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Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben


evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y
la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios
naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices
tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de
capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de
vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de
glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios
se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad
de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente
asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos
ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies,
orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible
detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen
conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas
dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se
observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.
Cambios localizados de pigmentacin:
-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el
cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes
rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una
pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular
como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento
melnico).

-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o
la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con
lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes
con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las
glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por
ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de
la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin
disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy
disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad
(habitualmente bajo 36 C o 35C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por
ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como
los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que
afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las
manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn,
como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que
aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las
facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de
hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos),
hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones
por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.:
contacto con productos qumicos), etc.
Clasificacin de las lesiones.
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien
en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.
html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es
posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un
aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse
al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El
color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-
amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin
(enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,
pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1
cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan
erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms
de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una
lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama
fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel.
Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente
muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las
urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas
tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta
alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o
araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se
vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un
alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de
pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.
Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la
edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente
en las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata
(en la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede
deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias),
radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est
engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la
persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este
caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en
anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una
condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua
y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua
(hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es
hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido
longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o
una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo,
vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin,
telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia
Para la exploracin clnica de cabeza y cuello se utilizan las 4 tcnicas bsicas de la exploracin:
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La inspeccin y la palpacin son las ms utilizadas
es esta regin; la percusin y la auscultacin se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se
deben omitir. En algunas enfermedades estos dos mtodos no son de utilidad diagnstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopa), otoscopio (nariz y odo
externo), lmpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasn (utilizado para
explorar sensibilidad vibratoria para todo examen neurolgico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y
cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando as la intensidad de huesos del
crneo, de la cara y odo y la capacidad auditiva).
Ubicacin: Derecha del paciente
(Todos los mtodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas reas)
Orden a proceder:
Todo examen fsico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una regin sin examinar. En general, el
examen fsico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se
debera iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
Crneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando
el aspecto general y facies; ojos; prpados, pestaas y cejas, en dnde se observan elementos clnicos
importantes para el diagnstico definitivo o puede de carecer de elementos clnicos que nos ayuden a
descartar un diagnstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encas,
dientes paladar, amgdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias
cartidas, yugulares internas, trquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe
describirse detalladamente.
Crneo: Inspeccin y Palpacin
Tamao: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado
es de importancia peditrica, para conocer el tamao del crneo en proporcin a la edad.
Proporcionalmente la cabeza de un RN es ms grande que la de un nio, y a su vez, ms grande que la
de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Nio = 40%, RN = 30%.
Simetra: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un rgano. En medicina
se describe simetra se utiliza en los rganos nicos, cuando se comparan la parte derecha del rgano
con la izquierda (e.g.= la cabeza es simtrica). A veces, se menciona simetra para rganos pares, en
donde se compara un lado de los lados de uno de los rganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama
derecha es simetra, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de
la mama derecha). Puede tomarse tambin entre los dos rganos pares (e.g.= las mamas son simtricas,
es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). As, un rgano puede ser simtrico o
asimtrico. Cuando la asimetra es de uno de los rganos tenemos que especificar que la produce.
Causas de asimetra pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un rgano
es asimtrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el crneo es asimtrico por prominencia de
temporal derecho (hemangioma o quiste).
Forma: normal o patolgica. Si es patolgico se describe el tipo de anomala que se observa. E.g.
oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia
Anomalas: prominencias o depresiones. Cranestosis. Se describen las regiones anatmicas como las
conocemos: en el crneo las regiones se describen segn el hueso subyacente (regin frontal, parietal,
temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir
la regin especifica de la anomala
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el mtodo exploratorio ms importante es la palpacin.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones,
abrasiones, escaras, ndulos, quistes sebceos, etc., mencionando su localizacin y tamao (lo ms
aproximado posible y en mm. o cm.). El tamao es importante describirlo en masas, quistes, ndulos,
tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolucin. En general, los
procesos malignos son de crecimiento rpido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento
lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o
abundante) y la regin, y si no se encuentra, se menciona su negacin. Las patologas se deben de describir
en el examen fsico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar,
porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se busc.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparsitos o se niega su presencia. Tambin se describe
cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las caractersticas del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una
enfermedad. Se describe:
Color: negro, castao, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnstico en algunos casos, a menos que
tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son caractersticos del Sndrome
de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las
caractersticas del cabello, puede ser spera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tie el
cabello. Si el paciente no se tie el cabello y es grueso, spero y se desprende con facilidad, puede ser
sospecha de hipotiroidismo (acompaado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y
fcilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante
preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o
consecuencia a una enfermedad. A la prdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre
de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada
como: 1) Universal, en dnde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) andrognica,
en donde se observan escaso o ningn cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados
de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto andrognico hereditario o a hipo o hipergonadismo,
3) aleata, en donde se forma un espacio alopcico (como moneda) en uno o varios lugares del crneo, 4)
difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sfilis secundaria
como una mordida en la coronilla.
Carcter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si est seco preguntar si
recientemente se ha lavado el cabello.
Implantacin: normal o fcilmente desprendible, y el nivel de implantacin es muy alto o bajo en el
cuello. Hay condiciones, sobretodo congnitas, en las que la implantacin del cabello en la nuca es muy
baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas congnitas, genticas o
cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en
forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lbulos o tragos), disfuncin.
Describir ambos lados
Tamao: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del
conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja
como en el Sndrome de Down.
Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la
localizacin y el tamao. E.g. tamao de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpacin tenemos que mencionar si hay dolor o si
no hay dolor. Especialmente es importante la palpacin de los tragos (con el dedo ndice y un lado
primero y el otro lado despus), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha
ms razn se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tmpanos
Con el otoscopo se observan ambos tmpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad,
prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tmpanos.
Cuando los rganos son dobles, como los tmpanos, la descripcin puede abreviarse al escribir tmpanos en
la historia: tmpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana
timpnica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de
hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado segn las agujas del reloj
o en cuadrantes. Tambin se describen con estos mtodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las
secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y caractersticas (serosa,
purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y
cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atencin.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital
(apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe
mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpacin.
Crneo: Percusin y Auscultacin.
La percusin y auscultacin no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad
dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamacin superficial o profunda. Al haber
visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusin, porque la sensibilidad
dolorosa sugiere la presencia de inflamacin. En casos especiales como en el Hidrocfalo la percucin se
escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en
el Hiperparatiroidismo se escucha como "meln de agua", por la cambio en la densidad de los huesos
producido por la hormona paratiroidea.
La auscultacin en el crneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En
ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del
crneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fstulas arteriovenosas, malformaciones vasculares,
aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresin de una masa o tumor sobre una arteria grande,
lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor
cerebral, no puede dejar de auscultarse el crneo. A veces se escuchan soplos que son sincrnicos con pulso
(siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrnicos) y pueden
abolirse o modificarse al comprimir la arteria cartida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al
hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Lo que ms sirve es una arteriografa cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalas
en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico o edema facial, rash malar, acn, urticaria gigante o
enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomala debe describirse.
Glndulas Partidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpacin.
Cejas y Pestaas
Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalas: tumoraciones,
quistes sebceos, arrugas, etc. En estos rganos, como todos los rganos largos, se mencionan anomalas
en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
Tamao de la pupila: Normal, Midriasis (dimetro pupilar aumentado), Miosis (dimetro pupilar
disminuido).
Forma de la pupila: Isocricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qu
consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda mitica o que la derecha
est mitica y la izquierda midritica, tambin pueden ser isocricas las dos pero mioticas ambas. Es de
recordar que el iris limita a la pupila circular y simtrica, de 2 a 4 mm. El dimetro aumenta en la
oscuridad y visin lejana, y disminuye con la luz y visin cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
Cuello
La descripcin del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las caractersticas
generales como: si es simtrico o asimtrico, en el caso de ser asimtrico explicar por qu (masa o una
lesin); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qu consiste; si hay tortcolis; la
configuracin del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Sndrome de Klippel-Feil hay una fusin
de las vrtebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el
cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del
cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrfulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la
regin y el tamao.
Arterias Cartidas
En el caso de cartidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspeccin podemos notar si
estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpacin notamos las pulsaciones y cmo
son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultacin se verifica la presencia o no de soplos,
describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuracin
elongacin, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpacin.
Venas Yugulares
Mencionar si estn distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente
en la posicin acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacan a 90.
Trquea
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esfago o bocio puede
desplazar a la traquea. Si no est desplazada se menciona que no est desplazada. Describir si hay
protusiones o pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje
supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos ndice y pulgar para
determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfticos.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden describirlos. El tamao normal de
los ganglios linfticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles,
pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfticos patolgicos, y se debe
detallar: el nmero (si son muchos se mencionan "mltiples" ms de 4-), tamao (en mm. o cm.), si estn
aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologas como el Linfoma,
especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras caractersticas a observar son: movilidad (mviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente consistencia que tiene los quistes,
como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-), localizacin en
los diferentes tringulos y sensibilidad (dolor a la palpacin). Tambin al explorar los ganglios del cuello
debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares
e inguinales.
La exploracin requiere de un mtodo sistemtico. La palpacin de los ganglios se debe efectuar siguiendo
el presente orden:
1.
2. Ganglios preauriculares.
3. Ganglios retroauriculares.
4. Ganglios occipitales.
5. Ganglios submentonianos.
6. Ganglios submaxilares.
7. Ganglios cervicales anteriores.
8. Ganglios cervicales posteriores.
9. Cadena cervical profunda.
10. Ganglios supraclaviculares.
Glndula Tiroides.
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por delante de la trquea, del
cartlago cricoides y parte inferior del cartlago tiroides; sus lbulos laterales (derecho e izquierdo) miden
alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cnica. La porcin lateral de cada
lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que
escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede
que no la tenga reseccin quirrgica, atrofia, agenesia-.
La tcnica para explorar la tiroides es la siguiente:
1.
2. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posicin cmoda, palpar con los dedos ndice y
pulgar a un lado y al otro.
3. Luego de pie detrs del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la lnea media de los dos
lados.
4. La tiroides se explora (mira y palpa) esttica y durante la deglucin.
5. La inspeccin y palpacin digital se efecta desde delante con los dedos ndice y pulgar.
6. Colocar la cabeza en hiperextensin.
7. Girar la cabeza a ambos lados
8. Palpacin bimanual desde atrs, colocando la punta de los dedos en la lnea media para palpar sus
lbulos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo.
El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. predominio de algn
lbulo? del istmo?
Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glndula tiroides
puede estar aumentada de tamao en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en
otras circunstancias, el aumento de tamao es localizado, y as se observa en el bocio nodular y en otros
tumores de la glndula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.
Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.
Superficie: lisa, rugosa