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Hemodinmica Renal

Captulo 49 - Guyton and Hall -


11a Edio. Resumo
Marcelo Braganceiro
Janeiro de 2010
Filtrao glomerular 1 etapa para
formao de urina. Processo circulatrio
(dependente da presso arterial, do tnus das
arterolas aferente e
eferente, da
permeabilidade dos capilares glomerulares e
do retorno venoso renal).
Fluxo Sanguneo Renal (FSR) se
apresenta em dois componentes: FSR cortical
e FSR medular. O cortical se distribui pelo
crtex renal, mais rpido e 90% do total. O
medular se distribui pela zona medular do rim
(apenas 2,5%atinge a medula interna), mais
lento, e equivale a 10%do total. O baixo fluxo
medular conseqente da alta resistncia dos
vasos retos longos e minimiza a diluio
(lavagem) do interstcio medular hipertnico,
o que favorece a concentrao da urina. Para
medir o FSR:
- Quando dependem do valor do fluxo
urinrio: aplicao do princpio da
conservao, ou princpio de Fick Para uma
substncia X que no seja sintetizada nem
metabolizada no tecido renal, a quantidade
que entra pelo rim pela artria renal, em uma
determinada unidade de tempo, deve
corresponder soma da quantidade que sai
do rim pela veia renal e ureter, na mesma
unidade de tempo.
(FSR
a
. A
x
) =(FSR
v
. V
x
) +(U
x
. V), logo:
FSR =(U
X
V) / (Ax V
x
)
U
x
concentrao urinria de X (mg/mL)
V fluxo urinrio (mL/min)
A
x
concentrao de X no sangue arterial (mg/mL)
V
x
concentrao de X no sangue venoso (mg/mL)
Paraamino-hipurato de sdio (PAH)
substncia exgena, torna-se um mtodo no
invasivo para avaliar o FSR
c.
Possui um sistema
de secreo tubular muito eficiente. Assim,
essa substncia excretada na urina em
virtude da sua filtrao glomerular e secreo
tubular, sendo muito baixa a sua concentrao
no sangue venoso que deixa o rim. Apenas o
sangue que circula pela zona medular, bem
como o que irriga a cpsula renal e estruturas
renais no parenquimatosas, no depurado
de PAH. O PAH encontrado na veia renal
corresponde apenas ao que estava contido no
sangue que irrigou a medula e as estruturas
no-parenquimatosas do rim. Portanto:
FPR
c
=U
PAH
V / P
PAH
E
FSR
c
=U
PAH
/ P
PAH
x V1 / 1 Ht
A diferena entre o FSRtotal e o FSRcortical
corresponde ao FSRmedular.
- Quando no dependem do valor do fluxo
urinrio: diluio de corantes, gases inertes,
implantao de fluxometro, anticorpo
antimembrana basal dos glomrulos e
perfuso renal.
Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG)
O fluido glomerular um ultrafiltrado do
plasma. Para substncias de baixo peso
molecular, a concentrao no FG igual
plasmtica, enquanto para substncias de
peso molecular mais elevado, a concentrao
no filtrado glomerular quase nula.
- Inulina: FG/P =1, ou seja, ela ultrafiltrada
livremente. Essa substncia no secretada
nem reabsorvida ao longo dos tbulos renais,
logo , o volume do plasma que fica livre dela
corresponde ao volume de plasma filtrado no
mesmo intervalo de tempo.
O fluido filtrado nos glomrulos um
ultrafiltrado do plasma e contm todas as
substncias que existem no plasma, exceto a
maioria das protenas e substncias que se
encontram ligadas a estas.
Para determinar o RFG, basta
conhecer a quantidade de uma determinada
substncia filtrada no glomrulo, em
determinada unidade de tempo, e sua
concentrao no filtrado glomerular. Se a
substncia for completamente filtrada no
glomrulo, sua concentrao no FG pode ser
facilmente medida, porque ser igual sua
concentrao plasmtica, bastando, portanto,
determinar apenas esta ltima. E se, aps
filtrada ela no for nem reabsorvida nem
secretada ao longo do epitlio tubular, sua
quantidade filtrada ser igual sua
quantidade excretada na urina.

RFG =U
x
. V / P
X
Clearence: volume virtual do plasma que fica
livre de uma substncia.
A substncia mais adequada para a
medida do RFG a inulina. Entretanto, em
clnica, a substncia mais usada a creatinina,
por ser endgena. A creatinina secretada
pelos tbulos renais. Entretanto, como no
plasma e urina ocorrem compostos (ex:
acetona) que se confundem
colorimetricamente com a creatinina, na
aplicao da frmula para o clculo do RFG o
erro obtido na sua dosagem plasmtica
compensa o dado por sua secreo tubular,
aumentando proporcionalmente U e P.
Entretanto, quando a sua concentrao
plasmtica aumenta, sua secreo tubular
pode ser significativa e o RFG calculado
poder ser maior do que o RFG normal.
RFG
n
=F
t
. V
t
/ P
FT concentrao de inulina no fluido tubular (mg/mL)
V
t
fluxo de fluido tubular (mL/min)
P concentrao plasmtica de inulina (mg/mL)

Membrana Filtrante endotlio
capilar, membrana basal glomerular e epitlio
da parede interna da cpsula de Bowman.
-
Tamanho molecular
- Carga eltrica molecular
Obs: Para a albumina, tanto a carga eltrica quanto o
tamanho da molcula limitam a filtrao glomerular. A
albumina a principal protena que determina a
presso onctica plasmtica, a qual mantm o fluido no
interior do espao vascular. Assim, a normal
impermeabilidade glomerular albumina ajuda a
manter o volume plasmtico, por preveno da perda
urinria dessa protena.
O RFG governado pelo balano entre
as presses hidrosttica e onctica
transcapilares (Foras de Starling).
RFG =(coeficiente de ultrafiltrao)
(gradiente de presso hidrosttica
gradiente de presso onctica)
ou
RFG =K
f
[(P
CG
P
T
) (
CG

T
)]
Como a [] de protenas no ultrafiltrado
glomerular extremamente baixa, o valor de

T
desprezvel. Ento, a presso efetiva de
filtrao :
P
UF
=P
CG
(P
T

CG
)
O processo de FG passivo, no
necessitando de dispndio de energia
metablica, j que, a fora que o impulsiona
fornecida pelo trabalho cardaco.
A presso onctica intracapilar se
eleva medida que o sangue percorre as
alas capilares e se aproxima da arterola
eferente. Portanto, h uma queda
progressiva na presso de ultrafiltrao.
Obs: Em capilares glomerulares, ocorre apenas filtrao,
no havendo volta do ultrafiltrado para o capilar
glomerular.
Presso de ultrafiltrao de equilbrio
P
CG
- P
T
=
CG.

- Animais fluxo-dependentes (ex: rato):
atingida a presso de ultrafiltrao de
equilbrio, momento a partir do qual cessa a
filtrao.
- Animais presso-dependentes (ex: co,
humano): no ocorre o equilbrio, existindo
filtrao ao longo de todo o capilar
glomerular.
Coeficiente de ultrafiltrao est
relacionado com a permeabilidade efetiva da
parede capilar (k) e com a superfcie total
disponvel para filtrao (s).
K
f
=k . s
Gradientes de presso nos vasos
renais As maiores quedas da presso
hidrosttica (P) ocorrem ao nvel das arterolas
aferente e eferente, sendo estes os locais de
maior resistncia ao fluxo sanguneo renal e,
portanto, os principais responsveis pelo seu
controle. medida que ocorre a filtrao
glomerular ao longo das alas capilares, a
concentrao protica intracapilar aumenta
concomitantemente, consequentemente, a
presso onctica do sangue que percorre os
capilares glomerulares se eleva em direo da
arterola eferente. No leito capilar peritubular
a presso hidrosttica baixa devido alta
resistncia encontrada nos segmentos
anteriores, sendo ento sobrepujada pela
presso onctica.
O balano final entre essas duas
foras, que agem em sentidos opostos,
determina a fora resultante responsvel pela
reabsoro de fluido isotnico do interior do
tbulo proximal para o sangue capilar
peritubular. Essa adio de fluido ao plasma
capilar peritubular causa queda da presso
onctica. Isto faz com que ao nvel da veia
renal, a presso onctica atinja o mesmo valor
encontrado na artria renal.
O FSR e o RFG podem variar paralela
ou divergentemente. O FSR diretamente
proporcional ao gradiente de presso entre a
artria e a veia renal e inversamente
proporcional resistncia da circulao renal.
FSR =P / R
- resistncia da arterola aferente FSR
e presso hidrosttica dentro do capilar
glomerular RFG
- resistncia da arterola eferente FSR
e presso hidrosttica dentro do capilar
glomerular RFG
Frao de filtrao Quando a FF
aumenta, mais lquido filtrado para fora do
capilar glomerular, resultando em um maior
aumento da concentrao de protenas no
sangue capilar glomerular.
Consequentemente, tambm sobe a
concentrao protica no sangue capilar
peritubular, o que eleva a reabsoro de
fluido no tbulo proximal.
FF =RFG / FSR
- Influncia do Fluxo Plasmtico Renal (FPR):
o aumento do FPR tende a aumentar o RFG.
Para pequenos valores de FPR, h ocorrncia
do ponto de equilbrio de filtrao ao longo do
capilar, porque a
CG
aumenta mais
rapidamente (j que h menos plasma
sanguneo para diluir o aumento da []
protica). Nessa situao, portanto, o
aumento do RFG linear com o aumento do
FPR, porque este ltimo desloca o ponto de
equilbrio de filtrao. O aumento do RFG vai
se tornando mais lento com o aumento do
FPR, j que este torna o aumento da
CG
cada
vez mais lento, de modo que a Puf vai
atingindo o seu valor mximo. Quando as
variaes da
CG
se tornarem imperceptveis
ao longo do capilar devido ao elevado FPR, o
RFG atingir seu valor mximo e no mais
variar com o aumento do FPR.
- Influncia do K
f
: a princpio, o RFG
diretamente proporcional ao K
f.
Portanto, para
pequenos valores de K
f,
o seu aumento leva a
um aumento proporcional do RFG. Porm,
quando K
f,
encontra-se elevado, a sada do
fluido no incio do capilar glomerular alta, o
que leva a um aumento mais rpido da
presso onctica no capilar glomerular,
favorecendo o aparecimento do equilbrio de
filtrao (P =
CG
e Puf =0) a partir do qual, a
filtrao cessa. Assim, para K
f
elevado, seu
aumento no causa aumento do RFG porque
desloca o ponto de equilbrio de filtrao para
pores cada vez mais proximais do CG.
- Influncia da P
CG
: para valores de P
CG
tais que
P >
CG
comea a ocorrer filtrao
glomerular. O aumento da P
CG
causa aumento
do RFG. Entretanto, como o fluxo plasmtico
glomerular constante, o aumento da P
CG
causa uma maior sada de fluido para o espao
de Bowman nas pores proximais do CG,
levando a um aumento mais rpido de
CG
, o
que reduz a Puf, mascarando parte do efeito
produzido pelo aumento de P
CG.
- Influncia do : Como a

