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INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

“DRA. ADRIANA REBAZA FLORES
AMISTAD PERÚ-JAPÓN”






“INSTRUMENTOS DE MEDIDAS Y METODOS”

DEPARTAMENTO:
Lesiones Centrales

MÉDICO JEFE DEL DEPARTAMENTO:
Mc. Martín Becerra Príncipe.

MÉDICOS RESIDENTES:
Aguilar Santos, Verónica.
León Beaumont-Blanco, Salomón.


Lima - Perú
2014
INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y METODOS
En orden para obtener una adecuada imagen del niño con Parálisis Cerebral es útil
clasificar la función y el patrón de marcha, especialmente durante la valoración
priorizando intervenciones mayores. También puede ser útil medir varios aspectos de
la estructura y función, actividades y participación, usando donde es posible
instrumentos de medida, validados, confiables y sensibles. La clasificación categoriza
a los individuos dentro de grupos que permite la descripción del grado de discapacidad
o impedimentos, alienta la comunicación clara, la predicción de estatus futuro y la
habilidad de comparar ambas series de casos y la evaluación de los cambios en el
individuo en diferentes puntos del tiempo (Rosenbaum y col. 2007). La clasificación
más comúnmente usada es el Gross Motor Funtion Classification System (GMFCS)
(Palisano y col. 1997).
En el pasado, muchos estudios se han enfocado en el impedimento más que en las
limitaciones funcionales que resultan del impedimento (Majnemer y Mazer 2004). El
enfoque en la investigación de la discapacidad ha cambiado a la evaluación de
aspectos relevantes del modelo de Clasificación Internacional de Funcionalidad
Discapacidad y Salud (CIF), de la OMS (2001), que incluye un énfasis tanto en la
actividad como participación. Las mediciones del estatus de salud pueden ser
categorizadas en mediciones discriminativas, predictivas y evaluativas (Kirshner y
Guyatt 1985). Muchas mediciones usadas para alcanzar resultados de intervenciones
son evaluativas, porque pueden medir la magnitud del cambio a través del tiempo.
En años recientes ha habido un extensivo progreso en la comprensión de las
mediciones de la disfunción de la marcha y el desarrollo de un incrementado rango de
herramientas apropiadas con variados grados de validez, confiabilidad y sentido
práctico. Mucho trabajo está pendiente de hacerse en el área de la sensibilidad. En
este aspecto sería apropiado considerar diferencias significativas existentes en la
historia natural del espectro de la Parálisis Cerebral, incluso en aquellos niños
usualmente descritos como deambulantes (GMFCS I-III) . Las mediciones que pueden
ser apropiadas y los instrumentos que pueden ser sensibles al GMFCS I pueden no
ser apropiadas para el grado III y viceversa.
Sistemas de Medición en Parálisis Cerebral
Un número de enfoques han sido descritos en la década pasada para la medición y
evaluación del niño con Parálisis Cerebral incluyendo el Health Care Compass,
sistema promovido por el Centro Nacional de Investigación en Medicina de
Rehabilitación (NCMRR) (1993) y el CIF de la OMS (2001) ( Fig. 6.1.1). El CIF es el
sistema más reciente y rápidamente se está convirtiendo en el más popular.
En el CIF, la condición de salud está considerada dentro de un número de dominios
incluyendo “cuerpo, estructura y función”, “limitaciones en la actividad” y “restricciones
en la participación”. Estas son modificadas por factores contextuales del ambiente y
factores personales que pueden generar impacto en el estado de salud de las
personas. Mientras puede ser fácilmente apreciado que el CIF es el más
comprensible, flexible y aceptable de los sistemas contemporáneos para la evaluación
del niño con Parálisis Cerebral y problemas para la marcha, no está aun
completamente establecido cual de las medidas existentes encaja dentro de cual
dominio y en cual dominio nuevos instrumentos de medida necesitan ser
desarrollados. Las mediciones que evalúan la estructura y función del cuerpo incluyen
la radiología, rangos de movimiento, medición de la fuerza y espasticidad. Mediciones
que evalúan la actividad incluyen la Medición de la Función Motora Gruesa (GMFM) y
la Escala de Movilidad Funcional (FMS). Una revisión sistemática recientemente
publicada analiza la disponibilidad de mediciones la limitación de la actividad en los
niños con PC (Harvey y cols. 2008). A menudo es difícil separar la participación de la
actividad. Instrumentos que se enfocan especialmente en la participación son más
asequibles y resumidos en dos revisiones (Morris y col 2005, Sakzewski y col 2007).
En un reciente estudio clínico randomizado de cirugía multinivel para niños con
problemas en la marcha en Parálisis Cerebral, nosotros usábamos mediciones
existentes, y desarrollaron nuevas mediciones ubicándolos dentro de uno de los
dominios de las CIF mostrado en la Figura 6.1.2.
