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GESTION DE SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA: PRESENTE Y

FUTURO
El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Javier Ruiz
Moreno, del ibro Medicina !ntensiva, Dr. Carlos ovesio, Editorial El "teneo, #uenos "ires $200%&
INTRODUCCIÓN
La responsabilidad social de los servicios de medicina intensiva (SMI), relacionada
directamente con la prestación de un servicio humano a la comunidad, no puede enmascarar una
obligación ciertamente ética: la necesidad de racionalizar la utilización de los mismos, lo que también
orma parte de su responsabilidad social!
" partir de esta doble realidad, prestación de un servicio humano # necesidad de
racionalizar la utilización, los médicos responsables # los médicos asistenciales de los SMI deben tratar
de llevar a cabo sus tareas acorde con criterios de gestión universalmente aceptados # acorde también,
aunque en menor medida, con las nuevas tendencias$ pues si bien la razón de ser de la medicina
intensiva (MI) no cambia ni cambiar%, s& lo hace # a ritmo acelerado la manera de gestionar las
organizaciones sanitarias #, por ende, la de los SMI!
La inalidad de este cap&tulo es analizar los conceptos de gestión que pueden ser 'tiles para los
responsables de los SMI, habiéndose clasiicado tales conceptos en cuatro grupos: ()onceptos cl%sicos
de gestión universalmente aceptados*, (+enta,a competitiva # cadena de valor en MI*, -.endencias
actuales en gestión sanitaria* # la (MI como competencia esencial hospitalaria*! /n lengua,e m%s
coloquial, se pretende que el responsable del SMI, por una parte, distinga entre lo que (est% obligado a
saber* (analog&a: ventilación mec%nica) # entre lo que (tiene que ir introduciéndose de manera
progresiva* (analog&a: nuevos circuitos de ventilación)$ #, por otra, que considere que la gestión del SMI
ha de orientarse siempre al logro de la venta,a competitiva # rele,arse como una competencia esencial!
/l enoque de este cap&tulo es necesariamente genérico, # se trata de que sus contenidos sean
'tiles para SMI de titularidad p'blica o privada, peque0os o grandes, cl%sicos o de creciente creación!
1odr&a preguntarse el lector si ha de serle 'til o no este cap&tulo, al pensar probablemente que su SMI es
tan particular, que su hospital es tan singular # que su co#untura es tan espec&ica! 2 la respuesta ser&a
que s&, dado que los conceptos cl%sicos # las tendencias a los que antes se hac&a reerencia, son 'tiles en
cualquier caso, siendo lo espec&ico su implementación!
PREMISAS DE PARTIDA COMUNES A CUALQUIER ENFOQUE DE GESTIÓN EN
MEDICINA INTENSIVA
)ualquiera que sea el planteamiento, cualquiera que sea el enoque de gestión de un SMI, el
mismo deber% recoger una serie de puntos a modo de condicionantes de partida o premisas que son
comunes a cualquier situación o co#untura, los que se e3ponen en el siguiente apartado # se resumen en
la .abla 4!
.abla 4!5 1remisas comunes a cualquier enoque de gestión en medicina intensiva!
/stablecimiento de una misión
"sumir situaciones de costo de oportunidad
)onsideración de los cuatro principios de la bioética
6tilizar criterios de eectividad # de eiciencia económica
"ceptar una situación de racionalización
Implantar una pol&tica de gestión de la calidad
Establecimiet! "e #a misi$% ! #a &a'$ "e se&
6n aspecto signiicativo de los SMI es la ausencia de una misión ormal, o de una declaración
de propósitos, o de una declaración de principios$ aunque tal ausencia, desde luego, no es e3clusiva de
estos servicios!
La misión es la razón de ser de una organización, #, para muchos autores, también es el
punto de partida en el proceso de la dirección estratégica$ o la primera consideración en la que se basan
los propósitos, los ob,etivos estratégicos # el desarrollo de las estrategias (7iggins # +incze, 4898)!
Lazer # )ulle# (489:) establecen que la misión es la razón de ser m%s importante para la
e3istencia de la organización! 1ara estos autores, la misión tiene que ver con una pregunta histórica
ormulada #a por ;ruc<er en 48=>: (?cu%l es nuestra actividad (o negocio)@* # (?cu%l deber&a ser@*!
"c<o (489A) se ha mostrado de acuerdo con esta idea, tras establecer que el concepto de misión no
tiene tanto que ver con aquello que la organización tiene que llevar a cabo para sobrevivir como con
aquello que la organización tiene que hacer para tener é3ito!
6na propuesta de lo que podr&a ser una misión para un SMI genérico ue ormulada por
Buiz en 488C! /sta propuesta suger&a que la misión de un SMI podr&a ser la de (proporcionar la me,or
atención médica posible a todos los pacientes cr&ticamente enermos que, por alguna razón, acudieran a
un hospital$ para contribuir, as&, al bienestar social de la comunidad*!
M%s all% de una alta ormal, la ausencia de una misión no avorece precisamente que los
SMI obtengan alg'n tipo de venta,a competitiva$ a lo cual se agrega la desventa,a de acilitar la
superposición habitualmente e3istente entre ob,etivos asistenciales # ob,etivos docentes o de
investigación! /n cualquier caso, la e3istencia de una misión avorece el establecimiento de criterios
acertados de admisión, de atención # de alta en MI, o criterios de gestión en pacientes cr&ticos!
As#mi& sit#aci!es "e c!st! "e !(!&t#i"a"
)omo consecuencia directa de la escasez # limitación de recursos, el empleo de los mismos en
una determinada actividad, una admisión en 6.I, por e,emplo, conlleva, al mismo tiempo, el no empleo
en otra determinada actividad, una negación de admisión, por e,emplo$ habiéndose producido, por tanto,
un proceso de elección (tria'e)! /l establecimiento de criterios de admisión, atención # alta en MI
conlleva necesariamente m'ltiples situaciones de costo de oportunidad!
/l concepto de costo de oportunidad puede deinirse como el valor del sacriicio de la
me,or alternativa de todas las desechadas o el valor del me,or uso alternativo al que se renuncia tras
llevar a cabo una elección! /3presado de otro modo, ser&a también el rele,o de la oportunidad perdida
en un proceso de elección económica! )omo destaca ;rummond (489:), la importancia del concepto
tiene que ver con el hecho de que el concepto económico de costo surge de la noción de usos
alternativos de los recursos, que, por deinición, son siempre escasos rente a unas necesidades
ilimitadas$ # que el concepto debe ser claramente dierenciado del concepto estrictamente contable de
costo, es decir, el costo monetario!
