PRUEBAS SELECTIVAS 2014/15

CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 5/14
Grupo CTO
Medicina
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas
y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de
Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno
de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con
su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que
hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están colocadas
en la hoja fnal de este cuestionario.
3. Compruebe que el número de versión de examen que fgura en su “Hoja de Respuestas”,
coincide con el número de versión que fgura en el cuestionario. Compruebe también el
resto de sus datos identifcativos.
4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel au-
tocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contesta-
ciones en todos ellos. Recuerde que debe frmar esta hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde
al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la
“Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.
6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Exa-
men y no olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables
y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización
de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.
8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez fnalizado el ejercicio y hayan sido recogidas
las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1
Hombre de 40 años sin antecedentes de interés.
Desde hace 4 semanas, refere cuadro de deposi-
ciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y
mucosas, coluria, hipocolia y dolor en hipocondrio
derecho, acompañado de pérdida de peso (10 kg
aprox.) y prurito intenso. En la analítica destaca:
bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotrans-
ferasa: 70 U/l. Aspartato-aminotransferasa: 85
U/l. Serología para hepatitis negativa y elevación
del CA 19-9. Se realiza TC abdominal. Se mues-
tran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos
de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes
afrmaciones es cierta?:
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de pán-
creas que condiciona dilatación biliar y ductal
compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas
con Wirsung arrosariado compatible con pancrea-
titis linfoplasmocitaria.
3. Se identifca una masa tumoral en infundíbulo
vesicular compatible con adenocarcinoma vesi-
cular.
4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales
en hilio hepático que producen dilatación de la vía
biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas
sólidas compatibles con metástasis hepáticas difu-
sas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se visualiza lesión proliferativa pancreá-
tica con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución,
no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepá-
ticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es
la cirugía con intención curativa (resección tumoral).
2. Pregunta vinculada a la imagen nº1
En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tra-
tamientos está indicado?:
1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y
quimioterapia sistémica.
2. Duodenopancreatectomía cefálica con resección
vascular.
3. Embolización hepática con esferas cargadas de
quimioterapia.
4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimiotera-
pia sistémica.
5. Tratamiento con corticoides.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se visualiza lesión proliferativa pancreá-
tica con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución,
no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepá-
ticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es
la cirugía con intención curativa (resección tumoral).
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 2
Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal
controlada, en tratamiento con insulina por diabe-
tes mellitus y controlada por un servicio de hema-
tología para estudio de síndrome mielodisplásico.
Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de bor-
des necróticos que ha crecido hasta condicionar
una gran úlcera con el aspecto que muestra la ima-
gen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece el más probable?:
1. Infltración cutánea específca de su proceso mie-
loproliferativo.
2. Necrobiosis lipoídica.
3. Úlcera por microangiopatía diabética.
4. Pioderma gangrenoso.
5. Úlcera hipertensiva.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El pioderma gangrenoso se inicia como
una lesión pustulosa que progresivamente se ulcera y va au-
mentando de tamaño hasta hacerse una úlcera con bordes
violáceos o necróticos, muy dolorosa, que en muchas ocasio-
nes se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que
no responde a tratamientos antibióticos. El tratamiento de
elección son los corticoides sistémicos. (R4 CORRECTA).
La infltración específca suele ser en forma de nódulos eri-
tematosos. (R1 FALSA).
La necrobiosis lipoidica, clínicamente, son placas con bor-
des ligeramente sobreelevados y la zona central con piel
atrófca y coloración amarillenta. (R2 FALSA).
Las úlceras por microangiopatía diabética (R3 FALSA).
Las úlceras hipertensivas (R5 FALSA).
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 2
El mismo tipo de patología puede darse en otros
contextos. Señale en cuál de ellos es más probable:
1. Hipotiroidismo.
2. Hipertiroidismo.
3. Colitis ulcerosa.
4. Esclerodermia.
5. Glucagonoma.
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Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El pioderma gangrenoso es frecuente en
enfermedades infamatorias intestinales y, en concreto, en
pacientes con COLITIS ULCEROSA. El pioderma es inde-
pendiente del curso de la enfermedad infamatoria intesti-
nal. (R3 CORRECTA).
Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pre-
tibial como manifestación cutánea.
Manifestaciones de hipotiroidismo son caída difusa de pelo,
con cabello quebradizo y seco por disminución de la secre-
ción sebácea, pérdida del vello del tercio externo de las cejas,
uñas fnas, frágiles, estriadas con surcos longitudinales y
transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel pálida
y fría por vasoconstricción cutánea, entre otras manifesta-
ciones.
(R1 y R2 FALSAS)
En la esclerodermia encontramos piel indurada, Fenómeno
de Raynaud, rigidez y tensión de los dedos de las manos, las
manos y antebrazos, entre otras manifestaciones. (R4 FAL-
SA)
Yen el glucagonoma, la manifestación cutánea prácticamen-
te patognomónica es el eritema necrolítico migratorio. (R 5
FALSA)
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 3
Mujer de 64 años de edad, sin antecedentes de
interés, con disnea progresiva de varias semanas
de evolución, cuya radiografía frontal de tórax
sugiere un diagnóstico radiológico prácticamente
defnitivo. ¿Cuál sería éste?:
1. Tromboembolismo pulmonar con infartos.
2. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
3. Proteinosis alveolar.
4. Edema pulmonar.
5. Neumonía eosinófla crónica.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Dentro de las enfermedades intersticia-
les, debemos recordar que, a pesar de que la mayoría com-
parten mecanismos fsiopatólogicos y clínicos, hay deter-
minadas características diagnósticas que debemos conocer
y que marcan la diferencia en la sospecha diagnóstica. En
este caso, es la radiología la que no debemos olvidar. La
neumonía eosinófla crónica se caracteriza por la afectación
parcheada y periférica del parénquima pulmonar, lo cual se
traduce radiológicamente en una “imagen en negativo del
EAP”, como observamos en la imagen.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 3
En relación con el diagnóstico de sospecha que ha
establecido, ¿cuál sería la prueba de confrmación
más indicada?:
1. Determinación de presión capilar pulmonar,
mediante catéter de Swan-Ganz,
2. Lavado broncoalveolar.
3. Tomografía computarizada torácica (arterias pul-
monares).
4. Determinación de eosinóflos en sangre periférica.
5. Determinación de anticuerpos anti VIH.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Continuando con la pregunta anterior,
nos preguntan acerca de la confrmación diagnóstica. La
respuesta que el Ministerio da como correcta es discutible.
El LBA es útil en el diagnóstico, especialmente en los pa-
cientes que no presentan eosinoflia en sangre periférica. La
eosinoflia y el recuento absoluto de eosinóflos están eleva-
dos en la mayoría de los pacientes. Pero deberíamos destacar
que, además de la clínica y la radiología, el dato más carac-
terístico de esta enfermedad es el predominio de eosinóflos
en el LBA.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 4
Hombre de 70 años de edad, fumador activo, al
que se realiza un estudio radiológico de tórax como
protocolo preoperatorio de hipertrofa prostática.
¿Cuál sería el hallazgo semiológico fundamental
de esta imagen radiológica?:
1. Derrame pleural izquierdo encapsulado.
2. Tumoración de las partes blandas anteriores.
3. Colapso del lóbulo superior izquierdo.
4. Masa mediastínica anterior.
5. Elevación de la cúpula diafragmática izquierda.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: De todas las opciones planteadas la que
concuerda con la imagen radiológica es la opción 3. Además
se trata de n paciente que presenta como factor de riesgo el
tabaquismo activo.
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 4
¿Cuál sería el diagnóstico radiológico más proba-
ble para justifcar ese hallazgo?:
1. Carcinoma broncogénico central.
2. Parálisis frénica izquierda.
3. Absceso de pared torácica anterior.
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4. Mesotelioma pleural izquierdo.
5. Linfoma mediastínico anterior.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La causa de la presencia de una atelec-
tasia en un paciente fumador puede ser el desarrollo de un
carcinoma de localización central.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 5
Hombre de 41 años, remitido por presentar, desde
hace más de 5 años, dolor glúteo bilateral alter-
nante, de predominio nocturno, que interfere el
sueño y alivia con la movilización. Se acompaña
de rigidez de más de 1 hora tras la inactividad.
Niega dolor, tumefacción o deformidad a otro ni-
vel. Aporta analítica elemental sin alteraciones,
excepto PCR 11.5 mg/dl (N<5) y la radiografía
adjunta. La alteración radiológica objetivada y el
diagnóstico más probable serían:
1. Fractura de Looser- osteomalacia.
2. Sacroileítis bilateral - espondilitis anquilosante.
3. Coexistencia de lesiones líticas y blásticas - enfer-
medad de Paget.
4. Lesiones blásticas - adenocarcinoma prostático
con metástasis óseas.
5. Osteoesclerosis - linfoma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En este caso , solo por la clínica que nos
cuentan podríamos dar el diagnóstico sin necesidad de ver
la imagen.
Se trata de un paciente que debuta con síntomas joven ,a los
36 años , con dolor glúteo infamatorio ( nocturno y mejora
con movimiento) . Ademas en la analítica, el único dato alte-
rado es la presencia de una PCR algo elevada.
Por lo que no tenemos ni edad, ni causa ., ni clínica, ni al-
teraciones analíticas para pensar en un PAGET ni en una
osteomalacia ni en un cáncer de ningún tipo.
Si observamos la radiografía vemos una clara sacroileitis iz-
quierda, con anquilosis de la articulación y afectación tam-
bién de la derecha por irregularidad del espacio articular y
esclerosis subcondral en la porción del iliaco .
