INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

“DRA. ADRIANA REBAZA FLORES
AMISTAD PERÚ-JAPÓN”





“TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LAS
CONTRACTURAS MUSCULARES”

DEPARTAMENTO:
Lesiones centrales

MÉDICO JEFE DEL DEPARTAMENTO:
Mc. Martín Becerra Príncipe.

MÉDICOS RESIDENTES:
Aguilar Santos, Verónica.
León Beaumont-Blanco, Salomón.



Lima - Perú
2014
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES

Puntos Clave:
• El algoritmo de tratamiento que se presenta en este libro se basa en la idea de
optimizar del momento articular generando la capacidad via el manejo de la
espasticidad y corrección de mal alineamientos óseos. El alargamiento quirúrgico de
las contracturas musculotendinosas es un último recurso a considerar.
• Los músculos biarticulares son ante todo afectados por la discapacidad neurológica
de la parálisis cerebral. Por lo tanto, se contraen con más frecuencia que los
músculos monoarticulares.
• La estimación precisa de las longitudes y velocidades dinámicas de los músculos
biarticulares (tasa de alargamiento) sería el inforrnación óptima para orientar la toma
de decisiones clínicas para el alargamiento de los tejidos blandos o transferencia.
Mientras que algunos modelos musculoesqueléticos proporcionan esta información,
mayores avances son necesarios para lograr este objetivo para todos los músculos
en cuestión. Mientras tanto, los datos cinemáticos y cinéticos deben integrarse para
orientar las decisiones clínicas.
• Aunque ocasionalmente se indica, el alargamiento aisalado del tejido blando es rara
vez eficaz o útil. Típicamente, estos procedimientos están integrados en un solo
evento de cirugía multinivel (SEMLS).
Revisión de la fisiopatología relevante
Como se mencionó en el capítulo 2.4, la neuropatología de la parálisis cerebral se dirige
selectivamente a los músculos biarticulares, tales como el psoas, recto femoral,
isquiotibiales y gemelos. Los músculos monoarticulares no se ven afectados por la
espasticidad. Además, en relacion al patrón de crecimiento y la biomecánica del
movimiento en la marcha de la parálisis cerebral, las unidades tendinosas del músculo
monoarticular rara vez se acorta. De hecho, si la marcha agazapadase desarrolla, por lo
general se elongan en exceso.
Es demasiado simplista decir que la patología primaria en la parálisis cerebral es solo la
hipertonía (espasticidad y distonía) por sí sola. Otras deficiencias principales incluyen el
pobre equilibrio, debilidad y falta de control motor selectivo. Los retrasos en los logros
de los hitos motores gruesos normales y los patrones de marcha tipicos llevan a una
deformidad posterior del hueso y la articulacion.
La función muscular durante la marcha es más complicada de lo que se aprende en las
clases de fisiología en la universidad y las escuelas de medicina .Los músculos
contribuyen a los momentos articulares no sólo a través de la contracción muscular
activa, sino también a través de las propiedades pasivas de la unidad musculotendinosa
(Capítulo 2.5) (Delp et al. 1995). Ambos componentes de la fuerza muscular (pasivo y
activo) se ven afectados por la longitud de la estructura cuando las articulaciones y los
segmentos del cuerpo están en posiciones funcionales. La longitud de los sarcomeros,
el radio de la fibra muscular, la longitude de la fibra muscular y la flexibilidad pueden
verse afectados negativamente por la parálisis cerebral (Shortland et al. 2002). Modelos
de aceleración inducidos hacen cada vez más claro que la función muscular dinámica
durante la marcha tiene importantes efectos locales y remotos, con algunos músculos
biarticulares funcionando de una manera paradójica (Capítulo 3.6) (Kimmel y Schwartz
2006).
Cuando discutimos y consideramos una contractura musculotendinosa, no hay que
centrarse sólo en las contracturas de los músculos biarticulares. También debemos
dirigir la atención a los músculos monoarticulares, los cuales pueden estar
sobreelongados, ya sea iatrogénicamente o como resultado de un patron de marcha
patológico. Ciertamente, esta consideración debe incluir el evitar alargar estos tejidos
quirúrgicamente. Además, el enfasis en incrementar debe ser hecho en el retensado
(ajuste) de los estabilizadores monoarticulares de la fase de apoyo. El avance de la
patella es un ejemplo de que esto ya se está implementado con éxito (véase el capítulo
5.11) (Stout et al. 2008). Nosotros tambien hemos tenido exito en el estiramiento de la
musculatura abductora de cadera que es demasiado debil o sobreelongada mediante el
avance del trocanter mayor. Con suerte, los avances similares se pueden hacer con
beneficio positivo para otros músculos monoarticulares como el glúteo mayor y el sóleo.
Perspectiva Histórica
La historia del tratamiento ortopédico de los niños con parálisis cerebral se ha centrado
en procedimientos de alargamiento del músculo (Fig. 2 5.5.1; 5.5.1a Video, b disponible
en el disco interactivo). Los procedimientos se realizaron en forma aislada con los niños
a menudo requieriendo frecuentes viajes de regreso a la sala de operaciones (síndrome
de cumpleaños de Mercer Rano debido a su horario prácticamente anual). El objetivo
del algoritmo descrito en este libro de texto es potenciar la función muscular mediante el
alivio o minimizacion de los efectos dañinos de la hipertonía (véanse los capítulos 4.3,
4.4.5.1 y 5.2) y optimizacion de los brazos de palanca esqueléticos sobre los cuales
ellos trabajan (ver capítulos 5,6-8). La espasticidad causa tensión excesiva y
contracciones reflejas en momentos inadecuados durante la función. Durante los años
de crecimiento y desarrollo del niño, se presentan contracturas. El alargamiento del
tendón de Aquiles, de los aductores han sido los principales objetivos de alargamiento
quirúrgico tradicional, con el desarrollo frecuente de la marcha agazapada e
hiperlordosis.
Además, ha habido un reconocimiento inadecuado del efecto diferencial de la parálisis
cerebral en los músculos mono y biarticulares. Por lo tanto el alargamiento del tendón
de Aquiles (un componente significativo de la función de este tejido es del músculo
monoarticular, el sóleo) fue una operación común. Del mismo modo, una liberación del
tendón del iliopsoas en el trocánter menor también ignora esta distinción y cuando se ha
hecho en el pasado, el debilitamiento excesivo de los flexores de cadera fue el
resultado( Bleck 1971 ) . Los aductores (largo, corto y mayor) representan un tercer
grupo de músculos monoarticulares que se ha culpado en exceso por la patología de la
marcha de la parálisis cerebral, y como resultado, han sido históricamente
sobrealargados o alargados inapropiadamente.
Hasta la década de 1970 y 80, la corrección de las deformidades torsionales del fémur y
la tibia (ahora uno de los pilares del algoritmo de tratamiento se presenta en este libro)
no eran considerados normalmente.




Fig. 5.5.1 Adolescente con parálisis cerebral dipléjica tratado con una serie de procedimientos de
alargamiento de tejido blando en el curso de su infancia sin ninguna corrección de la deformidad del brazo
de palanca. Sus piernas tienen rigidez, debilidad y malalineamiento. El carece de fuerza para soportar el
peso de su cuerpo y de poder para la propulsión. Y es muy dependiente de sus brazos para estas
funciones. Para evitar este resultado, el énfasis para el manejo quirúrgico es sobre el manejo de la
espasticidad y el mal alineamiento del brazo de palanca. La frecuencia y cantidad de tejido blando alargado
de esta forma es minimizado. (Ver Video 5.5.1ª y 5.5.1b disponibles en el disco interactivo.)

