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Bilirrubina

Fisiopatología Sistema Digestivo


Dr. Gabriel Astete

Vamos a tratar que en esta clase hablar de la bilirrubina, hoy hablaremos de la


bilirrubina y su fisiopatología.

Es un compuesto, principal componente de la bilis, secreción del hígado para ser


eliminado por la bilirrubina, y deriva de la degradación de los núcleos de hemoglobina a
través de la degradación constante que esta teniendo, por la destrucción de los glóbulos
rojos, los que duran 120 días en la circulación siendo destruidos por el sistema
retículoendotelial, (bazo, hígado) y esta destrucción libera diversos pigmentos como la Hb
y productos de degradación de la Hb, que termina formando este compuesto que se llama
bilirrubina. El principal productor de bilirrubina es lejos la destrucción masiva del eritrocito
y en porcentaje mucho menor, por otras proteínas similares

La bilirrubina en sí es un compuesto no soluble, no puede ser transportado


libremente en el plasma sanguíneo, por lo que debe unirse a la albúmina para ser
transportado en el plasma sanguíneo, y es esta misma condición de insolubilidad la que
hace que no pueda ser filtrado directamente por el riñón, así que sólo puede ser eliminado
cuando se transforma en un compuesto soluble, y eso ocurre cuando bioquímicamente su
estructura se conjuga con hidratos de carbono, a nivel del hígado, y por lo tanto es drenada
esta bilirrubina ahora conjugada hacia la vía biliar para ser liberada al intestino. Esto sólo lo
puede hacer el hepatocito, no hay ningún otro elemento en el organismo que cumpla esta
función (otorgar solubilidad)

En fenómenos artificiales, (pruebas de laboratorio) esta conjugación puede ocurrir


artificialmente por la luz UV. Por ese motivo, hay pequeños niños recién nacidos que tienen
elevada consideradamente la bilirrubina y son expuestos a la luz fluorescente para favorecer
que la luz que logra entrara a la capa dérmica conjugue la bilirrubina.

Se transporta por la sangre unida necesariamente a la albúmina, que es un producto


exclusivo el hígado, porque si no estuviese ahí seria desde el punto de vista técnico una
sustancia toxica porque ocuparía espacio, elevaría la Presión oncótica, y se transformaría en
una molécula que alteraría la parte circulatoria.

Luego, es captada por el hepatocito por procesos activos que aún no están bien
definidos. El hepatocito, una vez que la conjuga, la suelta al conductillo biliar y de ahí a la
vía biliar principal para ser excretada.

Habitualmente tenemos 1.1 mg/dL de bilirrubina libre en la sangre. Cuando esta


supera los 2 o los 3 mg/dl en la sangre, nosotros lo percibimos por una coloración amarilla
de piel, mucosas y especialote escleras , y ese fenómeno que señala una sobrecarga de
bilirrubina sanguínea se denomina ictericia, que se traduce a un aumento de la bilirrubina
circulante que por exceso se acumuló en los tejidos.
La función del hepatocito entonces es conjugar la bilirrubina para hacerla soluble.
Esto ocurre con varios elementos, el más usado es el ácido glucorónico. Estos derivados
conjugados son liberados al canalículo, luego a los conductillos intra-hepáticos, que forman
una gran ramificación hasta formar el colédoco. Este fenómeno implica que al llegar la
bilirrubina al intestino se transforme por bacterias saprófitas, que la desconjugan y la
transforman en urobilinógeno. Ese es el producto final que se elimina por las deposiciones.
Este compuesto conserva las características de tinte que le da un color característico a
nuestras deposiciones, color café. Si no hubo presencia de bilirrubina en las heces, porque
estaba alterado este ciclo, tendremos deposiciones blanquecinas, fenómeno llamado acolia.
Un muy pequeño
porcentaje, menor del 1%
del urobilinógeno es
absorbido nuevamente por
el intestino y pasa por un
nuevo ciclo de eliminación
desde el hepatocito a la
bilis, vía porta, y es la
llamada circulación
enterohepátca. Es decir, hay
urobilinógeno en la bilis
para seguir el tránsito hacia
el intestino, y otro pequeño
porcentaje pasa por el
sistema renal para ser
eliminado por la orina. Ese
le confiere el color a la
orina, ese pequeño
porcentaje.

