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SUSPENSION Y LIMITACION DE LOS TRATAMIENTOS EN EL

PACIENTE CRITICO
El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Homero
Bagnulo, del Libro edicina !ntensi"a, Dr. Carlos Lo"esio, Editorial El #teneo, Buenos #ires $200%&
INTRODUCCIÓN
La tecnología de que dispone en la actualidad la medicina crítica es capaz de mantener las
funciones vitales por largos períodos de tiempo, pero sin que ello conduzca a la curación o a la
reparación, al menos parcial, de los procesos subyacentes que condujeron al paciente a esta
situación. En esta circunstancia, se comprometen recursos de alto costo y en oportunidades
limitados en su número, como son las camas disponibles de los Centros de ratamiento !ntensivo,
en pacientes con escasas perspectivas de sobrevida, o cuya calidad de vida, en caso de sobrevivir,
ser" muy pobre# coma prolongado, dependencia absoluta de enfermería o de la familia para las
actividades de la vida diaria. El problema reside en determinar qu$ pacientes deben recibir cuidados
m"%imos de la tecnología de que se dispone y cu"ndo estos niveles de asistencia deben ser
restringidos, limitados o aún suprimidos. En esta discusión est"n planteados principios $ticos,
filosóficos y religiosos que difieren en las distintas sociedades y en los individuos que las integran.
Lo que es evidente es que el viejo criterio de que &la vida es sagrada a cualquier costo', (oy en día
se (alla en revisión.
El ingreso de un paciente a un "rea crítica es a consecuencia, en general, de una
enfermedad aguda o de una descompensación de una afección crónica. )i el paciente no tiene
elementos que puedan revertirse con un tratamiento agresivo y su condición se debe sólo a la
progresión de su afección, o si su condición aguda es de tal magnitud que la reversión del cuadro es
imposible, el ingreso a medicina intensiva no est" justificado. )in embargo, con relativa frecuencia,
al momento de recibir al paciente el m$dico no puede establecer claramente estas distinciones y por
tanto se requiere de un lapso en el cual implementar m$todos de diagnóstico y tratamientos
esperando obtener una respuesta. )i $sta no se produce y no se evidencian factores capaces de
revertirse con un tratamiento apropiado, se debe considerar la limitación o la suspensión de las
medidas.
Los m$dicos actuantes deben, por lo tanto, estar preparados para el retiro de medidas o
para limitar la aplicación de las mismas si la muerte, que se juzga inevitable, est" siendo prolongada
en forma irrazonable. Esto conduce al concepto de futilidad en medicina, que representa una
situación en la que tratamientos ulteriores parecen inútiles. !ntervenciones m$dicas fútiles son
aquellas que ser"n inefectivas e incapaces de alcanzar un objetivo o resultado deseado, en este caso,
la mejoría o curación del paciente. *n acto m$dico debe ser capaz de permitir mejorar la calidad de
vida del paciente al mismo tiempo que prolongar $sta de tal manera que la persona pueda llegar a
cumplir algunos de los objetivos que se (a propuesto antes de la muerte.
CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO
El m$dico intensivista debe plantearse, luego de la cuidadosa evaluación de un paciente en
particular, dentro de qu$ categoría $ste est" ubicado, sabiendo que las mismas pueden no ser
definitivas y que en los días subsiguientes y de acuerdo con la evolución podr" ser reclasificado.
En un e%tremo se encuentran aquellos pacientes en los que e%iste una posibilidad cierta de
que las medidas implementadas lo mejoren+ esto implica el soporte total del paciente, debiendo
aplicarse todo aquello que se considere avalado por la pr"ctica m$dica. En el otro e%tremo est"n
aquellos pacientes en los que, dada la progresión lesional y la falta de elementos de reversibilidad,
se permitir" que la afección siga su curso natural. , ellos se les aplicar"n cuidados paliatios#
analgesia y sedación, adecuada vía a$rea, (idratación. Es de desear que el paciente permanezca en
un "rea con acceso de la familia y por tanto, de acuerdo con las posibilidades institucionales, se
alojar" en una sala común o se dispondr" de una (abitación, o mejor aún de un "rea dedicada a
cuidados paliativos, con soporte de enfermería y psicológico para el paciente y su entorno.
