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INTRODUCCIN

La analgesia y sedacin correctas forman parte del tra-


tamiento integral del paciente politraumatizado y contri-
buyen a disminuir la morbimortalidad del mismo.
- Permiten optimizar el tratamiento y disminuir las com-
plicaciones.
- Mitigan la respuesta de estrs que favorece la inesta-
bilidad hemodinmica y respiratoria.
- Facilitan las actuaciones sobre el nio.
- Permiten una ventilacin mecnica menos agresiva,
con menos riesgo de barotrauma y extubacin acci-
dental.
El objetivo final ser lograr la ansiolisis, producir amne-
sia, evitar el dolor y facilitar las maniobras diagnstico-tera-
puticas. Para ello es preciso saber valorar el dolor y el nivel
de sedacin, as como conocer los diferentes frmacos sedan-
tes, analgsicos y relajantes.
Conceptos
Dolor: experiencia emocional y sensorial desagradable
asociada a un dao tisular real o potencial. Condiciona un
aumento del tono simptico (taquicardia, hipertensin),
del consumo de oxgeno y del trabajo respiratorio, pro-
duce desadaptacin a la ventilacin (riesgo de barotrau-
ma), favorece un estado catablico y disminuye la res-
puesta inmune, todo lo cual aumenta la morbimortalidad.
Analgesia: abolicin de la percepcin del dolor. La seda-
cin puede aparecer como efecto secundario de alguna
medicacin analgsica.
Ansiedad: distorsin del nivel de conciencia que se tra-
duce en un aumento de la percepcin del entorno y de
la reactividad inespecfica al dolor y vegetativa.
Sedacin consciente o ansiolisis: depresin mnima de
la conciencia mdicamente controlada, que permite man-
tener la va area permeable de modo independiente y
respuesta a la estimulacin fsica o verbal.
Sedacin profunda o hipnosis: depresin de la con-
ciencia mdicamente controlada, en la que el paciente
no puede ser despertado con facilidad. Puede acompa-
arse de la prdida parcial o total de los reflejos pro-
tectores de la va area y de la respuesta a la estimula-
cin fsica o verbal.
Tolerancia: disminucin del efecto farmacolgico tras la
administracin prolongada de ciertos analgsicos o
sedantes.
Sndrome de abstinencia: comprende una serie de sn-
tomas relacionados con hiperactividad adrenrgica (exci-
tabilidad neurolgica, disfuncin gastrointestinal y auto-
nmica) si un sedante o analgsico opioide se adminis-
tran de forma prolongada y se retiran bruscamente. Se
previene con la retirada gradual del frmaco y, en el caso
de los opioides, se trata con metadona (0,05-0,1 mg/kg/6
horas).
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 69
BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
Serie monogrfica
Manejo inicial del politraumatismo peditrico (IV)
Sedacin y analgesia en el politraumatismo peditrico
A. CONCHATORRE, C. REY GALN, S. SUREZ SAAVEDRA*
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Correspondencia: Dr. Andrs Concha Torre. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo.
Correo electrnico: anconcha@telecable.es
2009 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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EVALUACIN
Escalas de sedacin
En el nio no relajado se utilizan escalas basadas en par-
metros conductuales, siendo el principal de ellos la capa-
cidad de mantener o no la conciencia. En un paciente poli-
traumatizado, la ansiedad puede obedecer a hipoxia e hipo-
tensin, que deben ser descartadas y/o corregidas. Asimis-
mo puede ser necesario aplicar sedacin segn el procedi-
miento que vayamos a realizar. La escala de Ramsay-Miller,
sencilla y rpida, nos indica el grado de sedacin que tiene
el paciente (Tabla I).
La escala RASS Richmond Agitation Sedation Scale tam-
bin es de fcil aplicacin y tiene la ventaja de que incluye
trastornos no contemplados por otras escalas como el deli-
rio y la agitacin (Tabla II). Ambas pueden ser utilizadas en
el nio.
La valoracin del nivel de sedacin y analgesia en poli-
traumatizados con ventilacin mecnica (VM) y/o con blo-
queantes neuromusculares es problemtica. La escala de
Evans o PRST (iniciales en ingls de los parmetros valora-
dos) integra parmetros fisiolgicos relacionados con la res-
puesta autonmica a la ansiedad y el dolor aunque su inter-
pretacin puede ser difcil (Tabla III).
