acta medica peruana

T raba jos de Revision

Vol II - No.2 - JUNIO 1973

Emergencias psiquiatricas

OSCAR VALDIVIA PONCE*

RESUMEN.- Con fa intenclon de proporcionor a nuestro comunidad medica algunos pautas para resolver los emergencias psiquiatricas, que inesperadamente sue/en sorprender en fa practice medica, precisamos eI concepto de emergencia, sus caracter isticas y sus elementos mas importantes. Se da pautas para e/ estudio, diagn6stico y manejo terapeutico de las emergencias individuoles y colectivas mas frecuentes.

SUMMARY.~~ It is our the intention to give to our Medical Community some rules for resolving therapeutically the psychiatric emergencies. With this ention we try to define the emergency, its charocteristies and the main elements. We give some rules for its study, the diagnostic and the therapeutic management in the individual and coflective emergencies.

tntroduccion= Con el deseo de cornplernentar los objetivos de la catedra al rebasar los Iindes de la docencia en la Un iversidad, intentamos, una vez mas, lIegar al pensamiento de nuestra comunidad medica can el conocirniento, la orientacion y la

* Profesor Principal de Pslqutatr ra, Programa Acadernlco de Medicina, Universidad Mayor de San Marcos.

Aceptado para su publicacion, 10 mayo 1973.

ayuda especializada en este gran problema de las emergencias psiquiatricas, muy corrnin en rnedidIM, que se nace evidente par 10 drarnatico de su presentacion y por las caracterfsticas tragicas en que muchas veces suelen terminar.

Concepto y Caractertsttcas= AI igual que en atros campos de la medicina y en especial de la cirugfa en que se presentan situaciones cl (nicas consideradas de emergencia par el peligro que representan para la vida del paciente, en la psiquiatna en general, y en las psicosis en especial, emergen situaciones crfticas lIamadas "emergencias psiquiatricas" .

Emergencia significa de acuerdo a la Academia de la Lengua "acclon de emerger", "ocurrencla ", o "incidente" palabra que aplicada a la medicina, representa una situaci6n crftica y diffcil que se presenta generalmente, en for rna subita e inesperada, y en la que esta de par media, como 10 mas i m portante, la vida del paciente; y en el que esta tarnbien y debe estarlo, como miembro indispensable de esta situaclon, el medico con su personalidad, con su experiencia, can el conocimiento cI (nico-tcrapcutico v can la firmc decision de enfrentar y resolver la situacion, salvando la vida del paciente.

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La emergencia en medicina y clrugfa tiene, como caracterfstlcas, su aparicion sublta y el peligro de la vida del paciente; en carnbio la emergencia en pslquiatrfa, que tarnblen es una situacion subita, crftica y dlffcil, tiene tres caracterfsticas importantes:

a.- La vida del paciente (como sucede en los intentos de suicidio, en el estado de panico, etc.) Y/o la vida de las personas que rodean al paciente (que pueden ser de la familia, de la sociedad, 0 la del propio medico) como ocurre en los cases de pacientes en estado de agitaclon agresiva.

b.- La conducta anormal e irracional del paciente que no sigue ni obedece los dictados de la togica y la razon: y

c.- La forma subita e intempestiva en que generalmente suele emerger 0 presentarse. Considerando el peligro de vida, la emergencia psiquiatrica representa comparativamente con sus similares rnedico-quinirgicas, una situacion de peligro rnuchfslmo mayor, en la que se pone en juego la vida del paciente, la vida de otra u otras personas o la vida del paciente y del medico.

En el estudio de las emergencias es irnportante saber distinguir las rnedicas 0 psiquiatricas de otras situaciones parecidas que preferimos Ilamar seudoemergencias 0 emergencias falsas, porque son, muchas veces, facilrnente confundidas por los familiares del paciente y aun por los medicos no avezados a estos quehaceres. Generalmente las seudoemergencias son creadas por la angustia del paciente 0 de su familia que sobrevalora sus manifestaeiones, confundiendolas con una situacion clfnica de peJigro y gravedad.

Muchos medicos solicitados con urgencia e insistencia a altas horas de la noche, para atender a un paciente supuesto grave, eneuentran que el cuadro que 10 aflige es meramente trivial.

Otras veces, las seudoemergencias son producidas por la inexperiencia chnlca de los medicos qulenes califican la situaci6n como emergencia, sin real mente serlo, Estas son denominadas por nosotros: emergencias vatrogenicas.

Elementos de la emergencia medica 0 psiquiatrica.»- La emergencia medica 0 psiquiatrica es una situation dinamica y compleja; en ella se puede distinguir como elementos importantes los siguientes:

a.- EI paciente con su euadro chnico, que emerge en forma aguda e intensa poniendo en situaci6n de alarma y en punto crItico su vida 0 la vida de los que 10 rodean.

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b.- EI ambiente humane que circunda al enfermo y que esta representado en el hospital por los enfermos, enfermeras, personal auxiliar, etc. y en la comunidad y el hogar, por los familiares, arnigos 0 vecinos que tarnbien se rnovilizan con angustia y en emergencia, frente al cuadro psiquiatrico del paciente. EI ambiente humano es el vehfculo contagioso de la angustia y el temor que, en circulo vicioso, interacciona del paciente a la famHia y vlceversa.

C.- EI ambiente ffsico en la situaci6n hospitalaria 0 en el hogar con su comodidad 0 precariedad, con su riqueza 0 miseria, salubridad a insalubridad, seguridad 0 peligro, etc, puede 0 no facilitar y agudizar la emergencia hacia su fin (Ia vida del paciente 0 la vida de los dernas].

d.- EI medico, como elemento terapeuticamente necesario, con su personalidad, can su rnadurez 0 inmadurez, con su experiencia 0 inexperiencia cI rnlca, con su inteligencia, con su capacidad y con su actltud, juega un rol basico en el exito 0 fracaso de la solucion de la emergencia. El medico maduro y experimentado, seguro de s( rnismo, va a tranquilizar al paciente ya la familia, y sabra diagnosticar con precision el cuadro, escoger la terapeutica indicada y resolver asr, la emergencla pslqulatrica,

METODOPARA DETERMINAR UNA EMERGENCIA PSIQUIA TRICA

Hay rnetodos diversos para evaluar y resolver terapeuticarnente una sltuacion de emergencia, por ello el usa de un rnetodo de evaluacion es necesario y uti! para facilitar su estudio y actuar con precision.

