tamanho do fgado
o Leses cutneas
o Infeces dos olhos e ouvidos
O permetro braquial (PB) deve ser registado todas as semanas
O comprimento (ou altura) deve ser registado na entrada e na sada do internamento (quando se
usa uma nova folha)

Deve-se registar no multicarto (na parte referente ao consumo) se a criana ou adolescente estiver
ausente, vomitar ou recusar uma refeio, e se a criana ou adolescente alimentado por sonda
naso-gstrica ou se recebe soro por via endovenosa (EV) ou transfuso de sangue. Existem espaos
apropriados para o registo dirio.

Deve-se prestar ateno aos cuidados e ao ambiente que rodeia a criana ou adolescente:
Informar ao adolescente ou ao prodevor de cuidados sobre os detalhes do tratamento
Promover o conforto da criana ou adolescente
Promover os cuidados durante as refeies
Incentivar a me ou o provedor de cuidados a participar nos cuidados a prestar a criana ou
adolescente

O multicarto deve ser usado para todas as crianas desnutridas, como fonte de informao para
completar o relatrio mensal das crianas desnutridas. Isto permite disponibilizar informao correcta
sobre o nmero de crianas ou adolescentes desnutridos e as taxas de letalidade, porque muitas
vezes quando as crianas desnutridas so internadas, a desnutrio no aparece nos registos
estatsticos da enfermaria como a principal causa de internamento. Pelo contrrio, ficam registadas
outras doenas comuns na infncia tais como a malria e pneumonia.

Critrios para passar da fase de estabilizao para a fase de transio

Os seguintes so os critrios para passar da fase de estabilizao para a fase de transio:
Retorno do apetite
Desaparecimento das complicaes mdicas
Incio da perda de edema (verificado por perda apropriada e proporcional do peso medida que
o edema comea a desaparecer)

As crianas e os adolescentes com edema grave (+++) so particularmente vulnerveis. Eles devem
permanecer na fase de estabilizao com a dieta de F75 at que o grau de edema reduza para
edema moderado (++).

Quando as crianas e os adolescentes com DAG completam o tratamento na fase de estabilizao
eles devem passar para a fase de transio para continuarem com o tratamento.

3.2.7.b. Tratamento nutricional durante a fase de transio

O F75 s dado em doentes gravemente desnutridos (na fase de estabilizao). Aps melhoria das
condies clnicas e retorno do apetite, deve-se introduzir lentamente o F100 e o ATPU. A transio
deve ser gradual para evitar o risco de insuficincia cardaca por consumo excessivo de leite
teraputico. O ATPU introduzido durante a fase de transio, devido ao retorno do apetite nesta
fase.

Quantidades de F100 para crianas dos 6-59 meses

Durante os primeiros dias da fase de transio (1-2), deve-se substituir o F100 por quantidades
iguais de F75 que foi recebida durante a fase de estabilizao: 130 ml de F100 por kg de peso
corporal por dia (para crianas com Marasmo).
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Quando a criana estiver a tolerar bem o F100, gradualmente (a cada 10 ml), aumente a
quantidade de F100 at atingir 150 ml de F100 por kg de peso corporal por dia.
Devem ser oferecidas 8 refeies em 24 horas, se houver pessoal disponvel a noite para
distribuir as refeies.
Se no houver pessoal disponvel para distribuir as refeies noite, devem ser oferecidas 6
refeies, e deve-se assegurar que estas so consumidas na sua totalidade.
Usar a Tabela 3.9 de dosagem da fase de transio para consultar o volume de F100 a dar por
refeio de acordo com o peso corporal da criana.

Nota: Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem ser
admitidas imediatamente para tratamento no internamento (veja Captulo 5).

Quantidades de F100 para crianas dos 5-15 anos

A quantidade de F100 por kg de peso corporal para crianas menor para crianas menores de
59 meses do que para crianas entre 6-59 meses, o que reflecte a menor necessidade energtica
de crianas mais velhas e adolescentes.
Para crianas dos 5-10 anos: dar 75 ml de F100 (75 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: dar 60 ml de F100 (60 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Vide Tabela 3.12 para quantidades de F100 para crianas dos 5-10 anos e Tabela 3.11 para
quantidades de F100 para adolescentes dos 11-15 anos.


Comment [TR1]: Alison please check
this value, I added according to WHO
training materials on CMAM
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Tabela 3.9. Quantidades de F100 durante a fase de transio para crianas dos 6-59
meses que no consomem ATPU
Peso
(kg)
Volumes de F100 por
refeio quando
alimentadas a cada 3 horas
(8 refeies dirias)
a

Volumes de F100 por refeio
quando alimentadas a cada 4
horas (6 refeies dirias)
a
Volume total dirio de F100
Dia 1-2 da
Fase de
Transio
(130
ml/kg/dia)
Dia 2-3 da
Fase de
Transio
(150
ml/kg/dia)
Dia 1-2 da
Fase de
Transio
(130
ml/kg/dia)
Dia 2-3 da
Fase de
Transio
(150
ml/kg/dia)
Dia 1-2 da
Fase de
Transio
(130
ml/kg/dia)
Dia 2-3 da
Fase de
Transio
(150
ml/kg/dia)
4,0 65 75 90 100 520 600
4,2 70 80 90 105 546 630
4,4 70 85 95 110 572 660
4,6 75 85 100 115 598 690
4,8 80 90 105 120 624 720
5,0 80 95 110 125 650 750
5,2 85 100 115 130 676 780
5,4 90 100 120 135 702 810
5,6 90 105 125 140 728 840
5,8 95 110 130 145 754 870
6,0 100 115 130 150 780 900
6,2 100 115 135 155 806 930
6,4 105 120 140 160 832 960
6,6 110 125 145 165 858 990
6,8 110 130 150 170 884 1020
7,0 115 130 155 175 910 1050
7,2 120 135 160 180 936 1080
7,4 120 140 160 185 962 1110
7,6 125 145 165 190 988 1140
7,8 130 145 170 195 1014 1170
8,0 130 150 175 200 1040 1200
8,2 135 155 180 205 1066 1230
8,4 140 160 185 210 1092 1260
8,6 140 160 190 215 1118 1290
8,8 145 165 195 220 1144 1320
9,0 145 170 200 225 1170 1350
9,2 150 175 200 230 1196 1380
9,4 155 175 205 235 1222 1410
9,6 155 180 210 240 1248 1440
9,8 160 185 215 245 1274 1470
10,0 160 190 220 250 1300 1500
10,2 165 190 220 255 1326 1530
10,4 170 195 225 260 1352 1560
10,6 170 200 230 265 1378 1590
10,8 175 205 235 270 1404 1620
11 180 205 240 275 1430 1650
11,2 180 210 245 280 1456 1680
11,4 185 215 245 285 1482 1710
11,6 190 220 250 290 1508 1740
11,8 190 220 255 295 1534 1770
12 195 225 260 300 1560 1800
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
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Tabela 3.10. Quantidades de F100 para crianas dos 5-10 anos que no consomem
ATPU
Peso
(kg)
Volume de F100 por refeio
(ml)
a
Volume total
dirio
b

(100 ml/kg)
A cada 3 horas
(8 refeies)
A cada horas
(6 refeies)
8,0 8,9 105 140 845
9,0 9,9 120 160 945
10 10,9 130 175 1045
11 11,9 145 190 1145
12 12,9 155 210 1245
13 13,9 170 225 1345
14 14,9 180 240 1445
15 19,9 220 290 1745
20 24,9 280 375 2245
25 29,9 345 460 2745
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.


Tabela 3.11. Quantidades de F100 para adolescentes dos 11-15 anos que no
consomem ATPU
Peso
(kg)
Volume de F100 por refeio
(ml)
a
Volume total
dirio
b

(60 ml/kg)
A cada 3 horas
(8 refeies)
A cada horas
(6 refeies)
12 12,9 95 125 747
13 13,9 100 135 807
14 14,9 110 145 867
15 19,9 130 175 1047
20 24,9 170 225 1347
25 29,9 205 275 1647
30 39,9 260 350 2097
40 60 375 500 3000
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.

Preparao de leite teraputico F100

Dissolver um pacote de F100 em 2 L de gua potvel.
Para algumas crianas ou adolescentes: quantidades menores de F100 podem ser
preparadas usando as colherinhas vermelhas para medir pequenas quantidades de F100
(adicionar 18 ml de gua para cada colherinha vermelha de F100 em p).

Procedimentos para alimentao com F100

Crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes de
consumirem o F100.
Alimentar usando uma chvena e pires.

Introduo do ATPU

Quando a criana estiver a tolerar bem a quantidade recomendada de F100 150 ml por Kg de peso
por dia - deve ser oferecido ATPU em cada refeio; devendo ser complementado pelo leite
teraputico F100 se for necessrio. Algumas crianas e adolescentes podem inicialmente recusar o
ATPU mas, mesmo assim, devem ser encorajados a consum-lo em cada refeio.
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Quantidades de ATPU para crianas dos 6-59 meses

Dar 5-6 refeies de ATPU e/ou F100 por dia.
As crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e
antes da alimentao com ATPU e/ou F100.
A base de clculo da quantidade de ATPU de 150 kcal/kg de peso corporal/dia (veja
Tabela 3.12).
A quantidade diria total de ATPU deve ser entregue me ou ao provedor de cuidados e a
quantidade consumida deve ser verificada aps cada refeio (5-6 vezes por dia).
As crianas que no consomem o ATPU em quantidade suficiente devem receber F100 para
compensar qualquer dfice de ingesto.
Se F100 precisa ser administrado para complementar a ingesto de ATPU, este pode ser
substitudo na base de aproximadamente 100 ml de F100 equivalente a 20 g de ATPU.
Crianas devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do consumo
de ATPU.

Quantidades de ATPU para crianas e adolescentes dos 5-15 anos

Aps a fase de estabilizao e durante a fase de transio, as crianas (maiores de 59 meses) e
adolescentes muitas vezes recusam o leite teraputico e querem alimentos slidos. Quando isto
acontece, deve-se introduzir gradualmente uma dieta slida com base em alimentos disponiveis
localmente, enriquecidos com gorduras ou leos. Deve-se oferecer uma grande variedade de
alimentos, e deixar que o doente coma quanto quiser. O F100 ou ATPU deve ser oferecido entre as
principais refeies e noite, para complementar a necessidade de energia, vitaminas e minerais.

Nota: O leite teraputico F100 um medicamento que deve ser usado apenas no hospital. Doentes
que receberam alta, devem receber ATPU para continuar com o tratamento em casa.

Na Tabela 3.12 so dadas as quantidades de ATPU a serem oferecidas s crianas (maiores de 59
meses) e adolescentes, se estes no estiverem a consumir outros alimentos. Se a criana ou
adolescente consome outros alimentos, deve-se oferecer uma menor quantidade de ATPU por dia.
Crianas e adolescentes devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do
consumo de ATPU.


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Tabela 3.12. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de transio

Peso (kg)
Total saquetas de
ATPU para 24 horas
4,0 4,9 1,5
5,0 6,4 2
6,5 8,0 2,5
8,1 9,0 2,5
9,1 10,0 3
10,1 11,4 3,5
11,5 4


Monitoria durante a fase de transio

A monitoria de uma criana ou adolescente com desnutrio aguda grave na fase de transio feita
diariamente. O aumento do peso mdio esperado 5 g por kg do peso corporal. O ganho do peso
em excesso NO um bom sinal na fase de transio e necessita de investigao.

Os doentes com edema bilateral devem permanecer na fase de transio at que haja uma reduo
definida e gradual do edema para o grau +.

Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e lanados no multicarto:
Peso
Grau de edema bilateral (0 a +++)
Temperatura do corpo
Sinais clnicos: fezes, vmitos, desidratao, tosse, respirao e tamanho do fgado
PB semanal
Comprimento ou altura em cada trs semanas
Outros dados adicionais: por exemplo, ausncia, vmitos, recusa do alimento

Critrios para regressar da fase de transio para a fase de estabilizao

A criana ou o adolescente deve regressar para a fase de estabilizao se houver:
Uma combinao de aumento do peso em mais de 10 g/kg de peso corporal/dia e aumento da
taxa respiratria: isto um indicativo de excesso de reteno de fludos
Aumento ou desenvolvimento de edema bilateral
Aumento rpido do tamanho do fgado
Qualquer sinal de sobrecarga de fluidos
Distenso abdominal
Aumento significativo da diarreia causando perda de peso
Uma complicao que necessita de uma infuso endovenosa
Uma necessidade de alimentao por sonda naso-gstrica (SNG)

Para crianas e adolescentes que precisam passar para fase de estabilizao, veja os protocolos da
Seco 3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao.

Critrios para passar para a fase de reabilitao no internamento

A passagem da fase de transio para a fase de reabilitao no internamento obrigatria para as
crianas e adolescentes que no podem retornar sua comunidade ou que no podem comer o
ATPU e que apresentam as seguintes condies:
Bom apetite: consumindo pelo menos 80% do F100 receitado na fase de transio
Edema bilateral reduzindo para moderado (++) ou (+) ligeiro
Ausncia de complicao mdica
Clinicamente bem e alerta

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Crianas e adolescentes que atingiram os critrios para passar da fase de reabilitao (no
internamento) devem ser referidos para o Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao
(Seco 3.2.6.c).

Nota: Se o ATPU no estiver disponvel, para tratamento em ambulatrio, todos doentes com DAG
com e sem complicaes devem continuar o tratamento no hospital com leite teraputico
F100. Crianas entre os 6-59 meses devem ter prioridade em receber ATPU, se no
estiverem disponveis quantidades suficientes de ATPU para crianas dos 6 meses aos 15
anos; as crianas mais velhas devem permanecer no internamento e serem tratadas com o
leite teraputico F100.


Critrios para passar para a fase de reabilitao no ambulatrio

Uma criana ou um adolescente passando para a fase de reabilitao e que est sob dieta de ATPU
pode ser encaminhado para os cuidados em ambulatrio com seguimento numa Unidade Sanitria
mais prxima do local de residncia. A criana ou adolescente deve fazer visitas de controlo
semanais ou quinzenais na Unidade Sanitria. Ao permanecer nos cuidados no internamento, a
criana ou o adolescente pode estar exposto s infeces.

A criana ou o adolescente deve passar par a fase de reabilitao no ambulatrio nas seguintes
condiesr:
Bom apetite: se a criana ou o adolescente consumir pelo menos 80% da quantidade diria do
ATPU.
No tem edema durante 7 dias
Ausncia de complicao mdica
Clinicamente bem e alerta

Crianas e adolescentes que atingiram os critrios para passar para a fase de reabilitao (no
ambulatrio), devem ser referidos para o Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (Captul o 4).

Nota: comum a criana ou o adolescente apresentar alguma mudana na frequncia das fezes
quando muda a dieta. Esta situao no necessita de tratamento a menos que a criana ou o
adolescente perca peso. Dejeces frequentes e aguadas, mas sem perda de peso no so um
critrio para regressar fase de estabilizao.

3.2.8. Passo 8 Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de
crescimento rpido)

3.2.8.a. Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao no internamento

Algumas crianas e adolescentes que passam da fase de transio para a fase de reabilitao ainda
precisaro dos cuidados no internamento. A fase de reabilitao associada a uma recuperao
completa e um rpido ganho do peso.

provvel que a parte mdica do tratamento para DAG termine nesta fase, se no h nenhuma
complicao mdica sria e a criana ou adolescente tem um bom apetite, come grandes
quantidades da sua dieta e ganha peso rapidamente.

Quantidades de ATPU para crianas 6-59 meses

Dar 5-6 refeies de ATPU e/ou F100 por dia.
As crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes
da alimentao com ATPU e/ou F100.
A base de clculo da quantidade de ATPU de +/- 200 kcal/kg de peso corporal/dia (veja Tabela
3.13).
A quantidade diria total de ATPU deve ser entregue me ou ao provedor de cuidados e a
quantidade consumida deve ser verificada aps cada refeio (5-6 vezes por dia).
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As crianas que no consomem o ATPU em quantidade suficiente devem receber F100 para
compensar qualquer dfice de ingesto.
Se ambos o ATPU e o F100 esto sendo dados, estes podem ser substitudos mutuamente na
base de aproximadamente 100ml de F100 equivalente a 20g de ATPU.
Crianas devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do consumo de
ATPU.
Dar a criana uma papinha enriquecida uma vez por dia como forma de preparar a criana para a
mudana gradual da alimentao teraputica para a alimentao normal.

Quantidades de ATPU para crianas e adolescentes 5-15 anos

Durante a fase de reabilitao, as crianas (maiores de 59 meses) e adolescentes muitas vezes
recusam o leite teraputico e querem alimentos slidos. Quando isto acontece, deve-se introduzir
gradualmente uma dieta slida com base em alimentos disponiveis localmente, enriquecidos com
gorduras ou leos. Deve-se oferecer uma grande variedade de alimentos, e deixar que o doente
coma quanto quiser. O F100 ou ATPU deve ser oferecido entre as principais regeries e noite,
para complementar a necessidade de energia, vitaminas e minerais.

Na Tabela 3.13 so dadas as quantidades de ATPU a serem oferecidas s crianas (maiores de 59
meses) e adolescentes, se estes no estiverem a consumir outros alimentos. Se a criana ou
adolescente consome outros alimentos, deve-se oferecer uma menor quantidade de ATPU por dia.
Crianas e adolescentes devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do
consumo de ATPU.

Tabela 3.13. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de reabilitao

Peso (kg)
Total saquetas de
ATPU para 24 horas
4,0 4,9 2
5,0 6,4 2,5
6,5 8,0 3
8,1 9,0 3,5
9,1 10,0 4
10,1 11,4 4,5
11,5 5


Quantidades de F100 para crianas 6-59 meses que no consomem ATPU

Dar 200 ml de F100 (200 kcal) por kg peso corporal por dia.
Usar a tabela de dosagem (Tabela 3.14) para obter o volume de F100 a dar por refeio na fase
de reabilitao no internamento.



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Tabela 3.14. Tabela de dosagem diria de F100 para crianas dos 6-59 meses na fase
de reabilitao no Internamento
Peso
(kg)
Volumes de F100 por refeio
(ml)
a

Volume total
dirio
(200 ml/kg)
80% do volume
total dirio
a

(minmo)
A cada 4
horas
b

(6 refeies)
A cada 5 horas
(5 refeies)
4,0 135 165 800 640
4,2 140 175 840 670
4,4 150 185 880 705
4,6 155 190 920 735
4,8 160 200 960 770
5,0 165 210 1000 800
5,2 175 215 1040 830
5,4 180 225 1080 865
5,6 190 235 1120 895
5,8 195 240 1160 930
6,0 200 250 1200 960
6,2 210 260 1240 990
6,4 215 265 1280 1025
6,6 220 275 1320 1055
6,8 225 285 1360 1090
7,0 235 290 1400 1120
7,2 240 300 1440 1150
7,4 245 310 1480 1185
7,6 255 315 1520 1215
7,8 260 325 1560 1250
8,0 265 335 1600 1280
8,2 275 340 1640 1310
8,4 280 350 1680 1345
8,6 285 360 1720 1375
8,8 295 365 1760 1410
9,0 300 375 1800 1440
9,2 305 385 1840 1470
9,4 315 390 1880 1505
9,6 320 400 1920 1535
9,8 325 410 1960 1570
10,0 335 415 2000 1600
10,2 340 425 2040 1630
10,4 345 435 2080 1665
10,6 355 440 2120 1695
10,8 360 450 2160 1730
11 370 460 2200 1760
11,2 375 465 2240 1790
11,4 380 475 2280 1825
11,6 385 485 2320 1855
11,8 395 490 2360 1890
12 400 500 2400 1920
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.



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Quantidades de F100 para crianas e adolescentes 5-15 anos que no consomem ATPU

Usar a Tabela 3.15 e Tabela 3.16 para obter o volume de F100 a dar por refeio na fase de
reabilitao no internamento para crianas e adolescentes 5-15 anos.

Tabela 3.15. Quantidades de F100 para Crianas dos 5-10 anos durante a Fase de
Reabilitao

Peso
(kg)
Volume de F100 por refeio
(ml)
a
Volume total
dirio
b

(100 ml/kg)
A cada 3 horas
(8 refeies)
A cada horas
(6 refeies)
8,0 8,9 105 140 845
9,0 9,9 120 160 945
10 10,9 130 175 1045
11 11,9 145 190 1145
12 12,9 155 210 1245
13 13,9 170 225 1345
14 14,9 180 240 1445
15 19,9 220 290 1745
20 24,9 280 375 2245
25 29,9 345 460 2745
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.



Tabela 3.16. Quantidades de F100 para Adolescentes dos 11-15 anos durante a Fase
de Reabilitao

Peso
(kg)
Volume de F100 por refeio
(ml)
a
Volume total
dirio
b

(90 ml/kg)
A cada 3 horas
(8 refeies)
A cada horas
(6 refeies)
12 12,9 140 190 1121
13 13,9 150 200 1211
14 14,9 165 220 1301
15 19,9 195 260 1571
20 24,9 255 340 2021
25 29,9 310 410 2471
30 39,9 395 525 3146
40 60 565 750 4500
a
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.
b
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.


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Preparao de leite teraputico F100
g
Para a maioria das crianas e adolescentes: Dissolver um pacote de F100 em 2L de gua
potvel (fervida ou tratada).
Para algumas crianas: quantidades menores de F100 podem ser preparadas usando as
colherinhas vermelhas para medir pequenas quantidades de F100 (adicionar 18 ml de gua para
cada colherinha vermelha de F100 em p).

Procedimentos para alimentao com F100

Crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes de
consumirem o F100.
Alimentar usando uma chvena e pires.
Depois de cada refeio, se a criana ou adolescente consumiu rapidamente e sem dificuldades
todo o alimento dado, oferea sempre uma quantidade adicional. A criana ou adolescente deve
consumir tanto F100 quanto quiser.
Gradualmente deve-se substituir uma refeio do dia por uma papinha enriquecida.

Monitoria durante a fase de reabilitao

A monitoria da criana ou adolescente em recuperao na fase de reabilitao no internamento deve
ser feita diariamente. Os seguintes parmetros devem ser diariamente monitorados e registados no
multicarto:

Peso
Grau de edema bilateral (0 a +++)
Temperatura do corpo
Sinais clnicos: fezes, vmitos, desidratao, tosse, respirao
Permetro braquial semanal
Comprimento ou altura medida depois de 21 dias (quando um novo multicarto usado)
Outros registos: por exemplo, ausente, vmitos, recusa do alimento
Um exame mdico completo feito a cada dois dias

Falta de resposta ao Tratamento da Desnutrio no Internamento

Algumas crianas e adolescentes sob cuidados no internamento podem no responder ao tratamento
ou mostrar uma deteriorao no seu estado em diferentes etapas do tratamento. Se uma criana ou
um adolescente desenvolver quaisquer sinais de uma complicao mdica, ele/ela deve ser
referido/a de volta fase de estabilizao.

As causas mais frequentes da falta de resposta ao tratamento no internamento esto listadas no
Quadro 3.5.

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Quadro 3.5. Causas frequentes da falta de resposta ao Tratamento no
Internamento
Problemas relacionados com a Unidade Sanitria:
Ambiente desagradvel para crianas e adolescentes desnutridos
Falta de adeso aos protocolos de tratamento da DAG
Fracasso no tratamento de crianas e adolescentes desnutridos numa rea separada
Mau preenchimento do multicarto individual para o controlo do tratamento, resultando
na falta de dados para acompanhar o desenvolvimento da criana
Pessoal insuficiente (particularmente de noite) ou escassez de pessoal treinado
Superviso inadequada e rotao constante do pessoal entre as Unidades Sanitrias
e/ou Unidades de Reabilitao Nutricional
Balanas no calibradas
Leites teraputicos incorrectamente preparados ou administrados s crianas e
adolescentes em tratamento

Problemas relacionados com cada criana e adolescente:
Leites teraputicos dados em quantidades insuficientes
Deficincias em vitaminas e minerais
Mal absoro
Trauma psicolgico (particularmente em situaes de vulnerabilidade tais como
refugiados e famlias vivendo com HIV/SIDA)
Ruminao
Infeco, especialmente diarreia (amebiase, giardase, disenteria), pneumonia,
tuberculose (TB), infeco urinria, otite mdia, malria, HIV e SIDA, esquistossomase,
Kalazar/Leishmaniose, hepatite/cirrose
Outra doena subjacente grave: anomalias congnitas (por exemplo, cardiopatias),
leses neurolgicas (por exemplo, paralisia cerebral), erros inatos do metabolismo


Quando uma criana ou um adolescente no responde ao tratamento de forma positiva, deve-se
tomar as seguintes aces:

Manter os registos completos de todas as crianas e adolescentes que no respondem ao
tratamento e daqueles que morreram. Estes registos devem incluir, no mnimo, detalhes sobre a
idade da criana, sexo, data de internamento, o ndice do peso para altura (ou peso para
comprimento) na altura do internamento, diagnstico principal e tratamento, e onde for
apropriado, a data, hora e causa aparente de morte.
Sempre examinar sistematicamente, as causas da falta de resposta e de morte, e identificar as
reas onde os protocolos devem ser melhorados para correco dos problemas.
Se as aces anteriores no produzem efeito positivo, significa que h necessidade de avaliao
por algum experiente no manejo da DAG em internamento. Como parte da avaliao, deve-se
realizar tambm uma investigao na organizao e aplicao dos protocolos para o tratamento.
Fazer superviso em trabalho para a reciclagem do pessoal com formao, se for necessrio.
Recalibrar a balana (e o altmetro).

3.2.9. Passo 9 Estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial

Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso fundamental garantir a estimulao fsica e
sensorial da criana pois a desnutrio grave leva ao atraso do desenvolvimento fsico e psicosocial.
Se a reabilitao no for realizada adequadamente, este atraso poder ser ainda maior e levar a
seqelas a longo prazo. A estimulao sensorial e fsica, por meio de actividades ldicas que tm
incio na reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente o risco de atraso de
desenvolvimento fsico e psicossocial.

Portanto, importante assegurar desde a admisso que a criana seja exposta a cuidados e
estmulos afectivos e a ambientes ldicos que favoream a sua completa recuperao. Muitos destes
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so factveis de serem realizados ainda no ambiente hospitalar, desde que os profissionais estejam
preparados para a importncia destas atividades como coadjuvantes da recuperao da criana.
Veja o Captul o 7: Estimul ao Emocional e Psico-motora para mais informaes, sobre como
estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial.

3.2.10. Passo 10 Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta

Critrios para alta do Tratamento da Desnutrio no Internamento

Crianas e adolescentes que esto totalmente curados devem receber alta do internamento. O
Quadro 3.6. apresenta os requisitos para ter alta.

Crianas e adolescentes que recebem alta, mas no atingiram os critrios de alta (no melhoradas)
so aquelas que:
Morrem durante o tratamento
No cumprem o tratamento ou ausentam-se durante 2 dias
No recuperam ou no mostram melhorias durante ou aps dois meses de tratamento.
Consequentemente, essas crianas so encaminhadas para o internamento ou para uma
investigao mdica mais detalhada.

Antes de se dar alta a criana ou o adolescente deve assegurar que os seguintes requisitos sejam
preenchidos:
Programa de sade e educao nutricional completos
Substituio completa e apropriada do ATPU pela alimentao normal
Calendrio de vacinao actualizado
Referncia dos cuidadores da criana ou adolescente para os programas comunitrios de
promoo da sade e nutrio, de modo a garantir o acompanhamento apropriado e prevenir o
retorno


Quadro 3.6. Critrios para alta da fase de reabilitao no internamento
Para crianas dos 6 meses aos 5 anos de idade: P/E -1 DP
Para crianas dos 5 anos aos 15 anos de idade: IMC/Idade -1 DP
Para todos (quando no h condies para medir a altura ou comprimento): 15% de
ganho do peso em 2 visitas mensais consecutivas (veja Anexo 1.7 Tabela para
Identificar o Peso Al vo)
No tem edema durante 7 dias

Requisitos adicionais:
Programa de educao sanitria e nutricional completos
Calendrio de vacinao actualizado
Referncia do provedor de cuidados da criana e adolescente para os programas
comunitrios de promoo da sade e nutrio, de modo a assegurar o acompanhamento
apropriado e prevenir o retorno


Se a criana ou o adolescente rene os requisitos para ter alta, eles devem ser referidos (juntamente
com os seus acompanhantes) para outros servios de educao sanitria e nutricional nas Unidades
de Reabilitao Nutricional.

Procedimentos para alta do internamento

No momento de dar a alta uma criana ou adolescente, deve-se realizar o seguinte:
Dar ao provedor de cuidados informaes completas sobre o resultado do tratamento e
aconselhamento sobre as boas prticas de alimentao e cuidados, incluindo sobre a proviso e
a preparao de alimentao complementar apropriada
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Assegurar que o provedor de cuidados entenda a importncia dos cuidados domsticos para
prevenir recadas, e se necessrio assegurar o seu acesso aos programas de suplementao
alimentar e outros programas de promoo da sade e nutrio para crianas ou adolescentes
Anotar o resultado da alta nos registos internos e no multicarto
Aconselhar ao provedor de cuidados a ir imediatamente Unidade Sanitria mais prxima, se a
criana ou adolescente recusa-se a comer ou apresenta qualquer um dos seguintes sinais e
sintomas:
o Febre elevada
o Fezes frequentes, aguadas ou com sangue, diarreia por mais de 4 dias
o Respirao com dificuldade ou acelerada
o Vmito
o No alerta, muito fraco, inconsciente, convulses
o Edema bilateral
Referir a criana ou adolescente e seu cuidador para a CCR para continuar seguimento por 3
meses.

3.3 Manejo clnico das outras complicaes

O manejo das complicaes que resultam da medicao em doentes internados com DAG, dever
ser feito por pessoal de sade especializado. A seguir so apresentrados os detalhes do diagnstico
e tratamento destas complicaes.

3.3.1. Insuficincia cardaca

Diagnstico

O diagnstico da insuficincia cardaca deve ser efectuado na presena dos seguintes
Deteriorao do estado geral, mas com ganho de peso
sinais e
sintomas:
Aumento do tamanho do fgado ( por este motivo que o fgado deve ser marcado antes do incio
de qualquer administrao de soros)
Fgado doloroso
Aumento da frequncia respiratria
o um aumento rpido da frequncia respiratria em mais de 5 ciclos respiratrios/minuto
(sobretudo durante o tratamento de reidratao):
>60 respiraes/minuto para <2 meses
>50 respiraes/minuto 2 a 12 meses
>40 respiraes/minuto 1 a 5 anos
>30 respiraes/minuto 5 a 12 anos
>20 respiraes/minuto para >12 anos
Aparecimento de um som ruidoso durante cada expirao
Crepitaes ou fervores pulmonares hmidos
Proeminncia das veias superficiais do pescoo
Congestionamento das veias do pescoo quando o abdmem (fgado) pressionado
Dilatao cardaca (muito difcil de avaliar na prtica)
Aparecimento do terceiro tom - ritmo de galope
Aumento de edema ou reaparecimento de edema durante o tratamento
Diminuio aguda na concentrao de hemoglobina (precisa de laboratrio para avaliar). A
diminuio da hemoglobina em geral um sinal de sobrecarga hdrica e no de perda de
hemcias.