La presencia de sacroileitis radiología y dolor infamatorio
establecería el diagnostico de Espondilitis.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 5
En relación a este paciente, ¿cuál de los siguientes
tratamientos NO sería de utilidad?:
1. Indometacina.
2. Etoricoxib.
3. Corticoides sistémicos.
4. Fisioterapia.
5. Adalimumab.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de las es-
pondiloartritis : en el caso de afectación axial , como sería
este caso, el tratamiento consiste en Antiinfamatorios ,
cualquiera que sea ( entre los que se incluiría la indometaci-
na y el etoricoxib) y , en caso de fallo a los AINEs, la terapia
biológica con anti TNF (entre los que se incluye el adalimu-
mab) . Por supuesto, el ejercicio físico y la fsioterapia en esta
enfermedad son muy importantes para intentar mantener la
movilidad lo máximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad solo suelen usarse en los
casos con afectación epriferica ( no axial ) y en estos casos
suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero este
no sería la situación que nos plantean en ningún caso.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 6
Una amiga suya, de 37 años, le enseña fotogra-
fías de su propia mano derecha, que se muestra
en la imagen A. Se las había realizado un día de
frío del mes de noviembre y le cuenta que, al cabo
de unos minutos, recuperó su coloración normal.
Con una lupa de gran aumento observa, en el le-
cho ungueal, la imagen B. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
1. Esclerosis sistémica.
2. Acrocianosis.
3. Livedo reticularis.
4. Enfermedad de Raynaud.
5. Enfermedad por aglutininas frías.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En este caso nos plantean un claro caso
de fenómeno de Raynaud (palidez franca con o sin amorata-
miento posterior distal de los dedos que aparece según nos
relatan con la exposición al frío). La difcultad de esta pre-
gunta , que es mucha, reside en pensar si se trata un fenóme-
no de Raynaud primario ( enfermedad por Raynaud) o bien
en un fenómeno de Raynaud secundario a una enfermedad
. Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar
este fenómeno ( Crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta
del tejido conectivo… ) destaca sin duda la Esclerosis sisté-
mica ( en esta enfermedad cerca del 95% de los pacientes
tienen fno de Raynaud) . Por la edad de debut ya deberemos
sospechar que se trata de un caso secundario , ya que los
primarios suelen aparecer mas jóvenes.
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Medicina
Pero en este caso si que resulta imprescindible la imagen,
donde vemos, en la Capilaroscopia realizada, una imagen
compatible con megacapialres ( capilar dialtado) y probable-
mente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares..
Estos hallazgos son caracteristicos de la esclerosis sistémica.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 6
¿Cuál de los siguientes medicamentos NO reco-
mendaría?:
1. Nifedipino.
2. Sildenaflo.
3. Prazosin.
4. Atenolol.
5. Losartan.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento del fenómeno de Raynaud
consiste en la administración sobre todo de fármacos vaso-
dilatadores: Suelen ser de primera elección los antagonistas
del calcio ( nifedipino ) y los ARA II ( Losartan) . En casos
mas refractarios pueden utilizarse fármacos mas potentes,
sobre todo en caso de ulceras asociadas, como los análogos
de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodieste-
rasa como el sildenaflo o los antagonistas de la endotelina
como el bosentan.
La prazosina también es un vasodilatador, por lo que podría
estar indicado, aunque no es un fármaco muy usado.
En cualquier caso estaría claramente contraindicado en el
caso del fenómeno de Raynaud el tratamiento con betablo-
queantes, que pueden empeorar claramente o incluso pro-
vocar de novo casos de fenómeno de Raynaud por su efecto
vasoconstrictor.
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 7
Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes
previos de interés, consulta por debilidad muscu-
lar de unos meses de evolución que progresiva-
mente le ha llegado a difcultar el subir y bajar es-
caleras. En la exploración física llaman la atención
las lesiones papuloeritematosas descamativas que
se observan en la fgura. Para lograr el diagnóstico
se practica, entre otras pruebas, una biopsia mus-
cular que puede observarse en la fgura. ¿Cuál le
parece a Ud. el diagnóstico más probable?:
1. Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
2. Lupus eritematoso sistémico.
3. Dermatomiositis.
4. Miositis con cuerpos de inclusión.
5. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En este caso nos plantean un caso de un
paciente joven que ha experimentado clínica de debilidad
muscular evidente y grave , incluso con difcultad para subir
y bajar escaleras . Como primera opción debemos plantear-
nos una miopatía infamtoria por la edad y lo rápido de la
evolución.
Además de esta clínica , el paciente presenta lesiones cutá-
neas papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos,
lo que resulta compatible con las lesiones características de
la dermatomiositis ( pápulas de Gottron)
La biopsia muscular de la dermatomiositis es característica,
con atrofa perifascicular por isquemia y necrosis junto al
infltrado infamatorio perivascular y perimisial que obser-
vamos.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 7
Entre las pruebas complementarias que nos po-
drían ayudar a defnir mejor el cuadro clínico de
la paciente, se encuentran todas las siguientes ME-
NOS una. Señálela:
1. TC toracoabdominal.
2. Exploración ginecológica.
3. Antoanticuerpos que incluyan ANA y antisinte-
tasa.
4. Electromiografía.
5. Arteriografía de las arterias renales.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El diagnóstico de las miopatías infama-
torias suele hacerse mediante una analitica completa, para
valorar las enzimas musculares , la realización de un elec-
tromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones también
es de mucha utilidad la realización de resonancia muscular.
En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estu-
dio inumológico, ya que existe un subgrupo de pacientes que
presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras mani-
festaciones / complciaciones. Es especialmente conocido el
síndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos
antisintetasa ( De los cuales el mas habitual es el anti Jo-1) y
se asocia sobre todo a afectación intersticial pulmonar.
La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como síndrome
paraneoplásico, por lo que es obligado el despistaje de neo-
plasia en todos los pacientes que presenten este diagnóstico,
para lo que resulta de especial utilidad la realización de un
TAC toracoabdominal.
Dentro de los tumores que más frecuentemente se asocian a
esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ova-
rio, por lo que es imprescindible un estudio ginecológico.
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No tendría sentido , por tanto, en esta enferma,la realización
de una arteriografía.
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 8
Paciente de 75 años con antecedentes de hiperten-
sión arterial e hiperuricemia. En tratamiento con
IECAs y alopurinol, 100 mg diarios. Acude a ur-
gencias por un cuadro de varios días de evolución
de dolor de ritmo infamatorio en las pequeñas
articulaciones de las manos, de curso progresivo,
junto con febre diaria de hasta 37,8 °C. Presenta
lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel al-
rededor de las articulaciones interfalángicas y
metatarsofalángicas que, en los últimos días, han
dejado salir un líquido amarillento a través de la
piel. En la exploración presenta signos infama-
torios a nivel de las interfalángicas proximales y
distales de ambas manos. Se realiza una radiogra-
fía simple de ambas manos (ver imagen). ¿Cuál de
las siguientes afrmaciones es cierta en relación al
diagnóstico de este paciente?:
1. El drenaje de material blanquecino amarillento
a través de la piel es sinónimo de infección y
requiere el inicio de tratamiento antibiótico de
forma inmediata.
2. Si en el análisis del líquido sinovial presentara un
recuento de células de entre 2.000 y 60.000 /µl,
se trataría de una poliartritis séptica y se debería
iniciar tratamiento específco de inmediato.
3. Para establecer el diagnóstico de gota tofácea, es
imprescindible que los niveles de ácido úrico se
encuentren muy por encima del rango de referen-
cia en todas las determinaciones.
4. Para confrmar el diagnóstico, es recomendable
un estudio completo del líquido.
5. La técnica diagnóstica de elección es la artrorre-
sonancia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En este caso nos plantean un paciente
diagnosticado ya de hiperuricemia . No hablan de gota pero
el paciente toma fármacos hipouricemiantes.
El caso está regularmente descrito , pero nos describe un
cuadro de poliartritis, con “expulsión” de un líquido ama-
rillento .
Este punto no está muy bien contado, pero si vemos la ima-
gen es evidente la presencia de lesiones sobre las articula-
ciones de aspecto blanquecino-amarillento junto con una
artropatía deformante, que solo puede ser compatible con
una gota tofacea.
Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infec-
tarse, la sola presencia de drenaje del material tofaceo no es
indicativo de infección , por lo que la primera seria inco-
rrecta.
La segunda por supuesto también ya que, para empezar, la
poliartritis séptica es algo casi inexistente, y el diagnostico
en cualquier caso se haría por cultivo, no por la cantidad de
células del liquido sinovial.
La tercera es incorrecta también ya que para el diagnóstico
de gota tofacea se requiere la confrmación de los tofos y la
demostración de cristales de acido urico en las articualciones
o en los tofos. No es necesario que el acido urico en todas las
determinaciones este elevado ya que precisamente el brote
o empeoramiento en un momento dado puede estar causado
por la bajada de los niveles de acido urico.
Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3 y como correcta
la 4.
16. Pregunta vinculada a la imagen n° 8
En relación al caso anterior, ¿cómo abordaría el
tratamiento inicial de este paciente?:
1. El tratamiento es el empleo de alopurinol en
dosis mínimas de 800 mg diarios, por lo que se
debe incrementar de forma precoz la dosis que
empleaba el paciente.
2. Durante la fase aguda, el tratamiento son los
AINE, que se pueden asociar a colchicina.
3. Dada la gravedad de las lesiones, se debe emplear
la colchicina intravenosa.
4. Si el líquido sinovial presenta un recuento celular
superior a 3.000 cel/µl, se debe iniciar tratamiento
con antibioterapia parenteral con cobertura frente
a Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. y
mantenerla al menos 6 semanas.
5. En esta enfermedad, los esteroides sistémicos o
intraarticulares no han demostrado su efcacia.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de la gota
sabemos que , en el ataque agudo, el tratamiento se debe
realizar con AINEs+/- colchicina y evitando modifcar los
niveles de uricemia . Por lo que la una seria totalmente inco-
rrecta ( evitamos en el momento agudo “tocar “ la dosis de
hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta.
La colchina intravenosa no se utiliza, pero los corticoides
pueden ser usados intraarticularmente sobre todo . Incluso,
en casos como este , si no pudiéramos dar AINEs ni colchi-
cina y hubiera que tratar la poliartritis, podría darse corticoi-
des orales el menor tiempo posible.