EI metodo que proponemos, implica el estudio urgente, cuidadoso y anal (tico de los diversos elementos que constituyen la emergencia; los que pasamos a analizar sucesivamente:

1.- Estudio del paciente en su personalidad y en su cuadro cl In ico. Es la labor primordial del medico. En una situacion de emergencia 10 que primero enfrenta el medico es el cuadro cl (nico y despues la personalidad. EI cuadro clfnico , que generalmente coni leva la personalidad en desorganizacion, es rico y florido por su sintornatologja. Se sabe que prirnero es la persona que.el cuadro clfnlco, y que este es expresion de la persona en dcsintegracion psicologica, por 10 tanto, es el cuadro cl (nico el que tendremos que diagnosticar certeramente para proceder con eficacia. Una agitacion psiccmotriz aguda, un panico paranoide, una depresion severa 0 una crisis de disociacion

aguda, son cuadros floridos y drarnaticos que crean angustia y temor en la familia y/o en los vecinos, quicncs buscan al primer medico, especialista 0 no, en la situacion emergente. De esto ultimo se desprende la importancia de que estemas preparados para resolver estas situaciones. La agudeza y acuciosidad del examen que el medico pueda hacer del cuadro sintornatico primero y despues de la personalidad, si esto ultimo es posible, son facto res importantes para el diagnostico certero y, consecuentemente, para la terapeutica de la situacion de emergencia.

2.- El estudio del ambiente humano que rodea al paciente es indispensable, entre otras razones, por ser el que en una u o tra forma determina o precipita la situaci6n emergente. Nosotros sabemos que, de cualquier manera, la patologra de la familia se drena por uno de sus miembros mas fragiles. EI ambiente humano esta casi siempre directamente comprometido en la dlnamica del cuadro y en la riqueza de los srntomas. Muchas veces la experiencia nos dice que basta la separacion del paciente de su arnbiente familiar para que el cuadro desaparezca. Los fam i liares 0 am igos, can su hostilidad, temores e inseguridades agravan al paciente y, por 10 tanto, precipitan a determinan la emergencia. Es muy conocido, por los viejos elfnicos, que la angustia familiar en las situaciones de emergencia es mas dlffcil calmar que el cuadro mismo del paciente; de donde se desprende que es indispensable estudiar rapidarnente el ambiente humano para determinar los focos negatives de angustia y hostilldad , y poder aSI amainar y tranq u iI izar su efervescencia consigu iendo que co laboren con las indicaciones terapeuticas,

3.- Estudio del ambiente ffsico en el que esta hospitalizado 0 en el que vive el enfermo es imprescindible porque constituye el escenario en el que se da el drama 0 la tragedia emergente. EI ambiente frslco de su hogar en su situacion, 10- calizacion, arquitectura, orden 0 desorden, en su lujo 0 pobreza es el espejo que refleja las caracterfsticas de la personalidad y sus realizaciones, lirnitaciones 0 fracasos. Hay un dicho popular que dice: "Las cosas se parecen a sus duefios", y son estas cosas, las que constituyen su circunstancia ffsica en la que el paciente vive; este habitat es el reflejo de 10 que es, de 10 que hace 0 de 10 que ha Ilegado a ser, EI medico en el estudio del ambiente ffsico , valorara rapidarnente los peligros inminentes y potenciales que conlleva. Los instrumentos cortantes, armas de fuego u otros utensilios compactos y pesados al alcance de la mana

de un paciente agresivo, que sufre de una psicosis paranoide aguda, por ejernplo, representan, lndiscutiblemente, un peligro. Un departamento localizado en el octavo piso de un edificio en el que vive un enfermo de una psicosis depresiva 0 frascos con barbiturlcos u otros venenos al alcance de su mana representan un peligro inminente.

. EI o]o atento y la observaci6n fina del medico a la circunstancia que rodea al enfermo son obligatorias de su quehacer terapeutico.

4.- Estudio y valoracion de la informacion obtenida de los familiares 0 amigos del enfermo, en relacion al com ienzo y evoluci6n del cuad ro cI (n ico, es tarnbien importante para la elaboracion y analisis del diagnostico, pronostico y tratamiento. Calma y serenidad son esenciales para valorar esta informacion y ver si ella se ajusta a la verdad y no esta distorsionada por angustias, temores u hostilidades. AI respecto, no es infrecuente escuchar de los familiares informacion exagerada, minimizada, distorsionada 0 falsa, a tal punto que si el medico no es avezado, puede confundirlo y lIevarlo a una apreciacion erronea de la situaci6n de emergencia.

MANEjO TERAPEUTICO DE UNA SITUACION DE EMERGENCIA

EI manejo terapeutico de una situacion de emergencia coni leva la apllcacion practica de una serie de procedimientos y la observancia de un conjunto de pautas, entre las cuales podemos serialar las siguientes:

1.- Establecer una relacion emocional positiva, como vehrculo basico de todo tratamiento. La cual es resultante de un conjunto de actitudes de aceptacion, simpatla, seriedad, interes, etc. que culminan con el sentimiento de confianza que el paciente Ilega a tener con su medico.

2.- Utilizaclon y manejo terapeutico del ambiente humano, sea en la situacion hospitalaria 0 en el hogar. Es fundamental observar con cuidado la dinarnica de interacci6n del ambiente humano en la familia 0 en los amigos que rodean al paciente, para poder disolver acertadamente las angustias, hostilidades y las ideas sobrevaloradas con respecto a la enfermedad, Ilegando au n, en algunos casos, a separar terapeuticarnente cuando sea necesario al paciente de su ambiente humano 0 viceversa.

3.- Proteger al paciente de los aspectos negativos del ambiente f isico , cuando vulneren la seguridad 0 la vida del enfermo 0 de las personas que 10 rodean.

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4.- La actitud del medico, que es decisiva tanto para calmar la angustia del enfermo como de la familia. La actitud del medico, como 10 expresaremas en otra oportunldad-, tiene que ser espontinea y debe reflejar sirnpat Ia, seguridad, respeto y un amplio sentimiento de ayuda. Toda ella implica una postura organico-psicologica, atencion, receptividad y de interes humano profunda, que representa el apoyo que necesitan tanto el cnferma como la familia. La actitud abierta y receptiva es la base para establecer los nexos de una buena relacion ernocional.

Can esta actitud y sobre la base de una buena relacion, se procede al interrogatorio sobre los puntas pertinentes de la anamnesis y se hace el examen psiquiatrico, Debe anotarse que el manejo de una situacion de emergencia obliga al medico a actuar tambien en emergencia, 10 que quiere decir que sus acciones y decisiones, deben darse con rapidez y seguridad, y agudizando al maximo y con eficiencia sus capacidades cI (nicas, sin olvidar que el factor tiempo es importante en estos casas. Actuar en emergencia no signifiea angustiarse ni confundirse en el desenvolvimiento chnico-terapeutico, al extrema de no saber que hacer, Ilegando a formular indicaciones erroneas.

LA EMERGENCIA PSIQUIATRICA EN EL SINDROME DE AGfTAClON

Muchas son las situaciones psiquiatricas de emergencia en las que predamina eI sindrome de agitacion psicomotriz, que, generalrnente, por la turbulencia drarnatica del cuadro de agitacion y por sus caracterlsticas cI (nicas, representa un franco peligro para la vida del paciente 0 para la vida de las personas que Ie rodean.