O ltimo estdio da insuficincia cardaca, pode levar a: 1) uma acentuada/visvel dificuldade
respiratria com um pulso rpido, mos e ps frios, e edema e cianose ou 2) morte sbita. Estes so
sinais de um choque cardaco o terceiro tipo de choque que habitualmente ocorre em crianas com
desnutrio aguda grave. O choque cardaco tem de ser diferenciado dos choques devido
desidratao ou spsis (choque txico) porque o seu tratamento muito diferente.

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Geralmente a insuficincia cardaca precedida de aumento de peso. Como a insuficincia cardaca
usualmente comea aps o tratamento da desnutrio aguda grave, h quase sempre um registo do
peso do doente, que foi feito antes do incio da insuficincia cardaca.

A insuficincia cardaca e pneumonia so clinicamente semelhantes e muito difceis de distinguir. Se
h um aumento na frequncia respiratria e qualquer aumento de peso, a insuficincia cardaca deve
ser o primeiro diagnstico. Se h um aumento da frequncia respiratria com uma perda de peso,
ento a pneumonia deve ser diagnosticada. Se no h nenhuma mudana no peso (balano do
fludo), a diferenciao deve ser feita usando outros sinais de insuficincia cardaca. O diagnstico
no

deve ser a pneumonia se tiver havido aumento de peso logo antes do incio da dificuldade
respiratria.
Crianas com edema podem ter insuficincia cardaca sem ganho de peso se a expanso ou
aumento da circulao devido ao fludo do edema ser mobilizado do tecido para o espao vascular.
Durante a fase inicial do tratamento da desnutrio aguda grave, qualquer contedo lquido dado que
contenha sdio, deve ser excretado com segurana mais tarde. Um tratamento inicial excessivo pode
levar a morte vrios dias depois, causada por insuficincia cardaca, quando o sdio intracelular no
marasmo e kwashiorkor e o fludo do edema so mobilizados.

medida que o fludo do edema mobilizado (em doentes com kwashiorkor) ou o sdio est saindo
das clulas no incio do tratamento (kwashiorkor e marasmo), o volume do plasma expande e h uma
diminuio na concentrao da hemoglobina. Esta anemia dilucional geralmente acontece na maioria
das crianas a medida que recuperam. Uma diminuio substancial de hemoglobina, como sinal de
expanso da circulao, tambm sinal de insuficincia cardaca iminente ou actual. Estas crianas
no devem

receber transfuso de sangue.
Tratamento

Quando a insuficincia cardaca diagnosticada deve-se:
Parar todos os lquidos por via oral ou endovenosa. Nenhum alimento slido ou lquido
Dar Furosemida (1mg/kg de peso corporal).
deve ser
dado at que a insuficincia cardaca tenha melhorado, o que pode levar 24-48 horas. Pequenas
quantidades de gua aucarada podem ser dadas oralmente para prevenir a hipoglicemia.
Administrar Digoxina em dose nica (5 g/kg de peso corporal note que esta dose mais baixa
que a dose normal de Digoxina a dose de ataque no dada. Usar a formulao peditrica e
no pequenas quantidades de formulao de adultos).

Se a insuficincia cardaca est associada a anemia grave, o tratamento de insuficincia cardaca
toma precedncia sobre o tratamento da anemia. Um doente com insuficincia cardaca nunca deve
receber transfuso de sangue.

Monitoria

Os seguintes parmetros devem ser monitorados:
Peso
Frequncia respiratria e auscultao pulmonar
Pulsao
Veia jugular, ingurgitamento de veias visveis
Tamanho do fgado
Tons cardacos


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Figura 3.4. Diagnstico da insuficincia cardaca






























3.3.2. Anemia grave

Diagnstico

Se a concentrao de hemoglobina menor que 40g/L ou o hematcrito menor que 12% nas
primeiras 24 horas aps o internamento, a criana tem anemia grave.

Tratamento

A transfuso um tratamento radical e extremamente perigoso para crianas com DAG que muitas
vezes apresentam disfunes cardiovasculares, reduo da funo renal com deficincia de protena
ligada ao ferro. Por isso, importante:
Dar concentrado de glbulos vermelhos ou sangue total 10ml/kg de peso corporal, lentamente
durante 3 horas.
No alimentar as crianas durante e pelo menos 3 horas aps uma transfuso de sangue.
No submeter uma criana a transfuso de sangue entre 48 horas at 14 dias aps o comeo do
tratamento com F75, excepto com justificao evidente (ex hemorragia, malria grave).
No dar sal ferroso na fase de estabilizao do tratamento.
Fazer preferivelmente uma transfuso sangunea aos doentes com DAG e anemia grave, se
existirem estruturas de sade e capacidade tcnica (unidades neonatais).

Se h insuficincia cardaca com anemia grave, transferir o doente para uma Unidade Sanitria onde
existem condies para fazer uma transfuso sanguinea.

A insuficincia cardaca devido a anemia clinicamente diferente de uma insuficincia cardaca
normal. Na insuficincia cardaca devido a anemia, h um elevado aumento do fluxo do sangue
com uma circulao super activa aumentando a anemia e falha do funcionamento do corao. A
dificuldade respiratria um sinal de sobrecarga de fludo e aumento do volume do plasma.
DIFICULDADE RESPIRATRIA
Insuficincia cardaca
Sobrecarga de Fludo
Pneumonia
(Aspirao)
Verificar o peso diariamente
Aumento do Peso Diminuio do Peso
Peso Estvel
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Considerando que a insuficincia cardaca no causada pela anemia, estes doentes nunca
devem receber directamente uma transfuso de sangue ou concentrado de glbulos vermelhos.

Figura 3.5. Diagnstico da anemia


























3.3.3. Desnutrio aguda grave (DAG) com HIV ou tuberculose (TB)

O tratamento nutricional da criana com desnutrio aguda grave (DAG) com HIV no difere do
tratamento nutricional da criana com DAG que HIV-negativo. As crianas infectadas por HIV
apresentam com mais frequncia infeces associadas, e provavelmente a proporo de
recuperao do ganho de peso pode ser menor do que nas crianas HIV-negativo.

O manejo da DAG em doentes infectados com HIV deve ter em considerao o seguinte:

Elevada prevalncia de TB: fazer sempre o diagnstico de TB em doentes infectados por HIV. Os
sinais so os mesmos que das crianas sem infeco por HIV. A infeco por TB torna-se mais
comum somente quando h progresso da infeco por HIV, levando ao declnio da imunidade.

Profilaxia com Cotrimoxazol: Cotrimoxazol deve ser dado a doentes com suspeita de HIV, e uma
proviso indeterminada deve ser dada em situaes onde o tratamento antiretroviral (TARV) no
est ainda disponvel

TARV: onde disponvel, o TARV deve ser considerado para os doentes HIV-positivo com DAG.
O TARV potencialmente txico para as crianas com DAG e pode levar vrias semanas ou
meses a produzir um impacto na contagem das clulas CD4. Portanto, mais seguro esperar at
que haja melhoria do estado nutricional (pelo menos at ao fim dos cuidados no internamento)
para se iniciar com o tratamento antiretroviral. O esquema mais apropriado para comear o
tratamento antiretroviral para crianas com DAG e infeco pelo HIV, no foi ainda estabelecido e
est actualmente a ser investigado.

O aconselhamento e testagem do HIV deve ser oferecido todos os pais e suas crianas com
DAG. Isto tem implicaes para o tratamento da DAG e pode permitir a identificao da infeco
por HIV nos pais, incluindo o aconselhamento e tratamento dos mesmos.

Aconselha-se a tratar a DAG em doentes infectados por HIV usando o protocolo padro de
tratamento da DAG, combinado com a profilaxia (Cotrimoxazol) e inicar o tratamento antiretroviral
ANEMIA
Durante a admisso, verificar a hemoglobina como sinal clnico de anemia
Hb<40g/l ou
Hematcrito <12%
Sem tratamento
Somente nas primeiras 48
horas depois da admisso:
Dar 10ml/kg concentrado de
glbulos vermelhos ou
sangue 3 horas
No dar alimentos por 6
horas
Hb40g/l ou
Hematcrito >=12%
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(TARV) se for possvel, somente depois que os doentes comeam a mostrar uma recuperao do
estado nutricional.

3.3.4. Outras complicaes mdicas

As crianas com DAG podem tambm sofrer de outras doenas. Nestas circunstncias estas
crianas devem ser tratadas de acordo com o protocolo padro para a desnutrio aguda grave. As
que no respondem ao tratamento necessitam de mais investigao sobre as causas subdjacentes
que as impedem de responder ao tratamento.

importante ter sempre bastante ateno na prescrio de medicamentos para os doentes com
DAG. Nestas situaes, os seguintes cuidados so fortemente recomendados:

Antes que as doses padro de medicamento sejam dadas, deve-se tratar primeiro a desnutrio.
Os medicamentos usados para o HIV e TB podem causar danos no fgado e pncreas. Como
estas doenas usualmente no causam morte imediata (excepto TB miliare e TB meningitis), o
tratamento pode ser normalmente adiado por uma semana, de modo que o tratamento nutricional
ajude o metabolismo do doente a voltar ao normal.

Sempre que haja necessidade de se dar um medicamento particular no incio do tratamento da
desnutrio, crtico assegurar que este seja inicialmente administrado em doses reduzidas.

Deve-se evitar que muitos medicamentos sejam administrados em simultneo, at que haja
evidncias suficientes que mostram a segurana deste procedimento. Neste caso, deve-se dar
orientaes sobre a dosagem apropriada para as crianas desnutridas, de acordo com o nvel de
desnutrio.

Os medicamentos comuns, como o Paracetamol, no funcionam bem no tratamento da maioria das
crianas com DAG na fase de estabilizao e podem causar srios danos hepticos.

3.3.5. Intolerncia lactose

A forma grave de intolerncia ao leite por deficincia de lactase rara quando as directrizes de
tratamento da criana com desnutrio grave so seguidas. As preparaes sem lactose no
so necessrias para a maioria das crianas com desnutrio grave. Nesta condio, os nveis
de enzimas intestinais esto reduzidos. Porm o intestino se recupera rapidamente, uma vez
que a alimentao iniciada e as deficincias de macro e micronutrientes comeam a ser
corrigidas. A diarreia raramente ocorre devida a intolerncia parcial lactose.

Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de preocupao,
desde que a criana esteja em bom estado geral, hidratada e ganhe peso adequadamente.

O diagnstico clnico da intolerncia lactose deve ocorrer somente se:
Houver episdios de diarreia aquosa abundante aps o consumo da refeio base de leite (por
exemplo F-75 ou F-100).
A diarreia reduz ou melhora quando h reduo ou suspenso da ingesto de leite e repete-se
quando o leite reintroduzido.

Outros sinais indicativos de intolerncia lactose:
Fezes cidas (pH <5.0)
Presena de substncias redutoras nas fezes em nveis aumentados
Distenso abdominal
Vmitos

Tratamento da diarreia por intolerncia lactose

Quando a intolerncia surge logo ao iniciar a alimentao da criana (na fase de estabilizao):
Mude a dieta para o preparado alimentar inicial com farinha de cereais (veja Anexo 3.1). Esta
dieta com cereal contm 1,25g de lactose por 100ml e, portanto, uma dieta com baixo teor de
lactose que deve ser utilizada nesses casos.
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Se a criana no melhora, ou piora ao iniciar a alimentao com o preparado alimentar
inicial com farinha de cereais, substitua este preparado por uma dieta livre de lactose.
Caso opte-se pelas frmulas industrializadas isentas de lactose, verificar se o contedo de
eletrlitos/minerais atende s recomendaes deste manual. Faa a adequao necessria.
Se a criana melhora do estado geral e da diarreia, inicie a fase de recuperao com
o preparado alimentar para recuperao nutricional para que a criana comece a
ganhar peso.

No caso da criana s apresentar sinais de intolerncia quando se substitui o preparado alimentar
inicial (F75) pelo preparado alimentar para recuperao nutricional (F100), s trate para intolerncia
lactose se a diarreia continuada estiver a impedir a melhora geral da criana e o seu ganho de
peso, bem como levar ao risco de desidratao.


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Captulo 4: Tratamento da Desnutrio
em Ambulatrio (TDA)
4.1. Introduo
Em Moambique, existe ainda pouca experincia no tratamento da desnutrio aguda grave em
ambulatrio. De forma a estimular e encorajar o desenvolvimento deste tipo de interveno, foi
elaborada e includa no presente Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional, a abordagem do
tratamento da desnutrio aguda grave em ambulatrio, com o objectivo de a expandir e padronizar
em todo o Pas. Posteriormente, sero desenvolvidos materiais de formao especficos para os
trabalhadores comunitrios (Agentes Polivalentes Elementar - APEs e Activistas Comunitrios de
Sade - ACSs).

Experincias de outros pases tm mostrado que, atravs da abordagem em ambulatrio, possvel
obter resultados satisfatrios com reduzidos encargos scio-econmicos, contribuindo para a
reduo dos custos hospitalares de internamento, assim como do impacto psico-social de se cuidar
de uma criana fora do seu ambiente familiar.

At ao momento, o tratamento em ambulatrio tem sido implementado atravs das Organizaes
No Governamentais (ONGs) internacionais, em situaes de emergncia. Contudo, alguns
governos de pases como o Nger, Mal, Etiopia, Malawi, Qunia e Zmbia j esto a adoptar e
adaptar este modelo nos seus protocolos nacionais de tratamento da desnutrio aguda grave.
O Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA) oferece vantagens tanto para a famlia como
para os servios de sade.
As vantagens para a famlia consistem: as mes e as crianas permanecem em casa, no seu
ambiente familiar; evitam viagens longas e traumticas para as crianas desnutridas e a separao
da famlia; permite que as mes continuem a cuidar de outros filhos em casa e; reduz o risco de a
criana contrair infeces na Unidade Sanitria (US).
As vantagens para os servios de sade consistem: pemite atingir nveis de cobertura muito mais
elevados na populao alvo do que o Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI); apresenta
elevada aderncia e aceitao devido ao facto de que a triagem dos casos e a administrao do
Alimento Teraputico Pronto para Usar (ATPU) so feitas na prpria comunidade com um controlo e
seguimento regulares nas Unidades Sanitrias. Alm disso, a identificao da criana com desnutrio
ainda na sua fase inicial, permite que ela seja tratada de maneira mais fcil e eficaz e, com menos
gastos (recursos financeiros e materiais nos cuidados de sade).

O tratamento em ambulatrio dirigido s crianas maiores de 6 meses com desnutrio aguda
grave, sem edema, sem complicao mdica e com apetite. Para garantir o sucesso deste tipo de
interveno, essencial que os casos sejam detectados o mais cedo possvel.

Os princpios de manejo e critrios de admisso para o tratamento em ambulatrio e no internamento
so quase idnticos. Quando a condio de uma criana no tratamento em ambulatrio se deteriora
ou se a criana desenvolve uma complicao, ela deve ser referida para o internamento para a sua
estabilizao, podendo depois retornar ao ambulatrio, logo que a complicao mdica estiver
resolvida.

Para se realizar o tratamento da criana ou do adolescente com desnutrio aguda grave em
ambulatrio, a me ou o provedor de cuidados deve receber o ATPU para administrar criana em
casa, de acordo com a dosagem recomendada. O controlo e seguimento do tratamento em
ambulatrio pelos servios de sade nas Unidades Sanitrias deve ser efectuado numa base
semanal, na Consulta da Criana em Risco (CCR) ou na Unidade de Reabilitao Nutricional (URN).
Contudo, as sesses de seguimento podem ser realizadas em cada duas semanas em determinadas
circunstncias, tais como:
O fraco acesso devido a longas distncias entre as comunidades e a Unidade Sanitria, tornando
difcil as visitas semanais por parte das mes ou acompanhantes;.
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Um elevado nmero de casos que sobrecarrega os horrios das Unidades Sanitrias;
Nmero limitado de pessoal de sade oferecendo cuidados nas Unidades Sanitrias. As sesses
quinzenais podem permitir atendimento em grupos por semanas alternadas;
Os factores sazonais ou eventos que envolvem as mes ou os cuidadores, como poca de
colheita ou de sementeira, podem impedir a participao semanal deles.

4.2. Participao comunitria na identificao das crianas
desnutridas

Um programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio deve ser bem integrado nos programas
e redes comunitrias j existentes. A identificao precoce de casos atravs da triagem nutricional
nas comunidades e nos Centros de Sade o ponto chave para prevenir e reduzir a mortalidade por
desnutrio aguda grave.

O sucesso depende muito da existncia de estruturas comunitrias fiveis e bem estabelecidas (com
o apoio necessrio). Depende tambm da existncia de condies razoveis no ambiente em que as
crianas ou adolescentes vivem (em casa), da existncia de Activistas Comunitrios de Sade e
outros voluntrios que fazem visitas regulares ao domiclio e mantm uma cooperao estreita com
as US, de modo a que as crianas e adolescentes possam ser rapidamente admitidos se
desenvolverem complicaes ou tiverem falta de cuidados domiciliares adequados.

Deste modo, a comunidade deve ser envolvida com o objectivo de se assegurar a sua participao
activa nas seguintes aces:
Criao de uma rede de voluntrios da comunidade ACSs, APEs, mes modelo, etc, que
devero realizar as seguintes tarefas:
o Triagem nutricional usando o permetro braquial (PB), avaliao da presena de edema
em crianas com mais de 6 meses de idade ou mais de 65 cm de comprimento ou altura,
e referncia para a Unidade Sanitria se necessrio;
o Visitas ao domiclio para o seguimento das crianas em tratamento, em particular as
crianas que apresentam problemas;
o Visitas Unidade Sanitria juntamente com as crianas e suas mes para controlo e
seguimento;
o Identificao e referncia das crianas com complicaes ou crianas que abandonaram
o tratamento ou faltaram s consultas de controlo na Unidade Sanitria;
o Educao nutricional e sanitria nas comunidades;
o Superviso e coordenao do trabalho dos voluntrios com o apoio do trabalhador de
sade, que normalmente vem da Brigada Integrada;
o Mobilizao social para a promoo do programa nas comunidades, usando vrios
canais de comunicao social e recursos disponveis, para obter elevada cobertura e
aderncia
Manter cooperao estreita com a US ou Unidade de Reabilitao Nutricional, de modo a que a
criana ou adolescente possa ser rapidamente readmitido caso ocorra alguma complicao ou
falha de cuidados domicilirios, e para referncia dos casos que no podem ser tratados em
ambulatrio.

Nas zonas de difcil acesso e muito distantes da US, os servios de sade devero utilizar os
cuidados oferecidos pelas brigadas mveis, para fazerem o controlo mensal das crianas registradas
no tratamento da desnutrio aguda grave em ambulatrio. Normalmente, estas sero as zonas onde
a comunidade no capaz de alcanar facilmente uma US que oferece todos os componentes do
Programa de Reabilitao Nutricional (PRN), isto , o tratamento no internamento, tratamento em
ambulatrio e educao nutricional com demonstrao culinria.


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4.3. Categorias das crianas e adolescentes admitidos

As crianas e adolescentes admitidos para o tratamento em ambulatrio, podem ser agrupados nas
seguintes categorias:

Casos novos: As crianas ou adolescentes com DAG sem complicaes mdicas, admitidos pela
primeira vez no tratamento em ambulatrio. Esto tambm nesta categoria, as crianas ou
adolescentes reincidentes, quer dizer, as crianas ou adolescentes que j foram tratados com
sucesso, mas que retornaram ao hospital devido a novo episdio de desnutrio aguda.

Casos transferidos: As crianas ou adolescentes com DAG provenientes dos seguintes sectores:
Internamento hospitalar: so as crianas ou adolescentes que iniciaram o tratamento num
hospital e, aps a Fase de Estabilizao (Fase 1), foram transferidos para continuar e terminar o
tratamento em ambulatrio;
Tratamento em Ambulatrio: so as crianas ou adolescentes transferidos dos cuidados
ambulatrios de um local para outro.

Casos faltosos que voltaram para conti nuar o tratamento: So as crianas ou adolescentes que
faltaram ou no frequentaram uma visita de controlo na Unidade Sanitria mas depois voltaram para
continuar com o tratamento.

4.4. Medicamentos de rotina

As crianas e adolescentes com DAG no mostram os sinais usuais de infeco, como por exemplo,
febre e inflamao. Portanto, a medicao de rotina fornecida no momento do admisso. O mdico
ir decidir se uma medicao adicional ser necessria para condies clnicas aparentes.

As crianas e adolescentes provenientes do internamento ou dos cuidados ambulatoriais de um outro
local, no devem receber de novo os medicamentos de rotina.

Deve-se conferir nas fichas de registo ou Carto de Sade da criana, os detalhes sobre a
medicao j administrada e, eventualmente, continuar com o plano de medicao e ou
suplementao, de acordo com este protocolo.

4.4.1. Tratamento antibitico com Amoxici lina

Para crianas e adolescentes que so directamente encaminhados para o Tratamento em
Ambulatrio:
Dar tratamento antibitico oral durante o perodo de 7-10 dias para tomar em casa, na dosagem
de 50-100 mg/kg de peso corporal/dia.
Dar a primeira dose de antibitico sob superviso do trabalhador de sade. Explicar me ou ao
provedor de cuidados como concluir o tratamento em casa.
Se for necessrio uma segunda linha de antibitico, encaminhar a criana ou adolescente para o
TDI.

Tabela 4.1. Tratamento antibitico da primeira linha: Amoxicilina
Peso da criana ou
adolescente
Xarope 125 mg/5 ml
7 dias
Xarope 250 mg/5 ml
7 dias
Comprimidos 250 mg
7 dias
<10 kg
125 mg ou 5 ml
8 em 8 horas
125 mg ou 2,5 ml
8 em 8 horas
125 mg ou
comprimido
8 em 8 horas
10-30 kg
250 mg ou 10 ml
8 em 8 horas
250 mg ou 5 ml
8 em 8 horas
250 mg ou
1 comprimido
8 em 8 horas
>30 kg Dar comprimidos Dar comprimidos
500 mg ou
2 comprimidos
8 em 8 horas

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4.4.2. Tratamento da malria

Sistematicamente examinar todas as crianas independentemente da sua temperatura corporal. Se
possuir sinais clnicos que indiquem um quadro de malria, deve-se realizar o teste rpido da malria
e s depois, se o teste der positivo, iniciar o tratamento sistemtico da malria de acordo com as
normas nacionais. Onde for possvel realizar o teste de gota espessa, deve-se tratar os casos
positivos de acordo com as directrizes nacionais. Repetir o teste no caso de teste inicial negativo, e
suspeita de malria. Recomendar o uso de redes mosquiteiras impregnadas e a aplicao de
medidas para melhorar o saneamento do meio (manuseamento das guas estagnadas, etc), tanto
nas Unidades Sanitrias, nos domiclios e em locais pblicos.

Nota: Todos pacientes com malria grave e DAG devem ser tratados em internamento.

4.4.3. Vacinas

Vacinas

Verificar o calendrio de vacinao e dar as vacinas em falta. Para crianas a partir dos 9 meses, se
a ciana no tiver sido vacinada contra o sarampo:
Deve-se dar a vacina contra o sarampo na 4 semana de tratamento ou no momento de dar alta.
Para crianas que j foram vacinadas (1 dose), no se deve dar a vacina contra o sarampo.
No caso de uma epidemia de sarampo na rea, deve-se dar a vacina contra o sarampo no
momento da admisso para o TDA e repetir a vacina no momento de dar alta.

4.4.4. Desparasitante

Dar uma dose nica de Albendazol ou Mebendazol na segunda semana de tratamento.
No dar desparasitante s crianas com menos de 1 ano de idade.

Tabela 4.2. Dosagem nica de medicamento anti-helmntico
Idade/peso da criana
ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
<1 ano NO NO NO
<10 kg comprimido comprimido 2 comprimidos dose nica
10 kg 1 comprimido 1 comprimido 5 comprimidos dose nica


4.4.5. Vitamina A

necessrio encaminhar qualquer criana ou adolescente com sinais de deficincia de vitamina A
para o TDI, uma vez que a condio dos olhos pode se deteriorar muito rapidamente e o risco de
cegueira maior.

Crianas sem manifestaes clnicas oculares
Na composio do ATPU, j existe uma quantidade adequada de vitamina A, para resolver uma
deficincia leve de vitamina A e para compensar as reservas esgotadas do fgado durante o tratamento.
Devido a sua toxicidade e pelo facto de que quantidades considerveis de vitamina A j estarem
disponveis no ATPU, a vitamina A administrada apenas na quarta semana de tratamento ou
no momento da alta.
A vitamina A no recomendada para crianas com menos de 6 meses.
As crianas devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em 6 meses a partir dos 6 meses.
A vitamina A nunca dever ser administrada, se a criana recebeu uma dose nos ltimos 4
meses.
Comment [TR2]: Mudar tambm nos
materiais de formao
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importante ter conhecimento sobre a programao da Semana Nacional de Sade da Criana
ou das Campanhas Nacionais de Vacinao e conferir se a criana participou nessas
intervenes a fim de evitar a duplicao da suplementao com vitamina A.

Tabela 4.3. Tratamento Sistemtico com vitamina A
Peso Dose de vitamina A - cpsula de 200 000 IU
<6 kg 50 000 IU cpsula (2 gotas)
6 8 kg 100 000 IU cpsula (4 gotas)
8 kg 200 000 IU 1 cpsula

Ferro e cido flico

Para crianas e adolescentes em Tratamento em Ambulatrio - ferro e cido flico NO devem
ser dados. Pois o ATPU tem estes nutrientes em quantidades suficientes..
Quando a anemia identificada de acordo com as normas de AIDNI, as crianas so
encaminhadas para o tratamento no internamento (hospitalar) e o tratamento dado em
conformidade com o protocolo de tratamento de AIDNI.
Nunca dar ferro e cido flico juntamente com um tratamento de malria.

Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV

As crianas infectadas pelo HIV e as crianas filhas de me seropositiva que ainda tm um estado
serolgico indeterminado, devem tomar cotrimoxazol profilctico, de acordo com as Normas de
Ateno Criana Sadia e Criana em Risco.

4.5. Tratamento nutricional

Durante o TDA, as crianas recebem o ATPU em quantidades parciais para levar para casa. O
abastecimento semanal de ATPU fornecido em funo do peso corporal da criana (veja Tabela
4.1):
Para crianas dos 5-59 meses: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa dosagem
de 200 kcal/kg de peso corporal/dia.
Para crianas dos 5-10 anos: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa dosagem
de 75 - 100 kcal/kg de peso corporal/dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa
dosagem de 60 - 90 kcal/kg de peso corporal/dia.

Nota: Se o ATPU no estiver disponvel, para tratamento em ambulatrio, todos doentes com DAG
com e sem complicaes devem continuar o tratamento no hospital com leite teraputico
F100. Crianas entre os 6-59 meses devem ter prioridade em receber ATPU, se no
estiverem disponveis quantidades suficientes de ATPU para crianas dos 6 meses aos 15
anos; as crianas mais velhas devem permanecer no internamento e serem tratadas com o
leite teraputico F100.

Cada criana recebe um carto de ATPU (cor de rosa) onde fica registada toda a informao sobre
antropometria e dieta de ATPU.

O tratamento nutricional administrado em casa e as crianas devem frequentar as sesses de
atendimento ambulatrio uma vez por semana para que o trabalhador de sade possa monitorar o
seu estado nutricional e de sade, e repr as quantidades necessrias de ATPU.

A Tabela 4.1 em baixo ajuda a seleccionar a quantidade correcta de ATPU para dar s crianas e
adolescentes, dependendo do seu peso. Veja no Anexo 3.2 a descrio dos productos utilizados no
tratamento da desnutrio aguda (incluindo ATPU).

Os protocolos nutricionais que utilizam ATPU, tanto no ambulatrio como no internamento,
recomendam o seu uso a partir dos 6 meses de idade. Contudo, os protocolos estabelecem que
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todas as crianas com peso igual ou inferior a 4,0 kg sero tratadas em internamento (veja Captulo
5).

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Tabela 4.1. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de reabilitao

Peso (kg)
Total saquetas
de ATPU para
24 horas
Total saquetas
de ATPU para
7 dias
Total saquetas
de ATPU para
14 dias
4,0 4,9 2 14 28
5,0 6,4 2,5 17,5 35
6,5 8,0 3 21 42
8,1 9,0 3,5 24,5 49
9,1 10,0 4 28 56
10,1 11,4 4,5 31,5 63
11,5 5 35 70



Mensagens-chave para o Tratamento em Ambulatrio

1. Mostrar ao provedor de cuidados como abrir o pacote de ATPU e como administr-lo criana.
2. Explicar que as crianas desnutridas muitas vezes no gostam de comer, por isso deve
incentivar a criana a comer pequenas refeies regulares de ATPU (at 8 vezes por dia nos
primeiros 7 dias do tratamento, e pelo menos 6 vezes por dia depois deste perodo). Explicar a
cada me ou provedor de cuidados quantos pacotes deve consumir a sua criana por dia (por
ex: seu filho deve consumir ____ pacotes de ATPU por dia).
3. Informar sempre que o ATPU um medicamento para o tratamento da DAG, e que vital para a
recuperao da criana.
4. Se a me ainda estiver a amamentar a criana, aconselh-la a dar o peito antes de administrar
cada dose de ATPU. Durante as primeiras semanas de tratamento, aconselhar a me a no dar
outro tipo de comida para alm do leite materno e do ATPU.
5. A me ou o provedor de cuidados deve entender que a criana deve terminar cada uma das suas
doses dirias de ATPU antes de lhe dar outro tipo de comida. Aps as 2 primeiras semanas de
tratamento, a criana deve comer tambm pelo menos uma papa enriquecida por dia.
6. Para crianas maiores de 59 meses, a medida que o apetite for voltando deve-se incentiv-los a
comer as refeies da famlia, e o ATPU deve ser utilizado para complementar as necessidades
de energia, vitaminas e minerais.
7. Explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel (fervida ou tratada) enquanto come o
ATPU, para manter um bom estado de hidratao. muito importante realar que se a criana beber
gua imprpria, ela pode ter diarreia.
8. Usar sabo para lavar as mos da criana e o rosto antes de a amamentar. Mantenha os
alimentos limpos e cobertos.
9. As crianas desnutridas ficam com frio rapidamente. Por isso, importante manter sempre a
criana coberta e aquecida.
10. Continuar a alimentar as crianas com diarreia e dar comida e gua extra.
11. Orientar a me ou o provedor de cuidados, para levar a criana imediatamente Unidade
Sanitria sempre que a sua condio agravar-se ou se ela no estiver a comer suficientemente.
12. Quando a criana atingir o P/E ou IMC/Idade -1 DP, orientar a me a dar primeiro a comida da
famlia e depois dar o ATPU.

Nota: Pedir me ou ao provedor de cuidados para repetir as mensagens transmitidas, para
verificar se entendeu correctamente.
Sempre que possvel, em colaborao com o PMA e suas ONGs parceiras, verificar a possibilidade
de se atribuir ao mesmo tempo, uma cesta alimentar bsica s famlias em situao de insegurana
alimentar, para garantir que a dieta teraputica seja dada somente a uma criana ou adolescente
desnutrido.


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4.6. Monitoria individual durante as consultas de seguimento na
Unidade Sanitria

O progresso da criana durante o tratamento em ambulatrio deve ser monitorado semanalmente.
Nos casos em que o acesso ao Centro de Sade difcil, as visitas podem ser feitas em cada duas
semanas.