Una medicin objetiva la proporciona el ndice bies-
pectral (BIS). Este registro es til para la monitorizacin del
nivel de sedacin, especialmente en pacientes relajados.
Valores entre 40 y 60 indican sedacin profunda, con una
buena correlacin con las escalas clnicas habituales (Ram-
say y Comfort) y ha sido validado en mayores de un ao.
No obstante, las interferencias elctricas debidas al apara-
taje, frmacos (catecolaminas) y la actividad muscular pue-
den producir falsas elevaciones, dificultando la correcta
interpretacin de los valores de BIS.
Escalas de dolor
La deteccin del dolor y su evaluacin es diferente en
cada edad. El objetivo es clasificar el dolor en leve, mode-
rado o intenso para adecuar el tratamiento farmacolgi-
co.
Podemos realizar una primera aproximacin en funcin
de las lesiones que presente el paciente o del procedimien-
to a realizar:
- Dolorosos: fracturas; canalizacin va perifrica, tora-
cocentesis, sondaje vesical.
- Muy dolorosos: quemaduras; intubacin, manipulacin
traumatolgica (especialmente traccin), desbridamiento,
curas quirrgicas, canalizacin de va central.
Sin embargo, lo ms correcto es utilizar escalas anal-
gicas, conductuales/fisiolgicas o especficas para pacien-
tes con parlisis muscular.
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Sedacin y analgesia en el politraumatismo peditrico
TABLA I. ESCALA DE RAMSAY-MILLER PARA LA VALORACIN DEL
GRADO DE SEDACIN
Nivel 0 Agitado. Ansioso. Intranquilo
Nivel 1 Tranquilo, cooperador y despierto
Nivel 2 Dormido, abre los ojos con el ruido ambiental
Nivel 3 Dormido, slo abre los ojos si se le llama
Nivel 4 Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos
Nivel 5 Dormido, no abre los ojos pero se mueve
Nivel 6 Hipnosis: inconsciente y sin respuesta
Valoracin: 0 no sedacin; 2-3 sedacin consciente; 4-6 sedacin
profunda.
TABLA III. ESCALA DE EVANS (PRST) PARA VALORACIN DEL DOLOR
EN EL PACIENTE INCONSCIENTE
0 1 2
TAS < 15% 15-30% > 30%
FC < 15% 15-30% > 30%
Sudoracin No Piel hmeda Gotas
Lgrimas No Ojos hmedos Refluyen
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica. Valoracin
(0-1 no dolor, 2-3 dolor leve, 4-5 dolor moderado, 6-8 dolor intenso);
Actitud (5: aumentar analgesia; 3-5: valorar; < 3: mantener analgesia)
TABLA II. ESCALA DE SEDACION RASS (RICHMOND AGITATION
SEDATION SCALE).
+ 4 Combativo. Ansioso, violento
+ 3 Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo
orotraqueal, etc.
+ 2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el
respirador
+ 1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni
movimientos excesivos
0 Alerta y tranquilo
- 1 Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos
abiertos ms de 10 seg.
- 2 Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos
abiertos ms de 10 seg.
- 3 Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la
llamada, no dirige la mirada
- 4 Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a
la estimulacin fsica
- 5 Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin
fsica
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Hay que asumir que los nios con una patologa que
produce dolor deben ser tratados como si lo tuvieran, aun-
que en el nio con sedacin profunda o relajacin la iden-
tificacin del dolor es difcil y solamente apreciable median-
te variables fisiolgicas. La aparicin de taquicardia, hiper-
tensin, midriasis, sudoracin y vasoconstriccin cutnea
pueden indicar dolor. Estas variables deben ser valoradas
como sntoma de dolor tras excluir la presencia de convul-
siones, hipertensin intracraneal (HTIC) e hipercapnia. La
escala de Evans, empleada para evaluar el nivel de seda-
cin, tambin ayuda a la deteccin del dolor en el paciente
inconsciente y relajado.
En menores de tres aos que sean incapaces de expre-
sar inteligiblemente la intensidad de su dolor, se emplean
mtodos objetivos mediante parmetros conductuales y
fisiolgicos valorados por un observador (Tabla IV). En
mayores de tres aos se emplean mtodos basados en tablas
adaptadas a la madurez del nio (escala de caras). En mayo-
res de 6 aos conscientes se puede usar una escala anal-
gica visual o numrica (gradacin de 0 a 10, desde dolor
ausente a insoportable).