Clasificación y medición de la función motora gruesa en Parálisis Cerebral
Medición de la Función Motora Gruesa y Sistema de Clasificación de la Función
Motora Gruesa
Los detalles de la Medición de la Función Motora Gruesa (GMFM) y Sistema de
Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) son discutidos en los Capítulos
2.6 y 2.7. Los descriptores para niños entre 6-12 años y adolescentes entre 12-18
años han sido ampliados y revisados. Cabe señalar que las curvas motoras gruesas
(Rosenbaum y cols 2002) incluyen el GMFCS hasta los 15 años. Hay poca información
con respecto a los cambios de la función motora gruesa entre los 15 a 20 años y por
encima de ello. Mientras los descriptores para el GMFCS, para edades de 12-18 años,
implican deterioro en la función motora gruesa evidenciado por la necesidad de uso de
dispositivos o silla de ruedas.
Los descriptores e ilustraciones que acompañan se encuentran en la Figura 6.1.3 y
6.1.4. Esta combinación de descriptores e ilustraciones son lo más relevante para los
grupos de edad en el cual la mayor parte del manejo quirúrgico ocurre en los
problemas de la marcha en la Parálisis Cerebral. Mientras que los niveles del GMFCS
son considerados estables en el tiempo, los descriptores para adolescentes entre 12-
18 años permiten evaluar el deterioro en la función motora gruesa conforme va
creciendo, disminución en la habilidad para caminar independientemente e incremento
en la necesidad de dispositivos de ayuda y silla de ruedas. Esto es particularmente
cierto en los niveles II, III y IV del GMFSC (McCormick y cols 2007).
La línea de base y evolución en los niveles del GMFSC es esencial para iniciar la
valoración y monitoreo longitudinal de niños y adolescentes con PC. Se espera que el
niño permanezca en el mismo nivel de GMFSC a los largo de su niñez, crecimiento y
desarrollo; o poniéndolo de otra manera, ellos seguirán una específica curva motora.
Mientras, un número de niños cambian de nivel en el GMFSC, y cuando este parece
haber ocurrido, es apropiado verificar si de hecho los niveles registrados fueron
exactos. En nuestros estudios longitudinales de marcha y función, es más común para
un niño demostrar descensos en la función motora gruesa y disminuir de nivel en el
GMFSC especialmente durante el crecimiento puberal. Hemos notado numerosos
ejemplos de niños con diplejía espástica, nivel II en el GFMFSC, quienes fueron
manejados con alargamiento bilateral del tendón de Aquiles por su marcha en equino,
y quienes desarrollaron progresivamente una marcha agazapada, dolor anterior de
rodilla y fractura de rótula. En el momento del crecimiento acelerado del adolescente,
no es infrecuente para el niño quien ha venido funcionando con un GMFSC nivel II,
pierda independencia para caminar y llegue a confiar en un dispositivo de ayuda como
bastones, y tener que ser reclasificado como un GMFSC nivel III. Es más difícil para
un niño subir de nivel en el GMFSC pero dando una naturaleza categórica de la
clasificación, esto es ocasionalmente conocido.
Caso Clínico: OM (Ver el caso 9 en el disco interactivo)
OM es un niño con diplejía espástica asociada a un parto pretermino (Fig. 6.1.5). Él se
presentó para nuestro laboratorio de marcha a los 12 años para evaluación del dolor
de rodilla y deterioro en la marcha y función. La característica clave en su valoración
fue el requerir bastones canadienses para caminar en la comunidad y fue clasificado
como GMFSC nivel III. Él tenía moderado-severo dolor anterior de rodilla y caminaba
con una severa marcha agazapada. El análisis de marcha instrumentado confirmó que
él caminaba con ambos ángulos de tobillos en dorsiflexión y ambas rodillas en flexión
cerca de 60° en el ciclo de la marcha. Su cinética mostraba un largo momento de
extensión de rodilla a lo largo de la fase de postura de la marcha. Radiografías
revelaron fracturas transversales en el polo inferior de ambas rótulas.
OM se sometió a una cirugía multinivel en la cual incluyeron el alargamiento bilateral
del psoas-iliaco en el borde de la pelvis, alargamiento bilateral de isquiotibiales y
osteotomías rotacionales y estabilización del pie. Se le suministró un OTP de reacción
a piso y 12 meses después de la cirugía multinivel fue capaz de caminar
independientemente. Él ya no requirió el uso de silla de ruedas o bastones y una
repetición del análisis de la marcha confirmó una corrección estable de su patrón de
marcha. El ya no necesitaba el OTP de reacción a piso. El regresó para sus controles
a los 5 y 12 años después de la cirugía multinivel. La evaluación a la fecha confirma la
curación de la fractura de rótula, completamente aliviado del dolor de rodilla, y la
habilidad para caminar con rodillas y caderas extendidas, sin necesidad de uso de
ayudas u ortéticos. Por definición OM estaba funcionando como un GMFSC nivel II
siendo originalmente clasificado como un GMFSC nivel III antes de la cirugía
multinivel. Mientras, en la evaluación a largo plazo, otro video grabado de marcha fue
revisado en el cual indicaba que OM caminaba independientemente entre los 3-6
años, cuando él fue inicialmente manejado con un alargamiento bilateral del tendón de
Aquiles. Esto fue seguido por un deterioro en la función que aceleró a los 8 años,
donde tuvo su segundo alargamiento de tendón de Aquiles bilateral. A los 10 años él
llegó a ser dependiente del uso de bastones y de la silla de ruedas para tramos largos.
