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CAPTULO NO.

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LESIONES CUTNEAS
Dra. Xochitl Adriana Avalos Huzar























OBJETIVO TERMINAL:





Al final del captulo el lector ser capaz de identificar y proponer posibles diagnsticos para las
principales lesiones cutneas.





OBJETIVOS CONDUCTUALES:





1.- Identificar y proponer posibles diagnsticos en el 100% de las lesiones cutneas.

2.- Elaborar un plan para el estudio de dichas lesiones.

3.- Analizar el pronstico en conjunto con los familiares.

4.- Proponer cambios en el ambiente para que mejoren las lesiones cutneas.




INTRODUCCION:

El diagnstico y tratamiento de las enfermedades que afectan la piel depende de la habilidad del
mdico para emplear el vocabulario de la dermatologa, para reconocer las lesiones primarias y
secundarias de la piel y para identificar los diversos patrones en que se presentan en una gran
variedad de enfermedades y sndromes.

La visibilidad y la accesibilidad de la piel son las bases del reto y de la satisfaccin que supone el
diagnstico dermatolgico: existen incontables lesiones visibles y, por consiguiente, una gran
cantidad de sndromes y enfermedades reconocibles. Algunas enfermedades cutneas afectan al
paciente al causarle una desfiguracin temporaria o permanente, otras son fuente de malestar
intenso y otras predicen la presencia de una enfermedad multisistmica grave. Los mdicos, por lo
tanto, deben aprender a leer la piel del mismo modo que leen una placa radiogrfica de trax o
interpretan un electrocardiograma (ECG).

La piel tiene como funcin ser un rgano sensorial; tambin acta como un rgano de
metabolismo que tiene funciones de sntesis, excrecin y absorcin, como una barrera que protege
contra el medio ambiente externo y como un importante factor en la regulacin de la temperatura. El
examen clnico de la piel en parte consiste en una evaluacin de estas funciones en particular. Sin
embargo, la piel adems acta en forma sinrgica con otros rganos internos; en consecuencia
refleja procesos patolgicos que o bien ocurren en forma primaria en otro sitio o son compartidos por
otros tejidos.

El examen debe comenzar con una evaluacin general del paciente como un todo; un rastreo de
la superficie cutnea durante el cual se evala en forma rpida toda la piel, las uas y las mucosas.
La inspeccin debe incluir una apreciacin del color, el grado de humedad, la turgencia y la textura
de la piel.

Una vez que, por medio del examen clnico, se ha determinado la extensin posible del
componente de la piel afectado por un proceso patolgico, la lesin o las lesiones deben ser
evaluadas en trminos de su tipo, forma, disposicin y distribucin.


TIPOS DE LESIONES DE PIEL:

Las lesiones bsicas, mculas, ppulas, vesculas, placas, etc; son elementos esenciales sobre el
cual se establece el diagnstico clnico. Para leer palabras es necesario reconocer las letras; para
leer la piel es necesario reconocer las lesiones bsicas.

La carencia de estandarizacin en la terminologa bsica ha sido una de las principales
barreras, entre los mdicos al momento de describir las lesiones bsicas de la piel.

Frecuentemente, la identificacin del tipo primario de lesiones es suficiente para establecer un
diagnstico. No obstante, en algunas ocasiones, es necesaria la observacin de la evolucin de las
lesiones individuales o de la erupcin y manifestaciones acompaantes. La evolucin de las
lesiones individuales da como resultado la formacin secuencial de lesiones. Ocasionalmente las
lesiones subsecuentes pueden ser consideradas como lesiones primarias.

MCULAS. Una mcula es una lesin plana, circunscrita, que difiere en color. Las mculas
pueden tener diferente medida o forma. Pueden ser resultado de hiperpigmentacin,
hipopigmentacin, anormalidades vasculares, dilatacin capilar (eritema), o prpura (extravasacin
de glbulos rojos). Algunas mculas estn asociadas a una fina escara, por lo que son llamadas
lesiones maculoescamosas. Las telangiectasias son dilataciones permanentes de capilares que
pueden o no desaparecer a la aplicacin de presin. Son finas lneas rojo brillante no pulstiles, o
bien tener un patrn de red sobre la piel. Las lesiones causadas por extravasacin de glbulos
rojos son incluidas bajo el trmino de prpura. Las petequias son pequeos puntos purpricos que
evidencian estados trombocitopnicos. Las equimosis son grandes lesiones prpuras. Un infarto es
un rea de necrosis cutnea resultado de la oclusin de vasos sanguneos como en una vasculitis
o embolismo bacteriano.

