You are on page 1of 4

PNPM - Mandiri Perdesaan Form : 6

BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Terhadap
USULAN KEGIATAN : TELFORD DAN TALUT JALAN

Pada hari ini Sabtu tanggal 25 bulan Juli tahun dua ribu sembilan bertempat di Balai Desa
Tawangrejo Kecamatan Takeran Kabupaten Magetan Propinsi Jawa Timur, berdasarkan hasil
musyawarah Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat
desa bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai
melalui PNPM - MP, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah
ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rupiah) Keterangan
1 Bahan
a.
b.
c.
d.
e.
f.

2 Lahan
a.
b.
c.

3 Uang Tunai Rupiah Rp 5.000.000
4 Peralatan
a.
b.
c.
d.
5 Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
6 Lainnya
a.
b.

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM - MP melalui M.A.D Penetapan
Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat
direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau
pemberhentian bantuan dana PNPM-MP untuk desa kami.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
desa agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tawangrejo,25 Juli 2009

Kepala Desa Tawangrejo Ketua TPK Desa Tawangrejo

SUDJARWO SUYATNO

Atas nama masyarakat desa :

No Nama Alamat Jabatan (dlm masy.) Tanda Tangan
1 Djuwono Rt 13 Rw 4 - 1
2
2 Suryanto Rt 4 Rw 1 -
3 Purwanto Rt 8 Rw 2 - 3
4
4 Suwarno Rt 1 Rw 1 -
5 Sumadi Rt 4 Rw 1 - 5
6
6
7 7
8
8
9 9
10
10
PNPM - Mandiri Perdesaan Form : 6

BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Terhadap
USULAN KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG PAUD

Pada hari ini Sabtu tanggal 25 bulan Juli tahun dua ribu sembilan bertempat di Balai Desa
Tawangrejo Kecamatan Takeran Kabupaten Magetan Propinsi Jawa Timur, berdasarkan hasil
musyawarah Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat
desa bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai
melalui PNPM - MP, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah
ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rupiah) Keterangan
1 Bahan
a.
b.
c.
d.
e.
f.

2 Lahan
a.
b.
c.

3 Uang Tunai Rupiah Rp 5.000.000
4 Peralatan
a.
b.
c.
d.
5 Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
6 Lainnya
a.
b.

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM - MP melalui M.A.D Penetapan
Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat
direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau
pemberhentian bantuan dana PNPM-MP untuk desa kami.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
desa agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tawangrejo,25 Juli 2009

Kepala Desa Tawangrejo Ketua TPK Desa Tawangrejo

SUDJARWO SUYATNO

Atas nama masyarakat desa :

No Nama Alamat Jabatan (dlm masy.) Tanda Tangan
1 Suyatno Rt 15 Rw 4 - 1
2
2 Slamet Riyanto Rt 9 Rw 3 -
3 Yatemi Rt 13 Rw 4 - 3
4
4 Riyanto Rt 14 Rw 4 -
5 Imam Basori Rt 2 Rw 1 - 5
6
6
7 7
8
8
9 9
10
10