OM fue parte de un estudio prospectivo en la corrección quirúrgica de la marcha
agazapada severa reportada por Rodda y cols (2006).
Progresión de la Función Motora en Relación a las Curvas de Función Motora y
GMFSC
Este caso ilustra un número importante de puntos. Es posible, en circunstancias
excepcionales, para un niño subir de nivel en el GMFSC después de una intervención
como una cirugía multinivel. Sin embargo esto ocurre infrecuentemente y es
usualmente la recuperación del nivel de función que fue previamente perdida ya sea
por efecto de la evolución natural o una intervención poco útil como el alargamiento del
tendón de Aquiles de manera aislada. Mientras se continúa con el óptimo
realineamiento mecánico y un exitoso programa de rehabilitación, la corrección
alcanzada con una cirugía multinivel y la consecuente mejora en la función motora
gruesa, es sostenible a través del crecimiento puberal y en la vida adulta.
La relativa estabilidad del GMFSC quiere decir que esto no es una medición de
resultado y nunca quiso serlo. Mientras, nosotros pensamos que el GMFSC es la
herramienta base para la comunicación acerca de la función motora gruesa en el niño
con PC dentro del equipo multidisciplinario y guía nuestros pensamientos sobre el
pronóstico y la selección de estrategias adecuadas. Por ejemplo el niño con un
GMFSC nivel I tendrá una hemiplejía espástica o diplejía espástica. La espasticidad es
usualmente leve al igual que las deformidades. En nuestro centro, este grupo de niños
es a menudo manejado con inyecciones de toxina botulínica tipo A en la niñez
temprana seguido por un episodio simple de cirugía multinivel entre los 6-10 años.
Para la mayoría esto resulta en una excelente corrección del patrón de marcha el cual
sigue siendo estable a lo largo de la adolescencia o vida adulta temprana. En
contraste, niños con un GMFSC nivel IV entre los 6-12 años tienen bastante limitación
para caminar. Nuestras metas quirúrgicas para estos niños son el mantenimiento de la
flexibilidad, caderas alineadas, porque ellos tienen una alta incidencia de
desplazamiento espástico de cadera. Nosotros tratamos de mantener la extensibilidad
de la cadera y rodillas para transferir la carga estando de pie y en la deambulación
limitada. La mayoría requiere cirugías para estabilización del pie entonces necesitará
de un ortético y mantendrá la transferencia de carga. Mientras, la marcha funcional por
largo tiempo no es una meta en el GMFSC nivel IV y nosotros por lo tanto no
elegiremos realizar procedimientos como una transferencia del recto femoral, una
operación la cual mejore las alteraciones en la fase de balanceo. Nosotros nos
concentramos en mejorar la fase de postura para mantener una limitada deambulación
y transferencias de pie lo más que se pueda. A pesar de nuestros mejores esfuerzos,
la mayoría de adolescentes en el GMFSC nivel IV pierden las habilidades para
caminar y eso puede ser una lucha para mantener las transferencias de pie. Tanto
para el GMFSC nivel I y nivel IV, el GMFSC provee una excelente guía de pronóstico
y es directamente influenciado en nuestra decisión siendo una alternativa estratégica
de manejo.
Escala De Movilidad Funcional y Cuestionario de Evaluación Funcional (ver casos
10, 11 y 12 en el disco interactivo)
La FMS (Escala de movilidad funcional) y el Cuestionario de evaluación funcional
(FAQ) fueron discutidos en los cuadros de clasificación (2.6) (Novacheck y col. 2000,
Graham y col. 2004). El primero es una escala ordinal de 6 niveles que clasifica la
movilidad de los niños con PC en 3 distancias de acuerdo a la necesidad de asistencia
con ayudas. El siguiente es un informe de los padres que consta de 10 niveles acerca
de la marcha que abarca un rango de habilidades para caminar. Estas fueron
diseñadas para ser sensibles al cambio y ser usadas para documentar los logros en la
movilidad y función, el deterioro o mejora en sus habilidades después de la
intervención, u otro cambio a consecuencia del crecimiento y desarrollo. El FAQ es
una buena medición de la perspectiva de los padres pero a diferencia de la FMS no
considera el uso de dispositivos de ayuda para la movilización. Mientras, es un buen
indicador de como el niño está funcionando en la comunidad.
Clasificar a los niños según el GMFSC y medir su función usando el FMS y FAQ
provee una clara imagen de la función motora gruesa y grado de movilidad en niños
con PC. Las tres juntas proporcionan valiosa información de las habilidades
funcionales de los niños. El FMS y el FAQ pueden ser rápidamente realizados por un
terapista físico y padres respectivamente durante las visitas al laboratorio de marcha y
son herramientas útiles para el manejo e investigación clínica.