PPULAS. Una ppula es una elevacin slida y pequea. Las ppulas son generalmente ms
pequeas de 0.5 cm de dimetro y la mayor porcin se proyecta en planos superficiales de la piel.
La elevacin puede ser el resultado de depsitos de metabolitos, circunscritos por hiperplasia de
componentes celulares de la epidermis o dermis, o por infiltrado celular en la dermis. Las ppulas
superficiales con bordes marcados se observa cuando la lesin es resultado de un incremento de
clulas epidrmicas o melanocitos. Otra caracterstica, es el color, tambin es importante en la
identificacin de las lesiones papulares.

PLACAS. Una placa es una elevacin desordenada (confluencia de lesiones primarias del
mismo tipo) que ocupa una gran rea de superficie en comparacin con una elevacin nica del
nivel de la piel.

PARCHE. Un parche es una porcin de alguna superficie con marcadas diferencias en la
apariencia o caracterstica alrededor de ella. Tambin se determin que un parche puede ser un
rea bien definida de la piel, distintiva en color o apariencia.

NDULOS. Un ndulo es una lesin palpable, elipsoidal o redonda y slida. La diferencia entre
ndulo y vescula es que est adherida a planos profundos y/o con sustancia palpable, en lugar del
dimetro. Dependiendo del contenido del componente anatmico primario, los ndulos se clasifican
en cinco tipos: 1) epidrmicos, 2) epidrmico-drmico, 3) drmico, 4) drmico-subdrmico, y 5)
subcutneo.

ERITEMA. Rodea la parte superior de una ppula o placa que es caractersticamente
evanescente, desapareciendo en horas. La epidermis no est afectada: no hay escamas. Los
bordes del eritema aunque son marcados, no son estables, desplazndose de manera adyacente
en periodo de horas a reas no afectadas. Estas lesiones tambin se conocen como urticaria, es el
resultado de edema en la porcin superior de la dermis. El araar la piel puede producir eritema en
personas normales: este fenmeno es llamado dermografismo. El angioedema es un rea
profunda, donde ocurre una reaccin de urticaria edematosa con afectacin muy profunda de la
dermis y tejido celular subcutneo.

VESCULAS Y BULAS. Una vescula es una lesin circunscrita, elevada que contiene lquido.
Algunas son translcidas y el fluido es visible: suero, linfa, sangre o fluidos extracelulares. Una
vescula con un dimetro mayor a 0.5cm es una bula. Las vesculas y las bulas pueden afectar
varios niveles de la piel como la dermis, y la epidermis.

EROSIN. Una erosin es una lesin usualmente deprimida, hmeda y circunscrita, que resulta
de la prdida de todas o algunas porciones de la epidermis. Posterior a la ruptura de vesculas o
bulas, las reas hmedas resultantes son llamadas erosiones. Las extensas reas de denudacin
pueden ser secundarias a enfermedad bulosa o pnfigo. Pueden ser secundariamente infectadas y
usualmente no dejan cicatriz.

PSTULAS Y OTRAS PIODERMATOSIS. Una pstula es una lesin circunscrita, levantada,
que contiene un exudado purulento. La pus est compuesta por leucocitos con o sin detritus
celulares, puede contener bacterias o ser estril. Las pstulas pueden variar en tamao y,
dependiendo del color del exudado, pueden ser blancas, amarillas, o verdosas. Un fornculo es
una necrosis profunda originaria de la foliculitis, con acumulacin de pus. Estos pueden coalescer y
formar carbunco. Un absceso es una acumulacin localizada de material purulento tambin
profundo, en la dermis o tejido celular subcutneo, sin ser visible la pus en la superficie de la piel.

QUISTE. Un quiste es un saco que contiene lquido o material semislido (fluidos, clulas, y
productos celulares). Un ndulo esfrico u oval o ppula puede ser sospechoso de la existencia de
un quiste si a la palpacin es flexible; el quiste ms comn es el quiste epidermoide
(queratinocitos).

ATROFIA. La atrofia se refiere a la disminucin en la medida de una clula, tejido, rgano, o
parte del cuerpo. La atrofia epidrmica se refiere al adelgazamiento de la epidermis y se asocia a
una disminucin en el nmero de clulas epidrmicas. La epidermis atrofiada puede ser casi
transparente y puede o no conservar las lneas normales de la piel. La atrofia epidrmica es
asociada frecuentemente a alteraciones en la dermis normal. La piel senil, especialmente en reas
expuestas al sol, conserva las lneas normales de la piel, se muestra fina y transparente; las venas
verdosas y los tendones amarillentos son fcilmente distinguibles.La atrofia de la dermis resulta de
la disminucin del tejido conectivo drmico, papilar o reticular, y usualmente se manifiesta por la
depresin de la piel. sta puede resultar de inflamacin o trauma con o sin ulceracin de la piel.