Caractersticas y preparacin del paciente
La sedo-analgesia es un procedimiento no exento de efec-
tos indesables por lo que, si se dispone de tiempo, es reco-
mendable tener una serie de precauciones con el fin de evi-
tar riesgos innecesarios:
Averiguar la ltima ingesta. Si es posible, guardar ayuno
(slidos 6-8 horas, lactancia 4 horas, agua 2 horas).
Alergias conocidas, administracin previa de frmacos
sedantes o analgsicos.
Si existen enfermedades de riesgo se recomienda dis-
minuir la dosis un 25-50%.
- Antecedentes de pausas de apnea.
- Riesgo de obstruccin de va area superior: hiper-
trofia adenoideo-amigdalar, laringotraqueomalacia.
- Enfermedad respiratoria aguda o crnica; broncodis-
plasia, hiperreactividad.
- Insuficiencia heptica o renal.
- Enfermedad neuromuscular.
El paciente debe estar monitorizado (frecuencia car-
diaca, saturacin trascutnea de oxgeno) y tener disponi-
ble material para el manejo avanzado de la va area (ox-
geno, cnula de Guedel, bolsa y mascarilla). Es recomen-
dable disponer de material para la intubacin endotraque-
al y/o mascarilla larngea y antdotos (flumazenilo y nalo-
xona).
INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS
Ante un nio con agitacin y ansiedad hay que descar-
tar causas mdicas que la justifiquen y tratarlas.
- Respiratoria (hipoxemia o hipercapnia).
- Hipertensin.
- Patologa neurolgica.
- Metablica (hipokaliemia, hipocalcemia, hipofosfate-
mia, hiponatremia, uremia).
- Sndrome de abstinencia (opioides y/o sedantes) o
frmacos (-2, corticoides).
Si es posible, antes de iniciar una actuacin farmacol-
gica, hay que asumir un conjunto de medidas reductoras
del impacto ambiental (Tabla V) cuyo mantenimiento dis-
minuir las necesidades de frmacos sedantes.
FRMACOS
Sedantes-hipnticos
Los sedantes son esencialmente ansiolticos e inducen
mayor o menor depresin de la conciencia (sedacin o hip-
nosis) en funcin de la dosis. Su principal efecto secunda-
rio es la depresin respiratoria. No tienen efecto analgsico
por lo que la agitacin secundaria al dolor se tratar con
analgsicos. Los sedantes ms utilizados se exponen en la
Tabla VI.
Las caractersticas del sedante ideal deberan ser un
comienzo rpido de accin, vida media corta, metabolismo
en productos inactivos, escasa repercusin hemodinmica
o respiratoria y ausencia de toxicidad.
El midazolam es una benzodiacepina de vida media
corta y rpida accin en el sistema nervioso central (efecto
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A. CONCHATORRE Y COLS.
TABLA IV. ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR EN MENORES DE 3
AOS.
Parmetro 0 1 2
TAS basal < 20% 20-30% >30%
Llanto Ausente Consolable Inconsolable
Actividad motora Dormido- Moderada- Intensa-
jugando controlable incontrolable
Expresin facial Sonrisa Neutra Muecas
Evaluacin verbal No dolor Incmodo-no Se queja y
(2-3 aos) localiza dolor localiza dolor
Lenguaje corporal Postura Hipertona Protege o toca
(< 2 aos) normal zona dolorosa
1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: dolor
insoportable
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anticonvulsivante). Tiene efecto ansioltico e hipntico en
funcin de la dosis aunque existe importante variabilidad
en la respuesta. Aunque presenta mejor tolerancia hemodi-
nmica, su administracin puede descender la TAsi existe
previamente hipovolemia.
El etomidato es un sedante de accin rpida y corta dura-
cin. No produce apenas depresin hemodinmica. Dismi-
nuye el consumo de oxgeno y el flujo cerebral y, por tanto,
la presin intracraneal (PIC). Su empleo prolongado depri-
me la sntesis de cortisol y la administracin en bolo tam-
bin altera la respuesta suprarrenal a la ACTH en las 12 horas
siguientes a la administracin. Est indicado como sedante
en la secuencia de intubacin rpida de nios con inesta-
bilidad hemodinmica e HTIC sin evidencia de shock sp-
tico.
El tiopental es un sedante clsico de inicio rpido, pro-
duciendo sedacin profunda y apnea de corta duracin.
