guas termais

Riscos e benefcios para a sade

Auditrio IPQ,
Caparica | 19 Maio 2010
Paulo Diegues
Vtor Martins
Direco-Geral da Sade
Encontro Tcnico gua e Sade
NDICE
1. Definies
2. guas minerais naturais
3. Qualificao de uma gua mineral natural
4. Permetros de proteco
5. Tipos qumicos de guas minerais naturais
6. Localizao de estabelecimentos termais
7. Classificao
8. Indicaes teraputicas
9. Indicaes teraputicas atribudas
10.Atribuio de novas indicaes teraputicas
11.Factores que podem influenciar as caractersticas fsico-qumicas e
microbiolgicas da gua mineral natural
12.Portaria 1220/2000, de 29 de Dezembro
13.Controlo de qualidade do recurso
14.Programa de controlo da qualidade da agua mineral natural
15.Vigilncia sanitria
16.Perigos
17.Exemplos de equipamentos existentes num estabelecimento termal
18.Bibliografia
gua de circulao subterrnea, considerada bacteriologicamente prpria, com
caractersticas fsicoqumicas estveis na origem, dentro da gama de flutuaes
naturais, de que resultam propriedades teraputicas ou efeitos favorveis sade e que
se distingue da gua de beber comum pela sua pureza original e pela sua natureza,
caracterizada pelo teor de substncias minerais, oligoelementos ou outros constituintes.
DLn156/98,de6deJunho;
DLn90/90,de16deMaro;
DLn86/90,de16deMaro.
gua de Nascente
A gua subterrnea, considerada bacteriologicamente prpria, com caractersticas
fsicoqumicas que a tornam adequada para consumo humano no seu estado natural.
DLn156/98,de6deJunho;
DLn84/90,de16deMaro.
DEFINIES
Recursos Geolgicos
DL 90/90
Domnio Pblico
Recursos
Hidrominerais
guas
Minerais
Naturais
DL 86/90
Domnio Privado
guas de
Nascente
DL 84/90
Consignadas e regulamentadas por:
Legislao comunitria
Directiva n 2009/54/CE de 18 de J unho, do Parlamento Europeu e do
Conselho
Legislao nacional
DL n. 156/98 de 6 de J unho;
DL n. 72/2004 ,de 25 de Maro;
DL 84/90,
DL 86/90 e
DL 90/90 de 16 de Maro)
consagrando, resumidamente, trs caractersticas:
Origem subterrnea
Puras no local de captao
Isentas de quaisquer tratamentos que lhes adulterem as
caractersticas intrnsecas
GUAS MINERAIS NATURAIS
necessrio o parecer da Direco-Geral da Sade
Aspectos importantes para apreciao :
QUALIFICAO DE UMA GUA MINERAL NATURAL
DL n 86/90, de 16 de Maro Aproveitamento das guas minerais
naturais
Estudo hidrogeolgico da rea envolvente dos furos,
caracterizao F/Q da gua, apreciao da zona envolvente
quanto vulnerabilidade poluio,
12 anlises F/Q e bacteriolgicas abrangendo umano hidrolgico
( Out a Out);
Anlise qumica completa;
Estudo radioactivo
PERMETROS DE PROTECO
Os permetros de proteco abrangem trs zonas : imediata,
intermdia e alargada, restringindo determinados usos, como
construes, aterros, utilizao de adubos orgnicos ou qumicos,
pesticidas, detritos lixeiras e tratamento ou recolha de esgotos
Furo AC1 Termas de Monte Real
TIPOS QUMICOS DE GUAS NATURAIS
TIPOS QUMICOS DE GUAS NATURAIS
MACIOHESPRICO
guas bicarbonatadas/cloretadas sendo na
sua maioria sulfreas (presena de formas
reduzidas de enxofre, elevado teor em slica,
do io flor e valores de pH elevados).
ORLAMESOCENOZICAOCIDENTAL
guas essencialmente
bicarbonatadas/cloretadas sdicas,
podendo tambm ocorrer guas sulfatadas
clcicas. O pH destas guas j se
encontra prximo da neutralidade.