a nica fora
que se ope sada de fluido do capilar, o
aumento da

causa uma reduo do RFG
quase linear. No ponto em que a

no incio
do CG se iguala presso hidrosttica
transcapilar, a Puf ser nula desde o incio do
capilar glomerular e o RFG ser tambm nulo.
Auto-regulao do FSR e do RFG
um fenmeno renal intrnseco, que se
manifesta quando a presso de perfuso
arterial alterada. Garante que modificaes
da presso de perfuso sejam acompanhadas
por equivalentes alteraes da resistncia
vascular. So eles:
- Mecanismo Miognico: envolve uma
propriedade intrnseca do msculo liso
arterial, por meio da qual, o msculo contrai-
se ou relaxa em resposta a um respectivo
aumento ou queda da tenso da parede
vascular. Existe uma resposta imediata e
transitria, durante a qual uma elevao da
presso de perfuso seguida por um
aumento do raio vascular, determinando que
o fluxo sanguneo se eleve. Porm, quase
imediatamente aps, o resultante estiramento
da parede do vaso rapidamente provoca
contrao vascular, de modo que, o fluxo
volte ao valor controle.
Isso se baseia na Lei de Laplace (T =R .
P, sendo P a presso transmural). Quando a
PA se eleva, h elevao da presso
transmural e com isso, da tenso. O aumento
da tenso desencadeia contrao da
musculatura lisa arteriolar, com reduo do
raio. Portanto, o aumento da presso arterial
renal estira a parede das arterolas aferentes,
que respondem contraindo-se. Isso aumenta a
resistncia das arterolas aferentes, que,
ento, equilibra o aumento da presso
arterial, mantendo o FSR.
O mecanismo de contrao das
arterolas, induzido pelo estiramento da
parede vascular, envolve a abertura de canais
de ctions no-seletivos sensveis ao
estiramento, presentes na membrana celular
do msculo liso da parede vascular. O influxo
celular de ctions despolariza a membrana das
clulas provocando influxo celular de clcio
por canais sensveis voltagem. Isso dispara o
processo contrtil.
- Balano Tubuloglomerular: Mecanismo de
feedback negativo, no qual, o aumento do
RFGn causa um aumento do fluxo de fluido na
regio da mcula densa do tbulo distal, que
leva a reduo do RFGn nesse mesmo nfron.
Isso ocorre porque o aumento do RFG
aumenta a carga de Na
+
e Cl
-
e fluido no tbulo
distal e na mcula densa, cuja membrana
apical rica em transportadores triplos de K
+
,
Na
+
e Cl
-
. Logo, ocorre um aumento no influxo
de Na
+
e Cl
-
para as clulas da mcula densa. A
elevao da [Cl
-
] intracelular em associao
com os canais de Cl
-
da membrana basolateral,
provoca uma despolarizao da clula, que
ativa canais de ctions no seletivos. Ocorre
entrada de Ca
+2
na clula, que faz com que
elas liberem agentes parcrinos que provocam
a contrao das clulas musculares lisas da
parede da arterola aferente, com
conseqente reduo do RFG.
Controle da circulao renal o SNS,
vrios hormnios e fatores endoteliais alteram
a resistncia das arterolas aferente e
eferente, modificando o RFG e o FSR.
- Sistema Nervoso Simptico: Libera
norepinefrina pela terminao nervosa
simptica, que causa constrio nas arterolas
aferente e eferente. Isso causa diminuio do
FSR e uma relativa menor queda do RFG,
devido constrio preferencial da arterola
eferente. Com isso, h um aumento da FF.
Entretanto em choque hemorrgico, em que
h forte estimulao simptica, a constrio
da arterola aferente predomina, levando
drstica reduo do FSR e do RFG. A
estimulao simptica tambm determina que
as clulas justaglomerulares aumentem a
liberao de renina, o que causa elevao do
nvel de Ang II. A estimulao simptica
tambm provoca aumento da reabsoro
tubular de Na
+
.
- Sistema Renina-angiotensina-aldosterona: a
Ang II um potente vasoconstritor, que
aumenta a resistncia de ambas as arterolas,
reduzindo o FSR. Contudo, a arterola eferente
mais sensvel Ang II, de modo que:
->Baixos nveis de Ang II: promovem
maior constrio da arterola eferente do que
da aferente, levando ao aumento do RFG.
-> Altos nveis de Ang II: causam
constrio de ambas as arterolas, reduzindo o
RFG.
A Ang II tambm causa constrio das
clulas mesangiais, reduzindo o K
f
, o que
tambm contribui para a reduo do RFG.
- Hormnio Anti-diurtico (ADH): liberado pela
neuro-hipfise em resposta ao aumento da
presso osmtica do fluido extracelular.
Aumenta a reabsoro de gua no ducto
coletor, mas tambm aumenta a resistncia
vascular. Apesar das flutuaes fisiolgicas
dos nveis de ADH, RFG e FSR permanecem
constantes. Pode diminuir o fluxo sanguneo
medular, minimizando a queda da
hipertonicidade medular.
- Peptdeo Atrial Natriurtico (PAN): liberado
pelos micitos atriais em resposta ao aumento
da presso arterial e, ento, do volume
circulatrio efetivo. Seu principal efeito a
vasodilatao das arterolas aferente e
eferente, aumentando o FSR cortical e
medular e reduzindo a sensibilidade ao BTG. O
efeito resultante um aumento do FPR e do
RFG. Tambm inibe a secreo de renina e de
AVP. Em altos nveis, o PAN diminui a presso
arterial sistmica e aumenta a permeabilidade
capilar.
- Epinefrina: efeitos renais vasoconstritores.
Liberada pela medula adrenal.
- Dopamina: vasodilatao renal.
- Endotelinas: ao vasoconstritora, efeito
local. Liberada pelos vasos renais corticais e
clulas mesangiais em resposta a ANG II,
epinefrina, ADH, trombinas, estresse.
Contraem arterolas aferente e eferente e
reduzem K
f
reduo do FSR e RFG.
- Prostaglandinas: ao local. Liberada por
clulas do msculo liso vascular, do endotlio
e mesangiais. Efeitos dependem do efeito
basal vasoconstritor da ANG II (ao
protetora, anteparo contra vasoconstrio
excessiva). Mantm quase constantes FSR e
RFG em situaes de altos nveis de ANG II.
- Leucotrienos: ao local vasoconstritora.
Liberados, em resposta inflamao, por
clulas do msculo liso vascular e dos
glomrulos, leuccitos e plaquetas. Reduz FSR
e RFG.
- xido Ntrico: liberada por clulas endoteliais
renais. Ao vasodilatadora renal (defesa
contra vasoconstrio da ANG II e da
epinefrina).
- Clulas Mesangiais: esto estritamente
apostas, ou presas s clulas endoteliais.
Contm elementos contrteis passveis de
serem estimulados pela maioria dos agentes
que afetam a resistncia das arterolas (ANG
II, ADH, endotelinas). Sua contrao afeta o
nmero de capilares glomerulares abertos e,
portanto, a rea total disponvel para filtrao.
Como essa rea (s) um componente
importante do K
f
, o RFG pode ser regulado,
em parte, pelas clulas mesangiais.


Funo Tubular
Captulo 50 - Resumo
Marcelo Braganceiro
Composio do fluido tubular A
inulina completamente filtrada, portanto,
sua concentrao no fluido glomerular (FG)
contido no espao de Bowman idntica do
plasma, ou seja, no filtrado glomerular a razo
FG/P da inulina 1. Como ela no
reabsorvida nem secretada pelos tbulos, sua
concentrao aumenta medida que a gua
vai sendo reabsorvida pelos vrios segmentos
tubulares.
O mesmo raciocnio pode ser empregado nos
demais segmentos do nfron e, mesmo, na
urina final (U), encontrando-se nesse caso
uma relao U/P de inulina aproximadamente
igual a 99, o que indica que cerca de 99%da
gua filtrada so reabsorvidos em sua
passagem pelo tbulo renal.
Para corrigir as variaes das
concentraes de soluto na luz tubular
devidas ao transporte da gua, basta
relacionar a razo FT/P do soluto com a razo
FT/P da inulina, visto que esta ultima avalia a
reabsoro tubular de gua. Portanto, esse
quociente [(FT/P da substncia)/(FT/P da
inulina)] indica a frao remanescente da
substncia no fluido tubular. Quando esse
quociente diminui indica reabsoro da
substncia. O oposto ocorre quando a
substncia secretada pelo ep. tubular.
C
X
/C
IN
<1 Substncia reabsorvida
C
X
/C
IN
>1 Substncia secretada
MECANISMOS DE TRANSPORTE NO
TBULO PROXIMAL
Pores iniciais possuem maior rea
de membrana apical e maior nmero de
mitocndrias, apresentando, ento, uma mais
elevada taxa de reabsoro de solutos. O
transporte transcelular rpido, mas como as
vias paracelulares so permeveis (volta
passiva de solutos do interstcio para a luz),
no so formados grandes gradientes de
solutos entre luz tubular e sangue peritubular.
Shunt intercelular -> via paracelular de
elevada permeabilidade inica, devido baixa
densidade de cristas nas tight junctions (fraca
adeso entre as clulas).
O tbulo proximal reabsorve cerca de
67%de gua e sais filtrados. A energia para a
reabsoro proximal derivada da bomba
Na
+
/K
+
, localizada na membrana basolateral.
- Segmento Inicial:

DP =-2mV, lmen negativa ->Co-transporte
eletrognico de sdio com solutos orgnicos
neutros na membrana luminal e a Na
+
/K
+
ATPase eletrognica na membrana basolateral
podem ser os responsveis.
Obs: co-transporte neutro de Na
+
/H
+
->NHE3
Pelo fato de a luz tubular no incio do
tbulo proximal ser negativa, e a via
paracelular ser permevel ao Na
+
, cerca de
1/3 do Na
+
que reabsorvido pela via
transcelular difunde-se de volta para o lmen
tubular, via paracelular.
- Segmento Final:
Principalmente reabsoro de NaCl.
[Cl
-
] luminal elevada e a de bicarbonato
baixa, porque no segmento inicial h
reabsoro preferencial de NaHCO
3
-
com
gua.
DP =+2mV, lmen positiva ->gradiente de
cloreto.
TRANSCELULAR

