CAPITULO VI

ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION PORTAL Y VARICES

ESOFAGO-GASTRICAS SANGRANTES

En la medida de las posibilidades, debe hacerse un estudio completo de cada
paciente, que permita evaluarlo y establecer un pronstico que puede influir en la
seleccin del tratamiento.

Este estudio se basa fundamentalmente en:
1. Endoscopa digestiva superior
2. Laboratorio
3. Rayos X (angiografas tomografia axial helicoidal y otros)
4. Resonancia magntica nuclear
5. Ultrasonido con Doppler
6. Centelleo heptico-esplnico
7. Biopsia heptica
8. Estudio hemodinmico del sistema porta
9. Estudio neurolgico
10. Estado nutricional
11. Corazn, pulmn y rin
12. Sepsis

A continuacin se tratan algunos aspectos principales de cada una de estas
investigaciones.

ENDOSCOPA DIGESTIVA SUPERIOR

El estudio sistemtico consistir en una panendoscopa superior. Hay autores que la
hacen en pleno sangramiento y que plantean que su mayor ndice de positividad
est en las primeras 3 horas, con vistas a determinar el sitio del sangramiento (no
olvidar que alrededor de un 30% no sangran de las vrices). No obstante, si no se
hace as, deber efectuarse tempranamente, una vez yugulado el sangramiento y
estabilizado el paciente.
Si el endoscopista no va a hacer escleroterapia o no tiene experiencia, el cirujano
debe haber preparado las condiciones y debe tener un plan quirrgico para resolver
un sangramiento postendoscpico.

Con la introduccin de los equipos de fibra ptica, el estudio se ha hecho ms fcil,
con un mayor ndice de diagnstico positivo, pudiendo el endoscopista observar
"desde dentro" el fundus y el cardias. An ms con el uso de la videoendoscopa con
alta resolucin y los equipos ms modernos con cmara acoplada al extremo del
endoscopio.

Es imprescindible que el estmago est limpio de cogulos y sangre, lo que se
obtiene con un lavado gstrico con sonda esofgica gruesa.

Hay quienes en el protocolo de esclerosis de vrices hacen exmen con un
endoscopio rgido de Chevalier Jackson, ya que consideran que es mejor (ver en el
captulo de esclerosis).

Por cualquiera de los mtodos se observar cuidadosamente, detectara, si es
posible, la vrix que sangr.

Se clasificarn las vrices segn la Escuela Japonesa
De acuerdo a las normas modificadas en 1992 por la Research Society.

Antes estaban clasificadas en tres grupos similares a estas, para vrices esofgicas.
Todos los otros cdigos son aplicables a las varices gstricas.

Color fundamental (C):

Se clasifican en dos grupos:

1) Vrices blancas -white- (Cw) son de color blanquecino y se ven como pliegues
agrandados de la mucosa esofgica.
2) Vrices azules -blue- (Cb) aparecen de color blanco azuloso o cianticas y
estn distendidas por sangre. La mucosa esofgica sobre la vrix de esta categora
aparece muy fina y como un baln sobreinflado.

Una vez esclerosada las vrices trombosadas se le aade Th al color fundamental:
Cb-Th, Cw-Th.

Signo de Color Rojo: (RC)

Se dice cuando hay cambios de color rojizo inmediatamente por debajo de la
submucosa. Se clasifican en tres categoras:

1) Rojo o en manchas de ballena (Rwm), son vnulas dilatadas orientadas
longitudinalmente en la superficie de la mucosa esofgica como las de las ballenas o
marcas de ltigo.

2) Marcas rojas como cereza (Crs), pequeas marcas rojas punteadas, puntos
hematocitos grandes, aparecen como centelleo. Estas manchas se sitan sobre una
vrice tortuosa.

El signo RC es el mas importante predictivo de sangramiento, se ha graduado en (-),
(+), (++) y (+++) dependiente del engrosamiento y su distribuccin: 1.- (RC(-))
ausente. 2- (RC(+)) pequeo en volumen y localizacin, 3.- (RC(++)) intermedio
entre una y tres cruces, 4.- (RC(+++)) grande en volumen y circunferencia. Cdigos
de Rwm, Crs y/o Hcs son aadidos despus del grado RC. El paciente Fo se
clasifica FoR(+).

Si existe Telangiectasia (TE) su presencia se toma como TE(+).