Par estas consideraciones, hay que pensar que la emergencia de un slndrome de agitaci6n irnplica, ante todo, el conocimiento de sus caracterfsticas chnicas y de los facto res etiologicos que la determinan.

Caracteristicas del sindrome de aqitacion y su manejo

Por 10 general el slndrome de agitacion es un cuadro cl (nico que sc caracteriza par exaltaci6n de las funclones psiquicas y motoras que se expresa en una conducta erratica y desorganizada, can perdida de contacto con la realidad. Adernas, puede 0 no presentar alteraci6n de la percepcion (alucinaciones, ilusiones, seudopercepciones), trastorn os de la memoria, del juicio, del pensamiento (ideas delusivas, delusiones) y trastornos en el

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afecto (agresion, euforia, etc.). Puede ser expresion de un slndrome cerebral agudo y Ilevar la sintornatologfa correspondiente a de una psicosis aguda sin componente organico cerebral (agitacion catatonica, agltacion psicotica paranoide, agitacion marnaca, etc.).

De 10 expuesto se deduce que tenemos dos tipas de sindromes de agitacion:

1.- Sindrome de agitacion can compromiso organico-cerebral.>- Conocido como psicosis sintornatica es frecuente en Ia practica medica en general y es de diversa etiologfa; la que puede ser de tipo cardiovascular (hipertensivo, arterioesclerotica, etc.}, de tipo texico (barbiturica, alcoholica, hormonal, etc.), de tipo infeccioso, metabolico, tumoral, disendocrino, traurnatico, etc.

2.- Stndrome de agitacion sin compromiso Ofganico-cerebral.>- Representado par los estados de agitaci6n que acompafian a las psicosls esquizofrenicas, paranoides, maniaco depresiva, de involucion, psiconeurosis de disociacion, estados de panico, etc., es decir cuadros clfnicos sin compromiso organico cerebral.

EI srndrorne de agitacion, sin compromiso organico-cerebral se divide a su vez en psicotico y neurotico. EI primero generalmente es mas grave, mas frecuente, de mayor peligro que el segundo, Y tiene adernas de las caracterfsticas generales ya descrltas: un comienzo brusco, es agudo, turbulento y rico en sintomatologfa psicotica. EI segundo presenta tarnbien exaltacion de las funciones ps (q u icas y m otoras, pero mantiene cierto grado de contacto con la realidad, par ejernplo, las neurosis de disociaci6n y de angustia, cuando esta ultima reviste caracteres graves. Generalmente el srndrome de agitacion rnanifiesta agrcsividad hacia los dernas, aunque algunas veces esta puede dirigirse contra el mismo paciente. Sin embargo, hay srndrornes de agitacion sin agresion, 10 que representa menos peligro para el paciente 0 para las personas que Ie rodean; pero ella na impliea que no exista el peligro que representa la agitaci on en 5 I, porq ue la sobreactividad conti nuada con sus repercusiones de agotamiento, de deshidrataci6n y perdida del equilibrio electrolftico puede producir la muerte del enfermo.

EI manejo del slndrome de agitacion depende de la forma como se actue ante la situacion de emergencia en sus elementos: paciente y cuadra cl (nico, ambiente humano y ambiente ffslco ; y ello depende, a su vez, del factor medico en su personalidad, en su actitud y en su experiencia cllnica. EI medico recibe informes a traves del

arnbiente humano que rodea al paciente. Valorara rapidamente estes inforrnes y con su actitud y con sus palabras calrnara la angustia de las personas 0 fam iii ares prese n tes,

EI medico establecera contacto con eI paciente agitado y estudiara clfnicarnente el tipo de agitacion en to que se refiere al cuadro nosologico. No olvidara que el examen debe ser integral y que debe realizarto dentro de las limitaciones que impone la situation. Deterrninara sl la agitacion corresponde 0 no a un stndrome cerebral agudo; y si 10 fuera, tratara de precisar que smdrome cerebral es el que tiene al frente: (Sera un sfndrome asociado a una sustancia toxica 0 a un proceso cardiovascular, 0 a un cuadro infeccioso? Si el smdrome de agitacion no fuese la expresion de un sfndrorne cerebral, debe precisar entonces, a tjue otro tipo corresponde: isera en este caso un cuadro psicotico 0 neur6tico? . Pero de ser de un tipo o del otro, tendra que agudizar su habilidad ch'nica para determinar el cuadro nosologico preclso. Por 10 que acabamos de decir, se deduce que el medico tiene que ser un buen chnlco y que debefa evaluar en circunstancias diffciles el peligro 0 riesgo que encierra, en la superficie de sus smtomas, el paciente agitado.

Prcclsara rapidamente quien 0 quienes de las personas que rodean al paciente (ambiente humano) incrementan este riesgo para apartarlos 0 puedan colaborar eficlentemente en calmar la situacion. Deterrninara, asf mismc, que aspectos 0 elementos [utensilios, armas, veneries, etc.) del ambiente flsico) agravan la situacion inquietante de peligro.

La importancia de diagnosticar con precision el cuadro de agttacicn como entidad nosologica y su valoraci6n, permiten i ndicar con segu ridad eJ tratamiento y por ende la solucion de la emergencia, anticlpandonos, desde luego, a 10 que puede suceder. La que se quiere decir, en otras palabras, es que la solucion de la emergencia comprende el tratamiento de la agitacion del paciente, la terapeutica del ambiente y la prevencion de los peligros que pudieran surgir, En cuanto el medico llega a Ja situacion de emergencia debe presentarse formalmente ante el paciente como el doctor fulano de tal, que viene a ayudarlo; con su palabra tratara de calmarto, anunciandole, 5i eI caso 10 requiere, que tendra que aplicarle tal tratamiento {una invecclon tranquilizante, una aplicacion de electroshock, etc.) para controlar su estado. Lo importante es inforrnar at enfermo de 10 que se va a hacer para evitar ternores paranoides, y otras

rnanifestaciones similares. La actitud de seguridad, de bondad, de respeto, de firmeza, podra ayudar!o en su labor persuasiva y terapeutica. En caso de que la agitaclon sea muy intensa y no se pueda calmar al paciente por los medics de la persuasion, habra entonces que recurrir a otros procedirnientos y para ello debera trazar un "plan de ace ion " previo con los familiares 0 vecinos, en la propia casa del paciente. EI "plan" poena consistir por ejemplo, en ponerse de acuerdoentre tres 0 cuatro personas en como reducir al paciente; en este caso , cada persona que intervenga tendra solo una miston y nada mas que una, para evitar confusion; por ejemplo, se acuerda que una de elias coja el pie derecho del paciente, la otra el pie izquierdo, la tercera el braze derecho y la cuarta el Izquierdo, y de esta manera, procediendo todos sin dubitacion y al mismo tlempo, se reduce al paciente, se Ie fija en la cama, donde se le aplicara la inyeccion sedante 0 tranquilizante.