Os seguintes parametros devem ser monitorados e registados a cada visita:
Antropometria
o PB
o Peso
o Estatura (comprimento ou altura)
Exame fsico
o Presena de edema bilateral
o Ganho de peso: Crianas e adolescentes que no apresentam ganho de peso ou tem
perda de peso, merecem ateno especial durante o exame mdico.
o Temperatura corporal
o Os seguintes sinais clnicos devem ser avaliados: fezes, vmitos, desidratao, tosse,
respirao, tamanho do fgado, olhos, ouvidos, condio da pele e leses peri-anais
o Teste do apetite
o Episdio de doena desde a ltima visita
o Medidas antropomtricas tomadas

Em cada visita de seguimento, o cuidador deve ser informado dos progressos da criana ou
adolescente e, individualmente e/ou em grupo, deve ser fornecido aconselhamento (mensagens
padronizadas) em sade e educao. Deve-se dar especial ateno introduo gradual de
alimentos complementares (qualidade) para preparar a criana para o desmame gradual do ATPU.

Crianas com DAG tratadas em ambulatrio que desenvolvem complicaes mdicas, no
aumentam de peso, ou que no esto a responder devidamente ao tratamento, devem ser
encaminhadas para o tratamento no internamento.

As seguintes complicaes mdicas e deteriorao do estado nutricional requerem referncia para o
tratamento no internamento ou uma investigao mdica:
Falta de apetite (falhou o teste do apetite)
Outros sinais de perigo de acordo com AIDNI: vmito intratvel, convulses, letargia/no alerta,
inconscincia
Deteriorao geral
Edema bilateral recente ou o seu agravamento
Perda de peso em 2 visitas consecutivas
Peso baixo ou peso esttico (no ganhou peso algum) durante 3 semanas consecutivas
A hipoglicemia, desidratao, febre elevada, hipotermia, elevada frequncia respiratria ou
respirao dificultada, anemia, leso de pele, infeco superficial, ou nenhuma resposta a
qualquer outro tratamento

Na ausncia ou morte sbita da me ou do provedor de cuidados, o novo provedor de cuidados
poder solicitar a ajuda dos servios hospitalares ou mesmo o internamento da criana. Este apoio
deve ser concedido a qualquer momento.

Para casos particulares devero realizar-se tambm visitas ao domiclio (pelos ACSs, APEs, etc.)
para se poder detectar possveis problemas no prprio ambiente familiar, os quais podem afectar a
recuperao da criana, mesmo que no seja necessrio faz-lo de forma rotineira. Em geral,
sempre que tenha havido perda de peso, ou peso estacionrio durante 2 visitas consecutivas ao
Centro de Sade, ou uma deteriorao leve do estado clnico ou quando a famlia recusou a
referncia da criana ou adolescente para o internamento, necessrio realizar visitas ao domiclio.
As visitas domiciliares para crianas com DAG so essenciais nos seguintes casos:
Ausentes ou faltosos
Peso esttico, perda de peso, ou deteriorao da condio clnica
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Devolvidos do internamento ou quando a me ou o provedor de cuidados recusou o atendimento
no internamento (hospitalar)

4.7. Visitas domicilirias

O activista comunitrio de sade deve ser capaz de identificar situaes que precisam de visita
domiciliar, falando com a me ou o provedor de cuidados. Contudo, importante estabelecer
tambm um bom sistema de comunicao entre os trabalhadores de sade e os agentes
comunitrios.

Todas as crianas e adolescentes que no cumprirem o plano de consultas devem ser seguidos
atravs de uma visita s suas casas para se determinar a situao das crianas e adolescentes e a
razo das faltas. Qualquer ausncia ou falta a uma visita ao Centro de Sade, deve ser comunicada
e seguida pelos activistas comunitrios de sade (ou APEs). essencial conhecer as razes das
ausncias para impedir que voltem a acontecer. Deve-se sempre estimular os ausentes a voltarem
s visitas, buscando solues conjuntas (trabalhadores de sade, ACSs e famlia) para os problemas
que motivaram as faltas.

4.8. Falta de resposta ao TDA

Quando as orientaes para o manejo da desnutrio aguda grave, contidas no presente manual so
seguidas, as crianas e adolescentes com desnutrio aguda grave sem complicaes mdicas e
sem edema devero comear a ganhar peso a partir da primeira semana no programa.

Quando a criana perde peso na primeira visita de seguimento ou quando o peso estacionrio,
devem tomar-se medidas para investigar as causas.

A primeira recomendao visitar o domiclio aps a primeira visita e avaliar a situao familiar,
incluindo o seguinte: verificar se a dieta de ATPU partilhada com os outros membros da famlia, se
os alimentos esto disponveis ou acessveis e problemas relacionados com os cuidados da criana.
Uma visita deste tipo por parte dos agentes comunitrios permitir informar aos tcnicos de sade
sobre as situaes que podem ser corrigidas e as decises a tomar sobre a continuao do
tratamento.

Se aps a segunda visita o peso mais baixo do que na admisso, a criana deve ser referida
directamente para o internamento. Da mesma forma, a perda de peso durante 2 semanas
consecutivas ou o peso estacionrio durante 2 pesagens consecutivas ou durante um ms so
condies que exigem a transferncia da criana ou adolescente para uma unidade hospitalar a fim
de se realizarem exames mdicos mais detalhados que permitam determinar as causas de
insucesso.



Quadro 4.1. Causas frequentes de falta de resposta ao TDA
Problemas relacionados com a qualidade de tratamento:
Avaliao inadequada da condio de sade da criana ou falha de identificao
de complicao mdica
Avaliao inadequada do teste do apetite
No cumprimento do protocolo de ATPU
No cumprimento do protocolo de medicao de rotina
Orientao inadequada dada para a assistncia domiciliar

Problemas relacionados com o ambiente da casa:
Frequncia insuficiente de visitas de controlo e para recepo de ATPU
Consumo inadequado ou partilha de ATPU no agregado familiar
No cumprimento da medicao


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4.9. Critrios para Al ta

As crianas tratadas em ambulatrio, podem receber alta quando apresentam os critrios seguintes:
P/E -1 DP ou IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens sucessivas E
Bom apetite E
Podem comer a comida da famlia

Crianas e adolescentes que recebem alta, mas no atingem os critrios de alta (no melhoradas)
so aquelas que:
Morrem durante o tratamento
No cumprem o tratamento ou ausentam-se durante 2 dias
No recuperam ou no mostram melhorias durante ou aps dois meses de tratamento.
Consequentemente, essas crianas so encaminhadas para o internamento ou para uma
investigao mdica mais detalhada.

Recomenda-se que no momento da alta, as seguintes condies sejam consideradas:
Problemas de sade resolvidos e sesses de educao nutricional concludos
Processo apropriado de desmame de ATPU alcanado
Programa de imunizao actualizado
Estabelecida uma ligao da me ou do provedor de cuidados com possveis iniciativas de apoio
comunitrias (como por exemplo, apoio alimentar ou educao nutricional e demonstraes
culinrias)

Os seguintes cuidados devem ser assegurados antes de se dar alta criana:
Informar me ou ao provedor de cuidados sobre o resultado final do tratamento
Aconselhar me ou ao provedor de cuidados sobre a importncia de dar criana uma
alimentao complementar adequada e de manter prticas de higiene individual e dos alimentos
nos cuidados da criana
Certificar-se que a me ou o provedor de cuidados compreende a importncia do
acompanhamento mdico na preveno de recadas e da participao nos programas de
suplementao alimentar e educao nutricional com demonstrao prtica
Anotar no carto de tratamento ou de sade o estado nutricional da criana
Orientar a me ou o provedor de cuidados para levar a criana imediatamente para uma Unidade
Sanitria mais prxima se ela se recusar a comer ou apresentar algum dos seguintes sinais e
sintomas:
o Febre elevada
o Fezes aquosas ou com sangue
o Diarreia com durao superior a 4 dias
o Dificuldade em respirar ou respirao rpida
o Vmitos
o No alerta, muito fraca, inconsciente
o Convulses
o Edema bilateral
Dar a ltima rao de ATPU (correspondente a uma semana de tratamento)


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Captulo 5: Protocolo para crianas
menores de 6 meses (ou menos de 4
kg) com Desnutrio Aguda Grave
As crianas menores de 6 meses de idade ou com um peso inferior a 4 kg sofrendo de DAG, devem
ser tratadas de acordo com as recomendaes do MISAU para a alimentao de lactentes e crianas
pequenas. O apoio amamentao uma componente integral dos cuidados teraputicos para
crianas com desnutrio aguda grave. Esse apoio inclui a proteco e o apoio ao incio do
aleitamento materno na primeira hora aps o parto e ao aleitamento materno exclusivo (at aos 6
meses) e continuado.

As crianas menores de 6 meses, com DAG, sempre precisam de tratamento no internamento. Estas
crianas no podem consumir o ATPU porque ainda no tm o reflexo da deglutio.

No internamento, as crianas menores de 6 meses devem ser alimentadas num espao separado
das crianas desnutridas maiores de 6 meses. O objectivo do tratamento das crianas com DAG em
aleitamento materno estimular a amamentao e suplementar a criana com leite teraputico at
que o leite do peito seja suficiente, de modo a permitir um crescimento adequado.

As crianas menores de 6 meses de idade com DAG, que no so amamentadas esto
particularmente em risco, e precisam de proteco e apoio para reduzir os riscos da alimentao
artificial. Para essas crianas e suas mes (ou cuidadores), o potencial para restaurar ou estabelecer
a amamentao deve sempre ser explorado ao mximo.

Os problemas relacionados com a alimentao que causam a DAG nas crianas incluem, entre
outros factores:
Sem aleitamento materno
Amamentao parcial
Introduo precoce de alimentos artificiais,que muitas vezes so inadequados e inseguros
Me falecida ou ausente
Me desnutrida, traumatizada, doente, e/ou incapaz de responder normalmente s necessidades
de seus filhos
Deficincia que afecta a capacidade do beb para mamar ou engolir, e/ou um problema de
desenvolvimento que afecta a alimentao infantil

Nesta seco so fornecidas orientaes sobre o tratamento de duas categorias de crianas
menores de 6 meses de idade:
1. Crianas menores de 6 meses de idade, com DAG (ou provedora de cuidados) em aleitamento
materno (Seco 5.1)
2. Crianas menores de 6 meses de idade, com DAG, sem aleitamento materno (Seco 5.2)

Nota: Crianas acima de 6 meses de idade com um peso corporal abaixo de 4 kg, enquadram-se
nesta categoria para o protocolo de tratamento.

Nos casos de suspeita de infeco pelo HIV, perguntar se a me j participou num programa de
Preveno da Transmisso Vertical (PTV) e se conhece o seu estado serolgico em relao ao HIV.
Se a resposta for negativa, oferecer me Aconselhamento e Testagem em Sade (ATS). Todas as
mulheres HIV-positivo devero ser referidas para a consulta de Doenas Crnicas para o teste de
CD4 e receber orientao adequada.

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5.1. Crianas menores de 6 meses de idade, com desnutrio
aguda grave, com aleitamento materno

5.1.1. Critrios de admisso

As crianas menores de 6 meses de vida (ou os bebs com peso inferior a 4 kg) que so
amamentadas e apresentam os sinais a seguir indicados, devem ser tratadas no internamento:
Edema bilateral
Emagrecimento acentuado
Risco elevado de desenvolver DAG devido a uma alimentao inadequada

Nota: As situaes que indicam um alto risco de DAG para menores de 6 meses de vida (ou bebs
com peso inferior a 4 kg) que so amamentados incluem:
A criana est demasiado debilitada para mamar eficientemente
A criana no est a ganhar peso
A me tem pouco leite
Lactante ou ama de leite desnutrida
Me que d de mamar ausente

5.1.2. Medicamentos de rotina e suplementos

Antibiticos

Nenhum tratamento antibitico fornecido a menos que haja sinais de infeco.
Se houver qualquer sinal de infeco:
o Para crianas com um mnimo de 2kg, dar Amoxicilina 20 mg/kg peso corporal, 3 vezes
por dia (60 mg/dia) e Gentamicina (7,5 mg/kg peso corporal/dia IM ou EV por 7 dias).

Nota: NO USAR Cloranfenicol em lactentes com menos de 2 meses, em lactentes de 2-6 meses
deve ser usado com cautela.

cido flico

Dar 1 comprimido de 2,5 mg, esmagado numa dose nica.

Sulfato ferroso

O leite teraputico F100 foi enriquecido com sulfato ferroso. Dar F100-diludo (F100-diludo com 1/3
de gua), porque mais fcil e mais seguro do que o clculo e a adio de sulfato ferroso para
pequenas quantidades de alimentos (veja preparao dos leites teraputicos na Seco 5.1.3.).

5.1.3. Tratamento nutricional

O principal objectivo no tratamento da DAG em crianas menores de 6 meses de idade, no
internamento restabelecer a amamentao exclusiva. Portanto, torna-se necessrio estimular e
apoiar o aleitamento materno e complementar a amamentao da criana com leite teraputico,
estimulando simultaneamente a produo de leite materno.

Deste modo, recomenda-se o seguinte:
Amamentar a criana ao peito de 3 em 3 horas durante pelo menos 20 minutos, ou mais
frequentemente se a criana chora ou aparenta querer mais.
Entre as mamadas, dar leite teraputico complementar.
Dar F100-diludo s crianas sem edema bilateral (marasmo).
Dar F75 s crianas com edema bilateral (kwashiorkor) e mudar para F100-diludo quando o
edema desaparecer.


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Quantidades de F100-diludo

Dar F100-diludo em 130 ml/kg/dia (100 kcal/kg peso corporal/dia), dividido em 8 refeies por
dia.
Na Tabela 5.1 esto indicadas as quantidades de F100-diludo para alimentar os bebs usando a
tcnica de Suco Suplementar (SS).
Se a criana perder peso durante 3 dias consecutivos, aparentar estar esfomeada mas, no
entanto, estiver a tomar todo o seu F100-diludo, acrescentar 5 ml a cada refeio.
Quantidades de manuteno de F100-Diludo so dadas atravs da Tcnica de Suco
Suplementar. Se o volume de F100-Diludo ingerido resultar em perda de peso, indica que ou o
volume para manuteno superior ao calculado ou h um problema significativo de m-
absoro.
Se a criana crescer regularmente com a mesma quantidade de leite, significa que a quantidade
do leite do peito est a aumentar. Assim, o suplemento no aumentado durante a estadia no
centro de sade.
Se, depois de alguns dias a criana no acabar toda a alimentao suplementar (F100-diludo),
mas continuar a ganhar peso, significa que o leite do peito est a aumentar e que a criana
recebe o suficiente.
Pesar a criana diariamente numa balana graduada a 10 g (ou 20 g).


Tabela 5.1.Quantidade para manuteno de F100-diludo ou de F75 para crianas
amamentadas
Peso da criana (kg)
F100-Diludo ou
F75 em caso de edema
(ml/refeio se 12 refeies/dia)
F100-Diludo ou
F75 em caso de edema
(ml/refeio se 8 refeies/dia)
1,2 20 25
1,3 1,5 25 30
1,6 1,7 30 35
1,8 2,1 30 40
2,2 2,4 35 45
2,5 2,7 40 50
2,8 2,9 40 55
3,0 3,4 45 60
3,5 3,9 50 65
4,0 4,4 50 70

Nota: O F100-diludo deve ser administrado s crianas com emagrecimento grave (marasmo) na
Fase de Estabilizao (Fase1). O F75 deve ser administrado s crianas com edema bilateral
(kwashiorkor) at que o edema tenha desaparecido, na Fase de Estabilizao (Fase1).

Quando a criana estiver a ganhar peso a uma taxa de 20 g por dia (Ganho de peso
absoluto)

Gradualmente reduzir a quantidade de F100-diludo para um tero (), para permitir que o beb
receba mais leite materno.
Se o aumento de peso mantido (20 g por dia) por 2-3 dias, depois de ter diminudo
gradualmente o F100-diludo), parar completamente com a alimentao suplementar de F100-
diludo.
Se o ganho de peso no estvel, deve-se aumentar a quantidade de F100-diludo em 75% da
quantidade de manuteno oferecida durante dois a trs dias, em seguida, reduzi-lo se o ganho
de peso ficar estvel.


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Quando uma criana estiver a ganhar peso a uma taxa de 20 g por dia apenas com o
aleitamento materno exclusivo, a criana est pronta para alta

Se a me ou o provedor de cuidados estiver de acordo, aconselhvel manter a criana no
centro de sade por um perodo de 3-5 dias, amamentando-a apenas com leite materno para se
certificar que ela continua a ganhar peso. Se a me ou o provedor de cuidados pretender ir para
casa logo que o beb estiver a tomar o leite materno com maior demanda, ento eles devem
receber alta.
Quando estiver certo de que a criana est a aumentar de peso apenas com o leite do peito, ela
deve ter alta, independentemente do seu peso actual ou peso para comprimento.

Preparao do leite teraputico (F100-diludo)

Para preparar grandes quantidades de F100-diludo: Dissolver um pacote de F100 em 2,7 litros
de gua (em vez de 2 litros, na diluio normal) para obter F100-diludo.

Para preparar pequenas quanti dades de F100-diludo:
Usar 100 ml de F100 j preparado (atravs de diluio normal) e adicionar 35 ml de gua
potvel, para obter 135 ml de F100-diludo.
Se for necessria uma maior quantidade de F100-diludo, manter a mesma proporo.
No se recomenda a preparao de quantidades menores, porque h maior risco de erros.
Despejar qualquer leite em excesso.

Procedimentos para alimentao

Assegurar uma boa amamentao atravs da boa pega e suco efectiva do leite materno.
Evitar distraces e deixar o beb sugar o peito na sua velocidade prpria.
Fortalecer a confiana da me para estimular o fluxo de leite.
Incentivar sesses de amamentao mais frequentes e longas para aumentar a produo de leite
e evitar interferncias que possam atrapalhar a amamentao.
Utilizar a tcnica de Suco Suplementar (SS) para fornecer quantidades suplementares de
F100-diludo.
Apenas alimentar com sonda naso-gstrica (SNG) quando a criana no toma leite suficiente
pela boca.
A SNG deve ser usada apenas na fase de estabilizao e o perodo de uso no deve ultrapassar
3 dias

Tcnica de Suco Suplementar (SS)

Utilizar a tcnica de SS para o restabelecimento ou o incio da amamentao, e tambm para
fornecimento de quantidades suplementares de F100-diludo para crianas com desnutrio aguda
grave. Esta tcnica consiste em o beb sugar o seio, recebendo igualmente F100-diludo de um copo
atravs de um tubo fino que fica ligado ao mamilo.
O suplemento (F100-diludo) dado usando uma sonda naso-gstrica com o mesmo tamanho
que a SNG n8.
O F100-diludo colocado numa chvena ou copo que a me ou o auxiliar segura.
Uma extremidade da sonda colocada dentro da chvena.
Outra extremidade da sonda colocada sobre a mama at ao mamilo. A criana colocada
normalmente ao peito, de modo que a pega seja correcta, juntamente com a ponta da sonda.
Quando o beb mama com a sonda na sua boca, ao mesmo tempo ele suga o leite da chvena
atravs da sonda e o ingere.

Primeiro, deve-se colocar a chvena a cerca de 5 a 10 cm abaixo do nvel do mamilo de modo a que
o leite no corra muito rpido e aflija a criana. Quando a criana estiver mais forte, a chvena deve
ser baixada progressivamente para cerca de 30 cm abaixo do mamilo.


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Recomendaes para Suco Suplementar:
A me segura a sonda no peito com uma mo e usa a outra para segurar a chvena. Algumas
mes acham mais conveniente se a sonda for fixada no lugar com uma fita adesiva, mas isto
no normalmente necessrio.
Pode levar um ou dois dias para que a criana se habitue sonda mas, importante insistir.
De preferncia, a melhor pessoa para mostrar me a tcnica de suco suplementar, uma
outra me que est usando a tcnica com sucesso. Aps uma das mes usar a tcnica de SS
com sucesso, as outras mes acham-na muito fcil de copiar.
A me deve estar relaxada. Instrues excessivas ou rigorosas sobre o correcto
posicionamento, muitas vezes inibem as mes e fazem-na pensar que a tcnica mais difcil do
que parece. Qualquer uma das posies que a me achar confortvel e que faa a tcnica
funcionar satisfatria.

Figura 5.1. Tcnica de Suco Suplementar













Limpeza da sonda naso-gstrica aps a suco suplementar
Aps a mamada, a sonda naso-gstrica deve ser limpa atravs da passagem de um fluxo de gua
potvel (fervida ou tratada) usando uma seringa. Em seguida, sacode-se rapidamente a sonda em
movimentos circulares para remover a gua remanescente no lmen do tubo. Se for conveniente,
depois coloca-se o tubo exposio solar directa.

Monitoria

Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e registados no multicarto:
Peso
Grau de edema bilateral (0 a +++)
Temperatura corporal, duas vezes por dia
Sinais clnicos: vmitos, fezes, desidratao, tosse, respirao, tamanho do fgado
Permetro braquial (PB) a cada 7 dias
Comprimento (ou altura) tomado depois de 21 dias (quando uma nova folha do multicarto
usada)
Qualquer outro registo: por exemplo, ausente, recusa a alimentao, alimentao por SNG ou
por infuso EV ou transfuso

Assim que o beb atingir 6 meses de idade e pesar mais de 4 kg, a criana passa para os critrios do
grupo etrio de 6-59 meses. Se a criana ainda tiver DAG (cumprindo os critrios de admisso),
introduzir ATPU e referir para o tratamento ambulatrio.

Critrios de alta

As crianas amamentadas com menos de 6 meses (ou menos de 4 kg) podem ter alta quando:
Fica claro que esto a aumentar de peso apenas com o leite materno, depois da tcnica de
Suco Suplementar ter sido usada: mnimo de 20 g de peso ganho por dia apenas com o leite
materno durante 5 dias
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No h edema bilateral durante 2 semanas
Esto clinicamente bem e alertas e no tm nenhum outro problema mdico

Nota: Aps a alta, verificar se a me foi devidamente aconselhada e se recebeu as quantidades
necessrias de suplementos de micronutrientes para o uso em casa.

Seguimento aps alta

O seguimento das crianas menores de 6 meses, com DAG, muito importante. Tambm
importante monitorar o desenvolvimento da criana, apoiar o aleitamento materno e a introduo de
alimentos complementares na idade apropriada (aos 6 meses). Aps a alta, estas crianas devem
ser referidas para a Consulta da Criana em Risco (CCR). Nesta consulta, nos primeiros 2 meses
aps a alta, elas devem ser avaliadas de 15 em 15 dias. A partir do 3 ms, podem ser
acompanhadas mensalmente at ao 6 ms aps a alta. Na CCR, as mes devem receber educao
nutricional e sanitria com demonstraes prticas

As crianas menores de 6 meses de mes seropositivas e que j tiveram alta do tratamento da
desnutrio aguda grave, devem ser seguidas num dos seguintes servios:
1. Consulta da Criana em Risco (CCR), se o contexto se aplica
2. Consulta de Doenas Crnicas

necessrio assegurar e manter uma estreita ligao com a comunidade atravs dos Activistas de
Cuidados Domicilirios das Consultas de Doenas Crnicas. No caso de estes no existirem, a
ligao poder ser mantida atravs das Mes Modelo que apoiaro na realizao das actividades
de educao nutricional e demonstraes prticas com o envolvimento das mes.

5.1.4. Suporte para mes

Suporte psicolgico deve ser oferecido s mes lactantes, especialmente em situaes muito
stressantes. O foco deve ser direccionado criao de condies que iro facilitar e aumentar a
amamentao, como o estabelecimento de cantos seguros de amamentao" para as mes e
bebs, aconselhamento individual e apoio entre mes. Mulheres traumatizadas e deprimidas podem
ter dificuldade em amamentar seus filhos e precisam de apoio emocional e mental para estimular a
amamentao. Tambm importante avaliar o estado nutricional da me atravs da medio do
permetro braquial (PB) e verificar a presena de edema bilateral.

importante explicar a me o objectivo do tratamento da sua criana e o que se espera dela, no
fazer a me sentir-se culpada pelo estado do seu filho nem culp-la por dar outros alimentos.
Sempre alert-la sobre o risco de gravidez durante o perodo de amenorria provocado pela
amamentao.

Nutrio e suplementao adequadas para mes lactantes

Uma mulher que amamenta deve consumir pelo menos 2.500 kcal/dia. Este valor inclui cerca de 450
kcal de energia extra por dia devido a lactao. Estas necessidades devem ser cobertas atravs do
consumo de uma alimentao equilibrada e variada que pode ser complementada com suplementos
de micronutrientes ou suplementos alimentares, se estes estiverem disponveis.

As lactantes precisam de beber pelo menos 2 litros de gua por dia para prevenir a desidratao, a
qual pode interferir na produo do leite materno.

Cuidado psicossocial da me

O cuidado psicossocial da me uma componente essencial dos cuidados de crianas com DAG,
visto que uma me pode ter muitos problemas de origem fsica ou psicolgica, que podem afectar a
sua capacidade de cuidar da criana. Alguns dos potenciais problemas so enumerados na Tabela
5.2.


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Tabela 5.2. Problemas potenciais identificados em mes de crianas com DAG
Problemas nas Mes Pontos de Aco
Alimentao pobre e deficiente ingesto de
lquidos
Dar aconselhamento sobre alimentao equilibrada e
aumento do consumo de fluidos.
Triagem nutricional da me.
Sade fsica e mental Fornecer conselhos mdicos sempre que solicitado.
Dificuldades no aleitamento materno devido a
fissuras e mastite
Tratar mamilos feridos, rachados e mastite
Dar aconselhamento sobre aleitamento materno.
Desinformao e falta de compreenso Estabelecer uma boa comunicao com a me e
esclarecer todas as questes apresentadas.


5.2. Crianas menores de 6 meses de idade com desnutrio aguda
grave, sem aleitamento materno

No caso de crianas menores de 6 meses, com DAG, sem a perspectiva de serem amamentadas, o
objectivo do tratamento de administrar F100-diludo ou leite artificial at aos 6 meses de vida, altura
em que podero ser introduzidos alimentos complementares adequados, dependendo das condies
da famlia.

5.2.1. Critrios de admisso

As crianas menores de 6 meses de vida (ou os bebs com peso inferior a 4 kg) que no so
amamentadas e que apresentam edema bilateral (kwashiorkor) ou emagrecimento acentuado
(marasmo) devem ser tratadas no internamento, obedecendo as diferentes fase de tratamento a
seguir apresentadas.

Se as crianas em tratamento continuarem a ter sinais de DAG aos 6 meses e tiverem mais 4 Kg,
estas devem passar para a grupo de 6-59 meses, e continuar o tratamento de acordo com
tratamento da desnutrio para esta faixa etria.

5.2.2. Medicamentos de rotina e suplementos

Antibiticos

Nenhum tratamento antibitico fornecido a menos que haja sinais de infeco.
Se houver qualquer sinal de infeco:
o Para crianas com um mnimo de 2kg, dar Amoxicilina 20 mg/kg peso corporal, 3 vezes
por dia (60 mg/dia) e Gentamicina (7,5 mg/kg peso corporal/dia IM ou EV por 7 dias).

Note: NO USAR Cloranfenicol em lactentes com menos de 2 meses, em lactentes de 2-6 meses
deve ser usado com cautela.

cido flico

Dar 1 comprimido de 2,5 mg, esmagado numa dose nica.

Sulfato ferroso

O leite teraputico F100 foi enriquecido com sulfato ferroso. Dar F100-diludo (F100-diludo com 1/3
de gua), porque mais fcil e mais seguro do que o clculo e a adio de sulfato ferroso para
pequenas quantidades de alimentos (veja preparao dos leites teraputicos na Seco 5.1.3.).


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5.2.3. Tratamento nutricional

5.2.3.a. Fase de estabilizao

As crianas menores de 6 meses com emagrecimento acentuado (marasmo) devem receber
F100-diludo na fase de estabilizao, dado com xcara e pires. Nunca se deve dar F100 integral
ou ATPU a crianas menores de 6 meses.
As crianas menores de 6 meses com edema bilateral (kwashiorkor) devem sempre receber F75
at que o edema tenha desaparecido e, s depois, o F100-diludo.

Quantidades de F100-diludo ou F75

Usar a Tabela 5.3 para verificar as quantidades de F100-diludo ou F75 para dar s crianas no
amamentadas, na fase de estabilizao.
As quantidades apresentadas nesta tabela so calculadas com base na proporo de 130 kcal
/kg de peso corporal/dia.

Tabela 5.3. Quantidades de F100-diludo ou F75 para crianas no amamentadas na
Fase de Estabilizao (Fase1)
Peso da criana (kg)
F100-Diludo ou
F75 em caso de edema
(ml/refeio se 12 refeies/dia)
F100-Diludo ou
F75 em caso de edema
(ml/refeio se 8 refeies/dia)
1,5 25 30
1,6 1,7 30 35
1,8 2,1 30 40
2,2 2,4 35 45
2,5 2,7 40 50
2,8 2,9 40 55
3,0 3,4 45 60
3,5 3,9 50 65
4,0 4,4 50 70

Nota: O F100-diludo deve ser administrado s crianas com emagrecimento grave (marasmo) na
Fase de Estabilizao (Fase1). O F75 deve ser administrado s crianas com edema bilateral
(kwashiorkor) at que o edema tenha desaparecido, na Fase de Estabilizao (Fase1).

Preparao do leite teraputico F100-diludo

Para preparar grandes quantidades de F100-diludo: Dissolver um pacote de F100 em 2,7 litros
de gua (em vez de 2 litros, na diluio normal) para obter F100-diludo.

Para preparar pequenas quanti dades de F100-diludo:
Usar 100 ml de F100 j preparado (atravs de diluio normal) e adicionar 35 ml de gua
potvel, para obter 135 ml de F100-diludo.
Se for necessria uma maior quantidade de F100-diludo, manter a mesma proporo.
No se recomenda a preparao de quantidades menores, porque h maior risco de erros.
Despejar qualquer leite em excesso.

Tcnica de alimentao

Alimentar usando uma chvena e pires ou SNG por gotejamento.
Alimentar por sonda naso-gstrica (SNG) s quando o doente no consome o suficiente pela
boca e quando a ingesto inferior a 75% da dieta prescrita.
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A SNG deve ser usada apenas na fase de estabilizao e o perodo de uso no deve ultrapassar
3 dias.

Monitoria

Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e registados no multicarto:
Peso
Grau de edema bilateral (0 a +++)
Temperatura corporal, duas vezes por dia
Sinais clnicos: vmitos, fezes, desidratao, tosse, respirao, tamanho do fgado
Permetro braquial (PB) (na admisso e, posteriormente, a cada 7 dias)
Comprimento (ou altura) depois 21 dias (quando uma nova folha do multicarto usada)
Qualquer outro registo: por exemplo, ausncia, recusa da alimentao, doente alimentado por
SNG ou por infuso EV ou por transfuso

Critrios para o progresso da fase de estabilizao para a fase de transio

Os critrios para o progresso da fase de estabilizao para a fase de transio so o retorno do
apetite e o comeo da perda de edema. A perda de edema normalmente caracterizada por uma
perda de peso adequada e proporcional diminuio do edema.

As crianas com edema bilateral grave (+++) so particularmente vulnerveis. Por isso, elas devem
permanecer na fase de estabilizao at que o seu edema esteja reduzido para moderado (++).