17. Pregunta vinculada a la imagen n° 9
Una paciente de 64 años de edad consulta por fa-
tigabilidad fácil de unos meses de evolución y pér-
dida del apetito, aunque no ha objetivado pérdida
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de peso. Nos llama la atención, al observarla, la fa-
cies que presenta (ver imagen). Antes de proseguir
con el interrogatorio y la exploración clínica, se
nos ocurre una hipótesis diagnóstica. ¿Cuál de las
siguientes pruebas analíticas cree que nos orienta-
ría mejor en nuestra sospecha diagnóstica?:
1. TSH.
2. CK.
3. Hemograma, hierro, ferritina.
4. Proteinuria.
5. ANA.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta en la que la información clínica
de la paciente no nos da sufciente información como para
aventurar una hipótesis diagnóstica, debiéndonos basar en la
imagen para confgurarla.
Lo más característico de la fascies de la paciente es la de-
pilación del tercio externo de las cejas que, junto a la fati-
gabilidad y la pérdida de apetito sin disminución del peso,
nos ayuda a distinguir entre las 5 opciones de la pregunta.
Tanto la 2, 3, 4 como la 5 hacen referencia a determinaciones
muy inespecífcas que podrían estar alteradas, sin que ello
nos aportase un diagnóstico claro sobre lo que padece. Sin
embargo, la opción 1, TSH, nos orientaría mejor en caso de
tratarse de un hipotiroidismo, diagnóstico de sospecha que
se persigue en este caso y que deberíamos realizar a la pa-
ciente para continuar su estudio posterior.
18. Pregunta vinculada a la imagen n° 9
Para descartar situaciones que puedan simular
las manifestaciones de la paciente y establecer un
diagnóstico diferencial, deberemos proseguir con
el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o
antecedentes sería difícilmente relacionable con
las alteraciones faciales observadas. Señale cuál:
1. Hábito de estirarse los pelos (tricotilomanía).
2. Una enfermedad de transmisión sexual.
3. Contacto con personas o áreas geográfcas con
lepra.
4. Ingesta de fármacos.
5. Antecedentes de hiperuricemia.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Entre las distintas opciones que se nos
plantean, existe una que difícilmente se podría relacionar
con la depilación del tercio externo de las cejas: los antece-
dentes de hiperuricemia.
Las demás opciones se descartan por ser potenciamente co-
rrectas. En primer lugar, la tricotilomanía lógicamente es
causa de depilación por arrancamiento por parte del mismo
paciente (opción 1 correcta). En segundo lugar, una enfer-
medad sexual, como la síflis, podría ser responsable de las
manifestaciones de la imagen perfectamente y, además, no
nos especifcan qué enfermedad, por lo que la opción 2 es
tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca ca-
racterísticamente la madarosis del tercio externo de las cejas
en los enfermos lepromatosos. Por último, la opción 4 hace
referencia al uso de fármacos en general, una opción muy
amplia, y por ello correcta, pues entre los distintos efectos
secundarios de diversos fármacos, como es el caso del ácido
valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alope-
cia.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 10
Hombre de 74 años, asintomático, que en una
analítica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL,
hemoglobina 15,7g/dL, plaquetas 190.000/mL.
En la exploración no se aprecian adenopatías ni
organomegalias. Se hace una extensión de sangre
periférica (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?:
1. Viriasis.
2. Leucemia mieloide crónica.
3. Gammapatía monoclonal de signifcado incierto.
4. Leucemia linfática crónica.
5. Síndrome mielodisplásico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las manchas, sombras nucleares o de
Gümprecht, que se aprecian en la imagen, son característi-
cas de la leucemia linfática crónica (LLC) y son producidas
por la ruptura de los linfocitos neoplásicos, más frágiles que
los linfocitos normales, al realizar la extensión de la sangre
periférica.
El desconocimiento de este dato no impide responder correc-
tamente la pregunta,ya que la edad y la ausencia de síntomas
y organomegalias en el caso clínico, es más característica de
la LLC que de la LMC, única respuesta con la que se podría
dudar en la pregunta, ya que los síndromes mielodisplásicos
no causan leucocitosis y la GMSI no altera el hemograma.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 10
Ante este cuadro clínico, ¿cuál sería el tratamiento
más indicado?:
1. No tratar, esperar y ver.
2. Interferón.
3. Clorambucilo y prednisona.
4. Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
5. Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
Respuesta correcta: 1
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: La fase inicial asintomática de la LLC
no requiere tratamiento, sino seguimiento periódico para
evaluar la posibilidad de progresión de la neoplasia. Con
las terapias actuales no se ha demostrado benefcio de trata-
miento precoz en cuanto a evitar progresión o incrementar
supervivencia en esta etapa de la enfermedad.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 11
La imagen ecográfca que se le presenta corres-
ponde a una mujer de 37 años que consultó por
dolor lumbar derecho no traumático asociado a
febre. En base a esos antecedentes y a los hallaz-
gos ecográfcos, señale la respuesta correcta:
1. Se observa una vesícula biliar aumentada de
tamaño con signo de doble pared.
2. Los hallazgos sugieren absceso perinefrítico con
líquido libre perirrenal.
3. La imagen no aporta datos sufcientes que ayuden
al diagnóstico.
4. La imagen sugiere un quiste parapiélico de gran
tamaño; es un hallazgo sin importancia.
5. La ecografía sugiere obstrucción de la vía urina-
ria.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La clínica de la paciente claramente obli-
ga a sospechar una CRU (crisis renoureteral), cuya causa
más frecuente es la presencia de una litiasis que obstruye la
vía urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitia-
sis, sin obstrucción no aparece dolor, por lo que la imagen
ecográfca obviamente mostrará esa obstrucción de la vía
urinaria en forma de ureterohidronefrosis.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 11
En relación al tratamiento de esta paciente, señale
la respuesta correcta:
1. Sería preciso realizar punción evacuadora guiada
por TAC de la colección perinefrítica y prescribir
antibioterapia de amplio espectro.
2. La derivación urinaria es la clave en el manejo
inicial de los casos con hidronefrosis y deterioro
de la función renal o infección. El tratamiento
defnitivo dependerá de la etiología.
3. Antes de tomar decisiones terapéuticas debemos
proseguir el estudio mediante TC abdominal.
4. Se trata de una colecistitis alitiásica y requiere una
colecistectomía urgente.
5. En el momento actual, el nivel de evidencia
sugiere que los antiinfamatorios no esteroideos
(AINE) ya no representan el primer escalón anal-
gésico en el tratamiento del paciente con cólico
nefrítico que acude a un servicio de urgencias.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Esta obstrucción no es en sí misma una
complicación que precise realización de derivación urinaria,
pero cuando ésta se asocia a complicaciones (febre o em-
peoramiento de la función renal, por ejemplo) es necesario
realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocación
de un catéter ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto
no fuera posible, puede llegar a ser necesaria la colocación
de una nefrostomía percutánea.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12
Una mujer de 88 años de edad, con antecedentes
de demencia tipo Alzheimer, insufciencia mitral y
fbrilación auricular persistente, ingresa en un hos-
pital por un deterioro de su estado general que se
atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas
periféricas no son accesibles y se opta por canalizar
una vena central a través de una vena periférica
(vena cefálica), guiado por ecografía. Una vez rea-
lizada la técnica, se comprueba que por el catéter
refuye la sangre de forma normal. La paciente no
ha presentado complicaciones durante la maniobra
y posteriormente se realiza una radiografía de con-
trol del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado
el extremo distal del catéter?:
1. Vena subclavia derecha.
2. Vena yugular derecha.
3. Vena cava superior.
4. Vena basílica derecha.
5. Tronco braquicefálico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La punta distal del catéter asciende por la
vena cefálica hasta llegar a la vena axilar. Allí se introduce
en la vena basílica derecha (otra de sus ramas) siguiendo una
trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos que
el catéter sigue primero una trayectoria ascendente y des-
pués, a nivel axilar, vuelve a descender por el brazo.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12
¿Cuál es la actitud más razonable en este mo-
mento?:
1. Retirar todo el catéter y volverlo a introducir.
2. Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el trata-
miento oportuno.
3. Canalizar otra vía venosa central por la yugular.
4. Dejarlo como está porque se puede utilizar para
monitorizar presión venosa central.
5. No podemos utilizar el catéter porque ha perfo-
rado la vena y se localiza en pulmón.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Retirando el catéter 10 cm, nos asegura-
mos sufciente margen como para que la punta distal del ca-
téter salga de la vena basílica y se reposicione correctamen-
te. La opción 1 también podría ser correcta. No obstante,
como se pregunta por la actitud más razonable en un primer
momento, es lógico pensar que antes de volver a introducir
todo el catéter,en un paciente con malos accesos vasculares
periféricos, primero se debe intentar solucionar la malposi-
ción con una extracción parcial.
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 13
Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría
de Atención Primaria por cuadro de febre, vómi-
tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación
cardiopulmonar presenta soplo sistólico eyectivo
II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdo-
blado fjo, siendo el resto de la exploración física
normal. Para la valoración del soplo, el pediatra le
realiza un ECG que se muestra a continuación. En
relación con la interpretación del mismo, indique
a continuación la respuesta correcta:
1. Es un ECG normal.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer
grado como única alteración.
3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha
con patrón rsR’.
5. Hay signos claros de hipertrofa ventricular
izquierda.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En esta pregunta nos piden que interpre-
temos el ECG de un niño con un soplo sistólico eyectivo
como hallazgo casual en una consulta de un cuadro diarrei-
co. La pista más clara que se nos da para orientar el caso son
las características de la auscultación: DESDOBLAMIEN-
TO FIJO DEL SEGUNDO RUIDO. Este hallazgo nos debe-
ría hacer pensar de inmediato en una comunicación interau-
ricular.En esta patología ,habitualmente existe un shunt I-D
a nivel auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las
cavidades derechas.
Ya con nuestra sospecha diagnóstica, analizaremos el ECG,
en el que encontramos un eje derecho y bloqueo incompleto
de rama derecha (mirando V1, encontramos patrón rsR’ en
V1) característico de la CIA tipo ostium secundum.