Tiene el inconveniente de que puede ser mal tolerado en
pacientes hemodinmicamente inestables. Tambin puede
producir espasmo larngeo y bronquial. Disminuye el flujo
cerebral y, por tanto, la PIC. Clsicamente es el empleado
en la intubacin programada del paciente sano o con pato-
loga conocida.
El propofol tiene inicio rpido, corta duracin y rpi-
da recuperacin de sus efectos. Disminuye el consumo de
oxgeno cerebral y la PIC y tiene efecto anticomicial, pero
su principal desventaja es que causa depresin hemodin-
mica. Es la alternativa al etomidato para la intubacin rpi-
da en pacientes con HTIC y sin riesgo de deterioro hemo-
dinmico. Se restringe su empleo para la sedacin prolon-
gada (ms de 48 horas) en nios, ya que dosis superiores a
4 mg/kg/hora se han asociado a acidosis lctica, fallo mio-
crdico grave, rabdomiolisis e hiperpotasemia. Se suele uti-
lizar en nios en procedimientos diagnsticos o teraputi-
cos que requieren una sedacin profunda de corta duracin.
Analgsicos
Menores (TablaVII)
Eficaces en el dolor leve y moderado, siendo los ms
potentes los AINEs (ketorolaco y dexketoprofeno), con efec-
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Sedacin y analgesia en el politraumatismo peditrico
TABLA VI. SEDANTES-HIPNTICOS DE USO MS COMN EN EL PACIENTE PEDITRICO POLITRAUMATIZADO.
Sedantes Administracin Dosis (mg/kg) Inicio (minutos) Duracin (minutos) Perfusin (mg/kg/h)
Midazolam IV Sedacin 0,05-0,1 2-3 15-30 0,1-0,4
IV Hipnosis 0,2 2-3
SL, N 0,2-0,5 5
Propofol IV Sedacin 1-2 0,5-1 5-10 1-4
IV Hipnosis 2-3
Tiopental IV 3-5 15-30 seg 10-20 1,5-5
Etomidato IV 0,2-0,4 30-45 seg 5-10
IV: intravenoso. SL: sublingual, N: nasal.
TABLA V. SEDACIN. MTODOS NO FARMACOLGICOS
Padres - Permitir que acompaen al nio. Estimular el contacto fsico, visual y verbal, mostrando tranquilidad y
confianza
Entorno del nio - Permitir el acceso a objetos familiares y de entretenimiento (juguetes, cuentos, msica, vdeo)
Preservar ritmo - Si es posible, luz natural durante el da y oscuridad durante la noche
sueo-vigilia
Confort - Temperatura agradable, inmovilizacin no traumtica, vaciado de globo vesical, cambios posturales.
- Ropa adecuada e higiene corporal
Personal - Ropa de trabajo desprovista de connotaciones negativas (ropa de trabajo no convencional y con colores
agradables)
Disminuir - Utilizar vas ya canalizadas para las extracciones
tcnicas agresivas - Monitorizacin no invasiva, si es posible
- Modos de ventilacin asistida/espontnea. Intubacin nasotraqueal en lugar de orotraqueal
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to analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. No inducen
tolerancia ni producen dependencia y su efecto analgsico
no es dosis dependiente. No producen depresin respira-
toria y presentan efecto aditivo con los opiceos (analgesia
balanceada). El uso de stos no est indicado en menores de
12 aos, aunque su utilizacin es frecuente. Se pueden aso-
ciar dos analgsicos con distinto mecanismo de accin (para-
cetamol o metamizol ms ketorolaco o dexketoprofeno).
La ketamina es un anestsico disociativo con efecto hip-
ntico y analgsico a dosis medias y anestsico a dosis altas.
Indicado en pacientes inestables, ya que no produce depre-
sin hemodinmica, apenas produce depresin respirato-
ria y tiene efecto broncodilatador. Est contraindicado ante
la sospecha de aumento de la PIC y en lesiones oculares
abiertas, ya que aumenta la presin intraocular. Ocasiona
taquicardia, hipertensin, sialorrea, broncorrea y puede cau-
sar laringoespasmo. Se debe asociar una benzodiacepina
(midazolam), ya que su administracin puede ocasionar
reacciones de emergencia psicolgicas y alucinaciones audi-
tivas y visuales. Tiene efecto acumulativo: a mayor dosis,
mayor duracin del efecto.
Opiceos (Tabla VIII)
Actan sobre varios receptores, siendo los
1
responsa-
bles de la analgesia supraespinal y los
2
de la analgesia
espinal y la depresin respiratoria. Los agonistas puros
son el grupo de eleccin: codena, meperidina, tramadol,
morfina, fentanilo y remifentanilo (Tabla VIII).