5.2.3.b. Fase de transio

Usar o protocolo padro para crianas mais velhas na fase de transio, com as seguintes
alteraes:
Apenas F100-diludo deve ser usado.
O volume de leite teraputico F100-diludo aumentado em um tero em comparao com a
fase de estabilizao.
A quantidade de F100-diludo a ser dada, calculada com base na proporo de 130 kcal/kg de
peso corporal/dia.
Usar a Tabela 5.4 para verificar as quantidades de F100-diludo a dar aos bebs no
amamentados na fase de transio.

Tabela 5.5. Quantidades de F100-diludo para crianas no amamentadas na fase de
transio
Peso da criana (kg)
F100-diludo
(ml por refeio para 8 refeies
por dia)
1,5 45
1,6 1,7 53
1,8 2,1 60
2,2 2,4 68
2,5 2,7 75
2,8 2,9 83
3,0 3,4 90
3,5 3,9 96
4,0 4,4 105

Monitoria

Continuar a controlar segundo as orientaes da fase de estabilizao.


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Critrios para o progresso da fase de transio para a fase de reabilitao

Bom apetite: tomar pelo menos 90% do F100-diludo prescrito para a fase de transio
Perda total de edema bilateral (nos casos de kwashiorkor) OU
Estadia mnima de 2 dias na fase de transio para os doentes emagrecidos (nos casos de
marasmo)
Sem nenhum outro problema mdico

5.2.3.c. Fase de reabilitao

Usar o protocolo padro para crianas mais velhas na fase de reabilitao, com as seguintes
alteraes:
Apenas usar F100-diludo.
Durante a fase de reabilitao, as crianas devem receber o dobro do volume de F100-diludo
por refeio do que foi dado durante a fase de estabilizao.
A quantidade de F100-diludo a ser dada calculada com base na proporo de 130 kcal/kg
peso corporal/dia.
Usar a Tabela 5.5 para verificar as quantidades de F100-diludo a dar aos bebs no
amamentados na fase de reabilitao.

Tabela 5.5. Quantidades de F100-diludo para crianas no amamentadas na fase de
reabilitao
Peso da criana (kg)
F100-diludo
(ml por refeio para 6-8
refeies por dia)
1.5 60
1.6 1.7 70
1.8 2.1 80
2.2 2.4 90
2.5 2.7 100
2.8 2.9 110
3.0 3.4 120
3.5 3.9 130
4.0 4.4 140


Monitoria

Continuar a controlar na fase de reabilitao segundo as orientaes dos protocolos padro para as
crianas.

Critrios de alta

Bebs com menos de 6 meses de idade ou menos de 4 kg sem perspectiva de serem amamentados:
Aumento do peso em 15%
No h edema bilateral durante 2 semanas
Esto clinicamente bem e alertas e no tm nenhum outro problema mdico

Outras consideraes:
Na alta, a criana pode ser transferida para alimentao artificial infantil
A me ou o provedor de cuidados foi adequadamente aconselhado


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Seguimento aps alta

O seguimento das crianas muito importante e necessrio para inspecionar a qualidade da
recuperao e do progresso, e para educar os cuidadores. Tambm importante apoiar a introduo
de alimentos complementares aos 6 meses.
Aps a alta, estas crianas devem ser referidas Consulta da Criana em Risco (CCR). Nesta
consulta, nos primeiros 2 meses aps a alta, elas devem ser avaliadas de 15 em 15 dias. A partir do
3 ms podem ser acompanhadas mensalmente at ao 6 ms aps a alta. Na CCR, as mes devem
receber educao nutricional e sanitria com demonstraes prticas.

As crianas menores de 6 meses de mes seropositivas e que j tiveram alta do tratamento da
desnutrio aguda grave, devem ser seguidas num dos seguintes servios:
1. Consulta da Criana em Risco se o contexto se aplica
2. Consulta de Doenas Crnicas

necessrio assegurar e manter uma estreita ligao com a comunidade atravs dos Activistas de
Cuidados Domicilirios das Consultas de Doenas Crnicas. No caso de estes no existirem, a
ligao poder ser mantida atravs das Mes Modelo que apoiaro na realizao das actividades
de educao nutricional e demonstraes prticas com o envolvimento das mes.

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Captulo 6: Protocolo para doentes com
desnutrio aguda moderada (DAM) e
idade superior a 6 meses
6.1. Critrios de admisso

As crianas e adolescentes (6 meses a 15 anos) com desnutrio aguda moderada (DAM) com ou
sem HIV ou TB devem receber suplementao alimentar. Os critrios de admisso so apresentados
na Tabela 6.1.

Tabela 6.1. Critrios de admisso para a suplementao alimentar
Desnutrio Aguda MODERADA
P/E
6-59 meses: 3 e <2 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: 3 e <2 DP
ou
PB
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm


E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem


O tcnico de sade pesa e mede o comprimento ou a altura da criana, e anota o valor do DP do peso
para altura (ou peso para comprimento) ou IMC/Idade usando a tabela padro apropriada. Esta
informao registada no Dirio Clnico, nas fichas de registo ou Carto de Sade da criana.

Nota: Crianas e adolescentes com P/E ou IMC/Idade -2 DP e <-1DP (desnutrio aguda ligeira)
no devem receber suplementao alimentar. Elas devero ser encaminhadas para as
sesses de aconselhamento e demonstraes culinrias na Unidade de Reabilitao
Nutricional.
.

6.2. Medicamentos e suplementos de rotina

6.2.1. Desparasitante

O Mebendazol ou Albendazol devem ser dados como rotina a todas as crianas a partir dos 12
meses de idade, que no tenham recebido nos 6 meses anteriores. O registo feito na ficha de
registo de rotina para Mebendazol.


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Tabela 6.2. Dosagem nica de medicamento anti-helmntico
Idade/peso da criana
ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
<1 ano NO NO NO
<10 kg comprimido comprimido
2 comprimidos dose
nica
10 kg 1 comprimido 1 comprimido 5 comprimidos dose nica

6.2.2. Vitamina A

necessrio encaminhar qualquer criana ou adolescente com sinais de deficincia de vitamina A
para o tratamento no internamento (hospitalar), uma vez que a condio dos olhos pode se deteriorar
rapidamente e o risco de cegueira maior.

A situao de suplementao com Vitamina A deve sempre ser verificada no Carto de Sade da
Criana. De acordo com as normas nacionais deve-se administrar vitamina A a todas as crianas que
no foram suplementadas nos ltimos 6 meses. O registo de suplementao com vitamina A deve
ser feito nas fichas de registo de rotina.

Tabela 6.3. Tratamento Sistemtico com vitamina A
Peso Dose de vitamina A- cpsula de 200 000 IU
<6 kg 50 000 IU cpsula (2 gotas)
6 8 kg 100 000 IU cpsula (4 gotas)
>8 kg 200 000 IU 1 cpsula

6.2.3. Profilaxia com Cotrimoxazol para cri anas expostas ao HIV

As crianas infectadas pelo HIV e as crianas filhas de me seropositiva que ainda tm um estado
serolgico indeterminado, devem tomar cotrimoxazol profilctico, de acordo com as Normas de
Ateno Criana Sadia e Criana em Risco.

6.3. Suplementao alimentar

Em Moambique existem dois productos alimentares suplementares disponveis para o tratamento da
DAM: misturas alimentcias enriquecidas (MAE) e alimento teraputico pronto para uso (ATPU).

As misturas alimentcias enriquecidas consistem numa mistura de cereais e outros ingredientes (por
exemplo: soja, leguminosas, sementes oleaginosas, leite em p desnatado, acar e/ou leo vegetal)
que foi moda, misturada, pr-cozinhada por extruso ou torragem e enriquecida com uma pr-
mistura de vitaminas e minerais. A MAE mais comum em Moambique, o CSB Plus, uma mistura
de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais. A MAE usada para suplementao alimentar
deve ter a composio nutricional semelhante ao do CSB Plus (vide Anexo 3.2 Tratamento
nutricional).

Nos distritos em que as Unidades Sanitrias tm MAE disponvel atravs do Programa de
Suplementao Alimentar PSA do MISAU, deve-se dar MAE a todos doentes com DAM. Nos
distritos onde h MAE e ATPU disponveis, deve-se dar MAE para o tratamento da DAM.

Nos distritos onde no existe MAE, a suplementao pode ser feita com o ATPU. Contudo, s se
poder dar o ATPU aos doentes com desnutrio aguda moderada, se este estiver disponvel em
quantidades suficientes para o tratamento em ambulatrio das crianas com desnutrio aguda
grave sem complicaes, as quais devem sempre ter prioridade.

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Nos distritos onde no existe MAE ou ATPU, ou onde as quantidade de ATPU no so suficientes
para tratara os doentes com desnutrio aguda moderada, reforce as sesses de educao
nutricional de modo a que estes possam aumentar a quantidade e qualidade de suas refeies.

Ao mesmo tempo que recebe MAE ou ATPU, a me ou o provedor de cuidados dever tambm
receber as instrues necessrias para administr-lo adequadamente criana. Assim, ela ser
capaz de entender que MAE ou ATPU um producto teraputico para melhorar o estado nutricional
da criana doente e por isso deve ser dado somente criana desnutrida.

A educao nutricional crucial para o sucesso deste programa. Frequentemente, tem sido
demonstrado que, os programas de distribuio de apoio alimentar ou de reabilitao nutricional no
so bem sucedidos quando os cuidadores no recebem educao nutricional em simultneo. Veja o
Captul o 8 para mais informao sobre educao nutricional.

As crianas e adolescentes com DAM devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco ou
Consulta Mdica, a cada 15 dias para controle de peso. Quando houver situaes de perda de peso,
deve-se investigar a causa da perda de peso, e nas situaes mais graves deve-se referir para o TDI.


6.3.1. Suplementao alimentar com MAE

A quantidade diria de MAE que deve ser oferecida s crianas e adolescentes com DAM est
descrita na Tabela 6.4.

Tabela 6.4. Quantidade de MAE para a suplementao alimentar
Idade da criana
Total em gramas de MAE
para 24 horas
6-11 meses 100
12-23 meses 200
2 anos 300


Para facilitar a gesto e logstica do MAE (CSB Plus), a me ou o provedor de cuidados poder
receber um saco de 10 kg para um perodo de 30 dias.

Instrues para preparao do MAE

1. Misturar 100 gr de CSB, equivalente a uma chvena de ch (quantidade por refeio) com uma
pequena quantidade de gua (morna ou fria).
2. Mexer essa mistura para dissolver bem e retirar as bolhas de ar.
3. Aquecer parte gua numa panela. S quando a gua estiver a ferver, que adiciona o CSB.
Mexer bem para evitar a formao de grumos. Deixar a papa ferver lentamente durante 5 a 15
minutos, mexendo sempre.
4. No cozi nhar por mais de 15 minutos para no perder as vitaminas.



6.3.2. Suplementao alimentar com ATPU

Para a distribuio do ATPU deve-se dar prioridade as crianas e adolescentes com desnutrio
aguda grave (DAG). Nos distritos onde no existem quantidades suficientes de ATPU para crianas e
adolescentes com DAG, as crianas e adolescentes com DAM no devem receber ATPU.

Antes da entrega do ATPU me ou ao cuidador, a criana ou adolescente deve ser submetida a
um teste do apetite para verificar se esta gosta e consegue comer o ATPU (veja Quadro 2.1). A me
pode levantar a quantidade para 1 ms na farmcia aps confirmao de que a criana ou
adolescente passou no teste do apetite.
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O alimento teraputico pronto para uso (ATPU), est disponvel sob a forma de saquetas de papel
de alumnio (92 g). Dependendo da embalagem que estiver disponvel, a criana ou adolescente com
DAM receber a quantidade de ATPU indicada na Tabela 6.5.

Tabela 6.5. Quantidade de ATPU (saquetas) para suplementao alimentar

Idade da
criana
Total
saquetas
de ATPU
para 24
horas
Total
saquetas
de ATPU
para 7 dias
Total
saquetas
de ATPU
para 15
dias
Total
saquetas
de ATPU
para 30
dias
6-23 meses 1 7 15 30
2 anos 2 14 30 60


De cada vez que a me ou o provedor de cuidados vai Unidade Sanitria para a visita de controlo,
recebe da farmcia uma quantidade de ATPU para um ms. Esta quantidade apenas um
suplemento, sendo por isso, menor do que a quantidade teraputica designada para tratar uma
criana ou adolescente com desnutrio aguda grave.

Cuidados a ter na administrao de ATPU criana

Informar e recordar sempre me ou ao provedor de cuidados, que o ATPU como um
medicamento para o tratamento da desnutrio, e que vital para a recuperao da criana.
Mostrar me ou ao provedor de cuidados como abrir a saqueta de ATPU e como administr-lo
criana.
Explicar me ou ao provedor de cuidados que a criana deve terminar cada uma das suas
doses dirias de ATPU antes que lhe seja dado outro tipo de comida.
Deve-se explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel enquanto come o ATPU e
tambm depois de comer. muito importante lembrar que a gua seja potvel (fervida ou
tratada) para evitar diarreias.

6.3.3. Livro de registo para PRN

1. A enfermeira que pesa e mede as crianas dever registar o peso, a estatura e o DP do peso
para estatura ou do IMC/Idade no Dirio Clnico da criana.
2. O mdico/tcnico avalia o peso para estatura de todas as crianas e prescreve a MAE ou ATPU
se a criana elegvel e, regista a prescrio de MAE ou ATPU no Dirio Clnico da criana. O
tcnico de sade tambm preenche todos os pormenores necessrios no Livro de Registo do
PRN (Anexo 10.4). O tcnico de sade coloca o smbolo MAE ou ATPU e o NID dessa
criana no Livro de Registo do PRN e na capa do processo da criana, para indicar que foi
prescrito o MAE ou ATPU a esta criana e, permitir uma rpida identificao dessa criana no
Livro de Registo do PRN na visita seguinte.
3. Depois de receber a prescrio, a me ou o cuidador leva a receita para a farmcia. O
farmacutico regista tambm no Livro de Registo do PRN da farmcia, a quantidade de MAE ou
de ATPU entregue.
4. Cada criana recebe um Carto do Doente Desnutrido para se poder monitorizar em cada visita,
a entrega do MAE ou ATPU e o peso alcanado.
5. No final do dia, a pessoa encarregada por digitar os dados das consultas, verifica todos os
processos e certifica que toda a informao foi registada no Livro de Registo do PRN.
6. Ela certifica tambm que o NID no Livro de Registo do PRN confere com o nmero escrito no
processo da criana, de modo a: permitir uma fcil localizao dos processos nas visitas
subsequentes; facilitar o registo das novas entradas no Livro de Registo do PRN e; facilitar uma
anlise mais detalhada, caso haja necessidade de se realizar posteriormente.
7. O tcnico ou a enfermeira na CCR ou na Unidade de Reabilitao Nutricional (URN) devem fazer
a mesma verificao dos dados.
8. No fim do ms, deve-se preencher o relatrio mensal (veja formato em Anexo 9.5) usando os
dados do Livro de Registo do PRN.
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6.3.4. Critrios de alta para suplementao alimentar

Os critrios de alta para suplementao alimentar so os seguintes:
Crianas dos 6 meses aos 5 anos de idade com P/E -1 DP em 2 pesagens sucessivas
Crianas dos 5 anos aos 15 anos de idade com IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens
sucessivas

Aps o trmino da Suplementao Alimentar, continuar o seguimento mensalmente, para garantir
que a criana mantm P/E ou IMC/idade 1 DP por 3 meses.


6.3.5. Suplementao Alimentar com Bolachas Fortificadas

Bolachas fortificadas (BP-5 ou NRG-5) so frequentemente utilizadas para suplementao das
crianas em situao de emergncia, como por exemplo, durante as cheias, ciclones, seca, etc.

Os trabalhadores de sade devem instruir as mes ou os cuidadores para darem o BP-5 ou NRG-5
cada criana do seguinte modo:
1 barra de bolacha fortificada 3 vezes por dia

A bolacha pode ser preparada e consumida em forma de papinha (misturada com gua potvel
(fervida ou tratada) ou pode ser consumida sem nenhuma preparao prvia. importante
aconselhar as mes a darem outros alimentos criana, alternando com as bolachas fortificadas.

Tabela 6.7. Quantidade de bolacha fortificada necessria por pessoa
Produtos Quantidade diria Quantidade para 2 semanas Quantidade para 4 semanas
BP-5 ou NRG-5
(Bolachas fortificadas)
3 barras 5 pacotes 10 pacotes


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Captulo 7: Estimulao emocional e
psico-motora
As crianas desnutridas necessitam de ser tratadas com bastante afecto e ternura desde o incio do
seu tratamento. A melhor pessoa para estar com a criana neste perodo a prpria me.

No hospital, cada adulto deve falar, sorrir e rir com ternura para as crianas doentes. As crianas
desnutridas devem interagir umas com as outras logo que se tornem mais activas. Quando atingida a
fase de reabilitao, devem sair das camas por longos perodos, podendo ficar em esteiras com as
outras crianas. O risco de infeces cruzadas no aumenta substancialmente e o benefcio para as
crianas sobrepe-se s convenincias do pessoal.

Mas, a prestao de cuidados orientados para crianas com afecto e ternura, por si s no
suficiente. As crianas com desnutrio aguda grave, geralmente tm atraso mental e de
desenvolvimento e alteraes do comportamento, o que requer tanto ou mais tratamento do que o
seu estado de desenvolvimento fsico. Estes atrasos, se persistirem, constituiro a longo prazo, a
consequncia mais grave da desnutrio. O atraso mental pode ser substancialmente reduzido pela
estimulao psicolgica, atravs de programas de jogos que devem iniciar-se no hospital e continuar
aps a alta.

A austeridade do hospital tradicional no tem lugar no tratamento das crianas desnutridas. Os
quartos do hospital devem ter cores vivas, decoraes alegres, e suspenses de cores vivas
penduradas sobre cada cama. Os uniformes do pessoal devem ter o mesmo padro dum vestido
normal de uma me. Deve-se evitar a privao sensorial s crianas e no se deve tapar os seus
rostos, pois elas precisam de ver e ouvir tudo o que se passa sua volta. As crianas no podem ser
embrulhadas ou restringidas de se moverem nas camas e os brinquedos devem estar sempre ao seu
alcance.

necessrio explicar s mes e aos cuidadores a importncia das crianas brincarem e ensinar-lhes
como fazer brinquedos e jogos. Os brinquedos devem ser seguros, lavveis e apropriados para o
nvel de desenvolvimento das crianas. Deve haver no hospital uma pessoa responsvel por
organizar e manter um programa de jogos. Este terapeuta de jogos, deve introduzir regularmente
novas actividades e materiais de jogo com o objectivo de desenvolver as habilidades motoras e de
linguagem das crianas.

O aumento de actividade fsica no apenas promove o desenvolvimento das habilidades motoras
necessrias para explorar o meio sua volta e brincar com destreza, mas tambm melhora o
crescimento durante a fase de reabilitao. Sempre que possvel, os educadores de infncia, devem
ser preparados adequadamente para a estimulao psicomotora das crianas desnutridas. Para as
crianas imveis, so teis os movimentos passivos e a brincadeira num banho tpido. Deve ser
considerado apoio de fisioterapeutas.

As crianas com desnutrio aguda grave so o reflexo de problemas graves no ambiente familiar, o
que significa que, as outras crianas em casa esto em risco. Por conseguinte, no se deve restringir
apenas educao nutricional e de sade para evitar a recorrncia dos casos, mas, deve-se incluir a
preveno e correo de problemas nutricionais em todos os membros da famlia, em particular as
crianas mais pequenas, as mulheres grvidas, os lactentes, e os idosos. Considerando a
importncia das mes ou dos cuidadores nos ncleos familiares, a sua informao e ocupao
durante os internamentos hospitalares, constituem formas fundamentais de interveno e de
preveno da desnutrio.

Portanto, importante rentabilizar os tempos de internamento das mes com actividades de
educao para promoo de sade, organizando sesses tericoprticas dirias, interagindo com
as mes tanto quanto possvel. Os programas devem incidir sobre a promoo do aleitamento
materno, o uso apropriado dos alimentos complementares, as alternativas nutricionais para uso de
alimentos tradicionais localmente produzidos, higiene pessoal e do ambiente, tratamento da gua,
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prticas convenientes durante a doena e a convalescena, vacinao, tratamento das diarreias
desde o seu incio e preveno de doenas: pneumonia, tuberculose, malria, HIV e SIDA e
Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS); planeamento familiar, sade materno-infantil e primeiros
socorros. Podem tambm ser realizadas sesses de alfabetizao das mes ou dos cuidadores e
orientao sobre estratgias para obteno de rendimentos para o seu sustento.

As sesses de informao, educao e comunicao devem ser realizadas por pessoal com
preparao prvia adequada, enfermeiros, estudantes de medicina e nutrio, ps-graduados em
pediatria, educadores de infncia, tcnicos experientes do MISAU ou voluntrios dedicados e
competentes.

O apoio psicolgico s mes ou aos cuidadores, sobretudo durante o internamento prolongado,
tambm muito importante. Contudo, se este no pode ser disponibilizado, todos os elementos da
equipe de tratamento das crianas desnutridas devero dar o suporte psicolgico necessrio s
mes ou a outros acompanhantes das crianas.

Programa para terapia atravs de brincadeiras/jogos

til que haja um programa de actividades porque, para alm do convvio informal entre as crianas,
deve-se brincar todos os dias com cada criana, de forma estruturada durante 15-30 minutos. As
mes devem ser ensinadas, ao nvel apropriado, sobre os elementos do programa. Deve-se enfatizar
a importncia das famlias continuarem a fazer brinquedos e a brincaram com os filhos aps alta e,
na verdade, ao longo de todo o perodo do seu desenvolvimento. Por esta razo, mesmo mais
importante ensinar as mes do que ensinar os filhos.

Fazer brinquedos pode ser teraputico para as mes tambm (que muitas vezes esto assustada
com o ambiente hospitalar) e para a criana, pois as mes tornam-se mais tranquilas e cuidam
melhor das suas crianas.

Em todas as sesses de jogos devem ser includas actividades motoras e de linguagem e
actividades com brinquedos. Deve-se ensinar jogos ou habilidades apresentadas na lista abaixo,
quando as crianas estiverem aptas para eles. Deve-se encorajar as crianas a usarem palavras
apropriadas para descrever o que elas querem fazer.

7.1. A partir dos 6 meses

7.1.1. Acti vidades motoras

Encorajar sempre a criana a realizar a actividade
motora apropriada; por exemplo, fazer saltar a
criana para cima e para baixo e segurar a criana
debaixo dos braos de modo que os ps da criana
suportem o seu peso. Ajudar a criana a sentar-se
apoiando-a com almofadas ou quaisquer outros
suportes apropriados. Rolar brinquedos para fora do
alcance da criana, para a encorajar a gatinhar atrs
deles. Segurar as mos da criana e ajud-la a
andar. Assim que a criana tenha comeado a andar
sem ajuda, dar criana um brinquedo de puxar e
mais tarde um brinquedo para empurrar.

7.1.2. Acti vidades com brinquedos

Argola com fio

1. Balanar uma argola num fio ao alcance da
criana e encoraj-la a agarrar.

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2. Suspender a argola sobre a cama e encorajar a criana a bater nela e faz-la balanar.

3. Deixar a criana examinar a argola. Depois, colocar a argola a curta distncia da criana
deixando o fio ao seu alcance. Ensinar a criana a agarrar a argola puxando o fio.

4. Colocar a criana sentada no seu colo. Depois, segurando o fio, baixar a argola para o cho.
Ensinar a criana a apanhar a argola puxando pelo fio. Tambm ensinar a criana a balanar a
argola.

7.2. A partir dos 9 meses

7.2.1. Acti vidades com brinquedos

Brincar dentro e fora com blocos

1. Deixar a criana examinar o recipiente e os blocos. Colocar os blocos no recipiente e sacudi-lo.
Ento ensinar a criana a us-los, um de cada vez. Ensinar criana o significado das palavras
fora e dentro.

2. Ensinar a criana a tirar os blocos virando o recipiente para baixo.

3. Ensinar a criana a segurar um bloco em cada mo e a bater os blocos um contra o outro.

4. Ensinar a criana a colocar os blocos no recipiente e a tir-los outra vez. Ensinar a criana a usar
as palavras dentro e fora.

5. Cubrir os blocos com o recipiente e deixar a criana encontr-los.

6. Depois, escond-los debaixo de duas ou trs cobertas ou bocados de pano e repetir o jogo.
Ensinar a criana a usar a palavra debaixo.

7. Virar o recipiente para baixo e ensinar a criana a pr os blocos em cima dele.

8. Ensinar a criana a empilhar os blocos, primeiro dois, depois aumentando gradualmente. Ensinar
a criana a usar palavras para cima, quando empilhando os blocos, e para baixo quando
deitando abaixo.

9. Alinhar os blocos horizontalmente, primeiro 2, depois mais. Ensinar a criana a empurr-los
imitando o barulho do comboio ou carro para crianas de 18 meses ou mais. Ensinar a criana
a tirar os blocos por cores, primeiro 2 cores, depois mais. Ensinar o significado das palavras
alto e baixo. Fazer jogos.

7.3. A partir dos 12 meses

7.3.1. Acti vidades de linguagem

Em todas as sesses de jogo, deve-se ensinar s crianas cantigas locais e jogos, usando os dedos
das mos e dos ps. Encorajar as crianas a rir, vocalizar e descrever o que elas esto a fazer.
Ensinar as crianas a usar palavras tais como tam quando batem o tambor, t-t quando esto a
dizer adeus e obrigado quando lhes dada alguma coisa.

7.3.2. Acti vidades com brinquedos

Roca e tambor

Deixar a criana examinar a roca. Ensinar a criana a usar uma expresso imitativa do som
produzido pelo objecto quando o mesmo sacudido.

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Deixar a criana bater no tambor e rolar a roca. Ensinar a criana a usar a palavra tam quando bate
o tambor.

Rolar o tambor para fora do alcance da criana e encoraj-la a gatinhar atrs dele.

Garrafa/contentor

Pr alguns objectos numa garrafa. Agit-la. Ensinar a criana a virar a garrafa para baixo e esvaziar
os objectos. Depois ensinar a criana a pr os objectos na garrafa e a tir-los outra vez. Fazer o
mesmo jogo outra vez com objectos diferentes.

Empilhar tampas de garrafas

Deixar a criana brincar com 2 tampas de garrafa. Depois ensinar a criana a empilh-las.
Seguidamente aumentar o nmero de tampas de garrafa. Ensinar as crianas acima de 18 meses a
tirar as tampas das garrafas pela cor e a usar as palavras alto e baixo quando descrevem as
pilhas.

Boneca

Encorajar a criana a pegar na boneca. Ensinar a criana a identificar as suas prprias partes do
corpo e as da boneca quando as nomeia. Ensinar a criana acima dos 2 anos a nomear as suas
prprias partes do corpo. Pr a boneca numa caixa como se fosse uma cama e ensinar a criana as
palavras cama e dormir.

7.4. A partir dos 18 meses

7.4.1. Acti vidade de linguagem

Livros

Colocar a criana sentada no seu colo. Ensinar a criana a virar as pginas de um livro e a apontar
as gravuras. Mostrar criana os desenhos de objectos familiares simples e de pessoas e animais.
Ensinar as crianas acima dos 2 anos a nomear os desenhos e a falar deles.

Ver o Anexo 7.1 para algumas idias de como fazer brinquedos com materiais locais.

7.5. Desenvol vimento das crianas

importante que os profissionais da ateno primria saibam avaliar correctamente o
desenvolvimento da criana at 2 anos. Acompanhar o desenvolvimento da criana nos dois
primeiros anos de vida de fundamental importncia, pois nesta etapa da vida extra-uterina que o
tecido nervoso mais cresce e amadurece, estando portanto mais sujeito aos agravos. Devido a sua
grande plasticidade, tambm nesta poca que a criana melhor responde s terapias e aos
estmulos que recebe do meio ambiente. Portanto, fundamental que neste perodo o profissional de
sade, juntamente com a famlia e a comunidade na qual est inserido, faa a vigilncia do
desenvolvimento das suas crianas.

O diagnstico precoce certamente dar mais chances s crianas com atraso, pois possibilitar
acesso a ateno adequada e proporcionando-lhes uma melhor qualidade de vida. Para tal
importante perguntar me ou ao cuidador da criana durante as consultas de rotina pelo factos
associados ao desenvolvimento e observar a criana na realizao de comportamentos esperados
para a sua faixa etria de desenvolvimento da criana (Tabela 7.1).



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Tabela 7.1. Marcos de desenvolvimento da criana por faixa etria
Idade Marcos de desenvolvimentos a serem verificados
2 meses Fixa o olhar na cara do examinador ou da me

Segue objectos na linha mdia

Reage ao som
Eleva a cabea
4 meses Responde ao examinador

Segura objectos

Emite sons

Sustenta a cabea e os ombros quando est de bruos
6 meses Alcana um brinquedo

Leva objectos a boca

Localiza o som

Rola
9 meses Transfere objectos de uma mo para outra

Duplica slabas.

Senta sem apoio e as vezes j tenta ficar de p
12 meses Imita gestos (j sabe dar adeus e bater palmas)

Faz pina.

J fica de p sozinho

Anda com apoio.
15 meses Executa gestos a pedido

J se reconhece ao espelho

Produz uma palavra

Anda sem apoio
18 meses Identifica 2 objectos

Rabisca espontaneamente

Produz 3 palavras

Anda para trs
24 meses Tira a roupa

J sabe correr e subir ou descer escadas

Se mostrada desenhos deve saber reconhecer as figuras

Chuta a bola

Tabela 7.2. Classificao do desenvolvimento e procedimentos
CLASSIFICAO MARCOS PROCEDIMENTOS
Provvel atraso no
desenvolvimento
Ausncia de um ou mais marcos
para a faixa etria anterior.
Referir para avaliao neuromotora

Ausncia de um ou mais marcos
para a faixa etria anterior
Orientar a me sobre a estimulao do seu filho
Desenvolvimento
Normal com factores
de risco
Todos os marcos esto presentes
mas existem um ou mais factores
de risco
Marcar Consulta de seguimento; Informar a me
sobre os sinais de alerta
Desenvolvimento
Normal
Todos os marcos para a sua faixa
etria esto presentes
Elogiar e orientar a me para que continue a
estimular a criana; Informar a me sobre os
sinais de alerta
Factores de risco: Depresso materna, prematuridade, violncia, alcoolismo, uso de drogas entre outros.


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Captulo 8: Educao nutricional para
mes e cuidadores
8.1. Mensagens para mes e cuidadores para crianas com
desnutrio aguda grave (DAG), que vo continuar com o
Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA)

A educao nutricional das mes e dos cuidadores parte integrante da recuperao da criana. As
seguintes mensagens chave so importantes para a educao das mes e dos cuidadores em
relao utilizao do Alimento Teraputico Pronto para Usar (ATPU).

1. A criana doente e magra tomando o ATPU vai converter-se numa criana saudvel e forte. O
ATPU um remdio s para crianas doentes e no deve ser partilhado com outras crianas na
casa.

2. As crianas doentes comem pouco, por isso necessrio dar-lhes pequenas quantidades de
ATPU e estimular-lhes a comer frequentemente incluindo o perodo da noite (8 refeies ao dia).

3. As crianas que ainda esto a tomar o leite materno, devem continuar a ser amamentadas sem
interrupo. A me deve dar o peito antes de lhe dar o ATPU.

4. Alm do leite materno, o ATPU a nica comida que a criana com desnutrio aguda grave
sem complicaes precisa nas primeiras 2 semanas do tratamento, enquanto se est a recuperar
no programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio.

