You are on page 1of 8

Rektokel

Edwin Armawan

Tujuan pembelajaran

Setelah membaca bab ini diharapkan pembaca dapat mengerti tentang

1) pengetahuan terbaru mengenai hubungan anatomi dan fungsi yang terkait dengan
rektokel

2) mengerti tentang evaluasi dan pengelolaan rektokel.

Pendahuluan

Prolaps organ panggul merupakan kondisi medis yang umum terjadi, kejadiannya pun saat ini
semakin meningkat. Prolaps dinding vagina posterior / rektokel sering terjadi bersamaan dengan
defek penyokong panggul lainnya. Untuk melakukan terapi rektokel harus mengenal lebih baik
anatomi normal panggul, interaksi jaringan penyokong dan struktur otot panggul serta hubungan
antara anatomi dan fungsinya. Defek penyokong panggul dapat bergejala maupun tidak, gejala
yang sering dirasakan oleh penderita rektokel antara lain adalah perasaan penekanan pada
panggul, harus menekan perineum jika ingin defekasi, gangguan hubungan seksual, kesulitan
defekasi, dan inkontinensia fekal.

Perbaikan rektokel merupakan salah satu tindakan yang sering dilakukan dalam prosedur
ginekologi rekonstruksi dasar panggul. Disfungsi kompartemen posterior itu dapat dikelola oleh
ahli ginekologi (100%) atau ahli bedah kolorektal (68%), dan belum ada konsensus yang
mengatur indikasi, teknik operasi, dan pemeriksaaan setelah operasinya.1–3 Pada bab ini akan
dibahas mengenai definisi, diagnosis, pengelolaan, prognosis dari rektokel.

Definisi
Rektokel adalah herniasi atau penonjolan dinding anterior rektum terhadap dinding vagina
posterior sedemikian rupa sehingga dinding anterior rektum berada tepat berseberangan dengan
epitel vagina.2

Insidensi/prevalensi

Prolaps organ panggul (POP) cukup banyak terjadi dan merupakan indikasi operasi pada lebih
dari 200.000 kasus di Amerika. Prediksi perempuan yang mencari pertolongan karena prolaps
organ panggul meningkat 45% pada beberapa tahun kedepan.1, 2

Kesulitan saat menelaah referensi untuk prevalensi POP adalah karena POP yang mempunyai
derajat ringan dibelakang introitus vagina hanya ada kurang dari 5%, dan karena seluruh
kelainan penyokong organ panggul dimasukkan ke dalam subyek yang diteliti (kelainan apeks
vagina, dinding anterior, dan dinding posterior vagina).3

Prevalensi rate rawat jalan perempuan yang mengalami POP adalah 30-93%. Insidensi dan
prevalensi POP dan rektokel meningkat sesuai dengan usia dan paritas, walaupun ada nulipara
yang mengalami rektokel yang bermakna tetapi keadaan ini jarang ditemukan, selain itu juga
tergantung pada populasi perempuan yang diteliti. Insidensi rektokel pada populasi umum
berkisar antara 20-80%, dan jelas terdapat insidensi tinggi perempuan dengan rektokel
asimptomatik. Penelitian Raz dkk menemukan persentase pasien rektokel yang meningkat
bermakna sesuai dengan derajat prolaps organ panggul.4 Prolaps dinding vagina anterior berat
sering berhubungan secara bermakna dengan prolaps dinding posterior vagina. Pada pasien
dengan disfungsi defekasi, insidensi rektokel bervariasi antara 27 – 61%. Rektokel yang
berukuran lebih dari 2 cm lebih berhubungan dengan gejala yang timbul sehingga lebih jelas
secara klinis.2, 4

Etiologi

Rektokel dan bentuk kelainan lain POP merupakan akibat dari posisi normal perempuan adalah
posisi berdiri. Etiologi rektokel multifaktorial, diduga penyebabnya adalah peregangan dan
robekan septum rektovagina dan jaringan sekitarnya yang umumnya diakibatkan oleh :
• persalinan pervaginam, trauma obstetrik pada vagina dan panggul dapat
menyebabkan kelemahan septum rektovaginal, kerusakan nervus perineal dan
kelemahan seluruh fasia endopelvik serta otot dasar panggul.

• peningkatan kronis tekanan intraabdominal, rektokel juga dapat disebabkan oleh


konsekuensi tingginya tekanan intra kanalis rektalis melawan tekanan daerah
tumpul vagina yang bertekanan rendah.