PARACELULAR


Obs: co-transporte neutro de K
+
/Cl
-
->KCC
Reabsoro de cloreto paracelular
pelo gradiente eletroqumico: [Cl
-
] no fluido
tubular mais alta que no sangue peritubular
e a DP transepitelial lmen-positiva.
- Reabsoro de fluido: A reabsoro de soluto
e gua ocorrem juntas e so proporcionais
entre si. Se d pelas vias para e transcelular. A
elevada passagem de gua pela clula tubular
proximal devida alta densidade de canais
de gua (AQP1 sensveis ao ADH), presentes
nas membranas apical e basolateral. Aps
serem reabsorvidos, soluto e gua so
depositados no espao intercelular lateral,
misturando-se com o liquido intersticial.
Espao intercelular lateral Sangue do
capilar peritubular : FORAS DE STARLING
Reabs. capilar =(cap int) (Pcap Pint)
A cap comea com um valor de 35
mmHg na terminao arterial do capilar
peritubular. Esse valor maior do que o do
sangue arterial sistmico devido filtrao
glomerular do fluido sem protenas. A Pcap ao
nvel da terminao arterial peritubular de
20mmHg, valor menor do que encontrado
no capilar peritubular. A Pcap cai um pouco,
compensando parte da queda da cap. As Pint
e int valem, respectivamente, 8mmHg e
6mmHg. Esses valores so relativamente
constantes. Apesar das variaes, as foras de
Starling se mantm favorveis reabsoro de
fluido ao longo de todo o capilar peritubular,
variando entre cerca de 17mmHg (na
terminao arterial) e 12mmHg (na
terminao venosa).
O valor da presso hidrosttica no
capilar peritubular varia ainda dependendo do
tnus das arterolas renais, o qual depende de
controle neuro-humoral. A constrio da
arterola aferente reduz a presso hidrosttica
no capilar glomerular e, consequentemente,
no capilar peritubular. A dilatao da arterola
aferente causa o efeito oposto. J a presso
onctica capilar afetada pela frao de
filtrao (RFG e FSR -> constrio da
arterola eferente).
Secreo: NH
3
, creatinina, H
+
e ons orgnicos.
Ocorre principalmente em S2, cujo epitlio
rico em protenas carreadoras.
Balano glomrulo-tubular a
caracterstica renal pela qual a reabsoro
tubular fracional mantida constante na
vigncia de variaes do RFG. Esse processo
evita aumento do fluido tubular, o que
poderia levar a perda excessiva de gua e
dano aos tbulos pelo excesso de fluido.
Nesse processo, h um perfeito acoplamento
entre filtrao e reabsoro tubular, no qual
variaes do RFG so acompanhadas de
modificaes proporcionais da reabsoro
tubular. Ocorre por dois fatores:
A Modificaes da frao de filtrao levam
a variaes da presso onctica nos capilares
peritubulares. Ou seja, se houver reduo da
fraca ode filtrao, as protenas ficam menos
concentradas e h, portanto, queda na
presso onctica dos capilares peritubulares,
resultando em menor reabsoro tubular. O
raciocnio contrrio tambm verdadeiro.
B Aumento da quantidade de solutos no
filtrado glomerular (devido ao aumento do
RFG) provoca elevao da reabsoro de Na
+
e
gua. Isso ocorre porque tais solutos
aumentam a reabsoro de Na
+
tanto atravs
de mecanismos de co-transporte com Na
+

quanto pela criao de gradientes para a
reabsoro passiva de Na
+
->resulta em um
aumento da reabsoro de gua.
MECANISMOS DE TRANSPORTE NA
ALA DE HENLE
- Segmento Fino Descendente: Passivo e
paracelular. Secreo: Na
+
, Cl
-
e uria.
Reabsoro de gua em resposta
hipertonicidade do interstcio. Fluido se
concentra.
- Segmento Fino Ascendente: Passivo e
paracelular. Reabsoro: Na
+
e Cl
-
. Secreo:
uria. Impermevel gua. Fluido se dilui.
- Segmento Grosso Ascendente: Reabsoro
de Na
+
trans e paracelular.

NKCC2 ClC ROMK2
Impermevel gua -> diluio da urina.
Fluido fica hiposmtico (segmento diluidor).
Tambm so encontrados na membrana
luminal desse segmento o trocador Na
+
/H
+
e a
H
+
ATPase, responsveis pela acidifcao do
fluido tubular.
O ADH estimula a reabsoro de NaCl, via
AMPc. O ADH ao estimular isso e aumentando
a permeabilidade gua no ducto coletor, vai
possibilitar a reabsoro passiva de gua no
coletor.
DP =+7mV, lmen positiva ->fora motora
para transporte parcelular.

MECANISMOS DE TRANSPORTE NO
TBULO DISTAL
- Tbulo Convoluto Distal:

NCCT ClC
Impermevel gua. Segmento diluidor
cortical. Vias paracelulares pouco permeantes
(alta resistncia).
DP =-10mV, lmen negativa
- Tbulo Distal Final e Ducto Coletor:
70%so clulas principais e 30%so clulas
intercalares ( e ). Enquanto as clulas
principais reabsorvem Na
+
e secretam K
+
, as
intercalares tipo secretam H
+
e reabsorvem
K
+
, e as tipo secretam HCO
3
-
.
Clulas Principais:

ENaC ROMK
AQP2 ->sensveis a ADH (apical)
AQP3 ->no sensveis a ADH (basolateral)
O NCCT da membrana luminal s est
presente no ducto coletor.

Clulas Intercalares :
H
+
+CO
2
->HCO
3
-


Clulas Intercalares :


A proporo de clulas e que determina a
existncia de fluxo resultante de cidos e
bases para a luz tubular depende da espcie e
do estado cido-bsico do animal.

O ducto coletor reabsorve Na
+
e
volume em atendimento s necessidades do
organismo e no em funo da quantidade de
Na
+
que lhe oferecida. Regulao final da
excreo urinria de: Na
+
, K
+
, H
+
, uria e gua.
Aldosterona (mineralocorticide):
Estimula a reabsoro de Na
+
e secreo de K
+

e H
+
. Atua por induo de snteses proticas
especficas, aumentando a densidades dos
canais para Na
+
e K
+
da membrana luminal e
de Na
+
/K
+
ATPase e o metabolismo energtico.
Potencializa ao do ADH.
DP =-20mV a -60mV, lmen negativa.



Excreo Renal de Solutos
Captulo 51 - Resumo
Vanessa Mendes M3 2011.1


SDIO
Como o Na
+
o principal ction do FEC
(lq intersticial +plasma) e o transporte de Na
+
est, quase sempre, acoplado com a gua, a
quantidade de sdio no FEC determina o
volume e a presso do sangue circulante.
Quando a excreo de Na
+
menor
que sua ingesto, o indivduo fica em balano
positivo de sdio. Assim, o sdio retido
determina expanso do volume do FEC, com
conseqente aumento do volume e da
presso do sangue. Inversamente, quando a
excreo de sdio maior que sua ingesto, o
individuo fica em balano negativo de sdio,
apresentando contrao do volume do FEC e
queda do volume e da presso do sangue. a
capacidade do rim de variar a excreo diria
de sdio que confere ao organismo a
possibilidade de equilibrar a quantidade
eliminada com a ingerida, mantendo o
balano de sdio.
Duas grandes ameaas ao balano de
Na
+
: modificao do RFG e, ento, da carga
excretada de sdio; e modificao na ingesto
de sdio. A primeira contraposta pelas
compensaes fisiolgicas feitas balano
glomerulotubular e auto-regulao do RFG. A
segunda contraposta por alteraes no RFG,
por modificaes na concentrao plasmtica
de aldosterona e por variaes de um ou mais
fatores adicionais.
Na
+
/K
+
ATPase na membrana basolateral ->
gera gradiente de Na
+
entre a clula e a luz
tubular.
Tbulo Proximal
- NaCl (transcelular e paracelular)
- NaHCO
3
(trocador Na
+
/H
+
)
- Co-transportes ativos secundrios com
solutos orgnicos (Na
+
-glicose, Na
+
-
aminocido, Na
+
-lactato)
Reabsoro proximal de gua passiva e
isosmtica, como conseqncia da reabsoro
de Na
+
.
Segmento Fino Descendente
- Secreo passiva e paracelular de Na
+
- gua reabsorvida para interstcio medular
hipertnico
Segmento Fino Ascendente
- Reabsoro passiva e paracelular
- Impermeabilidade gua
Ramo Grosso Ascendente
- Transporte ativo secundrio pelo co-
transportador 1K
+
:1Na
+
:2Cl
-
(NKCC2)
- Impermevel gua
Tbulo Convoluto Distal
- Reabsoro passiva pelo co-transportador
Na
+
-Cl
-
(NCCT)
- Ativa secundria pelo trocador Na
+
/H
+