ORLAMESOCENOZICAMERIDIONAL
Asemergnciastermaisbicarbonatadas,
sdicasou clcicas.
Fonte: Manuel Antunes da Silva. Dir. Tc. de Rec. Hidrominerais Unicer.
Apresentao pessoal
Termas
Locais onde emergem uma ou mais
guas minerais naturais adequadas
prtica de termalismo
Termalismo
O uso da gua mineral natural e
outros meios complementares para
fins de preveno, teraputica,
reabilitao ou bem-estar
(Decreto-Lei n. 142/2004, de 11 de
Junho)
LOCALIZAO ESTABELECIMENTOS TERMAIS
CLASSIFICAO
Temperatura de emergncia
Classificao Temperatura de emergncia
(C)
Hipotermais < 25C
Mesotermais 25-35C
Termais 35-40C
Hipertermais >40C
Acidez
Classificao pH
guascidas pH< 7
guasneutras pH=7
guasalcalinas pH>7
Quanto mineralizao
Classificao MineralizaoTotal
guasHipossalinas <200mg/l
guasFracamentemineralizadas >200e< 1000mg/l
guasMesossalinas 1000 2000mg/l
guasHipersalinas >2000mg/l
Curto Simes (1993), baseado na Classificao do Instituto de Hidrologia de Lisboa
guas hipossalinas, cuja mineralizao total inferior a 200 mg/l.
H a diferenciar:
(i) as que tm mineralizao total at cerca de 50 mg/l, pH <6, dureza <1 e
percentagemde slica muito elevada (>30%),
(ii) daquelas cuja mineralizao total >100 mg/l, pH >6, dureza>1 e cuja
percentagemde slica muito mais baixa;
guas sulfreas, as que contm formas reduzidas de enxofre.
Neste grupo podem ser diferenciadas:
(i) as sulfreas primitivas (em que ainda h a distinguir as de pH <8,35 e pH>
8,35),
(ii) (ii) as que no apresentam valores caractersticos das sulfreas primitivas
em alguns parmetros, e,
(iii) (iii) as sulfreas de transio.
As sulfreas primitivas tm com o ies dominantes o HC0
3-
e o Na
+
, altas
percentagens de slica e flor, so fracamente mineralizadas e tm
dureza muito baixa;
CLASSIFICAO
guas gasocarbnicas, caracterizadas por terem mais de 500 mg/l de CO2 livre.
So hipersalinas, anio dominante HC03 - (> 90% dos mval), catio dominante o Na+
(raramente o Ca2+), tm baixa percentagem de slica (< 4%), baixa percentagem de
flor (< 1,5 %) e razo alcalinidade/Resduo Seco muito elevada (> 16).
H a distinguir:
(i) as hipotermais com pH = 6 (sdicas ou clcicas),
(ii) das hipertermais com pH = 7 (sdicas);
guas bicarbonatadas, cujo io dominante o HC03-. So hipotermais, com alta
percentagemde M1+, pH ==7, dureza total comvalores elevados e percentagens de
slica e flor muito baixas.
H a distinguir:
(i) as clcicas, fracamente mineralizadas,
(ii) das mistas (sdico-clcicas), mesossalinas.
guas cloretadas, cujo io dominante o cloreto.
O catio dominante o Na
+
com percentagens de slica e flor muito baixas,
mesotermais. H a distinguir as hipersalinas com pH = 7 das fracamente
mineralizadas de pH > 7;
CLASSIFICAO
Quanto presena de certas espcies, mesmo em quantidades vestigirias, habitual
referir as seguintes:
guassulfreas ContendooioSH

(eguassulfidricadas se
contiveremacidosulfidrico livre)etiosulfato S
2
O
3
2

guasfrreas AguascontendoioFe 2+emteorsuperiora3mg/l

guasaluminicas Aguascontendo oioAl 3+emteorsuperiora1mg/l
guasfluoretadas AguascontendoiofluoretoF emteorsuperiora
1mg/l
Arsenicais Contendovestgiosdearsnio
Litiadas Contendoltioemteor superiora3mg/l
Borosilicatadas Contendo boroesilcio
guas sulfatadas, cujo io dominante o sulfato. So hipersalinas, hipotermais,
catio dominante Ca2+, percentagens de slica e flor muito baixas e muito duras.