• BMI tinggi, kekurangan estrogen, konstipasi kronis, merokok,

• kelemahan kongenital pada sistem penyokong organ panggul.

• Beberapa faktor iatrogenik,

o kegagalan perbaikan defek penyokong pada operasi rekonstruksi panggul.

o Kegagalan penyambungan kembali fasia endopelvik pada badan perineum


saat persalinan pervaginam akan menyebabkan defek pada tempat tertentu
di fasia tersebut.

o Tindakan yang mengakibatkan gaya tarik di panggul berubah / perubahan


vaginal axis misalnya prosedur ventral suspension dari uretra, uterus atau
vagina yang akan meningkatkan paparan cavum Douglas terhadap
peningkatan tekanan intraabdominal, fiksasi posterior apeks vagina, dan
kegagalan deteksi serta koreksi enterokel occult, serta pemendekan vagina
yang cukup besar. 4

Hal yang penting untuk diingat adalah rektokel merupakan suatu defek pada jaringan penyokong
vagina bukan merupakan suatu defek dari rektum. Fasia yang paling penting dalam septum
rektovagina diduga adalah fasia Denonvilliers, yang berfusi kedalam lapisan dalam dinding
vagina posterior. Pada saat melahirkan fasia Denonvilliers itu dapat terlepas di bagian perlekatan
kaudal dan lateralnya terhadap badan perineal.3

Anatomi
Secara anatomis organ panggul dipertahankan berada pada posisinya pada tulang panggul oleh
otot levator ani yang berfusi di bagian posterior (dasar panggul). Otot levator ani melekat pada
tulang panggul di anterior dan posterior, di bagian lateral otot ini melekat pada arcus tendineus
musculi levatoris ani yang terdapat pada otot obturator interna dibagian sisi panggul. Levator ani
akan bersatu di tengah pada bagian posterior dan bergabung dengan ligamen anokoksigeus
membentuk levator plate. Pemisahan otot levator ani di anterior disebut dengan levator hiatus.
Pada bagian inferior levator hiatus diliputi/dikelilingi diafragma urogenital. Uretra, vagina dan
rektum berjalan melalui levator hiatus dan diafragma urogenital saat keluar dari panggul.
DeLancey mengemukakan bagian ini sebagai penyokong panggul level 3.7

Gambar I.Paracolpium menahan vagina dari arah lateral dinding


panggul pada level I. Serabut-serabut ini berjalan secara vertikal
dan berada di posterior sakrum. Pada level II vagina dilekatkan
pada arcus tendineus fascia pelvis dan fasia levator ani superior.5

Secara histologi, apeks dinding vagina posterior terdiri atas mukosa, lapisan otot superficial dan
dalam serta lapisan adventitia. Lapisan fibromuskular itu disebut dengan septum rektovagina.
Kleeman dkk mengemukakan gambaran histologi septum rektovagina yang terdiri dari : bagian
apeks umumnya merupakan jaringan lemak dengan bagian tengah lapisan adventitia
mengandung jaringan lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, saraf, dan jaringan elastik.
Bagian distal yang berfusi dengan badan perineal mengandung jaringan ikat padat.12
Gambar 2. Pada level III, vagina berfusi pada permukaan medial otot levator ani,
urethra, dan badan perineal. Permukaan anterior vagina pada perlekatannya dengan
arcus tendineus fascia pelvis membentuk fasia pubocervical, sedangkan permukaan
posterior akan membentuk fasia rektovaginal.

Jaringan ikat membranosa tebal didalam septum rektovagina (dan mengelilingi seluruh vagina)
disebut dengan aponeurosis (fasia) Denonvillier atau fasia endopelvik yang berfusi/bersatu
dibagian bawah dinding vagina posterior. Fasia rektovaginal itu berjalan dibawah mulai dari
bagian posterior serviks dan ligamen cardinal-sakrouterina menuju bagian atas badan perineum,
kemudian menuju lateral bersatu dengan fasia otot levator ani. Ligamen cardinal dan
sakrouterina menarik vagina secara horizontal kearah perlekatannya di sakrum melalui levator
plate.

Gambar 3. Beberapa lapang pandang fasia pelvic (warna biru) yang terdiri dari
fasia endopelvic dan fasia rektovagina ini menarik kearah transversal dan dari
depan ke belakang, dari insersinya yang melingkar.6
Keadaan ini menimbulkan daerah tebal dan kuat pada ligamen sakrouterina dan ligamen pubo-
urethro-vaginal. Vagina berada antara lapisan anterior dan posterior yang bersatu pada badan
perineal.