LCERAS. Una lcera es un hoyo en la piel con la destruccin masiva de la epidermis y en
menor grado de la dermis (papilar). Hay ciertas caractersticas que nos ayudan a determinar la
causa de la lcera y que pueden ser consideradas en la descripcin incluyendo localizacin,
bordes, base, flujo y algunas caractersticas topogrficas de la piel que rodea la lesin. La
ulceracin puede ocurrir como resultado de tejido infartado en grandes o pequeas reas de
oclusin o constriccin debido a diversos factores etiolgicos: embolismo, trombosis,
crioaglutinacin, criofibrinogenemia o crioglobulinemia, poliarteritis, entre otras.

ESCARA. Una escara ocurre siempre y cuando al tomar la placa deja sobre la piel afectada una
ulceracin. Las escaras pueden ser hipertrficas o atrficas; pueden ser esclerticas o duras como
consecuencia de la proliferacin de la colgena. Pueden presentarse en el transcurso del acn,
porfiras, herpes zoster y varicela entre otros.

ESCLEROSIS. Se refiere a una induracin o endurecimiento difuso o circunscrito de la piel; se
detecta fcilmente mediante la inspeccin y palpacin. Puede darse como resultado de edema
subcutneo o drmico, infiltracin celular o proliferacin de la colgena.

CALCINOSIS. La calcinosis de la dermis o del tejido subcutneo (como en la dermatomiositis o
esclerodermia), se palpa como ndulos o placas duras, con o sin alteracin visible de la superficie
de la piel.

ESCAMA, DESCAMACIN. Es una secrecin anormal o acumulacin del estrato crneo en
escamas perceptibles. Bajo circunstancias normales la epidermis es completamente reemplazada
aproximadamente cada 27 das. Las lesiones que consisten en ppulas y escamas se denomina
papuloescamosas; mientras que las maculoescamosas se refieren a lesiones planas con escamas
finas.

COSTRA. Las costras son depsitos endurecidos que resultan de exudado de suero, sangre o
pus, sobre la superficie de la piel y son caractersticas de infecciones pigenas. Las costras
pueden ser finas, delicadas y friables o secas y adherentes. Las costras son de color amarillento si
estn formadas de suero, verdes o verde-amarillento cuando estn formadas por exudado
purulento, caf o rojo oscuro cuando es sangre.

GANGRENA Y ESFACELACIN. La gangrena se refiere a un proceso necrosante severo y
despedazante. La gangrena que resulta de oclusin arterial est caracterizada por zonas bien
delimitada color azul-negro. La gangrena por infeccin estreptoccica y por clostridios puede iniciar
con vesculas que evolucionan a extensiones negras purpricas por la rpida necrosis de los
segmentos de piel. Una esfacelacin es una adeherencia densa, seca, con membranas necrticas,
que ocurre en la base de una lcera.

EXCORIACIN. Es una excavacin superficial de la epidermis que puede ser lineal o punzante
siendo resultado del rascado.

FISURA. Las fisuras son lesiones lineales, o grietas en la piel que pueden ser dolorosas.

POIQUILODERMA. Es un trmino de descripcin morfolgica, que se refiere a la combinacin
de atrofia, telangiectasia y cambios pigmentarios (hiper o hipo). Este tipo de lesiones pueden
observarse en la radiodermatitis, dermatomiositis, micosis fungoides y lupus eritematoso.


FORMA Y DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES:

Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesin, es necesario considerar su forma y
disposicin entre s, el patrn de su distribucin y su extensin. La forma, disposicin y distribucin
a menudo son tiles y algunas veces constituyen una clave para el diagnstico.

LESIONES LINEALES Y DISPOSICIN LINEAL. La disposicin lineal es una caracterstica
simple pero importante de las lesiones cutneas, porque a menudo indica una causa exgena. El
eritema de disposicin lineal en una extremidad hace pensar en la posibilidad de una linfangitis. El
fenmeno de Koebner (isomrfico) se presenta en las personas con ciertas enfermedades
cutneas, en especial psoriasis; los traumatismos son seguidos por nuevas lesiones en la piel
traumatizada pero por otra parte normal y estas nuevas lesiones son idnticas a las de la piel
afectada. El fenmeno de Koebner puede ocurrir en cicatrices recientes o en puntos de presin
(debajo de un braguero, en cinturn o un tirador).

