La subjetividad en el acto médico

Por Benjamín Uzorskis



El universal “el hombre es mortal” tiene su traducción en el discurso científico: el seguro de vida. La muerte, en ese
discurso, es lo verdadero como cálculo de probabilidades.
Jacques Lacan

1. La posición subjetiva activa. Desde tiempos inmemoriales, cuando la Muerte realizaba su trabajo lo hacía en
forma completa y definitiva. Antes, las agonías eran muy raras; la gente se moría y punto. Y ni siquiera se sabía
debido a qué causa. Pero desde que la medicina comenzó a librar batallas cada vez más espectaculares contra La
Muerte, la cuestión es bien distinta. Hoy pueden observarse curas que parecen milagrosas y mejorías
espectaculares. Pero frecuentemente se generan situaciones bastante complejas y dilemáticas. Aparecen, entonces,
hechos discutibles como el estiramiento vegetativo de la vida o el encarnizamiento terapeútico.
Este problema aparece en dos films recientes, Mar adentro (España, 2004) y Million dollar baby (Estados Unidos,
2004)1, en ambos se plantea la compleja situación moral debida al pedido del paciente de ser ayudado para poner
fin a su vida.

En el primer film, Ramón Sampedro (Javier Bardem), libra una lucha legal por conseguir su propia muerte a lo
largo de 28 años difíciles y complejos. Su drama se había desencadenado en su juventud a causa de un accidente
que lo convierte en cuadripléjico. Alejandro Amenábar, con tacto y emotividad, registra este drama humano: el
contraste evidente entre el deber ser, las costumbres atávicas campesinas y la posibilidad de aceptar el libre
albedrío, no en oposición a la vida sino como defensa del propio deseo. En este sentido es paradojal la historia de
Sampedro: gracias a la sobrevida que le permite la medicina moderna y el tenaz apoyo familiar, concreta una
nueva vida que pone en cuestión las situaciones dilemáticas que genera actualmente la práctica médica, pudiendo
librar así una exitosa batalla legal y mediática. Finalmente, con la ayuda de sus amigos, algunos pertenecientes a
una asociación pro-eutanasia, consigue el cianuro necesario para lograr el deseado fin para su vida, actuando
lúcida y autónomamente, siendo totalmente responsable de su decisión.

Clint Eastwood, en el otro film, muestra críticamente a una sociedad despiadada, donde también la mujer se lanza
en una carrera de rivalidad destructiva. Su relato impacta finalmente con una situación límite en la cual la muerte
solicitada por la paciente, como en el film anterior, es un pedido de piedad que, en este caso, se realiza en las
sombras de la intimidad: el manager de box le suministra a su pupila una dosis de cloruro de potasio con el
objetivo de provocarle su muerte.
Estas dos situaciones nos dan a ver el drama que debe afrontar un sujeto, inerme y en soledad, ante el vacío
frecuente que existe en el territorio médico porque quienes deberían hacerse cargo de contener y acompañar al
paciente no logran estar a la altura de la situación. Pese a la existencia de un amplio debate sobre estos temas –
dentro del campo de la Bioética–, y al serio avance en el área de los cuidados paliativos, en la práctica clínica real
es mucho lo que falta hacer como para responder a lo que los pacientes y familiares necesitan.
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En el film Las invasiones bárbaras (Canadá-Francia, 2003) aparece también el difícil trance terminal de un paciente
que, pese a vivir en un país con medicina socializada, debe padecer un evidente maltrato de la institución médica
en la cual es asistido. El travelling impresionante, que muestra al personaje central en una camilla recorriendo
largos pasillos atestados de otros pacientes, esperando a ser atendidos, muestra un cuadro evidentemente
ominoso. Afortunadamente, su hijo yuppie se hace cargo y esto le permite acceder a la medicina de los ricos e
incluso, pasando la frontera geográfica de su país, acceder a las drogas que le permiten paliar el dolor y disfrutar
de la compañía de sus familiares y amigos.

La posición subjetiva activa de cada uno de estos pacientes les permite definir la historia en términos menos
ominosos, en tanto aparecen quienes ponen el cuerpo como para acompañarlos y obrar en consecuencia.
Estos hechos demuestran la importancia de esta posición subjetiva activa
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, imprescindible para poder resultar
airosos cuando hay que enfrentar una consulta o una internación en territorio médico. Ante el frecuente
paternalismo, la soberbia, cuando no la negligencia, considero que no es cuestión de quejarse o despotricar contra
el poder médico sino de enfrentar activamente, reclamando por lo que se considera necesario en cada situación.
Planteo esto como una posición subjetiva decisiva en tanto nos toca ser pacientes, y también cuando se tiene la
posibilidad de intervenir en territorio médico como interconsultores, tratando así de aportar una perspectiva
diferente que permita abrir el diálogo como para revisar la forma en que se despliega el acto médico.