EI medico debera llevar siernpre cunsigo el rna" letrn de emergencia cargado de jeringas descartables e invecciones sedantes y tranquilizantes:

Fenobarbital 0.20 gr.; Amvtat sddico de 0.50 gr. y de 1 gr, Largactil de 25 mgs., Fenergan de 25 mgs., Sinogan 25 mgs, arnp., Valium 10 mgs. amp, Tofranil 25 rngs., Triptanol (frasco amp.) tonicardiacos (Coramina, Micoren, y otros) estlmulantes del centro respiratorio [lobelina, coram ina, etc.}, etc.

En el s{ndrome de agitacicn sin compromise organico cerebral como en la agltaclon catatonica, paranoide de disociaclon, etc" puede adrninistrarse Amy tal sodlco 1 gr.o hibernar al paciente con el "cocktail htico" constituido por Largactf 25 rngs., Fenergan 25 mgs. y Demerol 112 ampolla (25 mgs.) aplicadas juntas par via intramuscular cada cuatro horas por unos Mas, Es necesario reo cordar que el Demerol no debe ser usado mas de dos 0 tres veces consecu tivas porque crea aeondicionamiento. El electroshock tarnbien puede indicarse en forma intensiva con la frecuencia de dos diaries hasta que r ernita e\ srndrome de agitacion,

Sl el sindrome de agitacion, corresponds a un smdrorne cerebral agudo, se recomienda la combinacion de 1 amp. de Largactil 25 rngs. y otra de Fenergan 25 mgs, por vra intramuscular cada 4 horas, por unos dias hasta que se resuelva la ernergencia pudiendo despues transferirse el paciente a un especialista. Generalmente los barbituricos estan contraindicados en el sindrome de agitacion con compromiso organicocerebral, no aSI en 105

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slndromes de agitacion de tipo neur6tico 0 psicotico.

En el slndrome de agitacion correspondiente a sindrome cerebral agudo asociado a intoxicacion alcoholica como la alucinosis alcoh61ica 0 el deli riu m tremens, la droga de eleccion es el L argactil 0 el Liranol a dosis de 25 mgs. combinado con Fenergan 25 mgs. cada 4 horas por via intramuseu lar. Cuando se apli can estos tratam ientos debe tomarse un registro de las constantes vitales, cada 4 horas. Adernas se debe administrar por via intramuscular, altas dosis de Vit. 81,812,86, acido nicotfnico e hidratar al paciente, cuando el caso 10 requiera; rnanteniendose siempre alerta a las complicaciones infecciosas 0 de otro tipo que puedan presentarse.

En la embriaguez patologica se puede administrar Amy tal sodico a bajas dosis, no mayor de 0.50 grs. por via endovenosa hasta dorrnir al paciente. En estos casos es conveniente adrninistrar, dextrosa al 33%, 50 cc. 6 500 c. c. de sucro dcxtrosado al 10% gota a gota por via endovenosa para acelerar la desintoxicacion alcoh6lica. Pasada la intoxicacion alcoholica el paciente volveri a su estado normal.

LA EMERGENCIA PSIQUIATRICA EN EL SINDROME DEPRESIVO

EI stndrorne depresivo esta representado por un cortejo sintornatico cuyas caracterjsticas estan vinculadas a su cantenido, a su expresion, a su sentido y a su significado. En el los stntomas estan Intimamentc vinculados y son expresion de un estado emocional depresivo. En general, se puede decir que presenta caracter rsticas tjpicas descritas en todas las nosograf'(as psiquiatricas s.s entre las que destacan tres smtornas fundamentales, que son:

Depresion, Retardamiento psicomotor e Ideas de minusval (a personal

A estos trastornos fundamentales pueden agregarse stntornas accesorios como son: trastornos en el juicio y la memoria, delusiones nihilistas e hipocondrracas, ideas de referencia, ideas de suicidio, sentimiento de culpa, angustia, alucinaciones y otros,

EI sfndrorne depresivo tiene en su conjunto un smtoma que puede 0 no estar presente pero que su evidencia pone a la depresion en situacion de emergencia; este sintoma es la idea 0 el intcnto de suicidio, que generalmente, se manifiesta cuando el sind rome es grave. Sin embargo, algunas veces, puede presentarse durante el perfodo de recu-

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peracion. Por estas consideraciones, toda depresian, sea que presente 0 no ideas 0 lntento de suicidio, debe considerarse que progresa hacia el suicidio, de donde se colige que el paciente depresivo es un suicida en potencia Y, por 10 tanto, que se Ie debe tratar como tal, es dccir en cmcrgencia. Considerarlo en emergencia irnplica que debera hacerse el estudio y la valoracion del paciente en su cuadro cI (n leo y personalidad, en su ambiente humano y en el ambiente ffsico , Estudiados los elementos de la emergencia, el medico 10 sornetera a tratamiento en forma intensiva con clorhidrato de amitriptilina (Triptanol) 25 mgrs. 1 amp. cada 6 horas par via intramuscular a con los derivados de la imipramina (Tofranit) 25 mgrs. 1 amp. cada 4 horas, por vIa intramuscular. Puede usar en algunos casos tirnolepticos 0 los inhibidores de la aminooxidasa a 0 cualquier otro tratamiento especiflco, de acuerdo al tipo de depresian, como par ejemplo el electroshock, siempre y cuando no haya contraindicaciones y el medico general supiera usarlo. AI mismo tiempo que inicia el tratam iento dictara las medi das conven ientes para evitar un desenlace fatal, a traves del intenta del suicidio, indicando vigilancia perrnane nte, la eli m j nacion de u tensi Ii os cortantes, d ragas, venenos y otros elementos con los cuales el paciente pudiera conseguir sus fines suicidas, Debe asegu rarse que la vivienda ofrezca las segu ridades y la proteccion necesarias.

Intento de suicidio.»- EI intento de suicidio es un acto por el cual el paciente intenta, a traves de cualquier media, quitarse la vida. EI intento puede ser autentico 0 espurio. Es autentico cuando conlleva la intenci6n real de quitarse la vida. Es espurio, cu ando solamente represe nta un acto dramatico que lIeva e I proposito de lIamar la atencion at ambiente que le rodea, tratando de proveer gratificaciones meramente narcisistas y drarnaticas.