- Impermevel gua
Tbulo Distal Final e Ducto Coletor
- Passiva e eletrognica por canais ENaC
- Reabsoro de Na
+
independente da de
gua. Esta varia pela presena de ADH.
CLORETO
Tbulo Proximal
- Via paracelular (incio)
- Via transcelular (final)
S1 ->voltagem transtubular lmen-negativa
(gerada pelos co-transportadores
eletrognicos) ->Gradiente eltrico. Tambm
h solvent drag.
S2 e S3 -> voltagem lmen-positiva.
Entretanto, a reabsoro preferencial de
HCO
3
-
em S1 deixa Cl
-
na luz ->gradiente
qumico (paracelular). Transcelular
(predominante) -> trocador Cl
-
/OH
-
ou Cl
-
/HCO
3
-
(luminal) e canal de Cl
-
(CFTR) e co-
transportador K
+
-Cl
-
, o KCC (basolateral).
Segmento Fino Descendente
- Secreo passiva e paracelular de Cl
-
Segmento Fino Ascendente
- Reabsoro passiva e paracelular
Ramo Grosso Ascendente
- Transporte ativo secundrio pelo co-
transportador 1K
+
:1Na
+
:2Cl
-
(NKCC2)
- Basolateral: canal de Cl
-
(ClC)
- Totalmente transcelular
Tbulo Convoluto Distal
- Reabsoro passiva pelo co-transportador
Na
+
-Cl
-
(NCCT)
- Basolateral: canal de Cl
-
(ClC)
Tbulo Distal Final e Ducto Coletor
- Clulas principais reabsorvem Cl
-
pela via
paracelular, movido pela DP lmen-negativa.
- Clulas intercalares reabsorvem Cl
-
pela via
transcelular, pelo trocador Cl
-
/HCO
3
-
apical e
canal de Cl
-
basolateral.
POTSSIO
Hipercalemia -> reduo do potencial de
membrana celular (a voltagem fica menos
negativa) e aumenta a excitabilidade de
neurnios e das clulas cardacas e musculares
em geral.
Hipocalemia -> aumenta o potencial de
repouso (h hiperpolarizao, a voltagem fica
mais negativa) e cai a excitabilidade, podendo
levar paralisia, arritmia cardaca, queda da
habilidade de concentrar urina, alcalose
metablica, etc.
A relao entre ingesto e excreo de
potssio determina seu balano externo. A
reabsoro tubular de potssio pode
aumentar ou diminuir ou, ento, pode haver
secreo tubular de potssio, dependendo do
caso considerado. O balano interno de
potssio se d pela sua distribuio entre os
fluidos intra e extracelulares.
No incio do tbulo convoluto distal,
existem aproximadamente 5% da carga
filtrada de potssio, indicando que, at essa
poro do nfron, j foram reabsorvidos 95%
do total da sua carga filtrada. Ao longo do
distal convoluto h secreo tubular de
potssio, o que no ntido no coletor. Na
carncia de potssio, ocorre reabsoro dele
tambm no coletor, deixando baixos nveis
urinrios. Na sobrecarga de potssio, h
secreo dele no coletor.
Os principais fatores determinantes do
ritmo de excreo renal de potssio so:
- Concentrao de sdio na clula tubular:
aumentando-se a [Na
+
] luminal no tbulo
distal final e coletor, mais sdio penetrar nas
clulas principais pelos canais ENaC. Logo, a
membrana luminal se despolariza, facilitando
a secreo de K
+
para a luz. Alm disso, o
aumento da [Na
+
] intracelular estimular a
pela Na
+
/K
+
ATPase, levando mais potssio
para dentro da clula, facilitando sua secreo
para a luz tubular.
- Fluxo urinrio: quanto maior o fluxo urinrio,
maior a secreo de potssio pela clula
principal, devido ao gradiente de
concentrao favorvel a sua secreo para o
lmen.
- Distrbios do equilbrio cido-base: a acidose
sangunea leva hipercalemia por haver
reduo na excreo renal de K
+
. A acidose
extracelular leva perda de potssio
intracelular, por causar uma conseqente
queda no pH intracelular, a qual diminui a
ligao do potssio a anions intracelulares
no-difusveis (ptns), deixando o potssio livre
para sair da clula. Alm disso, a acidose
intracelular inibe a Na
+
/K
+
ATPase e canais
luminais de K
+
de clulas principais, reduzindo
a secreo de K
+
. Ocorre tambm estmulo
H
+
/K
+
ATPase das clulas intercalares , com
aumento da secreo de H
+
e da reabsoro
de K
+
. A acidose, porem, inibe a reabsoro
proximal, levando a um aumento da secreo
passiva de K
+
, contrapondo-se ao efeito
hipercalemico. Em situao de hipercalemia,
h inibio da H
+
/K
+
ATPase, o que reduz a
reabsoro de K
+
e a secreo de H
+
pelas
clulas intercalares , podendo levar acidose
metablica hipercalemica.
Em situao de alcalose, h uma
tendncia hipocalemia, devido a uma
elevao da excreo renal de K
+
. Isso ocorre
porque a alcalose leva a um aumento do pH
intracelular, o que estimula a Na
+
/K
+
ATPase e
aumenta a permeabilidade dos canais
luminais de K
+
das clulas principais,
aumentando a secreo de K
+
. A queda da [H
+
]
nas clulas reduz a atividade da H
+
/K
+
ATPase
nas clulas intercalares , reduzindo a
reabsoro de potssio por essas clulas.
Alm disso, a presena de soluo intratubular
rica em HCO
3
-
aumenta o fluxo urinrio,
aumentando a secreo de K
+
. J em uma
situao de hipocalemia, a queda da [K
+
]
plasmtica estimula a H
+
/K
+
ATPase luminal,
aumentando a reabsoro de potssio e a
secreo de H
+
pelas clulas intercalares , o
que pode levar a uma alcalose hipocalemica.
- Nveis de mineralocorticides no plasma:
Insulina, agonistas -adrenrgicos e
aldosterona ->Aumentam reabsoro tubular
de sdio e a secreo de potssio (e de
hidrognio). Estimulam a Na
+
/K
+
ATPase;
estimulam canais luminais de sdio ENaC;
aumentam a condutncia a potssio da
membrana luminal.
Tbulo Proximal
- Reabsoro via paracelular, passivamente
por solvente drag e eletrodifuso.
Principalmente em S2 e S3, devido DP
lmen-postiva.
- Na
+
/K
+
ATPase na membrana basolateral
- Canais de K
+
(luminal e basolateral)
- Co-transportador K
+
-Cl
-
, KCC (basolateral)
Canais de K
+
apicais quiescentes se abrem por
estiramento da membrana. No h reabsoro
transcelular de K
+
.
Segmento Fino Descendente
- Secreo passiva e paracelular guiada pela
alta [K
+
] no interstcio e pela alta
permeabilidade paracelular.
Segmento Fino Ascendente
- Reabsoro passiva e paracelular movida
pelo gradiente transepitelial de K
+
.
Ramo Grosso Ascendente
- Transporte ativo secundrio pelo co-
transportador 1K
+
:1Na
+
:2Cl
-
(NKCC2)
- Basolateral: canal de Cl
-
(ClC)
- Totalmente transcelular
Tbulo Convoluto Distal
- Metade da reabsoro via transcelular e
metade paracelular
- Transcelular: Reabsoro pelo co-
transportador Na
+
-Cl
-
(NCCT). H tambm
ROMK2 na membrana luminal, promovendo a
reciclagem de K
+
para a luz tubular. H canais
de K
+
na membrana basolateral.
- Paracelular: voltagem lmen-positiva e
permeabilidade paracelular ao K
+
.
Tbulo Distal Final e Ducto Coletor
Cortical
- Clulas principais secretam K
+
pela via
transcelular por: Na
+
/K
+
ATPase basolateral;
canais de K
+
na membrana luminal (ROMK);
gradiente eletroqumico favorvel ao efluxo
de K
+
para o lmen tubular.
- K
+
pode sair para a luz tubular pelo KCC, co-
transportador K
+
-Cl
-
.
- Clulas intercalares reabsorvem K
+
pela
H
+
/K
+
ATPase luminal e canais de K
+

basolaterais que promovem difuso de K
+
da
clula para o interstcio.
Ducto Coletor Medular
- Reabsoro passiva porque a [K
+
] na luz do
coletor medular alta (segmentos anteriores
secretam K
+
e a reabsoro de gua concentra
o fluido luminal) e permeabilidade ao K
+
alta.
GLICOSE
A concentrao plasmtica de glicose
est entre 70 e 100mg/dL, sendo regulada
pela insulina e outros hormnios. Ela tem
dimetro pequeno e no se liga s ptns
plasmticas, sendo pois livremente filtrada
atravs da parede capilar glomerular,
aparecendo no espao de Bowman na mesma
concentrao que est no sangue circulante.
98% da glicose filtrada reabsorvida no
tbulo proximal. Pode haver, em caso de
necessidade, reabsoro na ala de Henle e
ducto coletor.
Tbulo Proximal
- Poro inicial:

SGLT2 ->Alta capacidade e baixa afinidade
- Poro final:

SGLT1 ->Baixa capacidade e alta afinidade
A Na
+
/K
+
ATPase permite que a []
intracelular de sdio permanea baixa,
mantendo o gradiente eletroqumico para o
movimento passivo de sdio da luz tubular
para a clula. Portanto, o transporte de
glicose chamado de transporte ativo
secundrio.
Curva de titulao da glicose: o aparecimento
de glicose na urina no um fenmeno
brusco, mas gradativo, o mesmo acontecendo
com sua saturao tubular. Este desvio da
linearidade chamado splay e indica que,
mesmo quando ainda no foi atingida a
capacidade mxima de reabsoro de glicose,
j comea a haver secreo urinaria dessa
substncia. O splay se deve provavelmente
existncia de nfrons de capacidades
variveis, isto , alguns so saturados por uma
carga filtrada de glicose mais baixa que outros,
atingindo logo seu Tm e levando excreo
urinaria de glicose antes da saturao dos
outros nfrons. A expanso de volume diminui
o Tm de glicose, j que o transporte de sdio e
de glicose esto relacionados.
URIA
A uria perfeitamente filtrvel e
possui considervel grau de reabsoro
tubular.
Quando o fluxo baixo, sua
reabsoro tubular aumenta devido
elevao da sua concentrao urinria,
enquanto em situaes de fluxo elevado
diminui sua reabsoro. Portanto, o clearence
de uria mais elevado a fluxos urinrios mais
altos, reduzindo-se a fluxos altos.
No tbulo proximal ocorre reabsoro
de cerca de 50%da carga filtrada de uria, a
favor do seu gradiente de [ ] (criado pela
progressiva reabsoro de fluido nesse
segmento). Isso ocorre tanto pela via
transcelular quanto pela paracelular (solvent
drag). Na poro fina descendente ocorre
secreo de uria por difuso facilitada
mediada pelo transportador UT2. Na poro
fina ascendente tambm ocorre secreo por
difuso facilitada. Ao longo do ducto coletor
ocorre reabsoro de gua estimulada pelo
ADH, resultando em aumento da
concentrao luminal de uria. O ducto
coletor medular interno reabsorve uria por
via transcelular por difuso facilitada: UT1 na
membrana luminal e UT3 na basolateral. A
passagem de uria do interstcio medular para
os vasos retos ocorre tambm por difuso
facilitada, pelo UTB.
- Ciclo da uria: A reabsoro proximal de
uria corresponde a 50% da carga filtrada.
Contudo, ao longo da ala de Henle (ramos
finos ascendente e descendente) ocorre
secreo de uria, de modo que no incio do
tbulo distal h cerca de 110% da carga
filtrada de uria na luz tubular. No tbulo
convoluto distal ocorre reabsoro e, ao final
dele, h cerca de 70%da uria filtrada. No
ducto coletor ela concomitantemente
reabsorvida e somente 13% da sua carga
filtrada excretada. A uria que reabsorvida
no tbulo coletor vai para o interstcio da se
difundindo para o vaso reto e ala de Henle.
AMINOCIDOS
Sua reabsoro ocorre principalmente
no tbulo proximal inicial (98%).