2) Portador VIH – Sida: dos diagnósticos diferentes

...salí corriendo del consultorio en el que me dieron la noticia sin ofrecerme un asiento. Necesitaba aire, cielo, tierra
donde poder vomitar, devolver eso que no podía corresponderme a mí.

Así se expresa Marta Dillon en su excelente libro Vivir con virus (Norma, 2004, Buenos Aires) para dar cuenta, de
modo contundente, de cómo frecuentemente se le dispara al paciente un diagnóstico que puede ser crucial para su
vida.
En el ámbito médico se comienza a hablar de la farmacología de la verdad. Expresión que sería una variante de
aquella formulada por Balint cuando decía que el médico al recetar se receta a sí mismo. En este sentido se puede
afirmar que cuando el médico informa al paciente también da cuenta, en ese acto, de qué clase de sujeto es y de
qué lugar subjetivo le asigna a su paciente.

En el caso muy particular del virus VIH, no siempre se tiene el cuidado de diferenciar el diagnóstico de portador de
la otra situación muy distinta cuando este virus ha comenzado a desplegar su actividad y aparecen síntomas que
pueden conformar el denominado síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Es, lamentablemente, bastante frecuente que se le transmita al paciente que tiene sida cuando éste es solamente
portador del virus. Y no se trata de una lectura fatalista hecha por el paciente. Se trata de una carencia del médico
en cuanto a la calidad subjetiva de su acto por medio del cual le informa al paciente. Del mismo modo, a veces
puede resultar ominosa una apreciación médica apresurada e infundada sobre el tiempo posible de sobrevida que
se puede tener a partir del padecimiento de una determinada enfermedad, no sólo el sida. Las tan mentadas
estadísticas de sobrevida no dan cuenta de la enorme variabilidad de las singulares posibilidades subjetivas, de lo
constitucional diferente de cada organismo, de la existencia o no de contención familiar y social, de contar o no con
un proyecto de vida donde el deseo pone en marcha lo pulsional de un modo acotado. Y no menos importante es
la estigmatización o aceptación social que puede tener ese sujeto como tal pese a ser portador HIV o de padecer
sida. Son todos estos diversos factores, como series complementarias, los que pueden plurideterminar una
evolución singular.

Muchos dramas –suicidios, actings diversos– se desencadenaron por el pésimo modo en que se ha notificado al
paciente sobre esta situación. Y es justo reconocer, que en un punto, conceptualmente, esto es algo difícil de
asimilar: el paciente está sano pero es portador de un virus que ha sido excesivamente connotado desde lo social y
lo mediático. Razón por la cual podemos decir que, en cuanto al manejo de la relación médico-paciente, se han
cometido muchos errores. Puede ser que el tratamiento de esta situación hoy sea distinto, que se encare de mejor
manera. Pero tengo motivos y referencias suficientes que me permiten afirmar que todavía hay mucho por
reflexionar y modificar en este punto.

Para poder dar a conocer un diagnóstico, el médico debería poder ponerse en el lugar del paciente. Preguntarse
también cuánto de su presencia, sus rasgos físicos, ciertos datos particulares, algunas señas que pueda conocer de
él pueden producir alguna resonancia en su propia subjetividad. Es inevitable que exista un ida y vuelta en un
encuentro entre dos sujetos cara a cara. Salvo que el médico ya funcione acorazado y a distancia, que considere
que no debe involucrarse en lo que le pasa al enfermo, o que directamente ya esté tan endurecido como para no
importarle lo que hace ni cómo lo hace.
Se trata de informar y también de poder evaluar la capacidad de recepción que tiene ese paciente acerca de lo que
se le dice. También necesita la ayuda de un otro que se detenga a su lado, tal vez para ilustrarlo con su parecer en
cuanto a cómo manejarse, tener idea de qué conductas conviene seguir.
Con relación a la complejidad de este acto médico, que debería conjugar adecuadamente tres acciones –informar,
asesorar y contener–, el especialista en bioética Françesc Abel, plantea la necesidad de transcribir las consultas en
las cuales el médico interactúa con el paciente como para poder así evaluar la calidad de la comunicación que se
establece4. Señala también que lamentablemente esta idea ha sido muy resistida y que, por esta razón, fue muy
difícil de llevarla a la práctica. Sin embargo, qué útil sería, como lo han sido las escasas experiencias de grupos de
reflexión, a la manera de lo que en la década del cincuenta implementara Balint, donde se pudieron revisar las
acciones, los modos, los tonos con que se encaraba la relación médico-paciente en un sentido muy general. Con la
impronta balintiana se intentó hacer escuela en nuestro país pero, lamentablemente, como tantas acciones que se
proyectaron y, aunque varias se llevaron a la práctica, no mantuvieron una continuidad de trabajo. Pese a lo cual,
los médicos argentinos son menos distantes, más permeables a la subjetividad propia y a la del paciente que los de
otros países.
Javier Gafo, en su trabajo referido a la comunicación de resultados de estudios médicos5, hace una serie de
consideraciones que merecen ser muy tomadas en cuenta. Resumo lo que me parece más destacable:

a) Comunicar un diagnóstico requiere del tiempo suficiente como para evaluar que la información sea recibida
adecuadamente, y que también se pueda asesorar al paciente y contenerlo en la medida que se lo considere
necesario.
b) El lenguaje que se utiliza, tanto lo que se verbaliza como lo que hace al tono y gestos, tiene una importancia
decisiva en la calidad de la comunicación.
c) Si se hace referencia a porcentajes es importante tener presente que no se percibe del mismo modo un riesgo
enunciado como del 25 por 100 que si se expresa como 1 de cada 4. Cuando se dice 25 por 100, en dicho
enunciado se realiza un proceso mental más abstracto y despersonalizado que cuando se dice uno de cada cuatro.
Esta última formulación es más personal, resulta más precisa y toca más emocionalmente al que recibe el
mensaje.
d) Es criticada por muchos autores la práctica, desgraciadamente muy habitual, de proporcionar información y
abandonar a los afectados para que ellos decidan y se las arreglen en soledad. Pocas veces, entre los profesionales
de la salud, surge la pregunta sobre “¿Cuántos, entre nosotros, tienen esa habilidad y pericia necesaria como para
aliviar los sentimientos de culpabilidad y apuntalar la autoestima del paciente?”

Finalmente considera también como decisivo que se pueda elegir, dentro del equipo asistencial, quién es el que
puede estar en mejores condiciones de informar y de cómo hacerlo. Esto implica además reconocer las limitaciones
de determinados integrantes del equipo como para no realizar este acto.
Las cuestiones aquí planteadas pueden constituirse en uno de los ejes posibles como para poder pensar el
encuentro con el médico en su territorio. Encuentro que no es fácil y que sin embargo puede ser muy fructífero, en
tanto se sabe escuchar y se está adecuadamente preparado como para saber cuáles son las demandas que
conviene contestar. En esas condiciones, es toda una oportunidad para poner en evidencia cuanto podemos
aportar desde nuestro lugar como profesionales del campo psi y así favorecer la adecuada asistencia del paciente
en territorio médico.

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1. Este tema tiene un antecedente excelente: Al fin y al cabo es mi vida [?] (Estados Unidos, 1981), film dirigido
por John Badham e interpretado por Richard Dreyfuss (el escultor que queda tetrapléjico) y John Cassavetes (como
el médico, firme en sus convicciones, que quiere vencer a la Muerte). Son brillantes los diálogos que vienen de la
obra teatral de Brian Clark Whose lif is it anyway?
2. En Buenos Aires están funcionando las unidades de Cuidados Paliativos de los Hospitales de Clínicas y Tornú y
otros servicios sostenidos por fundaciones privadas. Pese al marco legal que propició estos emprendimientos aún
faltan los recursos necesarios para lograr una tarea asistencial acorde a la demanda.
3. Este concepto puede ser ampliado en mi libro Clínica de la subjetividad en territorio médico (Letra Viva, 2002),
pág. 90.
4. Abel, Françesc, Diagnóstico prenatal y aborto: la decisión ética, pág. 165, en Consejo genético: aspectos
biomédicos e implicaciones éticas, Javier Gafo (ed.), Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1994.
5. Gafo, Javier: Ética y consejo genético, págs. 131-136, en Consejo genético: aspectos biomédicos e implicaciones
éticas, Javier Gafo (ed.), Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1994.