Cuando por algún proceso aumenta harto la bilirrubina que se filtra en el riñón,
tenemos una orina de un color mucho mas intenso, como té cargado, así entienden los
pacientes, fenómeno llamado coluria.

Desde el punto de vista fisiopatológico pueden haber alteraciones el la producción


de bilirrubina, como anemia hemolítica, que es la destrucción de eritrocitos excesiva.
Pueden haber alteración hepática que altere la función del hepatocito, alteraciones en
transporte de albúmina, alteración en secreción u obstrucciones del a vía biliar… todas ellas
conllevan a ictericia.

Desde el punto de vista de laboratorio, la sumatoria de bilirrubina conjugada y no


conjugada que portamos en el plasma sanguíneo, o sea, la bilirrubina total, esta en el rango
de 0,6 a 1.1 mg%. Cuando supera a los 3 mg % hablamos de ictericia.

La hiperbilirrubinemia o ictericia puede ser a expensas de conjugada o no


conjugada, y por lo tanto, se habla de que la bilirrubina conjugada normalmente representa
el 20-50% de la bilirrrubinemia total. Y hablamos de predominio directo, cuando esta está
por sobre del 60% de la bilirrubinemia total. O hablamos de indirecto cuando la directa es
menor del 30% del total.

¿A que se refiere con bilirrubina directa o indirecta? Desde el punto de vista de


laboratorio, existe la propiedad de la bilirrubina que está conjugada de reaccionar
directamente con un reactivo que se denomina diazo, cambiando de color la muestra que
uno prepara, siendo un fenómeno rápido y directo, sin mediación de otro compuesto.

Esa es la bilirrubina conjugada. Si para hacer el cambio de color requiere un


acelerador, como metanol u otro, se está midiendo entonces la bilirrubina indirecta. Todos
los informes de laboratorio se informan como bilirrubina directa o indirecta.

La elevación de cualquiera de las dos, revela trastornos en distintas etapas del a


depuración (producción, transporte, captación, conjugación y excreción) representando
distintas patologías.

Habitualmente se producen 250-300 mg de bilirrubina al día, el gran porcentaje


proviene de la destrucción de eritrocitos (85 – 90%), y escaso porcentaje de mioglobina,
enzimas y otras proteínas (10 – 15%).

Otro fenómeno, aparte de la anemia hemolítica, son los pacientes con


politraumatismos con grandes hematomas, en los que se producen coágulos que se
degradan, pues ya no volverán jamás a retornar a la circulación. A mayor coágulo, mayor
producción de bilirrubina.

El recién nacido, dentro de la primera semana de vida, o aquel prematuro (antes de


las 40 semanas de embarazo) al nacer, puede presentar un ingreso de bilirrubina al SNC.
Esto ocurre porque ellos presentan un alto recambio sanguíneo, destrucción masiva de
eritrocitos hasta que aparecen los nuevos, ya que gran parte de su sangre está compartida
con elementos de la madre. Estos niños tienen inmadura la barrera hematoencefálica, y
existe además una hipoalbuminemia, y esta bilirrubina provoca daño a los núcleos centrales
del SNC, daño nervioso severo, fenómeno llamado kernicterus. Se recurre a la posibilidad
de conjugar la bilirrubina en camas solares mediante luz UV, y se les tiene varios días para
que se conjugue. En el adulto esto no ocurre, aunque sea mucha bilirrubina que haya, por la
madurez de la barrera hematoencefálica, no hay paso de bilirrubina. En el adulto la
acumulación intensa no es tóxica, es solo una representación de una patología hepática u
otra, o sea, nos interesa por lo que significa. Pero la bilirrubina que es depositada en la piel
provoca prurito o intensa picazón por todo el cuerpo, y los pacientes incluso pueden
alterarse psicológicamente por ello y causarse lesiones o yagas a sí mismos por rascarse.