1or tanto # en deinitiva, el costo de oportunidad consiste en las cosas a las que se
renuncia (un monitor para obtención de par%metros hemodin%micos, por e,emplo) o una medida de
aquello a lo que se renuncia cuando se toma una determinada decisión en lugar de otra!
/n base a este concepto, todos los d&as de todos los a0os en todas las unidades de
cuidados intensivos (6)I) se producen costos de oportunidad al admitir, mantener o dar de alta a un
paciente$ desde que este proceso de elección conlleva, por e,emplo, la no admisión de otro paciente por
alguien, con ma#or o menor criterio, que decide que o bien es menos cr&tico o menos reversible que el
paciente admitido! "s&, pues, desde la perspectiva socioeconómica # de orma ta3ativa, el costo de
admitir a un paciente # no a otro en una 6)I no debe traducirse en lo que el paciente admitido cuesta
monetariamente ni medirse en tiempo de estad&a! M%s bien, el costo tiene que ver con la oportunidad
perdida de no haber ingresado al paciente que ha sido rechazado!
C!si"e&aci$ "e l!s (&ici(i!s "e la bi!)tica
/s obvio que cualquier planteo que se ormule con respecto a la Destión de servicios en MI
debe a,ustarse a los cuatro principios que rigen la bioética: autonom&a, beneicencia, no maleicencia #
,usticia! La pregunta a ormular quiz% sea si el cumplimiento estricto de estos principios no es una utop&a
m%s que una posibilidad realizable!
As#mi& c&ite&i!s "e e*ecti+i"a" , "e e*iciecia ec!$mica
"unque no por cl%sico menos vigente, cualquier organización o cualquier empresa est% sin
discusión obligada a ser, primero, eectiva$ # después, económicamente eiciente! Eo son obviamente
una e3cepción los SMI, que han de lograr la m%3ima eectividad posible, medida por e,emplo, en
mortalidad a,ustada por riesgo, al me,or costo monetario posible, lo que deine la eiciencia económica!
)abe recordar que eectividad hace reerencia al nivel de resultados obtenido en relación
con el esperado # en condiciones reales! La eicacia es lo mismo, pero en condiciones e3perimentales, o
sea no reales! /iciencia económica hace reerencia al grado de eectividad alcanzado en relación con su
costo monetario!
Ace(ta& #a sit#aci$ "e &aci!ali'aci$
Se produce una situación de racionalización cuando, emprendida una acción ha#: a) un
reconocimiento e3pl&cito de que los recursos son limitados # cuando, encarada la escasez, b) se ha
desarrollado un método para distribuir esos recursos de una manera ob,etiva # razonable ()allahan,
488F)!
1ara 1riester # )aplan (4898), una situación de racionalización en el entorno sanitario se
da cuando el proveedor de la salud toma una decisión consciente # argumentada en un conte3to de
irremediable escasez, en el que a uno o m%s pacientes se les niega el acceso o la provisión de un
determinado servicio asistencial que los aliviar&a o restaurar&a una disunción, mientras que a otros
pacientes no se les niega! ;e hecho, se trata de un costo de oportunidad! /n este caso particular, la
racionalización supone que la prestación denegada es tanto eectiva como deseada!
Beagan (4899) establece que el concepto de racionalización ocurre cuando ha# una
deliberación previa a la asignación de recursos entre las personas, por e,emplo, quién se beneicia del
recurso # en qué orden de prioridades, asumiendo que la asignación va m%s all% de las necesidades
asistenciales individuales establecidas para cada paciente$ inclu#endo tanto la comparación de
necesidades como la equidad social!
"có,ase ahora el lector a cualquiera de estos tres autores # comprender% cu%n importante
es este concepto en MI! /n eecto, acorde con )allahan, la oerta de recursos en las 6.I es limitada,
pero la demanda no$ normalmente ésta es incontrolada, aunque no inducida$ por lo que los intensivistas
(han desarrollado métodos para distribuir esos recursos de una manera ob,etiva # razonable* desde hace
lustros, tales como, por e,emplo, el .ISS, el "1")7/, el S"1S, todos ellos progresivamente
actualizados!
"corde con 1riester # )aplan, cada d&a (se niega el acceso a una cama de 6)I a uno o
m%s pacientes que se aliviar&an o restaurar&an una disunción, mientras que a otros pacientes se los
acepta*$ # el médico intensivista que lleva a cabo el tria'e es consciente de que niega una (admisión tan
eectiva como deseada*! 1ero en un (conte3to de irremediable escasez* la decisión de ese médico es
ética si es (consciente # argumentada*!
2 acorde con Beagan, se asume todos los d&as en MI que, m%s all% de las necesidades
individuales, la asignación pasa por (la comparación de necesidades # la equidad social*, o, m%s
claramente, por pensar también en el paciente cr&tico que acudir% ma0ana!
/n deinitiva, la adecuada gestión de cualquier SMI ha de asumir que ha# que
racionalizar o seleccionar! G e3presado tan clara como éticamente, negar con argumentos accesos tan
eectivos como deseados!
S!(!&ta& #a (!l-tica "e .esti$ "e cali"a"
La calidad podr&a conceptualizarse como la relación e3istente entre los medios # el in (Bhee,
489A)! /n salud, los medios son todo lo que comprende los cuidados de la salud, # el in es su me,ora!
/n cualquier situación dada # sin tener en cuenta el costo monetario, el ma#or nivel de calidad se
conseguir&a tras elegir la estrategia que lograr% la m%3ima me,ora de la salud$ dentro de los l&mites del
conocimiento # de las posibilidades de cada paciente! ;entro de estos l&mites, cualquier distanciamiento
de la m%3ima me,ora posible signiicar&a una menor calidad!
6na buena pol&tica de gestión de la calidad en MI requiere analizar # evaluar la
utilización de los recursos$ todo a través de la gestión de la utilización (utilization mana'ement #
utilization revie(), de un sta médico e3pl&cito (medical sta)) peer revie( # peer revie( process), # de
la gestión del riesgo (ris* mana'ement&.
" partir de estas premisas, los SMI han de adaptar su gestión a la titularidad ,ur&dica del
hospital, al modelo organizacional hospitalario, a la co#untura del momento # a lo que la comunidad
demande!