Indicaciones de la evaluación del paciente
Examen Físico
Psoas
Contractura de flexión de la cadera - se identifica por la prueba de Thomas (Capítulo
3.1). La posición de la pelvis debe estandarizarse como punto de referencia para el
rango de articulación de la cadera de movimiento con las espinas ilíacas antero-superior
y posterior superiores dispuestas en una linea vertical. La existencia de una
hiperlordosis lumbar, cuando el niño está acostado en posición supina, es sugestiva de
acortamiento de flexores de la cadera. Por último la identificación de una diferencia
entre el ángulo poplíteo unilateral y bilateral es una indicación de acortamiento de flexor
de cadera en el lado opuesto. Por ejemplo, la diferencia entre los ángulos poplíteos con
la posición de la pelvis corregida y no corregida en el lado izquierdo indica una
deformidad en flexión de la cadera del lado derecho. Debido a la marcha normal
requiere la extensión de cadera de 7 grados en el soporte terminal, aun los pequeños
grados de deformidad de cadera pueden afectar negativamente a la función de marcha.
La presencia de espasticidad de flexores de cadera hace esto mas compuesto.
Aductores
El hallazgo de un rango limitado de movimiento en la abducción de la cadera en el
examen físico rara vez es una indicación para el alargamiento quirúrgico de los
aductores a menos que la limitación sea grave. El rango normal de movimiento de
cadera en aducción/abducción durante la marcha es de 10 ° abducción a 10 ° de
aducción. Por tanto, una contractura en aducción que sólo permite 15 ° de abducción de
la cadera (con la cadera y la rodilla en extensión) es totalmente compatible con la
dinámica normal de marcha, a menos que la espasticidad también está presente.
Isquiotibiales
Los isquiotibiales a menudo han sido implicados como causa de marcha agazapada en
la parálisis cerebral. Los tratamientos tradicionales se han centrado en el alargamiento
de isquiotibiales. Sin embargo , los datos no han demostrado ninguna correlación entre
el ángulo poplíteo por el examen físico y la marcha agazapada ( Delp et al . 1996 ,
Thompson et al . 2001 , Desloovere et al.2006 , Louis et al . 2008 ) . Como resultado las
medidas estáticas deberian tener un peso limitado en la toma de desiciones en los
isquiotibiales. Los isquiotibiales también se han alargado excesivamente cuando la
inclinación pélvica anterior ha limitado la longitud disponible de los isquiotibiales
(Hofflnger et al. 1993, Arnold et al. 2006) . Mientras que el ángulo poplíteo unilateral
(véase el Capítulo 3.1) es más representativo de la configuración del cuerpo en el
momento cuando se necesita la máxima longitud de los isquiotibiales, el ángulo poplíteo
bilateral es más indicativo de la longitud disponible de isquiotibiales si otros tratamientos
tienen éxito en corregir la inclinacion pelvica anterior excesiva durante la marcha. Sería
raro considerar un ángulo poplíteo bilateral de menos de 30 ° que sea problemático.
Distinguir la contractura de articulación de rodilla de la contractura isquiotibial es
esencial, ya que estos hallazgos de la exploración física apuntan a diferentes patologías
que requieren tratamientos diferentes.
Recto Femoral
El rango de movimiento limitado de la flexión de la rodilla en la posición de decúbito
prono y/o espasticidad del recto femoral son indicativos de patologia del recto femoral.
Estos son los únicos hallazgos del examen físico específicos para el recto femoral.
Gastrocnemios
La prueba de SilverskjiOld es la prueba del examen físico para diferenciar la contractura
del sóleo de la contractura del gemelo. En los niños con diplejía y cuadriplejía, casi
siempre hay una distinción clara entre ellos. La contractura de los gemelos es común.
La contractura del sóleo es rara.En la población hemipléjica, es más comun encontrar
contracturas de ambos, pero incluso en esta condición, el gastrocnemio es el más
contraído de los dos.
Tal como se describe en el capítulo 3.1, es de crucial importancia que el retropie y el
medio pie sean mantenidos en la posición adecuada para evaluar con precisión la
longitud del gastrocnemio. Como se indica en el capítulo 3.2, el examen de los pies en
la posición neutra subastragalina es fundamental para esta evaluación. Si el pie no se
puede corregir a la posicion neutra subastragalina, la corrección quirúrgica de la
deformidad del pie podría ser necesaria primero para llevar el pie a la posición correcta.
Entonces la longitud del gastrocnemio y sóleo pueden ser evaluados bajo anestesia
para permitir una decisión final con respecto a la necesidad de alargamiento.
Diferenciación de espasticidad de contractura
El rango de movimiento puede estar limitado por la espasticidad o contracturas. Se debe
tener cuidado durante el examen físico para diferenciarlas (véase el Capítulo 3.1).Un
examen bajo anestesia puede ser requerido para algunas o todas estas estructuras de
tejidos blandos si el paciente no coopera durante el examen físico o si la espasticidad es
grave. Bajo anestesia, la espasticidad se elimina y el examen físico es más específico
para la longitud musculotendinosa restringido.
Imágenes
Actualmente, una radiografia pelvica anteroposterior en decúbito supino (AP) es la única
imagen que puede ser útil para la evaluación de las contracturas musculotendinosas
(véase el Capítulo 3.4). La Oblicuidad pélvica con el fémur en una posición en aducción
sugiere contractura de aductores de cadera. Una pelvis inclinada hacia delante puede
indicar contractura de cadera en flexión. Por otro lado, la malposición en el momento de
la evaluación radiográfica podría ser causada por la espasticidad. Estos indicadores
radiográficos nunca serán el único criterio para la intervención quirúrgica. Las
contracturas en aducción o flexion de cadera pueden ser correlacionados con la
displasia de cadera la cual sería identificable sólo radiográficamente .La inclinación
pélvica posterior (vista de salida de la pelvis, la proyección alterada del foramen
obturador) puede ser una indicacion de una contractura severa de isquiotibiales. Las
radiografías de los pies con carga puede resaltar la mala posición del calcáneo en una
posición en equino debido a la contractura del gemelo.
En el futuro, las imágenes de los tejidos blandos con ultrasonografia o elastografia por
resonancia magnética, por ejemplo - pueden ser un complemento útil para la toma de
decisiones con respecto a las contracturas musculotendinosas (Shortland et al 2002)
(Véase el Capítulo 2.5). Difracción de láser intraoperatoria se ha utilizado para evaluar
la longitud del sarcómero para guiar el tensado de los tejidos blandos durante la
operación para optimizar la generación de fuerza activa en una posición funcional
(Lieber y Friden 2002).
Análisis observacional de la marcha
Es difícil evaluar la posición de la pelvis y el rango de movimiento de la pelvis
visualmente , pero con la experiencia , el excesivo movimiento en el plano sagital de la
pelvis puede ser identificado con precisión . Este hallazgo sería sugestivo de una
contractura de psoas o isquiotibial. Una inclinación pélvica que se vuelve
progresivamente más anterior durante el soporte medio al soporte terminal, cuando la
cadera está entrando en máxima extensión, sugeriría fiexibilidad restringida del psoas.
La inclinación pelvica posterior progresiva en el balance terminal podría indicar la
contractura de isquiotibiales.
En el pasado un patrón de marcha de tijera se atribuyó a la patología de los aductores
pero esto es casi siempre un error visual que surge de la combinación de la flexión de
cadera y de la rodilla excesiva combinada con excesiva mala rotación interna de la
cadera Una posición oblicua fija de la pelvis puede ser causada por la contractura de
los aductores, pero también podría deberse a múltiples otras etiologías como dismetría,
displasia de cadera, y la insuficiencia de abductor de cadera.
La marcha con rodilla trabada es un patrón común en niños con parálisis cerebral. La
patologia del Recto femoral es una de las causas más comunes de este patrón. La
producción de fuerza inadecuada que resulta en la disminución de la velocidad de la
rodilla en flexión en la fase de prebalanceo y despegue (flexores de cadera, flexores de
rodilla, y los flexores plantares del tobillo) y la velocidad de marcha lenta también son
causas. (Véase el capítulo 3.6) (Goldberg et al. 2004).
Los Isquiotibiales tensos pueden causar una espalda plana, inclinación pélvica posterior,
longitud de paso corto y mala extensión de la rodilla en el balance terminal. Sin
embargo, otras causas de longitud de paso más corta incluyen pobre estabilidad de la
postura durante la fase de apoyo en el lado opuesto y mecanismos de equilibrio central
deteriorados.
Puede ser difícil diferenciar visualmente el verdadero "equino" de equino aparente " en
base a la observación. En ambos casos el contacto inicial se produce en el antepie en
lugar del retropie y la elevación del talón ocurre demasiado en el soporte medio. En
equino aparente, la patología es proximal al tobillo. La falta de extensión de la rodilla
lleva a una posición inferior de la pierna que no permite el contacto inicial con el
retropié. El equino aparente ha sido la causa de muchos alargamientos en el talón de