Entre estos e%tremos e%isten otras opciones, a saber# el soporte co! l"#ites
preesta$lecidos# el paciente tiene la posibilidad de beneficiarse con su permanencia en *!, pero si
se produce un evento adicional, por ejemplo un paro cardiorespiratorio o un nuevo par$nquima en
falla que requiera de soporte artificial, el proceso se considera irreversible y no se justifica
implementar medidas adicionales. -a descendido un pelda.o, por lo que su situación cambió de
status.
En los casos en que el paciente no responda al tratamiento instituido en un plazo
determinado, o en los que la evaluación realizada por el equipo permite objetivar que la calidad de
vida residual ser" inaceptable /ej.# injuria encef"lica persistente0, se considerar" el retiro de las
#edidas de soporte. Es interesante comprobar que al equipo de asistencia le resulta de menor
impacto emocional evitar instituir soportes que proceder a retirarlos.
1or último, en oportunidades poco frecuentes en medicina intensiva pero (abituales en
otras especialidades como la (ematooncología, el m$dico se enfrenta a la necesidad de decidir la
instauración e%clusivamente de #edidas de co!%ort /sedo2analgesia0, aun cuando las mismas
puedan acortar la vida de un paciente.
CAUSAS DE REC&A'O DE INGRESO A UTI
El impedir el acceso de un paciente a *! se produce (abitualmente en tres circunstancias#
%. !ngreso no necesario. )e trata de pacientes de escasa complejidad cuyo manejo en sala o
en un "rea de emergencia o en recuperación postoperatoria es factible. En el medio local es (abitual
que, dada la escasa dotación de recursos de enfermería o de materiales en sala común, el
intensivista se enfrente a solicitudes de ingreso no necesarias. El evitar esta situación se asocia con
un significativo a(orro de costos institucionales y psicológicos para el paciente y su familia.
2. !ngresos no 'usti(icados. Estos se vinculan en general a#
!0 1obre calidad de vida previa /pacientes con grave deterioro intelectual, que
no deambulan, incontinentes, etc.0.
!!0 1acientes con afecciones subyacentes en etapa final que presentan una brusca
agravación# neopl"sicos con met"stasis, ya tratados, que agregan cuadros
infecciosos por su deterioro inmunológico.
!!!0 1acientes que previamente presentaban un pobre pronóstico a corto plazo#
cirróticos clase C de C(ilds en los que se (a descartado el trasplante (ep"tico.
!30 1acientes en los que la probabilidad de muerte durante su estancia en *! es a
priori mayor de un 456. La posibilidad de que e%cepcionalmente algún paciente
en esta categoría sobreviva no invalida el criterio, ya que la futilidad siempre se
analiza en un conte%to de probabilidades. !ndependientemente del límite que se
seleccione, siempre (abr" un sobreviviente potencial en el que no se predijo la
sobrevida. Como ya se (a establecido claramente, las inferencias estadísticas sobre
lo que pasar" a grupos de pacientes no permiten predicciones sobre evoluciones
individuales. 7"s aún, la tendencia natural a recordar los casos inusuales, sobre
todo cuando son e%itosos, predispone a los m$dicos a tomar decisiones en base a
ciertas e%periencias de curaciones imprevistas, lo cual es equivocado.
). Escasa disponibilidad de camas. odo terapista se (a enfrentado a la dolorosa
e%periencia de tener que rec(azar ingresos que se beneficiarían con la atención en *!, por la
carencia de camas. 1ara evitar esta situación, se debe (acer un esfuerzo significativo para impedir
las dos situaciones previamente consideradas.
1ara cumplimentar adecuadamente el ingreso de un paciente a *!, conviene evaluar
correctamente las siguientes variables /u%en 8.0.
9. Edad del paciente+
:. ;úmero de funciones en falla+
<. Circunstancias vitales# si est" en un (ospital psiqui"trico, en un centro geri"trico, etc.+
=. ;ivel de dependencia# si es capaz de realizar su (igiene personal y su alimentación, si
necesita apoyo para estas tareas, si es capaz de manejar dinero, etc.+
5. 7ovilidad# si puede realizar tareas sencillas, caminar, solo o con ayuda, si no sale de su
casa, si requiere silla de ruedas, si no se moviliza de la cama, etc.+
>. Estado mental# demenciado, desorientado, desmemoriado, incontinente, etc.+
?. )i tiene afecciones subyacentes y en qu$ etapa evolutiva se encuentran las mismas.