5. Aps essas 2 primeiras semanas de tratamento, a criana deve ter tambm uma refeio de uma
papa enriquecida por dia. Deve-se dar o ATPU criana antes de dar outros alimentos.

6. Oferecer a criana gua potvel (fervida ou tratada) para beber enquanto come o ATPU. Esta
criana deve beber mais gua do que o normal por causa do seu tratamento.

7. As crianas desnutridas sentem frio muito facilmente, deve-se manter as crianas bem cobertas
e agasalhadas, principalmente quando est frio e hmido.

8. Deve-se voltar de 15 em 15 dias para a Unidade Sanitria mais prxima que estiver a fornecer o
ATPU, para a criana ser avaliada e receber mais ATPU se for necessrio.

9. Quando a criana j est perto da etapa final do tratamento, pode-se dar papas a base de
produtos locais, de preferncia papas enriquecidas e, continuar com o ATPU at que o agente de
sade d uma nova orientao.

Nota: Esta pgina inclui somente as mensagens bsicas e essenciais. Mensagens adicionais
importantes podero ser tambm transmitidas s mes e aos cuidadores durante as sesses de
educao nutricional e demonstraes prticas.

8.2. Mensagens para mes e cuidadores de crianas com
desnutrio aguda moderada (DAM)

8.2.1. Instrues para preparao do MAE

1. Misturar 100 gr de CSB, equivalente a uma chvena de ch (quantidade por refeio) com uma
pequena quantidade de gua (morna ou fria).
2. Mexer essa mistura para dissolver bem e retirar as bolhas de ar.
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3. Aquecer parte gua numa panela. S quando a gua estiver a ferver, que adiciona o CSB.
Mexer bem para evitar a formao de grumos. Deixar a papa ferver lentamente durante 5 a 15
minutos, mexendo sempre.
4. No cozi nhar por mais de 15 minutos para no perder as vitaminas.

8.2.2. Cuidados a ter na administrao de ATPU criana

Informar e recordar sempre me ou ao provedor de cuidados, que o ATPU como um
medicamento para o tratamento da desnutrio, e que vital para a recuperao da criana.
Mostrar me ou ao provedor de cuidados como abrir a saqueta de ATPU e como administr-lo
criana.
Explicar me ou provedor de cuidados que a criana deve terminar cada uma das suas doses
dirias de ATPU antes que lhe seja dado outro tipo de comida.
Deve-se explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel enquanto come o ATPU e
tambm depois de comer. muito importante lembrar que a gua seja potvel (fervida ou
tratada) para evitar diarreias.

8.3. Educao sobre alimentao infantil para todas as mes e os
cuidadores

As mes ou os cuidadores devem ser orientados e educados em relao aos seguintes aspectos da
alimentao infantil.

Para garantir um crescimento e desenvolvimento adequado indispensvel que a criana receba
uma alimentao equilibrada em quantidade e qualidade para fornecer energia, formar novos tecidos
do corpo e proteger contra doenas. A amamentao exclusiva a melhor maneira de proporcionar o
alimento ideal para o crescimento saudvel e o desenvolvimento dos recm-nascidos at aos
primeiros 6 meses de idade, pois fornece os nutrientes e gua necessrios e reduz a mortalidade
infantil por doenas comuns da infncia, como diarreia e pneumonia, e ajuda na convalescena.
Depois dos seis meses, com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais, a criana deve
comear a receber alimentao complementar segura e nutricionalmente adequada, em simultaneo
com a amamentao, at aos dois anos de idade ou mais.

8.3.1. Dos 0 aos 6 meses de idade

A me deve dar somente o leite do seu peito ao beb durante os seis primeiros meses de vida, sem
chs, sem gua, sem sumos, sem outros leites e sem qualquer outro tipo de alimento lquido ou
slido, a menos que o mdico tenha prescrito. A me deve amamentar ao peito tantas vezes, quanto
a criana quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes ao dia.

Crianas alimentadas exclusivamente com leite materno normalmente dobram de peso do
nascimento at os seis meses.

Para que as mes consigam amamentar exclusivamente at os seis meses, recomenda-se:
1. Iniciar a amamentao dentro da primeira hora
2. Que a amamentao acontea todas as vezes que a criana quiser, dia e noite;
3. No usar biberes nem chuchas, nem dar outros leites.

As mes que amamantam precisam de comer bem e aumentar o nmero de refeies, e tomar
suficientes lquidos (conforme a sua sede; devem tomar at 2 litros por dia, por ex. gua limpa,
sumos, gua de lanho, ou ch), para manter a sua sade.

O pessoal de sade deve promover o aleitamento materno exclusi vo, explicando as mes qual
a sua importncia e dando apoi o para este processo atravs de uso de materiais de IEC que
facilitem o seu entendi mento, apoi o psicossocial para fortalecer a sua confi ana e apoi o
prctico para a pega e posicionamento.


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8.3.2. Dos 6 aos 24 meses de idade

Introduzir a alimentao complementar adequada a partir dos 6 meses, continuando a amamentar
at aos 24 meses, de acordo com a Tabela 8.1.

As crianas devem comer no seu prato individual. Recomenda-se que as mes e os cuidadores
estimulem as crianas a comer de uma forma activa, mas nunca se deve forar uma criana a
alimentar-se.

As crianas doentes devem continuar a ser alimentadas muitas vezes durante o dia, em pequenas
quantidades de cada vez. No perodo de convalescena, o nmero de refeies deve aumentar durante
1 a 2 semanas. No caso de diarreia, as crianas devem tomar mais lquidos para prevenir a
desidratao.

importante perguntar a me quais so os alimentos que ela tem disponveis e acessveis para
preparar a comida. Isto permitir fazer o aconselhamento com base em alimentos possveis de adquirir
e dar recomendaes especficas e efectivas.

As mes e os cuidadores devem ser tambm educados sobre a importncia da higiene pessoal:
lavar as mos antes da preparao dos alimentos e depois de usar os sanitrios (a casa de banho ou
latrina); conservao dos alimentos (guardar a comida num lugar fresco e coberto); higiene dos
utenslios de cozinha (lavar e proteger bem utenslios de cozinha); e utilizao de gua potvel.
Antes de comer, deve-se lavar com sabo as mos e o rosto da criana com gua e sabo. Na falta
de sabo pode-se lavar as mos com cinza.

Alimentao infantil no contexto HIV

As mes seropositivas (e cujos filhos no esto infectados pelo HIV ou se desconhece o seu
estado serolgico) devem amamentar exclusivamente os seus bebs nos primeiros 6 meses de
vida.
Depois dos 6 meses, a me deve introduzir alimentos complementares adequados, e continuar a
amamentao.
A amamentao deve por isso terminar s quando for possvel fornecer uma alimentao
nutritiva adequada e segura sem aleitamento materno.

As mes seropositivas que num dado momento decidem deixar de amamentar devem parar
gradualmente, no prazo de um ms. As mes ou crianas que tenham estado a ser submetidas a
profilaxia anti-retroviral devem continuar com a profilaxia durante uma semana aps a amamentao
ter terminado completamente.
Nota: No aconselhavel terminar bruscamente a amamentao.

Quando um beb seropositivo

Se os bebs e as crianas jovens forem seropositivos, aconselha-se s mes a amamentarem
exclusivamente durante os primeiros 6 meses de vida, e a continuarem com a amamentao at aos
dois anos ou mais.

Que alimentos deve dar aos bebs quando a me parar de amamentar

Quando as mes conhecidamente infectadas pelo HIV decidem deixar de amamentar em qualquer
momento, os bebs devem receber alimentao de substituio segura e adequada para permitir o
seu crescimento e desenvolvimento normal.

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As alternativas para a amamentao incluem o seguinte:
Para crianas com menos de 6 meses de idade: Substitutos do leite materno se condies AVASS
(acessvel, vivel, aceitvel , sustentvel e segura, veja abaixo para mais explicaes):
Leite infantil de frmula comercial
Leite materno expremido e tratado com calor

Nota: O leite animal modificado em casa no recomendado como alimento de substituio nos
primeiros seis meses de vida
Para crianas com mais de 6 meses de idade: Substitutos do leite materno se condies AVASS:
Leite infantil de frmula comercial
Leite animal (fervido para crianas com menos de 12 meses), como parte de uma dieta que
contenha micronutrientes adequados. Refeies, incluindo alimentos contendo apenas leite,
outros alimentos e uma combinao de alimentos lcteos e outros alimentos, fornecidos quatro
ou cinco vezes por dia.

Condies necessrias para uma alimentao segura com frmula para lactentes

As mes seropositivas s devem dar leite de frmula comercial para lactentes como alimentao de
substituio aos seus bebs no infectados pelo HIV ou bebs cuja condio de HIV
desconhecida, quando estejam satisfeitas determinadas condies (conhecidas como AVASS -
acessvel, vivel, aceitvel , sustentvel e segura)
a. Haver gua potvel e saneamento na famlia e ao nvel da comunidade, e,
b. A me, ou outra pessoa responsvel esteja em condies de dar ao beb, de modo
seguro, a frmula infantil suficiente para garantir o crescimento e desenvolvimento normal
da criana, e,
c. A me ou a pessoa responsvel pelo beb, poder prepar-lo com a higiene e a frequncia
necessrias para que ele seja seguro e com baixo risco de diarreia e m nutrio, e,
d. A me ou a pessoa responsvel pela criana possa dar apenas leite de frmula nos
primeiros seis meses de vida, e,
e. A famlia apoie esta prtica, e
f. A me ou outra pessoa responsvel pela criana tenha acesso a cuidados de sade
globais para as crianas.

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Figura 8.1. A Nossa Alimentaao

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8.4. Acti vidades educativas sobre Sade, Alimentao e Nutrio

Todas as mes ou os cuidadores das crianas em tratamento e reabilitao nutricional, incluindo as
crianas expostas ao HIV/SIDA, devem receber educao em sade, que inclui a alimentao e
nutrio.

A interveno nutricional tem como objectivo a preveno de doenas, atravs da proteco e a
promoo de uma vida mais saudvel, conduzindo ao bem-estar geral do indivduo. O conselheiro
nutricional apenas o facilitador das mudanas de comportamento. Ele d apoio emocional, auxilia
na identificao de problemas nutricionais e de estilo de vida, sugere comportamentos a serem
modificados e facilita a compreenso e o seguimento do doente.

As actividades educativas devem abordar temas relacionados com a preveno de doenas e a
promoo de sade. Alm disso, deve-se discutir sobre os problemas de sade, que afectam
normalmente as crianas em determinada comunidade e estimular debates de busca de solues
que sejam mais adequadas para as famlias, de acordo com a realidade local.

As actividades abordadas tm como principais objectivos:
Permitir que a criana aps o tratamento no tenha recadas
Promover o crescimento e desenvolvimento infantil
Fazer compreender a importncia da alimentao e nutrio como factor fundamental para
promoo e proteco da sade
Promover a mudana de comportamento e no somente a melhoria do conhecimento sobre
nutrio

Devem participar nas actividades educativas todas as mes ou os cuidadores das crianas que
estejam em:
Tratamento da desnutrio aguda grave no internamento
Tratamento da desnutrio aguda moderada e grave em ambulatrio com seguimento nos
Centros de Sade ou Unidades de Reabilitao Nutricional
Acompanhamento na Consulta da Criana em Risco

As intervenes educativas, quando bem implementadas, permitem melhorar os hbitos alimentares
e de sade das famlias, o que contribui para a melhoria da situao nutricional das mesmas. As
crianas com estado nutricional adequado, apresentam melhores condies de sade e,
consequentemente, adoecem menos, o que reduz o nmero de internamentos hospitalares e os
gastos com a sade.

Alm disso, as famlias que recebem orientaes sobre sade tornam-se os transmissores dos
conhecimentos adquiridos para outras que residem na mesma comunidade. Em resumo, as seces
educativas constituem uma forma de promoo da sade na comunidade.

Estas sesses podero ser implementadas com o apoio das Mes Modelo de uma Comunidade,
que so as mes cujos filhos nunca tiveram desnutrio e, mesmo com poucos recursos, conseguem
assegurar o seu crescimento e desenvolvimento adequados.

As mes de crianas saudveis que j tiveram desnutrio e foram reabilitadas com sucesso,
constituem tambm um exemplo de determinao e zelo a ser seguido por outras mes que
enfrentam o mesmo problema. Por isso, elas podem tambm participar nas actividades educativas e
partilhar as suas experincias sobre os cuidados com a criana doente e desnutrida, caso se
disponham a apoiar Unidade Sanitria de forma voluntria.

A utilizao das mes pertencentes mesma comunidade, nas actividades educativas de extrema
importncia pois facilita a transmisso e compreenso das mensagens por outras mes,
estimulando-as a seguirem o mesmo exemplo.

Alguns temas importantes que devem ser abordados nestas sesses educativas so:
Alimentao equilibrada para a famlia
Alimentao durante a gravidez
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Incio precoce do aleitamento materno
Aleitamento materno exclusivo
Alimentao complementar adequada
Alimentao infantil e HIV
Higiene pessoal, do ambiente e dos alimentos
Tratamento e preveno das doenas associadas desnutrio (diarreia, malria, infeces
respiratrias agudas, sarampo, parasitoses e outras)
Cuidados pr-natais e importncia do acompanhamento aps o parto
Planeamento familiar
Importncia do carto da criana e da gestante
Importncia do controlo do crescimento e desenvolvimento das crianas menores de 5 anos
pelos servios de sade
Actualizao das vacinas
Suplementao com micronutrientes e desparasitao
Aproveitamento e processamento dos alimentos
Actividades psicomotoras para as crianas e confeco de brinquedos
Saneamento do meio e consumo de gua potvel
Acesso educao e educao das raparigas e dos rapazes

Podem ser abordadas ainda questes relacionadas Segurana Alimentar e Nutricional das famlias
e das comunidades, com a participao dos Lderes Comunitrios e representantes de outros
sectores do Governo e ONGs. Para tal, podem ser discutidos os seguintes temas:
Promoo da produo agrcola diversificada de alimentos para a subsistncia familiar;
Promoo de reservas alimentares para perodos de maior escassez;
Valorizao dos alimentos locais ou regionais e promoo do seu consumo;
Organizao e promoo de machambas comunitrias;
Promoo e apoio s actividades de rendimento.

As orientaes que promovem a alimentao adequada s so realmente efectivas quando
praticadas pelas mes. Por isso, as sesses de educao devem ser acompanhadas de
demonstraes prticas onde so confeccionadas refeies equilibradas para as crianas e para a
famlia com base em alimentos localmente disponveis.

Estas demonstraes prticas devem ser realizadas pelas equipas da sade com participao das
mes ou dos cuidadores das crianas em tratamento e a colaborao do grupo de Mes Modelo e
outras mes voluntrias da Comunidade. A refeio confeccionada distribuda para todos os
participantes em especial as crianas. Durante as demonstraes culinrias, deve-se:
Explicar o valor nutritivo dos alimentos;
Explicar como se compe uma refeio equilibrada;
Ensinar sobre os cuidados de higiene pessoal e higiene durante a preparao dos alimentos;
Estimular as mes a alimentarem as crianas usando pratos individuais;
Discutir sobre a valorizao dos alimentos da regio.

8.5. Importncia das hortas familiares

Uma horta uma parcela de terra onde se produz uma variedade de culturas importantes para o
consumo do agregado familiar. Nas famlias africanas rurais, a horta contribui significativamente para
a sua segurana alimentar pois, pode fornecer alimentos bsicos para as refeies dirias. Deste
modo, a horta familiar poder assegurar a produo e ingesto de alimentos ricos em vitaminas e
minerais que contribuem para a melhoria e/ou manuteno da sade e estado nutricional de todos os
membros da famlia em geral, e das crianas em particular.

Para alm disso, as hortas permitem produzir excedentes alimentares e tambm podem servir para
venda como forma de obteno de rendimentos que podero ajudar as famlias a adquirir outros
produtos alimentares para complementar a produo familiar.

Os produtos alimentares cultivados nas hortas familiares, podero tambm oferecer as seguintes
vantagens nutricionais:
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Nutrientes essenciais para o fortalecimento do sistema imunolgico
Nutrientes promotores da assimilao de outros nutrientes
Alto contedo de fibras que auxiliam na digesto e melhoram o funcionamento dos intestinos

Portanto, necessrio que se incentivem as mes a fazerem pequenas hortas familiares, podendo
contar com a colaborao e apoio de extensionistas agrcolas onde existirem. Os extensionistas
agrcolas podero dar melhor orientao sobre os cuidados a ter com as culturas, a conservao, o
uso e aproveitamento da terra e a proteco do meio ambiente.

Tabela 8.1. Recomendaes para a Alimentao da Criana Saudvel ou Doente
At 6 meses de idade

Aleitamento Materno Exclusivo.

Amamentar sempre que a criana
quiser, de dia e de noite, pelo
menos 8 vezes por dia.

No dar outros alimentos ou
lquidos nem mesmo gua.

6 a 7 meses

Amamentar sempre que a criana
quiser .

Introduzir papas de cereais
disponveis localmente (1 vez por
dia), enriquecidas com amendoim
pilado, leo ou leite de cco e folhas
verdes, alimentos de origem animal
(peixe ou carne, ou gema de ovo
esmagado). Aumentar as
quantidades progressivamente
conforme a aceitao pela criana.

No intervalo das refeies dar fruta
fresca da poca em pedaos
pequenos ou amassada 1 vez por
dia.
8 a 9 meses

Amamentar sempre que a criana
quiser.

Manter as papas enriquecidas (1 vez
por dia).

Oferecer papas de legumes, caldo de
feijo, carne ou gema de ovo bem
cozidos e cereal (arroz, massa) em
pequenas quantidades (1 vez por
dia).

No intervalo das refeies, dar fruta
fresca da poca em pedaos
pequenos ou amassada 1 a 2 vezes
por dia.

10 a 11 meses

Manter o esquema anterior (dos 8
aos 9 meses).

Introduzir gradualmente (1 vez por
dia) a comida da famlia, devendo
ser esmagada.

No intervalo das refeies, dar fruta
fresca da poca em pedaos
pequenos ou amassada 1 a 2
vezes por dia.

12 meses a 24 meses

Manter o esquema anterior (dos 10
aos11 meses).


Oferecer a comida da famlia 3
vezes por dia.

Dar fruta fresca em pedaos ou
amassada e/ou papas de cereais
enriquecidas ou tubrculos 2 vezes
por dia.


2 anos em diante

A primeira refeio do dia dever ser
papa de cereais enriquecida.

Dar alimentos que a famlia
consome em 3 refeies dirias
sempre seguida de frutas frescas da
poca.

Dar tambm, 2-3 vezes por dia, entre
as refeies, fruta fresca, batata-
doce, mandioca.

Pode-se oferecer tambm o leite
artitifcial completo 1-2 vezes por dia
se a criana j no mama.


Nota: Estas recomendaes aplicam-se a crianas de mes sem HIV ou que no conhecem o seu
estado de HIV. As mes QUE NO SABEM se tm HIV devem ser aconselhadas a
amamentar mas tambm a fazer o teste, de modo a poderem tomar decises informadas.


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8.6. Aconselhar me ou ao acompanhante

Recomendaes para a Alimentao da Criana com diarreia persistente
Se ainda estiver a ser amamentada, dar de mamar com mais frequncia e durante mais tempo,
de dia e de noite.
Se estiver a tomar outro tipo de leite: substituir por amamentao relactao; OU substituir por
produtos lcteos fermentados, como o iogurte; OU substituir metade do leite por alimentos semi-
slidos ricos em nutrientes.























































Quadro 8.1. Alimentao
Avaliar a Alimentao da Criana: Para avaliar a alimentao, importante fazer perguntas
para conhecer a alimentao habitual da criana e, em particular, a alimentao durante a
doena. Depois, comparar as respostas da me com as recomendaes de alimentao acima
indicadas, consoante a idade da criana.

Perguntas:
Amamenta a sua criana?
Quantas vezes ao dia d o leite do peito?
Tambm amamenta a noite?
A criana ingere algum outro alimento ou bebe algum lquido?
Que alimentos ou lquidos?
Quantas vezes ao dia?
Qual a alimentao da criana?

Se o peso for muito baixo para a idade (baixo P/I),
Que quantidade de comida d criana?
A criana come do seu prprio prato?
Quem d de comer criana e como?

Durante a doena, houve mudana na alimentao da criana? Se sim, qual foi a mudana?

Nota: As orientaes da Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia (AIDNI)
sobre aconselhamento alimentar para crianas esto includas nas pginas seguintes.
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Quadro 8.2. Aconselhar a Me em Relao aos Problemas de Alimentao
Se a criana no estiver a ser alimentada conforme ao que se recomenda, aconselhar a me
sobre o que fazer.

Adicionalmente, se a me declarar ter dificuldade com o aleitamento materno, avaliar as
tcnicas de amamentao e consultar o quadro referente s CRIANAS COM MENOS DE 2
MESES, no Manual de AIDNI.

Se necessrio, mostrar me a posio mais adequada e a pega correcta para o aleitamento
materno.

Se a criana tiver menos de 6 meses e estiver a tomar outro tipo de leite ou alimentos:
Fazer entender a me que ela capaz de produzir todo o leite materno de que a criana
necessita.
Sugerir que amamente a criana com maior frequncia e por mais tempo, de dia e de
noite, e que reduza
gradualmente outro tipo de leite ou alimentos.

Se for necessrio continuar a dar outro tipo de leite, aconselhar a me a:
Amamentar tanto quanto possvel, inclusive noite.
Certificar-se que o outro tipo de leite um substituto apropriado do leite materno
(frmula Infantil).
Assegurar que o outro tipo de leite preparado correcta e higienicamente e
administrado em quantidades apropriadas.
Aconselhar a me a usar o leite preparado no espao de uma hora.
Explicar me os riscos de alimentao com bibero e frmula infantil.

Se a me estiver a usar bibero para alimentar a criana:
Recomendar que use um copo em vez do bibero.
Mostrar me como alimentar a criana usando um copo.

Se a criana doente no estiver a alimentar-se bem, aconselhar a me a:
Amamentar com mais frequncia e, se possvel, por mais tempo.
Usar os alimentos favoritos, leves, variados e apetitosos para encorajar a criana a
comer tanto quanto possvel.
Dar pequenas quantidades com frequncia.
Limpar o nariz entupido se estiver a atrapalhar a alimentao.
Esperar que o apetite melhore medida que a criana se vai restabelecendo.

Se a criana tem pouco apetite:
Preparar, com frequncia, pequenas refeies.
Dar leite em vez de outros lquidos, excepto quando tiver diarreia com alguma
desidratao.
Dar pequenas quantidades de comida entre as refeies.
Dar alimentos ricos em energia.
Verificar, com regularidade, se a boca da criana tem candidase ou estomatite.

Se a criana tiver a boca inflamada ou com estomatite:
Dar alimentos leves que no faam arder a boca, tais como ovos, pur de batata,
abbora ou abacate.
Evitar alimentos picantes, salgados ou cidos.
Cortar os alimentos em pedaos pequenos.
Dar lquidos frescos ou gelo, se estiver disponvel.

Fazer o acompanhamento de qualquer problema alimentar aps 5 dias.


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Tabela 8.2. Exemplos de receitas para papas enriquecidas (Fonte: MISAU/EGPAF/HAI)
importante fazer a demonstrao prtica de preparao destas papinhas, juntamente com as
mes e cuidadores.

Matabicho

Farinha de Mapira

Ovo


----OU---- ----OU----


Folhas Verde (Feijo OU
Mandioca OU
Abbora OU Couve)

----OU----


Amendoim OU
Sementes torradas
(Gergelim ou
Abobora)
Lanche

----OU----


Papaia OU Manga
Esmagada

Al moo


Farinha de Milho


Feijo Moido


----OU---- ----OU----

Folhas Verde Escuro de Feijo
OU Mandioca OU Abbora OU
Couve






Leite de Coco OU
Oleo
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Lanche

----OU----



Banana OU Batata
Doce de Polpa
Alarangada Esmagada



Jantar

----OU----



Farinha de Milho OU
Arroz




Peixe OU peixinho
Seco


Tomate



Amendoim OU
Sementes torradas
(Gergelim ou
Abobora)
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Modo de Preparao


Matabicho

Lavar as mos
Lavar os utenslios (panela,
colher de sopa, colher de pau,
pratos)
Cozer o ovo, tirar a casca e
esmagar
Lavar as folhas, cortar fino e
cozer com pouca gua
Torrar o gergelim OU
amendoim e pilar at
transformar-se em farinha
Pr a gua a ferver, juntar a
farinha de mapira dissolvida
em gua fria e deixar cozer
bem
Misturar a papa de mapira com
as folhas cozidas, o ovo cozido
e esmagado e o gergelim OU
amendoim, deixar cozer um
pouco at ficar com boa
consistncia
Adicionar um pouco de acar
(ou sal se quiser) e servir
criana
Dar gua tratada arrefecida
criana para beber depois de
comer

Almoo

Lavar as mos
Lavar os utenslios (panela, colher
de sopa, colher de pau, pratos)
Lavar as folhas, cortar fino e cozer
com gua
Cozer o feijo e esmagar
Ralar o cco, juntar gua quente,
expremer bem e depois passar o
leite pelo coador
Pr a gua a ferver, juntar a farinha
de milho dissolvida em gua fria e
deixar cozer bem
Misturar a papa de milho com as
folhas cozidas, o feijo cozido e o
leite de cco OU leo, deixar cozer
um pouco at ficar com boa
consistncia
Adicionar um pouco de acar (ou
sal se quiser) e servir criana
Dar gua fervida arrefecida
criana para beber depois de comer

Jantar

Lavar as mos
Lavar os utenslios
(panela, colher de sopa,
colher de pau, pratos)
Pilar o peixe seco at
transformar-se em farinha
Torrar e pilar o amendoim
Tirar a casca e as
sementes do tomate e
esmagar
Pr a gua a ferver e
juntar a farinha de milho
OU arroz dissolvido em
gua fria, deixar cozer
bem
Misturar a papa de milho
OU arroz com peixe seco,
o tomate esmagado e o
amendoim, deixar cozer
um pouco at ficar com
boa consistncia
Adicionar um pouco de
acar (ou sal se quiser)
e servir criana
Dar gua fervida
arrefecida criana para
beber depois de comer




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Monitoria - Recolha e anlise
regular de dados e informao
para apoiar o tomada de deciso
atempada e assegurar uma
melhor prestao de contas,
bem como fornecer as bases
para a avaliao e
aprendizagem. Funo contnua
que usa a recolha sistemtica de
dados para fornecer
atempadamente aos gestores e
principais interessados do
programa, indicaes sobre o
cumprimento do alcance dos
seus objectivos.

Avaliao - analisa/mede
objectivamente a relevncia,
desempenho e sucesso ou
insucesso de programa em
curso ou terminado.

Captulo 9: Monitoria e Avaliao

9.1. Viso global

A monitoria e avaliao do programa de tratamento da desnutrio aguda grave no internamento e
em ambulatrio essencial para determinar se o programa efectivo e de boa qualidade, se est a
atingir uma boa cobertura de crianas desnutridas e, se o programa apropriado ao nvel da
comunidade. Para o efeito, so usados instrumentos quantitativos (por exemplo, o relatrio mensal) e
qualitativos (por exemplo, entrevistas com a comunidade e com os beneficirios).

Para monitorar um programa de Tratamento da Desnutrio em
Ambulatrio (TDA) de forma eficaz, preciso monitorar tanto a
prpria criana como a eficcia do programa na sua globalidade.

As crianas devem ser monitoradas individualmente usando a
informao contida no seu processo de individual, pormenores de
acompanhamento e alta. As crianas devem ser monitoradas
medida que vo passando pelas diferentes fases de tratamento da
desnutrio aguda grave no internamento e em ambulatrio. Atravs
da monitoria, deve-se assegurar que a admisso, a alta e os
procedimentos de tratamento sejam devidamente seguidos e
documentados nos processos individuais das crianas. Tambm,
necessrio que haja um sistema de transferncia dos casos do
tratamento no internamento para o tratamento em ambulatrio e os
formulrios de transferncia devem ser bem arquivados.

9.2. Indicadores no PRN

Indicadores so parmetros qualificados e quantificados que servem
como padres de acompanhamento, desempenho ou efeito dos componentes do programa,
passveis de serem comprovados, segundo as informaes contidas nas fontes de verificao.

O quadro abaixo, mostra os principais indicadores do PRN, a nvel do TDA e TDI e as suas
respectivas fontes de verificao. Alguns indicadores tem uma frequncia regular (mensal) e outros a
sua frequncia irregular, a recolha dos seus dados, devendo ser feita atravs de estudos
especficos a serem realizados em unidades sanitrias seleccionadas para o efeito.

Estes so os principais indicadores de monitoria e avaliao do programa. Os dados devem estar
disponveis no sistema de informao de rotina. A ausncia de informao um sinal de que a
gesto do programa no adequada. Os indicadores acima apresentados devem ser resumidos
num relatrio mensal. Os relatrios mensais compilados iro ajudar a analisar a eficcia do programa
bem como o progresso no alcance dos objectivos estabelecidos. Os relatrios iro ajudar a identificar
os problemas e lacunas no programa, tais como, o registo de taxas muito elevadas de falta de
resposta. Uma vez constatado este facto, pode-se encontrar formas de abordar os problemas e
fortalecer o programa.






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Tabela 9.1. Principais indicadores do PRN
# Indi cador
Definio
Frequnci a
Fonte de
verificao Tratamento da desnutrio em
ambulatri o (TDA)
Tratamento da desnutrio no
internamento (TDI)

1
Nmero de crianas que
iniciaram o tratamento neste
ms
Crianas inscritas e que estejam a receber
tratamento ou suplementao num
determinado ms.
Crianas com desnutrio aguda
grave que estejam internadas na
enfermaria de desnutrio
Mensal
Relatrio
mensal

2
Nmero de crianas curadas

Crianas que alcanaram os critrios de
alta no tratamento em ambulatrio (P/E -1
DP)
Crianas que alcanaram os
critrios de alta aps o tratamento
no internamento(P/E -1 DP)
Mensal
Relatrio
mensal

3
Nmero de crianas
transferidas para o TDA

n/a
Crianas transferidas do TDI para
TDI afim de prosseguir com o
tratamento
Mensal
Relatrio
mensal
4

Nmero de crianas
transferidas para o TDI
Crianas transferidas do ambulatrio para
internamento por razes mdicas
n/a Mensal
Relatrio
mensal


5
Nmero de crianas
transferidas para outra
Unidade Sanitria

Crianas que foram transferidas para uma
outra US quando a casa do doente est
mais perto de uma outra US
Crianas que foram transferidas
para uma outra US quando a
Unidade Sanitria est cheia ou a
casa do doente est mais perto de
uma outra US
Mensal
Relatrio
mensal

6
Nmero de crianas com
transferncias mdicas
n/a
Crianas que foram transferidas
para uma outra Unidade Sanitria
por razes mdicas
Mensal
Relatrio
mensal
7


Nmero de crianas que
abandonaram o tratamento
(abandono)
Crianas ausentes em duas visitas
consecutivas
Ausente por dois dias consecutivos
no internamento (no Centro de
Sade ou Hospital)
Mensal
Relatrio
mensal
8 Nmero de bitos/falecidos
Crianas que perderam a vida e foram
reportadas como tal
Crianas que perderam a vida e
foram reportadas como tal
Mensal
Relatrio
mensal
9
Nmero de crianas sem
resposta
Crianas em que: na 2 visita, o peso <
peso na data de incio de tratamento, ou,
perda de peso durante 2 semanas
consecutivas ou peso estacionrio durante
2 pesagens consecutivas/ (1 ms)
Crianas que no atingiram os
critrios de alta aps 4 meses do
tratamento sem causa aparente
identificada
n/a n/a
10 Taxa de cura Razo entre as crianas que foram curadas e o total de altas. Mensal
Relatrio
mensal
11 Taxa de mortalidade Razo entre as crianas que morreram e o nmero total de altas Mensal
Relatrio
mensal
12 Taxa abandono
Razo entre as crianas que abandonaram o programa e o nmero total de
altas
Mensal
Relatrio
mensal
13 Taxa de ganho de peso
Diferena entre o peso na data de alta e o peso mnimo dividido pelo produto do
peso mnimo e o nmero de dias entre o peso mnimo e o dia de alta.
irregular
Relatrios
de estudos
especficos
14 Durao mdia de estadia Diferena entre data de alta e data de admisso irregular
Relatrios
de estudos
especficos
15 Cobertura Razo entre as crianas tratadas e as que necessitam de tratamento Irregular
Relatrio
do estudo
de
cobertura


Para alm dos indicadores acima, tambm pode-se recolher informao qualitativa, como por
exemplo, sobre as comunidades abrangidas, participao ou envolvimento dos membros da
Comunidade, etc. Estes dados permitiro ter uma ideia dos pontos de vista e percepes das
pessoas em relao ao programa e podero ajudar aos gestores do programa a compreenderem
melhor as possveis causas de problemas tais como a elevada falta de resposta, baixa cobertura,
baixa mdia de ganho de peso e recusa de transferncia para o internamento.