aquiles inadecuados debido a la mala percepción basada en la observación visual.
Finalmente, mientras una caida del pie en la fase de balance puede ser causada por la
contractura del gastrocnemio, también puede ser causada por la disfunción de las
dorsifiexores de tobillo. .
Una variedad de escalas observacionales de la marcha se han desarrollado y validado
para poder ser usadas si el el medico no tiene acceso a un laboratorio de marcha. Estas
escalas se pueden utilizar para evaluar la calidad de la marcha y podrían ser utilizados
para las comparaciones entre los controles. Algunos han sido validados con la del índice
Gait Gillette, y los estudios de validación cruzada sugieren su confiabilidad (Mackey et
al. 2003, Maathuis et al. 2005 , Wren et al. 2007 , Brown et al. 2008).
Análisis Cuantitativo de la Marcha
Una revisión exhaustiva de interpretación de los datos cuantitativos de la marcha está
más allá del alcance de cualquier capítulo único en este libro. Muchos otros capítulos
incluyen aspectos de este tema (véanse los capítulos 1.3, 2.6, 3.5 , y la mayoría de los
capítulos de esta sección). Se requieren cursos de interpretación de la marcha y una
amplia formación para dominar estas complejidades. Como cada uno de los siguientes
hallazgos podrían ser causados por otras patologías, se debe tener precaución en la
interpretación de la discusión que sigue, ya que esto se aplica a la informacion individual
del paciente para evitar la sobresimplificacion. La espasticidad y contracturas de cada
uno de estos tejidos se manifestarán en la subfase del ciclo de la marcha cuando se
producen una tasa de elongación máxima y alcanzan la longitud total. Por lo tanto la
comprensión de esta sincronización es crucial para la interpretación de datos de la
marcha cuantitativa como se aplica a la cirugía de alargamiento de los tejidos blandos.
Psoas
Los Hallazgos communes que sugieran una disfunción de los flexores de cadera
incluyen los siguientes:
 Inclinación pélvica anterior excesiva.
 Excesivo rango de movimiento de inclinación pélvica con un patrón pélvico de
doble giba para diplejía y pacientes tetrapléjicos, y con patrón pélvico de unica
giba para los pacientes hemipléjicos.
 Extensión disminuida de la cadera en soporte medio y soporte terminal.
 Un retraso en la transición de un momento de extensor de cadera a un
momento flexor de cadera (normalmente se produce en el 25% del ciclo de la
marcha), se conoce como un patrón extensor de cadera dominante.
 Poder de flexion de cadera disminuido, franco o irregular.
Aductores
La abducción disminuida en la fase de balance es tal vez el único hallazgo fiable
indicativo de contractura de cadera en aduccion. Durante la fase de apoyo la aducción
excesiva puede ser causada por la patología de articulación de cadera, insuficiencia de
abductor de cadera o de dismetria de miembros inferiores.
Isquiotibiales
Durante la segunda mitad de la fase de balance, los isquiotibiales deben alargarse para
permitir que la cadera permanezca flexionada y la rodilla extendida sin una progresiva
inclinación posterior de la pelvis. Los isquiotibiales deben alcanzar su longitud más larga
y también deben elongarse rapidamente en este periodo del ciclo de la marcha. Por lo
tanto la fase de balance terminal es el mejor momento durante el ciclo de la marcha
para identificar contractura de isquiotibiales (y/o espasticidad). Esto está en clara
distinción con la enseñanza tradicional que vincula la marcha agazapada con patología
de isquiotibiales. Numerosos factores afectan la posición de la rodilla en el soporte
medio (véase el capítulo 5.11), por lo que es imposible identificar la patología de
isquiotibiales durante esta fase del ciclo de la marcha. Cuando la extremidad no está en
carga, uno puede aislar major los efectos de los isquiotibiales.
Recto femoral
La disminución o el retraso en el pico en fase de balance de la flexión de rodilla
asociado a actividad electromiográfica (EMG) en recto femoral en fase de prebalanceo,
ha acepatada como indicación para la tranferencia del recto femoral (Gage et al. 1987,
Perry, 1987). En los últimos años, este paradigma de toma de decisiones ha sido
examinado detenidamente, ya que algunos pacientes se benefician del procedimiento,
mientras que otros no lo hacen. La Potencia de la flexión de la cadera en el despegue
de los dedos y la generacion de la fuerza de los plantiflexores del tobillo en el
prebalance (A2) son responsables de impulsar la extremidad en la fase de balance. La
flexión de cadera y rodilla resultan si los isquiotibiales y gemelos desbloquean la rodilla
de su posición de extensión en la fase de apoyo. Los déficits en la función de cualquiera
de éstos también pueden conducir a la flexion inadecuada de cadera y rodilla en la fase
de balance. Además, los momentos de extensión de la rodilla excesivos generados por
el vasto durante el soporte terminal para compensar la posicion de marcha agazapada
podrían guiar a una flexion disminuida de la rodilla en el despegue (Goldberg et al.
2004, Reinbolt et al. 2008). Modelos musculoesqueléticos avanzados y modelos
estadísticos y de simulación estan ayudando a refinar nuestra comprensión de la
patología del recto femoral y es probable que mejorarara nuestra decision en relación
con las indicaciones específicas de la tranferencia del recto femoral (véase el capítulo
3.6).
Gastrocnemius
Los indicadores principales para el alargamiento de los tejidos blandos de los gemelos
son los siguientes:
 Plantiflexión excesiva desde el contacto inicial hasta el soporte medio o durante la
fase de balance medio.
 Movimiento retrasado o disminuido del tobillo en dorsiflexión durante la segunda
mecedora.
 Ausencia de la primera mecedora (inicio inmediato de un momento plantiflexor en el
contacto inicial)
 Patrón de doble giba en el momento del tobillo, e inapropiada generacion del poder
plantiflexor del tobillo en el soporte medio.
Dos importantes factores de confusión deben ser tenidos en cuenta. En primer lugar,
muchas de las conclusiones de la lista arriba mencionados también pueden ser vistos
en equino aparente. En segundo lugar, los efectos del desajuste del medio pie a través
de la articulacion astrágaloescafoidea pueden ocultar muchos de ellos. Debido a los
efectos restrictivos de la espasticidad y contracturas sobre el movimiento del calcáneo,
el gastrocnemio contribuye al desarrollo de este tipo de deformacion del pie. Si el tobillo
no puede realizar dorsiflexión satisfactoriamente , entonces la excesiva y prematura
carga del antepié conduce a un aumento de las tensiones en el medio pie y el desarrollo
de rango excesivo de movimiento (dorsiflexión y abducción) a través de la articulación
astrágaloescafoidea (véase el capítulo 3.2). Debido a estos factores de confusión, la
toma de decisiones para el alargamiento del gastrocnemio no se puede basar en datos
cuantitativos de la marcha. Otros dos factores también son importantes. En primer lugar,
muchas combinaciones diferentes de los patrones de la cinemática y la cinética se
pueden ver para los sujetos con contracturas de gastrocnemio. En segundo lugar, el
modelo simplista de un segmento del pie (vea los Capítulos 3.2 y 5.8) limita la utilidad
de los datos cuantitativos de la marcha. El tobillo puede parecer que realiza una
dorsiflexion adecuada cuando en realidad la dorsiflexión está ocurriendo a través de la
articulación astrágaloescafoidea. Por último, hay que recordar que durante la segunda
mecedora el gastrocnemio debe alcanzar su mayor longitud cuando el tobillo alcanza la
máxima flexión dorsal, al mismo tiempo que la rodilla su maxima extension. Por lo tanto
la contractura del gastrocnemio puede contribuir a la flexión excesiva de la rodilla en
soporte medio (agazapamiento).
Objetivos del Tratamiento
En general, el objetivo de alargar contracturas musculotendinosas (o transferencia en el
caso del recto femoral) es permitir que las articualciones logren una posición conjunta
satisfactoria durante la marcha sin ninguna restricción. Si esto no es posible, patrones
de movimientos compensatorios se desarrollan. Al considerar alargamientos del tendón,
el cirujano debe recordar que las unidades músculo-tendinosas son los generadores de
fuerzas necesarias para impulsar los segmentos corporales y de ejercer los momentos
articulares necesarios para oponerse a las fuerzas gravitacionales. Si la longitud
musculotendinosa no es satisfactoria para que las articulaciones alcanzen una posición
normal, entonces es necesario el tratamiento quirúrgico de la unidad musculotendinosa.
Sin embargo, una consideración cuidadosa se debe dar a las otras causas potenciales
de la posición anormal de la articulación o del rango de movimiento para evitar el
alargamiento de una unidad músculo-tendinosa, cuya longitud no es restrictiva. Además,
para que un músculo funcione bien en la curva de longitud vs tensión, el músculo debe
estar funcionando en la longitud apropiada con la tensión adecuada en la posición
funcional de las articulaciones y los segmentos del cuerpo (Fig. 5.5.2 ). Si este no es el
caso, entonces el alargamiento muscular juicioso puede ser seguro y apropiado.

