CONCEPTOS DE GESTIÓN SANITARIA /UNIVERSALMENTE0 ACEPTADOS
/n medicina la anamnesis contin'a siendo un instrumento e3traordinariamente 'til! ;el mismo
modo ocurre en gestión, donde muchos conceptos tienen un origen mu# pretérito! )omo la anamnesis o
como la e3ploración &sica en medicina, estos conceptos siguen teniendo plena vigencia, son
universalmente aceptados para gestionar organizaciones p'blicas o privadas #, por lo tanto, su
consideración a la hora de gestionar un SMI es undamental! " continuación, se e3ponen tales
conceptos, pero recordando que todos ellos quedan siempre supeditados a la asunción de las premisas
anteriores!
C!ce(t!s "e ec!!m-a "e la sal#"
Los conceptos de econom&a de la salud que ahora se presentan, ,untamente con los #a
e3puestos sobre el tema en el apartado anterior, se citan en la .abla F!
.abla F! )onceptos de econom&a universalmente aceptados
H )osto de oportunidad H )osto monetario
H Situación de racionalización H /conom&as de escala
H /ectividad H /conom&as de e3tensión
H /iciencia económica H Belación de agencia
Costo monetario. 1or lo e3puesto en el %mbito de la MI en muchos ueros en la 'ltima década,
no parece necesario e3poner nuevamente el concepto de costo monetario! )abe recordar, no obstante,
tres aspectos!
1rimero, los SMI deben intentar basarse siempre en una estructura de costo variable # no
en una estructura de costo i,o!
Segundo, es undamental la identiicación de los costos, i,os o variables, que se
relacionan directamente con el SMI (costos directos) # cu%les lo hacen de orma indirecta (costos
indirectos)!
2 tercero, los responsables de los SMI han de saber qué costos son controlables # cu%les
no$ la responsabilidad sobre el costo sólo puede e3igirse, claro est%, cuando éste es controlable!
Economías de escala. Las econom&as de escala tienen lugar cuando se producen reducciones en
el costo medio de producción, a medida que se incrementa el volumen de ésta! /3presado de otro modo,
ocurren econom&as de escala cuando se obtienen beneicios como consecuencia de la disminución de los
costos de producción unitarios de un bien o de un servicio, por e,emplo la atención de un paciente
cr&tico! Las econom&as de escala conllevar&an, pues, la disminución de los costos medios de la empresa,
de orma paralela a su crecimiento! /n el %mbito de la MI, la consideración de las econom&as de escala
en el dise0o estructural de una 6)I es undamental, aectando, por e,emplo, al n'mero de diplomados
de enermer&a o a la monitorización!
Economías de alcance. Las econom&as de alcance se producen cuando al prestarse dos o m%s
servicios los costos monetarios disminu#en! G cuando el costo de producir un con,unto de bienes o de
servicios es menor que el de producirlos separadamente!
1robablemente a muchos médicos intensivistas no amiliarizados con el concepto se les
ocurrir% un e,emplo: Se producir&an econom&as de alcance al atender en una misma 6)I a todos los
pacientes cr&ticos de un hospital, en vez de hacerlo en unidades dierentes, tales como, por e,emplo,
unidades coronarias!
Relaciones de a'encia. Las relaciones de agencia tienen lugar cuando una parte o una
interesada (el principal), por ser proana en un conocimiento espec&ico, encarga o delega, o contrata a
otra persona (el agente) que, se supone, posee un ma#or nivel de conocimiento o inormación, para que
act'e en su nombre!
Las relaciones de agencia se encuadran en el marco de la .eor&a de la "gencia, teor&a ésta
desarrollada # conceptualizada en base a las aportaciones undamentalmente de Stigler (48I4), ;emsetz
(48I9), )heung (48I8), Spence # Jec<hauser (48A4), "lchian # ;emsetz (48AF) # Boss (48A:&!
Kensen # Mec<ling (48AI) desglosan en tres los componentes del costo de agencia, o el costo
e3traordinario inducido por la relación de agencia: 4) )osto de pérdida residual, o la dierencia entre el
nivel esperado # el nivel observado por el principal de comportarse el agente de manera óptima, o la
pérdida 5para el principal5 derivada de aquellas decisiones tomadas por el agente no compartidas por
aquél$ F) )osto de supervisión o de monitorización$ # :) )osto de ianza, o el derivado de las
limitaciones o restricciones impuestas al agente en cuanto a sus atributos para tomar decisiones! /l costo
de ianza, tiene una e3traordinaria importancia en MI desde que ha de ser inversamente proporcional al
n'mero de atributos otorgados al director del SMI! /n otras palabras, al descentralizar las decisiones #
crear una conianza de gestión, disminu#e el n'mero de limitaciones sobre el responsable del servicio,
por lo que se anula o disminu#e el costo de limitar o de no iarse!
C!ce(t!s "e (!l-tica "e em(&esa
Los conceptos de econom&a de la salud que ahora se presentan, ,untamente con los #a
e3puestos sobre el tema en el apartado anterior, se e3ponen en la .abla :!
Estrate'ia. 1or la ambigLedad del término, es di&cil dar una deinición de estrategia!
Mintzberg # Muinn deinen el término desde las cinco N1N de la estrategia: /strategia como un plan
(plan), como un plo+ (t%ctica), como un pattern (secuencia de ases), como una position (posición),
como una perspective (perspectiva)!
.abla :!5 )onceptos de pol&tica de empresa
Misión de la empresa
/strategia
Eiveles de estrategia
+enta,a competitiva # cadena de valor
1ara Dluec< # Kauch, (la estrategia es un plan unitario, general e integrado, que relaciona las
venta,as competitivas de la irma con los retos del entorno # que tiene por ob,eto garantizar que los
ob,etivos de la empresa se consigan mediante la realización apropiada por parte de la organización*! /n
la misma l&nea, 7enderson establece que es una b'squeda e3presa de un plan de acción, para desarrollar
la venta,a competitiva de la empresa, o incrementarla!
,iveles de estrate'ia. )l%sicamente, e3isten dos grandes niveles de estrategia, la estrategia
corporativa # la estrategia de negocio! 1ara el responsable de un SMI, es mu# importante distinguir entre
uno # otro nivel!
La estrategia corporativa deine las actividades de la empresa (o del hospital), # conlleva
también deinir ormalmente el tipo de organización$ por lo que depende undamentalmente de la
dirección de la empresa (o del hospital)!