LIMITACIÓN DE LA TERAP(UTICA
*na vez que el paciente ingresa a 7edicina !ntensiva, puede requerir desde el inicio todas
las medidas de soporte de que actualmente se dispone# asistencia respiratoria mec"nica, monitoreo
invasivo, inotrópicos, (emodi"lisis, antibioticoterapia, nutrición+ pero la situación m"s corriente es
que estos soportes se incrementen gradualmente. *na medida que resulta adecuada en algunos
casos es limitar el nivel de los soportes a los que el paciente est" actualmente recibiendo y no
incrementarlos. La justificación de esta decisión est" basada en que, si el paciente no responde a los
tratamientos ya instituidos y requiere de nuevas medidas, su pronóstico est" empeorando y por tanto
$stas no estarían justificadas. Este principio se aplica en la medida en que no se (ayan presentado
nuevas intercurrencias o, lo que no es infrecuente, iatrogenias, que sean la causa del agravamiento.
El nivel m"s evaluado de limitación del tratamiento es la orde! de !o resucitaci)!, pero
tambi$n se pueden limitar procedimientos dialíticos, e inclusive nuevos soportes ventilatorios, tal el
caso de pacientes en ventilación no invasiva, a los que se considera que la ventilación invasiva
prolongar" la estancia en *! pero que no lograr" que sobrevivan.
8entro de esta estrategia (a resultado de suma utilidad el concepto desarrollado por la
)ociedad ,ustraliana de 7edicina !ntensiva conocido como &*ne +a, +ean'# destete sin retorno.
8e acuerdo con esto el paciente es &destetado' de una medida de soporte vital# ,@7, apoyo
inotrópico, etc., manteniendo el resto del tratamiento de modo tal que sus posibilidades de $%ito
sean m"%imas. -abitualmente se trata de soportes prolongados en el tiempo, los que se retiran con
todo el apoyo que el paciente requiera. )i el destete es e%itoso, se continúa con el nivel de cuidado
óptimo, pero en caso de que el retiro fracase, el paciente es sedado y pasa a recibir únicamente
medidas de confort.
SUSPENSIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE
En -ui.nes/ La consideración del retiro de las medidas de soporte se realiza en variadas
circunstancias. )e analizan a continuación algunas de las m"s (abituales en la pr"ctica local.
Cuando el paciente tiene una completa dependencia del tratamiento que est" recibiendo y
aún con breves interrupciones /para aspirar la vía a$rea, para reponer las infusiones, etc.0 se
evidencia un importante deterioro, y teniendo en cuenta que no quedan otros tratamientos
disponibles de la afección causante, se impone la consideración de la suspensión de dic(as medidas.
Atra situación es aquella en que la afección determinante del cuadro no puede ser resuelta y
compromete toda posible sobrevida+ tal es el caso de los pacientes con focos peritoneales en los que
el cirujano manifiesta que no e%iste solución posible. En esta categoría tambi$n se encuentran los
pacientes en coma mantenido con niveles de Escala de BlasgoC menores de >.
Cu0ndo/ La decisión de retirar los soportes vitales surge durante el tiempo de permanencia
en la unidad, y es e%cepcional que se adopte antes de las =D (oras. )e vincula a la evolución del
paciente, a su peoría y a su falta de respuesta a los tratamientos instituidos. )e desarrolla un
consenso progresivo del equipo m$dico, de enfermería y de los familiares con esta medida. La
misma implica un diagnóstico certero, disponer de suficiente información pronóstica y sobre la
calidad de vida previa del paciente. Esto último puede requerir varias entrevistas con diferentes
miembros de la familia.
Cómo/ *na vez planteado el tema se debe llegar a un consenso entre el equipo de
asistencia actuante. 1ero en tanto $ste no se alcance, no deben introducirse nuevas medidas
terap$uticas. El resto del tratamiento continuar" igual salvo las medidas que se (ayan decidido
retirar. Esta situación puede ser rediscutida a pedido de alguno de los integrantes del grupo tratante.