EI suicidio autentico puede ser violento y sin rneditacion previa como sucede en los stndromes de agitaclon, reacciones de panico y en situaclones frente a tension extrema 0 puede ser un acto meditado y calculado como acontece en el sindrome depresivo ,

EI intento de suicidio varia con los diferentes cuadros clinicos:

a.- Turbulento y violento en el sindrome de agitacion,

b. Meditado y cuidadosarncntc preparado en

el Sind rome depresivo.

c.- Violento e impensado en una reaccion de panico.

d.- Orarnatico y superfluo en un sfndrorne histerico.

e.- lnesperado en un sindrome de angustia,

En el sindrome depresivo, el intento de suicidio es la emergencia por la cual el medico es frecuentemente lIamado en consulta; sin embargo, se puede dar, como acabamos de anotar, en otros sfndrornes que no son de tipo depresivo.

EI intento de suieidio puede presentar dos posibilidades:

1.- Intento de suicidio sin dana ftsico , 0 sea aquel en el cual el paeiente ha intentado suicidarse como eonsecu encia de su estado de presivo pero sin repercusiones para su integridad ffsica. Sucede frecuentemente que un paciente bajo el estado emocional depresivo 0 de otro tipo puede haber intentado lanzarse del ulti mo p iso de un edifieio 0 tratad 0 de i ngeri run veneno 0 de cortarse las venas; pero hab iendo sido deten ido por otra persona u otra circunstancia, el intento se frustro, no lIegando, por 10 tanto, a producir dafio ffsico.

En la p ractica hay situaciones cI In icas en las que puede presentarse el intento de suicidio por 10 que es necesario efectuar el diagnostico diferencial entre estas entidades: sfndrorne depresivo, sindrome histerico, slndrome angustioso grave y pan ico. En estos casos el medico debe hacer el diagnostico diferencial del tipo de intento y del cuadro chnico ; descartando la posibilidad histerica, tratara de evitar que se repita, tomando las medidas preventivas en eada caso e indicando tarnbien la terapeutica inrnediata y Jas gestiones pertinentes para hospitalizar al paciente en una instltucion psiquiatrica correspondiente, que puede ser el serviclo psiqulatrlco de hospital general, el hospital psiquiatrico 0 la clrnica psiquiatrica.

2.- Intento de suicidio con dana f'(sico: el intento can dana ffsico puede ser por ingestion de drogas (barbituricos, venenos, y otros), por arm as cortantes (cortes en el abdomen, venas 0 arterias), por armas de fuego (heridas de baJa, saltando al precip icio, tratando de ahorcarse, etc.). En caso que el paciente haya ingerido drogas (barbituricos o altas dosis de tranquilizantes), u otras sustancias similares presentando un cuadro texico confusional, eJ medico debe tratar el cuadro de aeuerdo al tipo de toxico y a la cantidad ingerida del rnismo. Si no supiera el tipu de droga ni la can tid ad de la misma ingerida por el paciente, procedera de acuerdo a la sintornatologra que presente y a ciertas pautas generales que daremos mas adelante.

En el intento de suicidio con dafio ffsico podemos encontrar al paciente en dos situaciones diferentes:

a.- Paciente en estado consciente.- Quiere decir que la sustancia toxica que ingiri6 no esta haciendo su mayor efecto todavia 0 que la herida por arma cortante 0 de fuego, no es tan grave que coloque al paeiente en situaciones de perdida de la conciencia 0 crfti ca de vida. En este caso , se podra interrogar al paciente sabre la sustancia ingerida 0 los m6viles de su intento de sulcidio y por 10 tanto actuar terapeuticarnente con precision. As!', par ejemplo, si se tratara de ingesta de barbituricos u otra sustancia toxica se hara el lavado gastrico in mediato. EJ lavad 0 gastrico despues de cuatro horas de la ingesta deJ toxico, no es recomendable, porque ya la droga ha side absorbida en su totalidad. En ese case se administrara suero fisiologico 0 glueosado al 5% para favoreeer la diuresis con la consiguiente elirnlnacion del toxlco.

b.- Paciente en estado inconsciente.- Se procedera de inmediato a colocar al paciente en un sitio que haya ventilaci6n adeeuada, poniendolo en posicion de cubito lateral izquierda con eierto grado de Trendelenburg, con Ja mand (bula hacia adelante y el cuello en extension. Si el paeiente tiene reflejos normales podra respirar librernente y no se obstruir a la respiracion aunque el paciente lIegue a vomitar 0 regurgitar. En este estado es difrcil para el medico actuar can precision puesto que el paciente no podra informarle sobre 10 que paso 0 que sustancia ingirio. Para ello es importante la informacion de Jos farniliares y demas personas que componen el ambiente humane. Sin embargo, rnuchas veces ni el interrogatorio farniliar podra ayudar sobre Jos determinantes del estado del paciente. En esta situation, el medico dara una mirada eserutadora al ambiente ffsico y buscara los restos de la posible sustancia ingerida, buscara los frascos y botellas que puedan darle algun indicio. Por otra parte, el examen frsico m i nucioso y los examenes au xil iares son recursos efectivos para el diagnostico del cuadra cl inico. Cuando el paei ente presenta arreflex ia se debe aspirar la secrecion del mucus traqueal 0 bronquial y si cs necesario realizar la intubacion lar ingea. Como quiera que despues de 24 horas, la intubacion larmgea puede causar ulceraciones, se recomienda practicar traqueotornra. Adernas debe suministrarse los antfdotos neeesarios de aeuerdo a la droga 0 toxico ingerido. En caso de intoxicacion con barbituricos, la picrotoxina esta indi-

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cada, au nque algu nos autores son escepticos al respecto; suero glucosado al 5 0 10% gota a gota por via endovenosa, tonicard (acos, estimulantes de la respiracion, y otros, son los medicamentos esenciales. Finaimente, hay que evitar 0 combatir cornplicaciones como: hipotension, taquicardias, arr (tm ias, trastornos de centros nerviosos y neurovegetativos, neumonlas hipostaticas, trastornos en la funcion renal, infecciones, etc.

LA EMERGENCIA PSIQUIATRICA EN EL SINDROME DE ANGUSTIA

Siguiendo nuestro esquema anterior, trataremos de sefialar las caracteristicas cI inicas de este stndrome para orientarnos mejor en el procedimiento terapeutico de la emergencia. No siempre el sfndr ome de angustia reviste los caracteres drarnaticos de una emergencia, ello depende de la intensidad de la angustia.

EI smdrome de angustia se caracteriza por la sensacion subjetiva de rniedo sin causa externa y por la man ifestac ion exteri or de i nqu ietud y d esesperacion en la que el paciente se desp laza de un sitio a otro con la expreslon facial de ternor, preocupacion y alerta, presentando sintornas cardiorrcspiratorios (taquicardia y disnea}, y tremor en lass manos y sudoracion. EI paciente expresa en tono suplicante, sentir miedo, pero no sabe a que; expresa temor a que Ie suceda algo grave, pero no puede precisar cual es el suceso grave, expresa que "no aguanta mas sus nervios" y que tiene "miedo de volverse loco", que "es preferible rnor irse que continuar sufriendo". Clama abiertamente por ayuda en tono suplicante que conmueve.

