Revista Brasileira de Ortopedia - Lateral Epicondylitis of The Elbow

21/11/13 Revista Brasileira de Ortopedia - Lateral epicondylitis of the elbow
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Revista Brasileira de Ortopedia
Print version ISSN 0102-3616
Rev. bras. ortop. vol.47 no.4 So Paulo 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000400002
ARTIGO DE ATUALIZAO

Epicondilite lateral do cotovelo

Marcio Cohen
I
; Geraldo da Rocha Motta Filho
II
I
Mdico do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia (INTO) Rio de Janeiro, RJ, Brasil
II
Diretor Geral do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Correspondncia

RESUMO
A epicondilite lateral, tambm conhecida como cotovelo do tenista, uma
condio comum que acomete de 1 a 3% da populao. O termo epicondilite sugere inflamao, embora a anlise
histolgica tecidual no demonstre um processo inflamatrio. A estrutura acometida com mais frequncia a
origem do tendo extensor radial curto do carpo e o mecanismo de leso est associado sua sobrecarga. O
tratamento incruento o de escolha e inclui: repouso, fisioterapia, infiltrao com cortisona ou plasma rico em
plaquetas e a utilizao de imobilizao especfica. O tratamento cirrgico recomendado quando persistem
impotncia funcional e dor. Tanto a tcnica cirrgica aberta quanto a artroscpica com resseco da rea
tendinosa degenerada apresenta bons resultados na literatura.
Descritores Cotovelo de Tenista/patologia; Cotovelo de Tenista/terapia; Cotovelo de Tenista/cirurgia

INTRODUO
A epicondilite lateral uma causa frequente de dor no cotovelo e afeta de 1 a 3% da populao adulta
anualmente. Apesar de ter sido relatada em 1873 por Runge, a associao com o termo "cotovelo do tenista"
ocorreu em 1883 com Major
(1,2)
.
Atualmente, est claro que a epicondilite lateral uma afeco degenerativa que compromete os tendes
extensores originrios do epicndilo lateral, com extenso pouco frequente articulao. Embora os termos
epicondilite e tendinite sejam utilizados para descrever o "cotovelo do tenista", estudos histopatolgicos, como os
demonstrados por Nirschl, caracterizam essa afeco no como uma condio inflamatria e sim como uma
tendinose, com resposta fibroblstica e vascular, denominada degenerao angiofibroblstica da epicondilite
(3)
.

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Apesar da descrio clssica relacionada prtica esportiva do tnis, apenas 5 a 10% dos pacientes que
apresentam a epicondilite praticam este esporte
(4)
. Sendo assim, a tendinose do cotovelo mais comum em no
atletas, principalmente na quarta e quinta dcadas de vida, com acometimento semelhante em ambos os sexos e
com mais frequncia no brao dominante. Alm dos tenistas, pode ocorrer em outros esportes e tambm est
relacionada a atividades laborativas variadas
(3)
. A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microleses na
origem da musculatura extensora do antebrao, sendo mais frequente o acometimento do tendo extensor radial
curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC) (Figura 1). Segundo
Nirschl
(5)
, em sua srie, alm do ERCC, em 35% dos pacientes tratados cirurgicamente existia acometimento de
10% da face anterior da aponeurose extensora.

PATOLOGIA
No passado, acreditava-se que a epicondilite era um processo inflamatrio. A inspeo peroperatria revela, na
maioria dos casos, tecidos acinzentados, homogneos e edemaciados. Essa alterao ocorre nas tendinoses,
sejam laterais, mediais ou posteriores. Nirschl e Pettrone
(3)
, assim como Regan et al
(6)
, utilizando avaliao
atravs de microscopia, encontraram rupturas na arquitetura normal das fibras colgenas com o crescimento de
fibroblastos e tecido de granulao. Esses autores demonstraram que as microrrupturas so acompanhadas de
cicatrizao parcial e de hiperplasia angiofibroblstica. O tecido de granulao que se forma acinzentado e
frivel. Mas cabe ressaltar que na fase inicial a epicondilite pode apresentar sinais inflamatrios
(3,6,7)
. Nirschl
(8)
previamente classificou em quatro estgios as leses secundrias ao microtrauma tendinoso na epicondilite
lateral. O primeiro estgio inflamatrio, reversvel e sem alterao patolgica. O segundo estgio
caracterizado pela degenerao angiofibroblstica. J o terceiro caracterizado pela tendinose associada
alterao estrutural (ruptura tendinosa). No quarto estgio, alm das alteraes deste ltimo, encontra-se a
presena de fibrose e calcificao.