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Tabela 9.2. Valores de referncia para classificao dos principais indicadores
Indicador Aceitvel em
Ambulatrio
Aceitvel em
Internamento
[SPHERE 2004]
Alarme Fonte de verificao
Taxa de recuperao >75% >75% <50% Relatrio mensal
Taxa de mortalidade <10% <10% >15% Relatrio mensal
Taxa de abandono <15% <15% >25% Relatrio mensal
Taxa de ganho do peso >4 g/kg/ dia >8 g/kg/ dia

<4 g/kg/ dia
(ambulatrio)
<8 g/kg/ dia
(internamento)

Relatrios de estudos
especficos
Durao mdia de estadia

60 dias 7-10 dias para
estabilizao

[21 dias se no
existe tratamento
em ambulatrio]

>4 meses
(ambulatrio)
>6 semanas
(internamento)
Livro de Registo do PRN e
Multicarto
Cobertura do tratamento >70% Urbano: >70%
Rural: >50%
Centros de
acomodao:
>90%

<40% Relatrio de estudo de
cobertura
Distncia at a Unidade
Sanitria para:
Internamento
Tratamento em
ambulatrio



>90% dentro de
1 dia de
caminhada
US/consulta de
Doenas
Crnicas
(incluindo o
tempo de
tratamento)
>90% dentro de 1
dia de caminhada
US/consulta de
Doenas Crnicas
(incluindo o tempo
de tratamento)


9.3. Recolha de dados (instrumentos de monitorizao)

Os dados qualitativos e quantitativos podero ser obtidos regular ou irregularmente. A obteno
regular ser feita atravs de relatrios de implementao do programa, formulrios de monitoria e
avaliao, etc.

A obteno irregular, ser feita atravs de pesquisas especiais solicitadas para clarificar ou
aprofundar certos aspectos que ressaltam das recolhas regulares de dados. Por exemplo, os estudos
de cobertura e outros estudos que sero feitos de acordo com as evidncias que a anlise dos dados
da monitoria rotineira fornecerem.
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Tabela 9.3. As principais fontes de dados do PRN
# Instrumentos
Nveis de recolha de dados
Comunitrio
Institucional
TDI TDA
1 Ficha de referncias X
2 Multicarto X
3 Relatrio no internamento X
4 Livro de registo do programa de reabilitao nutricional X
5 Carto do doente desnutrido X
6 Relatrio mensal do ambulatrio X
7
Ficha de controlo das visitas de seguimento das crianas no
programa
X

Mul itcarto (nvel do i ndi vduo): O multicarto deve ser usado para o registo de dados clnicos
e nutricionais de cada uma das crianas desnutridas no internamento (Anexo 9.1). Ele deve
conter toda a informao necessria sobre o estado nutricional e de sade da criana e o
progresso do tratamento. Muitas vezes, porque as crianas desnutridas apresentam em
simultneo outras doenas tais como, a malria, pneumonia, etc., so estas doenas que ficam
registadas na estatstica da Enfermaria, como a principal causa de internamento e o diagnstico
da desnutrio no registado (fica oculto).

Relatrio mensal do i nternamento: (nvel do programa): o relatrio mensal no internamento vai
permitir agregar os dados sobre as crianas desnutridas que estiveram internadas na enfermaria
da desnutrio (Anexo 9.2). Com este relatrio ser possvel analisar as taxas de cura, de
mortalidade, bem como a evoluo do estado nutricional das crianas atravs do peso e tempo
em que estas permanecero em tratamento.

Carto do doente desnutridos: Sempre que o doente desnutrido se apresentar Unidade
Sanitria deve apresentar o respectivo carto cor de rosa (Anexo 9.3). Este carto vai permitir ao
profissional fazer a monitoria individual de cada doente e registar as quantidades de produtos
teraputicos que recebe e marcar a data da prxima visita.

Li vro de registo do programa de reabilitao nutricional (Anexo 9.4): O livro de registo
desempenha um papel muito importante no TDA. nele onde podemos encontrar a informao
rotineira de todas as crianas inscritas no programa, individualmente. Esta informao por sua
vez, agregada num relatrio mensal do TDA, com o qual podemos analisar o programa como
um todo.

Relatrio mensal do Tratamento em Ambulatri o (Anexo 9.5): Este relatrio contm os
principais indicadores da monitoria programtica que os profissionais de sade devem recolher
no livro de registo do Programa de Reabilitao Nutricional (PRN) em cada final do ms. A
produo destes relatrios vai permitir a cada nvel de anlise de informao (Unidade Sanitria,
SDSMAS, DPS e MISAU) analisar o desempenho do programa na componente do TDA, atravs
das taxas de cura, abandonos e mortalidade das crianas inscritas no programa, num
determinado ms.

Ficha de Referncia (Anexo 9.6): A Ficha de Referncia da Comunidade para a Unidade
Sanitria um instrumento com o qual o activista vai recolher informaes em relao ao doente
que est sendo referido e as razes que fazem com que este seja referido para a Unidade
Sanitria.

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9.4. Processamento, anlise e armazenamento de dados

Processamento de dados consiste em extrair informao de dados.

A anlise de dados refere-se ao modo como a informao interpretada e como se acede aos
resultados. Para cada nvel de fluxo de informao pode-se definir a anlise a ser feita. O
processamento e armazenamento de dados ser feita em duas bases de dados j identificadas para
o uso no programa:

1) Base de dados do PRN
2) Base de dados de Monitoramento do Peso e Tempo Mdio de Estadia

9.4.1. Base de dados do PRN

A base de dados do PRN contm os principais indicadores de resultado do programa, ou seja os
indicadores da monitoria rotineira do programa. Esta base de dados estar disponvel a nvel distrital,
provincial e central. Depois dos dados serem processados nesta base de dados, cada nvel poder
fazer a sua prpria anlise. Nesta base de dados, a anlise pode ser feita em grficos e em tabelas,
permitindo a cada nvel analisar o programa em funo dos principais indicadores, tais como, a taxas
de cura, mortalidade e abandono e compar-las com os valores de referncia da Tabela 9.1.

Embora a sua frequncia no seja regular, o ganho de peso e o tempo mdio de estadia no
programa, podem ser recolhidos e processados na base de dados de monitoramento do peso e
tempo mdia de estadia. E com base na informao extrada, pode-se fazer vrias anlises, tais
como, comparar o ganho mdio do peso em crianas duma determinada localidade com a taxa
mnima aceitvel, bem como comparar o ganho de peso e o tempo de estadia entre duas unidades
sanitrias do mesmo distrito. Isto poder ajudar a perceber as razes que possam estar por detrs de
umas unidades sanitrias terem um tempo mdio de estadia e ganho de peso superiores ou
inferiores ao mnimo aceitvel no programa.

9.5. Processo de elaborao de relatrios

No tratamento em internamento, o pessoal mdico (mdicos e enfermeiros) responsvel por
preencher o multicarto no internamento. Depois de preenchido o muticarto as unidades
sanitrias devem produzir o relatrio mensal e submeter aos Servios Distritais de Sade Mulher
e Aco Social (SDSMAS)

O Pessoal de Sade afecto nas CCR responsvel pelo seguimento da evoluo do estado
nutricional e de sade das crianas que esto no TDA. Toda a informao relativa a cada
criana, deve ser registada no respectivo livro de registo. No final de cada ms, a Unidade
Sanitria deve compilar o relatrio mensal e submeter aos SDSMAS. Estes por sua vez
submetem provncia, e esta agrega toda a informao na base de dados e submete ao MISAU.

No nvel provincial, todos os relatrios dos diferentes distritos devem ser compilados na base de
dados do PRN, que pode ser desagregados por distritos.

9.6. Superviso

Os supervisores so responsveis por assegurar a gesto plena do programa e a qualidade global
do mesmo. O supervisor deve ser capaz de anotar os erros e corrigi-los bem como abordar quaisquer
questes que surjam no programa. As visitas de superviso podem ser realizadas pela equipa de
gesto de sade a nvel distrital ou provincial e pode ser parte de uma visita integrada de superviso
(MISAU/ UNICEF/ ONG de apoio).

Os supervisores devem ser responsveis por assegurar que os cartes sejam preenchidos e
arquivados correctamente. As visitas de superviso devem incluir a reviso do multicarto no
internamento, ficha de Consulta de Criana em Risco e o Livro de Registo do PRN no tratamento em
ambulatrio, em particular os cartes de crianas que tenham morrido, abandonado ou no
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respondido ao tratamento. O supervisor deve verificar se o protocolo e o tratamento para as crianas
registadas no internamento esto a ser realizados correctamente. Para o caso do tratamento em
ambulatrio, o supervisor deve verificar se a Figura 1.2. Manejo da Desnutrio Aguda (Crianas
dos 0 15 anos) est sendo devidamente seguida para que os casos sejam transferidos e
acompanhados onde seja apropriado.

A reviso regular dos cartes e das fichas de registo do pessoal da Unidade Sanitria durante as
visitas de superviso e em outras oportunidades, ir assegurar o seguimento dos procedimentos
correctos.

Quando as crianas no respondem bem ao tratamento e so necessrias visitas de
acompanhamento de acordo com a Fi gura 1.2 (por exemplo, se a criana perdeu peso), os ACSs e
voluntrios devem apresentar ao trabalhador de sade as possveis razes para a falta de
recuperao. O trabalhador de sade deve registar esta informao no carto da criana. Esta
informao pode ser usada para tomar decises relativas transferncia da criana para o
internamento ou a no transferncia da criana. Informao adicional pode ser obtida atravs dos
ACSs e outros voluntrios da comunidade e atravs de debates com os cuidadores e outros
membros da Comunidade.

Readmisses aps a alta (s vezes chamada de recada): Este facto pode ajudar os
planificadores do programa a compreenderem melhor a situao social dos doentes tratados.
Podem ser necessrias intervenes a nvel dos agregados familiares para evitar elevadas taxas
de readmisses. Tambm pode ser uma indicao de que as crianas tiveram alta muito cedo.

Causa de morte: A informao acerca das causas de morte deve ser registrada nos cartes das
crianas. A compilao desta informao pode ajudar a identificar problemas com o uso dos
protocolos de tratamento e a necessidade de capacitao e superviso.

Moti vos para a falta de resposta: A compilao desta informao pode ajudar a identificar
problemas comuns para a falha e no recuperao. As razes comuns para a no recuperao
podem incluir a elevada taxa de TB ou HIV, a partilha de alimentos no agregado familiar,
condies deficitrias de saneamento do meio e fornecimento de gua. Estes problemas podero
indicar a necessidade de ligaes mais fortes com outros sectores.

Os supervisores devem trabalhar em estreita colaborao com:

Tratamento no i nternamento: mdicos, enfermeiras
Tratamento em ambulatrio: tcnicos de sade, supervisores de sade da brigada integrada


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Captulo 10: Logstica

10.1. Introduo

Logstica a parte do Gerenciamento da Cadeia de Abastecimento que planifica, implementa e
controla o fluxo e armazenamento eficiente e econmico de matrias-primas, materiais semi-
acabados e produtos acabados, bem como as informaes a eles relativas, desde o ponto de origem
at o ponto de consumo, com o propsito de atender s exigncias dos clientes.

Os objectivos dum sistema logstico nos programas que tratam a desnutrio aguda so:
Elaborar uma estimativa das necessidades desses produtos.
Organizar o levantamento das quantidades apropriadas dos produtos para tratar a desnutrio
aguda de acordo com o plano de necessidades.
Organizar o processo de distribuio dos produtos para tratar todas as crianas desnutridas
integradas no programa.
Monitorar o uso dos produtos usados na reabilitao nutricional.

Os produtos utilizados no tratamento da desnutrio aguda so:

1. F75
2. F100
3. ATPU
4. MAE
5. ReSoMal

Veja um exemplo de uma base de dados de um producto utilizado no tratamento da desnutrio
aguda no Anexo 10.1.

10.2. Responsabilidade dos Vrios Sectores

10.2.1. Servi os Distritais de Sade, Mulher e Aco Social (SDSMAS)

Disponibilizar espao apropriado, recursos humanos e um sistema administrativo para
manuseamento e armazenamento dos produtos para tratar a desnutrio aguda.
Coordenar com a DPS em relao quantidade, locais e perodos de entrega dos produtos;
Antes do levantamento ou da recepo dos produtos, verificar as condies de conservao dos
mesmos e a data de validade, de modo a assegurar que a validade cobre todo o perodo de
distribuio e consumo previstos;
Organizar a entrega regularmente das quantidades apropriadas dos produtos para as Unidades
Sanitrias (US);
Assegurar no s a remoo e destruio dos produtos em deteriorao, como tambm a
recolha, validao e compilao dos seguintes dados de monitoria
o Quantidade no incio do ms
o Quantidade recebida
o Quantidade consumida
o Quantidade no final do ms
Supervisar a gesto, distribuio e controlo apropriados dos produtos pelas USs, registar
irregularidades e/ou fraquezas e deixar recomendaes para melhoria.
Realizar visitas de superviso s USs de acordo com o plano de monitoria preparado pelos
SDSMAS


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10.2.2. Direco Provincial de Sade (DPS)

Estabelecer um plano anual de necessidades de produtos teraputicos, tendo em conta a
realidade de cada Distrito;
Garantir a segurana de qualidade na implementao dos protocolos para tratamentos
nutricionais e de sade para a reabilitao nutricional das crianas menores de cinco anos com
desnutrio aguda moderada (incluindo os critrios de seleco).
Em coordenao com os SDSMAS, registar e monitorar a quantidade, locais e perodos de
entrega dos produtos para tratar a desnutrio aguda.
Consolidar e verificar os relatrios dos SDSMAS e envi-los ao MISAU.
Realizar visitas de superviso s USs juntamente com os colegas dos SDSMAS de acordo com o
plano de superviso traado mutuamente.

10.2.3. Ministrio da Sade (MISAU)

Consolidar mensalmente os relatrios recebidos das DPSs de acordo com o formato de relatrio.
Investigar as mudanas e irregularidades verificadas.
Agregar e analisar os planos provinciais das necessidades de produtos teraputicos e produzir
um plano anual global;
Submeter ao plano anual a discusso com os parceiros

10.3. Plano de produtos usados no tratamento da desnutrio

Todas as provncias devem ser capazes de elaborar um plano anual das necessidades de produtos
teraputicos que vo necessitar ao longo do ano. Este exerccio de planificao vai permitir que o
MISAU a nvel central esboce o plano nacional que inclua as necessidades de todo o pas. Vide
Anexos 10.2 e 10.3 para exemplos de planos das necessidades de produtos teraputicos.

Para a elaborao do plano anual as provncias tem que ter em conta os seguintes indicadores:
N. da populao da provncia desagregada por distritos
Prevalncia da desnutrio aguda grave e moderada
Cobertura situada entre 50% e 70% dependendo das condies de cada distrito

Depois da produo do plano anual que inclua todas as provncias e distritos do pas, o MISAU vai
efectuar a distribuio destes produtos obedecendo o esquema a seguir apresentado.


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Figura 10.1. Esquema da distribuio


































10.4. Gesto de produtos teraputicos

Depois de garantir a disponibilidade dos produtos teraputicos nas unidades sanitrias, necessrio
que seja feita a gesto rotineira destes, a fim de saber o seguinte:
Stock inicial (at final do ms anterior)
Quantidade recebida neste ms
Quantidade consumida neste ms
Quantidade perdida
Stock final no fim do ms

O responsvel de nutrio de cada distrito responsvel pela agregao dos dados de todas as
unidades sanitrias da sua jurisdio e canalizar para o nvel provincial da DPS. Por sua vez o
responsvel Provincial de Nutrio responsvel pela agregao de todos os dados da Provncia e
por submet-los para o nvel central do MISAU. Esta gesto de rotina muito importante porque sem
ela corre-se o risco de pensar que existem produtos suficientes no armazm enquanto que no
temos quantidades ideais para assegurar o andamento correcto dos programas.
Esta gesto ser feita numa base de dados de gesto de produtos teraputicos usados no
tratamento da desnutrio.

Recomenda-se que depois de consumido 80% destes produtos, necessrio emitir uma requisio,
isto quer dizer que, 20% de stock quantidade mnima de alerta para efectuar a prxima requisio.

Os distritos reportam os casos tratados e o ATPU
consumido para a Provncia
As provncias requisitam o APTU do MISAU -
Departamento de Nutrio
O MISAU requisita o APTU dos doadores (ex.
Fundao Clinton, UNICEF)
Os doadores compram localmente ou
importam o ATPU
Os distritos podem requisitar as quantidades adicionais
de ATPU entre os 3 meses regulares de distribuio
As Provncias fornecem o ATPU aos distritos de 3 em
3 meses
O MISAU fornece o ATPU as provncias de 3 em 3
meses
Os doadores fornece o ATPU ao MISAU de 3 a 4 meses.
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Com os dados a serem lanados aos nveis da Provncia e do Distrito, o PRN dispe de uma base de
dados para a gesto destes produtos, contendo os seguintes campos:
Stock inicial (at final do ms anterior);
Quantidade recebida neste ms;
Quantidade consumida neste ms; e,
Stock final no fim do ms

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Anexos
ANEXO 1.1. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPARIGAS ............................................................................................. 122
ANEXO 1.2. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPAZES ................................................................................................. 123
ANEXO 1.3. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPARIGAS ............................................................................................. 124
ANEXO 1.4. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPAZES ................................................................................................. 125
ANEXO 1.5. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPARIGAS .................................................................................. 126
ANEXO 1.6. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPAZES ....................................................................................... 127
ANEXO 1.7. TABELA DE ORIENTAO PARA DETERMINAR O PESO ALVO ......................................................................... 128
ANEXO 1.8. INSTRUES PARA ARREDONDAR NMEROS ............................................................................................ 129
ANEXO 3.1. RECEITAS ALTERNATIVAS PARA PREPARAR F75, F100 E RESOMAL USANDO MISTURA DE VITAMINAS E MINERAIS (DO
INGLS COMBINED MINERAL AND VITAMIN COMPLEX, CMV) ...................................................................................... 130
ANEXO 3.2. TRATAMENTO NUTRICIONAL ................................................................................................................. 133
ANEXO 8.1.UNIDADES DE REABILITAO NUTRICIONAL (URN): FICHA MENSAL DE CONTROLE DAS ACTIVIDADES .................. 138
ANEXO 8.2. ALGUMAS IDIAS PARA FAZER BRINQUEDOS COM MATERIAIS LOCAIS PARA ESTIMULAO PSICO-MOTORA E SOCIAL 141
ANEXO 9.1. MULTICARTO DE TRATAMENTO TERAPUTICO PARA DESNUTRIO AGUDA GRAVE ....................................... 143
ANEXO 9.2. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO DE DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO ........................... 145
ANEXO 9.3. CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO ......................................................................................................... 147
ANEXO 9.4. LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ............................................................. 149
ANEXO 9.5. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO ......................................................................... 156
ANEXO 9.6. FICHA DE REFERNCIA DA COMUNIDADE PARA A UNIDADE SANITRIA ........................................................... 160
ANEXO 10.1 EXEMPLO DE UM BASE DE DADOS DE GESTO DE PRODUTOS TERAPUTICOS ................................................. 162
ANEXO 10.2 EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAG .......................................... 163
ANEXO 10.3 EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAM ......................................... 164




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Anexo 1.1. Tabela de DP do P/C para RAPARIGAS








Tabela de Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2006)
Comprimento
(cm)
Normal
P/C -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/C 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/C 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/C <-3 DP
(kg)
45 2,3 2,1 - 2,2 1,9 - 2 <1,9
46 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 <2
47 2,6 2,4 - 2,5 2,2 - 2,3 <2,2
48 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 <2,3
49 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 <2,4
50 3,1 2,8 - 3 2,6 - 2,7 <2,6
51 3,3 3 - 3,2 2,8 - 2,9 <2,8
52 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 <2,9
53 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 <3,1
54 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 <3,3
55 4,2 3,8 - 4,1 3,5 - 3,7 <3,5
56 4,4 4 - 4,3 3,7 - 3,9 <3,7
57 4,6 4,3 - 4,5 3,9 - 4,2 <3,9
58 4,9 4,5 - 4,8 4,1 - 4,4 <4,1
59 5,1 4,7 - 5 4,3 - 4,6 <4,3
60 5,4 4,9 - 5,3 4,5 - 4,8 <4,5
61 5,6 5,1 - 5,5 4,7 - 5 <4,7
62 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 <4,9
63 6 5,5 - 5,9 5,1 - 5,4 <5,1
64 6,3 5,7 - 6,2 5,3 - 5,6 <5,3
65 6,5 5,9 - 6,4 5,5 - 5,8 <5,5
66 6,7 6,1 - 6,6 5,6 - 6 <5,6
67 6,9 6,3 - 6,8 5,8 - 6,2 <5,8
68 7,1 6,5 - 7 6 - 6,4 <6
69 7,3 6,7 - 7,2 6,1 - 6,6 <6,1
70 7,5 6,9 - 7,4 6,3 - 6,8 <6,3
71 7,7 7 - 7,6 6,5 - 6,9 <6,5
72 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 <6,6
73 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 <6,8
74 8,2 7,5 - 8,1 6,9 - 7,4 <6,9
75 8,4 7,7 - 8,3 7,1 - 7,6 <7,1
76 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 <7,2
77 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 <7,4
78 8,9 8,2 - 8,8 7,5 - 8,1 <7,5
79 9,1 8,3 - 9 7,7 - 8,2 <7,7
80 9,2 8,5 - 9,1 7,8 - 8,4 <7,8
81 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 <8
82 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 <8,2
83 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 <8,3
84 10,1 9,2 - 10 8,5 - 9,1 <8,5
85 10,3 9,4 - 10,2 8,7 - 9,3 <8,7
86 10,5 9,7 - 10,4 8,9 - 9,6 <8,9
87 10,7 9,9 - 10,6 9,1 - 9,8 <9,1
88 11 10,1 - 10,9 9,3 - 10 <9,3
89 11,2 10,3 - 11,1 9,5 - 10,2 <9,5
90 11,4 10,5 - 11,3 9,7 - 10,4 <9,7
Mede-se o comprimento em crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor de 87 cm.
Mede-se a altura em crianas de 2 anos ou mais de idade ou com um comprimento igual ou superior a 87 cm.
Existe uma tabela para raparigas e outra para rapazes, no se pode confundir as duas.
Como usar a Tabel a de P/C - Exemplo:
A Maria tem 12 meses e tem um comprimento igual a 55 cm e pesa 3,6 kg.
1. Procure na tabela das raparigas o comprimento de 55 cm.
2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal (da esquerda para direita), o peso da Maria.
3. Vai verificar que 3,6 kg est entre 3,5 e 3,7 na classificao de desnutrio aguda moderada.

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.2. Tabela de DP do P/C para RAPAZES









Tabela de Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2006)
Comprimento
(cm)
Normal
P/C -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/C 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/C 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/C <-3 DP
(kg)
45 2,2 2 - 2,1 1,9 <1,9
46 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 <2
47 2,5 2,3 - 2,4 2,1 - 2,2 <2,1
48 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 <2,3
49 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 <2,4
50 3 2,8 - 2,9 2,6 - 2,7 <2,6
51 3,2 3 - 3,1 2,7 - 2,9 <2,7
52 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 <2,9
53 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 <3,1
54 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 <3,3
55 4,2 3,8 - 4,1 3,6 - 3,7 <3,6
56 4,4 4,1 - 4,3 3,8 - 4 <3,8
57 4,7 4,3 - 4,6 4 - 4,2 <4
58 5 4,6 - 4,9 4,3 - 4,5 <4,3
59 5,3 4,8 - 5,2 4,5 - 4,7 <4,5
60 5,5 5,1 - 5,4 4,7 - 5 <4,7
61 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 <4,9
62 6 5,6 - 5,9 5,1 - 5,5 <5,1
63 6,2 5,8 - 6,1 5,3 - 5,7 <5,3
64 6,5 6 - 6,4 5,5 - 5,9 <5,5
65 6,7 6,2 - 6,6 5,7 - 6,1 <5,7
66 6,9 6,4 - 6,8 5,9 - 6,3 <5,9
67 7,1 6,6 - 7 6,1 - 6,5 <6,1
68 7,3 6,8 - 7,2 6,3 - 6,7 <6,3
69 7,6 7 - 7,5 6,5 - 6,9 <6,5
70 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 <6,6
71 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 <6,8
72 8,2 7,6 - 8,1 7 - 7,5 <7
73 8,4 7,7 - 8,3 7,2 - 7,6 <7,2
74 8,6 7,9 - 8,5 7,3 - 7,8 <7,3
75 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 <7,5
76 8,9 8,3 - 8,8 7,6 - 8,2 <7,6
77 9,1 8,4 - 9 7,8 - 8,3 <7,8
78 9,3 8,6 - 9,2 7,9 - 8,5 <7,9
79 9,5 8,7 - 9,4 8,1 - 8,6 <8,1
80 9,6 8,9 - 9,5 8,2 - 8,8 <8,2
81 9,8 9,1 - 9,7 8,4 - 9 <8,4
82 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 <8,5
83 10,2 9,4 - 10,1 8,7 - 9,3 <8,7
84 10,4 9,6 - 10,3 8,9 - 9,5 <8,9
85 10,6 9,8 - 10,5 9,1 - 9,7 <9,1
86 10,8 10 - 10,7 9,3 - 9,9 <9,3
87 11,1 10,2 - 11 9,5 - 10,1 <9,5
88 11,3 10,5 - 11,2 9,7 - 10,4 <9,7
89 11,5 10,7 - 11,4 9,9 - 10,6 <9,9
90 11,8 10,9 - 11,7 10,1 - 10,8 <10,1
Mede-se o comprimento em crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor de 87 cm.
Mede-se a altura em crianas de 2 anos ou mais de idade ou com um comprimento igual ou superior a 87 cm.
Existe uma tabela para raparigas e outra para rapazes, no se pode confundir as duas.
Como usar a Tabel a de P/C - Exemplo:
O J os tem 16 meses, tem um comprimento igual a 71cm e pesa 8,2 kg.
1. Procure na tabela dos rapazes a altura de 71 cm.
2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal ( da esquerda para direita), o peso do J os. Vai verificar que 8,2 kg
est acima de 8kg que o limite na classificao de estado normal.