EI medico frente a esta emergencia, despues de haber recibido la informacion previa de los familiares, establecera contacto a solas con el paciente, rnostrando una actitud receptiva de sirnpatia, interes, cornprension, con la que establecera una buena relacion emocional. Dara su tiempo al enfermo y sabra escucharlo con interes, sin mostrar sorpresa por 10 que el pueda referir. A pesar de la situacion aguda y cn'tica, actuara can seguridad, poniendo su expericncia, su capacidad y sus conocimientos cJ (nlcos en emergencia para determinar las manifestaciones humanas del enfermo e indicar la conducta terapeutica a seguir. No se debe olvidar que en el smdrorne de angustia, el paciente, como en nlngun otro cuadro, clama por ayuda, que el medico Ie puede dar en gran parte a traves del apoya emocional y de la catarsis. Las causas de la angustia estan a nivel inconsciente y

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general mente son impulsos, instintos 0 conf'lictos reprimidos que pugnan por salir; y esta pugna por comerzar es la fuente de la angustia del pacicnte.

A traves de la catarsis, el enfermo puede revelar sus conflictos, y este hecho puede representar un drenaje de sentimientos y de experiencias reprimidas que 10 benefician llegando, muchas veces, a resolver la emergencia.

Si la catarsis no es suficiente para traer la calma y reposo a ese yo del paciente que est a al borde de Ia desintegracion, entonces habra que recurrir al arsenal medicamentoso y usaf Amy tal sodico, a dosis de 1 gr. en 20 c. c. de agua destilada e inyectar lentamente por via endovenosa. Muchas veces con 5 c. c. de la solucion el paciente se relaja y puede hacer una catarsis mas i ntensa y revelarnos los conflictos inconscientes y reprimidos que sin Amy tal no revelarfa. Pero esta catarsis bajo el barbiturico puede ser una arm a de doble filo y crear OJ as angustia y par ende el pac iente entrar en un episodio de agitacion psicotica con agresividad 0 en un estado de panico, situacion mucho mas grave.

En vista de esta alternativa es preferible limitarse a tranquilizar y dormir al paciente y si es necesario repetir la inyeccion de Amy tal sodico cada 6 u 8 horas, manteniendo al enfermo en suefio prolongado par 24 0 48 horas; tiempo despues del cual la angustia desaparece.

Es importante saber que no solo el barbiuirico trae la tranquilidad al paciente, sino Ja actitud del medico y la preparacion previa que puede hacer al paciente con respecto al medicamento, brindandole las seguridades de 10 positivo del mismo para mejorarlo. Hay pacientes que se resisten a dejarse aplicar la inyeccion, por temor a perder el control de sf rnisrnos y revelar sus secretes: y si permiten Ja aplicacion de la droga, se defienden no durmiendo tan f acilrnente, necesitando para poder conseguirlo 1 gr. a mas de Amy tal sodico , En estos casos es importante obtener la confianza del paciente y establecer una buena relacion ernocional. EI hecho de proceder a aplicar la inyeccion sin mayor explicacion es un asalto al yo del paciente y par clio cl enfermo se resiste. La aplicacion de la inyeccion de Amy tal sodico, por via endovenosa debe ser lenta para evitar complicaciones (paralisis respiratoria 0 hipotension).

Cuando uno desea que los conflictos afloren a la conciencia (abreaccion) del paciente, se Ie puede estimular dandole apoyo para hacerlo. Hay veces que el paciente hace intensa catarsis acompafiada de Jlanto, despues de la cual se Ie debe

dormir, asegurandole que cuando despierte se sentira mejor, y en efecto as! suele suceder. Hay varias tecnicas para conseguir la abreaccion de los confllctos, Es importante que cuando el paciente despierte, despues de pasado el efecto del hinoptico, haya una persona a su lado, que 10 trate con solicltud y bondad.

El Amy tal puede repetirse a la dosis de 0.50 grs, por via endovenosa y a intervalos de 6 a 8 horas, tiernpo despues del cual el enfermo despierta. Se debe aprovechar de este despertar para alimentarlo antes de proceder a aplicar la nueva inyeccion y as! mantenerlo en narcosis prolongada, por 24 048 horas, para empezar un tratamiento con anslolfticos como: Ecuanil, Quletarax, Valium de 10 mgrs., Librium de 10 0 25 mgrs., generalmente en alterna.

No hay que olvidar que despues que se ha controlado la angustia del paciente, se debe aprovechar de este exito para tranquilizar a los familiares, realizando con ellos una psicoterapia de apoyo y de grupo, indicandose los lugares con sus direcciones y telefonos precisos, en que el medico pueda ser accesible ante cualquier circunstancla.

SJTUACIONES COLECTIVAS DE EMERGENCIA

Las situaciones colectivas de ernergencia se refieren a circunstancias reales de peligro en las que esta de por medio la vida de grupos 0 masas humanas, que por sus repercusiones constituyen los desastres. Estas situaciones de ernergencia, se dan en pequefios 0 grandes grupos y en rnasas hurnanas que cornprometen sectores de la comunidad y a!gunas veces ciudades enteras 0 naciones.

EJ desastre 0 "desgracia grande" 0 "calamidad" es la resuJtante de un impacto desvastador, creado por fuerzas naturales {terremotos, inundaciones, huracanes, etc.) 0 determinados por eI hombre (incendios, bombardeos, etc.) a las que se suma tambien las d iferentes reacciones hurnanas que se suscitan en cadena desde el momento del irnpacto. Es irnportante sefialar que los desastres no solo se dan por el irnpacto devastador, sino por el anuncio del impacto devastador 0 peligro. Muchas veces basta la noticia de que se dara un fenorneno funesto para que la repercusion psicologica determine en la comunidad, incendios, asaltos, batallas carnpales, y otros hechos, es decir, reacciones catastroficas.

Las situaciones colectivas de emergencia pueden presentarse subitamente frente al im pacto que deterrnina eJ desastre 0 en forma progresiva, e

ir "in crescendo", frente ala noticia de peligro, sin que este ultimo necesariarnente se actualice,

Las reacciones colectivas frente a situaciones de desastre son de diferentes tipos y niveles que pasare mos a sefialar:

1.- Reacciones normales.- Pueden if desde una reaccion de serenidad relative a manifestaclones de angustia, ternor, temblor en las extremidades, dificultad para la march a, sudoracion, taquicardia, disnea, dificultad para pensar, hablar y para decidir con claridad.

Muchas personas suelen recuperarse rapidamente de este estado, despues del primer impacto devastador; otras personas taman un tiernpo mayor para recuperarse, requiriendo algunas veces, para hacerlo, ligera ayuda.

2.- Reacclones de panico.> Las reacciones de panico son contagiosas desde el punto de vista psicologico y pueden cornprometer a grupos 0 masas humanas, determinando grandes reacciones de panico en cadena, de consecuenclas gravernente mayo res que el impacto devastador.