Posteriormente, eles deixam a clula
pela membrana basolateral por meio de
difuso facilitada. Alguns aas atravessam a
membrana luminal por difuso facilitada por
mecanismo independente de sdio. Alguns
outros, tanto na luminal quanto na
basolateral, tm seu transporte acoplado ao
de potssio e hidrognio.
Na poro final do tbulo proximal
pode ocorrer influxo celular de AA pela
membrana basolateral, sdio-dependente,
importante para o metabolismo e nutrio
celular.
Apresenta saturao e Tm. Entretanto,
diferente da glicose, seu Tm baixo. Ento,
quando aumenta o nvel plasmtico de um AA,
h aumento de sua excreo renal.
PARAAMINO-HIPURATO (PAH)
A excreo renal de PAH resultante
da filtrao e secreo tubular, embora possa
existir pequena reabsoro tubular. A entrada
de PAH na clula, pela membrana basolateral,
um transporte ativo tercirio.

TIAMINA
Essa vitamina tanto secretada
quanto reabsorvida pelo epitlio renal.
Quando o nvel plasmtico de tiamina baixo,
o seu clearence fracional maior do que um,
o que indica que ela est sendo secretada
pelos rins. Porem, medida que seus nveis
plasmticos aumentam, seu clearence
fracional vai caindo e, para altas
concentraes de tiamina, menor do que 1,
indicando predomnio de reabsoro renal.
Isso ocorre porque a nveis baixos no plasma,
h tambm baixa concentrao de tiamina no
filtrado glomerular, de modo que sua
reabsoro ser menor do que sua secreo.
Quando a concentrao plasmtica de tiamina
alta, entretanto, a sua secreo atinge um
valor mximo, enquanto sua reabsoro
passiva vai aumentando at ultrapassar a
secreo.
Papel do Rim na Regulao do
Volume do Fluido Extracelular
Captulo 52 (parte 1) Resumo
Vanessa Mendes M3 2011.1

Enquanto a regulao do volume
relacionada primariamente com modificao
no balano de sdio, a regulao da
tonicidade compreende essencialmente
modificaes no balano da gua. No caso do
volume do FEC, o sistema controlador regula a
excreo urinria de sdio e, no caso da
tonicidade, o sistema controlador regula a
excreo urinria de gua.
REGULAO DO VOLUME DO FEC
O contedo corporal de Na
+
o mais
importante determinante do volume do FEC,
porque o Na
+
, associado aos anions Cl
-
e HCO
3
,
o principal constituinte osmtico do FEC.
Assim, quando o sdio se move, a gua se
move com ele. O contedo de Na
+
corporal
total, que controlado pelos rins, o principal
determinante do volume do FEC.
Quando a ingesto de Na
+
elevada
abruptamente, a excreo renal de Na
+
no
aumenta imediatamente para o mesmo valor.
Sendo assim, durante cerca de 4 a 5 dias, a
excreo renal de Na
+
menor do que sua
ingesto e, portanto, o balano de Na
+
ser
positivo. Durante esse perodo, h uma
reteno de Na
+
e, consequetemente, de
gua, levando ao aumento do volume do FEC
e do peso corporal. Depois desse perodo, a
excreo renal de Na
+
volta a se igualar
ingesto estabelecendo um novo equilbrio do
balano de Na
+
.
Quando retorna-se s taxas basais de
ingesto de Na
+
, a excreo renal de Na
+
(que
estava alta) no diminui imediatamente. Da
mesma forma ela diminui progressivamente
para o valor da ingesto durante 4 ou 5 dias.
Durante esse perodo, a excreo renal de Na
+

maior do que sua ingesto e, portanto, o
balano de Na
+
negativo. Isso leva reduo
do contedo corporal de Na
+
e do volume do
FEC, at um novo equilbrio ser restabelecido.
Portanto, uma dieta com Na
+
elevado
caracterizada por um aumento do volume
do FEC e da excreo de Na
+
, enquanto uma
dieta com pouco Na
+
, pela queda do volume
do FEC e da excreo de Na
+
.
Volume Circulatrio Efetivo ->Corresponde
parte do fluido extracelular que est contida
no espao vascular e que, efetivamente,
perfunde os tecidos em geral e varia
diretamente com o volume de fluido
extracelular.
Os sensores do VCE so os
barorreceptores localizados em reas
circulatrias de alta presso, como o seio
carotdeo e o arco artico, e de baixa presso,
como artria pulmonar, trios e ventrculos.
H ainda barorreceptores no fgado e no SNC.
Todos estes citados geram afluncias para o
SNC, que manda respostas eferentes via SNA
ou liberao de hormnios hipofisrios. Os
barorreceptores atriais podem tambm afetar
a liberao do PAN pelos micitos atriais. H
tambm barorreceptores adicionais
localizados nos rins (particularmente nas
arterolas aferentes) que interferem na
regulao do volume do FEC atravs do
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Sistema Renina-angiotensina-aldosterona
A renina secretada pelas clulas
justaglomerulares da arterola aferente. O rim
recebe ANG II de duas fontes: ANG II de
origem sistmica, que chega da circulao
geral, principalmente da regio pulmonar, e
ANG II de origem local, formada a partir da
converso renal da ANG I sistmica. A ANG II
na circulao tem meia-vida curta.
Principal ao: regular o volume de
FEC e, consequentemente, a presso arterial.


- Controle da liberao de renina: a liberao
pode ser elevada pelo aumento da atividade
do SNA simptico sobre o aparelho
justaglomerular, em resposta queda de
presso sangunea sistmica, resultante da
queda do VCE (detectada por barorreceptores
localizados na circ arterial central). Contudo,
existem sensores locais que tambm afetam a
liberao de renina pelas clulas
justaglomerulares. As prprias clulas
granulares da arterola aferente possuem
receptores sensveis ao estiramento. Assim,
quando h queda do VCEf e,
consequentemente, da presso sangunea,
ocorre uma queda do estiramento da parede
vascular, a qual percebida por esses
receptores. Isso leva a uma queda da
concentrao de Ca
++
no citosol, aumentando
a liberao de renina. Contrariamente, a
elevao do estiramento desses receptores,
inibe a liberao. O AMPc intracelular tambm
parece ser um segundo mensageiro
responsvel pela liberao de renina, sendo,
provavelmente, o mecanismo de ao dos
agonistas -adrenrgicos, dopamina e
glucagon (ativam adenil ciclase).
Provavelmente, age via PKA. Acredita-se que a
massa de NaCl nas clulas de mcula densa
tambm influencie a liberao de renina.
Quando a massa de NaCl no incio do tbulo
convoluto distal baixa, cai a massa de NaCl
nas clulas da macula densa e ativada a
liberao de renina pelas clulas granulares da
arterola aferente. Acredita-se que isso ocorra
pela troca de informaes entre as clulas da
macula densa e as clulas granulares (entre as
quais no h uma membrana basal ntegra)
que, ento, funcionariam como um sinccio
funcional. H ainda outros agentes que
influenciam a liberao de renina. As
prostaglandinas E2 e I2 e a endotelina
estimulam a liberao de renina, enquanto a
ANG II, o ADH, a tromboxana A2, altas
concentraes plasmticas de K
+
e o NO
inibem.
- Aes da ANG II:
1. Elevao do volume de FEC e do dbito
cardaco, devido reteno de sdio e gua
no organismo por:
a) efeito direto no aumento da reabsoro de
sdio por estimular o trocador Na
+
/H
+
(NHE3)
e por estimular canais de Na
+
(ENaC)
b) efeito indireto na elevao da reabsoro
de sdio e fluido no tbulo proximal, por meio
do aumento da frao de filtrao
c) aumento da reabsoro de sdio no tbulo
distal, ducto coletor e rgos extra-renais, por
estimulao da liberao de aldosterona pelas
clulas glomerulosas do crtex da glndula
adrenal.
2. Aumento da resistncia perifrica total por:
a) potente ao vasoconstritora renal e
perifrica
b) ao no tnus simptico e vagal e na
sensibilidade barorreceptora
3. Aumento da ingesto e reteno de gua,
com conseqente elevao do volume do FEC
por:
a) ao no hipotlamo, estimulando a sede e a
secreo de ADH
b) queda do fluxo snaguneo medular, que
causa aumento da concentrao de uria no
interstcio medular e da reabsoro de sdio
pelo ramo fino ascendente da ala de Henle
(diminui lavagem papilar).
Os efeitos da ANG II agem no sentido
de aumentar a presso sangunea sistmica. A
ANG II causa maior constrio da arterola
eferente, com aumento da presso
hidrosttica nos capilares glomerulares, o que
leva a uma menor queda do RFG.
- Aldosterona: produzida na zona
glomerulosa do crtex da glndula adrenal e
age principalmente no ducto coletor. Ela entra
nas clulas-alvo por difuso atravs da
membrana basolateral. Nas clulas principais,
onde a aldosterona estimula a reabsoro de
Na
+
e secreo de K
+
, o seu efeito imediato
aumentar diretamente a permeabilidade da
membrana luminal ao K
+
. No citoplasma, a
aldosterona se combina com um receptor,
formando um complexo ativo receptor-
esteride, que penetra no ncleo e interage
com stios de ligao especficos do DNA,
regulando a transcriao do mRNA e levando
ao aumento da produo de protenas
indutoras. Essas protenas indutoras
aumentam a sntese e/ou a incorporao de
canais ENaC na membrana luminal, resultando
em aumento da permeabilidade ao Na
+
. Esse
aumento do sdio intracelular estimula a
atividade da Na
+
/K
+
ATPase basolateral,
elevando a reabsoro de Na
+
e a
concentrao intracelular de K
+
, que junto
com a luz tubular mais negativa (devido ao
maior transporte de reabsoro de Na
+
), eleva
ainda mais a secreo de K
+
. Nas clulas
intercalares , a aldosterona leva produo
de protenas indutoras que estimulam a
secreo de H
+
, por uma H
+
ATPase luminal.
Por depender de sntese protica,
esses efeitos da aldosterona demoram horas
para serem detectados. Contudo, estudos
recentes tm apontado possveis efeitos
rpidos da aldosterona, mediado por
receptores especficos. Tais efeitos seriam a
incorporao ou ativao de canais de Na
+