La estrategia de negocio intenta determinar dónde deber&a competir la empresa en cada una de
sus actividades$ deiniendo, adem%s, cómo cada una de sus unidades empresariales deber&a competir
para obtener venta,a competitiva! 1uede relacionarse, pues, con el concepto de unidad de negocio o
unidad empresarial estratégica (strate'ic business unit)! Mientras que la estrategia corporativa depende
de la dirección del hospital, la estrategia de negocio deber&a en gran parte depender de cada uno de los
responsables de los servicios asistenciales!
1orter (489C) desarrolló un modelo de estrategias de negocio (estrategias genéricas) que es
ma#oritariamente utilizado ho# en d&a! Se puede obtener venta,a competitiva bien en base a costos m%s
ba,os bien en base a alg'n tipo de dierenciación! Lógicamente, no es suiciente con alcanzar una
venta,a! La misma ha de sostenerse en el tiempo (venta,a competitiva sostenida)! /l %mbito competitivo
puede ser amplio o reducido$ cuando este %mbito es reducido, la venta,a se consigue a través de una
estrategia de enoque de costo o de enoque de dierenciación!
/n resumen, la estrategia corporativa se pregunta (en -u. tipo de actividades se debe
competir*, mientras que la estrategia de negocio se pregunta (cómo competir espec&icamente por
actividad o negocio*!
1ara 1orter, las reglas de la competencia est%n englobadas en cinco uerzas competitivas: 4)
nuevos competidores, F) servicios sustitutos, :) poder negociador de los clientes, >) poder negociador de
los proveedores, # =) competidores e3istentes!
/n el %mbito de la MI, la aparición de nuevos SMI (4O uerza) no ha de preocupar a las
sociedades cient&icas relacionadas con la MI, pero s& a los SMI #a e3istentes!
Los servicios sustitutos (FO uerza), como 6)I no acreditadas o salas de reanimación que
atienden a pacientes cr&ticos deben preocupar a todos los que deienden la especialidad$ no sólo por una
razón b%sica (garant&a de la calidad asistencial), sino también porque disminu#e el n'mero de clientes!
/l poder negociador de los clientes (:O uerza) condiciona, por e,emplo, que los médicos
intensivistas tengan que inormar me,or # durante m%s tiempo al cliente, garantizando, as&, la calidad
percibida por éste!
/l poder negociador de los proveedores (>O uerza) encarece el costo de las adquisiciones,
siendo esto especialmente relevante cuando el proveedor es monopólico! 6n e,emplo lo constituir&a una
compa0&a armacéutica que oreciera un antibiótico en e3clusiva!
Pinalmente, los competidores e3istentes (=O uerza) 5entiéndase, por e,emplo, %reas de
urgencias, servicios de cardiolog&a, %reas de reanimación!!!5, en el leg&timo e,ercicio de sus derechos en
un entorno de libre mercado # supuesta competencia perecta, intentan ser cada vez m%s atractivos para
recibir pacientes cr&ticos!
C!ce(t!s "e cali"a"
La calidad puede conceptualizarse como la relación e3istente entre los medios # el in (Bhee,
489A)! /n MI, una buena pol&tica de gestión de la calidad requiere analizar # evaluar la utilización de los
recursos!
Modernamente, la consideración del benc/mar*in' cl&nico en MI (ver luego) es algo
potencialmente mu# 'til!
VENTA1A COMPETITIVA Y CADENA DE VALOR
1orter (489=) introdu,o el concepto de cadena de valor como instrumento empresarial de
an%lisis interno, concepto éste relacionado con el de venta,a competitiva (1orter, 489C)!
La cadena de valor ragmenta a la empresa en sus actividades estratégicas: cinco actividades
primarias: log&stica interna, operaciones, log&stica e3terna, mercadotecnia # ventas, # servicio postventa,
# cuatro actividades au3iliares: inraestructura, recursos humanos, desarrollo tecnológico #
abastecimiento!
/stableciendo que el concepto de valor se relaciona con lo que el cliente est% dispuesto a pagar,
?cu%nto estar&a dispuesto a pagar un paciente cr&tico por no morir en una 6)I@$ o, ?cu%l es la razón de
ser de las 6)I si no la de contribuir a que pacientes cr&ticos reversibles se reincorporen a la sociedad@
Las cinco actividades primarias # las cuatro actividades au3iliares que constitu#en la cadena de
valor genérica de un supuesto SMI se han analizado con anterioridad (Buiz, 488I, 4889), mostrando
ahora tan sólo un resumen en la .abla >!
.abla >!5 )adena de valor
Acti+i"a"es (&ima&ias "el Se&+ici! "e Me"icia Itesi+a
• Log&stica interna o de entrada
• /3istencias
• Parmacia
• "dmisión de pacientes cr&ticos
• "signación # distribución de camas (tria'e)
• 1rocesos
• "sistenciales
• ;ocencia
• Investigación si est% contemplada
• Log&stica e3terna o de salida
• "lta de pacientes cr&ticos
• ;ocencia
• Investigación
• Mercadotecnia # promoción
• Memoria anual del SMI
• 1romoción en oros cient&icos, productividad cient&ica
• Servicio postalta
• )olaboración con los centros a los que se env&a el cliente
• Seguimiento de los pacientes cr&ticos
• "n%lisis costoQeectividad de los procedimientos indicados en 6.I # otras dependencias!
Acti+i"a"es a#2ilia&es "el 3!s(ital
• "bastecimiento
• /3istencias
• )ircuitos del SMI
• Parmacia
• ;esarrollo tecnológico
• /quipos i,os caracter&sticos del SMI
• "ctividades de desarrollo tecnológico
• (RnoS hoS* (saber hacer) de los proesionales del servicio
• Mantenimiento de equipos
• Sistema de inormación para la gestión del SMI
• ;irección de personas
• )ómo se lleva a cabo la b'squeda de los proesionales@
• 7asta qué punto el SMI es atractivo para esos proesionales@
• )ómo se lleva a cabo la contratación@
• )ómo se orma el proesional que lo requiera@
• )ómo se contribu#e al desarrollo proesional de las personas@
• )ómo se incentiva a los proesionales@
I*&aest&#ct#&a
• /structura &sica del SMI
• Grganización ormal e inormal del SMI
• 1laniicación del SMI
• Destión de la calidad
• )ontabilidad general # anal&tica
Las claves para obtener venta,a en los SMI en base al ba,o costo, se obtienen por la
integración en un sistema de valor (con proveedores, con otros hospitales, con compa0&as de seguros,
etc!), por compartir costos, por crear econom&as de escala # posibilitar econom&as de alcance, por
considerar el resource 0 based vie( (ver siguiente apartado), por la le3ibilidad laboral, # por no ignorar
las relaciones # los costos de agencia!