CLASSIFICAO
Tendo em considerao apenas a sua mineralizao e a respectiva
composio fsico-qumica, e no entrando aqui em conta com as tcnicas
termais e complementares disponveis em cada estabelecimento termal,
para as guas minerais naturais podem esquematizar-se assim as
principais indicaes teraputicas e os seus riscos.
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS
INDICAES TERAPUTICAS ATRIBUDAS
10 grupos de indicaes teraputicas
Metablicos-endcrinas
Do sangue
Do Sistema Nervoso
Do aparelho circulatrio
Do aparelho respiratrio
Do aparelho digestivo
Do aparelho nefro-urinario
Da pele
Reumticas e msculo-esquelticas
Doenas ginecolgicas
As indicaes teraputicas dos estabelecimentos termais portugueses constam da
lista anexa ao despacho conjunto, publicado no Dirio da Republica, 2 srie, de 23
de Maio de 1989, com as alteraes introduzidas pelos despachos ns:
Despacho n50/94, de 27 Dezembro - inclui as estncias termais de Caldas da
Sade e Fadagosa de Nisa
Despacho n19/95, de 9 de Agosto - retira a estncia termal de Castelo de
Vide
Despacho n55/95, de 21 Dezembro - inclui a estncia termal de Monte da
Pedra
Despacho n277/96, de 20 Setembro - inclui a estncia termal de Caldas de
Sangemil
Despacho conjunto n481/2002, de 30 de Abril - inclui a estncia termal
das Termas do Estoril
Despacho conjunto n49/2003, de 22 de Janeiro - inclui a estncia termal
das Termas de Moura
Despacho conjunto n50/2003, de 22 de Janeiro - inclui a estncia termal
de Caldas do Cr
INDICAES TERAPUTICAS ATRIBUDAS
Despacho n30142/2007, de 28 de Dezembro - Termas de Ladeira de
Envendos
Despacho n30143/2007, de 28 de Dezembro - Termas de Melgao
Despacho n30144/2007, de 28 de Dezembro - Termas de Pedras
Salgadas
Despacho n30145/2007, de 28 de Dezembro - Termas de Vidago
Despacho n8045/2008, de 18 de Maro - Termas de Longroiva
Despacho n8046/2008, de 18 de Maro - Termas de Monte Real
Despacho n8047/2008, de 18 de Maro - Termas do Cr
Despacho n8048/2008, de 18 de Maro - Termas do Gers
Despacho n8220/2008, de 19 de Maro - Termas de Unhais da Serra
Despacho n8221/2008, de 19 de Maro - Termas de Chaves
Despacho n8222/2008, de 19 de Maro - Termas de Almeida - Fonte
Santa
Despacho n8223/2008, de 19 de Maro - Termas de Monfortinho
Despacho n12876/2008, de 7 de Maio - Termas do Gers (Revoga
despacho 8048/2008de 18 de Maro)
Despacho n. 8848/2009, de 30 de Maro - Termas de Caldelas
Entrada em Funes da Comisso de Avaliao Tcnica
2
0
0
7
2
0
0
8
2
0
0
9
INDICAES TERAPUTICAS ATRIBUDAS
ATRIBUIO DE NOVAS INDICAES TERAPUTICAS
Avaliao
inequvoca dann
eficcia dos
tratamentos, de
forma a associar
as evidncias
clnicas a
constataes
cientficas.
ATRIBUIO DE NOVAS INDICAES TERAPUTICAS
Gesto do recurso hidromineral
Bombagens intempestivas
Am concepo das instalaes de transporte e de armazenamento
Autilizao de materiais no adequados s caractersticas da gua
Instalaes velhas, que provocamalteraes mais ou menos completas
da gua seguidas de precipitados de xidos metlicos ou enxofre
coloidal, iniciando corroso intensiva.