Estn indicados en el dolor agudo intenso y crnico,
salvo el de origen neuroptico. Los mrficos reducen la PIC
y producen euforia y sedacin como efectos secundarios. El
principal efecto indeseable es la depresin respiratoria. Pue-
den causar hipotensin (menor con fentanilo y remifenta-
nilo), broncoespasmo, laringoespasmo y prurito por libera-
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 73
A. CONCHATORRE Y COLS.
TABLA VII. ANALGSICOS NO NARCTICOS DE USO COMN EN EL PACIENTE TRAUMTICO.
Va Dosis (mg/kg) Dosis mxima (mg) Inicio (minutos) Duracin eficaz (horas)
Paracetamol IV, O 15 1 g (90 mg/kg/da) 5-15 6
Ibuprofeno O 10 40 mg/kg/da 15 6
Metamizol-Dipirona IV (lenta) 20-40 1 g 10-15 6-8
Dexketoprofeno IV 0,5-1 50 5-15 6-8
Ketorolaco IV Carga 1 Carga 60 mg 5-10 6
Mant. 0,5 Mant. 30 mg
Ketamina (asociar IV 0,5-1 1 15-25 minutos
midazolam) PC 0,5-2
IM 3-5
O: oral, IV: intravenosa; IM: intramuscular; Mant: mantenimiento; PC: perfusin continua
TABLA VIII. ANALGSICOS OPICEOS.
Va Dosis Inicio (minutos) Duracin eficaz (horas) Perfusin continua
Codena O, R, SC, IM 0,5-1 mg/kg 15-30 4-6
Meperidina IM, SC, IV 0,5-1 mg/kg 10-15 2-4
Cloruro mrfico SC, IM, IV 0,1-0,2 mg/kg 5-10 3-6 20-40 g/kg/h
50-75 g/kg/4-6-8 h* 10-30 g/kg/h*
Tramadol IV ,IM, SC 1-1,5 mgkg 3-5 4-6 0,2-0,4 mg/kg/h
Fentanilo IV, IM 1-3 g/kg 30-45 segundos 30-60 minutos 1-4 g/kg/h
0,5-2,5 g/kg/h*
Remifentanilo IV 1 g/kg 5-10 segundos 3-5 minutos 5-15 g/kg/h
O: va oral; R: va rectal. IV: intravenosa; SC: subcutnea; IM: intramuscular; (*) Recin nacido y lactante < 3 meses.
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cin de histamina. Anivel digestivo ocasionan nuseas,
vmitos, estreimiento o espasmo biliar (menor con mepe-
ridina). Dosis elevadas de fentanilo (> 5 g/kg) en bolo rpi-
do pueden ocasionar rigidez de la pared torcica. Inducen
una rpida aparicin de tolerancia en perfusin continua
(2-4 da) precisando dosis doble o triple de la inicial.
En condiciones normales, alrededor de un 10% del opioi-
de se elimina sin metabolizar por la orina. En la insuficien-
cia renal habr una reduccin en este porcentaje, lo que con-
tribuye a aumentar los niveles sricos.
La morfina es bien conocida. Puede haber una acumu-
lacin excesiva de metabolitos activos, como la morfina-6-
glucornido, o txicos como la normeperidina, de efectos
disfricos y convulsionantes. Por sus propiedades farma-
cocinticas (metabolitos activos de eliminacin renal) y far-
macodinmicas (liberacin de histamina) es recomendable
evitarlo en pacientes con inestabilidad hemodinmica, pato-
loga biliar, pancretica, insuficiencia renal e hiperreactivi-
dad bronquial. Indicada en el dolor intenso de origen soma-
tosensorial postraumtico, en quemados o postquirrgicos.
No es eficaz en el dolor neuroptico y puede causar con-
vulsiones en neonatos con dosis altas.
El fentanilo es el frmaco ms adecuado para la analge-
sia del nio crtico. Apenas se afecta por la insuficiencia hep-
tica, ya que su metabolismo depende sobre todo del flujo hep-
tico en lugar de la actividad enzimtica. No tiene metabolitos
activos, por lo que puede utilizarse en insuficiencia renal y es
relativamente barato. Est indicado en pacientes con inesta-
bilidad hemodinmica, insuficiencia heptica o renal y anal-
gesia en ventilacin mecnica o procedimentos cortos.