Las venta,as también se pueden obtener en base a la dierenciación, por generar barreras de
entrada, por emitir se0ales a los competidores, por e,ercer una pol&tica de liderazgo, por gestionar la
calidad, por especializarse en determinadas l&neas de producto, por aplicar procedimientos que los
competidores no hacen (ventilación no invasiva, por e,emplo), por dise0ar una pol&tica de atención al
amiliar, etc!
/l concepto de barrera de entrada hace reerencia al con,unto de actores que coloca en
situación de desventa,a a un potencial entrante en un mercado, rente a las empresas #a establecidas en
el sector! /n este sentido, los SMI, undamentalmente en base al *no( /o( de sus proesionales # a su
tecnolog&a caracter&stica, pueden dierenciarse de otros centros de responsabilidad asistenciales!
Identiicados sus productos (o casos), los SMI pueden dierenciarse emitiendo se0ales a
los competidores sobre la alta calidad dada$ retra#endo a estos competidores (otros especialistas) a que
entren en el mercado! Talachander # Srinivasan evidencian que se0alar a los competidores un alto nivel
de calidad para un determinado producto puede establecerles una barrera de entrada!
Muiz%s el e,emplo m%s evidente en MI ser&a el hacerse cargo del traslado de pacientes
cr&ticos: ?Mué otros especialistas pueden garantizar m%s la calidad en tal traslado@ Sin embargo, ?emiten
los intensivistas se0ales de su superioridad técnica a los competidores en esta l&nea de producto@
Ba#port # Svio<la (488>, 488=) introdu,eron # desarrollaron el concepto de cadena de valor
virtual, partiendo de la base de que una transacción en el espacio de mercado (Nmar<etspaceN) es
dierente de una transacción en el lugar de mercado (Nmar<etplace1), por la tecnolog&a de la inormación,
convirtiéndose en irrelevante el lugar en donde se realiza la compraventa! Ba#port # Svio<la advierten
que la cadena de valor virtual no desplaza a la cadena de valor 5?#a cl%sica@5 de 1orter, sino que, m%s
bien, la superpone # la complementa$ de orma # manera que las empresas deben operar
simult%neamente en el Nmar<etplaceN (1orter) # en el Nmar<etspaceN (virtual), combinando una secuencia
lineal de actividades (cadena de valor &sica) con una secuencia no lineal 5al ser una matriz de entradas #
salidas potenciales5 (cadena de valor virtual)!
TENDENCIAS ACTUALES EN GESTIÓN SANITARIA: SU IMPLICANCIA EN
MEDICINA INTENSIVA
Los conceptos e3puestos en el apartado anterior pueden considerarse como cl%sicos$ los que
ahora se presentan, en cambio, son de reciente incorporación (.abla =)! )abe decir, sin embargo, que
todas las tendencias actuales en gestión son conceptos bien recuperados, bien reconceptualizados, bien
rebautizados de conceptos previos!
.abla =!5 .endencias actuales en gestión sanitaria
H Beingenier&a de empresa H 7ipercompetencia
2 #enc/mar*in' 2 3utsourcin'
H .ecnolog&a de la Inormación 2 Mana'ed care
2 Resouce 0 based vie(
Rei.eie&-a "e em(&esa
/l concepto de reingenier&a de empresa, un concepto ciertamente revolucionario, se debe a
7ammer (488C), # su ormalización deinitiva a 7ammer # )hamp# (488:)! La reingenier&a e3ige
abandonar las ideas b%sicas de la organización moderna$ # puede deinirse como Nel redise0o radical de
los procesos del negocio para conseguir me,oras e3pectaculares en los resultados de la empresaN!
/n esencia, la reingenier&a trata de llegar a la ra&z de los problemas, de reinventar el
negocio # de aumentar e3traordinariamente el rendimiento (4CC U)$ todo centr%ndose en el concepto de
reestructuración radical de los procesos de una compa0&a, de su organización # de su cultura! .ales
procesos deben servir al cliente por encima de cualquier cosa, # no se realizar&an bien si cumplieran con
lo establecido por el gestor pero no sirvieran a aquél (valor a0adido para el cliente)! Eo sólo ha# que
me,orar las cosas que generan valor a0adido para el cliente, sino que, adem%s, ha# que cambiar o
eliminar las dem%s!
/n el sector sanitario, entre las muchas publicaciones e3istentes sobre el tema, es
recomendable para cualquier médico preocupado por el uturo de la salud, la lectura del art&culo de
+aughan # +aughan (488A)! /stos autores recomiendan la utilización de la reingenier&a nada menos que
para reinventar la especialidad de la anestesiolog&a # también el proceso perioperatorio!
/n MI, muchos de sus procesos caracter&sticos se podr&an beneiciar dise0%ndolos en
base a los principios de la reingenier&a!
E+al#aci$ c!m(a&ati+a 4! benchmarking5
/l concepto de benc/mar*in', descrito ormalmente por .uc<er, Jivan # )amp en 489A, hace
reerencia a la proposición de metas por parte de una empresa en base a comparaciones # evaluaciones
entre los resultados de la misma # las me,ores del sector o de cualquier otro$ todo con la inalidad de
aprender de las empresas que ostentan el liderazgo! 6tilizando normas e3ternas, ob,etivas #
cuantitativas, el benc/mar*in' es, de hecho, una herramienta de la me,ora continua de la calidad, que se
utiliza para me,orar resultados una vez que se han establecido ob,etivos! /l proceso inclu#e la
comparación con las empresas del sector # la copia de todo aquello que la competencia hace me,or, lo
que ha de permitir la evaluación comparativa (Togan # /nglish, 488:)$ siendo ésta, dicho sea de paso,
la traducción probablemente m%s correcta de benc/mar*in' en castellano!
/l benc/mar*in' es también un instrumento 'til para me,orar la venta,a competitiva de
la empresa (To3Sell, 488=$ Pitzenz, 488=), al contribuir al me,or an%lisis de su cadena de valor, #, en
consecuencia, 'til también para orientarse me,or al cliente!
/n el %mbito de la Medicina Intensiva, ;obb (488I) llama la atención sobre la
importancia # las venta,as que el benchmar<ing puede tener en esta especialidad, dado que se dispone de
sistemas espec&icos de case0mi4 que avorecer&an su buena aplicación!