El FMS y FAQ para tres niños antes de una Cirugía Multinivel y a los 3 meses, 6
meses, 9 meses, 1 año y 2 años después de la Cirugía Multinivel se muestran en la
tabla 6.1.1. Estos datos destacan sensibilidad y utilidad de estas mediciones. En los
casos de DB y MP nosotros podemos ver que ambas mediciones demuestran
inicialmente deterioro en la movilidad funcional postoperatoria con un retorno en la
movilidad vista en el tiempo.
En el caso de HM es interesante como estas mediciones muestran resultados
contraintuitivos. HM inicialmente fue clasificado como un GMFSC nivel III usando un
andador para la movilidad y nosotros podemos ver que los resultados del FAQ fueron
bastante altos y mostraron que ella estaba funcionando muy bien en la comunidad con
un andador. Después de la operación, mientras su función ha mejorado, ella eligió
caminar sin ayudas y ahora es clasificada como un FMS 5, 5, 5 y en el GMFSC nivel II.
Nosotros podemos ver que en el FAQ la deambulación en la comunidad es lenta,
porque ella eligió caminar independientemente. Para funcionar en la comunidad con el
mismo puntaje en el FAQ, ella debería usar ayudas para el balance, las cuales la
pondrían en un GMFSC nivel III. Esto pone de manifiesto que estas medidas, aunque
miden aspectos similares de movilidad, no están midiendo exactamente el mismo
constructo y se debe utilizar con otros para dar una perspectiva completa de los niños
con movilidad funcional. Tú puedes tener niños con el mismo nivel de GMFSC pero
con diferente puntaje en el FMS, y niños quienes están usando dispositivos para
caminar de algún tipo pueden funcionar bastante bien en la comunidad – como es
mostrado por la escala FAQ – como niños quienes están caminando
independientemente sin dispositivos de asistencia.
Medidas de Autoreportes de la Función y Salud relacionadas con la Calidad de
Vida en Niños y Adultos Jóvenes con Parálisis Cerebral
En años recientes la evaluación de calidad de vida se ha convertido en la mejor meta
en el manejo de la salud incluyendo a los niños con PC. Un número de instrumentos
generales y específicos han sido desarrollados con aspectos de la casa,
funcionamiento y calidad de vida. El Cuestionario de Salud del niño (CHQ) es una
herramienta extensamente usada y no la enfermedad específica (Waters y col. 2000a,
b, 2006). Tiene la ventaja que los puntajes de niños con PC pueden ser comparados
con niños con salud normal y otra condición de enfermedad en la cual los datos han
sido recogidos. El instrumento de recolección de datos de resultados pediátricos
(PODCI) (Daltroy y col. 1998) tiene más enfoque musculo esquelético y contiene
varios dominios directamente relevantes para niños con PC y problemas en la marcha.
Aunque alguna información existe en el uso de ambos instrumentos en niños con PC,
la sensibilidad para el cambio y el valor de usar estos como instrumentos de resultado
no está aun completamente establecido. Es el caso que no puede ser considerado una
verdadera medición de la calidad de vida. En adición la percepción de una
discapacidad física crónica varía de familia en familia en términos de impacto en la
salud. Esto puede permitir respuestas anormales cuando los padres de un niño con
diplejía espástica completa los dominios de funcionalidad tanto en CHQ y el PODCI.
Caso Clínico: DB (Caso 10 en disco interactivo)
DB, niño de 8 años con diplejía espástica severa, tuvo un GMFSC nivel III. El
caminaba usando un andador posterior, tenía severa contractura a nivel de caderas,
rodillas y tobillos/pies bilateral. Su movilidad fue bien limitada, y tenía dolor y malestar
en sus rodillas y pies.
Él fue inscrito en nuestro centro en un ensayo de cirugía multinivel en la cual nosotros
usamos el CHQ como parte de medición de resultados. Como base, sus padres
reportaron que su funcionalidad física fue de 100. Después de un exitoso programa de
cirugía multinivel en el cual él fue capaz de caminar tramos cortos
independientemente, él no requirió un andador posterior por largo tiempo pero usó
bastones para desplazamientos en la comunidad. Sus padres reportaron que a los 12
meses su funcionalidad fue ahora de 72.
Nuestra experiencia con el uso de estas mediciones es que algunos padres y niños se
han adaptado a la discapacidad física, limitaciones en el GMF y disfunción de la
marcha por lo que ellos no consideran que hay un “problema de salud”. Sus
respuestas al usar las mediciones de auto-reportes como el CHQ y PODCI puede
estar en desacuerdo con las respuestas de otros padres y niños quienes ven sus
discapacidades físicas de otra manera.
Ni el CHQ ni el PODCI son verdaderas mediciones de calidad de vida. Recientes
instrumentos desarrollados y reportados incluyen el Inventario de Calidad de Vida
Pediátrica (PedsQL) y el Cuestionario de Calidad de Vida para niños con Parálisis
Cerebral (CPQoL-Child). El CPQoL-Child es una medida específica de calidad de vida
desarrollada para niños con PC y es mostrada en el inicio de las pruebas. Sin embargo
su sensibilidad para intervenciones físicas como cirugías para mejorar la marcha no es
aun conocida.