El remifentanilo tiene un inicio y desaparicin del efec-
to muy rpidos debido a su pequeo volumen de distribu-
cin y su rpido aclaramiento. Se metaboliza por esterasas
plasmticas en cido remifentanlico, cuya acumulacin en la
insuficiencia renal no tiene implicacin clnica. La eliminacin
del frmaco tampoco vara en presencia de insuficiencia hep-
tica o renal estando indicado en estas patologas. Adems
no eleva la PIC y no produce liberacin de histamina. Debido
a la rapidez de desaparicin del efecto se necesita pautar un
analgsico de rescate antes de retirar la perfusin para evitar
la reaparicin brusca del dolor. Puede causar hipotensin, bra-
dicardia y rigidez torcica (grandes dosis en bolo o muy rpi-
das). Otro inconveniente es su elevado coste.
Aspectos prcticos en el uso de analgsicos
- Dolor leve. Analgsico menor (metamizol, paracetamol,
ibuprofeno o ketorolaco).
- Dolor moderado. Se pueden asociar 2 analgsicos meno-
res (metamizol + paracetamol, ibuprofeno o ketorolaco)
o un analgsico menor y un opiceo (metamizol o keto-
rolaco + tramadol o morfina)
- Dolor intenso. Se deben utilizar opiceos titulando dosis
(fentanilo) y valorar aadir un sedante (midazolam o
propofol). Analgesia balanceada para disminuir dosis
de opiceos.
Frmacos miorrelajantes (Tabla IX)
No tienen efecto sedante o analgsico. La deteccin de
la ansiedad y el dolor en el nio paralizado es difcil por
lo que los miorrelajantes deben utilizarse siempre junto con
sedantes y/o analgsicos. Adems, el paciente paralizado
puede convulsionar, con riesgo de dao cerebral por retra-
so en el diagnstico clnico.
Su utilizacin se reserva para la intubacin, ventilacin
mecnica agresiva y el manejo de la HTIC del paciente poli-
traumatizado.
La actividad de los miorrelajantes puede ser potencia-
da por diversas situaciones:
- Metablicas (hipokaliemia, hipocalcemia, hipermagne-
semia, hiponatremia, alcalosis metablica, hipotermia).
- Enfermedades neuromusculares (poliomielitis,
Duchenne, Guillain-Barr, miastenia gravis).
- Frmacos (-bloqueantes, ciclosporina, aminogluc-
sidos, clindamicina, calcioantagonistas).
74 VOL. 49 N 207, 2009
Sedacin y analgesia en el politraumatismo peditrico
TABLA IX. DOSIS DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Va Dosis (mg/kg) Inicio (minutos) Duracin (minutos) PC (mg/kg/h)
Succinilcolina IV 1-2 0,5-1 5-10 no
Rocuronio IV, IM 0,6-1,2 0,5-1 30-45 0,5-2
Vecuronio IV, IM 0,1-0,15 1,5-2 20-30 (*) 0,05-0,15
Atracurio IV 0,5 1 40 0,25-0,75
Cisatracurio IV 0,1-0,3 1,5-2,5 30-60 0,03-0,6
IV: intravenosa; PC: perfusin continua; IM: intramuscular. (*) Neonato y lactante: 60 minutos; Nio: 20 minutos. Adolescente: 40 minutos
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En los quemados, pacientes edematosos y tratamien-
tos con corticoides, metilxantina y carbamazepina la acti-
vidad de los miorrelajantes est disminuida. El uso prolon-
gado de miorrelajantes puede provocar debilidad y par-
lisis consecuencia de alteraciones en el nmero y redistri-
bucin de los receptores de acetilcolina de la placa moto-
ra. Otros factores, como la utilizacin simultnea de corti-
coides o la inmovilizacin prolongada pueden contribuir
a su aparicin. En la tabla IX se muestran las dosis y algu-
nas caractersticas de los miorrelajantes.
La succinilcolina es un bloqueante despolarizante de
inicio rpido y corta duracin. La infusin rpida produce
fasciculaciones musculares y elevacin de la PIC, por lo que
no debe utilizarse en el TCE con sospecha de HTIC. La con-
traccin muscular producida por la despolarizacin puede
provocar hiperpotasemia y no debe emplearse en insufi-
ciencia renal, quemados, aplastamientos, lesionados medu-
lares, enfermedad de Duchenne, Guillain-Barr, miotona y
miopatas en general. Puede precipitar la aparicin del sn-
drome de hipertermia maligna en pacientes con antecedentes
familiares y no debe emplearse en heridas abiertas del globo
ocular (eleva la presin intraocular). Dados sus numero-
sos inconvenientes no es el frmaco de eleccin para la intu-
bacin de secuencia rpida ni para la intubacin progra-
mada salvo que exista certeza de la ausencia de contrain-
dicaciones.