La reacclon de panico se caracteriza por la turbulencia de su reaccion en la que hay perdida cornpleta del control de SI mismo, perdida de la serenidad, del juicio y de la capacidad de razonar Iogicarnente. Hay un enturbamiento de las funclones intelectuales, el individuo "se ciega" y camina en un estado de exaltacion erratica y desorganizada con gran tension y desborde de angustia flotante, Generalmente se torna mudo bajo la sorpresa del acontecimiento 0 balbucea exclamaciones incoherentes de terror.

La persona en estado de panico no huye de la situacion de peligro, sino que en el estado inconsciente en que se encuentra se ace rea aun mas at peligro, para perecer victlrna de la situacion devastad ora. As!', muchas personas que pudieron salvarse de un incendio, perecieron entre las llamas 0 personas que pudieron salvarse de un naufragio, echando mano a un bote salvavidas, se lanzaron al mar sin saber nadar para perecer ahogados,

Un ejempto trpico de panico, con funestas consecuencias para mas de dos centenares de personas, Jo tuvimos en el afio de 1964 en el Estadio Nacional en Lima, en el cual frente a los gases lacrimogenos, que no son letales, la masa humana que espectaba el futbol, entre rapidarnente en un estado de panico, par el que miles se lanzaron para huir por una puerta del Estadio, y en ella, al tratar de hacerlo en desesperacion, murieron presionados y pisoteados mas de doscientos cin-

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cuenta y resultaron heridos mas de quinientas personas.

3.- Reacciones histerlcas.e- Frente a la situacion de desastre pueden presentarse reacciones histericas de variada sintomatologfa y de gran contagio psfquico colectivo, sabre todo en las rnujeres,

Las reacciones histericas, pueden revestir caracterfsticas de crisis de disoclacion 0 de conversion. Las disociaciones histericas pueden estar representadas por desmayos, arnnesias, estados de estupor, est ados crepusculares, fugas y el aparatoso srndromede disoclacion.

Este ultimo sfndrome se caracteriza por la disociacion de ciertas funciones de la personalidad de tal manera que los rnecanismos de defensa gobiernan la memoria, la conciencia y aun al individuo can poea 0 ninguna participacion de la parte consciente de la persona Ii dad .

Las reacciones conversivas pueden ser de 10 mas variado y pueden estar representadas por paralisis, cegueras, sorderas, aforua, mutismo, crisis convulsivas, etc.

4.- Re acclones de excitacion hipomanfa(a.- Otro tipo de las reacciones colectivas de ernergencia frente al irnpacto devastador, son las reacciones de excitacion hlpoman [aca, las que en un primer momenta pueden ser de moderada intensidad para despues intensificarse, haciendose desorganizada e inapropiada, Asf, Ja persona se torna excitada, verborreica, euforica, hace bromas y rfe inapropiadamente, no puede concentrarse y se distrae facilmente. Trata de ayudar a las vfctimas del desastre, pero en lugar de ayudar, crea confusion y entorpece la labor efectiva de ayuda que se pueda realizar.

5.- Reacciones depresivas.- Las reacciones depresivas, son frecuentes en sltuaclones de desastre y elias se caracterizan por sentimiento depreslvo y retardarniento psicomotor. La persona en este estado, puede permanecer de pie 0 sentada en medic de la situacion caotica del desastre, como ausente, deprimida, mutista y abstrafda en sus propios pensarnientos. Es tal el estado de shock depresivo que no [lora ni se lamenta por la desgracia acontecida. Absorta en este estado depresivo, puede ser victima del impacto devastador por que no tiende a protegerse ni a escapar del peligro.

6.- Reacciones psicofisiologlcas.e- Las reacclones psicofisiologicas frente a Ia experiencia tensionante, pueden ser de diferente tipo y de acuerdo a 105 srntomas y a los organos tornados: taqui-

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cardia, disnea, nauseas, vornitos, diarreas (a veces in co n tenibles], rniccion urinaria involuntarla, reacciones derrnicas de todo tipo, etc.

Manejo de las situaciones colecttvos de emerqencia: Requiere el estudio de los diferentes elementos que constituven la situacion colectiva emergente y ellos son:

a.- Los diferentes tipos de reacciones colectivas que ya hernos enunciado,

b.- EI ambiente humane, en general presa de profundo terror, miedo y angustia, que se rnueve en estado de Inquietud y de espanto. Pocos son los elementos estables, pocos son los lndividuos organizados de yo fuerte, a los que se debe rapidamente utilizar como "egos auxiliares" de refuerzo y de apoyo para contener, calmar y tranquilizar a la masa angustiada.

c.- Ambiente ffsico que puede estar constituido por viviendas destruidas, inundadas 0 en llamas, que representan un ambiente de peligro, y por las casas y zonas que aun quedan intactas, Es en este ambiente ffsico, con sus diflcultades, en que se tiene que resolver la emergencia.

d.- El medico es la persona que tendra que estudiar y utilizar los elementos anteriores, siguiendo pautas y reg las que le permitan ejercer con seguridad y eficiencia su rol terapeutico.

Entre las reglas generales que hay que seguir para resolver con efectividad las ernergencias co· lectivas, tenemos las siguientes: algunas de las cuales son recomendadas por el Cornlte de Defensa Civil de la Asociacion Psiquiatrica Americanas

1.- Tratar de resolver, primero, su propia emergencla.>- No hay que olvidar que el medico que esta en la situacion del desastre tendra que reaccionar como un ser humano en tremenda situacion. Sin embargo} a excepcion de Ia comunidad en general, su status de medico le obliga a curnplir el rol que su profesion le confiere, es decir, ayudar a los demas. Esto presupone que el medico debe tenet una personalidad madura que Ie perrnita el "control" de s( misrno frente a situaciones dificiles para actuar eficienternente,

EI medico para resolver su propia ernergencia, si esta ffsicamente intacto, se hara un Ham ado a 51 mismo, a su control interior para serenarse, tranquilizarse y mirando a su alrededor [a desgracia de los demas, recordari su funcion de medico y empezara a actuar como tal.

2.- Aceptar a cada paciente con su reaccion emoclonal.s- La labor del medico es ayudar a cada

persona respetando sus sentimientos y sus reacciones emocionales frente a la desgracia ocurrida. Por 10 tanto, no debe ridiculizar las reacciones de los dernas ni herir sus sentlmlentos, ni menos engafiar .

Cada desgracia tiene diferentes significados para cada persona y sus reacciones, adernas del sentimiento de temor, terror 0 miedo, tienen que hacer con la experiencia pasada de su vida y con su manera de ser, Cuando se produce el primer impacto del desastre hay J psicologicarnente, un sentirniento de culpa y la tendencia de atribulr el desastre a los propios erroreS 0 fallas cornetidas en 13 vida. Sin embargo, las personas presentan uno U otro tipo de reacclon. Aceptando a cada persona en su desgracia y dandole a conocer que uno comprende como se siente, puede ser el primer paso para ayudarlo, No se le debe dcmostrar pena 0 cornpasion porque se pondra peor , puesto que confirrnara sus dudas acerca de 10 mal quese en· cuentra.