En resumen, nosotros encontramos que el FMS y FAQ son instrumentos
extremadamente útiles y prácticos en la valoración longitudinal de la marcha en niños
con PC. Nosotros usamos estos instrumentos rutinariamente en el manejo e
investigación clínica. Cuestionarios como el CHQ, PODCI y CPQoL-child (Waters y
col. 2006) están siendo usados en nuestros resultados de estudios. En este punto la
sensibilidad y correlación con otras medidas objetivas de marcha y función no están
completamente establecidas.
Matriz Diagnostica
Teniendo establecido el contexto de la historia natural de la función motora gruesa por
las curvas de función motora gruesa y el GMFSC, es ahora apropiado considerar
como estos instrumentos pueden ser incorporados con otras formas de valoración
especialmente en relación a las principales intervenciones como cirugías para mejorar
la marcha. Principales intervenciones, como la rizotomia selectiva dorsal y la cirugía
ortopédica multinivel, son designadas para mejorar la marcha y funcionamiento en
niños con PC. Idealmente estas principales intervenciones son las más
apropiadamente conducidas siguiendo la valoración más comprensiva y objetiva
posible. Esto debe incluir instrumentos para el análisis de la marcha porque la
valoración clínica no ofrece suficiente objetividad, validez, confiabilidad o la cantidad
de información que un análisis de marcha instrumentado ofrece. Sin embargo nosotros
reconocemos que no todos los niños en todos los centros tienen acceso a un
laboratorio de marcha, aunque nosotros creemos que esto será el estándar de oro
para la evaluación. En adición, algunos niños son incapaces de completar el análisis
de la marcha por razones de discapacidad intelectual o impedimento físico severo. En
tales casos, nosotros creemos que el VGA puede ser útil sustituto aunque claramente
inferior a un análisis en laboratorio de marcha.
Ni el IGA ni el VGA aisladamente pero son los mejores considerados para ser parte de
una “matriz diagnóstica” como fue descrito por Davids y colegas (2003). Ellos
describieron una matriz diagnóstica que consistía en la historia clínica, examen físico,
diagnóstico imagenológico, análisis en laboratorio de marcha y examen bajo
anestesia, como los cinco componentes de una matriz diagnóstica en la decisión
clínica, en relación a la corrección quirúrgica de la marcha en niños con PC. Nosotros
hemos añadido la rutina de usar el GMFSC, FMS, FAQ y las clasificaciones sagitales
de patrones de marcha como parte de la matriz diagnóstica en nuestro centro. Cada
una de las modalidades descritas por Davids y colegas (2003) y estas utilizadas en el
Laboratorio de Marcha Hugh Williamson contribuye a un diferente pero clave
componente del entendimiento de la disfunción de la marcha. Este tipo de evaluación
comprensiva es capaz de generar una lista de anormalidades en la marcha, sugerente
que subyace factores causales y puntos estratégicos de manejo. La aplicación
sistemática del mismo tipo de instrumento en intervalos tras la cirugía multinivel es
capaz de describir resultados objetivamente y contribuir a resultados de estudios y
hallazgos en la investigación clínica.
Historia Clínica y Examen Físico Estandarizado
La necesidad de una historia clínica cuidadosa, completa y exhaustiva, examen físico
estandarizado, empleando métodos estandarizados e instrumentados para medición
de la fuerza, fueron discutidas con detalle en los capítulos 3.1, y no serán reiteradas
acá. Expectativas de los familiares fueron discutidas brevemente allí también. Cabe
señalar sin embargo, que aunque la mayoría de niños quienes se sometieron a una
cirugía multinivel tendrán una mejora significativa en los patrones de marcha y
medidas de funcionalidad física, es probable que su nivel de GMFSC permanecerá
estable. Consecuentemente, si hay una expectativa tácita que el niño con un GMFSC
nivel III o IV llegue a ser deambulador independiente, el escenario es decepcionante y
fracasado. La expectativa específica de un niño y familia puede ser formalizada en el
contexto metas a lograr.
En resumen la historia clínica es obtenida por una cuidadosa revisión de los archivos
actuales y previos complementados por una entrevista actual del niño en el contexto
de su familia o los cuidadores. Comorbilidades médicas asociadas y la respuesta a
intervenciones previas son también cruciales para planificar la corrección quirúrgica de
la marcha. Dado la ardua y prolongada rehabilitación después de una cirugía
multinivel, la investigación sensible de la historia social y dinámica familiar es crucial
para la planificación de un exitoso programa de cirugía multinivel. Un diálogo explícito
en relación a las metas y expectativas en un registro escrito debe ser compartido con
la familia y agencia de referencia es también extremadamente valioso.
Antes del examen físico, es importante observar la marcha del paciente de una
manera sistemática. Esto puede ser hecho ya sea como una observación clínica de la
marcha o como parte del análisis en laboratorio de marcha. El patrón de marcha
observado puede ser clasificado en base a la observación usando las clasificaciones
para patrones de marcha en hemipléjicos y dipléjicos. Si esto se hace antes del
examen físico, es probable que el examen sea más dirigido y posiblemente más
seguro. Por ejemplo, si el niño con hemiplejía es observado teniendo un patrón de
marcha tipo IV, la parte clave del examen físico sería evaluar la presencia de
deformidades en la cadera incluyendo la asimetría de la anteversión femoral. Aunque
esto debe ser detectado dentro de un examen físico de rutina de calidad, es
ciertamente útil conocer en qué áreas vale la pena concentrarse.
Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa
La importancia del GMFSC fue descrita arriba y es repetida acá como parte de una
matriz diagnóstica. En nuestra aplicación de la matriz diagnóstica el GMFSC es
doblemente considerado. Es parte de la historia clínica donde a menudo se incluye en
la documentación como parte de la remisión del niño. También se registra después de
la marcha y la función motora gruesa las observaciones y el análisis visual de la
marcha se ha completado. Hay usualmente un buen acuerdo entre el nivel de GMFSC
como parte del laboratorio de marcha y la evaluación física por parte del fisioterapista.
Sin embargo este no es siempre el caso y no puede ser tomado y aceptado.
Escala de Movilidad Funcional y Cuestionario de Valoración Funcional
Nosotros registramos el FMS y FAQ en cada visita al laboratorio de marcha
independientemente de que el niño está teniendo una evaluación de marcha
instrumentada o visual en intervalos consecutivos de la intervención. La información
del FMS y FAQ son complementarias y bien útiles en el seguimiento de los progresos
del niño a través del proceso de rehabilitación especialmente en el primer año tras las
intervenciones principales como una Rizotomía dorsal selectiva, bomba intratecal de
baclofeno y cirugías ortopédicas multinivel.
Patrones Sagitales de Marcha
Nosotros creemos que la clasificación sagital de patrones de marcha inicialmente del
VGA y luego de la información del IGA son muy importantes. La cantidad de
información del IGA es extenso y antes de considerar los detalles de cada gráfico
cinemático y cinético, nosotros pensamos que es útil considerar de que categoría es el
patrón de marcha del niño. La clasificación sagital de los patrones de marcha en
hemiplejía espástica (Winters y col. 1987) es un válido y seguro instrumento el cual
ayuda en un manejo estratégico lógico. La clasificación sagital de la marcha descrita
por Rodda y Graham (2004) puede ser útil en la planificación de intervenciones en la
diplejía espástica. Ambos patrones de marcha sugieren patrones comunes de
deformidades musculo esqueléticas, músculos diana los cuales son más probables de
contracturarse y necesiten corrección. En adición existen correlaciones sugeridas con
el uso de ortesis, ej. OTP de hoja posterior u OPT articulado en el verdadera equino
versus el OTP de reacción a piso en la marcha agazapada.
Radiografías Estandarizadas
La radiografía es importante en alta proporción dentro de la matriz diagnóstica de
niños con PC que tienen deformidades musculo esqueléticas incluyendo las
deformidades torsionales de huesos largos e inestabilidad de la cadera y pie,
específicamente la articulación subtalar y medio pie. Radiografía de caderas,
incluyendo radiografías simples, complementado por mediciones tomográficas de la
torsión femoral o torsión tibial, pueden ser muy útiles como información adicional en la
planificación de una cirugía multinivel. La valoración de la deformidad del pie por el
análisis de las radiografías con soporte de peso es también particularmente
importante. Radiografías con soporte de peso pueden ser analizadas por la medición
de una serie de índices radiográficos claves los cuales pueden ayudar en la
identificación de segmentos mal alineados en el retropié, medio pie y antepié de
manera sistemática. Esto contribuye mucho para el análisis de segmentos deformados
del pie y la planificación de intervenciones. El análisis instrumentado de la marcha
típicamente interpreta al pie como un segmento rígido y no provee información
detallada en segmentos mal alineados en el pie. Desde los mejores modelos del pie
son de uso rutinario, radiografías estandarizadas con soporte de peso permanecen
siendo la piedra angular del análisis de las deformidades del pie. Esta información
puede ser aumentada por la podografía dinámica la cual es usada en numerosos
laboratorios. La podografía provee información detallada por la distribución de las
fuerzas en la planta de los pies durante la marcha. En conjunto con otros componentes
de la IGA y radiografías con soporte de peso, puede aumentar la valoración de
presentación de deformidades del pie y tobillo y también provee métodos
suplementarios de evaluación de resultados después de una cirugía correctiva y
reconstructiva del pie y tobillo.
Análisis del video de marcha
El análisis del video de marcha es un componente del IGA y puede también ser usado
cuando el IGA o bien no es apropiado o no es disponible. VGA puede por lo tanto ser
considerado como el objetivo central de la matriz diagnóstica en ausencia del IGA.
Nosotros encontramos el VGA para ser particularmente útil en la documentación
objetiva de niños pequeños que comienzan terapia con Toxina botulínica tipo A. En
esta etapa ellos son demasiado pequeños, demasiado jóvenes y poco colaboradores
para el IGA. También es útil para la selección y monitorización del uso de OTPs y
para el monitoreo de niños después de una importante intervención como una
Rizotomía dorsal selectiva o cirugía multinivel.