DIAGNSTICO
O diagnstico feito, basicamente, observando-se a histria do paciente e o exame clnico. A queixa principal a
dor na regio do epicndilo lateral estendendo-se ao dorso do antebrao e a incapacidade para a prtica
esportiva,
atividades laborativas e da vida diria. Em geral, a dor surge com atividades que envolvem extenso ativa ou
flexo passiva do punho com o cotovelo em extenso.

EXAME FSICO
A palpao inicia-se pela identificao dos epicndilos lateral, medial e ponta do olcrano. Na face lateral palpa-
se a origem da musculatura extensora do punho e dedos, complexo ligamentar lateral e cabea do rdio. A dor
localizada no epicndilo lateral e na origem da musculatura extensora do punho sugestiva de epicondilite lateral
ou sndrome do tnel radial. O exame dever continuar com a palpao da cabea do rdio em uma depresso
logo abaixo da musculatura extensora do punho. Esta ser realizada durante a pronossupinao, em graus
variveis de flexoextenso, avaliando-se seu contorno e integridade. O teste clnico especfico para a epicondilite
lateral tem o objetivo de reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O teste conhecido como de Cozen
realizado com o cotovelo em 90 de flexo e com o antebrao em pronao. Pede-se ao paciente que realize a
extenso ativa do punho contra a resistncia que ser imposta pelo examinador. O teste ser positivo quando o
paciente referir dor no epicndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dedos
(9)
.
O teste alternativo, conhecido como de Mill, realizado com o paciente com a mo fechada, o punho em
dorsiflexo e o cotovelo em extenso. O examinador, ento, forar o punho em flexo e o paciente orientado a
resistir ao movimento. Em caso positivo, o paciente sentir dor no epicndilo lateral
(9)
.

EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliao radiogrfica em anteroposterior, perfil e oblquas , na maioria das vezes, normal, sendo
principalmente til para a excluso de outras anormalidades tais como artrose, osteocondrite dissecante e corpos
livres intra-articulares. A presena de calcificaes na topografia do epicndilo lateral no frequente, ocorrendo
em aproximadamente 22% dos casos, sugerindo, segundo alguns autores, um processo refratrio ao tratamento
incruento (Figura 2)
(8,10)
.

Pomerance
(11)
avaliou radiografias do cotovelo de 271 pacientes com epicondilite lateral. Apenas 16% dos
pacientes apresentavam algum tipo de alterao radiogrfica, sendo a mais comum a presena de calcificao
lateral em 7% dos casos. S dois pacientes apresentaram alteraes que justificaram mudana do tratamento
devido ao diagnstico de osteocondrite dissecante do captulo. A concluso do autor aps essa reviso que a
radiografia um exame dispensvel na apresentao inicial de paciente com diagnstico clnico de epicondilite
lateral. A ultrassonografia do cotovelo um exame auxiliar simples para avaliao das partes moles, que podem
apresentar alteraes no caso da epicondilite. Entretanto, seu valor discutvel por ser examinador-dependente.
A ressonncia magntica um exame cada vez mais utilizado nos casos refratrios ao tratamento incruento da
epicondilite, pois auxilia na excluso de outras patologias e tambm pode influenciar na tcnica cirrgica a ser
empregada para o tratamento dessa tendinose.
Potter et al
(12)
avaliaram casos de epicondilite lateral crnica com ressonncia magntica e observaram aumento
de sinal em T2 na origem do tendo ERCC em 50% dos pacientes. Aoki et al
(13)
encontraram aumento de sinal em
T2 na origem do ERCC junto ao epicndilo lateral em seis de 11 pacientes com epicondilite lateral crnica. Outras
alteraes foram: aumento de sinal difuso na origem dos extensores, fratura osteocondral do captulo e presena
de um gnglio junto ao nervo radial. Esses seis pacientes foram tratados cirurgicamente com a tcnica de
enucleao apenas no local correspondente alterao caracterizada na RM, isto , na origem do ERCC junto
cortical lateral do epicndilo lateral. Todos os seis pacientes obtiveram melhora clnica. A concluso dos autores
que a RM auxilia na escolha do tipo de tratamento cirrgico a ser empregado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existem afeces que podem ocorrer independentemente ou associadas tendinose do cotovelo. Entre os
diagnsticos diferenciais, podemos destacar a sndrome do tnel radial caracterizada pela compresso do nervo
intersseo posterior, sendo o diagnstico essencialmente clnico, visto que a eletroneuromiografia
frequentemente normal, ou, ainda, cervicobraquialgia, leso do manguito rotador e anormalidades articulares tais
como sinovite, corpos livres intra-articulares, osteoartrose ps-traumtica e leso ligamentar.