Signos de Sangramiento:

Durante el sangramiento - activo
- en sbana o babeo

Despus del sangramiento - cogulos rojos
- cogulos blancos

Hallazgos de Mucosa:

Por la clasificacin anterior slo se hablaba de esofagitis.
Actual 1- Erosin (E)
2- Ulcera (Ul) presencia (+)
3- Cicatriz (S) ausencia (-)

Despus de escleroterapia son muy importantes los hallazgos endoscpicos y se
deben recoger.

Laboratorio

Los exmenes complementarios de laboratorio permitirn estudiar el estado
hematolgico, nutricional, la funcin heptica y la renal. Para lograrlo esto se har:

-Hemograma completo, para buscar anemia y dficit de elementos formes
(hiperesplenismo)
-Estudio de la coagulacin, en especial:
. T. Protrombina
. T. Trombina parcial activada
. Retraccin del cogulo
. Plaquetas
. Fibringeno
. Otros factores
-Gasometra e ionograma, en la crisis y, en caso de probable ciruga, como patrn de
comprobacin.
-Funcin heptica:
. Albmina srica
. Bilirrubina
. TGO y TGP
. Perfil heptico a eleccin: Hanger, Timol, floculacin
. Test de bromosulftalena
. Test del mximo rango de sntesis de urea (oral-casena o E.V. con aminocidos -
ms efectiva en el 15%)
. Capacidad de eliminacin de un bolo (500 mg/Kg peso) de galac- tosa (Tygstrup)
. Aclaramiento de galactosa a dosis baja, de 40-60 mg/min cuanti - fica el flujo
heptico efectivo (Henderson)
. Tolerancia a un bolo de Cloruro de Amonio
. Test de retencin de verde de indocianina
. Aclaramiento de antipirina oral, 15 mg x Kg de peso ideal seriado hasta 96 horas
. Test de aminopirina espirada marcada (C
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aminopirina)

-Amonaco en plasma
-Nitrgeno en sangre
-Urea y creatinina
-Glicemia
-Serologa
-Estudio inmunolgico
-Parcial de orina
-Conteo de Adis
-Cituria

ESTUDIOS DE RAYOS X

-Radiografa de trax, AP y lateral
-Esofagograma con bario diluido
-Tomografa axial helicoidal de 64 cortes con contraste y composicin de imagen.
Endoscopia virtual
-Video-Angiografia por sustraccin digitlica
-Esplenoportografa.(1951 Abeatici y Campi, Leger y de Sousa
Pereira por separado lo describen, Solo para recordarla.
Tcnica clsica: En equipo serigrafo.
-Paciente en decbito supino
-Sedacin discreta
-Anestesia local, 9no. a 10mo. espacio intercostal izquierdo lnea axilar media
-Trcar # 18 (de tefln preferiblemente), conectado con extensin de plstico a
jeringuilla
-Inyectar en pulpa esplnica (previa aspiracin de sangre y movimiento de la aguja a
la respiracin) 25 a 50 ml de un contraste yodado. (ditriazoato de sodio) en 4 a
8 segundos por presin manual o bomba calibrada.
-Serigrafo a 1,3 segundos
-Tambin puede estudiarse la esplenoportografa por arteriografa del tronco colaco,
esplnica o mesentrica superior en fase venosa o por Angiografia por
sustraccion digitalica; la ms actual y menos invasiva.
-Imagen del rbol seco. Tipica.

De acuerdo a la clasificacin de Nordlinger) de acuerdo con el grado de perfusin
(flujo) portal:

Grado I.Buen flujo hepatopedal - ramas cuaternarias
Grado II.Moderado flujo hepatopedal - ramas terciarias
Grado III.Poco o pobre flujo hepatopedal - no se visualizan ramas
terciarias (mal pronstico)
Grado IV.Ausencia de flujo hepatopedal - no aparecen ramas
Intrahepticas (pronstico sombro)
-Tambin puede estudiarse angiogrficamente la cava inferior y la
vena renal izquierda.
-Se utiliza para medir el dimetro de los vasos: arteria heptica, distal a la
gastroduodenal; vena esplnica y la porta 1 centmetro por encima de la
esplnica.
-Tambin se estudia el angiograma inyectando en un catter que est midiendo
presin heptica en cua para ver grado de reflujo (2 ml/seg/5seg) con vistas a 1
film x seg x 10 seg.