Para la interpretación del ECG, recordad que se defne r
como una onda positiva, S como onda negativa y R’ como
una segunda onda positiva.
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 13
¿Cuál sería la sospecha del pediatra y qué otras
pruebas complementarias se le realizarían para
confrmarlo?:
1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más
pruebas.
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior
izquierdo, podría tratarse de un canal auriculo-
ventricular parcial (CIA ostium primum y cleft
mitral), por lo que se le realizarían una Rx tórax y
un ecocardiograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón
rsR’, podría tratarse de una comunicación inter-
auricular tipo ostium secundum y se le realizaría
una Rx tórax y un ecocardiograma para confr-
marlo.
4. Sería preciso plantear la implantación de un mar-
capaso.
5. Como existen datos de hipertrofa del ventrículo
izquierdo, le realizaría estudio familiar para des-
cartar miocardiopatía hipertrófca.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Como ya se ha comentado en la pregunta
anterior, una vez que sospechemos una CIA, la duda queda-
ría entre la opción 2 y la 3, ya que las dos nos hablan de esta
patología. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG
(en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en
ocasiones asociado a bloqueo AV).
A modo de recordatorio, saber que el tipo ostium secundum
es el tipo más frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay
que confundirlo con el foramen oval permeable, variante
normal presente hasta en un tercio de la población.
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 14
Mujer de 75 años que consulta por dolor abdo-
minal e incremento del perímetro abdominal. No
refere antecedentes previos de hepatopatía. En
la exploración física, el abdomen está abombado
con timpanismo central y matidez cambiante en
fancos. No se aprecian masas ni visceromegalias.
En la analítica destaca únicamente una cifra de
hemoglobina de 10,9 g/dl, VCM 92 f, con leuco-
citos y plaquetas normales. Bioquímica y perfl
hepático normal. Mediante paracentesis se extrae
líquido ascítico ambarino con gradiente de albú-
mina de 0,7 y citología sospechosa de malignidad.
Se aporta TAC (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
1. Pseudomixoma peritoneal.
2. Tumor de Krukenberg.
3. Mesotelioma peritoneal.
4. Adenocarcinoma de ovario.
5. Adenocarcinoma de colon.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cáncer de ovario no suele dar sínto-
mas precoces, sino que se trata de tumores de crecimiento
lento que hasta etapas avanzadas no producen clínica, como
el aumento del perímetro abdominal producido por la propia
tumoración o por la ascitis asociada, como ocurre en el caso
clínico que nos presentan.
La imagen que nos aportan del TAC realizado a la paciente
resulta de utilidad ante la sospecha de cáncer de ovario, ya
que nos permitirá identifcar y caracterizar correctamente
las tumoraciones ováricas, así como la presencia de im-
plantes peritoneales y de ascitis tumoral asociada. En ella
podemos visualizar una masa ocupando prácticamente la
totalidad de la pelvis con líquido libre asociado y, dado que
se trata de una mujer de edad avanzada, asintomática hasta
este momento, nuestra primera sospecha puede ser carcino-
ma de ovario.
28. Pregunta vinculada a la imagen n°14
Una vez confrmado el diagnóstico de sospecha,
¿cuál es la conducta terapéutica más correcta?:
1. Cirugía citorreductora y quimioterapia con taxol-
carboplatino.
2. Gastrectomía con doble anexectomía.
3. Laparoscopia con lavados peritoneales e infusión
de mitomicina y 5-fuoracilo.
4. Quimioterapia sistémica con cisplatino y peme-
trexed.
5. Cirugía laparoscópica y quimioterapia con oxali-
platino y 5-fuoracilo (FOLFOX).
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El tratamiento del cáncer de ovario es
principalmente quirúrgico, ya que tiene una doble utilidad:
tratar la tumoración extirpando la mayor cantidad de masa
tumoral posible y estadifcar adecuadamente la extensión de
la tumoración estudiando histológicamente los tejidos en los
que pueden existir implantes tumorales.
La cirugía citorreductora incluiría los siguientes pasos: lava-
do y aspiración de líquido peritoneal, histerectomía total con
anexectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórti-
ca, omentectomía, exploración de la superfcie peritoneal y
biopsias de lesiones sospechosas ,así como del peritoneo ve-
sical, del fondo de saco de Douglas, de los espacios parieto-
cólicos y de la cúpula diafragmática.
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario requieren
además quimioterapia. Los fármacos y protocolos varían en
función del tipo histológico y del estadio tumoral, si bien los
quimioterápicos más importantes para el cáncer de ovario
son los derivados del platino y taxol, como nos plantean en
la respuesta correcta.
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 15
Paciente de 67 años que refere disminución de
agudeza visual unilateral y metamorfopsia de rá-
pida evolución. La retinografía adjunta presenta
la imagen del ojo afecto. El diagnóstico más pro-
bable sería:
1. Degeneración macular asociada a la edad exuda-
tiva.
2. Desprendimiento de retina.
3. Retinosis pigmentaria.
4. Trombosis de la vena central de la retina isqué-
mica.
5. Melanoma coroideo ecuatorial.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Aunque la pregunta se acompaña de una
imagen, lo cierto es que la imagen resulta un tanto redun-
dante, pues con la información contenida en el enunciado
es fácil deducir que el paciente tiene degeneración macular
asociada a la edad (DMAE). Recuerda que se trata de la cau-
sa más importante de ceguera legal en el mundo occidental.
La presencia de metamorfopsia (visión distorsionada de las
líneas rectas) es un síntoma muy específco de esta enferme-
dad. Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma
seca, lo cierto es que es mucho más frecuente en la forma
húmeda (que es la que altera de forma más severa la morfo-
logía de la retina). Finalmente, la imagen que acompaña el
caso clínico (en la que se aprecia abundante exudación y una
gran hemorragia, ocupando gran parte del polo posterior)
termina por confrmar nuestra sospecha diagnóstica.
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 15
La siguiente prueba diagnóstica más adecuada a
realizar en este paciente es:
1. Angiofuoresceingrafía.
2. Potenciales evocados visuales.
3. Toma de muestra vítrea mediante vitrectomía.
4. Resonancia magnética nuclear.
5. Campimetría computarizada.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Clásicamente, a todos los pacientes con
DMAE húmeda se les hacía una AFG (angiografía fuores-
ceínica). Recuerda que la OCT (tomografía de coherencia
óptica) ha revolucionado en los últimos años el manejo de
esta patología, pues permite de forma muy rápida y no in-
vasiva cuantifcar el edema macular y medir la cantidad de
sangre/fuido subretiniano acumulado.
Esta valoración es importante de cara a monitorizar la efca-
cia del tratamiento (inyección de fármacos antiVEGF, como
el ranibizumab). Por ello, desde que la OCT está ampliamen-
-11-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
te disponible, la AFG no se practica en todos los pacientes,
sino sólo en aquellos en los que existen dudas diagnósticas.
En cualquier caso, ninguna de las restantes opciones tiene
mucho sentido ante un paciente con DMAE. La campime-
tría y los potenciales visuales evocados tienen su utilidad en
el manejo de la patología del nervio óptico. La toma de una
muestra vítrea tendría sentido ante una sospecha de endof-
talmitis, y la RM si se sospechara un melanoma.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 16
Paciente de 48 años, fumador. Consulta por crisis
de enrojecimiento simétrico y bilateral en ambos
pies, acompañado de dolor urente (imagen). La
exploración general, el examen neurológico y los
pulsos periféricos son normales. En la analítica
destaca: Hb 16,8 g/dl, leucocitos 12.400/mm3, pla-
quetas 720.000/mm3. Bioquímica: glucosa 87 mg/
dl, creatinina 0,7 mg/dl, proteínas 7,5 g/dl, calcio
9,4 mg/dl, GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L,
FA 124 U/L, LDH 187 U/L, VSG 24 mm/h. He-
mostasia e inmunoglobulinas normales. Serología
frente a virus de hepatitis B y C negativa. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?:
1. Livedo reticularis.
2. Eritromelalgia.
3. Enfermedad de Buerger.
4. Mastocitosis sistémica.
5. Crioglobulinemia mixta.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La eritromelalgia es una enfermedad
vascular periférica rara que se manifesta por crisis repeti-
das de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente en manos
y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensación
de quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilata-
ción aguda. Tiene un curso breve y relativamente grave e
intermitente.
Ocurre con frecuencia en pacientes con trombocitemia
esencial, como es el caso del paciente de la pregunta. (RES-
PUESTA 2 CORRECTA)
La livedo reticularis se traduce en obstrucción a nivel de
dermis media o profunda y no se presenta como eritema si-
métrico y difuso, sino que se manifesta como red vascular.
(R1 FALSA)
La enfermedad de Buerger se manifesta como lesiones
trombóticas en pacientes fumadores. Presentaría ausencia
de pulsos en zona afecta.
(R3 FALSA)
La mastocitosis sistémica es una forma de mastocitosis con
un incremento patológico de mastocitos pero en otros tejidos
distintos al cutáneo. Se considera que afecta a un 10% de
los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podría au-
mentar si se practicaran exploraciones complementarias sis-
temáticasa todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
son asintomáticas y permanecen desapercibidas. Tampoco
todos los pacientes afectos de mastocitosis sistémica sufren
lesiones cutáneas. Es más frecuente en adolescentes y adul-
tos que en niños, sobre todo en pacientes adultos diagnosti-
cados hace años de urticaria pigmentosa.
Los síntomas sistémicos pueden ser inespecífcos (astenia,
anorexia, pérdida de peso), o específ cos debidos a la libe-
ración de los mediadores infamatorios (crisis de fushing,
cefalea, dia rrea…). La afectación más frecuente son las
lesiones óseas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las
lesiones óseas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial,
pueden presentarse bien como áreas osteoporóticas secun-
darias a malabsorción, o bien como áreas osteosclerosas por
inf ltración mastocitaria, generalmente son asintomáticas,
pero fácilmente detectables radiológicamente. La hepatoes-
plenomegalia también se debe ainf ltración mastocitaria.