TRATAMENTO INCRUMENTO
O paciente apresentando "cotovelo do tenista" queixa-se basicamente de dor. Portanto, o controle da dor ser o
objetivo principal do tratamento inicial atravs do repouso relativo, que pode ser definido no como a absteno
da atividade, mas sim como controle do excesso. A utilizao de imobilizao gessada no efetiva, uma vez que
normalmente a dor reaparece quando as atividades so retomadas. A imobilizao do punho tem tambm pouco
valor, a no ser na fase inicial, inflamatria e reversvel.
Em relao prtica esportiva, a tcnica correta ir permitir um melhor desempenho e a preveno de leses. Os
esportes relacionados epicondilite lateral ou medial incluem, entre outros, tnis, golfe, esportes que utilizam
raquetes em geral, natao e levantamento de peso.
As atividades laborativas, tais como carpintaria e outras atividades que utilizam a mo com frequncia, como
digitadores, tambm esto relacionadas epicondilite.
A alterao da atividade esportiva ou laborativa efetiva no controle da dor. O uso de anti-inflamatrios no
hormonais, crioterapia, ultrassom e laser so adjuvantes para obtermos analgesia. Sendo a epicondilite um
processo degenerativo, os benefcios do uso dos AINH ocorreriam por seu efeito analgsico e pela sinovite que
pode existir numa fase inicial. A eficincia do ultrassom foi avaliada de forma sistemtica, comparando-o ao uso
de placebo, no havendo diferena estatstica nos resultados
(14)
. Existe certa popularidade acerca da utilizao
de um imobilizador funcional (brace) no cotovelo. Teoricamente, por limitar a expanso da musculatura extensora
no tero proximal do antebrao, isto poderia diminuir a fora sobre as reas vulnerveis ou sensveis. Geralmente,
o brace apresenta cinco centmetros (cm) de largura, e colocado entre 4 e 5cm distal ao epicndilo. Apesar de
existir evidncia de sua eficcia do ponto de vista biomecnico, ela inexiste do ponto de vista clnico, como
demonstrado por Kroslak e Murrell
(15)
.
A infiltrao com corticosteroide pode ser indicada nos casos em que, apesar do tratamento fisioterpico
institudo, no h melhora da dor, impossibilitando, desta forma, que o paciente inicie os exerccios de
reabilitao. A infiltrao deve ser realizada no ERCC, em um ponto logo anterior e discretamente distal ao
epicndilo lateral. A realizao de mais de duas infiltraes pode ser danosa devido aos efeitos adversos
relacionados s infiltraes peritendneas com corticosteroide como necrose, atrofia tecidual e consequente
ruptura tendnea. Para evitar essas complicaes, a infiltrao no deve ser intratendinosa nem muito superficial
(Figura 3)
(16)
.