Resultados en grados

Grado-I. Poco reflujo a la porta
Grado-II. Reflujo portal con pronta circulacin hepatopedal
Grado-III. Reflujo portal con estasis (como falta de circulacin hepatopedal de forma
significativa, se da el fracaso de visualizarla durante 3 segundos
despus de la inyeccin)
Grado IV. Reflujo portal con circulacin hepatofuga

-Angiografa por sustraccin digital. Formacin de una imagen computadorizada con
una alta resolucin. Inyecta contraste en tronco celaco o arteria mesentrica o en
vena perifrica.
-Tomografa axial computarizada. Simple o con contraste, permite medir volumen y
densidad heptica.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

Aunque la indicacin de la RMN no es precisa, puede medir el flujo vascular y la
trombosis.

ULTRASONIDO

El ultrasonido puede hacerse con el transductor corriente o uno intraesofgico,
puede acoplarse a un pulsador de flujo acoplado con un Scanner lineal elctrico y
medir flujo portal y de las vrices. Tambin por el ultrasonido puede medirse la
ascitis. La ltima versin de US en 3ra dimensin permite imgenes ntidas de la
circulacin portal.

CENTELLEO HEPTICO Y ESPLNICO

Usando el sulfuro coloidal de Tecnesio 99 posibilita observar el hgado y hacer una
curva de funcin heptica y del flujo. Pueden marcarse eritrocitos en el sangramiento
y detectar el sitio de hemorragia.

BIOPSIA HEPTICA

La biopsia heptica se indica ante la necesidad de definir histolgicamente una
enfermedad heptica. Se contraindica ante trastornos de la coagulacin (tiempo de
protrombina > 5 min (patrn), Tiempo de coagulacin y sangramiento prolongados y
sospecha de un absceso heptico.

Preparacin:
Control de la coagulacin, administracin de Vit. K (si fuera necesario) y la
determinacin del grupo sanguneo.
Sedacin ligera antes de la biopsia.
Puede hacerse en sala.

Proceder:
En pacientes con hepatomegalia que sobresale el reborde costal, puede hacerse por
va anterior. Muchos prefieren la va intercostal. Es bueno recordar que el pulmn
puede ser atravesado con la puncin, por encima de la VI articulacin condroesternal
por delante, por encima de la VI costilla en la lnea mamilar, por encima de la VIII
costilla derecha en la lnea axilar media y de la XII costilla en la lnea escapular.
Se utilizo la aguja de Vim Silverman calibre 14, con longitud de 7 cm, bisel
hipodrmico corriente que posee un mandril y adems una cuchilla interior que es de
2 cm ms larga que la vaina exterior, con dos lengetas hasta el pabelln.

En la actualidad se utilizan otras agujas, entre ellas Se puede utilizar la aguja de
Ferguson,o la de Chivas.- tambin de 7 cms, calibre 14 con punta dentellada, y
extremo proximal adaptable a jeringuilla hipodrmica de 10 cm
3.
La aguja con su
mandril se introduce hbilmente en la glndula heptica para evitar el desgarro de la
cpsula de Glisson durante los movimientos respiratorios. Se retira el mandril y se
hace penetrar ms la aguja, hasta el pabelln, y se gira para cortar el parnquima
heptico. Se retira un centmetro y con un angulo de 10 grados, luego se le hace
penetrar para que corte, hacindose girar de nuevo, para cortar la base. Se conecta
a la jeringuilla con suero fisiolgico y se retira, mientras se aspira, el tejido obtenido
viene en la aguja o en el suero.
La salida de sangre, gas o pus, son contraindicaciones de la biopsia. Se acuesta al
paciente sobre el lado derecho, y se mantiene en reposo absoluto durante 24 horas y
se cubre con antibitico.
Deben vigilarse los signos vitales, sobre todo cuando se afecta un lago sanguneo
(vaso). Siempre que esto suceda se retirar la aguja y se interrumpir el proceso.
El paciente puede colocarse sentado inclinado hacia delante, apoyado sobre un
ayudante o acostado.
Se percute el hgado en la lnea axilar anterior y se puede tomar como entrada la
mitad entre ambos lmites o seleccin por encima de la IX X costilla en la lnea
axilar anterior o media.

Despus de anestesiar con novocana al 1% piel, tejido celular, muscular y
peritoneo, se hace una pequea incisin en la piel y se avanza con la aguja con su
mandril hasta la superficie del hgado (se retira el mandril y se introduce la cuchilla
interna con un golpe seco hasta contactar con el pabelln), luego se hace avanzar la
vaina externa sobre la interna con un movimiento de rotacin, se mantiene inmvil la
interna, y despus se retiran ambas partes con rapidez. La porcin de tejido obtenido
estar entre ambas lengetas.