Una vez que llega al hepatocito la bilirrubina (no conjugada) debe ser captada, por
procesos que se piensan que son todos activos, y adentro es transportada por algunas
proteínas llamadas ligandinas y proteína y. En una malnutrición proteica o desnutrición
estas proteínas se sintetizan en menor cantidad por lo que disminuye este transporte. Una
vez que entra se conjuga, siendo clave la enzima glucoronil transferasa (en REL), y la
bilirrubina libre aumenta en la sangre.
Cuando es excretada, una vez que se conjugó, en la otra pared de los hepatocitos en
orientación a los canalículos biliares, va a formar parte de una solución de sales biliares y
fosfolípidos, y la presencia en la bilis le da su característico color verde

En el intestino, las bacterias saprofitas transforman la bilirrubina y la transforman en


compuestos llamados Urobilinoides. Estos se expresan de manera corriente como
“urobilinógeno fecal”.Un 1% de este urobilinógeno es reabsorbido por la circulación portal
y una parte es eliminado por la orina; y otra re-excretado por la bilis.

Cuando el paciente tiene vesícula ahí la bilis se conserva y se concentra las sales
biliares, debido a que el epitelio vesicular es incapaz de reabsorber la bilis, (la vesícula no
la produce, sólo la almacena) Esta bilirrubina almacenada puede decantar como cristales
dentro de la vesícula formando cálculos, materia que veremos la próxima clase.

Y para terminar, la ictericia, fenómeno clínico de pigmentación de la piel, no es un


fenómeno patológico en sí, podríamos vivir amarillos toda la vida, de hecho hay quienes lo
hacen, por manifestaciones enzimáticas en el hígado. Entonces los pacientes se ponen
amarillos cuando comen y luego se les pasa. Este, es el síndrome de Gilbert, pero no
confiere ninguna patología. Pero la coloración representa una alteración en algunos de los
procesos nombrados anteriormente. El tratamiento puede ser médico-farmacológico o
quirúrgico. El síndrome de ictericia es interesante por la enorme posibilidad de aprender de
ello.

- Si la bilirrubina que aumenta es la conjugada, asumimos que ya pasó por el proceso


dentro del hepatocito, por lo tanto el trastorno es post-hepático.
• Falla selectiva de la excreción en el canalículo biliar
• Falla en la secreción de la bilis canalicular
• Obstrucción al flujo biliar
o En conductillos intrahepáticos
o En conductos biliares extrahepáticos

- Cuando la que aumenta es la indirecta, pensamos que el problema está antes del
hepatocito, o sea antes de la conjugación, o en el hepatocito, representando problemas del
transporte, captación o producción. Por ese motivo, las patologías que provocan esto son
sobreproducción de la bilirrubina o déficit de actividad enzimática
• Sobreproducción de bilirrubina que satura la capacidad de conjugarla.
• Déficit de captación hepática o en su transporte intracelular
• Déficit de la actividad enzimática de la glucuronil transferasa

Un ejemplo categórico de ello es la hepatitis, inflamación del hepatocito, no del hígado,


y si esta máquina metabólica está afectada, no conjuga. Aumenta así la bilirrubina libre. En
cambio las obstrucciones la vía biliar, siendo en Chile predominante la obstrucción del
colédoco, conductos biliares extra-hepáticos, provoca un aumento de la bilirrubina
conjugada. A veces esta obstrucción es tan grande que llega a afectar progresivamente la
función del hepatocito, es más tardío. Este es un fenómeno fisiopatológico primario.
Trascrito por:

Valentina Vega
2009