LESIONES ANULARES Y ARCIFORMES Y DISPOSICIONES ANULAR Y ARCIFORME. En la
mayora de los eritemas agudos asociados con inflamacin las mculas son redondas u ovales;
Siemens intent explicar esto sobre la base de la irrigacin y dijo que cada rea eritematosa
representa el territorio de la irrigacin directa de una arteriola individual. Los trminos anular y
redondo no deben ser utilizados en forma intercalable: las lesiones anulares tienen un centro claro
o que hace contraste, lo cual no ocurre en las redondas. Los trminos numular (en forma de
moneda) o discoide, en forma de disco se emplean para describir las lesiones redondas distintivas
que ocurren en el eccema y el lupus eritematoso cutneo, respectivamente.

LESIONES AGRUPADAS. Las ppulas, las ronchas, los ndulos y las vesculas pueden
producirse en grupos. Estos agrupamientos tienen poco valor diagnstico a menos que adopten un
patrn. Pueden producirse grupos de vesculas en cualquier parte de la superficie cutnea; esta
disposicin es tan caracterstica de herpes simple y herpes zster que se denomina herpetiforme.
Cuando las vesculas o las ampollas del herpes zster adoptan un patrn como en banda que
sigue un dermatoma, la disposicin se denomina zosteriforme. Condiciones nevoides, como los
nevos melanocticos o los epidrmicos, pueden producirse con un patrn zosteriforme.
Corimbiforme se refiere a una disposicin en grupos que consiste en una acumulacin central de
lesiones ms all de las cuales hay lesiones separadas dispersas.

DISPOSICIN RETICULAR. Se produce un patrn como una red, encaje o retiforme en
algunas condiciones, cuyo prototipo es el livedo reticularis. Esta disposicin tambin ocurre en el
cutis marmorata y el eritema calrico. Lesiones individuales como las estras de Wikcman en el
liquen plano, tambin pueden tener componentes reticulares o como encaje.




DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES CUTNEAS:

Los trastornos cutneos pueden clasificarse como localizados (aislados), regionales o
generalizados; el trmino total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uas.
Cuando una erupcin ocurre con una distribucin bilateral y simtrica, la causa a menudo es
endgena o sistmica. Este patrn sugiere la diseminacin hemtica del estmulo patolgico y muy
a menudo es indicativo de reacciones de hipersensibilidad (ej. sensibilizacin a frmacos y
vasculitis alrgica), exantemas vrales y algunos otros trastornos cutneos como la psoriasis, el
eccema atpico, la dermatitis herpetiforme, etc. mientras se evala el patrn de distribucin de la
dermatosis, es pertinente revisar los antecedentes generales, la ocupacin, las diversas formas de
exposicin (ej. a la luz o a alergenos transmitidos por el aire o por contacto) y los antecedentes de
la ingestin de frmacos.


SIGNOS CLNICOS:

El SIGNO DEL HOYUELO. Es una maniobra til para diferenciar los dermatofibromas (lesiones
nodulares firmes y benignas que a menudo son pigmentadas) del melanoma maligno.

El SIGNO DE NIKOLSKY. Se refiere a la remocin como hojas de la epidermis por medio de la
traccin suave que puede observarse en diversas enfermedades, las ms importantes son el
pnfigo vulgar y la necrlisis epidrmica txica.

El SIGNO DE DARIER. Consiste en el desarrollo de una roncha urticariana en las lesiones de
urticaria pigmentosa (una mcula marrn o una ppula levemente sobreelvada) despus de ser
frotadas con el extremo redondeado de una lapicera.

El SIGNO DE AUSPITZ. Se refiere a la aparicin de puntos diminutos de sangre en la parte
superior de capilares rotos cuando se remueven con fuerza la escama de placas psorisicas.


MARCAS DE NACIMIENTO FRECUENTES EN EL RECIN NACIDO:

Las marcas de nacimiento son acumulaciones de clulas altamente diferenciadas en los tejidos y
representan un exceso de uno o ms de uno de los componentes normales de la piel por unidad de
rea: vasos sanguneos, vasos linfticos, clulas de pigmento, folculos pilosos, glndulas
sebceas, epidermis, colgeno o elastina. Los dos ms frecuentes comprenden el nevo en llama
(placa color salmn) y las manchas monglicas.

MANCHAS MONGLICAS: Es la anormalidad pigmentaria ms frecuente en los lactantes. Son
mculas de color azul-negro que en general se hallan en la piel lumbosacra de los neonatos de piel
oscura. A veces se observan en los hombros y la espalda y pueden extenderse a las nalgas y las
extremidades.