La decisión alcanzada debe ser anotada en la (istoria clínica.
Es importante la participación de enfermería en este proceso, ya que es (abitual que se
suspendan soportes y sin embargo se mantengan cuidados de enfermería fútiles, que no (acen al
confort del paciente.
El rol de la (amilia. En las circunstancias de suspensión de las medidas de soporte, el
paciente raramente es competente, por lo que la consideración de este tema se realizar"
primordialmente con la familia. !nvolucrar a la familia es, antes que nada, un derec(o de la misma,
por lo que es necesario que est$n en conocimiento de la situación clínica y de las implicancias
pronósticas. En cada caso se debe considerar si esa familia en particular est" en condiciones de
tomar decisiones, si (a (ablado con el paciente de sus e%pectativas vitales y de qu$ (acer ante estas
situaciones. Esta tem"tica est" siendo introducida por los medios de comunicación progresivamente
en las consideraciones de los pacientes con patologías crónicas y muy especialmente a partir de la
epidemia de )!8,. 1or tanto, se debe establecer si el paciente nominó surrogantes, cu"nto conocen
$stos de los sentimientos de aqu$l, y si est"n capacitados afectivamente para decidir en situaciones
límites. En la pr"ctica, en nuestro medio los familiares, si bien no quieren tomar la decisión,
solicitan participar en el proceso de toma de dic(a decisión. El autor considera que no se debe (acer
caer el peso de estas decisiones sobre la familia, por las implicancias negativas que esto llega a
tener en ciertas circunstancias y que pueden dificultar la elaboración del duelo.
Cuando se debe vincular a la familia en la toma de decisiones respecto del retiro de
medidas, se presentan diversas situaciones, que según u%en pueden esquematizarse en cuatro
niveles#
<. La muerte es inevitable e inminente /por ej.# (emorragia intracraneana masiva0. En
estos casos (abitualmente la familia no est" preparada por lo repentino del suceso,
y la suspensión de medidas debe evitar comprometer a una familia profundamente
afectada. *na situación particular plantea en esta circunstancia la requisitoria sobre
donación de órganos, lo cual es un capítulo aparte de esta tem"tica en la actualidad.
:. La muerte es inevitable. Caso de sepsis con cuatro o cinco disfunciones org"nicas. La
familia est" muy perturbada por la situación, que no (abía sido discutida con el paciente#. En estos
casos no parece ser de mayor utilidad, ni al paciente ni a la familia ni al grupo m$dico,
comprometer a aqu$lla en la toma de decisiones.
<. La muerte es inevitable y el equipo m$dico (a elaborado la decisión de retirar soportes.
)e debe introducir paulatinamente el tema de manera tal que los familiares puedan cuestionar,
acordar, apoyar, sin cargar con el peso de la decisión.
=. La muerte es una condición posible, las perspectivas de sobrevida son pocas. Es
importante que la familia aporte su propia opinión así como la que previamente (ubiera referido el
paciente. Esto ayudar" en la toma de decisión del equipo m$dico. Esta situación se presenta en
pacientes con patología crónica /E1AC, )!8,, neopl"sicos0 que puedan (aber dejado una opinión
e%presa a sus familiares.
8e acuerdo con la literatura de consulta disponible en la actualidad y con la e%periencia
desarrollada por los grupos de trabajo locales sobre esta tem"tica, parece oportuno evaluar algunos
elementos que pueden ayudar en la situación de retiro de medidas.
@esulta de gran utilidad en esta situación permitirles tiempo a los familiares para estar
junto al paciente, antes de proceder a la suspensión de medidas, de preferencia en una (abitación
individual. 1ese a algunas opiniones en contrario, parece preferible que el retiro se realice en forma
paulatina y que no sea seguido en forma inmediata del fallecimiento, ya que esto es en ocasiones
muy movilizador para el equipo actuante. Es importante mantener y aun incrementar la sedación
para evitar disnea, disconfort y m"s aún el despertar del paciente si $ste est" acompa.ado de
familiares que (an solicitado tal sedación, lo que ocurre frecuentemente.