Os dimensionamentos desadequados da rede de aduo, que
provocamzonas mortas,
Alguns tipos de materiais
As presses negativas e baixas,
Deficincias de higiene e de manuteno emgeral
FACTORES QUE PODEM INFLUENCIAR AS CARACTERSTICAS FSICO-
QUMICAS E MICROBIOLGICAS DA GUA MINERAL NATURAL
As guas minerais naturais utilizadas nos estabelecimentos termais devem:
a) Apresentarem-se isentas de:
Parasitas e microrganismos patognicos;
Escherichia coli e outros coliformes e de estreptococos fecais (250ml);
Anaerbios esporolados sulfito-redutores (50 ml);
Pseudomonas aeruginosa (250 ml);
Legionella pneumophila (1 L).
b) O VMA de Legionella no L. pneumophila - 100 UFC/L.
c) gua utilizada por ingesto, contacto com as mucosas respiratrias, oculares e
outras mucosas internas: o teor em microrganismos totais (microbismo normal)
no deve ultrapassar 20 UFC/ml (20C-22C) s 72h e 5 UFC/ml (37C) s 24h.
d) gua utilizada por via externa: o teor em microrganismos totais (microbismo
normal) no deve ultrapassar 100 UFC/ml (20C-22C) s 72h e
20 UFC/ml (37C) s 24h.
CARACTERSTICAS MICROBIOLGICAS a que a agua mineral natural de utilizao termal tem
que obedecer para ser considerada prpria.
PORTARIA 1220/2000, DE 29 DE DEZEMBRO.
CONTROLO DE QUALIDADE DO RECURSO
A gua mineral natural a matria-prima, justificao primeira da existncia do
Estabelecimento Termal.
Por isso a sustentabilidade dos caudais, a constncia das caractersticas fsico-
qumicas e o microbismo do recurso tmde ser garantidos permanentemente.
A responsabilidade pela gesto do recurso hidromineral, tutelado pela Direco
Geral de Energia e Geologia, at entrada no Balnerio Termal do Director
Tcnico de Explorao.
A partir dessa fronteira compete ao Director Clnico e ao Director do
Estabelecimento Termal zelar para que a gua mineral natural utilizada em
todos os pontos do balnerio termal apresente condies microbiolgicas de
acordo comas exigncias legais e as propriedades teraputicas correspondentes
s valncias reconhecidas pela Direco Geral de Sade.
Para que no interior do Estabelecimento Termal se cumpram os requisitos
sanitrios e de qualidade adequados da gua mineral natural preciso que sejam
cumpridos os requisitos bsicos que seguidamente se enumeram:
A explorao das captaes e utilizao das adues far-se- de acordo com
as especificaes do Plano de Explorao emvigor;
O Permetro de Proteco ser delimitado e vigiado permanentemente para
que sejam minimizados os riscos de episdios contaminantes no circuito
hidromineral ou que ponhamemperigo a perenidade dos caudais;
Sero rigorosamente cumpridos os programas de monitorizao do recurso
emanados da Direco Geral de Energia e Geologia e da Direco-Geral de
Sade (Programa de Controlo de Qualidade da gua Mineral Natural) e, se
necessrio, accionados dispositivos adicionais de monitorizao.
Haver registos sistemticos supervisionados pelo Director Tcnico de
Explorao e pelo Director Clnico;
Devero existir protocolos de manuteno e de higienizao peridica das
captaes, adues, sistemas de armazenamento e da rede de distribuio.
PROGRAMA DE CONTROLO DA QUALIDADE DA GUA MINERAL NATURAL
Estabelecido anualmente pela Direco-Geral da Sade
Obrigao legal do concessionrio (n 1 do artigo 25 do Decreto-lei
n142/2004, de 11 de J unho) a realizao de anlises
Compete ao delegado de sade concelhio verificar a sua implementao
(alnea b) do nmero 2 do artigo 23 do Decreto-lei n142/2004, de 11 de
J unho).