preexistentes, resultando na sequncia de
eventos acima. Tambm deve haver aumento
na secreo luminal de H
+
pela via no
genmica.
Inervao Simptica: A norepinefrina,
liberada pelas terminaes nervosas
simpticas renais, causa 3 efeitos principais
que levam reteno de Na
+
e ao aumento do
volume do FEC. O primeiro deles corresponde
potente estimulao simptica
vasoconstritora, que reduz o FSR e o RFG.
Devido ao balano glomerulotubular e
queda do influxo intratubular nas pores
distais do nfron, a conseqncia deste fato
a queda na excreo renal de Na
+
. O segundo
efeito a estimulao da liberao de renina
pelas clulas granulares da arterola aferente,
levando ativao do sistema renina-
angiotensina-aldosterona. O terceiro se deve
ao fato de que a baixa estimulao simptica
ativa receptores -adrenrgicos das clulas
tubulares renais, promovendo a ativao do
trocador Na
+
/K
+
ATPase basolateral, no tbulo
proximal. Isso resulta em aumento da
reabsoro de Na
+
, independentemente de
qualquer efeito hemodinmico.
- ADH: Sua liberao pela neuro-hipfise se d
em resposta ao aumento da osmolaridade
plasmtica. Aumenta a permeabilidade gua
das pores distais do nfron, promove
reteno de gua, e, assim, regula a
osmolaridade plasmtica. A neuro-hipfise
tambm libera ADH em resposta a
pronunciadas quedas de VCE, sendo uma ao
secundria, aumentando a reabsoro tubular
de Na
+
.
- Peptdeo Atrial Natriurtico: Efeitos
vasodilatador, natriurtico e diurtico.
Liberado em resposta ao estiramento atrial
induzido por expanso do volume de sangue
circulante. Seu papel normalizar a volemia e
a presso sangunea pelos mecanismos:
1. vasodilatao generalizada: por ao direta
ou por reverso de efeito vasoconstritor
2. aumento da permeabilidade vascular
gua: favorece a sada de gua dos capilares
para o interstcio
3. vasodilatao renal: causa grande aumento
do fluxo sanguneo renal cortical e medular
4. aumento da filtrao glomerular por:
a) aumento do FSR
b) elevao da presso hidrosttica no capilar
glomerular, devido a vasodilatao da
arterola aferente
c) elevao do Kf, devido ao aumento da rea
filtrante, provocado por relaxamento do
mesngio
5. diurese e natriurese por:
a) inibio do efeito estimulador da ANG II na
reabsoro proximal de sdio
b) inibio direta da reabsoro de sdio no
ducto coletor, predominantemente medular,
por um processo mediado por GMPc
c) vasodilatao medular com aumento do
FSRm
d) reduo da liberao de renina, aldosterona
e ADH
Em concluso, o PAN tem muitos efeitos
sinrgicos que promovem a excreo renal de
Na
+
e gua.
- Prostaglandinas: so substncias
vasodilatadoras produzidas nas clulas
medulares renais que inibem a reabsoro de
NaCl no tbulo proximal, na ala de Henle e
no ducto coletor. No tbulo proximal, o seu
efeito basicamente hemodinmico: elas
diminuem o tnus das arterolas aferente e
eferente, de modo a aumentar o FSR e
diminuir a presso onctica nos capilares
peritubulares (devido reduo da FF, o que
eleva a presso sanguinea e diminui presso
onctica), o que inibe a reabsoro proximal
de sais e gua. Nos demais segmentos, as pgs
aumentam o FSR medular, diminuindo a
osmolaridade no interstcio medular,
deprimindo a reabsoro de gua (no coletor)
e de NaCl (no ramo fino ascendente).
Fisiologicamente, as pgs atuam durante
situaes de retrao de volume, situao em
que sua produo renal estimulada pelos
altos nveis de ANG II e norepinefrina
circulantes. Portanto, elas tm a funo de
contrabalancear os efeitos vasoconstritores e
poupadores de Na
+
da ANG II e da
norepinefrina, de modo que o FSR e o RFG so
relativamente mantidos aps uma hemorragia
hipotensiva. A importncia disso evitar
isquemia renal durante a retrao de volume.
A diurese pressrica corresponde ao
aumento da perda renal de Na
+
em resposta
ao aumento significativo e persistente da PA.
O aumento da PA causa aumento da filtrao
glomerular e da carga filtrada de Na
+
, o que j
aumenta a excreo de Na
+
. Alm disso,
ocorre inibio da reabsoro tubular de sdio
pelos seguintes mecanismos:
- inibio do sistema RAA pelo aumento do
VCE, condio que frequentemente
acompanha os estados hipertensivos
- aumento do FSR medular (pelo aumento da
PA), levando lavagem papilar e conseqente
queda da reabsoro de NaCl no ramo
ascendente fino
- reduo do numero de trocadores Na
+
/H
+
na
membrana luminal do tbulo proximal,
causada pelo aumento abrupto da PA.
- elevao da presso hidrosttica nos
capilares peritubulares (pelo aumento da PA),
dificultando a reabsoro de fluido (reduo
das foras de Starling).


Papel do Rim na Regulao da
Tonicidade do Fluido Extracelular
Captulo 52 (parte 2) Resumo
Marcelo Braganceiro
Osmolaridade plasmtica normal
(Posm): 290 mOsm. Alteraes de 1 a 2%da
Posm so sentidas por clulas
osmorreceptoras hipotalmicas que deflagram
mecanismos para que a Posm volte ao nvel
normal. Esses mecanismos so: alterao na
ingesto de gua (sede) e modificao na
excreo renal de gua (ADH aumenta
reabsoro de gua no ducto coletor).
Equilbrio: Ingesto = Eliminao
(urina, fezes, evaporao pela pele e trato
respiratrio) ->Perdas insensveis.
Suor -> perda sensvel. Fluido
hipotnico, tambm contribui para a
termorregulao. A perda de gua renal
obrigatria est diretamente relacionada com
a excreo de soluto.
Em termos de balano de gua, sua
reteno reduz a Posm, e sua perda eleva a
Posm. Quando ocorre hiperosmolaridade
plasmtica, a correo da deficincia de gua
requer sua ingesto e reteno renal. Isto
conseguido pelo aumento da sede e secreo
do ADH, ambos mecanismos induzidos pelo
aumento da Posm. Na hipooosmolaridade, o
principal efeito a elevao da excreo renal
de gua. Embora os rins possam minimizar a
excreo de gua via ADH, a falta de gua s
pode ser corrigida por aumento de sua
ingesto.
ADH: Alteraes na tonicidade do FEC
so detectadas por osmorreceptores
localizados no rgo vascular da lmina
terminal e no rgo subfornical. Eles so
clulas localizadas em reas que no esto
submetidas barreira hematoenceflica e no
possuem mecanismos reguladores de volume
celular, de modo que respondem retrao
celular, que ocorre em conseqncia ao
aumento da osmolaridade do FEC, ativando
canais mecanossensveis. Isso leva a
despolarizao celular e aumento da
freqncia de PAs. Esses osmorreceptores
projetam seus axnios para as clulas
magnocelulares dos ncleos supra-ptico e
paraventricular do hipotlamo. Elas so os
integradores do sistema de controle e
convertem o sinal eltrico que recebem em
um sinal humoral, j que o PA nessas clulas
estimula a entrada de Ca
+2
, que promove a
exocitose de grnulos de secreo contendo
ADH (sintetizado por essas clulas
neuroendcrinas) na terminao do axnio,
localizados na neuro-hipfise. Outros
osmorreceptores, localizados nas mesmas
reas projetam para o centro da sede,
estimulando a ingesto de gua.
O ADH ter trs aes primrias no
rim, que levaro reduo da excreo de
gua. Ao se ligar ao receptor V2, na
membrana basolateral das clulas-alvo, o ADH
provoca ativao da protena Gs, que aumenta
a atividade da adenilato ciclase, aumentando
os nveis intracelulares de AMPc. Nas clulas
do ramo grosso ascendente, isso provoca
estimulao do NKCC2 no ramo ascendente
grosso da ala de Henle e do ENaC nas clulas
principais do ducto coletor cortical, o que
levar a um aumento da reabsoro de Na
+
e
conseqente aumento da hipertonicidade da
medula externa. Nas clulas do ducto coletor
medular, ocorre a fosforilao e ativao de
transportadores UT-A1, bem como a extruso
de vesculas contendo tais transportadores,
em resposta elevao do AMPc. Tal efeito
provoca um aumento da permeabilidade do
ducto coletor uria, aumentando a
reabsoro desse soluto e, portanto, do
interstcio medular interno. Alm disso, a
cascata de sinalizao iniciada pelo ADH
promove a exocitose de vesculas contendo
AQP2 nas clulas principais do ducto coletor,
aumentando a permeabilidade dessas clulas
gua. Esse efeito associado ao aumento do
gradiente osmtico entre a luz tubular e o
interstcio (pela elevao da hipertonicidade),
promove o aumento da reabsoro passiva de
gua no ducto coletor.
Por outro lado, a queda do volume ou
da presso do sangue tambm estimula a
liberao de ADH. Tal resposta provocada
por receptores localizados em pontos
circulatrios de baixa presso e de alta
presso (arco artico e seios carotdeos).
Todos eles respondem ao estiramento e so
barorreceptores. Suas eferncias seguem
pelos nervos vago e glossofarngeo para o
ncleo do trato solitrio, onde fazem sinapses.
Este ncleo, ento, projeta sinais por vias ps-
sinpticas para os neurnios dos ncleos
supra-ptico e paraventricular do hipotlamo.
A resposta renal apropriada para a queda de
VCE a reteno de sdio, mas em situaes
extremas, o organismo mantm o volume do
FEC em detrimento da sua osmolaridade.
A sensibilidade desse sistema
barorreceptor, contudo, menor do que o do
sistema osmorreceptor, enquanto estes
respondem a variaes de 1% na
osmolaridade, aqueles s respondem a
variaes de 5 a 10% do volume ou da
presso. Outra importante regulao da
liberao de ADH se d pela ANGII, produzida
quando ocorre liberao de renina pelo
aparelho justaglomerular do nfron, o que
tambm ocorre em resposta queda do VCE.
Portanto, o ADH atua no rim
regulando o volume e a osmolaridade da
urina.
Sede: Quando ocorre elevao da
Posm ou quando o volume e/ou a presso do
sangue so diminudos, o indivduo sente
sede. Desses estmulos, a hiperosmolaridade
plasmtica o mais potente. O crtex cerebral
pode influenciar o comportamento de beber,
mas so ormorreceptores, distintos dos
adjacentes osmorreceptores do ADH,
presentes no rgo vascular da lamina
terminal e no rgo subfornical do hipotlamo
que so crticos na regulao da sede.
Tambm h os sensores semelhantes aos
relacionados ao ADH. Entretanto, aps a
deteco da alterao do meio interno pelos
mecanismos aferentes, centros hipotalmicos
so estimulados. Os mecanismos efetores
envolvem reas cerebrais corticais
responsveis pela integrao dos processos
que levam conscincia da necessidade de
ingerir gua e a comportamentos que
resultam na satisfao dessa necessidade. A
sensao de sede logo satisfeita aps a
ingesto de gua. Receptores orofarngeos e
gastrointestinais parecem estar envolvidos
nessa resposta. Mas a sede s realmente
saciada quando a Posm e/ou o volume do
sangue so corrigidos.
- Diabetes insipidus neurognico: defeito na
secreo de ADH. Leso pode ser a nvel do
hipotlamo (onde h sntese) ou a nvel da
neuro-hipfise (onde h liberao).
- Diabetes insipidus nefrognico: o rim
responde inadequadamente ao ADH
circulante.
Em ambos os diabetes insipidus, o
paciente apresenta poliria e polidipsia.
Hipertonicidade Medular
Deve-se reabsoro de NaCl e
impermeabilidade gua no ramo ascendente
da ala de Henle. Esse mecanismo chamado
de efeito unitrio do sistema contracorrente,
que corresponde a um gradiente de cerca de
200 mOsm entre a luz tubular e o interstcio
que o envolve. A multiplicao do efeito
unitrio se deve ao fluxo de fluido na luz
tubular. No momento em que o fluido deixa a
poro descendente, a poro ascendente
recebe um fluido mais concentrado, e assim
continuamente. H, ento, a multiplicao do
efeito unitrio, at que se alcance o equilbrio.
A ala de Henle um sistema
contracorrente multiplicador: o fluido tubular,
ao caminhar pelo ramo descendente, vai se
concentrando em direo curvatura da ala
e, ao atingir a poro ascendente, vai se
diluindo at a hipotonicidade, que atingida
quando penetra o tbulo convoluto distal. A
ala de Henle estabelece dois tipos de
gradientes osmticos: no sentido horizontal
(referente ao efeito unitrio, entre o ramo
ascendente e o interstcio medular, que est
em equilbrio com o ramo descendente); no
sentido vertical (devido multiplicao do
efeito unitrio, entre a j corticomedular e a
papila renal, sendo o gradiente maior quanto
mais longa for a ala). Sem fluxo no se forma
o gradiente corticopapilar.
A uria tambm importante soluto
na formao da hipertonicidade medular, uma
vez que ao ser reabsorvida no ducto coletor
medular interno, concentra-se no interstcio
medular, de onde se distribui passivamente
para os dois ramos finos da ala de Henle.

