1

A. Latar Belakang
Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya
dan keluarganya merupakan hak asasi manusia dan diakui oleh segenap bangsa-
bangsa di dunia termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam Deklarasi
Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Asasi Manusia, Pasal 25
Ayat (1) Deklarasi menyatakan setiap orang berhak atas derajat hidup yang
memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk
hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan
sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita
sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang
mengakibatkan kekurangan nafkah yang berada di luar kekuasaannya.
Berdasarkan deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II beberapa negara
mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan
kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health Coverage). Dalam sidang ke
58 tahun 2005 di Jenewe, World Health Assembly (WHA) menggaris bawahi
perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin
tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan
perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan. WHA ke-58
mengeluarkan resolusi yang menyatakan, pembiayaan kesehatan yang
berkelanjutan melalui Universal Health Coverage diselenggarakan melalui
mekanisme asuransi kesehatan sosial. WHA juga menyarankan kepada WHO agar
mendorong negara-negara anggota untuk mengevaluasi dampak perubahan sistem
pembiayaan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak
menuju Universal Health Coverage.
Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga
mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam UUD 45
pasal 28H dan pasal 34 dan diatur dalam UU No. 23/1992 yang kemudian diganti
dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009 ditegaskan bahwa
setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber
daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban
turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial.
2

Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah
bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan.
Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan
menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan,
diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) yang
melayani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pension, veteran, dan pegawai
swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah memberikan
jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun demikian skema-skema tersebut masih
terfragmentasi, terbagi-bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit
terkendali.
Untuk mengatasi hal itu, pada 2004 dikeluarkan Undang-Undang No 40
tentang Sistem Jaminan Nasional (SJSN). UU No 40/2004 ini mengamanatkan
bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan
Nasional melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Undang-undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial
Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional akan
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari
2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam peraturan
pemerintah dan peraturan presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No. 101
tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) ; Peraturan Presiden No.12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN.
Mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian Kesehatan memberikan
prioritas kepada jaminan kesehatan dalam reformasi kesehatan. Kementrian
kesehatan tengah mengupayakan suatu regulasi berupa Peraturan Menteri yang
akan menjadi payung hukum untuk mengatur antara lain pelayanan kesehatan,
pelayanan kesehatan tingkat pertama, dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan. Peraturan Menteri juga akan mengatur jenis dan plafon harga alat bantu
kesehatan dan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional.
3

B. Pengertian
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS
Kesehatan mulai operasional pada tanggal 1 Januari 2014. Jenis jaminan sosial
pada BPJS antara lain: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari
tua, jaminan pension dan jaminan kematian.
Jaminan kesehatan adalah berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

C. Peserta
Semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang
dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia dan telah membayar iuran.
Peserta BPJS kesehatan dibagi dalam 2 kelompok, yaitu:
1. PBI jaminan kesehatan.
2. Bukan PBI jaminan kesehatan.
PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta jaminan kesehatan bagi fakir
miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang
iurannya dibayar oleh pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur
melalui peraturan pemerintah. Selain itu, orang yang mengalami cacat total tetap
dan tidak mampu berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan. Cacat total
tetap yang dimaksud yaitu kecacatan fisik dan atau mental yang mengakibatkan
ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan. Penetapan cacat total
tetap ini dilakukan oleh dokter yang berwenang.
Peserta bukan PBI jaminan kesehatan terdiri atas:
1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya.
4

Yang dimaksud dengan pekerja penerima upah adalah setiap orang
yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah.
Pekerja penerima upah terdiri atas: pegawai negeri sipil (PNS),
anggota TNI, anggota POLRI, pejabat negara, pegawai pemerintah
non pegawai negeri, pegawai swasta, dan pekerja lain yang memenuhi
kriteria pekerja penerima upah.
2. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluargnya.
Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau
berusaha atas resiko sendiri, terdiri atas: pekerja di luar hubungan
kerja atau pekerja mandiri, pekerja lain yang memenuhi kriteria
pekerja bukan penerima upah.
3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya.
Bukan pekerja adalah setiap orang yang tidak bekerja tapi mampu
membayar iuran Jaminan Kesehatan.
Yang termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas: investor,
pemberi kerja, penerima pension, veteran, perintis kemerdekaan,
bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima
upah.
Pegawai pemerintah non pegawai negeri sipil adalah pegawai tidak tetap,
pegawai honorer, staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan oleh Anggaran
Pendapatan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatan Belanja Daerah.
Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau
badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja atau penyelenggara negara yang
mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gagi, upah atau imbalan dalam
bentuk lainnya.
Anggota keluarga meliputi:
1. Satu orang istri atau suami yang sah dari peserta.
2. Anak kandung, anak tiri dan atau anak angkat yang sah dari peserta,
dengan kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri.
5

b. Belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang masih
melanjutkan pendidikan formal.
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan
kesehatan paling banyak berjumlah 5 orang. Peserta yang memiliki jumlah
anggota keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta dapat mengikutsertakan
anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan. Seluruh penduduk
Indonesia wajib menjadi peserta BPJS Kesehatan meskipun sudah memiliki
jaminan kesehatan yang lain. Paling lambat tahun 2019 seluruh penduduk
Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan secara bertahap.
Pentahapan kepesertaan BPJS Kesehatan, yaitu:
1. Tahap pertama dimulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi:
a. PBI jaminan kesehatan
b. Anggota TNI/ PNS di lingkungan Kementerian Pertahan dan
anggota keluarganya.
c. Anggota POLRI/PNS di lingkungan Polri dan anggota
keluarganya.
d. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero Asuransi
Kesehatan Indonesia (Askes) dan anggota keluarganya.
e. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Persero Jaminan Sosial
Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya.
2. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai
peserta PBJS kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada
BPJS kesehatan dilaksanakan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota
keluarganya sebagai peserta jaminan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan
membayar iuran.
Setiap pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai
peserta jaminan pemeliharaan kesehatan kepada BPJS kesehatan dengan
membayar iuran.
6

Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan
identitas peserta, identitas peserta paling sedikit memuat nama dan nomor
identitas tunggal. Bila terjadi perubahan daftar susunan keluarga, maka:
1. Peserta pekerja penerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar
susunan keluarganya kepada pemberi kerja paling lambat 14 hari sejak
terjadi perubahan data kepersertaan.
2. Pemberi kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan dan
perubahan daftar susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan paling
lambat 14 hari sejak diterimanya perubahan data peserta.
3. Peserta pekerja bukan penerima upah wajib menyampaikan perubahan
daftar susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan 14 hari kerja sejak
terjadi perubahan data kepesertaan.
Apabila terjadi perubahan status kepesertaan dari PBI menjadi non PBI,
maka:
1. Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI Jaminan Kesehatan
menjadi bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan melalui
pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran pertama.
2. Perubahan status kepesertaan dari bukan peserta PBI menjadi peserta PBI
dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud tidak
mengakibatkan terputusnya manfaat jaminan kesehatan.
Peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal masih menjadi
peserta program jaminan kesehatan selama memenuhi kewajiban membayar iuran.
Peserta yang kerja wajib melaporkan perubahan status kepesertaannya dan
identitas pemberi kerja yang baru kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan
identitas peserta.



7

D. Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara
teratur oleh peserta, pemberi kerja dan atau pemerintah untuk program jaminan
kesehatan. Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga tambahan dari peserta
bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang memiliki jumlah anggota
keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta dibayar oleh peserta dengan
ketentuan yang akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Presiden.
Pemberi kerja wajib membayar lunas iuran jaminan kesehatan seluruh peserta
yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling
lambat tanggal 10 kepada BPJS kesehatan. Apabila tanggal 10 jatuh pada hari
libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan
pembayaran lunas iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud, dikenakan
denda administratif sebesar 2 % perbulan dari total iuran yang tertunggak dan
ditanggung pemberi kerja. Dalam hal keterlambatan pembayaran lunas iuran
jaminan kesehatan disebabkan karena kesalahan pemberi kerja maka pemberi
kerja wajib membayar pelayanan kesehatan pekerjanya sebelum dilakukan
pelunasan pembayaran iuran oleh pemberi kerja.

E. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan Promotif dan Preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif.
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.
g. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pratama
h. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
8

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis.
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis.
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
e. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi
medis.
f. Rehabilitasi medis
g. Pelayanan darah.
h. Pelayanan kedokteran forensik klinik.
i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat
inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs
kesehatan, berupa pemulangan jenazah tidak termasuk peti dan
mobil jenazah.
j. Perawatan inap non intensif
k. Perawatan inap di ruang intensif.
3. Persalinan.
Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai
dengan anak ketiga, tanpa melihat anak hidup/meninggal.
4. Ambulans.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
satu ke fasilitas kesehatan lainnya dengan tujuan menyelamatkan nyawa
pasien.

F. Tata cara mendapatkan pelayanan kesehatan
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
9

b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama tempat peserta terdaftar.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan
a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit dengan menunjukkan
Kartu peserta dan menyerahkan surat rujukan dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama / surat perintah kontrol pasca rawat
inap.
b. Peserta menerima surat eligibilitas peserta (SEP) untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas
Kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
3. Pelayanan kegawatdaruratan (emergency)
a. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan
atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan, akan segera
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien
dalam kondisi dapat dipindahkan.
d. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung ke
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

G. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.
10

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan darurat.
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
9. Gangguan kesehatan / penyakit akibat ketergantungan obat dan atau
alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment).
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah.
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat
jaminan kesehatan yang diberikan
17. Klaim perorangan.

11

BPJS Kesehatan di Puskesmas Ranotana-Weru
Puskesmas Ranotana-Weru yang berada di Kel. Karombasan Utara, Kec.
Sario saat ini sudah memberlakukan BPJS Kesehatan dalam proses pelayanan
kesehatan. Sesuai dengan peraturan yang dibuat oleh BPJS Kesehatan, peserta
yang dulunya termasuk dalam jaminan kesehatan seperti Askes, Jamkesmas,
Jamkesda, dll secara langsung terdaftar dan dilayani oleh BPJS Kesehatan di
Puskesmas Ranotana-Weru. Setiap hari ada sekitar 10-20 orang yang dilayani di
Puskesmas Ranotana-Weru ini. Namun masih banyak warga yang belum
memahami Wilayah Kerja dari BPJS Kesehatan di Puskesmas Ranotana-Weru,
dimana ada batasan untuk warga yang dilayani di BPJS Puskesmas Ranotana-
Weru. Warga yang dilayani harus berasal dari Wilayah Kerja Puskesmas yaitu :
Karombasan Utara, Karombasan Selatan, Bumi Nyiur, Pakowa dan Ranotana
Weru. Namun beberapa warga yang berasal dari luar wilayah tersebut yang
datang ke Puskesmas dijelaskan mengenai pelayanan kesehatan oleh BPJS
dimana untuk pelayanan kesehatan oleh BPJS telah dibagi sesuai dengan daerah
masing-masing. Sampai saat ini BPJS Kesehatan di Puskesmas Ranotana-Weru
berjalan dengan lancar sesuai dengan peraturan yang diberlakukan.










12

Daftar Pustaka

1. Tim Penyusun Bahan Sosialisasi dan Advokasi JKN. Buku Pegangan
Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional. Jakarta:2014;1-76.
2. BPJS Kesehatan. Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan.
3. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.