PROGRAMA DE CONTROLO DA QUALIDADE DA GUA MINERAL NATURAL
De acordo como estabelecido na alnea a) do n. 3 do artigo 5. do Decreto-Lei
n. 82/2009, de 2 de Abril, compete autoridade de sade vigiar o nvel
sanitrio dos aglomerados populacionais, dos servios, estabelecimentos
e locais de utilizao pblica e determinar as medidas correctivas
necessrias defesa da sade pblica .
Entende-se por VIGILNCIA SANITRIA o conjunto de aces de fiscalizao e
monitorizao, de carcter peridico, sob a responsabilidade das autoridades de
sade, destinadas a localizar, identificar e procurar evitar, anular ou corrigir,
riscos para a sade humana devidos utilizao, neste caso, dos
estabelecimentos termais.
ARS-Norte: Orientaes para a execuo do programa de vigilncia sanitria
(oficinas de engarrafamento e estabelecimentos termais) 2010
VIGILNCIA SANITRIA
As aces de vigilncia sanitria devero estar integradas emquatro vertentes:
Vertente Higio-sanitria Refere-se a aces de avaliao das condies de
higiene e segurana a nvel das instalaes e do funcionamento dos
estabelecimentos termais.
Vertente Tecnolgica Anlise das medidas de gesto e manuteno da
qualidade da gua utilizada nos tratamentos e nos equipamentos (identificao
dos equipamentos e dos tipos de tratamento utilizado.).
Vertente Analtica Colheita de amostras de gua para a realizao de anlises
que complementemas realizadas no mbito do programa de controlo realizado sob
a responsabilidade do concessionrio (pressupe-se que o conjunto dos dados
provenientes das duas entidades seja tomado em considerao para fazer a
avaliao do risco para a sade associado utilizao daquela gua para fins
teraputicos).
Vertente Epidemiolgica Realizao de estudos epidemiolgicos sobre a
relao sade/ utilizao de estabelecimentos termais, fazendo o cruzamento da
informao obtida atravs das vertentes tecnolgica e analtica com dados de
caracterizao do estado de sade dos utilizadores.
VIGILNCIA SANITRIA
O Programa de Vigilncia Sanitria a desenvolver, durante a poca termal,
temcomo objectivos:
Prevenir doenas transmitidas pelas guas minerais naturais, atravs da
ingesto, inalao ou contacto drmico;
Actualizar o diagnstico da situao no domnio deste tipo de guas,
identificando potenciais riscos para a sade;
Promover a vigilncia da qualidade das guas minerais naturais nos
estabelecimentos termais;
Incrementar a utilizao da aplicao SisAgua pelas unidades de sade
pblica (USP) e laboratrios de sade pblica (LSP).
VIGILNCIA SANITRIA
PERIGOS
A gua mineral natural desde a origem at ao ponto
de utilizao, (passando pelos pontos de aduo,
armazenagem, tratamentos trmicos, redes de
distribuio,) pode sofrer uma srie de modificaes
acidentais, prejudiciais s suas qualidades fsico-
qumicas ou microbiolgicas.
Os riscos sanitrios so diferentes e no revestem o
mesmo carcter de gravidade
No primeiro caso, a modificao da mineralizao, pe
principalmente emcausa a eficcia da cura.
No segundo, a presena de germes patognicos ou oportunistas na gua
mineral natural pode desencadear infeces mais ou menos graves,
dependendo dos utilizadores, que commais frequncia so
idosos ou debilitados, comimunidade reduzida.
Legionella
PERIGOS
As fontes naturais de gua tpida formam o habitat ideal para a amiba Naegleria
fowleri.
Provoca uma forma muito rara de meningite.
A amiba inalada e penetra at ao crebro atravs da mucosa nasal. Uma vez
no crebro, segue-se uma meningite rapidamente fatal.
J no permitido tomar banho nas termas romanas da cidade de Bath porque a
fonte que alimenta essas termas est contaminada com Naegleria fowleri.
(MicrobiologyinAction. 1999)
Os parasitas protozorios entricos mais prevalentes transmitidos pela gua incluem a
Giardia lamblia e o Cryptosporidium parvum.
Alm disso, amibas de vida livre e Toxoplasma gondii emergem actualmente como
patognicos oportunistas e apresentam igualmente esta via de transmisso.