A atividade da Na
+
/K
+
ATPase da
membrana basolateral das clulas tubulares
do ramo grosso ascendente cria um gradiente
de Na
+
(pouco concentrado no meio
intracelular) que fornece energia para a
absoro de 1Na
+
:1K
+
:2Cl
-
pelo NKCC2 na
membrana luminal dessas clulas. O NaCl
reabsorvido passa, ento, para o interstcio da
medular renal (o sdio sai da clula pela
prpria bomba de sdio e potssio e o cloreto
por um canal ClC), que ento, se torna mais
concentrada do que o fluido intratubular.
Como esse fluido segue um fluxo e a
reabsoro de NaCl continua ao longo do
segmento, ele vai se tornando
progressivamente mais hipoosmtico, j que
nesse segmento no h reabsoro de gua.
Esse mesmo mecanismo permite que o
interstcio medular fique progressivamente
mais hipertnico em direo papila renal. No
ducto coletor, em presena de ADH, ocorre
reabsoro de gua, de modo que o fluido
intratubular se torna progressivamente mais
hipertnico, ate que nos 2/3 mais profundos
do coletor, onde h permeabilidade uria
(canais UT-A1 na membrana luminal e UT-A3
na membrana basolateral das clulas do ducto
coletor medular) ele est mais hipertnico do
que o interstcio. Nessa poro, ocorre
reabsoro passiva de uria, que se acumula
no interstcio, contribuindo com sua
hipertonicidade, principalmente na MI.
importante notar que, a progressiva
concentrao do fluido tubular que permitiu a
reabsoro de uria s possvel devido
hipertonicidade intersticial gerada pela
reabsoro de NaCl sem gua no ramo grosso
ascendente.
Parte da uria presente no interstcio
secretada passivamente no ramo
ascendente fino (e, em menor escala, no
descendente fino), atravs de um
transportador UT-A2 presente tanto na
membrana basolateral quanto na luminal das
clulas desse segmento. Outra parte segue
para os vasos retos (descendente clulas tm
UTB), sendo redistribuda pelo interstcio e,
em parte, removida do rim. A uria, portanto,
um dos importantes elementos que permite
a formao da hipertonicidade medular, a
qual essencial para o processo de
concentrao urinria.
O ciclo da uria permite que, somente
com a energia gasta pela Na
+
/K
+
ATPase para
criar gradiente de sdio, possa haver
reabsoro de uria no ducto coletor e sua
reciclagem para o interior do tbulo renal.
Alem disso, parte da uria fica retida no
interstcio, o que ajuda a criar um gradiente
osmtico que permite a reabsoro passiva de
gua no ducto coletor. Portanto, o ciclo da
uria contribui para o baixo custo energtico
da concentrao urinria.
Os vasos retos tm a funo de
remover do interstcio medular parte do NaCl,
da uria e da gua reabsorvidos. Eles possuem
grande permeabilidade, de modo que o
sangue que os atravessa equilibra-se
positivamente com o interstcio medular.
Desse modo, no vaso reto descendente (no-
fenestrado), o sangue progressivamente
concentrado pela perda de gua e adio de
soluto, enquanto no ascendente (fenestrado),
o soluto vai sendo diludo pelo ganho de gua
e perda de soluto. No final, apenas uma
pequena quantidade de gua e solutos
removida do interstcio medular, de modo a
permanecer hipertnico.
Lavagem papilar: aumento do fluxo sanguneo
fazendo com que o sangue no perca soluto
no ascendente em quantidade equivalente
recebida no descendente. O aumento de fluxo
gera mais fluido no vaso descendente, o que
diminui a concentrao de soluto no
interstcio, j que a diluio do fluido
ocasionar maior retirada de soluto da
medula. Assim, haver maior diurese.
Clearence renal:
Cx =Ux . V / Px
Cx =depurao plasmtica da subst. X
Ux =concentrao urinria da subst. X
V =fluxo urinrio
Px =concentrao plasmtica da subst. X

O clearence osmolar (Cosm)
corresponde ao volume virtual de plasma que
fica depurado da substncia ou o componente
urinrio que contm todos os solutos em
soluo isosmtica ao plasma. Se a urina se
apresentar hiposmtica em relao ao plasma,
alm do Cosm, ela ter uma poro que
contm gua livre de soluto, que torna a urina
diluda, o clearence de gua livre (Cgua).
Portanto, o fluxo urinrio ser:

V =Cosm +Cgua

Quando a urina hiperosmtica, o
volume urinrio de gua livre de soluto que
deve ser removido da urina pela reabsoro
tubular do coletor, para elevar a osmolalidade
da urina ao seu valor hiperosmtico o
Tcgua (transporte de gua pelo coletor).

V =Cosm Tcgua

Diurticos: so frmacos que aumentam o
fluxo de urina. A maioria inibe a reabsoro
tubular de sdio, aumentando o Cosm.



Papel do Rim na Regulao do pH
do Fluido Extracelular
Captulo 53 Resumo
Marcelo Braganceiro
O CO
2
um gs potencialmente cido,
porque reage com a gua formando cido
carbnico (H
2
CO
3
) que se dissocia em H
+
e
HCO
3
-
; assim, em virtude de poder ser
eliminado pelos pulmes, o CO
2

denominado cido voltil. Os demais cidos
do organismo so fixos.
O rim, favorecendo a excreo de
radicais cidos, exerce um papel relevante na
manuteno do equilbrio cido-base do
organismo, juntamente com tampes dos
meios intra e extracelulares e com a
eliminao de CO
2
pelos pulmes. Os
mecanismos pulmonares so rpidos,
ocorrendo de minutos a horas, enquanto os
mecanismos renais so lentos, levando horas
ou dias.
O pH da urina varia em funo da
dieta do indivduo, apresentando comumente
valores entre 5,5 e 7. A urina pode apresentar
pH mnimo de aproximadamente 4,5, devido
capacidade dos rins de excretar cidos fixos. O
pH mximo de aproximadamente 8,5, em
uma urina alcalina, devido capacidade dos
rins de eliminar o excesso de base.
O H
+
mais secretado no primeiro
segmento do tbulo proximal (S1), possuindo
taxa de secreo maior do que em S2 e S3.
Entretanto, em relao secreo de H
+
, o
tbulo proximal possui alta capacidade e baixo
gradiente (h back leak, ou seja, volta
paracelular, devido baixa resistncia
paracelular). A secreo de H
+
no tbulo
proximal se d pelo trocador Na
+
/ H
+
(NHE3)
presente na membrana apical (processo
eletroneutro, transporte ativo secundrio). A
energia para esses processos provem da
Na
+
/K
+
ATPase basolateral. Tambm est
presente na membrana luminal a H
+
ATPase,
um transporte ativo primrio, que pode
estabelecer elevado gradiente transepitelial
de concentrao de H
+
, diminuindo o pH da
urina. No ramo grosso ascendente da ala de
Henle, h o trocador Na
+
/ H
+
e a H
+
ATPase na
membrana luminal. No tbulo convoluto
distal, h o trocador Na
+
/ H
+
e a H
+
ATPase na
membrana luminal. No ducto coletor, h as
clulas intercalares , que possuem em sua
membrana luminal a H
+
ATPase e a
H
+
/K
+
ATPase. Alem disso, nas clulas
intercalares , h uma H
+
ATPase na
membrana basolateral. Nas pores finais do
nfron, o nvel de secreo de H
+
menor,
mas possvel atingir pHs muito baixos, por
isso, ele considerado de baixa capacidade e
de alto gradiente.
O on H secretado na luz tubular pode
ser gerado no interior celular pela hidratao
do CO
2
, catalisada pela anidrase carbnica. O
H
2
CO
3
dissocia-se em H
+
e HCO
3
-
. Na luz
tubular, o H
+
secretado reage com o HCO
3
-
filtrado formando H
2
CO
3
, que transformado
em CO
2
e gua(pela AC na borda em escova da
clula tubular proximal). Consequentemente
no ocorre acmulo de H
2
CO
3
na luz tubular,
mantendo a concentrao de H
+
relaticamente
baixa, facilitando sua secreo. Portanto,
mesmo na ausncia de AC, o coletor pode
aumentar a secreo de H
+
acelerando a
reao de desidratao de H
2
CO
3.
Ele tambm
pode difundir-se para o interior celular pela
membrana luminal.
A reabsoro de HCO
3
-
indireta. O
bicarbonato adicionado ao sangue derivado
da dissociao do H
2
CO
3,
enquanto o
bicarbonato filtrado removido do fluido
tubular na forma de gs carbnico e gua.
Portanto, para cada H
+
secretado na luz
tubular, um bicarbonato desaparece no lmen
e um aparece no sangue peritubular, sendo
que a molcula no a mesma. A reabsoro
de HCO
3
-
pela membrana basolateral feita
por um co-transportador Na
+
/ HCO
3
-
e pelo
trocador Cl
-
/ HCO
3
-
.
A maior parte da reabsoro do HCO
3
-