Luego del fallecimiento es importante mantener nuevamente contacto con los familiares en
una o dos oportunidades e inclusive estar disponible en días posteriores para preguntas que pudieran
surgir.
*na asignatura pendiente en la mayoría de las unidades es establecer qui$n modula el
estr$s de aquellos que (an estado a cargo del cuidado de estos pacientes, sobre todo en casos de
enfermos jóvenes con estadías prolongadas. ;o est" previsto en las estructuras (abituales en nuestro
medio qui$n debe cumplir con esta función, que cada vez parece m"s relevante.
La di(icultad en la suspensión de los tratamientos. Es (abitual comprobar que, como lo
e%presan en una editorial EasrlaCis( y -all, en pacientes sin e%pectativa alguna de sobrevida se
mantienen medidas sin que nadie del equipo tratante plantee el retiro de las mismas.
-ay situaciones que indudablemente favorecen o determinan esta actitud, a saber# 9.
1acientes jóvenes+ :. Cuando no se cuenta con un diagnóstico preciso+ <. Cuando (ubo una
iatrogenia que fue determinante de la situación actual+ =. Cuando e%iste compromiso emocional con
el paciente o la familia, vinculado generalmente con una estadía prolongada, múltiples ingresos
previos, un conocimiento previo del paciente o de su familia, situaciones $stas que se dan m"s
comúnmente en comunidades con mayor conocimiento entre sus integrantes+ 5. )i recientemente se
(ubiere instaurado alguna t$cnica de soporte o nueva medicación, se (ace m"s difícil proceder a la
suspensión, de allí que no deban instaurarse nuevas medidas mientras el equipo no (aya definido la
conducta a seguir+ >. Cuando retirar un soporte determinar" la muerte en forma inmediata, tal el
caso de la ,@7+ y ?. Cuando se suspende una medida con la cual el equipo no est" familiarizado
por no ser de manejo (abitual, tal el caso de la plasmaf$resis o de la asistencia circulatoria
mec"nica, lo que implica una dificultad adicional.
)e debe tener en cuenta que el retiro de los soportes no debe significar el abandono del
tratamiento. Lo que se inicia es un tipo diferente de cuidado en donde se debe tener primariamente
presente aliviar el sufrimiento, brindarle compa.ía al paciente, proporcionar un ambiente silencioso
y con cierto grado de bienestar. En esta etapa se debe privilegiar la comunicación con la familia y
con el paciente, en caso de mantener $ste la lucidez. Es muy importante evitar procedimientos
innecesarios y retirar equipos de la (abitación. Es frecuente ver controles de enfermería reiterados
en forma (oraria que impiden el descanso y perturban la sedación, que se mantienen sólo por la
falta de comunicación entre los miembros del equipo actuante.
CONCLUSIÓN
El concepto de cuidados paliativos en el paciente crítico deber" desarrollarse r"pidamente
en las *!s, tal como e%iste ya en otros medios. Cada día e%isten m"s pacientes que entran en esta
categoría. En la sociedad actual, la calidad de los cuidados paliativos importa tanto como la
medicina curativa. )e debe educar al equipo m$dico para que estas tareas tambi$n puedan resultar
gratificantes y enriquecedoras.
En el Consenso !nternacional sobre Futilidad, Crippen sostiene que# &8ebemos estar
preparados para retirar soportes tecnológicos cuando, en nuestro mejor juicio se prolonga una
muerte inevitable en lugar de una vida útil'. Llama la atención la dificultad en el abordaje de esta
tem"tica en el medio local, pese a que la misma lleva a.os de discusión en ,ustralia, algunos
países europeos y, con algunos matices vinculados a aspectos m$dicos legales, tambi$n en Estados
*nidos. El autor considera de particular importancia que la futilidad m$dica, el retiro de medidas y
los cuidados paliativos en el paciente crítico sean motivo de desarrollos futuros tanto en congresos
como en trabajos científicos. 1or otra parte, la comunidad en su totalidad debe participar del estudio
de esta tem"tica, por lo que la misma debe ser introducida a traves de los medios de comunicación
masivos.
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