El rocuronio es un bloqueante no despolarizante de rpi-
do inicio de accin por su escaso volumen de distribucin
aunque de mayor duracin que la succinilcolina. Su meta-
bolismo es similar al vecuronio y no produce liberacin de
histamina. Su principal indicacin es la relajacin en la intu-
bacin de secuencia rpida.
Para la relajacin prolongada se emplean otros bloque-
antes no despolarizantes de mayor duracin de efecto.
El vecuronio apenas libera histamina y puede utilizar-
se en asmticos. No produce estimulacin simptica ni vagal
y la tolerancia cardiovascular es muy buena. El 80% se eli-
mina por va biliar, con riesgo de prolongacin del efecto
en pacientes con colestasis. Produce un metabolito activo
(3-desacetil vecuronio) que se acumula en la insuficiencia
renal.
El atracurio se metaboliza espontneamente en el plas-
ma (va de Hoffman) y por hidrolasas inespecficas produ-
ciendo laudanosina sin efecto miorrelajante. Tiene escasa
repercusin cardiovascular, pero produce liberacin de his-
tamina y puede ocasionar taquicardia, hipotensin y bron-
coespasmo (no utilizar en hiperreactividad bronquial).
El besilato de cisatracurio es un esteroismero del atra-
curio. Se metaboliza en laudanosina y en un alcohol mono-
cuaternario, ambos sin accin bloqueante. No produce libe-
racin de histamina, no tiene efectos vagolticos ni produ-
ce parlisis muscular prolongada residual. Es posiblemen-
te el ms adecuado para la relajacin prolongada de cual-
quier paciente crtico, pero sobre todo si existen alteracio-
nes en la eliminacin heptica o renal o riesgo de liberacin
de histamina (asmticos).
UTILIZACIN DE LASEDO-ANALGESIAEN
DIFERENTES SITUACIONES
Intubacin
Todo politraumatizado se considera como con el est-
mago lleno, por lo que se debe de usar una secuencia rpi-
da de intubacin con frmacos de rpido inicio y corta dura-
cin. La excepcin en la utilizacin de frmacos para la intu-
bacin sera la presencia de una parada cardiorrespirato-
ria o un coma arreactivo con puntuacin de Glasgow de 3.
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 75
A. CONCHATORRE Y COLS.
TABLA X. SECUENCIA RPIDA PARA LA INTUBACIN DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.
SEDANTE RELAJANTE
1 Alternativas 1 Alternativas
ISR general Etomidato Succinilcolina
Hipovolemia sin Ketamina Succinilcolina
HTIC
MIDAZOLAM
Etomidato
ROCURONIO
Vecuronio
Hipovolemia con HTIC Etomidato Vecuronio
TCE / HTIC
Tiopental
Vecuronio
Propofol
ISR: intubacin secuencia rpida; HTIC: hipertensin intracraneal; TCE: traumatismo craneal.
I
S
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G
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A
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(
A
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n
a
)
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Clsicamente se asocia atropina para prevenir reflejos
vagales relacionados con la manipulacin de la va area y
el efecto colinrgico de algunos frmacos (succinilcolina).
Actualmente se discute su utilidad; casi no se emplea en
adultos y su uso en nios est disminuyendo. Acontinua-
cin se administra un sedante que puede ser midazolam,
tiopental o propofol si existe estabilidad hemodinmica. En
caso contrario se emplea etomidato y como alternativa a
ste, ketamina (si no hay HTIC) que tambin puede ser til
en asmticos.
Cuando el paciente alcanza la sedacin profunda se
administra un relajante muscular. Por su escaso riesgo y
rapidez de accin, el rocuronio sera de eleccin. Si el pacien-
te no presenta patologas que lo contraindiquen puede uti-
lizarse succinilcolina, aunque muchos pacientes politrau-
matizados pueden presentar algn factor de riesgo no cono-
cido (ej: HTIC, lesiones por aplastamiento). Como alterna-
tiva tambin puede usarse vecuronio.