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.3. Tabela de DP do P/A para RAPARIGAS









Tabela de Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2006)
Altura
(cm)
Normal
P/A -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/A 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/A 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/A <-3 DP
(kg)
65 6,6 6,1 - 6,5 5,6 - 6 <5,6
66 6,8 6,3 - 6,7 5,8 - 6,2 <5,8
67 7 6,4 - 6,9 5,9 - 6,3 <5,9
68 7,2 6,6 - 7,1 6,1 - 6,5 <6,1
69 7,4 6,8 - 7,3 6,3 - 6,7 <6,3
70 7,6 7 - 7,5 6,4 - 6,9 <6,4
71 7,8 7,1 - 7,7 6,6 - 7 <6,6
72 8 7,3 - 7,9 6,7 - 7,2 <6,7
73 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 <6,9
74 8,3 7,6 - 8,2 7 - 7,5 <7
75 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 <7,2
76 8,7 8 - 8,6 7,3 - 7,9 <7,3
77 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 <7,5
78 9 8,3 - 8,9 7,6 - 8,2 <7,6
79 9,2 8,4 - 9,1 7,8 - 8,3 <7,8
80 9,4 8,6 - 9,3 7,9 - 8,5 <7,9
81 9,6 8,8 - 9,5 8,1 - 8,7 <8,1
82 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 <8,3
83 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 <8,5
84 10,2 9,4 - 10,1 8,6 - 9,3 <8,6
85 10,4 9,6 - 10,3 8,8 - 9,5 <8,8
86 10,7 9,8 - 10,6 9 - 9,7 <9
87 10,9 10 - 10,8 9,2 - 9,9 <9,2
88 11,1 10,2 - 11 9,4 - 10,1 <9,4
89 11,4 10,4 - 11,3 9,6 - 10,3 <9,6
90 11,6 10,6 - 11,5 9,8 - 10,5 <9,8
91 11,8 10,9 - 11,7 10 - 10,8 <10
92 12 11,1 - 11,9 10,2 - 11 <10,2
93 12,3 11,3 - 12,2 10,4 - 11,2 <10,4
94 12,5 11,5 - 12,4 10,6 - 11,4 <10,6
95 12,7 11,7 - 12,6 10,8 - 11,6 <10,8
96 12,9 11,9 - 12,8 10,9 - 11,8 <10,9
97 13,2 12,1 - 13,1 11,1 - 12 <11,1
98 13,4 12,3 - 13,3 11,3 - 12,2 <11,3
99 13,7 12,5 - 13,6 11,5 - 12,4 <11,5
100 13,9 12,8 - 13,8 11,7 - 12,7 <11,7
101 14,2 13 - 14,1 12 - 12,9 <12
102 14,5 13,3 - 14,4 12,2 - 13,2 <12,2
103 14,7 13,5 - 14,6 12,4 - 13,4 <12,4
104 15 13,8 - 14,9 12,7 - 13,7 <12,7
105 15,3 14 - 15,2 12,9 - 13,9 <12,9
106 15,6 14,3 - 15,5 13,1 - 14,2 <13,1
107 15,9 14,6 - 15,8 13,4 - 14,5 <13,4
108 16,3 14,9 - 16,2 13,7 - 14,8 <13,7
109 16,6 15,2 - 16,5 13,9 - 15,1 <13,9
110 17 15,5 - 16,9 14,2 - 15,4 <14,2
111 17,3 15,8 - 17,2 14,5 - 15,7 <14,5
112 17,7 16,2 - 17,6 14,8 - 16,1 <14,8
113 18 16,5 - 17,9 15,1 - 16,4 <15,1
114 18,4 16,8 - 18,3 15,4 - 16,7 <15,4
115 18,8 17,2 - 18,7 15,7 - 17,1 <15,7
116 19,2 17,5 - 19,1 16 - 17,4 <16
117 19,6 17,8 - 19,5 16,3 - 17,7 <16,3
118 20 18,2 - 19,9 16,6 - 18,1 <16,6
119 20,3 18,5 - 20,2 16,9 - 18,4 <16,9
120 20,7 18,9 - 20,6 17,3 - 18,8 <17,3

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.4. Tabela de DP do P/A para RAPAZES









Tabela de Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2006)
Altura
(cm)
Normal
P/A -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/A 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/A 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/A <-3 DP
(kg)
65 6,9 6,3 - 6,8 5,9 - 6,2 <5,9
66 7,1 6,5 - 7 6,1 - 6,4 <6,1
67 7,3 6,7 - 7,2 6,2 - 6,6 <6,2
68 7,5 6,9 - 7,4 6,4 - 6,8 <6,4
69 7,7 7,1 - 7,6 6,6 - 7 <6,6
70 7,9 7,3 - 7,8 6,8 - 7,2 <6,8
71 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 <6,9
72 8,3 7,7 - 8,2 7,1 - 7,6 <7,1
73 8,5 7,9 - 8,4 7,3 - 7,8 <7,3
74 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 <7,4
75 8,9 8,2 - 8,8 7,6 - 8,1 <7,6
76 9,1 8,4 - 9 7,7 - 8,3 <7,7
77 9,2 8,5 - 9,1 7,9 - 8,4 <7,9
78 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 <8
79 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 <8,2
80 9,7 9 - 9,6 8,3 - 8,9 <8,3
81 9,9 9,2 - 9,8 8,5 - 9,1 <8,5
82 10,1 9,4 - 10 8,7 - 9,3 <8,7
83 10,3 9,5 - 10,2 8,8 - 9,4 <8,8
84 10,5 9,7 - 10,4 9 - 9,6 <9
85 10,8 10 - 10,7 9,2 - 9,9 <9,2
86 11 10,2 - 10,9 9,4 - 10,1 <9,4
87 11,2 10,4 - 11,1 9,6 - 10,3 <9,6
88 11,5 10,6 - 11,4 9,8 - 10,5 <9,8
89 11,7 10,8 - 11,6 10 - 10,7 <10
90 11,9 11 - 11,8 10,2 - 10,9 <10,2
91 12,1 11,2 - 12 10,4 - 11,1 <10,4
92 12,3 11,4 - 12,2 10,6 - 11,3 <10,6
93 12,6 11,6 - 12,5 10,8 - 11,5 <10,8
94 12,8 11,8 - 12,7 11 - 11,7 <11
95 13 12 - 12,9 11,1 - 11,9 <11,1
96 13,2 12,2 - 13,1 11,3 - 12,1 <11,3
97 13,4 12,4 - 13,3 11,5 - 12,3 <11,5
98 13,7 12,6 - 13,6 11,7 - 12,5 <11,7
99 13,9 12,9 - 13,8 11,9 - 12,8 <11,9
100 14,2 13,1 - 14,1 12,1 - 13 <12,1
101 14,4 13,3 - 14,3 12,3 - 13,2 <12,3
102 14,7 13,6 - 14,6 12,5 - 13,5 <12,5
103 14,9 13,8 - 14,8 12,8 - 13,7 <12,8
104 15,2 14 - 15,1 13 - 13,9 <13
105 15,5 14,3 - 15,4 13,2 - 14,2 <13,2
106 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 <13,4
107 16,1 14,8 - 16 13,7 - 14,7 <13,7
108 16,4 15,1 - 16,3 13,9 - 15 <13,9
109 16,7 15,3 - 16,6 14,1 - 15,2 <14,1
110 17 15,6 - 16,9 14,4 - 15,5 <14,4
111 17,3 15,9 - 17,2 14,6 - 15,8 <14,6
112 17,6 16,2 - 17,5 14,9 - 16,1 <14,9
113 18 16,5 - 17,9 15,2 - 16,4 <15,2
114 18,3 16,8 - 18,2 15,4 - 16,7 <15,4
115 18,6 17,1 - 18,5 15,7 - 17 <15,7
116 19 17,4 - 18,9 16 - 17,3 <16
117 19,3 17,7 - 19,2 16,2 - 17,6 <16,2
118 19,7 18 - 19,6 16,5 - 17,9 <16,5
119 20 18,3 - 19,9 16,8 - 18,2 <16,8
120 20,4 18,6 - 20,3 17,1 - 18,5 <17,1

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.5. Tabela de DP do IMC/Idade para RAPARIGAS









Tabela de ndice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2007)
Idade
(Anos:Meses)
Normal
-1 DP
(IMC)
Desnutrio LIGEIRA
2 e < 1 DP
(IMC)
Desnutrio
MODERADA
3 e < 2 DP
(IMC)
Desnutrio GRAVE
<-3 DP
(IMC)
5:1 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 <11,8
5:6 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 <11,7
6:0 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 <11,7
6:6 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 <11,7
7:0 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 <11,8
7:6 14 12,8 - 13,9 11,8 - 12,7 <11,8
8:0 14,1 12,9 - 14 11,9 - 12,8 <11,9
8:6 14,3 13 - 14,2 12 - 12,9 <12
9:0 14,4 13,1 - 14,3 12,1 - 13 <12,1
9:6 14,6 13,3 - 14,5 12,2 - 13,2 <12,2
10:0 14,8 13,5 - 14,7 12,4 - 13,4 <12,4
10:6 15,1 13,7 - 15 12,5 - 13,6 <12,5
11:0 15,3 13,9 - 15,2 12,7 - 13,8 <12,7
11:6 15,6 14,1 - 15,5 12,9 - 14 <12,9
12:0 16 14,4 - 15,9 13,2 - 14,3 <13,2
12:6 16,3 14,7 - 16,2 13,4 - 14,6 <13,4
13:0 16,6 14,9 - 16,5 13,6 - 14,8 <13,6
13:6 16,9 15,2 - 16,8 13,8 - 15,1 <13,8
14:0 17,2 15,4 - 17,1 14 - 15,3 <14
14:6 17,5 15,7 - 17,4 14,2 - 15,6 <14,2
15:0 17,8 15,9 - 17,7 14,4 - 15,8 <14,4
15:6 18 16 - 17,9 14,5 - 15,9 <14,5
16:0 18,2 16,2 - 18,1 14,6 - 16,1 <14,6
16:6 18,3 16,3 - 18,2 14,7 - 16,2 <14,7
17:0 18,4 16,4 - 18,3 14,7 - 16,3 <14,7
17:6 18,5 16,4 - 18,4 14,7 - 16,3 <14,7
18:0 18,6 16,4 - 18,5 14,7 - 16,3 <14,7

Existe uma tabela para raparigas e outra para rapazes, no se pode confundir as duas.

Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exempl o:
A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura igual a 1,1 m e pesa 16,5 kg.
1. Calcule o IMC da doentedoente, usando a seguinte frmula:

IMC =Peso em kg / Altura em m
2

IMC =16,5 / (1,1 x 1,1) =16,5 / 1,21
IMC =13,6 kg/m

2. Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 8 anos e 6 meses (8:6)
3. Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 8:6 anos de idade
4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado
(13,6)
5. Vai verificar que 13,6 est entre 13,0 - 14,2 na classificao de Desnutrio Ligeira

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.6. Tabela de DP do IMC/Idade para RAPAZES









Tabela de ndice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade
(Organizao Mundial da Sade, 2007)
Idade
(Anos:Meses)
Normal
-1 DP
(IMC)
Desnutrio LIGEIRA
2 e < 1 DP
(IMC)
Desnutrio
MODERADA
3 e < 2 DP
(IMC)
Desnutrio GRAVE
<-3 DP
(IMC)
5:1 14,1 13,0 - 14,0 12,1 - 12,9 <12,1
5:6 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 <12,1
6:0 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 <12,1
6:6 14,1 13,1 - 14 12,2 - 13 <12,2
7:0 14,2 13,1 - 14,1 12,3 - 13 <12,3
7:6 14,3 13,2 - 14,2 12,3 - 13,1 <12,3
8:0 14,4 13,3 - 14,3 12,4 - 13,2 <12,4
8:6 14,5 13,4 - 14,4 12,5 - 13,3 <12,5
9:0 14,6 13,5 - 14,5 12,6 - 13,4 <12,6
9:6 14,8 13,6 - 14,7 12,7 - 13,5 <12,7
10:0 14,9 13,7 - 14,8 12,8 - 13,6 <12,8
10:6 15,1 13,9 - 15 12,9 - 13,8 <12,9
11:0 15,3 14,1 - 15,2 13,1 - 14 <13,1
11:6 15,5 14,2 - 15,4 13,2 - 14,1 <13,2
12:0 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 <13,4
12:6 16,1 14,7 - 16 13,6 - 14,6 <13,6
13:0 16,4 14,9 - 16,3 13,8 - 14,8 <13,8
13:6 16,7 15,2 - 16,6 14 - 15,1 <14
14:0 17 15,5 - 16,9 14,3 - 15,4 <14,3
14:6 17,3 15,7 - 17,2 14,5 - 15,6 <14,5
15:0 17,6 16 - 17,5 14,7 - 15,9 <14,7
15:6 18 16,3 - 17,9 14,9 - 16,2 <14,9
16:0 18,2 16,5 - 18,1 15,1 - 16,4 <15,1
16:6 18,5 16,7 - 18,4 15,3 - 16,6 <15,3
17:0 18,8 16,9 - 18,7 15,4 - 16,8 <15,4
17:6 19 17,1 - 18,9 15,6 - 17 <15,6
18:0 19,2 17,3 - 19,1 15,7 - 17,2 <15,7

Existe uma tabela para raparigas e outra para rapazes, no se pode confundir as duas.

Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exempl o:
O J os tem 14 anos e 3 meses, tem uma altura igual a 1.5 m e pesa 39.0 kg.
1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:

IMC =Peso em kg / (Altura em m)2
IMC =39,0 / (1,5 x 1,5) =39,0 / 2,25
IMC =17,3 kg/m

2. Arredonde a idade de 14 anos e 3 meses para 14 anos e 6 meses (14:6)
3. Procure na tabela dos rapazes a linha referente aos 14:6
4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado
(17,3)
5. Vai verificar que 17,3 est na classificao de Normal


REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

129
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Anexo 1.7. Tabela de Orientao para Determinar o Peso Al vo







Tabela de Orientao para Determinar o Peso Al vo

Peso na Admisso e Peso Alvo para Alta (15% de peso ganho)
Peso na Admisso
Peso Alvo: 15% de
peso ganho
Peso na Admisso
Peso Alvo: 15% de
peso ganho
3.1 3.6 10.3 11.8
3.3 3.8 10.5 12.1
3.5 4.0 10.7 12.3
3.7 4.3 10.9 12.5
3.9 4.5 11 12,7
4.1 4.7 12 13,8
4.3 4.9 13 15
4.5 5.2 14 16,1
4.7 5.4 15 17,3
4.9 5.6 16 18,4
5.1 5.9 17 19,6
5.3 6.1 18 20,7
5.5 6.3 19 21,9
5.7 6.6 20 23
5.9 6.8 21 24,2
6.1 7.0 22 25,3
6.3 7.2 23 26,5
6.5 7.5 24 27,6
6.7 7.7 25 28,8
6.9 7.9 26 29,9
7.1 8.2 27 31,1
7.3 8.4 28 32,2
7.5 8.6 29 33,4
7.7 8.9 30 34,5
7.9 9.1 31 35,7
8.1 9.3 32 36,8
8.3 9.5 33 38
8.5 9.8 34 39,1
8.7 10.0 35 40,3
8.9 10.2 36 41,4
9.1 10.5 37 42,6
9.3 10.7 38 43,7
9.5 10.9 39 44,9
9.7 11.2 40 46
9.9 11.4
10.1 11.6

Quando no possvel medir o comprimento ou a altura da criana, poder ser usado o critrio de sada, que
consiste em 15% de peso ganho durante duas semanas consecutivas, em comparao com o peso da criana
ou adolescente no momento de admisso para tratamento.

Como usar a Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo - Exemplo:
Uma criana que pesa 10,2 kg no momento da admisso, precisar de ter pelo menos 11,5 kg durante duas
semanas consecutivas para receber alta do tratamento. Este peso determinado da seguinte forma:
1. Arredondar o peso de 10,2 kg para 10,0 kg
2. Consultar a Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo, quer dizer, o peso correspondente a 15% de
10,0 kg. Este peso 11,5 kg.

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

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Anexo 1.8. Instrues para Arredondar Nmeros








Instrues para Arredondar Nmeros

O valor obtido numa medio deve ser arredondado para o nmero inteiro mais prximo, de acordo
com a regra da matemtica, como ilustra o exemplo seguinte:

69,0
69,1
69,2
69,3
69,4
69,5
69,6
69,7
69,8
69,9
70,0
70,1
70,2
70,3
70,4
70,5
70,6
70,7
70,8
70,9
71,0




















REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade
70,0 ser usado para 69,5 a 69,9 &
70,1 a 70,4
71,0 ser usado para 70,5 a 70,9
69,0 ser usado para 69,1 a 69,4

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Anexo 3.1. Receitas Alternativas para preparar F75, F100 e
ReSoMal Usando Mistura de Vitaminas e Minerais (do Ingls
Combined Mineral and Vitamin Complex, CMV)

Os leites teraputicos F75 e F100 podem ser preparados a partir de ingredientes bsicos: leite,
aucar, leo, gua, farinha de cereais e mistura de vitaminas e mistura de minerais. A mistura de
minerais e a mistura de vitaminas, j existe numa forma pr-misturada chamada Mistura de
Vitaminas e Minerais (do Ingls Combined Mineral and Vitamin Complex, CMV). Porm, se o CMV
no estiver disponvel, a mistura de vitaminas e a mistura de minerais pode ser preparada, de acordo
com as informaes da tabela abaixo.

Nota: A mistura de minerais fornece potssio, magnsio e outros minerais essenciais; ela DEVE
ser adicionado dieta. O dfice de potssio, presente nos doentes desnutridos, afecta a
funo cardaca e o esvaziamento gstrico. O magnsio faz com que o potssio entre nas
clulas e que fique retido. A mistura de minerais no contm ferro, visto que este no deve
ser administrado na fase de estabilizao.

A mistura de minerais pode ser feita a partir das substncias listadas na tabela abaixo indicada. A
mistura de minerais pode ser adicionada ao ReSoMal ou aos leites teraputicos, na concentrao de
20 ml/litro (deve ser armazenada temperatura ambiente):

Composio da mistura de minerais
Substncia Quanti dade
Cloreto de potssio 89,5 g
Citrato tripotssico 32,4 g
Cloreto de magnsio (MgCl
2
6H
2
O) 30,5 g
Acetato de zinco 3,3 g
Sulfato de cobre 0,56 g
Selenato de sdio
a
10 mg
Iodeto de potssio
a
5 mg
gua para completar 1000 ml
a
Se no for possvel pesar estas quantidades, estas substncias podem ser omitidas da receita.

A mistura de vitaminas pode ser feita a partir das vitaminas listadas na tabela abaixo indicada. A
mistura de vitaminas pode ser adicionada aos leites teraputicos (dieta lquida) na quantidade de 140
mg/litro:

Composio da mistura de vitaminas
Vitamina
Quanti dade por litro
da dieta lqui da
Hidrossolvel:
Tiamina (vitamina B1) 0,7 mg
Riboflavina (vitamina B2) 2,0 mg
cido nicotnico 10 mg
Piridoxina (vitamina B6) 0,7 mg
Cianocobalamina (vitamina B12) 1 g
cido flico 0,35 mg
cido ascrbico (vitamina C) 100 mg
cido pantotnico (vitamina B5) 3 mg
Biotina 0,1 mg
Li possol vel:
Retinol (vitamina A) 1,5 mg
Calciferol (vitamina D) 30 g
-Tocoferol (vitmain E) 22 mg
Vitamina K 40 g


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Leite Teraputico no i ndustrializado utilizando o LEITE EM P
Ingrediente F75 F100
Leite em p gordo (g) 35 110
Acar (g) 100 50
leo vegetal (g ou ml) 20 30
CMV colher vermelha (3.18g)
gua potvel morna (ml) 1000 1000

Leite Teraputico no i ndustrializado utilizando o LEITE FRESCO
Ingrediente F75 F100
Leite gordo fresco (ml) 300 880
Acar (g) 100 75
leo vegetal (g ou ml) 20 20
CMV colher vermelha (3.18g)
gua ptavel morna (ml) 1000 1000

Nota: Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais e 140 mg da
mistura de vitaminas.

Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer
2 passo: Num jarro limpo graduado ponha o leite, o acar, leo e o CMV e misture at aformar
uma pasta homognea.
3 passo: Adicione gua potvel (fervida ou tratada) morna pasta at a linha onde mostra 1 L
4 passo: Lentamente, misture o leite teraputico
5 passo: Se possvel, armazene o leite teraputico pronto na geleira.

Leite Teraputico no i ndustrializado F75 isotnico base de cereais*
Ingrediente
Leite fresco
(ml)
Leite em p
(g)
Leite gordo 300 35
Farinha de cereal (g) 120 120
leo vegetal (g ou ml) 20 20
CMV colher vermelha (3.18g)
gua ptavel morna (ml) 1000 1000
*Indicado para doentes com diarreia osmtica.

Nota: Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais e 140 mg da
mistura de vitaminas.

Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer
2 passo: Numa panela limpa ponha o leite, a farinha, leo e o CMV e misture at aformar uma pasta
homognea. Cozinha em lume brando por 4 minutos
3 passo: Transfira a mistura para um jarro limpo graduado e adicione gua potvel (fervida ou
tratada) morna pasta at a linha onde mostra 1 L
4 passo: Lentamente, misture o leite teraputico
5 passo: Se possvel, armazene o leite teraputico pronto na geleira.




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RESOMAL Sol uo de Reidratao para Desnutrio
Ingrediente
SRO Padro
OMS
SRO Baixa
Osmolaridade
OMS
SRO Pacote de 1 L Pacote de 1 L
CMV colher vermelha 1 (6.35g) 1 (6.35g)
Aucar (g) 50 40
gua potvel (ml) 2000 1700

Nota: Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais.

Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer completamente
2 passo: Num jarro limpo, dissolva todos os ingredientes
3 passo: Transfira o contedo do jarro para uma garrafa limpa, de preferncia esterelizada e com
tampa
4 passo: Guarde na geleira
Nota: Para preparar ReSoMal a partir de frmulas comerciais, junte o contedo da saqueta (84 g) a 2
litros de gua fervida e arrefecida e misture.





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Anexo 3.2. Tratamento nutricional

A alimentao teraputica necessria nas diferentes fases do tratamento no internamento est
resumida na tabela abaixo.

Al i mentao Teraputica durante o TDI
Fases de
Tratamento
Estabilizao Transio Reabilitao

Objectivo Estabilizar a condio
mdica e restabelecer os
electrlitos e
micronutrientes
Recuperar o metabolismo

Restaurar a funo do
organismo

Condio A criana no tem apetite
ou est clinicamente mal
A criana j recuperou o
apetite e est clinicamente
bem
A criana est em alerta e
clinicamente bem
Durao da
estadia
2 - 7 dias 2 - 3 dias

Referncia para cuidados
como doente externo
(ambulatrio) logo que passa
o teste do apetite

1 - 4 semanas

Referncia para cuidados
como doente externo
(ambulatrio) logo que
passa o teste do apetite

Casos excepcionais so
mantidos at total
recuperao
Alimento
teraputico
F75 F100 F100 e/ou ATPU
Consumo de
energia
100 kcal/ kg peso
corporal/ dia
150 kcal/ kg peso corporal/
dia
200 kcal/ kg peso corporal/
dia
Quantidade de
alimento
teraputico
130 ml/ kg peso corporal/
dia em 8 refeies
150 ml/ kg peso corporal/ dia
em 8 refeies
200 ml/ kg peso corporal/ dia
em 5 - 6 refeies
Ganho de peso No esperado

Mdio Notvel

O Quadro apresenta uma breve viso global dos produtos teraputicos utilizados no tratamento da
desnutrio aguda.



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Viso global dos produtos teraputicos
Leite teraputico F75 75 kcal/ 100 ml
Uso: cuidados para doentes internados fase de estabilizao
Dieta: 100 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
75 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 5-10 anos
60 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 11-15 anos
50 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 15-18 anos
40 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas >18 anos

Leite teraputico F100 100 kcal/ 100 ml
Uso: cuidados para doentes internados fases de transio e
reabilitao
Dieta: 130-200 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
75-100 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 5-10 anos
60-90 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 11-15 anos
50 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 15-18 anos
40 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas >18 anos

Leite teraputico F100-diludo 100 kcal/ 135 ml ou 66 kcal/ 100 ml (adicione 35 ml de gua por 100 ml
F100)
Uso: Bebs com menos de 6 meses de idade (sem edema) cuidados
para doentes internados fase de estabilizao, para complementar a
amamentao
Dieta: 100 kcal/ kg peso corporal/ dia

ATPU 500 kcal/ 92g
Uso: Cuidados para doentes externos; cuidados para doentes
internados durante as fases de transio e reabilitao. Cuidados para
doentes externo com desnutrio aguda severe e desnutrio aguda
moderada.
Dieta para DAG:
150-200 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
75-100 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 5-10 anos
60-90 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 11-15 anos
50 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 15-18 anos
40 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas >18 anos

MAE 380 kcal/100g
Uso: Cuidados para doentes externo com desnutrio aguda moderada.
Dieta para DAM:
380 kcal/ dia crianas dos 6-11 meses
760 kcal/ dia crianas dos 12-23 meses
1140 kcal/ dia crianas 2 anos e adolescentes




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Informao Nutricional e Clculo das Necessidades dos productos teraputicos
Leite Teraputico F75
Um pacote de F75 (410 g) deve ser diludo em 2 litros de gua potvel.
Se no houver disponibilidade de F75, deve-se preparar o F100-diludo: F100-diludo em 2,7
litros de gua.
Para estimar as necessidades de F75, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 3 pacotes de F75 durante o perodo de tratamento
2. Uma caixa contm 20 pacotes de F75. As necessidades devem ser calculadas em
nmero de caixas
3. necessrio acrescentar 10% nas necessidades totais, para cobrir as perdas

Exemplo:
Quantidade de F75 para 15 doentes desnutridos =15 doentes x 3 pacotes F75 x 410 g
=18.450 g de F75
Nmero de pacotes necessrios =18.450 g / 410 g =45 pacotes
Nmero de caixas necessrias .=45 pacotes / 20 =2,25 caixas +10% x 2,25 =2,475 caixas
Nmero total de caixas necessrias =3 caixas de F75

Informao Nutricional de F75 por 100 ml
Macronutrientes Vitaminas Minerais
Energia: 75 kcal Vitamina A: 150 g Clcio: 32 mg
Proteinas: 0.9 g Vitamina D: 3 g Fsforo: 24 mg
Gorduras: 2 g Vitamina E: 2.2 mg Potssio: 157 mg

Vitamina C: 10 mg Magnsio: 10.5 mg
Vitamina B1: 0.07 mg Zinco: 2.05 mg
Vitamina B2: 0.2 mg Cobre: 0.28 mg
Vitamina B6: 0.07 mg Ferro: <0.03 mg
Vitamina B12: 0.1 g Iodo: 7.7 g
VitaminaK: 4 g Sdio: <13 mg
Biotina: 10 g Selnio: 4.7 g
cido flico: 350 g
cido Pantotnico: 0.3 mg
Niacina: 1 mg


Leite Teraputico F100
Um pacote de F100 (456 g) deve ser diludo em 2 litros de gua potvel.
Para estimar as necessidades de F100, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 2 pacotes de F100 durante o perodo de tratamento
2. Uma caixa contm 30 pacotes de F100. As necessidades devem ser calculadas em nmero
de caixas
3. necessrio acrescentar 10% nas necessidades totais, para cobrir as perdas

Exemplo:
Quantidade de F100 para 18 doentes desnutridos =18 doentes x 3 pacotes F100 x 456 g
=24.624 g de F100
Nmero de pacotes necessrios =24.624 g / 456 g =54 pacotes
Nmero de caixas necessrias .=54 pacotes / 30 =1,8 caixas +10% x 1,8 =1,98 caixas
Nmero total de caixas necessrias =2 caixas de F100



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Informao Nutricional de F100 por 100 ml
Macronutrientes Vitaminas Minerais
Energia: 98.8 kcal Vitamina A: 171 g Clcio: 91.2 mg
Proteinas: 2.62 g Vitamina D: 3.04 g Fsforo: 76 mg
Gorduras: 5.55 g Vitamina E: 3.8 mg Potssio: 209 mg
Vitamina C: 10 mg Magnsio: 15.2 mg
Vitamina B1: 0.11 mg Zinco: 2.24 mg
Vitamina B2: 0.32 mg Cobre: 0.26 mg
Vitamina B6: 0.11 mg Ferro: <0.06 mg
Vitamina B12: 0.18 g Iodo: 15.2 g
VitaminaK: 0.21 g Sdio: 45.6 mg
Biotina: 100 mcg Selnio: 4.7 g
cido flico: 3.99 g
cido Pantotnico: 0.31 mg
Niacina: 1 mg


Alimento Teraputico Pronto para Uso (ATPU)
O ATPU uma pasta macia especialmente desenvolvida atravs da mistura certa de nutrientes e
da composio calrica necessria para tratar crianas com mais de 6 meses de idade com
DAG.
Este alimento de fcil consumo para as crianas e no precisa de qualquer preparao prvia
nem mistura com gua ou outros alimentos.
O ATPU possui a mesma composio de nutrientes que o F100, mas contm uma baixa
quantidade de gua, o que significa que as bactrias no tm espao para se desenvolverem
nele. Este facto permite que possa ser consumido em casa como um alimento teraputico para
os cuidados dos doentes externos (ambulatrio).
Para estimar as necessidades de ATPU, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 136 saquetas de ATPU durante o perodo de tratamento. Esta
quantidade igual para os doentes que iniciam o tratamento no Internamento e no
Ambulatrio
2. Uma saqueta de ATPU contm 92 gramas.
3. Uma caixa contm 150 saquetas de ATPU. As necessidades devem ser calculadas em
nmero de caixas
4. necessrio acrescentar 10% nas necessidades totais, para cobrir as perdas

Exemplo 1 usando saquetas de 92 g:
Quantidade de ATPU para 30 doentes desnutridos =30 doentes x 136 saquetas ATPU x 92 g
=375.360 g ATPU
Nmero de saquetas necessrias =375.360 g / 92 g =4.080 saquetas
Nmero de caixas necessrias .=4.080 saquetas / 150 =27,2 caixas +10% x 27,2 =29,92
caixas
Nmero total de caixas necessrias =30 caixas de ATPU



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Informao Nutricional do ATPU por 100 g
Macronutrientes Vitaminas Minerais
Energia: 545 kcal Vitamina A: 910 g Clcio: 320 mg
Proteinas: 13.6 g Vitamina D: 16 g Fsforo: 394 mg
Gorduras: 35.7 g Vitamina E: 20 mg Potssio: 1111 mg
Vitamina C: 53 mg Magnsio: 92 mg
Vitamina B1: 0.6 mg Zinco: 14 mg
Vitamina B2: 1.8 mg Cobre: 1.78 mg
Vitamina B6: 0.6 mg Ferro: 11.53 mg
Vitamina B12: 1.8 g Iodo: 110 mcg
VitaminaK: 21 g Sdio: <290 mg
Biotina: 65 g Selnio: 30 g
cido flico: 210 g
cido Pantotnico: 3.1 mg
Niacina: 5.3 mg

Mistura Alimentcia Enriquecida (MAE)
uma farinha preparada a partir de milho, soja e uma mistura de vitaminas e minerais;
para ser consumido como papa.
MAE um producto para crianas (a partir dos 6 meses), mulheres grvidas e lactantes,
e adultos.
Um doente de 10 anos precisa de 300g/dia x 30 dias =10 kg durante o tratamento de 30 dias.

Informao Nutricional da MAE por 100 g
Macronutrientes Vitaminas Minerais
Energia: 380 kcal Vitamina A: 2612 UI Clcio: 600 mg
Proteinas: 18 g Vitamina D: 5 g Zinco: 5 mg
Gorduras: 6 g Vitamina E: 8.3 mg Potssio: 400 mg

Vitamina C: 100 mg Ferro: 8 mg
Vitamina B1: 0.128 mg
Vitamina B2: 0.448 mg
Vitamina B6: 1.7 mg
Vitamina B12: 2 g
VitaminaK: 100 g
cido flico: 60 g
cido Pantotnico: 6.7 mg
Niacina: 4.8 mg


Nota: A MAE deve ter a composio semelhante a do CSB Plus

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Anexo 8.1.Unidades de Reabilitao Nutricional (URN): Ficha
Mensal de Controle das Acti vidades


Provncia: Distrito: Ms/Ano:
Nr Nome da URN Tipo de actividades realizadas Tipos de Preparaes culinrias confeccionadas
1








2









3








4






Nr Nome da URN Nr. Palestras
realizadas
Nr. Demonstraes
culinrias
realizadas
Nr. Mdio Participantes Frequncia de
funcionamento da
URN
(Semanal)
Mes/
Acompanhantes
Crianas
1








2








3
4

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GESTO DOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DAS URN

Nome da URN: Distrito:
Nota: Preencha esta ficha com informao referente a cada URN
Nr Lista do material educativo
Quantidade
existente
Necess-
idades
Lista dos materiais p/as
demonstraes
culinrias
Quantidade
existente
Necess-
idades
1 Cartaz A Nossa Alimentao" Panela de 3Litros
2 Cartaz "Aleitamento Materno" Fogo a carvo
3 Cartaz "Deficincia de Iodo" Panela de 10 Litros
4 Cartaz "Sal Iodado" Balde com tampa de 10 L
5 Cartaz "Prepare S.R.O" Bacia de 5 a 10 Litros
6 Cartaz "Como preparar mandioca
amarga"
Copo de plstico de 300ml
7 Cartaz Higiene geral" Colher de sopa
8 Cartaz "Vitamina A" Colher de ch
9 lbum Seriado A Alimentao da
criana"
Faca de cozinha
10 J ogo de 3 Laminado sobre Alimentao
Infantil
Prato raso de plstico
11 lbum Seriado Sal Iodado" Copo de plstico
graduado

12 lbm Seriado A gravidez da Ana " Chvena de plstico
c/pires

13 Brochura Sal Iodado Prato de sopa de plstico
14 Brochura A Gravidez da Ana Coador mdio
15 Folheto Alimentao Saudvel Colher de pau
16 Folheto Combater a anemia Frigideira grande e mdia
17 Folheto Vitamina A Caneca para gua(1L)
18 Manual do Pacote Nutricional Bsico
(PNB), 3 edio, 2007;
Toalha de
mesa(2mx1,5m)

19 Manual de Programas e Material de
Educao Nutricional
Pano de loua
20 Manual de Nutrio para Agentes
Comunitrios de Sade
Toalha de mo
21 Manual de Educaco para a Sade Bandeja


Outros







J arro para gua(2-5L)
Chaleira de 5 Litros
Outros





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GESTO DOS ALIMENTOS UTILIZADOS PARA AS DEMOSTRAES CULINRIAS

Nr Nome da URN
Provenincia dos
alimentos
Regularidade Necessidade Constrangimentos
1



2



3
4
Nome do Responsvel da URN:
Observaes:




















142
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Anexo 8.2. Algumas idias para fazer brinquedos com materiais
locais para estimulao psico-motora e social

Bonecos e objectos comprimveis

Desenhe diversas formas (redondas, quadradas, triangulares, rectangulares, etc.) num
pedao de pano.
Recorte dois pedaos de cada formato.
Coza cada par a toda a volta, enchendo-o com pedaos de l, feijes, pedaos de papel ou
restos de tecido, ou outro material apropriado, de forma a obter um objecto de formato
geomtrico.

