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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURRO SOCIAL

MEXICALI BC.MEXICO
HGP #31
HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Perez Lopez RN
NSS: 23988200753F2013OR
Sexo: femenino
Edad: 1 mes 5 dias
Fecha de nacimiento: 31/03/2014
Lugar de nacimiento: Mexicali B. C.
Lugar de residencia: Mexicali B. C.
Domicilio: Borja calle canada #723
Escolaridad: NA
Religión: -----
Tipo de sangre: desconoce
Interrogatorio: indirecto (madre)
Fecha: -03-2014
Hora: 12:00 hrs
Clínica de adscripción: Cl 40


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
 Madre: 32 años, Niega alergias, transfusiones y traumatismos. Estado civil unión libre. Escolaridad
preparatoria terminada. Actualmente incapacidad por maternidad, empleo Telcel distribuidore
 Padre: 48 años, sin enfermedades crónico degenerativas, niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos,
transfusionales y alérgicos. Escolaridad secundaria terminada. Empleado, construcción
 Hermanos 1 de 10 años de edad producto de la primera gesta y 6 años de edad , aparentemente sanos,
cursando primaria ambos, sin patologías durante su desarrollo, con buen desenvolvimiento psicomotor
y biológico.
 Abuelo Materna 62 años que cursa con DM2 de 15 años de evolucion , con tratamiento instalado que
desconoce el nombre, sin antecedentes relevantes al caso.
 Abuelo Materno de 75 años de edad finado, desconocen las causas refieren que estaba dormido al
momento del desceso.
 Abuela Paterna de 63 años de edad viva , desconoce si cursa con patología alguna, rrefiere estar
aparentemente muy sana
 Abuelo Paterno de finado no recuerda la edad, refiere infarto agudo al miocardio hace 5 años.
Desconoce antecedentes.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Prenatales: madre de 32 años, G3 C3 A0 P0, control prenatal desde 1er trimestre 8 consultas en total. 40.2 SDG
Perinatales: Producto de tercera gesta, obtenido por cesárea por antecedente. Líquido amniótico y placenta
normal, aumentado en cantidad. Requirió maniobras de reanimación como aspiración faríngea y oxigeno libre.
Capurro de 40 SDG, Apgar 7/8, Peso 3500, Talla 48cm, PC 31cm, PT 35 cm, PA 34cm, LP 7.5cm.
Postnatales: posterior a su nacimiento ingreso a cuneros patológicos donde estuvo por 1 días por
oligohidramnios sin complicación alta en binomio
Alimentación: a 1 día de su nacimiento SMALD , requirió cambio a leche de soya por intolerancia a lactosay
actualmente formula de soya+ SMLD.
Inmunizaciones: ninguna, Tamiz Neonatal aun sin reporte.
Hábitat e higiene: baño diario, muda de ropa completa diario, las veces que sea necesario en caso de
ensuciarse. Paciente tolera el baño diario, con el uso de crema corporal, shampoo para el cabello y jabon
especiales para los requerimientos de la lactante.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Intolerancia a la lactosa, Presento 2 periodos de apnea uno en marzo que comenzó con un grito seguido de
ausencia de ruido y cambios francos de coloración hasta verse “negra” fue tratada en el Hospital General
donde la mama reporta que recupero tono y reacción cuando iba en el carro, se quedó en observación y se dio
de alta por no presentar más episodios o datos sugerentes de daño por apnea.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia el día 02-05-2014 , el segundo episodio ocurrió de la misma forma, que comenzó con un grito que se
apaga seguida del cambio de coloración normal – negruzca, sin respirar, emitir llanto o moverse, refiere desvió
de mirada hacia arriba, refiere que no duro mucho el episodio, que le do respiración de boca a boca,
obteniendo respuesta favorable de la Lactante, recuperando coloración y respiración es restablecida sin
complicaciones.

EXPLORACION FISICA:
Signos Vitales: FC: 115 x’ FR 50 x’, Temp. 36.5°C PESO: 5.240kg.

A la EF paciente de edad aparente a la cronológica, que tolera la vía oral, , piel de coloración
homogénea, sin coloración cianótica o ictérica, suve sin lanudo, en sueño fisiológico , reactiva,
Normocefala, font0anela anterior normotensa, SNC sin compromiso meníngeo o encefálico, Babiski
negativo lo que no sugiere compromiso neurológico, Ruidos Cardiacos Rítmicos, Intensos, sin Soplos
o arritmias agregadas, Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores o sibilancias
sugerentes a obstrucción respiratoria, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, con
buena canalización de gases con evacuaciones presentes aproximadamente 4-5 al día, de apariencia
amarillenta, sin fetidez , moco o sangre presente, sin presencia de visceromegalias megalias o datos
de irritación peritoneal, Genitales externos con apariencia según edad gestacional , sin secreciones,
sin rash de pañal, con diuresis horaria de 3.7 ml /hr, miembros inferiores íntegros, con tono muscular,
con buen llenado capilar, sin datos patológicos relevante s a la exploración.
Laboratorios: BHC HB de 14, Hto 36.7 . QS Gluc 102, Urea y creatinina dentro de parámetros
normales, ES Na 137, K 4.1, Cl 113, EGO, Reacciones febriles, se reportan dentro de los parámetros
normales.
EGO normal.
TP y TTP Normales.
Gabinete:
Tele de torax : Normal TAC de cráneo: reporta zonas de atrofia cerebral, con atrofia cerebelosa y
aumento del foramen magno. Reporte realizado por Neuro Pediatra.
PH impedancia Pendiente

Análisis: Lactante menor, cursando con 2 Episodios de apnea, por que se inicia protocolo de estudio
para descartar probables crisis convulsivas Vs Reflujogastroesofagico (ERGE).
Plan: No se instala Manejo medicamentoso, se pide IC con Neurologia quien sugiete
electroencefalograma para poder valorar cuadro epiléptico , Se pide PH impedancia para Descartar
Reflujo y probables bronco aspiraciones. se Pide IC con Cardiología para descarte de Situación de
Hipoxia

IDX: Apnea Probable Crisis Convulsivas/Probable ERGE/ Probable crisis Hipoxica.

MIP IRMA FERNANDA ROQUE FAVELA