Una serie de grabaciones de VGA proveen una medición objetiva de la marcha y el
funcionamiento. Es útil confirmando el nivel de GMFSC, cambios en el FMS y FAQ y la
confirmación de patrones sagitales de marcha. Pruebas de la fiabilidad de la
clasificación de patrones sagitales de marcha haciendo uso del análisis del video de
marcha confirman su satisfactoria fiabilidad. Sin embargo, la fiabilidad no es tan alta
como cuando el análisis instrumentado de marcha y la cinemática sagital están
disponibles.
Nosotros no consideramos al VGA un adecuado sustituto para el IGA para la toma de
decisiones con respecto a importantes intervenciones como la Rizotomía dorsal
selectiva o la cirugía multinivel. El VGA no es adecuado para la medición de resultados
en ensayos clínicos de cirugías correctivas de marcha.
Análisis instrumentado de marcha
Técnicas de medición durante el IGA se han cubierto extensamente en otro lugar en
este libro y solo serán resumidos acá. La captura tridimensional de la cinemática,
cinética y electromiografía dinámica es lo central del IGA y provee una descripción
comprensiva de los movimientos articulares, momentos, poder y sincronización
muscular, los cuales son altamente relevantes para la toma de decisiones en el
manejo de los desórdenes de la marcha en niños con PC. La extensa información
recuperada del IGA es interpretada en la luz del examen físico como en el examen
bajo anestesia.
La objetividad y relativa libertad del IGA es un factor de mayor importancia en el
establecimiento de resultados objetivos. Nosotros apoyamos fuertemente el uso del
análisis instrumentado de la marcha, y una medida compuesta de la marcha como el
Índice de marcha Gillette (GGI) (Schutte y col. 2000), o el recientemente desarrollado
Índice de desviación de la marcha, como el método más conveniente para describir
resultados, de estudios prospectivos de cohorte así como de ensayos randomizados
de cirugía multinivel en niños con PC. Colegas de nuestro centro han desarrollado el
Perfil de análisis de movimiento (MAP, Fig 6.1.7) y el Perfil de la puntación de la
marcha (GPS) (Baker y col 2008). El MAP ha sido desarrollado para resumir gran
parte de la compleja información contenida dentro de datos cinemáticos que surjan del
análisis tridimensional de la marcha. Es un cuadro de barras en el cual cada columna
representa la media cuadrática diferente entre cada variable cinemática relevante para
un sujeto en particular y el valor promedio de la variable en personas sin patología
calculada en un ciclo de la marcha.
Esto representa una medición principalmente clínica de las diferencias en las variables
de la marcha, como sus medidas en grados y puede ser de valor en la clínica y en el
marco de la investigación para evaluar cambios posteriores a la cirugía.
Estas mediciones evalúan la calidad de la marcha en relación a la marcha normal. Sin
embargo, no nos dan información con respecto a que tan funcional es el patrón de
marcha. El uso de mediciones temporo-espaciales como la velocidad de la marcha y la
zancada, en conjunto con estas mediciones puede dar más información con respecto a
la marcha funcional (Baker y col. 2008, Thomason y col 2008).
El siguiente estudio de caso ilustra el uso de mediciones de resultados en un enfoque
integrado usando la matriz diagnostica para evaluar la función del niño al inicio y
después de la intervención.
Estudio de Caso: MH (Caso 13 en el disco interactivo)
MH, niño con diplejía espástica, GMFSC nivel II, fue referido al laboratorio de marcha
para la evaluación de la marcha y función antes de la cirugía multinivel a los 7 años y 8
meses. Preocupaciones de los padres respecto a la marcha fueron manifestadas,
torsión de piernas, incapacidad para colocarse los OTPs y deterioro en la función. Han
habido preocupaciones acerca de crecientes caídas en el colegio, requiriendo el uso
de un andador posterior por razones de seguridad. Aunque él fue grabado con un
GMFSC nivel II, la puntuación de su FMS fue 5, 2, 5 y la puntuación de su FAQ fue 8.
Los principales hallazgos en el examen físico fueron:
 Incremento de la rotación interna y disminución de la rotación externa en ambas
caderas, a predominio de la izquierda con respecto a la derecha.
 Incremento de la anteversión femoral, bilateralmente.
 Reducción en la abducción de la cadera izquierda.
 Contractura en equino bilateral, a predominio de la izquierda con respecto a la
derecha, afectando principalmente gastrocnemios.
 Reducción del ángulo poplíteo y acortamiento de isquiotibiales bilateral, a
predominio del derecho con respecto al izquierdo.
 Debilidad de extensores y abductores de cadera.
 Altura: 119.2 cm, peso: 20.8 kg.
MH fue sometido al análisis instrumentado de marcha y su cinemática tridimensional
es expuesta en la figura 6.1.8.
Manteniendo una discusión con MH y sus padres, el programa de cirugía multinivel fue
recomendado para incluir los siguientes procedimientos:
 Osteotomía desrotadora de varo bilateral de fémur proximal con mayor corrección
rotacional en el izquierdo en comparación con el derecho.