Ventilacin mecnica
La utilizacin de sedantes, analgsicos y miorrelajantes
puede prevenir o tratar la desadaptacin y permitir una VM
menos agresiva. No obstante, antes de utilizar frmacos, se
deben buscar e intentar corregir las causas que producen
dicha desadaptacin.
El midazolam es el sedante de eleccin. En todos lo casos
en que exista la posibilidad de dolor intenso (polifractura-
do, postoperatorio) se aadir un analgsico opioide, sien-
do el fentanilo el frmaco de eleccin por su buena tolerancia
hemodinmica. El remifentanilo es una opcin si existe insu-
ficiencia heptica o renal. Es aconsejable asociar un analg-
sicoantipirtico potente tipo metamizol para disminuir las
necesidades de opioide (analgesia multimodal o balancea-
da). Los relajantes musculares se utilizarn ante la asisten-
cia respiratoria con presiones altas generalmente por hipo-
xemia grave o ante fuga area. El vecuronio es el ms ade-
cuado. Si existe insuficiencia heptica o renal se podra uti-
lizar cisatracurio.
Hipertensin intracraneal
La sedoanalgesia tiene como objetivo mantener una PIC
normal y controlar las circunstancias que contribuyan al
aumento de la misma (dolor, agitacin, convulsiones, aspi-
racin de secreciones, curas, procedimentos, movilizacio-
nes, etc.). Se utilizarn sedantes (midazolam/propofol) a
dosis hipnticas, analgsicos (fentanilo por su buena tole-
rancia hemodinmica) y relajantes musculares (vecuro-
nio/cisatracurio). No se utilizarn ketamina ni succinilco-
lina por la posibilidad de elevar la PIC. Los barbitricos se
emplean en el tercer escaln teraputico en la HTIC refrac-
taria al tratamiento.
Traumatismos/curas/procedimientos
Ante una fractura sea se puede usar cloruro mrfico
subcutneo o intravenoso asociado o no a metamizol o keto-
rolaco. Si no es suficiente, administrar fentanilo a dosis bajas.
Para las manipulaciones traumatolgicas se pueden uti-
lizar midazolam ms fentanilo o propofol ms fentanilo en
pacientes hemodinmicamente estables, tengan o no un TCE.
La combinacn midazolam ms ketamina se reservara
para procedimientos en politraumatismos hemodinmica-
mente inestables sin sospecha de hipertensin intracraneal.
En quemaduras se puede utilizar cloruro mrfico, fen-
tanilo o bolos de midazolam y ketamina para las curas.
ANTDOTOS
Por si existe una sobredosificacin y se desea revertir el
efecto farmacolgico (Tabla XI).
76 VOL. 49 N 207, 2009
Sedacin y analgesia en el politraumatismo peditrico
TABLA XI. DOSIS DE LOS PRINCIPALES ANTDOTOS EN SEDO-ANALGESIA.
Frmaco Antdoto Dosis
Sedacin Flumacenilo (Anexate

) 0,01 mg/kg (10 g/kg), mximo 200 g en > 15 seg.


BENZODIACEPINAS 0,1 mg/ml Pueden repetirse dosis hasta mximo de 0,05 mg/kg 2 mg.
No hay datos en menores de 1 ao.
Analgesia Naloxona Revertir efectos no deseados de los opiceos
OPICEOS 0,4 mg/ml 0,01-0,02 mg/kg (10-20 g/kg) i.v./i.m. hasta 0,4 mg.
Si es necesario, pueden repetirse dosis cada 2-3 minutos
Relajacin Neostigmina 0,05 mg/kg (50 g/kg) i.v., mximo 2,5 mg
NO DESPOLARIZANTES 0,5 mg/ml Administrar 0,02 mg/kg de atropina ( 0,4 mg de atropina por mg de
neostigmina) para contrarrestar sus efectos secundarios muscarnicos.
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Amodo de resumen, se debe recordar que:
Hay que conocer los distintos tipos de frmacos y domi-
nar al menos uno de cada tipo, sus indicaciones, dosi-
ficacin y efectos secundarios.
Los sedantes no producen analgesia.
La administracin de los frmacos debe ser lenta para
evitar efectos indeseables y titular las dosis segn nece-
sidad del paciente.
No se debe intubar nunca a la fuerza (ISR siempre, excep-
to PCR o coma arreactivo).
No se debe estabilizar ni trasladar al nio intubado y
agitado o con dolor.
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