No obstante, también se hallan afectos el aparato gastrointes-
tinal, con casos de úlcera péptica, malabsorción por atrofa
parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea,
dolor abdominal y vómitos; el sistema hematopoyético, con
inf ltración de la médula ósea asociada a una eosinoflia pe-
riférica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes);
y los ganglios linfáticos, con adenopatías generalizadas. (R4
FALSA) La crioglobulinemia mixta se da con mayor fre-
cuencia en pacientes con VHC y a nivel cutáneo se manifes-
ta como púrpura palpable o vasculitis. (R5 FALSA).
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 16
¿Cuál de las siguientes apoyará el diagnóstico de
la enfermedad de base?:
1. Biopsia cutánea.
2. Microangiografía.
3. Determinación de crioglobulinas.
4. Triptasa sérica.
5. Estudio de mutación JAK 2.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El paciente presenta una trombocitemia
esencial, por lo que, además del hemograma con aumento de
la serie plaquetaria, realizaremos estudio de mutación JAK
2, que será positivo en la mitad de los pacientes.(RESPUES-
TA 5 CORRECTA)
La biopsia cutánea no aporta mucha información porque
sólo presentará vasodilatación. (RESPUESTA 1 FALSA)
La angiografía sería útil si sospechamos oclusión vascular,
por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no será útil en
la eritromelalgia. (RESPUESTA 2 FALSA)
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
La determinación de crioglobulinas sería útil si sospecha-
mos crioglobulinemia, pero carece de utilidad en tromboci-
temia. (RESPUESTA 3 FALSA)
La triptasa sérica sería útil en caso de mastocitosis, pero ca-
rece de utilidad en trombocitemia (RESPUESTA 4 FALSA).
33. Pregunta vinculada a la imagen nº 17
La siguiente fgura describe la función de super-
vivencia de la variable progresión libre de enfer-
medad (Progression-free Survival, PFS) mediante
el método de Kaplan-Meier de dos grupos de pa-
cientes. Grupo A: pacientes tratados con el mejor
tratamiento de soporte (Best Supportive Care,
BSC). Grupo B: pacientes que, además de BSC,
reciben Panitumumab. Datos complementarios a
la fgura: pacientes con progresión de enferme-
dad: Grupo A=184/232 (79%), Grupo b=161/231
(70%). Porcentaje de censuras: Grupo A=24/232
(10%), Grupo B=38/232 (16%). Prueba de log-
rank p<0,0001. Hazard Ratio (95% CI): 0,54
(0,44-0,66). ¿Cuál de las siguientes afrmaciones es
correcta?:
1. La ganancia en términos de mediana de tiempo
hasta la progresión en el Grupo B no llega a supe-
rar dos semanas en relación al Grupo A.
2. Para interpretar los resultados de estas dos curvas
de supervivencia es necesario y sufciente la eva-
luación y contraste de los porcentajes de progre-
sión, es decir, 79% en el Grupo A versus 70% en
el Grupo B.
3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta la pro-
gresión de los dos grupos de tratamiento es 0,54.
4. La prueba de log-rank evalúa la diferencia prome-
dio en el tiempo de seguimiento.
5. Los resultados de la prueba de log-rank y la esti-
mación del Hazard Ratio (intervalo de confanza
al 95%, IC95%) no son compatibles, puesto que el
primero indica que las diferencias son signifcati-
vas, mientras que el segundo que no lo son.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El método de Kaplan-Meier es una de las
formas más empleadas para realizar un análisis de supervi-
vencia. Se representa como la caída del evento que se mide
a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cómo la gráfca, según mueren los
pacientes, se aproxima al eje de abscisas. En el eje de or-
denadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta
pregunta la variable progresión libre de enfermedad) y el eje
de abscisas el tiempo. En nuestra gráfca hay dos grupos de
tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cómo
en ambos casos las gráfcas se reducen a lo largo del tiempo.
Si observamos en el eje de ordenadas el 50% (mediana de
progresión), veremos cómo el tiempo para el grupo A es de
unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo B es de
unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre
de evento, el tiempo entre ambos tratamientos difere como
dice la opción 1, en menos de 2 semanas. El Logrank test es
el método favorito para comparar la sobrevida de grupos,
que incluye todo el período de seguimiento y no la sobrevida
en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opción 4).
El logrank test es un test de signifcación estadística y no
ofrece ninguna información sobre la magnitud de las dife-
rencias entre los grupos. Para ello se utiliza el hazard ratio
que daría una estimación de la asociación aproximada al
signifcado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.
34. Pregunta vinculada a la imagen nº 17
¿Cuál de las siguientes afrmaciones es correcta?:
1. Todos los pacientes del estudio, excepto uno, han
presentado progresión de la enfermedad a las 50
semanas de seguimiento.
2. Dado que al fnal del tiempo de seguimiento se
solapan las curvas de supervivencia, no se debe-
ría describir los resultados como estadísticamente
signifcativos.
3. La reducción del riesgo de progresión de la enfer-
medad en el Grupo B (BSC + panitumumab) es
del 46% con respecto al Grupo A (BSC sólo).
4. El promedio de tiempo hasta la progresión es el
mejor estimador del efecto de los tratamientos y
la diferencia entre grupos debería indicarse para
evaluar su relevancia.
5. El análisis de Hazard Ratio no es aceptable,
puesto que el porcentaje de censuras es distinto
entre grupos, p<0.0001.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En las tablas de K-M, en ordenadas no
se representan sujetos, sino porcentajes libres del evento
de estudio (opción 1). El mejor estimador del efecto de la
diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la
progresión, que como se ha discutido en la pregunta 33, en
nuestra gráfca no supera las dos semanas. Si hay o no dife-
rencias estadísticas entre las gráfcas, viene determinado por
el test de log-rank (p<0.0001 en nuestro estudio), si bien la
cuantifcación “clínica” de dicho efecto la da la Hazard Ratio
(cuánto menos riego de progresión de enfermedad tiene un
grupo de tratamiento que el otro).
35. ¿Cuáles de las siguientes citoquinas ejercen un
efecto antiinfamatorio e inmunosupresor?:
1. Interleucina-1 alfa, Interleucina-1 beta.
2. Tumor necrosis factor-alfa, tumor necrosis factor
beta.
3. Interleucina-17, Interleucina-22.
4. Interleucina-10, Transforming growth factor beta.
5. Interleucina 2, Interferón-gamma.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los linfocitos T helper (TH) ejercen
funciones de colaboración con otros componentes del siste-
ma inmunológico (SI). Dentro de los linfocitos TH se dife-
rencian diversos grupos, entre ellos, los linfocitos TH3 con
funciones reguladoras (T reguladores), que producen prin-
cipalmente TGF-b e IL10, con funciones principalmente de
inhibición de la respuesta inmunológica (respuesta correcta
4). Las otras respuestas de la pregunta hacen referencia a
otras interleuquinas con diferentes efectos inmunológicos,
pero principalmente potenciadores de diversos componente
del sistema inmunológico, o infamatorios.
36. ¿Qué posibilidades existen, en cada embarazo, de que
unos padres portadores de una mutación en el gen
CFTR tengan un hijo afecto de fbrosis quística?:
1. 0,01.
2. 0,1.
3. 0,25.
4. 0,5.
5. 1.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La fbrosis quística es una enfermedad
genética, de herencia autosómica recesiva, causada por mu-
taciones en el gen CFTR.
Los individuos sanos fenotípicamente pueden ser genotípi-
camente sanos no portadores (dos alelos no mutados) o sanos
portadores (un alelo mutado y otro no mutado). Los indivi-
duos enfermos fenotípicamente portan dos alelos mutados.
De la combinación posible de alelos de una pareja de pro-
genitores portadores (ambos con un alelo sano y uno mu-
tado), se establecen cuatro posibles genotipos para su des-
cencencia: alelo mutado paterno/alelo mutado materno
(ENFERMO); alelo mutado paterno/alelo no mutado mater-
no (SANO-PORTADOR); alelo no mutado paterno/ alelo no
mutado materno (SANO-NO PORTADOR); alelo no muta-
do paterno/ alelo mutado materno (SANO-PORTADOR).
De un total de cuatro genotipos posibles (100%), solo uno
daría hijos enfermos (25%). Respuesta correcta 3. (0.25=
25%).
37. ¿De qué factores depende el volumen aparente de
distribución de un fármaco?:
1. De su grado de unión a las proteínas plasmáticas y
tisulares y de su semivida de eliminación.
2. De su coefciente de reparto y de su semivida de
eliminación.
3. De su semivida de eliminación y de sus constantes
de eliminación.
4. De su grado de unión a las proteínas plasmáticas y
tisulares y de su coefciente de reparto.
5. De su constante de eliminación y de su aclara-
miento.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es un término farmacológico usado para
cuantifcar la distribución de un medicamento en todo el
cuerpo posterior a la administración vía oral o parenteral. Se
defne como el volumen en el cual la cantidad administrada
de fármaco necesitaría estar uniformemente distribuida para
que en todos los órganos o compartimentos haya una con-
centración de éste igual a la que hay en el plasma sanguíneo.
De esta defnición se deduce que depende fundamentalmen-
te de su grado de unión a las proteínas plasmáticas y tisula-
res así como a su coefciente de reparto.
El volumen de distribución puede verse incrementado en
insufciencia renal (debido a retención de líquidos) o en in-
sufciencia hepática (debido a alteraciones en el fuido cor-
poral o en la unión a proteínas plasmáticas). Por el contrario,
puede ser disminuido por un estado de deshidratación. La
semivida o constante de eliminación y el aclaramiento ha-
cen referencia a la fase farmacocinética de excreción y no a
la de distribución.