 Alargamiento bilateral de psoas sobre el arco inguinal de la pelvis.
 Alargamiento bilateral de adductor longus.
 Tenotomía de Strayer más alargamiento de la fascia del sóleo solo en el lado
izquierdo.
Se expresó preocupación con respecto al peso de MH y en discusión con su familia se
decidió referirlo a un pediatra de desarrollo y gastroenterólogo pediatra para asesoría
en su estado nutricional y ver si él podrá ganar peso antes de la cirugía. El retraso en
proceder con la cirugía multinivel fue también usado para instituir un programa de
formación progresiva fuerza de resistencia. MH además tuvo una comprensiva
evaluación de laboratorio de marcha 12 meses después. En este momento sus padres
además expresan preocupación respecto al deterioro de la función de MH necesitando
usar un andador posterior la mayor parte del tiempo, especialmente en el colegio. Su
puntuación de FMS se deterioró a 5, 2, N pero el FAQ fue de 8. Además el examen
físico reveló los siguientes problemas:
 Deformidad fija en flexión de ambas caderas.
 Incremento en la rotación interna y reducción en la rotación externa de ambas
caderas, a predominio de la izquierda en comparación a la derecha.
 Reducción bilateral en los rangos de abducción de cadera.
 Altura: 123.4 cm, peso: 22.85 kg.
Su cinemática de la marcha muestra un deterioro significativo en la cinemática sagital
afectando el miembro inferior izquierdo involucrando en forma cruzada tanto el plano
coronal como el transverso.
La figura 6.1.9 muestra las medidas usadas en su evaluación previa a la cirugía.
Radiografía. Una radiografía anteroposterior de la cadera mostró una leve interrupción
en el arco de Shenton bilateral, peor en el lado izquierdo. Las radiografías con soporte
de peso mostraron en pies una contractura en equinovaro reparada del pie izquierdo y
un pie derecho relativamente normal. Estás imágenes son mostradas en la Figura
6.1.10.
La prescripción quirúrgica que siguió a la segunda evaluación fue como sigue:
 Osteotomía desrotadora del varo femoral proximal bilateral.
 Alargamiento bilateral del psoas sobre el borde de la pelvis.
 Alargamiento percutáneo bilateral del aductor largo.
 Alargamiento medial de isquiotibial izquierdo con transferencia del
semitendinoso al tubérculo del aductor.
 Alargamiento del tríceps sural izquierdo (Strayer más alargamiento de la fascia
del sóleo) combinada con alargamiento intramuscular del tibial posterior.
 Alargamiento del gastrocnemio derecho.
MH pasó 5 días en el hospital después de la cirugía multinivel e hizo una recuperación
postoperatoria satisfactoria. Él fue dado de alta con moldes de transferencia debajo de
la rodilla e inmovilizadores de rodilla removibles. El empezó con descarga de peso
según tolerancia 3 semanas después de la cirugía, y 6 semanas después sus moldes
de transferencia fueron removidos y se le colocó un OTP. El asistió al laboratorio de
marcha a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después de la operación. Las evaluaciones a los
3,6 y 9 meses incluyeron análisis de la marcha por video así como los otros
componentes de la matriz. A los 12 y 24 meses postoperatorios él tuvo IGA (Fig
6.1.11,12). Las mediciones seriadas hechas con un intervalo de 3 meses siguientes a
la cirugía fueron una guía importante para el manejo ortético y de rehabilitación. Al
12vo mes de revisión luego de la cirugía multinivel el patrón de marcha de MH había
mejorado considerablemente pero una leve deformidad en flexión de rodilla persistente
fue notada en el lado derecho la cual fue corregida con el alargamiento del isquiotibial
medial derecho y la transferencia del semitendinoso al tubérculo del aductor al
momento de la remoción de los clavos y placa. Esto resultó en una futura mejora en
los parámetros de la marcha a los 24 meses de la cirugía multinivel.
Cambios seriados en la función física (FMS), fuerza (presión de la pierna), función
motora gruesa (GMFM), a funcionamiento físico autoreportado (CHQ) son mostrados
en la Figura 6.1.13. El FMS muestra el deterioro en la marcha en el intervalo de 12
meses entre la evaluación inicial y la cirugía multinivel. Además se notó un deterioro a
los 3,6 y 9 meses luego de la cirugía multinivel con el retorno al status preoperatorio
para los 12 meses y una mejora significativa tanto a los 18 y 24 meses luego de la
cirugía multinivel. Los resultados de la presión de la pierna mostraron que la fuerza
había mejorado durante el programa de entrenamiento de resistencia de fuerza
progresiva en el año antes de la cirugía multinivel, deteriorado luego de la cirugía
multinivel, retornando a la línea base a los 9 meses postoperatorios. Hubo además
deterioro a los 12 meses antes de una mejora que se observó a los 24 meses. GMFM
mostró un pequeño cambio hasta los 24 meses del postoperatorio cuando una
ganancia significativa de 6% fue encontrada. El autoreporte de la función física cuando
el CHQ mostró una mejora progresiva en cada intervalo.