ocorre no tbulo proximal, principalmente em
S1. No tbulo proximal, a maior parte do
efluxo pela membrana basolateral ser d pelo
co-transportador Na
+
/ HCO
3
-
(eletrognico,
1:3), mas h tambm pelo trocador Cl
-
/ HCO
3
-
.
Cerca de metade do bicarbonato que deixa o
tbulo proximal reabsorvido na ala de
Henle. Na poro descendente, devido
reabsoro de gua, ocorre concentrao
progressiva de bicarbonato ate a dobradura
da ala, em paralelo com o que acontece com
os demais solutos do fluido (alcalinizao do
fluido). Na ala ascendente fina, no h
significante transporte de bicarbonato. Na
ala grossa, a reabsoro pela membrana
basolateral se d pelo co-transporte Na
+
/
HCO
3
-
e pelo trocador Cl
-
/ HCO
3
-
. No ducto
coletor, em condies normais e em acidose,
ocorre reabsoro de HCO
3
-
, em troca por
cloreto pelas clulas intercalares . Em
alcalose, as clulas intercalares secretam
bicarbonato para a luz tubular pelo trocador
Cl
-
/ HCO
3
-
localizado na membrana luminal.
Acidez titulvel: nome que se d ao
tamponamento do H
+
na luz tubular por
tampes filtrados no glomrulo. Para cada on
hidrognio secretado na luz tubular para
titular o tampo fosfato, a clula gera um
novo on HCO
3
-
que transferido para o
sangue. Ela expressa em mililitros de NaOH
(0,1N) necessrios para a titulao de 1L de
urina ao pH do sangue. Quanto maior sua
concentrao na urina, mais importante o
tampo, o fosfato tem a maior concentrao.
Alm disso, o pK do fosfato 6,8, sendo ento
titulado desde o tbulo proximal (pH =6,8). J
a creatinina (pK=4,97) e o urato (pK=5,75) s
so titulados ao longo do coletor, segmento
capaz de criar menor pH urinrio.

O tbulo proximal o principal local
de produo de amnia. A glutamina entra
nas clulas pelas membranas luminal e
basolateral, via co-transporte com o sdio.
Para cada on hidrognio que secretado na
forma de on amnio, um novo on
bicarbonato transferido para o sangue.
A amnia que secretada para a luz
do tbulo proximal convoluto (90%da taxa
excretada) levada at a medula renal pelo
fluxo do fluido intratubular. Nele, a amnia
preferencialmente secretada para o lmen
pelo trocador Na
+
/NH
4
-
. Provavelmente, esse
trocador a mesma protena que troca Na
+
/
H
+
, responsvel pela secreo proximal de H
+
.
No tbulo reto proximal ocorre
intensa secreo paralela de H
+
e NH
3

(proveniente da reabsoro de NH
4
-
no ramo
grosso ascendente) que, reagindo na luz
tubular formam NH
4
-
. Nas pores proximais
do ramo descendente fino tambm ocorre
secreo de amnia proveniente do interstcio
(reabsorvida no ramo grosso ascendente).
Porem, com a progressiva reabsoro de gua
nesse segmento, aumenta a [HCO
3
-
] no lmen
e o pH luminal, o que favorece a formao de
NH
3
a partir do NH
4
-
intratubular, o que leva
reabsoro do NH
3
. A quantidade de amnia
no tbulo, porm, chega a 160% da
quantidade excretada. No ramo ascendente
fino, ocorre reabsoro passiva de NH
4
-
,
devido alta permeabilidade do epitlio
tubular a esse on. No ramo ascendente
grosso, a amnia intensamente reabsorvida
pelo transporte ativo secundrio, substituindo
o K
+
no NKCC2 luminal e por transporte
passivo paracelular. Tambm pode ocorrer
reabsoro de NH
4
-
pelos canais de K
+
. Essa
reabsoro de NH
4
-
nesse segmento constitui
um efeito unitrio, que multiplicado pelo
contrafluxo existente entre os dois ramos da
ala de Henle, formando, assim, um gradiente
de concentrao de amnia no interstcio,
crescente ao longo do eixo corticomedular
(mecanismo contracorrente multiplicador de
amnia). Ao final desse segmento, somente
30%da amnia excretada est presente no
lmen. O tbulo contorcido distal secreta
amnia e, ao final dele, h 50%de amnia
excretada no lmen. Ao longo do ducto
coletor, apesar de no haver transporte
transepitelial de NH
4
-
, o NH
3
se difunde
passivamente do interstcio para a luz tubular,
onde reage com o H
+
, formando NH
4
-
(o que
possvel, devido ao gradiente de amnia
criado no interstcio). A amnia , ento,
excretada na forma de NH
4
Cl e (NH
4
-
)
2
SO
4
.
Pelo menos 3 fatores influenciam na
quantidade de amnia produzida e excretada
na urina:
- pH do fluido intratubular: relao inversa.
Quanto mais H
+
secretado no fluido tubular,
mais NH
4
-
formado e excretado.
- equilbrio cido-base sistmico: na acidose,
h um estmulo das enzimas responsveis pelo
metabolismo da glutamina no tbulo
proximal. Tal estmulo envolve a sntese de
novas enzimas, elevando a produo de NH
4
-
e
permite que mais H
+
seja secretado e
bicarbonato reabsorvido. A alcalose oposta.
- concentrao plasmtica de K
+
: a
hipercalemia inibe a produo de NH
4
-
. O
aumento do pH intracelular provocado pela
hipercalemia inibe a produo de NH
4
-
.
A massa total de ons H
+

perdida na
excreo renal pode ser avaliada por:
H
+
(Mn/min) =T +NH
4
-
- HCO
3
-
T =acidez titulvel, que representa a excreo de H
+

ligada ao fosfato, creatinina e urato.
NH
4
-
=quantidade de H
+
excretada ligada ao NH
3

HCO
3
-
=excreo de HCO
3
-
filtrado (cada on HCO
3
-
que
foi excretado corresponde a um H
+
que deixou de ser
secretado, por isso, a excreo de HCO
3
-
subtrada do
total).
Na acidose, uma pequena queda do
pH sanguneo promove uma maior entrada de
ons H
+
nas clulas tubulares, atravs da
membrana basolateral. Essa elevao da
disponibilidade intracelular aumenta sua
secreo para o lmen tubular. Como cada on
H
+
secretado resulta em adio de um
bicarbonato ao plasma, o pH do sangue tende
a se normalizar. Na alcalose o oposto.
Na acidose respiratria, a elevao da
PCO
2
do sangue atua diretamente nas clulas
do tbulo proximal, estimulando-as a secretar
H
+
.

J a queda do pH do sangue causa um
maior influxo de H
+
pela membrana
basolateral da clula tubular, o que causa
aumento da secreo de H
+
e da reabsoro
de HCO
3
-
. Adicionalmente, uma acidose
crnica estimula a expresso do trocador
Na
+
/H
+
luminal e do co-transportador Na
+
-
HCO
3
-
basolateral dessas clulas, o que
aumenta a secreo de H
+
e a reabsoro de
HCO
3
-
a longo prazo.
Hipocalemia: devido baixa [ ] de
potssio no sangue, sai potssio de dentro da
clula para o sangue. Com isso, vai aumentar
as protenas com carga negativa na clula e
mais H
+
passar do sangue para a clula para
compensar. Nas clulas principais, estimula,
ento, o trocador Na
+
/H
+
(luminal) e o co-
transportador Na
+
- HCO
3
-
basolateral. H
tambm, aumento da excreo de H
+
e NH
4
-
.
Nas clulas intercalares , h estmulo
H
+
ATPase. Logo, gera alcalose. Pensar desse
jeito para ver que a hipercalemia levar a uma
acidose e que a acidose gera hipercalemia e a
alcalose gera hipocalemia.
A queda do VEC estimula a reabsoro
renal de Na
+
por vrias vias. Tanto a ANG II
quanto a norepinefrina estimulam o trocador
Na
+
/H
+
no tbulo proximal. Isso leva
secreo de H
+
e reabsoro de HCO
3
-
. A
aldosterona estimula a secreo de H
+
nos
tbulos coletores corticais e medulares.
Diurticos que promovem a excreo de
urina alcalina:
- Inibidores da anidrase carbnica (ex:
acetazolamida e diamox): maior efeito no
tubulo proximal, onde inibem a AC, impedindo
a secreo de H
+
(e inbindo a reabsoro de
HCO
3
-
). Podem tambm impedir a secreo de
H
+
no ramo ascendente grosso e no tbulo
convoluto distal.
- Poupadores de K
+
(ex: amilorida e
trianterene): inibem os canais luminais de Na
+

(ENaC) do tbulo coletor, levando
hiperpolarizaao da membrana luminal e, com
isso, dificultando a secreo de H
+
pela
H
+
ATPase.
Diurticos que promovem a excreo de
urina cida: Incluem-se os diurticos de ala
(furosemida ou Lasix), que inibem o NKCC2; e
os tiazdicos (clorotiazida), que inibem o NCCT.
Ambas promovem acidificao por 3
mecanismos: causam alguma contrao do
VEC, aumentando os nveis de ANG II e de
aldosterona, com isso, aumenta a secreo de
H
+
; aumentam o aporte de Na
+
no tbulo
coletor, promovendo a reabsoro
eletrognica de Na
+
, com aumento da
negatividade luminal, que estimula a
H
+
ATPase luminal; estimulam a secreo
passiva de K
+
por canais luminais das pores
finais do nefron, levando depleo de K
+
,
que, como discutido antes, aumenta a
secreo de H
+
.