38. El complejo Mycobacterium turberculosis inclu-
ye el bacilo causante de la tuberculosis humana
(Mycobacterium tuberculosis hominis, bacilo de
Koch), así como otras micobacterias, entre las que
se encuentran las siguientes, EXCEPTO una:
1. Mycobacterium bovis.
2. Mycobacterium africanum.
3. Bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
4. Mycobacterium microti.
5. Mycobacterium avium-intracellulare.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de difcultad
relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de
la taxonomía del complejo Mycobacterium tuberculosis. En
dicho complejo están incluidas, además del propio bacilo de
Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M.
canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no
es sino una cepa atenuada de M. bovis (respuesta 3). Por su
parte, M. avium-intracellulare es una micobacteria no tuber-
culosa que característicamente produce infecciones disemi-
nadas en pacientes con infección VIH y bajo recuento de
linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la
clasifcación de Runyon (no cromógena de crecimiento len-
to), junto con M. genavense.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
39. La tasa de fltración glomerular aumenta cuando:
1. Aumenta la resistencia en la arteriola aferente glo-
merular.
2. Disminuye la resistencia en la arteriola eferente
glomerular.
3. Aumenta la actividad de los nervios simpáticos
renales.
4. Se produce obstrucción de la vía urinaria.
5. Disminuye la concentración de las proteínas plas-
máticas.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Para mantener la tasa de fltración glo-
merular es necesario que se mantenga constante la presión
hidrostática dentro del ovillo capilar. De esto se encargan las
arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasoconstric-
ción de la arteriola glomerular aferente o vasodilatación de
la eferente, hay menos sangre en el ovillo capilar, menos pre-
sión hidrostática, y por tanto ambas situaciones disminuyen
la tasa de fltrado glomerular. (Respuestas 1 y 2 incorrectas).
Pero además de ello, también es necesario que se mantenga
la presión oncótica, de forma que si disminuye la presión
oncótica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando
disminuyen las proteínas plasmáticas), aumenta el paso de
plasma desde los capilares a través de la membrana, es decir,
aumenta la tasa de fltración glomerular. (RC: 5)
El efecto del sistema simpático sobre los vasos es de vaso-
constricción, por lo que al activarse el mismo se produce
menor llegada de fujo sanguíneo al glomérulo, no aumen-
tando por tanto la tasa de fltración glomerular. (Respuesta
3 incorrecta).
Y por último, la obstrucción de la vía urinaria impide la con-
tinuidad del fltrado en los riñones, por lo que disminuye la
tasa de fltrado glomerular. (Respuesta 4 incorrecta).
40. El papiloma virus humano (HPV) está implicado
en la patogenia del:
1. Cáncer de cérvix.
2. Cáncer de endometrio.
3. Cáncer de ovario.
4. Cáncer de mama.
5. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El principal factor de riesgo en la etiopa-
togenia del cáncer de cérvix es la infección por el virus del
papiloma humano. Los serotipos más frecuentemente impli-
cados en la aparición de lesiones premalignas y cáncer de
cérvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados
son: inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, in-
munosupresión, tabaquismo, anticoncepción hormonal, etc.
41. En la práctica clínica habitual, en los pacientes
infectados por el virus de la inmunodefciencia
humana (VIH) que están siendo sometidos a tra-
tamiento antirretroviral, la herramienta de labo-
ratorio que se utiliza para, a corto plazo, conocer
si el tratamiento está siendo efcaz es:
1. Los niveles de linfocitos T CD4, que aumentan
rápidamente si el tratamiento está siendo efcaz.
2. Los niveles de anticuerpos anti VIH, que descien-
den cuando una combinación de antivirales es
efectiva.
3. La antigenemia p24, que aumenta en tratamientos
efcaces.
4. La carga viral plasmática (ARN del VIH por ml
de plasma), que disminuye hasta niveles indetec-
tables en tratamientos efcaces.
5. La intensidad de las bandas que se observan en el
Western blot, que van desapareciendo si el trata-
miento es efcaz.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el momento actual, el parámetro más
efcaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirre-
troviral es la carga viral plasmática determinada mediante
una PCR cuantitativa “en tiempo real” (respuesta 4 correc-
ta). Es la técnica más sensible y que recoge de forma más
precoz la efcacia del tratamiento. El objetivo en todo pa-
ciente en el que se inicia el mismo es obtener una carga vi-
ral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo de 6
meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no
es tan rápida, y algunos pacientes puede negativizar la carga
viral sin que llegue a remontar el recuento linfocitario (a esta
situación se la denomina “discordancia inmunológica”). Los
títulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y 5 falsas) no
tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable
en sangre. Lo mismo es aplicable a la antigenemia p24 (res-
puesta 3 falsa).
42. ¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es sub-
sidiario de tratamiento con inhibidores de la pro-
teasa viral?:
1. El virus de la hepatitis C.
2. El virus de la hepatitis B.
3. El virus de la hepatitis A.
4. El virus de la hepatitis E.
5. El virus TTV.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los inhibidores de la proteasa (IP) son
fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la in-
feccion por el VIH, empleándose en su tratamiento varios
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EXAMEN ETMR 5/14
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de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfnavir y
amprenavir.
Dos nuevos IP,telaprevir y boceprevir, se usan en la actuali-
dad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opción
1, correcta) en asociación con peg-IFN + ribavirina con bue-
nos resultados.
Los virus de la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no
cronifcan, por lo que no está indicado el tratamiento con
antivirales.
El virus de la hepatitis B (opción 2, falsa) es un virus ADN
cuyo abordaje terapéuico se puede realizar o bien con peg-
IFN o bien con análogos de nucleóti(si)dos como entecavir
o tenofovir.
El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus
ADN cuyo tratamiento se realiza con peg-IFN.
43. Un joven de 20 años, con clínica de ataxia, cefaleas
y masa sólido-quística en hemisferio cerebeloso
derecho, es intervenido quirúrgicamente, resecán-
dose una lesión que histológicamente muestra cé-
lulas con procesos citoplasmáticos largos y fnos,
patrón fascicular y microquístico, numerosos va-
sos y fbras de Rosenthal. El diagnóstico anatomo-
patológico más probable es:
1. Astrocitoma pilocítico.
2. Xantoastrocitoma pleomórfco.
3. Neurocitoma central.
4. Liponeurocitoma.
5. Enfermedad por priones.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cuadro clínico de este varón de 20
orienta a una lesión de fosa posterior que se confrma con la
imagen, con una tumoración sólido-quística (probablemente
la porción sólida en forma de nódulo mural), que se inter-
viene quirúrgicamente y cuya anatomía patológica muestra
unas características muy típicas de un tumor en particular
(patrón microquístico y fascicular, procesos citoplasmáticos
fnos y largos y, sobre todo, las fbras de Rosenthal). La única
entidad que reúne estas características es el astrocitoma pi-
locítico (respuesta 1), cuyo principal diagnóstico diferencial
es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad, aumento
de EPO en la analítica, clínica y aspecto radiológico similar
y AP con formaciones vasculares en “rueda de carro”). Las
respuestas 2, 3 y 4 no presentan dichas características ra-
diológicas patológicas y sólo excepcionalmente se localizan
en el cerebelo. La enfermedad por priones (respuesta 5) no
cursa con lesiones tumorales ni con esas características clí-
nicas, radiológicas ni patológicas.
44. Mujer de 70 años, con antecedentes de hiperten-
sión e insufciencia cardiaca moderada, que acude
a la consulta por presentar tos persistente y seca
que se inicia como una sensación de picor en la
garganta. En la analítica se observa hiperpotase-
mia. ¿Cuál es el fármaco sospechoso de causar la
clínica y la alteración analítica de la paciente?:
1. Hidroclorotiazida.
2. Bisoprolol.
3. Furosemida.
4. Enalapril.
5. Hidralazina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La tos seca persistente es uno de los efec-
tos adversos más frecuentes y característicos del grupo de
fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECAs), como el enalapril. Se debe a un acúmulo
lento de bradiquinina por difcultad en su eliminación, apa-
rece hasta en un 1% de los pacientes y es el principal motivo
de intercambio de estos fármacos por alguno de la familia
de los ARA-II.
La hiperpotasemia es otro de los efectos adversos más fre-
cuentes y el más peligroso de los IECAs. Se debe al bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una
disminución de los niveles séricos de aldosterona, la cual
deja de cumplir su función en el túbulo colector cortical de
eliminación de potasio, produciéndose así la hiperpotase-
mia. Este efecto adverso es compartido con el resto de fár-
macos también bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel
(ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la
renina).
Aunque alguno de estos efectos adversos podrían encon-
trarse en alguno de los otros fármacos presentados en las
respuestas a la pregunta (por ejemplo en ocasiones los be-
tabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no así los
diuréticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como
lahiperpotasemia son especialmente característicos de los
IECAs, por lo que ambos juntos deben hacernos pensar en
el enalapril. (RC: 4)
45. ¿Cuál de los siguientes patógenos es el causante de
la enfermedad por arañazo de gato?:
1. Bartonella henselae.
2. Mycobacterium tuberculosis.
3. Mycobacterium avium complex.
4. Toxoplasma gondii.
5. Virus de Epstein-Barr.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta directa y relativamente senci-
lla. La enfermedad por arañazo de gato se presenta como
un cuadro habitualmente autolimitado en pacientes inmuno-
compententes en forma de lesiones cutáneas y adenopatías
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EXAMEN ETMR 5/14
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regionales. Histológicamente se demuestran granulomas.
El agente causal es Bartonella henselae (respuesta 1) y los
macrólidos constituyen el tratamiento de elección. Recuerda
que en pacientes inmunodeprimidos (particularmente con
infección VIH) este microorganismo puede ocasionar lesio-
nes cutáneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan
al sarcoma de Kaposi y que constituyen un evento de cate-
goría B en la clasifcación de los CDC (angiomatosis baci-
lar), así como lesiones viscerales en los órganos del sistema
retículo-endotelial (peliosis hepática). Por otra parte, otras
especies relevantes del género Bartonella son B. quintana
(que produce la febre quintana o de las trincheras y, en oca-
siones, endocarditis con hemocultivos negativos; se trasmite
a través del piojo humano) y B. bacilliformis (agente causal
de la febre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a
través del mosquito Lutzomyia).