3.- Aceptar a cada paciente con sus propias lirnitaciones.>- Otra regia importante es aceptar al paciente con sus limitaciones psfquicas y ernocionalesyen la rnisrna forma como se acepta las llrnitaclones ffsicas. Asi como, al paciente que le falta una pierna, nadie espera que camine y al que es ciego, nadie espera que vea; asimismo, a la persona que no puede controlar sus reacciones frente 0.1 desastre, no se le puede obligar a que Sf sienta de otra rnanera y supere rapidamente su reaccion. En consecuencia hay que aceptar, no reganar 0 grltar al enfermo porque no cambia su conducta. Es muy posible que 61 tambien quiera sobreponerse, sentirse meier y cambiar su conducta, pero sus propios esfuerzos resultan iruitiles. Es Iogico suponer que wando ei medico esta fatigado y frustrado en medic de la situacion del desastre puede resentirse contra las limitaciones psfquicas y ernocionales de las personas que no le permiten avanzar en su labor; pero tendra que esforzarse en aceptar estas limitaclones como una realidad.

4.~ Medir las potencialidades terapeuticas de Ia situacion can precision y rapidez.c- AI mismo tiempo que se estudia la magnitud del desastre, hay que medir las potencialldades positives 0 ventajosas para exptotacion terapeutica de Ia situacion, actuando 10 mas rapido y efectivamente, repartiendo ei tiempo en forma proporcional con todos los pacientes a qulenes se tiene que avudar.

No puede, por ejemplo, sentarse una nora con un paciente y permitirle que haga una catarsis "in extenso" si tiene un gran nurnero de personas que

requieren con urgencia avuda terapeutica.

5.- Aceptar las propias limitaciones de su funcion.- No debe intentar hacer mas de 10 que la funcion le confiere v Ias posibilidades que 13. 51- tuacion perrnita realizar. Debe decldlr en su trabajo, que tarea es positiva y valida y coal es perdida de tiempo. Examinara cuidadosamente los rasgos de su personalidad, para tener presente los negatives que interfieren en su labor y tratar de superarlos.

Reg/as terapeuttcas para coda uno de los stndromes»- La conducta terapeutica a seguir en cada tipo de reacclon sefialada anteriormente, es fa siguiente;

1.,- Reacciones normales.>- En este tipo de reaccion, muy poca ayuda se puede prestar, sin embargo, unaactltud de cornprenslon y simpatta con unas palabras de aliento y apoyo emoclonal son suficientes para contribuir a recuperar el control,

2.-- Rcacciones de panlco.>- Teniendo en mente las reglas especrficas y conociendo que las personas en estado de panico son explosivas y constituyen nucleos de contagioque pueden alterar la conducta de otras personas, debe pro cederse a evacuarlos rapidarnente de fa zona de desastre ,

En eJ rnanejo de estos paclentes esta indlcadc el acercarn iento di recto con actitud de sirnpatfa, pero con firrneza: si esto no diera resu Itado, se debe solicitar avuda de las personas mas serenas que esten alrededor para evacuarlos, Si fuera necesario, para evitar el peligro que represents el contagia del panico en la masa y para protegerios de! peligro, habra que sujetarlos con amarras lnforrnandoles el par que uno se ve oblfgado a hacerlo. Claro esta, que si en esta situaclon se tiene tranquilizantes y barbituricos a la mano, serta suficiente una lnyeccion de Amy tal sodico de 0.50 grs. a 1 gr. para dormirio, y luego evacuarlo de la zona de desastre, con 10 que queda solucionado el problema. SI no hubieran rnedicinas y no fuese poslble evacuarto, 10 indicado en este caso serf", alslarlo, solicitando Ia avuda de dos 0 tres personas para que 10 puedan "controlar", La creencia popular de que una persona en este estado es fad 1m ente "controlada" con una cachetada 0 con un baldazo de agua frfa, es una forma agresiva y de abuso que no da ningun resultado terapeutico, No trate de contener por s( solo y por Ja fuerza, a un paclente en este estado porque es practicamente irnposible, a! contrario, con este intento agravarfa su reaccion ..

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3.- Reacciones histericas>- Son las mas facilmente manejables y la mejor solucion es la pronta evacuaci6n de la zona de peligro. Las reacciones rnonosintomaticas son las mas faciles de control y evacuacion; los cuadros polisintornaticos son psfquicarnente contagiosos y mas diffciles de reducir. En estos casos, la palabra persuasiva y de apoyo asociada a tranquilizantes, si los hay a mano, son la soluci6n.

4.- Reacciones de excitaci6n hipomaruaca.- Los pacientes con excitacion hipomanfaca, como los que presentan reacci6n de panico, son de dificil manejo; sin embargo, en las excitaciones hipomanfacas se puede establecer contacto y bajo una actitud adecuada y vigilante se lIega a calmar la inquietud y la hiperactividad. La necesidad de actividad ffsica que presentan estos pacientes debe ser usada, asignandoles tareas, como las de ayudar a rescatar 0 a evacuar heridos. Como estos pacientes se sienten eficientes y seguros de sf rnismas, tienden a criticar la labor de salvataje a la medica lIegando a crear problemas serios, por 10 que, en estos casas, se les debe disuadir de sus propositos de crftica y animarlos a que usen su energfa y actividad en propositus positivos de colaboracion.

5.- Reacciones depresivas.- Los pacientes deprimidos deben ser reunidos en pequefios grupos y requerir de ellos su ayuda en las labores de salvataje 0 de tratamiento. Tan pronto sienten que el lIamado del medico es sincero, empiezan a salir de su estado depresivo y tienden a colaborar, por 10 que habra que asignarles tareas a cumplir, empezando por las mas simples. La labor que realizan

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unos pocos, servira de esnrnulo a otros y pronto muchos segulran el ejemplo de Ja participacion.

No se debe olvidar que las personas de edad avanzada en situaciones de desastre se tornan mas confusas que los jovenes. Los nifios generalmente siguen la actitud y reacciones de los adultos. Mientras fuese posible, en la labor de salvataje, no se debe separar a los nifios de sus padres, porque se crea en ellos mas angustia, sentimiento de soledad y depresi6n.

6.- Reacciones psicofisiologicas.i- Generalmente sin rnedicacion tranquilizante es diffcil de tratarlas; pero con la actitud de interes y sirnpaua, se les puede dar seguridad y consecuenternente mejorar sus reacclones, Se les debe, al mismo tiempo, asignar pequefias tareas, colocandolos sin sentir, en la situaci6n de personas que brindan ayuda.

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