Figura. 5.5.2 El efecto de alargamiento tendón de Aquiles. Momento tobillo vs ángulo del tobillo antes y
después de alargamiento de tendón de Aquiles simulado ( TAL) con contractura aislada de gastrocnemio
(GAS ) ( A y B ) y con contractura tanto del gastrocnemio y el sóleo ( SOL ) ( C y D ) . Después del
alargamiento del tendón de Aquiles, el momento pasivo desarrollado por el tríceps sural se restaura
aproximadamente a la normalidad (A y C), sin embargo, el momento total es sustancialmente menor de lo
normal ( B y D ). Los datos sugieren que el alargamiento del tendón de Aquiles no debe utilizarse para
tratar la contractura aislada gastrocnemio ya que al hacerlo puede disminuir la fuerza de los flexores
plantares enormemente (Delp et al 1995).

Opciones de Tratamiento
Desde que las contracturas musculoesqueléticas se desarrollan primariamente en la
parálisis cerebral debido principalmente a los efectos del tono muscular anormal, el
algoritmo de tratamiento inicial se centra en el tratamiento no quirúrgico (Capítulos 4.1 ,
4.2) en edades tempranas, seguido del manejo del tono (Capítulos 4.3, 4.4, 5.1-3) a
edades ligeramente mayores. Si los pacientes son de edad apropiada y son candidatos
para manejo focal o global de espasticidad, entonces por lo general estos tratamientos
se persiguen primero.
Si aquellos son eficaces, la necesidad de cirugia de tejidos blandos se reduce al
mínimo. Por ejemplo, el alargamiento de isquiotibiales y transferencia recto femoral son
menos requeridas frecuentemente luego de rizotomía dorsal selectiva (Schwartz et al.
2004, Trost et al. 2008). Si un paciente no es un candidato para el manejo del tono o se
desarrollan contracturas a pesar de ello, entonces se considera la cirugía de tejidos
blandos.

TABLA 5.5.1
Objetivos específicos de la cirugía de alargamiento / transferencia musculotendinosa en la parálisis
cerebral
Psoas • Alcanzar la longitud adecuada para permitir la extensión de cadera normal sin
aumentar la inclinación pélvica anterior
Aductores •Mejorar el equilibrio entre los aductores contraídos frente a la debilidad de los
abductores de cadera (principalmente en la fase de apoyo)
•Permitir la adecuada abducción de la cadera durante el balanceo para evitar un
problema de paso libre cuando el miembro oscilante pasa la pierna opuesta
Isquiotibiales •Permitir la extensión de la rodilla en el balanceo terminal sin progresiva inclinación
pélvica posterior con el fin de mejorar la longitud del paso
Recto femoral •Mejorar la flexión de la rodilla balanceo- fase de pico y sincronización con el fin de
mejorar la holgura de la fase de balanceo
•Convertir al recto femoral de un flexor de cadera/extensor de rodilla de un flexor de
cadera/flexor de rodilla
Gastrocnemius •Eliminar sus efectos deformantes en la parte media del pie
•Mejorar la estabilidad de la fase de apoyo al permitir una posición plantigrada con la
rodilla en extensión completa

PSOAS (VER VIDEO INSTRUCTIVO “ALARGAMIENTO DEL PSOAS EN EL BORDE
PELVICO”) El alargamiento del Psoas en el borde de la pelvis es el tratamiento de
elección. Una variedad de técnicas se han descrito (Skaggs et al. 1997, Sutherland et al.
1997, Novacheck et al. 2002).
Técnica
1. Incisión preferida del autor es una incisión oblicua de 3-4 cm a lo largo del
ligamento inguinal a partir de la espina ilíaca superior y dirigido inferomedial
(Novacheck et al. 2002). Los Cirujanos menos cómodos disecando la musculatura
abdominal cerca del ligamento inguinal prefieren una incisión mas proximal en la
cresta ilíaca con la musculatura abdominal retirada del límite subcutáneo del hueso
ilíaco. El tendón del psoas es intervenido en el mismo nivel (el borde de la pelvis) y
por lo tanto la exposición del tendón es más difícil desde esta incisión más proximal.
Sutherland et al. (1997) prefieren una exposición distal al ligamento inguinal. Todos
los enfoques usan el mismo plano de tejidos profundos debajo (lateral al) vientre del
músculo ilíaco (Fig. 5.5.3)
2. La fascia oblicua externa es identificada y dividida justo por encima de su inserción
en el ligamento inguinal.
3. La disección franca a través del oblicuo interno y transverso del abdomen justo
medial y adyacente a la espina ilíaca anterosuperior, permite el acceso a la tabla
interna extraperiostica del ilion. El nervio cutáneo femoral lateral normalmente cruza
la herida quirúrgica y es identificado y protegido, pero a veces es medial y no es
hallado.
4. Con la cadera flexionada, se pasa un dedo a lo largo de la rama superior del pubis
debajo del ilíaco y el psoas para identificar el tendón del psoas mediante palpación.
El tendón del psoas es visualizado retrayendo el iliaco medialmente con un retractor
utilizado en las fuerzas armadas (Army Navy retractor).











Figura. 5.5.3 Alargamiento del tendon de Psoas en el borde de la pelvis . Las estructuras neurovasculares
femorales están protegidas y el tendón del psoas se visualiza al retraer el ilíaco medialmente con un
retractor Army -Navy. Una abrazadera de ángulo recto se pasa alrededor del tendón del psoas. Aislándolo
del músculo que lo rodea, la estructura se confirma que es el tendón del psoas.

5. Una grapa de ángulo recto se pasa alrededor del tendón del psoas. Al aislarlo de
los musculos circundantes se confirma que la estructura es del tendón del psoas.
Las estructuras neurovasculares femorales están a sólo 2-3 mm de distancia
(Skaggs et al. 1997). Se debe tener precaución. De hecho algunos cirujanos
prefieren utilizar un estimulador del nervio para confirmar la anatomía.
6. Las fibras musculares se retraen y el tendón se divide con electrocauterio, dejando
el músculo intacto. Cualquier tejido inflexible (tendon o tejidos miofasciales) deben
ser divididos. Tenga en cuenta que muchos pacientes tienen un tendón psoas
menor que también debe ser identificado y dividido. Dejar los tejidos músculares
intactos para mantener la función de flexor de cadera.