ESTUDIO DEL SISTEMA PORTA (PRESIONES)

En 1954 Atkinson y Sherlock probaron que la presin de la pulpa esplnica era una
consecuencia de la presin del sistema porta y que poda estudiarse la misma sin
necesidad de abrir el abdomen, como preconizaban Myers y Taylor. La manometra
esplnica haba sido hecha en 1937 por Allen O Whipple en bazos con
esplenomegalia, en la clnica esplnica de la Universidad de Columbia, Nueva York.
El sistema venoso heptico se puede canalizar por va percutnea transheptica, por
va retrgrada transyugular y transheptica por microlaparotoma y bajo un
intensificador de imgenes puede conducirse el catter y medir las diferentes
presiones.

Presin en vena porta.
Presin en vena heptica en cua.
Presin venosa sinusoidal corregida que ser igual a la presin de vena heptica en
cua menos la presin heptica libre o vena cava inferior.

Transoperatorio

La presin en el sistema porta puede medirse por puncin directa de la vena porta o
de la mesentrica superior, casi en su unin con la esplnica, con una aguja No. 18,
el cero se enrasa con la aurcula derecha (hay quienes toman el apndice xifoides),
se toma 3 veces con un manmetro de agua y se considera la cifra
media. Al finalizar la operacin se vuelve a medir. Tambin se puede pasar un
catter y canalizar una rama de la mesentrica o de la gastroduodenal.
Existen mtodos ms de medir la presin con transductores que se colocan en
arteria heptica, vena porta, vena heptica y arteria femoral, se acoplan a un
polgrafo y se hacen clculos basados en ecuaciones y se obtiene:
- Resistencia de la arteria heptica
- Resistencia para el flujo de la arteria heptica de la vena heptica
- Resistencia para el flujo de arteria heptica de la vena porta
- Resistencia total heptica al flujo de la arteria heptica
- Consumo total de oxgeno heptico
- Volumen minuto cardaco.

Postoperatorio

Se pueden medir en los casos ya operados (va femoral-cava-shunt-sistema porta),
las presiones y permeabilidad del shunt y del sistema. Tambin puede hacerse
percutneo transheptico o yugular retrgrado transheptico.

ESTUDIO DEL STATUS NEUROLGICO

El estudio neurolgico se basa fundamentalmente en el electroencefalograma y en el
estudio sicomtrico. Para ello pueden utilizarse:
-La clasificacin de Parson-Smith y las escalas de Trey, Burn y Saunders en el
electroencefalograma.
-La aplicacin de tests sicomtricos de memorizacin de cifras, eliminacin de
palabras con A, interrelacin de trminos y otras..
-(Ver el captulo sobre Encefalopatas)

CLCULO DE MASA MUSCULAR-STATUS NUTRICIONAL

El status nutricional comprende:
- Curva de peso y talla
- Circunferencia de brazo y muslo
- Fuerza muscular-dinamometra
- Pliegue del trceps

Los ltimos dos incisos se correlacionan con el grado de actividad social (laboral o
en el hogar) que se valora en cuatro grados:

I. Activo laboralmente
II. Parcialmente activo
III.Ocasionalmente activo
IV. Inactivo - necesita cuidado y ayuda




CORAZN, PULMN y RIN

No debe olvidarse que estos pacientes presentan una hiperdinamia en ocasiones
una enfermedad cardaca crnica, por lo que se les har electrocardiograma,
ecocardiograma, estudio del gasto cardaco y volumen minuto. Con respecto al
pulmn se estudia el estado del rbol respiratorio y la funcin respiratoria. En cuanto
al rin se estudia su funcin y si existe o no infeccin crnica.

SEPSIS

En los pacientes descartarse foco sptico en piezas dentarias, pulmn, rin,
etctera.

INMUNOLOGIA

Se har un estudio inmunolgico del paciente con vista a la utilizacin de los
inmunomoduladores si fuese necesario.

En conclusin un buen protocolo preoperatorio debe inducir una exploracin clnica
exhaustiva, un extenso estudio de los indicadores biolgicos en el laboratorio, una
arteriografa celiomesentrica y tomar fase venosa. Tomar la presin sinusoidal y
realizar en el medio adecuado con recursos un test respiratorio de aminopirina C
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