)on independencia de como quiera clasiicarse el benc/mar*in': competitivo, estratégico,
cooperativo o de grupo, colaborador, interno, uncional, genérico, cl&nico$ todos los tipos tienen algo en
com'n: impulsan a los directivos a mirar e3ternamente a sus organizaciones, a sus competidores o a
otras compa0&as que sean las me,ores en su sector, # a utilizar el saber colectivo de estas organizaciones
para ortalecer a su propia organización! .odos buscan un enoque e3terno en la b'squeda de me,oras
para realizar saltos cuantitativos en lugar de me,oras graduales! " nivel particular, obviamente, es el
benc/mar*in' cl&nico el que m%s interesa a la medicina intensiva!
/l benc/mar*in' cl&nico es una herramienta del proceso de me5ora continua de la
calidad que requiere un compromiso duradero de todos los estamentos de la organización para lograr el
é3ito tras su aplicación! )omo herramienta de la me,ora continua de la calidad el benc/mar*in' cl&nico
es una actividad progresiva que consiste en la comparación de las pr%cticas cl&nicas de una organización
con aquellas otras pr%cticas del entorno que se cree son las me,ores! /s importante destacar que el
benc/mar*in' cl&nico trata de me,orar los resultados una vez identiicadas las me,ores pr%cticas, en vez
de enocarse en l&nea con los planteamientos propios # m%s tradicionales de la me,ora cont&nua de la
calidad, sobre los resultados que se sit'an por deba,o de un umbral o de un est%ndar preestablecidos! Las
pol&ticas de calidad orientadas en base a est%ndares logran identiicar # separar las (manzanas podridas*,
pero no me,oran, a dierencia de lo conseguido con el benc/mar*in' en general, el proceso en su
con,unto (1az)! "s&, pues, esta nueva herramienta permite averiguar hasta qué punto podr&a me,orar un
proceso si se adaptara lo realizado por las organizaciones que desarrollan las me,ores pr%cticas!
/n relación con el benc/mar*in' cl&nico, Jimmerman (4889) destaca varios aspectos a
tener en cuenta! /n primer lugar, desde las dierentes perspectivas en que puede plantearse el
benc/mar*in' cl&nico, Jimmerman se inclina por el enoque m%s relacionado con la calidad$ pero
sugiere que el benchmar<ing cl&nico puede aplicarse tanto en procesos asistenciales como en procesos
de gestión!
Jimmerman utiliza el concepto de benc/mar*, que, al deinirse como el me,or valor conocido
de un par%metro espec&ico, debe dierenciarse del concepto de est%ndar, un valor a alcanzar, pero no
necesariamente el me,or posible! 6tiliza también el concepto de las me,ores pr%cticas, lo que avorece la
generación de m%s valor para el enermo!
Jimmerman plantea también una e3celente discusión sobre la mortalidad a,ustada por riesgo,
cuestionando su uso tradicional como medida adecuada de calidad$ m%s bien se tratar&a de identiicar
procesos asistenciales # pr%cticas que se asocian con unos resultados me,ores! Inevitablemente, al e3istir
pocas medidas iables, las observaciones cualitativas, relacionadas tanto con los procesos cl&nicos como
con la gestión, cobran relevancia!
Tec!l!.-a "e la i*!&maci$ , +eta6a c!m(etiti+a
La tecnolog&a de la inormación sólo es 'til si est% orientada al servicio de una estrategia
competitiva (Parlan, 489>$ 7opper, 488C)! Gbviamente, la inadecuada aplicación de la tecnolog&a de la
inormación puede ser catastróica para la venta,a competitiva (McDaughe#, 488>)! Los criterios
sugeridos por Sethi # Ring (488>) podr&an ser v%lidos para asegurar su correcta aplicación!
/n sanidad, se puede obtener venta,a a través de la tecnolog&a de la inormación
(Moriart#, 488F, 488:)! 6na manera de obtener venta,a en costos en los hospitales es dar la tecnolog&a
de la inormación a los médicos, al reducirse los costos de agencia (Rian, 488=)!
Resource-based view (rbv)
/l resource0based vie( es un modelo estratégico orientado al buen uso de los recursos! La
conceptualización empresarial de cómo se pueden combinar me,or los recursos es relativamente
moderna (1enrose, 48=8)! .eece (489C) estableció después cómo la aplicación de econom&as de alcance
pueden me,orar la utilización de los recursos de la empresa! ;ieric<3 # )ool (4898) reconocieron que
la buena gestión de las e3istencias contribu&a al logro de la venta,a competitiva de la empresa, #
)hatter,ee # Vernerelt (4884), que el patrón de diversiicación de la empresa se relacionaba
directamente con sus recursos disponibles!
/n relación con la tecnolog&a caracter&stica de las 6)I, e3isten muchas posibilidades para
utilizar el resource 0 based vie( en los SMI!
C!t&ataci! e2te&a "e i*!&maci! 4outsourcing5
La contratación e3terna de la tecnolog&a de inormación, parcialmente o en su totalidad, por
parte de una empresa es otra herramienta actual en pol&tica de empresa! Eormalmente, tal contratación
e3terna se lleva a cabo o para ahorrar dinero para concentrar toda la tecnolog&a de la inormación en
actividades estratégicas de la cadena de valor!
La inevitable cr&tica a la contratación e3terna de tecnolog&a es que la empresa contratante
puede perder parte del control de la inormación! 1ara evitar tal problema, la contratación puede hacerse
de manera selectiva # no global!
7i(e&c!m(etecia
La hipercompetencia de ;N"veni est% basada en el modelo de los N)uatro terrenosN
(costoQcalidad, bolsillos llenos, plaza uerte # oportunidadQsaber hacer) # de las nuevas NA SN
(satisacción de los sta*e/olders, soot/sa+in', speed, s/i)tin', si'nalin', surprise # simultaneit+)! /n
esencia, la hipercompetencia no busca la venta,a competitiva sostenida (1orter), sino la ruptura del
mercado!
Muchas de las disputas corporativistas actuales entre la MI # otras especialidades se
resolver%n avorablemente para la especialidad que se acerque m%s a las NASN! 1iénsese, por e,emplo, en
la reivindicación del paciente grave que acude a urgencias # anal&cese, por e,emplo, la speed
(velocidad), o la surprise (actor sorpresa)!