ADUCTORES (VER VIDEO DE INSTRUCCIÓN EN INTERACTIVO DE DISCO )
Para la gestión de los problemas ambulatorios debido a la contractura de los aductores,
por lo general el alargamiento es sólo del aductor largo. Se debe tener en cuenta el
gracilis que es también un aductor. Si el examen físico muestra más restricción del
rango de secuestro de movimiento con la rodilla en extensión, entonces el recto interno
puede ser un principal contribuyente a la patología. El alargamiento distal como parte de
un alargamiento de isquiotibiales medial (ver apartado siguiente) podría ser
considerada. De lo contrario, si se planea tenotomía del aductor largo, entonces la
liberación fascial proximal del recto interno se puede lograr a través de la misma
incisión. Para GMFCS III y IV los pacientes, la falta de fuerza y de control del motor lleva
a una mayor dependencia de los aductores de la estabilización pelvifemoral. El
alargamiento de los músculos aductores en estas situaciones se debe hacer con mucho
cuidado, no solo en cuanto a la decisión de realizar el procedimiento, sino también la
cantidad de alargamiento que hacer. Si se requiere un alargamiento ambulatorio de los
aductores, tenotomíasimple del aductor largo suele ser todo lo que se requiere. Véase el
capítulo 5.7 para las consideraciones quirúrgicas si la displasia de cadera está presente
técnica:
 Se utiliza un corte transverso (tipico) o una incisión longitudinal sobre el origen
palpable del aductor largo.
 El tendón aductor largo se separa de los tejidos circundantes (pectíneo
lateralmente, gracilis medial y aductor corto y rama anterior del nervio obturador
profundo)
 El tendón aductor largo es dividido tan proximal como sea posible. Para los
pacientes ambulatorios, es tipico que este sea el unico tejido que debe ser
alargado.
ISQUIOTIBIALES (VER VIDEO EN INTERACTIVO DE DISCO)
El tratamiento más común para la isquiotibiales es el alargamiento medial. Debido a la
preocupación por la inclinación anterior de la pelvis, alargamiento de isquiotibiales
lateral raramente se realiza aunque de forma segura se puede considerar en el caso de
una inclinacion pelvica posterior. Si se realiza el alargamiento medial y lateral de
isquiotibiales puede haber un papel para una transferencia aislada de la semitendinoso
a la inserción aductor mayor para proteger la función de los extensors de la cadera de
los isquiotibiales. Si realiza, se debe tener cuidado para evitar el sobretensado de la
transferencia que lleva a una longitud de paso más corto.el papel y las indicaciones para
este procedimiento son poco definidos y discutible. Hemos tratado de revisar nuestros
resultados con este procedimiento, pero los efectos de confusión de otros
procedimientos realizados al mismo tiempo hace que sea difícil evaluar la contribución
directa de este procedimiento a los resultados de los pacientes. La transferencia
completa de los isquiotibialesall fémur es ahora es de interés histórico solamente, y
debe ser evitado (Eggers 1952).
Técnica
 Se utiliza una incisión posterior a lo largo de la inserción de isquiotibiales medial
sólo por encima del pliegue poplíteo
 Los isquiotibiales mediales están aislados de los tejidos blandos circundantes.
 Los semitendinosos se pueden alargar por vía intramuscular dejando el músculo
intacto si el tendón no es demasiado largo. De lo contrario se utiliza un
alargamiento en Z.
 El semimembranoso es elongado a través de una liberacion oblicua de la fascia a lo
largo del eje del musculo. El número de liberaciones (típicamente uno o dos)
depende de la cantidad de alargamiento necesario. El músculo se deja intacto.
 El gracilis puede ser alargado si la transferencia por vía intramuscular del recto no
se va a realizar. En la mayoría de los casos, la transferencia de recto se realiza
simultáneamente. En este caso, el tendón intramuscular de la gracilis se diseca
libre del vientre muscular. El tendón es.seccionado proximal y se deja unido
distalmente. Una sutura fuerte no reabsorbible se coloca en el extremo proximal.
 Mediante una disección más profunda, el tabique intermuscular medial es
identificado y abierto longitudinalmente para entrar en el compartimiento anterior. El
vasto medial se visualiza.La sutura y el muñón del tendón gracilis se pasan a través
del tabique intermuscular a él junto a el vasto interno .Es entonces disponible para
la transferencia a los recto femoral más tarde.
 La cantidad de alargamiento es decididadurante la operación mediante la
consecución de un ángulo poplíteo de 30 °.
Recto femoral (VER VIDEO DE INSTRUCCIÓN TRANSFERENCIA RECTO FEMORAL
EN INTERACTIVO DISCO)
La fisiopatología de la disfunción de la parálisis cerebral neuromuscular es evidente si
se tiene en cuenta el cuádriceps. Los vastos monoarticualres son debiles y elongados
mientras que el recto femoral biarticular es corto y espastico. La Transferenciadel recto
femoral se realizó por primera vez por Gage et al. ( 1987 ) . La idea para el
procedimiento fue el resultado de la comunicación personal entre él y el Dr. Jacqueline
Perry con el advenimiento de las técnicas de análisis de la marcha más sofisticados en
los años 1980 (Perry 1987 ) .Se encontro que la Actividad inapropiada del recto femoral
en la fase de balance fue asociada con la marcha rodilla rigida . Desde entonces, el
procedimiento se ha realizado ampliamente y reponed ( Gage 1990 , Sutherland et al .
1990 , Novacheck 1996 , McMulkin et al . 2001 ) . Las técnicas quirúrgicas varían, sin
embargo, ha habido una escasez de informes detallados de la técnica actual.
Inicialmente, las transferencias se realizaron para el sartorio. Mientras que sigue siendo
ampliamente utilizado, en los últimos 10 a 15 años, por lo general perforen la
transferencia del tendón gracilis intramuscular. El semimembranoso, semitendinoso,
bíceps femoral , y la banda iliotibial también han sido utilizados como sitios de
transferencia , sin evidencia de superioridad de un sitio de transferencia sobre otra (
Õunpuu et al. 1993a ) . La liberación simple de los rectos femorales se ha demostrado
que no es tan eficaz como la transferencia (Sutherland et al . 1990 , Õunpuu et al .
1993b ) . Parece haber un Consensos de la opinión de que lo importante es que se
haga una transferencia.
Técnica
 Se hace una incisión oblicua comenzando cerca del polo superior de la rótula y se
extiende de manera proximal y medial.
 El tendón del cuádriceps y el extremo distal del músculo recto femoral están
expuestos.
 El intervalo entre el recto anterior del cuádriceps y los restantes se desarrolla en
dirección proximal y se extiende en dirección distal .Una extensión de espesor
parcial del recto se desarrolla a partir del tendón del cuádriceps hasta el polo
superior de la rótula y se divide en la inserción de la rótula.
 Un punto Krackow no reabsorbible se coloca en el extremo del tendón
 El defecto del espeso parcial del cuádriceps se repara
 El recto se diseca en dirección proximal para permitirle descansar más medialmente
y en linea recta posterior a la transferencia.
 La disección Subfascial en el lado medial del vasto interno se realiza hacia el
tabique intermuscular medial. Este es abierto y el tendón gracilis se identifica por
vía intramuscular. El tendón se separa del músculo tal como se describe en la
tecnica quirurgica del alargamiento del isquiotibial. Si el alargamiento del isquiotibial
fue desarrollado primero, el muñón del tendón gracilis y la sutura se identifican en
este intervalo.
 La reparación de lado a lado del recto femoral al gracilis se realiza con sutura no
reabsorbible. La tensión se ajusta con la rodilla en flexión de 30 °. La extensión
completa de la rodilla aún debe ser posible después de la transferencia.
GASTROCNENIIUS (VER VIDEO DE INSTRUCCIÓN “Resección de gastrocnemio de
Strayer” en disco interactivo)
Numerosos métodos de alargamiento, del gastrocnemio se han descrito (Strayer,
Baumann , Vulpius ) . Los estudios de resultados no han mostrado diferencias claras
entre los diferentes métodos de resección de gastrocnemio. Una vez más, una clara
distinción en la patología entre los gemelos biarticulares (cortos, espasticos) y sóleo
monoarticular ( débil, alargado ) es reconocida . Los modelos musculoesqueléticos han
demostrado que un alargamiento de un centímetro del sóleo resulta en una pérdida del
50 % de su capacidad de generación de fuerza ( Delp et al . 1995 ) . El sóleo es
particularmente sensible al alargamiento debido a su orientación de las fibras del
músculo bipenadas y sus fibras musculares acortadas. En los niños con parálisis
cerebral diplejica o tetrapléjica, el sóleo rara vez requiere alargamiento . El
gastrocnemio es mucho menos sensible a alargamiento y es típicamente el único que
requiere alargamiento. En hemiplejía, el sóleo puede requerir también el alargamiento.
Afortunadamente, el riesgo de sobrecorrección es menor en la hemiplejía que en diplejía
o cuadriplejía .El alargamiento de Baquer es más conservador que el alargamiento del
tendón de Aquiles (TAL) y puede ser considerado (Borton et al. 2001).En los casos de
presentación tardía TAL puede ser la única opción para lograr la cantidad necesaria de
alargamiento (raro si un niño ha sido atendido en un centro coordinado y
multidisciplinario).
Técnica (Strayer, método habitual de elección del autor)
 Una incisión posterior en la pantorrilla media de 4 cm expone la unión
musculotendinosa del gastrocnemio. El nervio sural emergiendo del intervalo entre
las cabezas medial y lateral del gastrocnemio se identifica y protege.
 El intervalo entre los gemelos y el sóleo es francamente desarrollado
transversalmente bajo el gastrocnemio (típicamente trabajado fácilmente de medial
a lateral)
 El tendón gastrocnemio es dividido justo distal al extremo caudal del músculo y
justo proximal a su unión con la fascia del sóleo.
 Este es resecado mediante extension de rodilla y dorsiflexion de tobillo a neutro.
 Si la dorsiflexión del tobillo sigue estando restringida, independientemente de la
posición de la rodilla, el sóleo está contraido. Su fascia puede ser liberada a este
nivel lo que le permite estar abierta (por lo general alrededor de 1 cm)
 El tendón gastrocnemio es unido a la fascia del Soleo subyacente con suturas no
reabsorbibles interrumpidas. La cantidad de recesión necesaria para lograr esta
posición es típicamente de unos 2 cm.
Contraindicaciones
Los principales problemas con la cirugía de tejidos blandos en la parálisis cerebral han
sido los siguientes:
 La falta de reconocimiento de que las contracturas se presentan principalmente
debido a los efectos de la espasticidad. Por lo tanto el manejo de la espasticidad
debe ser la consideración primordial. Mientras que las opciones no estaban
disponibles en el pasado, muchas de ellas lo están hoy en dia. La cirugía del tendón
deberia ser diferida tanto como sea posible.
 Indicaciones quirúrgicas inapropiadas debido a conceptos erróneos respecto a la
causa de la patología de la marcha. El alargamientode aductores en la marcha de
tijera es un buen ejemplo. Como se mencionó anteriormente, los aductores han sido
sindicados inadecuadamente para la marcha de tijera. El análisis de la marcha en
3D diferencia la verdadera deformidad en aduccion de cadera de la causa usual de
la marcha en tijera (flexión simultánea de la cadera y la rodilla con la rotación
interna de la extremidad inferior , debido a la torsión femoral excesiva)