46. ¿Cuál de los siguientes emparejamientos entre
fármaco anticoagulante y mecanismo de acción es
INCORRECTO?:
1. Heparina - cofactor de la antitrombina III.
2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K epóxido
reductasa.
3. Dabigatrán - inhibe la trombina.
4. Rivaroxabán - inhibe el factor Xa.
5. Warfarina - inhibe la absorción de la vitamina K.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Warfarina y acenocumarol son fármacos
anticoagulantes orales dicumarínicos que disminuyen la sín-
tesis de los factores del complejo protrombínico de la coagu-
lación en el hígado (factores II o protrombina, VII, IX y X)
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y
no afectan a la absorción intestinal de la vitamina K.
La respuesta 1 se refere al mecanismo anticoagulante ejer-
cido por la heparina no fraccionada, ya que las heparinas de
bajo peso molecular realizan su efecto mediante la inhibi-
ción del factor X activado especialmente.
47. ¿De qué raíz depende predominantemente la iner-
vación sensitiva del primer dedo del pie?:
1. L3.
2. L4.
3. L5.
4. S1.
5. L2.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La inervación sensitiva de los miembros
inferiores depende de las raíces lumbares y sacras. En este
caso, la raíz que se encarga del primer dedo del pie es L5
(respuesta 3), junto a la cara posterolateral de muslo, lateral
de la pierna, maléolo externo del tobillo y empeine del pie.
La raíz L4 (respuesta 2) lleva la inervación de la cara lateral
del muslo, rodilla, cara anteroexterna de pierna y maléolo
interno del tobillo. La raíz L3 (respuesta 1) se encarga de
cara anterior de muslo hasta la cara interna de la rodilla, sin
alcanzar zonas más lejanas. La raíz S1 (respuesta 4) lleva el
territorio posterolateral de muslo y pierna, talón, planta del
pie y últimos dedos del pie. La raíz L2 (respuesta 5) lleva el
territorio medial a L3 hasta la cara interna del muslo.
48. La reactivación de un citomegalovirus latente en
un paciente inmunodeprimido puede dar lugar a
un cuadro sistémico grave. ¿Cómo haría el diag-
nóstico etiológico?:
1. Detectando las Ig G específcas en el suero.
2. Por cultivo de la orina en una línea celular avan-
zada.
3. Por reacción en cadena de la polimerasa cuantita-
tiva en la sangre.
4. Por detección de antígeno en la orina.
5. Por detección de Ig M específcas en el suero.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta relativamente
sencilla. Recuerda que el CMV, como otros herpesvirus,
es altamente prevalente en la población general (particu-
larmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una
infección latente y asintomática en diversos tipos celulares
(monocitos/macrófagos, linfocitos y células endoteliales, en-
tre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar
una reactivación de dicha infección latente que, en ocasio-
nes, se asocia a manifestaciones clínicas. Al no tratarse de
una primoinfección, no tiene sentido intentar hacer el diag-
nóstico a partir de la IgM (respuesta 5 falsa). Los títulos de
IgG tampoco nos sirven, ya que van a ser positivos en todo
sujeto con infección latente (es decir, más del 80% de la po-
blación adulta) con independencia de que exista reactivación
viral o no (respuesta 1 falsa). Se ha comprobado que la viriu-
ria (eliminación del virus en orina) transitoria es un fenóme-
no frecuente en sujetos seropositivos sin síntomas, motivo
por el cual tampoco es un abordaje apropiado (respuestas
2 y 4 falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnóstico
pasa por la demostración de que el virus está replicando de
forma activa en la sangre del paciente, para lo cual dispone-
mos tanto de la antigenemia (técnica semicuantitativa que
detecta el antígeno viral pp65 en el citoplasma de las células
mononucleares en sangre periférica) como de la PCR (téc-
nica cuantitativa más sensible que la anterior que, además,
permite establecer la carga viral) (respuesta 3 correcta).
49. En un ensayo clínico de un fármaco antineoplásico
se observa un importante aumento de los niveles
plasmáticos de LDL (lipoproteínas de baja densi-
dad). Señalar, de entre las siguientes afrmaciones,
cuál es correcta en la interpretación y consecuen-
cias de este hecho:
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EXAMEN ETMR 5/14
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1. Las LDL representan la forma de transporte del
colesterol del intestino al hígado. Por tanto, refe-
jan una mayor incorporación de colesterol desde
la ingesta lipídica.
2. Las LDL están implicadas en el transporte reverso
del colesterol desde los tejidos periféricos hacia el
hígado. Por tanto, unos niveles elevados son bene-
fciosos para disminuir los niveles plasmáticos de
colesterol.
3. Las LDL son ricas en triglicéridos y pobres en
colesterol. Un aumento de LDL en plasma refeja
un aumento de síntesis de novo y/ de ingesta de
triglicéridos.
4. Un aumento de los niveles de LDL en plasma es
benefcioso porque protege a las arterias de la for-
mación de placas ateroscleróticas.
5. Las LDL transportan colesterol desde el hígado a
los tejidos periféricos, donde entran en las células
mediante procesos de endocitosis.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta fácil en relación con el metabo-
lismo de las lipoproteínas.
La LDL pertenece al grupo de lipoproteínas encargadas del
transporte endógeno de lípidos. Este grupo de lipoproteínas
es de síntesis hepática, donde los hidratos de carbono de la
dieta se transforman en ácidos grasos libres y se esterif-
can con el glicerol, dando lugar a la partícula de VLDL. La
VLDL es una partícula rica en triglicéridos que se despla-
zará a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito
mediante la acción de la enzima lipoproteinlipasa. A medida
que la VLDL va perdiendo su carga en triglicéridos, va dan-
do lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta
última compuesta casi exclusivamente de ésteres de coles-
terol. La LDL es la encargada de transportar ¾ partes del
colesterol total del plasma humano. Una de sus funciones
es llevar colesterol a las células parenquimatosas extrahepá-
ticas (corteza suprarrenal, linfocitos y células renales). Las
lipoproteínas aterogénicas incluyen la LDL, IDL y VLDL
y Lipoproteína A, todas las cuales contienen la apoproteína
B100.
50. Un hombre de 30 años (caso índice), afecto de
atrofa óptica de Leber, presenta la mutación del
genoma mitocondrial LHON11778A. En el conse-
jo genético se le informará de los riesgos de trans-
misión de la enfermedad a su descendencia. ¿Qué
información es la correcta?:
1. El caso índice transmitirá la enfermedad a todos
sus descendientes varones (herencia holándrica).
2. La enfermedad se transmitirá al 50% de los des-
cendientes del caso índice, independientemente
de su sexo.
3. La enfermedad se transmitirá a todos los descen-
dientes del caso índice, por ser herencia paterna.
4. La enfermedad se transmitirá a los descendientes
de sexo femenino, pero a ningún varón.
5. La enfermedad no se transmitirá a los descendien-
tes del caso índice, por ser de herencia materna.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La neuropatía óptica de Leber es una
enfermedad genética de herencia mitocondrial (respuesta
1 incorrecta). La herencia mitocondrial se caracteriza por
afectar a genes del ADN mitocondrial. Las mitocondrias
que se aportan a un cigoto durante la fecundación provienen
del ovocito, es decir, son de herencia materna (respuesta 3,
incorrecta) y se transmiten a la descendencia, sea cual sea su
sexo (cigoto XX o cigoto XY), (respuestas 2 y 4, incorrec-
tas). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones de
una fecundación in vivo no son aportadas al cigoto, por lo
que las mitocondrias paternas no se transmiten a la descen-
dencia (respuesta 5, correcta).
51. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracte-
rísticos de:
1. Hepatitis crónica por VHB.
2. Hepatitis crónica por VHC.
3. Hepatitis crónica por VH delta.
4. Hepatitis por tóxicos.
5. Hepatitis por alcohol.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO:
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Histológicamente, la hepatitis C se caracteriza por:
- folículos linfoides en los espacios porta
- daño de ductos biliares
- presencia de cuerpos apoptóticos
- esteatosis macrovesicular
- linfocitos en los sinusoides
Histológicamente, la hepatitis B se caracteriza por:
- Hepatocitos en vidrio esmerilado
- Inmunotinción positiva para el antígeno de superfcie B
Histológicamente, el daño por alcohol se caracteriza por:
- Daño celular (degeneración balonante con o sin evidencia
de necrosis).
- Infltrado infamatorio (predominio de neutróflos).
- Fibrosis (imagen en malla de alambre).
- Hialina de Mallory
La hepatitis delta y por tóxicos producen hepatitis fbrone-
cróticas sin datos histológicos característicos
52. Los fármacos inhibidores de la bomba de proto-
nes, administrados por vía oral:
1. Neutralizan el ácido clorhídrico de la secreción
gástrica.
2. Tiñen las heces de color negro.
3. Bloquean el receptor histaminérgico.
4. Bloquean el receptor de la gastrina.
5. Requieren cubierta entérica.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera irre-
versible la enzima H /K -ATPasa de las células parietales
de la mucosa gástrica. Disminuyen, por tanto, la secreción
ácida al actuar en el último eslabón fsiológico del proceso.
Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas), su
efecto es más prolongado debido a que la inhibición irrever-
sible requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para
reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se
alcanza, en promedio, a los 3 días de tratamiento. Las cu-
biertas entéricas son necesarias para proteger a los IBP de la
degradación por la acidez gástrica. No modifcan el aspecto
de la deposición.
53. ¿En cuál de los siguientes contextos clínicos NO
está recomendado el uso de gammaglobulinas in-
travenosas?:
1. Tratamiento sustitutivo en inmunodefciencias
humorales (defecto en la formación de anticuer-
pos).
2. Prevención de la gammapatía monoclonal de sig-
nifcado incierto (MGUS).
3. Tratamiento del síndrome de Kawasaki.
4. Manejo de patología neurológica infamatoria/
autoinmune (Sd. de Guillain-Barré, esclerosis
múltiple).
5. Manejo terapéutico de la púrpura trombopénica
inmune (PTI).