Existem poucos trabalhos randomizados que possam ser utilizados como parmetro para a deciso quanto
utilizao de corticosteroide no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. No entanto, os dados existentes
sugerem que as infiltraes so superiores s outras formas de tratamento nas avaliaes em curto prazo de at
seis semanas
(17)
. Na avaliao sistemtica realizada por Smidt et al
(17)
no houve evidncia de diferena
significativa a mdio e longo prazo quanto superioridade das injees locais com corticosteroide. Da mesma
forma, a literatura no nos permite concluir qual seria o tipo e a dosagem ideal do corticosteroide a ser utilizado
nas infiltraes.
H pouco tempo, a infiltrao com toxina botulnica foi proposta como uma nova modalidade de tratamento. Seu
princpio consiste em permitir a cicatrizao tecidual em um ambiente de menos tenso causada pela paralisia
parcial dos extensores, devido ao anticolinrgica dessa medicao. Dois trabalhos recentemente publicados
compararam a injeo de toxina botulnica com placebo. Wong et al
(18)
relataram melhores resultados em relao
dor em 12 semanas com o grupo submetido medicao comparado ao placebo. Hayton et al
(19)
, em outra
publicao, no observaram diferenas aps trs meses. Em ambos os trabalhos, a fraqueza de extenso dos
dedos e do punho causada pela toxina botulnica afetou de alguma forma os trabalhadores manuais.
Independentemente do tratamento institudo, uma vez que se tenha conseguido o controle da dor, o paciente
iniciar o alongamento e o ganho da amplitude articular do punho e cotovelo, seguido de exerccios isomtricos e
isocinticos. No existindo dor, inicia-se o processo de reforo muscular, recomendando-se a utilizao de um
brace para controle da expanso muscular. O paciente realizar exerccios e estar autorizado a retornar
prtica esportiva ou atividade laborativa quando for capaz de realizar exerccios de repetio at o cansao, sem
que ocorra dor e exista fora muscular comparvel aos nveis que precederam a epicondilite.
Cabe ressaltar, mais uma vez, que no existem trabalhos que comparem os exerccios de alongamento e reforo
muscular ao uso de placebo. No caso de retorno prtica do tnis, fundamental que o paciente seja orientado.
A circunferncia da empunhadura dever ser igual distncia da prega palmar proximal ponta do dedo anular ao
longo do seu bordo radial (Figura 4). Deve-se recomendar medidas capazes de diminuir a trepidao que se
transmite ao cotovelo com a utilizao de raquetes leves, de grafite, preferencialmente, com menos presso no
encordoamento ou maior nmero de fibras.


Outra forma de tratamento seria as ondas de choque, cuja eficcia tem sido estudada. Pettrone e McCall
(20)
observaram uma reduo de pelo menos 50% da dor em 64% dos pacientes submetidos a esse tipo de terapia.
Por outro lado, Haake et al
(21)
, em estudo prospectivo, demonstraram que as ondas de choque no foram
eficazes. Em uma reviso da literatura, Buchbinder et al
(22)
concluram que o benefcio da terapia com onda de
choque para epicondilite lateral mnimo. Recentemente, tem-se dado grande nfase infiltrao de plasma rico
em plaquetas (PRP) como mais uma alternativa ao tratamento incruento. Partindo do princpio que os achados
histopatolgicos da epicondilite lateral relacionam-se degenerao tendinosa, seria ideal um tratamento
baseado no estmulo biolgico para reparao tendinosa. O PRP um produto autlogo criado a partir da
centrifugao do prprio sangue do paciente e que contm grandes concentraes de fatores de crescimento
derivados das plaquetas. Acredita-se que a injeo local do PRP possa diminuir a dor relacionada a essa patologia
atravs de uma reao inflamatria com consequente angiognese, fibroplasia, sntese de colgeno e
remodelao tecidual
(23)
. Apesar da grande controvrsia em sua utilizao na prtica ortopdica e alm de
existirem poucos estudos estatisticamente significativos, recentemente Gosens et al
(24)
publicaram um estudo de
nvel de evidncia comparando a infiltrao local para epicondilite lateral com PRP e corticosteroide com
seguimento de dois anos. Um grupo de 100 pacientes foi randomizado ora para injeo de PRP ora de
corticosteroide, e a concluso foi que o grupo tratado com a injeo local de PRP obteve maior alvio da dor e
melhora da funo comparada ao outro grupo.