 Alargamiento inapropiado de los musculos monoarticulares conducen a debilidad.
El TAL y liberación del tendón del iliopsoas en el trocánter menor son dos ejemplos.
 Tratamiento insuficiente debido a la dificultad para identificar la patología. El psoas
es un buen ejemplo. La combinación de una incorrecta técnica para realizar el
examen físico (subdiagnóstico) y las preocupaciones por la debilidad post-
quirúrgica (un tema residual desde los días de la liberación completa del tendón
desde el trocánter) ha llevado al tratamiento insuficiente.
 Cirugía excesivamente agresiva a estructuras aisladas. TAL, alargamiento
combinado de isquiotibiales mediales y laterales, la transferencia completa de todos
los isquiotibiales al fémur ( Eggers ) , neurectomía del obturador , y la liberación del
iliopsoas en el trocánter menor son todos ejemplos. Estos procedimientos son rara
vez (si es que alguna vez) se indican para el tratamiento de la disfunción de la
marcha.
 La cirugía de nivel unico conduce a un desequilibrio articular y la necesidad de
numerosos viajes a la sala de operaciones.
Preocupaciones de cuidado postoperatorio
Los detalles de los protocolos de rehabilitación para estos procedimientos se pueden
encontrar en el capitulo 5.9. Los conceptos de la movilidad temprana para evitar la
rigidez y los programas de fortalecimiento temprano para evitar la debilidad son
importantes para todos los procedimientos.De particular Importancia es evitar el
posicionamiento postoperatorio que pueda anular los efectos del alargamiento
quirúrgico. Dos ejemplos notables son el alargamiento del psoas y la transferencia del
recto. Posicionamiento postoperatorio de la cadera en una posición flexionada después
de la cirugía del psoas puede resultar en una contractura de la cadera que no es mejor
y, posiblemente, peor que antes de la operación. Siguiendo a la transferencia del recto
femoral promoviendo el temprano rango de movimiento es esencial para permitir que el
tendón transferido desarrolle el libre paso a través de su nueva área, no anatómica. No
se deberian hacer grandes enyesados en miembros inferiores.
Complicaciones
 La principal complicación posterior al alargamiento del psoas en el borde de la
pelvis es la lesión neurovascular femoral. La proximidad del nervio femoral y arteria
para el tendón del psoas ha sido bien documentada (Skaggs et al 1997)
 Inestabilidad Pelvifemoral después de la cirugía de aductores en pacientes con
Gross Motor Functional Classification System ( GMFCS ) III / IV fue mencionado
anteriormente.
 Alargamientos inapropiados de los músculos isquiotibiales conduce a resultados
pobres de la pelvis (empeoramiento de inclinación pélvica anterior) (Arnold et al.
2006 )
 Rigidez de rodilla persistente seguida a transferencia del recto femoral puede ser
evitada mediante el uso de los protocolos de rehabilitación postoperatoria provistos
en el Capítulo 5.9
 La marcha agazapada es más común después de TAL ( Dietz et al. 2006 , Filho et
al. 2008)
Datos de los resultados
Debido a que la intervención quirúrgica de la extremidad inferior rara vez se lleva a cabo
de manera aislada, se ha hecho el análisis de la armonización global y la función
después de la cirugía multinivel. Este ha demostrado ser eficaz ( Schwartz et al . 2004 ,
Gough et al . 2004, Rodda et al . 2006 , Thomason et al . 2008 ) .
PSOAS
Resección del tendón del iliopsoas a la cápsula articular de la cadera provoca debilidad
excesiva (Bleck 1971). Para evaluar el resultado, herramientas multivariantes (tales
como el hip fiexor index, HFI) deben considerarse ya que ninguna variable cinemática o
cinética sola describe por completo la función de flexión de cadera (Schwartz et al. 2000
) . Variables correlacionadas y redundancia hacen que sea difícil reportar estadísticas
significativas. El beneficio y la seguridad con el alargamiento del psoas en el borde de la
pelvis se ha demostrado ( Matsuo et al . 1987 , Chung et al . 1994 , Skaggis et al . 1997
, Sutherland et al . 1997 , Novacheck et al . 2002 , Filho et al . 2006 ) . Las mejoras en la
inclinación anterior de la pelvis se ven cuando se realiza en conjunto con la osteotomía
femoral derotational (Novacheck et al. 2002) . Por otra parte, otros han observado que la
cirugía de alargamiento del psoas no mejora la inclinación anterior de la pelvis (DeLuca
et al 1998 ) . Las variaciones en las indicaciones quirúrgicas pueden ser la explicación
para esta diferencia, al ser más restrictivas en algunos centros (DeLuca et al. 1998 ) que
en otros ( Novacheck et al. 2002 ) . La generación de energía del flexor de la cadera
medida por el estallido de energía H3 y por medidas de resultados funcionales no ha
mostrado ningún deterioro tras el alargamiento del psoas en el borde de la pelvis, es
decir, el procedimiento es eficaz y seguro ( Novacheck et al . 2002 ) .
ADUCTORES
No hay informes recientes en relación con la pertinencia y los resultados de la cirugía de
los aductores en la parálisis cerebral ambulatoria. Informes anteriores a 1990
documentan sólo mejoras en la gama del rando de movimiento de abducción de la
cadera (nivel de deterioro) , sin ninguna indicación de cambios dinámicos en la función
de los aductores de cadera basados en el análisis de la marcha o su efecto sobre su
función en la comunidad (nivel funcional). Por lo tanto hay poca literatura de valor para
informar.
ISQUIOTIBIALES
La mayoría de los informes de alargamiento de isquiotibiales desde el advenimiento de
análisis de la marcha se han centrado en las mejoras en la extensión de la rodilla en la
fase de apoyo (Gage 1990 , Sutherland y Davids 1993 , Kay et al. 2002 ) . La
combinación del alargamiento medial a lateral de isquiotibiales lleva a la posibilidad de
mayores mejoras en la extensión de la rodilla en la fase de apoyo, pero también coloca
al paciente en un riesgo mayor de hiperextensión de la rodilla ( Kay et al . 2002 ) . Las
contracturas de isquiotibiales sin duda afectan a la posición de la rodilla durante el
apoyo , pero también lo hacen muchos otros factores (ver Capítulo 5.11). El enfoque
para la evaluación de resultados del alargamiento de los isquiotibiales ha sido
cambiando a lo largo de los últimos 10 años a datos de longitud muscular durante el
balanceo cuando los isquiotibiales deben alargarse rápidamente a su máximo longitud
dinámica ( véase el Capítulo 3.6 ) ( Delp et al. 1996 , Arnold et al . 2006 ) . Las mejoras
en la extensión de la rodilla durante el balanceo terminal ocurren cuando las decisiones
con respecto al alargamiento de isquiotibiales son consistentes con los datos de longitud
del músculo y velocidad (Arnold et al. 2006 ). Cuando los isquiotibiales se alargan en el
caso de que la función de su función sea normal ( longitud normal del músculo y la
velocidad en el balanceo), excesiva inclinación pélvica anterior y rango de movimiento
de la pelvis pueden desarrollarse.
RECTO FEMORAL
La adición de cirugía de transferencia de recto femoral en el algoritmo de tratamiento
para niños con marcha con rodilla bloqueada a causa de parálisis cerebral ha permitido
mejoras en la flexión de rodilla durante la fase de balanceo (Gage y col. 1987,
Sutherland y col. 1990). No hay duda que la transferencia del recto femoral ha ayudado
a muchos individuos con marcha con rodilla bloqueada. Pero muchas preguntas
persisten. ¿Porqué algunos pacientes tienen pobres resultados? ¿La cirugía logra su
cometido de convertir al recto en un flexor de rodilla? ¿Son las indicaciones correctas?
¿Todos los niños con marcha con rodilla bloqueada tienen una rodilla rígida por
patología de recto? ¿Puede la falta de poder de propulsión fallar en generar el momento
para propulsar el miembro en flexión durante el balanceo? ¿Puede la posición
agazapada en fase de soporte conducir a momentos extensores de rodilla que restrinjan
la velocidad de flexión de rodilla durante el despegue de los dedos? Estas importantes
preguntas son dirigidas en el Capítulo 3.6, bajo el encabezado “Músculo impulsado
hacia delante, simulación dinámica de marcha con rodilla bloqueada”.
Ningún efecto funcional adverso aparente al realizar la transferencia de recto femoral ha
sido documentado. No hay evidencia de que exacerbe la debilidad de extensión de
rodilla. El recto femoral es un importante músculo para controlar la flexiónde rodilla
durante más rápidas velocidades al caminar y al correr. Ha habido algunas conjeturas
de que la transferencia del recto femoral en un paciente de alto funcionamiento que es
capaz de correr pueden llevar a dificultad para que corra, pero esto no ha sido
documentado.
GASTROCNEMIOS
La resección de los gastrocnemios ha sido estudiada por muchos autores y ha
demostrado disminuir el patrón del momento de doble impacto, mejora la segunda
mecedora, y disminuye la generación anormal de energía en apoyo medio (Saraph y
col. 2000). Sin embargo estos estudios han sido seguimientos a corto plazo.
Aparentemente seguros a corto plazo, el riesgo de sobrecorrección (deformidad del
calcáneo) es mayor seguida de TAL que de alargamiento aponeurótico proximal
(procedimiento de Baker) a largo plazo (Borton y col. 2001). Dada la previamente
notoria reducción en la capacidad de generación de fuerza seguida a estiramiento de
sóleo (simulación por computadora) (Delp y col. 1995) y la importancia del sóleo de
brindas soporte en fase de apoyo (Winter 1991, Gage y Schwartz 2004), TAL puede
promover el agazapamiento a causa de impedimentos en la pareja
plantiflexora/extensora de rodilla. Mientras que esto no ha sido probado, dos estudios
recientes reportan que la incidencia de marcha agazapada es mayor en la adolescencia
en niños que fueron sometidos a TAL priorizada (Dietz y col. 2006, Filho y col. 2008).
Está muy extendido que el gastrocnemio contribuye significativamente a la deformidad
del pie. A diferencia de la transferencia del recto femoral y el alargamiento de
isquiotibiales, la resección del gastrocnemio no ha sido menos común después de
rizotomia dorsal selectiva (Schwartz y col. 2004).
Estudio de caso (Vea el caso 5 en el disco interactivo)
Este niño de 10 años con parálisis cerebral tipo diplejía espástica es un deambulante
independiente en la comunidad sin el uso de dispositivos de ayuda u ortesis (GMFCS
II). Al año de edad el fue sometido a TAL y liberación de fascia plantar.
La observación de la marcha muestra contacto inicial con los dedos bilateral, peor en el
lado derecho (Fig. 5.5.4, Video 5.5.2 en el disco interactivo). Hiperextensión bilateral de
rodilla en soporte medio ángulos de progresión internos bilaterales son aparentes.
El examen físico muestra contracturas moderadas de cadera en flexión (5°),
contracturas bilaterales de recto femoral e isquiotibiales, anteversión femoral bilateral
(40° derecho y 50° izquierdo) una torsión tibial interna izquierda moderada, y
contractura en equino bilateral (derecha mayor que la izquierda). El control motor es
bueno y la fuerza muscular está categorizada en 3-4/5 en general. La espasticidad se
siente leve en cadera y rodilla y moderada en los plantiflexores de tobillo.
Cinemática en el plano transverso demuestra rotación de cadera bilateral excesiva, peor
en el lado derecho, pero con un ángulo de progresión interno mas severo en el lado
izquierdo (Figs 5.5.6, 6). Estos hallazgos sugieren contribuciones por excesiva
anteversión femoral bilateral y torsión tibial izquierda.