PERIGOS
PERIGOS
Entende-se por microbismo normal de uma gua mineral natural a flora
bacteriana sensivelmente constante verificada sada da nascente, antes
de qualquer manipulao, cuja composio qualitativa e quantitativa,
tomada em considerao para o reconhecimento dessa gua, seja
controlada por anlises peridicas (Directiva 2009/54/CE).
As guas minerais naturais tal como outras guas subterrneas contmflora
microbiolgica natural
As guas minerais naturais no podem ser sujeitas a nenhum tipo de
desinfeco que modifique ou elimine os seus componentes microbiolgicos,
e portanto contm sempre bactrias que so componentes naturais destas
guas
Pseudomonas Flavobacterium
Acinetobacter Micrococcus
Alcaligenes Bacillus
Podem fazer parte deste
grupo as bactrias dos
gneros:
Podem ainda encontrar-se as ferrobacterias, organismos autrotroficos
que precisamdo ferro para as suas necessidades, as sulfobacterias que
intervmno ciclo do enxofre
Nas guas termaispodemainda encontrar-se algas e protozorios.
Gs nobre radioactivo, natural, com origem na cadeia de decaimento do urnio.
Istopos mais abundantes:
222
Rn e
220
Rn
Gs inerte capaz de migrar facilmente dos locais onde produzido ou dissolver-
se na gua.
um composto carcinognico, classificado pelo IARC como do Grupo 1, com
aco genotxica (International Agency for Research on Cancer, 1988,
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Vol. 43).
RADO(Rn)
PERIGOS
O rado na gua apresenta-se como contribuindo duplamente para a exposio
humana:
Por ingesto
O rado e restantes radionuclideos podem ser absorvidos ao longo do tracto
gastrointestinal e atingir a corrente sangunea e, atravs dela, diversos rgos.
A exposio a radiao ionizante aumenta o nmero de aberraes cromossmicas
linfocitrias, havendo igualmente evidncias de associao a carcinomas do pncreas,
hepticos e gstricos.
(WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, 2001; EPA 520/5-83/027,
Methods And Results of EPA Study of Radon in Drinking Water; EPA, National Primary
Drinking Water Regulations; Radon-222; Proposed Rule November 2, 1999, Vol. 64, N
211)
Por inalao (via clinicamente mais significativa)
Emelevadas concentraes no ar de espaos confinados, como balnerios
termais, constitui um factor de risco ambiental (96/29/EURATOM, de 13 de Maio de
1996; OMS, International Radon Project, 2005).
Considerado como a segunda causa de cancro do pulmo nos EUApela National
Academy of Sciences 1998
PERIGOS
PERIGOS
EXEMPLOS DE EQUIPAMENTOS EXISTENTES NUM ESTABELECIMENTO
TERMAL
Duche de Vichy
Duche circular
Duche de jacto
Equipamento de ORL
Instituto Geolgico e Mineiro (1999). Preservao da Qualidade das guas
Minerais Naturais e guas de Nascente
Henri Leclerc Microbiology of natural mineral waters
Anderson de S. Santana, Shnia C. F. L. Silva, Ivan O. J r. Farani, Carlos H. R.
Amaral, Vanessa F. Macedo. Qualidade microbiolgica de aguas minerais. Cienc.
Tecnol. Campinas. 23. pag. 190.194. 2003
Vendrell, M.C; Sinde, E.; Torres, M.; Gil, P.; Rodrguez, L.A. Estudio de
microrganismos patgenos en la fuente termal de o tinteiro en ourense. Cienc,
Tecnol. Aliment. Vol.2, N 2, pp. 92-95, 1998.
BIBLIOGRAFIA
os remdios so gros de
trigo que os mdicos semeiam
no corpo dos doentes, e em lhes
caindo alguma gua mineral
no tempo prprio, do colheita
certa e magnfica.
in Banhos de Caldas e guas Minerais
Ramalho Ortigo
(introduo por: Jlio Csar Machado)
Obrigado
diegues@dgs.pt
vitormartins@dgs.pt