Badan perineal yang berada di bawah diafragma panggul antara introitus vagina dan anus
merupakan tempat melekatnya : membran perineum (otot bulbokavernosus, otot transversal
perineal superfisialis, dan fasia yang meliputinya), sebagian levator ani, sfingter ani eksterna,
fasia rektovaginal (endopelvik).

Dinding vagina posterior bagian distal bersatu pada permukaan ventral badan perineum. Selain
sebagai penyokong diafragma panggul, badan perineum juga penting dalam penyokong rektum.

Saat meneran seluruh isi cavum abdomen akan menekan organ panggul tetapi organ-organ ini
akan tetap berada pada posisinya jika dibandingkan satu dengan yang lain dan jika dibandingkan
dengan levator sling serta badan perineal. Setiap organ mempunyai kemampuan untuk berfungsi
sendiri tanpa tergantung organ lain karena terpisah oleh ruangan yang berisi jaringan ikat dalam
sistem jaringan ikat penyokong endopelvik.

Kontraksi tonik nomal otot levator ani akan menyokong organ panggul dari bawah dan
mempunyai kontribusi pada kontinensia urin dan fekal. Relaksasi otot levator ani menyebabkan
organ panggul bergerak turun dan membantu berkemih dan defekasi. Otot penyokong panggul
berasal dari diafragma panggul yang terdiri dari otot levator ani dan koksigeus. Levator ani
sendiri merupakan gabungan dari otot-otot puborektalis, pubokoksigeus, dan iliokoksigeus yang
mempunyai origo di rami pubik di kedua sisi tulang panggul setinggi arcus tendineus levator ani.
Serabut otot levator ani berjalan ke lateral vagina dan rektum membentuk suatu sling yang
mengelilingi hiatus genitalis. Otot itu juga membentuk bagian lateral dan posterior dasar
panggul. Ketika seorang perempuan melakukan kontraksi levator ani maka diafragma panggul
membentuk dasar horizontal sebagai tempat bersandarnya organ panggul dan menutup hiatus
genitalis.

Patofisiologi

Rektokel adalah defek pada septum rektovagina bukan defek pada rektum. Septum rektovaginal
berfungsi melakukan stabilisasi suspensi badan perineum pada sakrum yang dicapai melalui
perlekatannya dengan ligamentum sakrouterina dan kardinal. Stabilisasi badan perineum juga
didapatkan karena adanya perlekatan membran perineal kearah lateral menuju rami
ischiopubikus. Mobilitas badan perineal kearah bawah antara jaringan penyokong bagian lateral
dan superior sangat terbatas. Jika perlekatan ini terlepas misalnya setelah persalinan per vaginam
maka badan perineal dapat menjadi sangat mudah bergerak dan mengakibatkan rektokel serta
penurunan perineum.

Klasifikasi

Pada umumnya secara anatomis rektokel terbagi atas :

- rendah (kerusakan pada level III DeLancey/ defek pada bagian distal fasia yang
melekatkan badan perineum,

- tengah (kerusakan pada level II DeLancey / defek pada fasia endopelvik yang meluas
pada septum rektovaginal dan fasia pararektal, timbul diatas hiatus levator,

- tinggi (kerusakan pada level I DeLancey / defek pada bagian proksimal kompleks
ligamen uterosakralis dan kardinal, umumnya timbul sekunder karena kelemahan
septum rektovaginal bagian atas akibat enterokel.

- kombinasi ketiganya.
Gambar 4. Tempat timbul rektokel.7

Rektokel tengah dengan badan perineum yang


hilang

Rektokel level I sering berhubungan dengan histerektomi, sedangkan level II dan III umumnya
berhubungan dengan trauma perineum.

Gambaran klinis

Anamnesis

Rektokel sering menyebabkan keluhan penekanan pada panggul, perasaan ingin meneran atau
perasaan seperti sesuatu akan keluar dari kemaluan. Keluhan ini dirasakan lebih berat jika berdiri
atau mengangkat beban dan berkurang jika pasien berbaring. Keluhan yang berhubungan
langsung dengan prolaps adalah perasaan adanya masa atau penonjolan di vagina, penekanan
atau nyeri panggul, nyeri punggung bawah, dan kesulitan hubungan seksual intravaginal.
Keluhan yang berhubungan langsung dengan rektokel adalah disfungsi defekasi,
ketidakmampuan untuk mengosongkan isi rektum seluruhnya tanpa meneran kuat, konstipasi
kronik, prolaps rekti, dan dyspareunia.1