Fig.5.5.4 Niño de 10 años parálisis cerebral tipo diplejía espástica. Patrón de marcha preoperatorio muestra
contacto inicial con antepié, flexión de rodilla excesiva en el contacto inicial, leve marcha con rodilla
bloqueada, rotación interna de rodilla y marcha convergente (Vea video pre-op del caso 5 en el disco
interactivo).

Fig.5.5.5 Análisis cinemático a la derecha. Datos del preoperatorio (azul claro) muestran equino, extensión
de rodilla disminuida con excesiva flexión de rodilla en el contacto inicial y durante la respuesta la carga,
flexión de rodilla en fase de balanceo levemente limitada, extensión de cadera levemente restringida en
soporte terminal asociado con inclinación pélvica anterior (doble golpe), rotación interna de cadera excesiva
condicionando marcha convergente. Datos del posoperatorio al año (azul oscuro) muestran corrección del
equino, mejora en la extensión de rodilla en balanceo terminal, mejora en modulación de rodlla en el
soporte, mejora en flexión de rodilla en el balanceo, disminución del patrón pélvico de doble golpe, mejora
en la rotación de cadera y sobrecorreción de marcha convergente. Datos postoperatorios a los 5 años
(verde) muestran que los resultados se mantienen con excepción de una ligera inclinación posterior de la
pelvis probablemente a causa de una tirantez de los isquiotibiales.


Fig. 5.5.6 Análisis cinemático a la izquierda. Datos preoperatorios (celeste) muestra resultados similares en
el lado derecho a excepción del equino que no es tan severo como la marcha convergente. Datos del
postoperatorio al año (azul oscuro) y a los 5 años (rojo) muestran mejoras similares comparadas con el lado
derecho, excepto que la convergencia es levemente persistente debido a leve torsión tibial interna.

Cinemática en el plano sagital es consistente con la contractura/espasticidad multinivel.
El tiene un patrón pélvico de doble giba, restricción a la extensión de cadera en el
soporte terminal, flexión excesiva de rodilla en el contacto inicial, disminución en el pico
de flexión de la rodilla en la fase de balanceo, extensión de rodilla restringida en el
balanceo terminal, leve genu recurvatum en estancia media y equino bilateral (peor en
el lado derecho que en el izquierdo).
Los hallazgos en el plano coronal son normales con excepción de oblicuidad pélvica
(lado derecho elevado) y aducción excesiva de la cadera derecha. Esto parece ser una
compensación para la discrepancia en la longitud de la pierna causada por una
deformidad en equino asimétrica (otra vez, peor en el lado derecho).
Cinética en el plano sagital muestra una pérdida en la primera mecedora, un muy
anormal y precoz momento de talón, falta de generación de poder para el despegue del
pie en el talón, momentos de flexión de rodilla bilateral excesivos (secundarios a
excesivas plantiflexión/extensión de rodilla) (Figs 5.5.7,8).
La longitud de los isquiotibiales es pequeña en el balanceo terminal, indicando
contractura, pero la tasa de estiramiento es normal, indicando que no hay espasticidad
(Fig. 5.5.9).
La longitud de zancada y velocidad al caminar están disminuidas (aproximadamente
0.75 veces lo normal) (Table 5.5.2). el Gillette Gait Index es de 114 (Schutte y col.
2000). El nivel para caminar FAQ es de 7 (camina fuera de casa para distancia dentro
de la comunidad, es capaz de avanzar en curvas, y terreno irregular además de terreno
plano, pero usualmente requiere minima asistencia o supervisión para su seguridad)
(Novacheck y col. 2000). El es capaz de realizar 18/22 niveles de habilidad.