TRATAMENTO CIRRGICO
Os pacientes que se submeteram reabilitao correta por um perodo no inferior a nove meses sem que a dor
fosse controlada so candidatos cirurgia, principalmente se o tratamento incruento realizado incluiu trs ou mais
infiltraes sem sucesso e quando o processo um fator de limitao das atividades da vida diria.
Entre as tcnicas cirrgicas existentes cita-se o procedimento aberto, percutneo e artroscpico. Apesar de na
literatura existirem vrios trabalhos com resultados dessas tcnicas, existem poucos que comparam as tcnicas
entre si.
A tcnica cirrgica aberta mais utilizada a descrita e popularizada por Nirschl, que consiste na identificao e
resseco da rea de tendinose, que pode incluir toda a origem do ERCC e, em alguns casos, a aponeurose
anteromedial do ECD (Figura 5)
(25,26)
. Uma vez removido o tecido doente, haver um defeito de tamanho
varivel. conveniente que se promova o estmulo circulao sangunea no local realizada atravs da feitura de
dois ou trs orifcios sseos no epicndilo lateral, favorecendo a formao de um hematoma no local. A sutura do
restante do ERCC com a aponeurose do extensor comum no necessria e, se realizada, tende a bloquear a
extenso completa do cotovelo. Por outro lado, a sutura da borda posterolateral do extensor radial longo do
carpo com a aponeurose do extensor comum recomendada.
A tcnica descrita originalmente por Nirschl
(3)
, em 1979, foi modificada ao longo do tempo e, hoje, se realizam
incises menores (entre 1,5 e 3cm) e com apenas uma perfurao ssea na regio anterolateral do cndilo lateral
e no no epicndilo lateral propriamente dito
(27)
. O cotovelo inicialmente imobilizado por cerca de sete dias. Os
exerccios isotnicos e isocinticos so iniciados aps trs semanas utilizando-se o imobilizador funcional para
controle da expanso muscular, que dever permanecer por dois a trs meses e at mesmo durante as atividades
da vida diria. O retorno prtica esportiva dever ser gradual, iniciando-se aps oito semanas e atingindo nveis
prximos do ideal ao redor de seis meses. Dunn et al
(27)
observaram 84% de excelentes e bons resultados em 92
casos tratados com a tcnica original modificada descrita como mini-open. O mais importante deste trabalho o
seguimento mnimo de 10 anos, evidenciando bons resultados em longo prazo.
Assim como a tcnica aberta, a cirurgia artroscpica tambm tem como objetivo a identificao e a resseco da
tendinose (Figura 6). Alguns autores argumentam que essa tcnica vantajosa, uma vez que permite a
visualizao e o tratamento de patologias intra-articulares associadas, apesar de aumentar o tempo cirrgico, o
custo e o risco de leso neurovascular. Estudos em cadver demonstraram a eficcia na resseco da origem do
ERCC e ECD com a tcnica artroscpica, sem a criao de instabilidade posterolateral iatrognica
(28)
. Baker e
Baker
(29)
apresentaram alto ndice de satisfao com o tratamento artroscpico em 30 pacientes reavaliados com
seguimento mnimo de 106 meses. Peart et al
(30)
compararam a tcnica aberta com a artroscpica, mas atravs
de trabalho retrospectivo e no randomizado, e no encontraram diferenas estatisticamente significativas,
apesar de que, no grupo tratado pela tcnica artroscpica, o tempo para retorno s atividades laborativas e o de
fisioterapia tenham sido menores.

COMPLICAES
As complicaes relacionadas ao tratamento incruento so raras. No cirrgico, o ligamento colateral lateral deve
ser protegido tendo em vista a instabilidade iatrognica posterolateral do cotovelo.

CONSIDERAES FINAIS
Apesar da denominao, as epicondilites umerais so tendinopatias no inflamatrias. A epicondilite lateral
origina-se nos extensores. A etiologia relacionada sobrecarga tendinosa e tratada com destaque na
literatura. O diagnstico eminentemente clnico, e exames complementares so necessrios essencialmente para
a realizao de trabalhos de pesquisa e excluso de outros diagnsticos. O tratamento incruento o de escolha,
visto que a maioria dos pacientes melhora com o mesmo. A infiltrao com PRP parece ser mais uma alternativa
para o tratamento da epicondilite lateral, embora haja necessidade de mais estudos clnicos controlados.
Nos pacientes em que existe persistncia da sintomatologia, apesar do tratamento incruento por tempo
prolongado, deve-se considerar o tratamento cirrgico, que apresenta alta taxa de resultados excelentes e bons.
O que nos causa estranheza que uma afeco to frequente tenha um nmero to pequeno de trabalhos
cientficos que respeitem os critrios cientficos recomendados atualmente, no nos permitindo estabelecer
protocolos especficos para o tratamento da epicondilite lateral.

REFERNCIAS
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Correspondncia:
Av. General San Martin, 300/702
22441-010 Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: mcohen5@hotmail.com
Trabalho recebido para publicao: 05/10/2011, aceito para publicao: 01/12/2011.
Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na realizao deste trabalho

Trabalho realizado Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Este artigo est disponvel online nas verses Portugus e Ingls nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort
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