Asistecia .esti!a"a
/n esencia, la iloso&a de la asistencia gestionada (o mana'ed care) comprende concientizar
sobre el costo, su contención e incentivar medidas preventivas para reducirlo! La asistencia gestionada
se podr&a conceptualizar como un proceso orientado al comprador de servicios sanitarios, para que éste
pueda inluenciar en el proveedor del servicio para elegir la me,or alternativa económica # m%s acorde,
por tanto, a planteamientos basados en an%lisis costoQresultado! La asistencia gestionada se centra
también en la calidad (Tloomberg, 488>) # en su evaluación (Kones, 488>)$ # es lo suicientemente
le3ible para entroncar con modernas tendencias de la organización de la división médica (Turns #
.horpe, 488:)!
La asistencia gestionada se desarrolló a gran escala en 6S" durante la década de los
ochenta! 7o# en d&a, m%s de 4CC millones de americanos cubren sus necesidades sanitarias en base a
este tipo de asistencia (Dabel, 488>)$ un II U lo har% en el a0o F!CCC # un 9C U en el a0o F!CFC! Sin
embargo, aun no se ha demostrado de manera clara que con este sistema de organización no se merma la
calidad asistencial una vez reducidos los costos monetarios (Ma#nard, 488=)!
?)ómo implicar en todo esto a los SMI !!!@ "corde con la asistencia gestionada # desde
el Tureau o 7ealth 1reessions de 6S", las necesidades asistenciales de la población pueden atenderse
me,or en base a médicos de asistencia primaria que con médicos especialistas o subespecialistas
(Damliel, 488=)! )abe destacar que los pacientes no pueden acudir a médicos a,enos a la

organización
mana'ed care, # sólo los médicos adscritos a ésta pueden, por e,emplo, autorizar que los pacientes sean
visitados por otros que no pertenezcan a la organización! /n este marco, los médicos de asistencia
primaria ('ate*eepers, Slee # Slee, 4884) pueden decidir, por e,emplo, a qué especialistas no intregados
env&an a sus pacientes, o a qué 6)I reieren sus pacientes cr&ticos!
Los médicos generalistas gestionar&an &ntegramente la salud de los compradores de
servicios, pudiendo gestionar un presupuesto (Pinlandia), un ondo (Beino 6nido) e, incluso, crear un
consorcio de compra ("lemania # Beino 6nido, Bamón, 488=)! /l SMI no podr&a ignorar ese
presupuesto o ese consorcio de compra!
/l SMI oertar&a sus servicios al comprador teniendo que asegurar la eectividad # la
eiciencia (pacientes cr&ticos reversibles con una necesidad de recursos caracter&sticos de las 6)I) o,
como se est% estableciendo en Eoruega (Bamón, 488=), teniendo que demostrar que los pacientes est%n
aectos de enermedades que amenazan la vida (prioridad primera en una escala de cinco niveles)!
"l médico generalista se le otorgar%n m%s atributos que al médico intensivista$ lo que
requirir% un gran cambio cultural: (?)ómo #o que esto# me,or ormado he de hacer caso a un médico
generalista que ni siquiera es especialista !!!@*! 1ues porque aquél quiz% sabr% ob,etivar me,or el valor
a0adido generado en la 6)I! ;ebe resaltarse, no obstante, que si bien el costo por caso cl&nico ha de
disminuir, el costo medio por d&a de la 6)I, obviamente, puede aumentar, como consecuencia de no
admitir pacientes que sólo requiriesen monitorización! /n 6S", )halin (488=) llama la atención sobre
el potencial impacto de la Nasistencia gestionadaN en MI!
/n MI, la asistencia gestionada e3igir%, pues, un gran cambio cultural, pero el entorno
avorece que pueda ocurrir cualquier cosa, por e,emplo que un 'ate*eeper pueda decirle al
subespecialista que suspenda la administración de ó3ido n&trico en un paciente con S;B"!
Pinalmente, la asistencia gestionada basada en el patient )ocused care o patient centered
care, se undamenta en dise0ar # orientar los procesos del hospital en el paciente, # no en otros criterios$
todo lo cual guarda una estrecha relación con el concepto de Nreingenier&a N e3puesto l&neas arriba! /n los
procesos relacionados con el patient )ocused care, el papel del director del SMI es undamental (Mallic,
488=)!
LA MEDICINA INTENSIVA COMO COMPETENCIA ESENCIAL
/n base al concepto de intento estratégico establecido por 7amel # 1rahalad en 4898, que hac&a
reerencia a la obsesión por me,orar todos los niveles de la organización para conseguir el liderazgo #,
también, a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de pol&tica de empresa sobre
la estrategia, estos autores deinen (488C, 488:, 488>) nuevos conceptos estratégicos de e3traordinaria
importancia: arquitectura estratégica, previsión #, sobre todo, competencia esencial! 1ara 7amel #
1rahalad, la competitividad de una empresa se deriva de su competencia esencial, o aquellas que derivan
del aprendiza,e colectivo de la organización # se relacionan con la coordinación de la producción # la
armonización # la integración de todas las tecnolog&as! La empresa, m%s que un con,unto de negocios o
actividades, ha de ser un con,unto de aptitudes # de competencia esencial (cartera de competencias),
siendo las competencias proesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas
oportunidades generadas por el cambio, all% en donde se encuentre, # también la base para lograr la
venta,a competitiva$ la adhesión a los esquemas cl%sicos de organización empresarial (l&mites
organizativos e3presados por los autores como (camisa de uerza de perspectivas limitadas #
limitadoras*) rena el desarrollo potencial de la competencia esencial!
"l igual que la reingenier&a de empresa, la identiicación, el mantenimiento # el
desarrollo de la competencia esencial requieren un cambio también radical de la empresa, que
comprende la posibilidad de acceder a un mercado diversiicado, me,orar el valor del producto para el
cliente # la di&cil imitación por parte de los competidores! 1osteriormente, la empresa debe preguntarse
hasta qué punto una competencia esencial es b%sica para mantener la venta,a competitiva de la empresa
#, si es as&, debe entonces volcarse en el desarrollo de tal competencia esencial!