Nota: Se cortar os pedaos de pano em forma de uma boneca, poder obter uma boneca estofada.





Blocos

Pegue em vrias caixas vazias de leite, sumo, cereais, etc.
Abra um dos topos das caixas.
Encha a caixa com papel de jornal amarrotado.
Feche de forma segura com fita cola.















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Fantoches

Desenhe a figura abaixo num pedao de pano. Corte duas partes iguais.
Numa das peas, desenhe uma cara com a ajuda de um marcador e utilize botes ou
sementes para fazer os olhos. (Para maior segurana, assegure-se que todas as peas e
acessrios utilizados estejam bem presos na boneca).
Coza as duas peas juntas, deixando uma abertura em baixo para poder introduzir a mo.


Quebra-cabeas

Num pedao de carto ou cartolina, cole um desenho em toda a sua superfcie, ou faa um
desenho.
Envernize e deixe secar convenientemente.
Com a ajuda de uma navalha ou faca, corte em vrias peas de formatos irregulares.
(Para maior segurana, assegure-se de que as peas formadas tenham um tamanho
suficientemente grande para no causar situaes de perigo com as crianas).
Pea criana que junte as peas de forma a completar o quadro ou desenho.










144
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Anexo 9.1. Multicarto de Tratamento Teraputico para Desnutrio
Aguda Grave


145
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A


146
Anexo 9.2. Relatrio Mensal do Tratamento de Desnutrio Aguda Grave no Internamento

RESUMO MENSAL - TRATAMENTO DE DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO verso:J unho 2010
NOME DA UNIDADE SANITRIA PROVINCIA
DATA DO RELATRIO DISTRITO
RELATRIO PREPARADO POR MS/ANO
Grupo etrio
Total no
comeo do
ms (A)
Internamentos (B) Sadas (C)
Totais no
fim do ms
(D)
DAG
segundo
critrios de
P/E, PB,
IMC ou
IMC/idade
(B1)
EDEMA
(B2)
RE-
INTERNAM
ENTO
B3
TOTAL
INTERNAMEN
TOS (B)
CURADOS
(P/E -1 DP)
(C1)
TRANSFERI
DOS PARA O
TDA
(C2)
FALECIDOS
(C3)
ABANDONOS
(C4)
TRANSF.
MDICAS
(C5)
TRANSFPA
RA
OUTRAS
U.Ss
(C6)
SEM
RESPOSTA
(C7)
TOTAL DE
SADAS
(C)
<6 meses



6-59 meses



5-15 anos



TOTAL




% % % % % %

=C1/C% =C2/C% =C3/C% =C4/C% =C5/C% =C6/C% =C7/C%
C1: Melhorado =beneficirio que alcanou os critrios de alta durante 7 dias C4: Abandono =beneficirio ausente da Unidade Sanitria por 2 dias consecutivos
C5: Transferncia mdica =transferncia para uma Unidade Sanitria por razes mdicas
C6: Transferncia para outra Unidade Sanitria =quando a Unidade Sanitria est cheia ou a casa do beneficirio
est mais perto de uma outra US
D: Total no fimdo ms (D) =Total no comeo do ms (A) +Total de internamentos (B) - Total de sadas (C )
Quantidade de F75 (saquetas): Quantidade de F100 (saquetas): Quantidade de ATPU: indicar saquetas Quantidade de ReSoMal (saquetas):
Recebido Recebido Recebido Recebido
Gasto Gasto Gasto Gasto
Saldo Saldo Saldo Saldo

147
A
n
e
x
o
s

A
Instrues de Preenchimento: Relatrio Mensal do Tratamento de Desnutrio Aguda Grave
no Internamento

A principal fonte para o preenchimento deste relatrio o multicarto. semelhana dos relatrios
anteriores, este tambm permitir a cada nvel de anlise de informao analisar o desempenho do
programa atravs de indicadores programticos, tais como, taxa de cura, abandono, mortalidade e
outras.

Primeiro, preencher o nome da unidade sanitria, data do relatrio, nome da pessoa que
preparou o relatrio, o nome da provncia, distrito, o ms e ano em reportagem.

Total no comeo do ms (A): Inserir o nmero de doentes que transitaram do ms anterior
para o ms seguinte, estratificados por idades.

DAG segundo critrios de P/E, PB, IMC ou IMC/i dade (B1): Inserir o nmero de doentes
com desnutrio aguda grave, estratificados por idades.

Edema (B2): Inserir o nmero de doentes com edema, estratificados por idades.

Re-internamento (B3): Inserir o nmero de doentes que tiveram recadas e voltaram para o
internamento

Total internamentos (B): este campo ser preenchido como resultado do somatrio dos trs
campos anteriores (B1+B2+B3)

Melhorados (P/E -1 DP) C1: Inserir o nmero de doentes que esto melhorados e vo para
casa depois do internamento.

Transferidos para o TDA (C2): Inserir o nmero de doentes que saem do internamento para
prosseguirem com o tratamento em ambulatrio.

Falecidos (C3): Inserir o nmero de doentes que perderam a vida durante o tratamento da
desnutrio no internamento.

Abandonos (C4): Inserir o nmero de doentes que ficam mais de dois dias fora da
enfermaria sem dar continuidade ao tratamento.

Transferncia mdicas (C5): Inserir o nmero de doentes que por uma razo mdica tero
sido transferidos para uma outra Unidade Sanitria, afim de prosseguir com o tratamento.

Transferncia para outras USs (C6): Inserir o nmero de doentes que tero sido
transferidos para outra Unidade Sanitria quando a Unidade Sanitria est cheia ou a casa
do beneficirio est mais perto de uma outra US.

Total de sadas (C): o resultado do somatrio de todas as sadas
(C1+C2+C3+C4+C5+C6)

Total no fim do ms (D) (=A+B-C): o resultado do somatrio do total no comeo do ms
(A) e total de internamentos (B) e a diferena do total de altas (C)



148
A
n
e
x
o
s

A
Anexo 9.3. Carto do Doente Desnutrido





































149
A
n
e
x
o
s

A
Intrues de Preenchimento: Carto do Doente Desnutrido

Sempre que o doente desnutrido se apresentar Unidade Sanitria deve apresentar o respectivo
carto, este carto, vai permitir ao profissional fazer a monitoria individual de cada doente e registar
as quantidades de produtos teraputicos que recebe e marcar a data da prxima visita. Neste carto
o profissional de sade deve preencher os seguintes campos:

Indicar a Provncia, Distrito, Unidade Sanitria e o nome do activista comunitrio de sade
mais prximo da casa do doente que lhe possa prestar assistncia.

Escrever o nome do doente, nmero de srie, nmero de NID, idade, sexo e nome do
acompanhante.

O mesmo carto servir para a suplementao e tratamento, da a necessidade de indicar se
a criana est a receber suplementao ou tratamento. Indicar o tipo de suplemento que est
recebendo, ex. MAE (CSB Plus) ou ATPU para suplementao alimentar; ou ATPU para
tratamento em ambulatrio para DAG.

Escrever a data de incio do tratamento, e indicar outras informaes antropomtricas do
doente:
o Peso: peso do doente em kg
o Estatura: comprimento ou altura em centmetros
o P/E (DP): peso-para-estatura (desvio padro) para crianas dos 6 aos 59 meses
o IMC: para adultos maiores de 18 anos
o IMC/Idade: para crianas e adolescentes dos 5 aos 18 anos
o PB: permetro braquial para mulheres grvidas e at 6 meses ps-parto

Fornecimento do ATPU, MAE (CSB Pl us), BP-5 (NRG-5):
o Preencher a data da visita do doente Unidade Sanitria; o peso do doente em
quilogramas e quantidade de suplemento que o doente vai receber de acordo com o
tipo.
o Na coluna de observaes escrever qualquer ocorrncia que no esteja de acordo
com os procedimentos indicados na tabela.

Nota: Sempre lembrar a me sobre os cuidados a ter com os produtos teraputicos















A


150
Anexo 9.4. Livro de Registo do Programa de Reabilitao Nutricional

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade
LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL PARA CRIANAS DOS 6 AOS 59 MESES
TDA e Suplementao ali mentar

Perodo deste Li vro:...../...../..... a ...../...../.....

Verso: Maio 2010

Preencher este Livro de Registo emcada visita. Os 6 quadradinhos de cada visita e os 3 quadradinhos da alta devemser preenchidos coma seguinte informao explicativa.
Cada criana recebe umcarto individual que fica coma me.
Nota: Todos os campos do livro de registo devem ser preenchidos regularmente

Informao importante a ser preenchida em cada visita
Instrues de Preenchimento do livro
(1) Data

(2) Tipo de suplemento:

Quantidade:
(1): Preencher a data da visita. (2): Preencher o tipo de suplemento e a quantidade recebida (ATPU, MAE, BP-5)

(3) Peso (kg):


(4) Estatura (cm):


(5) Peso-para-Estatura

(3): Preencher o peso do doente emquilogramas. (4): Preencher a estatura da criana em(cm). (5): Preencher o
peso-para-estatura(P/E) emdesvio padro crianas para crianas de 6 aos 59 meses.

(6) PB (cm):


(6): Registar o permetro braquial emcm. No ser necessrio medir o PB emcada visita. Faa a medio do PB
somente quando no possvel monitorar o peso-para-estatura (P/E).
ALTA



(7) Dias totais



(9) Curados, Abandono, bito, Transferido para o
internamento, transferido para outra Unidade
Sanitria


(7): Preencher o nmero total de dias que o paciente ficou emtratamento ou suplementao

(8): Preencher a quantidade total de suplemento que a criana recebeu durante o tratamento

(9): Preencher o resultado do tratamento no ltimo quadradinho: se o doente recebeu alta quando curados da
sua desnutrio; se o doente abandonou o tratamento (=faltou emmais de duas visitas consecutivas); se o
paciente faleceu; se o paciente foi transferido para o internamento; ou se o doente transferido para outra
unidade sanitria. Assinalar o quadro da seguinte visita com faltoso quando o paciente no compareceu a
uma visita; e fazer busca activa.

(8) Quantidade total
de suplemento
recebido
A


151
No de NID Nome do paciente Idade
(meses)
Sexo Razo do
Tratamento
1 visita 2 visita 3 visita
1 Nome do doente:



Nome do acompanhante:


Comunidade:
Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E:

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E


PB (cm)


PB (cm):


PB (cm):
2 Nome do doente:



Nome do acompanhante:


Comunidade
Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Peso(kg)


Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E


PB (cm)

PB (cm):

PB (cm):
3 Nome do doente:


Nome do acompanhante:


Comunidade:


Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Peso (kg):

Estatura
(cm)
P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E



PB (cm):


PB (cm):


PB (cm):
4 Nome do doente:


Nome do acompanhante:




Comunidade:


Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):
P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):
P/E



PB (cm):


PB (cm):


PB (cm):
Razo do Tratamento:
1- Crianas comDAG e HIV+ ,
2- Crianas com DAG e HIV- ou indeterminado
3- Crianas comDAM HIV+
4 - Crianas comDAM HIV- ou indeterminado
A


152
Razo do Tratamento:
1- Crianas comDAG e HIV+ ,
2- Crianas com DAG e HIV- ou indeterminado
3- Crianas comDAM HIV+
4 - Crianas comDAM HIV- ou indeterminado


4 vi sita 5 visita 6 visita 7 vi sita ALTA
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Dias totais:



Quantidade
total
recebida
Indicar: Curados,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento,
transferido para outra
Unidade Sanitria Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Dias totais:



Quantidade
total
recebida
Indicar: Curados,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento,
transferido para outra
Unidade Sanitria Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E
PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Dias totais:



Quantidade
total
recebida
Indicar: Curados ,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento,
transferido para outra
Unidade Sanitria Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Dias totais:



Quantidade
total
recebida
Indicar: curados,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento,
transferido para outra
Unidade Sanitria Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

Peso (kg):

Estatura
(cm):

P/E

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

A


153

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL PARA CRIANAS DOS 5 AOS 15 ANOS DE IDADE
TDA e Suplementao ali mentar

Perodo deste Li vro:...../...../..... a ...../...../.....

Verso: Junho 2010

Preencher este Livro de Registo emcada visita. Os 6 quadradinhos de cada visita e os 3 quadradinhos da alta devemser preenchidos coma seguinte informao explicativa.
Cada criana recebe umcarto individual que fica coma me.
Nota: Todos os campos do livro de registo devem ser preenchidos regularmente

Informao importante a ser preenchida em cada visita
Instrues de Preenchimento do livro
(1) Data

(2) Tipo de suplemento:

Quantidade:
(1): Preencher a data da visita. (2): Preencher o tipo de suplemento e a quantidade recebida (ATPU, MAE, BP-5)

(3) Peso (kg):


(4) Estatura (cm):

(5) IMC:

IMC/idade

(3): Preencher o peso do doente emquilogramas. (4): Preencher a estatura da criana em(cm). (5): Preencher o
IMC ou IMC/idade emdesvio padro para crianas de 5 aos 18 idade.

(6) PB (cm):


(6): Registar o permetro braquial emcm. No ser necessrio medir o PB emcada visita. Faa a medio do PB
somente quando no possvel monitorar o peso-para-estatura (IMC/Idade).
ALTA



(7) Dias totais



(9) Curados, Abandono, bito, Transferido para o
internamento, transferido para outra Unidade
Sanitria


(7): Preencher o nmero total de dias que o paciente ficou emtratamento ou suplementao

(8): Preencher a quantidade total de suplemento que a criana recebeu durante o tratamento

(9): Preencher o resultado do tratamento no ltimo quadradinho: se o doente recebeu alta quando Curados da
sua desnutrio; se o doente abandonou o tratamento (=faltou emmais de duas visitas consecutivas); se o
paciente faleceu; se o paciente foi transferido para o internamento; ou se o doente transferido para outra
unidade sanitria. Assinalar o quadro da seguinte visita com faltoso quando o paciente no compareceu a
uma visita; e fazer busca activa.

(8) Quantidade total
de suplemento
recebido
A


154
Razo do Tratamento:
1- Criana comDAG e HIV+ ,
2- Criana DAG e HIV- ou indeterminado
3- Criana comDAM HIV+
4 - Criana comDAM HIV- ou indeterminado
N
o
de NID Nome do doente Idade
(anos)
Sexo Razo do
Tratamento
1 visita 2 vi sita 3 vi sita
1 Nome do doente:



Nome do acompanhante:


Comunidade:
Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data


Tipo de
suplemento:

Quantidade
Data


Tipo de suplemento:

Quantidade
Peso
(kg):

Altura (m):


IMC:


IMC/Idade

Peso
(kg):

Altura
(m):

IMC:



IMC/idade

Peso (kg):

Altura (m):


IMC:



IMC/idade

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

2 Nome do paciente:


Nome mais conhecido

Comunidade:

Lder da comunidade:

Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade
Data


Tipo de suplemento:

Quantidade
Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade

Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

3 Nome do paciente:


Nome mais conhecido

Comunidade:

Lder da comunidade:

Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade:

Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade
Data

Tipo de suplemento:


Quantidade
Peso
(kg):

Altura (cm):

IMC:


IMC/idade

Peso
(kg):

Altura(m):

IMC:


IMC/idade


Peso (kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade
:

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

4 Nome do paciente:


Nome mais conhecido

Comunidade:

Lder da comunidade:
Circular a opo
correcta
1
2
3
4
Veja as definies
abaixo
Data

Tipo de
suplemento:


Quantidade
Data

Tipo de
suplemento:

Quantidade
Data


Tipo de suplemento:

Quantidade
Peso (kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade

Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

A


155

Razo do Tratamento:
1- Criana comDAG e HIV+ ,
2- Criana DAG e HIV- ou indeterminado
3- Criana comDAM HIV+
4 - Criana comDAM HIV- ou indeterminado



4 vi sita 5 visita 6 visita 7 vi sita ALTA
Data

Tipo de
suplemento:


Quantidade:

Data

Tipo de suplemto:


Quantidade
Data

Tipo de suplemento


Quantidade
Data

Tipo de
suplemto:


Quantidade
Dias totais:


Quantidade total
recebida
Indicar: Curado,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento, transferido
para outra Unidade
Sanitria
Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade:

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade

Data

Tipo de suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade
Dias totais:



Quantidade total
recebida
Indicar: Curado,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento, transferido
para outra Unidade
Sanitria Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade :

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:
PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de suplemto:

Quantidade

Data

Tipo de suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade
Dias totais:



Quantidade total
recebida
Indicar: Curado,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento, transferido
para outra Unidade
Sanitria
Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de suplemto:

Quantidade

Data

Tipo de suplemto:

Quantidade
Data

Tipo de
suplemto:

Quantidade
Dias totais:



Quantidade total
recebida
Indicar: Curado,
Abandono, bito,
Transferido para o
internamento, transferido
para outra Unidade
Sanitria
Peso
(kg):

Altura (m):

IMC:


IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso (kg):

Altura (m):

IMC:



IMC/idade:

Peso
(kg):

Altura (m):


IMC:


IMC/idade

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

PB (cm):

A


156
Intrues de Preenchimento (Continuao): Li vro de Registo do Programa de Reabi litao Nutricional para Crianas dos 6 aos 59 e 5 aos 15 anos

O livro de registo uma fonte primria de informao do programa, onde podemos encontrar a informao rotineira sobre as crianas inscritas no programa. O seu uso
correcto muito determinante na qualidade dos relatrios produzidos no programa.
N. de NID: Inserir o nmero do NID atribudo ao doente.

Nome do doente: Escrever o nome completo do doente.

Nome do acompanhante: Escrever o nome da pessoa que est na companhia do doente na Unidade Sanitria.

Comunidade: Escrever o nome da comunidade onde reside o doente.

Idade: A idade do doente deve ser expressa em meses para crianas dos 6 aos 59 meses e em anos para as crianas dos 5 aos 15 anos.

Sexo: escrever o sexo do doente (masculino ou feminino).

Razes de tratamento: Indicar o motivo que leva a criana a ser tratada, fazendo um crculo em volta dos seguintes nmeros: 1, 2, 3 e 4, onde:
1) Criana com DAG e HIV+ ,
2) Criana com DAG e HIV- ou indeterminado
3) Criana com DAM HIV+
4) Criana com DAM HIV- ou indeterminado
Visitas: O livro de registo tem sete campos de visita, nos quais sero preenchidas as informaes sobre o estado nutricional dos doentes sempre que estes
visitarem a Unidade Sanitria.
o Data: Neste campo escreve-se a data em que o doente se apresenta na Unidade Sanitria para receber ATPU ou MAE.
o Tipo de suplemento: Neste campo escreve-se o tipo de suplemento, se MAE ou ATPU.
o Quantidade: Escrever a quantidade de suplemento recebido na data da visita Unidade Sanitria. Se for ATPU, a quantidade ser expressa em saquetas ,
e se for MAE, a quantidade ser expressa em quilogramas (Kg).
o Peso: Neste campo escreve-se o peso do doente de acordo com a medio feita pelo profissional de sade. O peso deve ser expresso em quilogramas
(Kg).
o Estatura: Escrever a estatura do doente depois de medida no altmetro (altura ou comprimento). Paras as crianas menores de 5 anos a estatura deve ser
expressa em centmetros
o Peso/Estatura: escrever o ndice de peso para estatura de acordo com as tabelas de peso-para-estatura.
o IMC/Idade : Para as crianas maiores de 5 anos, vai-se usar o IMC/Idade, de acordo com as tabelas de classificao.
o PB: Neste campo escreve-se o permetro braquial do doente, de acordo com a medio feita a este.

Nota: se a criana referida para a Unidade Sanitria com a classificao de desnutrio com base no permetro braquial, ela deve ser integrada no programa
independentemente do seu peso para estatura ou IMC/Idade

Al ta: Neste campo dever registar-se as seguintes informaes:
o Dias totais: o tempo em que o doente permaneceu em tratamento ou suplementao (n. de dias).
o Quantidade total recebi da: registar a quantidade total de ATPU ou MAE que o doente recebeu durante o tempo que esteve em tratamento ou
suplementao.
o Indicar a razo da alta, pondo um crculo na opo certa, se o doente melhorou, morreu, abandonou, etc. e a data de ocorrncia.
A


157
Anexo 9.5. Relatrio Mensal do Tratamento em Ambulatrio


Relatrio mensal do tratamento ambulatrio para crianas dos 6 aos 59 meses


Provncia______________________Distrito_________________________Unidade Sanitria________________Ms_____________Ano____


Local de distribuio do ATPU: Consulta de Doenas Crnicas ou Unidade de Reabilitao Nutricional ou Consulta da Criana emRisco


Razo do tratamento
Total no inicio
do ms
(A)
N. de
crianas
identificadas
durante o ms
(B)
N. de
crianas
que
iniciaramo
tratamento
neste ms
(C)
Sadas do Programa
(D)
Total de
crianas
que
transitam
para o ms
seguinte
(A+C-D)
Curados
(P/E -1
DP)
D1
Aban
dono
D2
Transf. para
internamento
D3
Transf. para
outra
unidade
sanitria
D4
bitos
D5
Total
sadas
D
1 Crianas comDAG e HIV+
2 Crianas comDAG e HIV ou indeterminado
3 Crianas comDAM HIV+
4 Crianas comDAM HIV ou indeterminado
TOTAL

FRMULA D1/ D D2/ D D3/ D D4/ D D5/ D D/ D

TAXAS DE SADAS


Quantidade de produtos
ATPU Caixas
MAE
(sacos)
Saquetas

a Stock inicial (at final do ms anterior):

b Quantidade recebida neste ms:

c Quantidade consumida neste ms:

d Quantidade perdida

e Stock final no fimdo ms =(a+b-c-d)

A


158





Relatrio mensal do tratamento ambulatrio para crianas dos 5 aos 15 Anos

Provncia______________________Distrito_________________________Unidade Sanitria________________Ms_____________Ano____

Local de distribuio do ATPU: Consulta de Doenas Crnicas ou Unidade de Reabilitao Nutricional ou Consulta da Criana emRisco


Razo do tratamento
Total no inicio
do ms
(A)
N. de
crianas
identificadas
durante o ms
(B)
N. de
crianas
que
iniciaramo
tratamento
neste ms
(C)
Sadas do Programa
(D)
Total de
crianas
que
transitam
para o ms
seguinte
(A+C-D)
Curados
(P/E -1
DP)
D1
Aban
dono
D2
Transf. para
internamento
D3
Transf. para
outra
unidade
sanitria
D4
bitos
D5
Total
altas
D
1 Crianas comDAG e HIV+
2 Crianas comDAG e HIV ou indeterminado
3 Crianas comDAM HIV+
4 Crianas comDAM HIV ou indeterminado
TOTAL

FRMULA D1/ D D2/ D D3/ D D4/ D D5/ D D/ D

TAXAS DE SADAS


Quantidade de produtos
ATPU Caixas
MAE (sacos)
Saquetas

a Stock inicial (at final do ms anterior):

b Quantidade recebida neste ms:

c Quantidade consumida neste ms:

d Quantidade perdida

e Stock final no fimdo ms =(a+b-c-d)




REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio de Sade

159
A
n
e
x
o
s

A
Intrues de Preenchimento: Relatrio Mensal do Tratamento Ambulatri o para Crianas dos
6 aos 59 meses e 5 aos 15 anos

Estes relatrios contm os principais indicadores da monitoria programtica que os profissionais de
sade devem recolher no livro de registo do Programa de Reabilitao Nutricional (PRN) em cada
final do ms. A produo destes relatrios vai permitir a cada nvel de anlise de informao (
Unidade Sanitria, SDSMAS, DPS e MISAU) analisar o desempenho do programa, atravs das taxas
de cura, abandonos e mortalidade dos doentes inscritos no programa num determinado ms.
Primeiro, preencher o nome da provncia, distrito, unidade sanitria, o ms e ano em
reportagem.

Total no i nici o do ms (A): Neste campo deve inserir o nmero de doentes que transitaram
do ms anterior para o ms em curso. Para o preenchimento deste campo, o profissional de
sade deve basear-se no relatrio do ms anterior ou no livro de registo do Programa de
Reabilitao Nutricional.

N. de crianas identificadas durante o ms (B): inserir o nmero total de crianas que
foram triadas (peso para estatura e apresentaram os diferentes nveis de desnutrio com ou
sem HIV). Esta informao deve ser obtida no livro de registo de CCR
N. de crianas que inici aram o tratamento neste ms (C): Inserir o nmero de crianas
que iniciaram o tratamento neste ms. Esta informao deve ser recolhida no livro de registo.

Nota: Espera-se que todas as crianas identificadas com desnutrio sejam tratadas ou seja,
iniciem o tratamento. Caso contrrio deve-se indicar a razo pela qual, as crianas no iniciaram
ao tratamento nesse ms. Isto que dizer que, B deve ser igual C (B=C).

Sadas:
Curados (P/E -1 DP) (D1): inserir o nmero de doentes curados, isto , que atingiram o
Peso-para-estrutura maior ou igual ao -1 Desvio Padro (DP). Para preencher dados deste
campo tem que contar o nmero de doentes curados (que receberam alta) no livro de registo
do PRN.

Abandono (D2): inserir o nmero de doentes que se ausentaram em duas visitas
consecutivas. para preencher este campo o profissional de sade deve contar o nmero de
doentes que abandonaram o programa no livro de registo do PRN.

Transferncia para internamento (D3): Inserir o nmero de crianas que foram transferidas
do TDA para TDI. A semelhana dos outros indicadores, esses dados sero encontrados no
livro de registo do PRN.

Transferncia para outra uni dade sanitria (D4): Inserir o nmero de doentes que por
alguma razo tero sido transferidos para uma outra Unidade Sanitria afim de darem
continuidade ao tratamento

bitos (D5): inserir o nmero de doentes que morreram durante o tratamento.
Nota: Todos os casos de bitos devem ser registados no livro de registado para permitir a sua
reportagem no final de cada ms.

Total sadas D: Este campo o resultado do somatrio das categorias de sada
(D1+D2+D3+D4+D5)

Total de crianas que transitam para o ms segui nte (A+C-D): Este campo ser
preenchido com a soma do total no inicio do ms [A] e as crianas admitidas [C] e depois
achar a diferena das crianas que saram no programa.

Taxas de sadas: As taxas de sada vo nos ajudar a analisar o desempenho do programa
num determinado ms. Para preencher este campo tem que dividir a categoria de sada pelo
total das sadas , seguindo a frmula contida no relatrio.


160
A
n
e
x
o
s

A
P.Ex.: Numa determinada Unidade Sanitria 20 doentes saram do programa porque atingiram os
critrios de melhoria e 2 abandonaram o programa, ento o total das sadas igual 22. para calcular
as taxas de sada, tinha que fazer a seguinte operao: % % 9
22
2
91
22
20
= = e

Quanti dade de produtos:

Stock inicial (at final do ms anterior): Quantidade de ATPU ou MAE que restou no
depsito da Unidade Sanitria e que transita para o ms seguinte.

Quanti dade recebida neste ms: Inserir as quantidades de produtos recebidos no ms em
reportagem (ATPU ou MAE).

Quanti dade consumi da neste ms: quantidade de produtos gastos no
tratamento/suplementao dos doentes desnutridos. Esta informao poder ser obtida na
farmcia.

Quanti dade perdi da: Quantidade de produtos teraputicos que por algum motivo tenham
sido desperdiados (deteriorados, roubados, etc.).

Stock final no fim do ms =(A+B-C-D): Quantidade de produtos teraputicos existente no
depsito (armazm) no fim do ms, que o resultado da soma do stock inicial (A) com as
quantidades recebidas (B) e a diferena das quantidades consumidas (C) e desperdiadas
(D)

A


161
A
A
n
e
x
o
s

Anexo 9.6. Ficha de referncia da comunidade para a Unidade
Sanitria





Programa de Reabilitao Nutricional

Ficha de Referncia da comuni dade para a Unidade Sanitria



Referncia N...............................Data da referncia:___/_____/20 Provncia:......................


DistritoLocalidade:..........................Comunidade/Bairro:...........................

Ponto de Referncia do Doente......................................................................................................

Nome da pessoa encaminhada........................... Idade........Sexo........


PB:cm; Presena de edema (S/N)Referncia para:...................................................


Motivo de referncia:........................................................................................................................


Nome do acompanhante:.................................................................................................................


Encaminhado por:.............................................................................................................................

Categoria.....................................................................................................................



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Referncia N...............................Data da referncia:___/_____/20 Provncia:......................


DistritoLocalidade:..........................Comunidade/Bairro:...........................

Ponto de Referncia do Doente......................................................................................................

Nome da pessoa encaminhada........................... Idade........Sexo........


PB:cm; Presena de edema (S/N)Referncia para:...................................................


Motivo de referncia:........................................................................................................................


Nome do acompanhante:.................................................................................................................


Categoria.....................................................................................................................




162
A
n
e
x
o
s

A
Instrues de Preenchimento: Ficha de Referncia da Comuni dade para a Uni dade Sanitria

A Ficha de Referncia da Comunidade para a Unidade Sanitria um instrumento com o qual o
activista vai recolher informaes em relao ao doente que est sendo referido e as razes que
fazem com que este seja referido para a Unidade Sanitria.

Os campos a serem preenchidos na ficha de referncia so relativos ao doente que est sendo
referido e so os seguintes:
Referncia n.: Escrever o nmero da ficha de referncia de acordo com o nmero de
crianas referidas
Data da referncia: Escrever a data, o ms e o ano no qual est referindo o doente.
Provncia: Escrever o nome da Provncia
Distrito: Escrever o nome do Distrito
Localidade: Escrever o nome da comunidade/bairro
Ponto de Referncia do Doente: Escrever um local/objecto, ex. rvore, igreja, fonte de
gua, ou o nome de uma pessoa muito influente ou mais conhecida no bairro
Comuni dade/bairro: o nome da comunidade onde se encontra o doente a ser referido
Nome da pessoa encaminhada: Escrever o nome do doente
Idade: Escrever a idade do doente em meses ou anos
Sexo: Escrever F (feminino) para mulheres ou M (masculino) para homens
PB: Escrever o permetro braquial em centmetros de acordo com a medio feita
Edema: Assinalar sim se o doente tiver edema e no se no tiver a presena de edema
Referncia para: Escrever o local para onde o doente est sendo referido
Moti vo de referncia: Indicar a causa que leva com que o activista refira o doente para a
Unidade Sanitria
Nome do acompanhante: Escrever o nome da pessoa que vai acompanhar o doente da
Comunidade para a Unidade Sanitria
Encaminhada por: Escrever o nome da pessoa que est a referir o doente da comunidade
para a Unidade Sanitria
Categoria: escrever se ACS, APE, profissional de sade ou outro






163
A
n
e
x
o
s

A
Anexo 10.1. Exemplo de uma Base de dados de gesto de
produtos teraputicos






164
A
n
e
x
o
s

A
Anexo 10.2. Exemplo de um plano de necessidades de ATPU para
crianas com DAG






165
A
n
e
x
o
s

A
Anexo 10.3. Exemplo de um plano de necessidades de ATPU para
crianas com DAM