Fig. 5.5.7 Análisis cinético sagital del lado derecho. Usando la misma convención de colores (ver Fig. 5.5.5)
el momento de tobillo de doble giba preoperatorio está corregido al año del postoperatorio con restauración
de la primera mecedora en el seguimiento final. Hay mejoras en la plantiflexión y despegue del pie y el
poder de flexión de cadera y despegue de los dedos están preservados.


Fig. 5.5.8 Análisis cinético sagital izquierdo. Usando la misma convención en los colores (ver Fig. 5.5.6)
mejoras similares son vistas en la izquierda. A los 5 años del postoperatorio, el poder de despegue a la
plantiflexión se ha normalizado.

Aunque muchos de estos hallazgos cinéticos y cinemáticos pueden deberse a la
espasticidad, los hllazgos de contracturas multinivel por el examen físico y solo una leve
elevación del consumo de oxígeno (1.51 X normal, fuera del rango normal) sugiere que
la espasticidad no es lo suficientemente severa para considerar la rizotomía selectiva
dorsal y no dirigiría la contractura musculotendinosa. El control motor y la fuerza son
bastante buenos haciendo de este paciente un buen candidato para rehabilitación,
siguiendo múltiples operaciones de miembro inferior para corregir múltiples contracturas
y deformidades óseas bilaterales. Parece que la torsión tibial interna izquierda no es
suficientemente severa para garantizar una corrección quirúrgica. Basados en esta
información, las cirugías incluyen lo siguiente:
(1) Osteotomias intertrocantéricas femorales derotacionales bilaterales.
(2) Alargamiento bilateral del psoas en el reborde pélvico.
(3) Alargamiento medial bilateral de isquiotibiales.
(4) Transferencia bilateral del recto femoral al gracilis.
(5) Resección de Strayer bilateral de gastrocnemios.
(6) Desmontar la fascia derecha del sóleo.


Fig. 5.5.9 Alargamiento de isquiotibiales. Sobre un ciclo de la marcha, longitud contrlada de isquiotibiales
(área de entramado vertical) varía aproximadamente 103% (rango +/-1SD,101-6%) de la longitud anatómica
en reposo en el contacto inicial, a un promedio de 93% en el balanceo inicial. La tasa de elongación de los
isquiotibiales es mayor durante la fase de balanceo a un logro máximo de la longitud en el balanceo
terminal (promedio 104%). Estos datos del paciente (solo el lado derecho es mostrado, lado izquierdo fue
similar) sugiere contractura de isquiotibiales en balanceo terminal (incapaz de lograr longitud normal), pero
sin evidencia de espasticidad (tasa normal de estiramiento en balanceo medio).



Un análisis postoperatorio fue realizado 10 meses más tarde. Debido al enfoque de este
capítulo, solo los hallazgos en el plano sagital son descritos. La mejora en el patrón de
marcha es aparente (Fig. 5.5.10, Video 5.5.2 en el disco interactivo). Mejoraron tanto la
inclinación pélvica, como el patrón de doble giba de la inclinación pélvica y la pendiente
de la extensión de cadera (atribuible a la cirugía de psoas) (Figs 5.5.5,6). La flexión de
rodilla en preparación para y en el contacto inicial mejoró (atribuible a la cirugía de
isquiotibiales). La hiperextensión de rodilla fue resuelta, con extensión normal de rodilla
en soporte medio y sin evidencia de marcha agazapada (atribuible a balance muscular
mejorado de isquiotibiales y gatrocnemios). La magnitud del pico de la flexión de rodilla
en fase de balanceo mejora por la transferencia del recto femoral. La contractura en
equino es resuelta (atribuible a la cirugía de gastrocnemios).
El momento de tobillo es mejorado bilateralmente (Figs 5.5.7,8). La generación de poder
en el tobillo es mejorada debido al incremento en el movimiento del tobillo. El momento
de flexión de rodilla en soporte en la izquierda se normalizó. El patrón dominante de
extensión de cadera persistió.
El consumo de oxígeno está ahora en el rango normal (1.22 x normal). La velocidad y
longitud de zancada mejoraron (Tabla 5.5.2). El índice de marcha de Gillette
postoperatorio mostró significativas mejoras de 35 a 70%. Su deambulación funcional
mejoró al nivel 8 (camina fuera de casa en distancias dentro de la comunidad,
fácilmente atraviesa terrenos elevados, curvas, y terrenos irregulares, pero tiene
dificultados o requiere mínima asistencia o supervisión para su seguridad). Mientras que
no hay ganacia en el número de habilidades de mayor nivel que es capaz de alcanzar
su habilidad para realizarlas mejoró en 16 de 18. La familia sintió que mejoraron su
fuerza y resistencia y que es más capaz de mantenerse con sus compañeros. Otras
observaciones de los padres incluyen las siguientes: consiguió subir escaleras en forma
recíproca, hay mejor balance con menos caídas, la velocidad de marcha ha aumentado,
y la marcha es mas natural. Los implantes femorales fueron removidos.


Fig. 5.5.10 Niño con parálisis cerebral, diplejía espástica, postoperatorio de un año. El choque de talón se
ha restaurado, la extensión de rodilla ha mejorado en el contacto inicial, la rotación interna de rodilla se ha
corregido. El alineamiento del tronco ha mejorado. (Ver el video de un año del caso 5 en el disco
interactivo.)

El seguimiento luego del crecimiento acelerado den la adolescencia a la edad de 16
(más de 5 años del postoperatorio) revela una casi normal apariencia en la marcha
(Fig.5.5.11, Video 5.5.2 en el disco interactivo). No se usó toxina botulínica, y ninguna
otra cirugía fue realizada. Un poco de estiramiento fue realizado en casa, pero ninguna
terapia física formal fue continuada. Las actividades recreacionales incluyen el golf.
Algunas contracturas de siquiotibiales y leve tensión de gastrocnemios son aparentes
en el examen clínico.
La cinemática es normal en el plano sagital (Figs 5.5.5,6). En particular la extensión de
cadera es normal en el soporte terminal, la modulación de la rodilla es normal, no hay
equino, y el contacto inicial del retropié es normal. Los momentos de cadera, rodilla y
tobillo están en el rango normal (Figs 5.5.7, 8). La producción de poder de los flexores
de cadera en el despegue de los dedos y de los plantiflexores en el prebalanceo está
incrementado. Este logro muestra que no hubo pérdidas con el crecimiento a pesar de
haber atravesado la etapa de crecimiento acelerado en la adolescencia (significativo,
dado que la historia natural de la parálisis cerebral es el empeoramiento) (Bell y col.
2002, Gough y col. 2004). La eficiencia en la marcha (consumo de oxígeno) se
mantiene normal. La velocidad al caminar y la longitud de zancada son normales (Tabla
5.5.2).
El Índice de marcha de Gillette muestra solo un ligero deterioro a 49. Este paciente aún
mantiene una mejora del 57% en el patrón de marcha comparada a su estado
preoperatorio (7 años antes) a pesar del crecimiento durante la adolescencia.La función
ambulatoria ahora está categorizada mas alto con un nivel FAQ de 10, un incremento de
2 niveles más al nivel aumentado en el postoperatorio.


Fig 5.5.11 Niño con parálisis cerebral, diplejía espástica, a los 5 años del postoperatorio. A la edad de 16,
las mejoras en la marcha se mantienen siguiendo a la aceleración del crecimiento de la adolescencia. (Ver
el video preoperatorio 5 años antes en el disco interactivo).