7amel # 1rahalad destacan cómo las competencias esenciales proesionales, a dierencia
de los activos tangibles, que se deterioran con el tiempo # se amortizan, no disminu#en con el uso, sino
que me,oran cuando se omentan # se comparten, estableciéndose, entonces, sinergias! 1ero las aptitudes
han de omentarse # los conocimientos ha# que mantenerlos vivos, porque, entre otras razones, son el
motor de las uturas actividades! 7asta tal punto son importantes las competencias esenciales, que los
directivos de las diversas partes de una empresa o unidades de negocio, deber&an disputarse m%s las
competencias esenciales que no los presupuestos o la asignación de activos tangibles! "unque en
conrontación con un principio cl%sico en mar<eting, por el cual es el atractivo del mercado el que
regula la diversiicación, las competencias esenciales proesionales, en unción de sus capacidades,
pueden también orientar la oerta de productos!
-)uando una empresa piensa m%s en reducir plantilla que en me,orar, est% renunciando a
los negocios del presenteW (la reducción de plantilla no es m%s que una %cil opción)$ (cuando una
empresa me,ora sin hacerse dierente, renuncia a los negocios del uturo*$ # (cuando una empresa crece
tras usionarse con otra sin obtener una dierenciación, se equivoca* ((dos borrachos no hacen una
persona sensata*), son rases de 7amel # 1rahalad que har%n pensar al lector en el sector sanitario!
Lamentablemente, es evidente que el sector sanitario no considera demasiado las competencias
esenciales, ni siquiera las proesionales! 2 es evidente también que si los SMI se organizaran en base a
competencias esenciales el uturo de la MI, bien como especialidad ormal o bien como especialidad de
hecho, quedar&a m%s garantizado!
/n eecto, la MI cumple con todos los criterios para ser considerada como un n'cleo de
competencias esenciales dentro del hospital como empresa, al ser los SMI ciertamente depósitos de
competencias esenciales! "s&, en los SMI se desarrollan competencias esenciales que tienen que ver con
la caracter&stica asistencial poliacética del médico intensivista, que se traduce en la generación de
econom&as de escala # de econom&as de alcance, con su alto nivel técnico, con su capacidad para tomar
con criterio # en mu# poco tiempo decisiones trascendentales # vitales, con su acilidad para asignar o
no asignar recursos a un determinado paciente (costo de oportunidad), con la realidad de ser el 'ltimo
eslabón de la cadena asistencial en pacientes reversibles, con la inevitabilidad de ser siempre docente,
con su acilidad para innovar!!! /n deinitiva, los SMI, m%s que deinirse por su cartera de productos,
podr&an deinirse me,or por su cartera de competencias esenciales! M%s a'n, # desde una perspectiva de
mar<eting (ver l&neas arriba), podr&an incluso ser los propios médicos intensivistas quienes me,or
orientaran al mercado en la utilización de aparatos de electromedicina se reiere!
Sin embargo, la realidad actual de la MI est% mu# ale,ada del concepto de competencias
esenciales! "s&, cuando un SMI reduce su tama0o por mera cuestión presupuestaria renuncia a la
posibilidad de orientarse a la atención de nuevos pacientes cr&ticos$ # cuando un SMI me,ora
simplemente por mantener su estructura pero sin dierenciarse, pierde los clientes del uturo$ piénsese,
por e,emplo, en la captación de pacientes cr&ticos por las %reas de urgencias! La realidad actual hace que
los gestores de los hospitales piensen siempre m%s en los activos tangibles de los SMI # en cómo
limitarlos que en los activos intangibles # los valores que encierran las personas adscritas a los SMI # las
competencias esenciales que generan!
El c!ce(t! "e acti+!s ita.ibles
2a en 48=A, "rg#ris sentaba de manera impl&cita las bases del concepto de activo intangible$
o aquel activo que no se puede comprar, o que no se puede imitar, o que no puede ser %cilmente
sustituido! Las aportaciones de 7amel # 1rahalad se relacionan con la inversión en talento, lo cual es un
e,emplo de activo intangible! Los autores insisten que competencias esenciales no signiica invertir m%s
dinero # ni siquiera compartir costos, pero si se relaciona con la competencia proesional # las aptitudes
de los proesionales (activos intangibles), que han de servir a toda la empresa # no sólo a determinades
unidades de negocio o a determinadas %reas uncionales! /n el %mbito de la MI, es evidente que los
médicos intensivistas, en base a su *no( /o( (saber hacer) sirven m%s o al menos, pueden
potencialmente hacerlo, a los intereses del hospital como empresa que sólo a los del SMI, al atender
pacientes cr&ticos uera del espacio &sico estricto de 6)I!
/n sus tres modelos de organizaciones dominantes, 7and# (4898) deine el tercer
modelo como la .riple I (v%lido en inglés # en castellano): inormación, inteligencia e ideas! 7and#
recomienda que los proesionales con inteligencia # con ideas no pueden ser simplemente tratados como
meros empleados o como meros gestores, sino m%s bien, a0adimos nosotros, como activos intangibles
clave para el uturo de la empresa! /n los SMI, sus proesionales adscritos se a,ustan perectamente a los
requerimientos del tercer modelo de 7and#!
Drund# (488:), analizando los v&nculos de la estrategia con la pol&tica de inversiones de
la empresa, inclu#e a los activos intangibles entre los actores de decisión a considerar! Los activos
intangibles son, de hecho, como -ca,as negrasW, que son importantes en las decisiones iniciales # lo
pueden ser también en la implementación de la decisión! Sin embargo, advierte este autor que los
activos intangibles pueden generar valor, pero también destrucción! /n otras palabras, un gestor no tiene
por qué tener siempre a su lado a los activos intangibles que identiique, o la inteligencia # las ideas de
los proesionales siempre a su avor$ por lo que resulta undamental que la estrategia del SMI esté
siempre en l&nea con la estrategia corporativa del hospital como organización superior!
1ara Eomen (488I), el n'cleo estratégico de la empresa est% en su capacidad intelectual,
en los activos intangibles que posea o controle # en los activos de propiedad intelectual, entre los que se
encuentra el *no(0/o($ todo lo cual comporta el actor de dierenciación de la empresa! Las personas
con una con,unción de ormación, e3periencia # creatividad son las que, con algo de suerte, dan
nacimiento a activos intangibles! Eomen deine también dos teoremas al respecto! /l primero es el
teorema de la relevancia: siendo los activos intangibles los generadores de margen, las empresas han de
asignar recursos all% donde los activos tengan lugar! 2 el otro, el teorema de la escala: si una empresa
carece de activos intangibles, su 'nica salida son las econom&as de escala # la curva de aprendiza,e,
e,ecutando para terceros una unción determinada con un menor costo # una ma#or calidad!
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