NEVO EN LLAMA (placa salmn, picotazo de cigea, beso de ngel): Son ectasias
capilares drmicas menores que suelen desaparecer. Consisten en parches de color rosado tenue
que desaparecen con la vitropresin y tienen bordes irregulares. Estas manchas se localizan en
forma principal en la nuca, los prpados y la glabela y en general se observan en neonatos de
cualquier raza.

MANCHA EN VINO DE OPORTO: Es una anomala vascular permanente debida a una
malformacin capilar.

HEMANGIOMA: Son los tumores observados con mayor frecuencia durante la lactancia. La
mayor parte no estn presentes al nacer sino que aparecen luego del nacimiento, proliferan con
rapidez durante el primer ao, sufren una regresin espontnea lenta durante la infancia y
permanecen estables a partir de entonces.

NEVOS EPIDRMICOS: Son aumentos de clulas epidrmicas maduras en un rea de la piel;
las marcas de nacimiento epidrmicas son excepcionales. Estas lesiones tienen una superficie
verrugosa y aparecen en cualquier parte del cuerpo. A menudo son lineales u ovales con el eje
mayor de la lesin paralela al eje mayor del dermatoma. La mayora tiene 2 a 5 cm de longitud,
pero en ocasiones pueden aparecer como largas estras unilaterales que involucran toda una
extremidad o un lado del tronco (nevus unius lateralis). Pueden tornarse eritematosos y
pruriginosos durante el periodo neonatal con episodios de enrojecimiento e inflamacin y pueden
denominarse nevos epidrmicos verrugosos lineales inflamatorios (NEVLI).

NEVOS SEBCEOS: Representan un exceso de glndulas sebceas en un rea de la piel. Son
las ms comunes de todas las marcas de nacimiento epidrmicas y ocurren en 3 por 1,000 nacidos
vivos. El nevo sebceo de Jadassohn est presente desde el nacimiento como reas ovales o
lineales levemente sobreelevadas con un color amarillo o anaranjado. Son frecuentes en el cuero
cabelludo y estn desprovistos de pelo, lo cual produce una prdida del pelo circunscripta
congnita. Tambin pueden verse en la cara.

NEVOS NEVOCELULARES DE LA UNIN: Los nevos de la unin son clones de clulas de
pigmento localizadas en la unin de la epidermis y la dermis que en general se hallan en 5 de cada
1,000 nacidos vivos.

NEVOS NEVOCELULARES SOBREELEVADOS: La acumulacin de clulas de pigmento en la
dermis produce nevos nevocelulares sobreelevados. stos ocurren en 10 de cada 1,000 nacidos
vivos.

HIPOPIGMENTACIN: Es una disminucin del pigmento en comparacin con la piel normal.
Las reas localizadas de piel hipopigmentada son poco comunes en los lactantes. Se halla un rea
hipopigmentada de la piel en aproximadamente 8 de 1,000 nacidos vivos y mechones de pelo
hipopigmentado en 3 de 1,000 nacidos vivos. Nos debe hacer sospechar de nevos acrmicos,
esclerosis tuberosa, hipomelanosis de Ito y vitiligo.

MANCHAS CAF CON LECHE: Son mculas de color tostado bien delimitadas. En general
tienen de 3 a 5 mm de dimetro, si bien pueden verse lesiones enormes en los neonatos. La
presencia de seis o ms manchas con un dimetro mayor de 5 mm es considerada por muchas
autoridades como un indicio importante de la neurofibromatosis tipo 1 en los nios prepberes. Sin
embargo, los neonatos con neurofibromatosis de tipo 1 pueden tener slo una o dos y pueden no
presentar manchas numerosas hasta los 2 a 5 aos de edad.

APLASIA CUTIS CONGNITA: Es el fracaso en la formacin de ciertas capas de la piel. La
condicin ocurre en 1 de cada 3,000 nacidos vivos. Puede verse como un rasgo autosmico
dominante en algunas familias o puede asociarse con formas distrficas de epidermolisis ampollar.





BIBLIOGRAFA:


1.- Fitzpatrick TB, Bernhard JD: Estructura de las lesiones cutneas y fundamentos del
diagnstico. En: Dermatologa en Medicina General. Editorial Mdica Panamericana S.A.
6. Ed. Buenos Aires, Argentina. Tomo No.1, 2005;13-32.

2.- http://www.fisterra.com/guias2/PDF/lesiones_cutaneas.pdf.