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las inmunoglobulinas intravenosas
(IGIV) tienen un doble uso terapéutico, como tratamiento
sustitutivo en inmunodefciencias de anticuerpos y como in-
munomodulador en múltiples enfermedades inmunológicas
(infamatorias y/o autoinmunes).
Entre las opciones posibles de la pregunta, las respuestas 1,
3, 4 y 5 hacen referencia a patologías en las que el uso de las
(IGIV) está indicado. La opción 2 no es una posibilidad co-
rrecta, ya que no previene la aparición de gammapatía mo-
noclonal de signifcado incierto.
54. Señale cuál de las siguientes afrmaciones sobre el
músculo liso vascular es FALSA:
1. Su principal función es mantener el tono de los
vasos.
2. Se contrae por un aumento en la concentración
intracelular de calcio.
3. Su contracción está controlada por la unión del
calcio a la troponina.
4. Su tono está controlado por el sistema nervioso
autónomo.
5. El endotelio modula el tono del músculo liso vas-
cular.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El músculo liso carece de troponina (res-
puesta 3 falsa). La troponina es la proteína reguladora de
la contracción del músculo esquelético y cardiaco, que se
activa al unir calcio. En el músculo liso, como en el músculo
esquelético, la contracción se inicia por un aumento del cal-
cio intracelular (respuesta 2 verdadera), pero en este caso la
proteína que activa el calcio es la calmodulina. La activación
de la calmodulina favorece la unión de la miosina a la actina,
que lleva a la contracción del músculo liso.
La principal función del músculo liso vascular es mantener
el tono de los vasos y, en consecuencia, la presión arterial
(respuesta 1 correcta). El tono vascular está regulado por el
sistema nervioso autónomo (respuesta 4 correcta) y también
por señales hormonales, distensión del músculo, etc.
El endotelio modula el tono del músculo liso vascular me-
diante la liberación de sustancias vasodilatadoras (NO, pros-
taciclina…) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano
A2…) (respuesta 5 correcta).
55. El cáncer de páncreas más frecuente es:
1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
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2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO:
El tipo más frecuente de cáncer de páncreas es el adenocar-
cinoma ductal (75-90%).
56. ¿Qué es un profármaco?:
1. Un fármaco cabeza de serie de una clase terapéu-
tica.
2. Un fármaco que ha sido retirado del mercado.
3. Un producto inactivo que se convierte enzimáti-
camente en un fármaco activo.
4. Un compuesto de origen natural del que se obtie-
nen uno o más fármacos por hemisíntesis.
5. Un fármaco que carece de actividad pero potencia
la acción de otros.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un profármaco (también llamado fárma-
co latente o derivado biorreversible) es un compuesto que
requiere ser transformado dentro del organismo por un pro-
ceso químico o enzimático para que se manifeste su efecto.
57. ¿Cuál de las siguientes respuestas es cierta, res-
pecto a las moléculas de HLA?:
1. Son proteínas nucleares muy polimórfcas.
2. Se dividen en moléculas de clase IgG, IgA e IgM.
3. Unen péptidos y los presentan en la superfcie
celular.
4. Interaccionan con las citocinas para modular la
respuesta inmune.
5. Son monomórfcas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El HLA es un sistema genético muy po-
limórfco que codifca proteínas de membrana que presentan
péptidos a los linfocitos T (respuesta 3, correcta; respuesta 5,
incorrecta). Las proteínas de HLA se expresan en la mem-
brana de las células, no en su núcleo (respuesta 1, incorrec-
ta). Existen dos clases de HLA (I y II) (respuesta 2, incorrec-
ta). Interaccionan con los linfocitos T a través de su receptor
antigénico (RCT) (respuesta 4, incorrecta).
58. Un hombre de treinta y cinco años (caso índice),
afecto de ataxia y con manifestaciones clínicas
desde hace tres años, presenta una mutación ex-
pansiva trinucleotídica CAG en heterocigosis en
el gen ATXN1. El diagnóstico molecular es de ata-
xia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1: 6p22.3), y en
el informe genético se dice que la enfermedad es
de penetrancia completa a lo largo de la vida. En
el consejo genético se explicarán al caso índice los
riesgos de transmitir la enfermedad a su descen-
dencia. ¿Qué se deduce de lo expuesto?:
1. Al ser el caso índice varón, heredaran la ataxia
todos los descendientes de sexo femenino, pero
ningún hijo varón.
2. La mutación se transmitirá al 50% de los descen-
dientes del caso índice, que desarrollarán la ataxia
a partir de algún momento de su vida.
3. La mutación se transmitirá al 25% de los descen-
dientes del caso índice, que desarrollarán la ataxia
a partir de algún momento de su vida.
4. La ataxia se transmitirá a lo largo de la vida del
caso índice, afectando a toda su descendencia.
5. Si la pareja del caso índice es portadora de otra
mutación SCA (por ejemplo, en SCA36, gran
heterogeneidad genética), la ataxia la padecerán
el 25% de los descendientes a partir de algún
momento de su vida. Si la pareja no es portadora,
la ataxia no se transmitirá.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La pregunta nos habla de un “caso índi-
ce”, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1), que
genotípicamente porta una mutación en heterocigosis en el
gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información podemos infe-
rir que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosómica
dominante (AD), ya que con una copia mutada del gen, se
produce la enfermedad.
Además nos aportan la información de que la mutación es
una expansión en número anormal de una secuencia de tri-
pletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones, expansión
de tripletes, se caracteriza por el fenómeno de anticipación
(puede aumentar el número de expansiones en la descenden-
cia, con adelanto de la aparición clínica de la enfermedad
en etapas más precoces de la vida). El enunciado nos dice
también que la penetrancia de la enfermedad es completa, es
decir, que el 100% de los portadores de la mutación desarro-
llarán la enfermedad.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Las enfermedades de herencia AD se localizan en genes de
autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden transmitir
por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta). La mitad de
los gametos del individuo enfermo portarán la enfermedad,
por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad será a
la mitad de sus descendientes (50%) (respuestas 3, 4 y 5 in-
correctas). Al ser de penetrancia completa, los descendientes
que hereden la mutación desarrollarán la enfermedad (res-
puesta 2, correcta).
59. La placenta es un derivado de:
1. La zona pelúcida.
2. El trofoblasto.
3. El ectodermo.
4. La línea primitiva.
5. El mesodermo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La implantación del embrión en el endo-
metrio materno es el primer paso que conduce a la placenta-
ción. El trofoblasto se diferencia en 2 capas: citotrofoblasto
(interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9º y el 12º
día, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacuna-
res a partir de la fusión de vacuolas aisladas que van inva-
diendo poco a poco los capilares maternos, estableciéndose
así la circulación útero-placentaria. Finalmente, las células
del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto,
formando las vellosidades que fnalmente darán lugar a las
vellosidades placentarias defnitivas.
60. Juan tiene 60 años, fuma 2 paquetes/día desde
hace años y refere desde hace 6 meses tos persis-
tente. Comprueba que su párpado izquierdo está
más caído y que la pupila de este ojo es más peque-
ña. Juan refere que la parte medial de su mano
izquierda está adormecida y con menos fuerza. Su
médico comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierda; comprueba que puede cerrar con fuer-
za ambos párpados simétricamente y que las dos
pupilas responden correctamente a la luz. Además
comprueba que no suda por la hemicara izquier-
da, que siente menos el pinchazo en la superfcie
interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en
la prensión de dicha mano. Respecto a la sintoma-
tología ocular, ¿dónde se localiza la lesión?:
1. Las fbras simpáticas, en algún nivel que abarcaría
desde el hipotálamo a la columna de Clark inter-
medio-lateral de la médula dorsal.
2. El nervio motor ocular común izquierdo en el
mesencéfalo.
3. El núcleo de Edinger-Westphal, encima del núcleo
del nervio motor ocular común izquierdo.
4. Las fbras parasimpáticas, en algún nivel que abar-
caría desde el núcleo de Edinger-Westphal hasta
el músculo constrictor de la pupila izquierda.
5. El músculo tarsal exclusivamente.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La pregunta hace referencia a la locali-
zación de la lesión en un paciente con sintomatología ocular
(ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior
izquierdo (sensibilidad de bode cubital de brazo y fuerza de
presión en mano). La vía que se encarga de abrir la pupila
(midriasis) es la simpática y de cerrar la pupila (miosis) es
la parasimpática (cuyas fbras viajan alrededor del III par
craneal tras salir del núcleo de Edinger-Westphal). El hecho
de que el paciente presente una pupila miótica nos lleva al
hecho de que la lesión tiene que ser en la via simpática (ya
que así existe predominio parasimpático. Por ello, las res-
puestas 2, 3 y 4 son falsas. La afectación del musculo tarsal
(respuesta 5) cursaría con ptosis, pero no tendría ninguna de
las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correcta, ya que la
vía simpática surge del hipotálamo, desciende por el tronco
del encéfalo hasta la columna intermediolateral de la me-
dular cervical baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ahí asciende
por el ganglio cervical superior y, fnalmente, como nervios
ciliares largos hasta el musculo dilatador de la pupila. El he-
cho de que tenga sintomatología sentitivo motora en C8 iz-
quierda y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectación
simpática previa a la bifurcación carotídea), unida al antece-
dente de tabaquismo y tos, nos hace pensar que el paciente
presenta un tumor de Pancoast.
61. Entre las ventajas biológicas de la febre, NO se
encuentra:
1. Inhibe el crecimiento bacteriano.
2. Incrementa la actividad bactericida de los fago-
titos.
3. Estimula la vía alternativa del complemento.
4. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda y
de inmunoglobulinas.
5. Produce secuestro de hierro sérico.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta compleja acerca de la fsiopa-
tología de la febre. Como principio general, a la hora de
abordarla, merece la pena recordar que la febre representa
un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de respues-
ta a la infección. Así, se ha comprobado que el aumento de
la temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento
de ciertas bacterias (respuesta 1) y que mejora la fagocito-
sis (respuesta 2) y la síntesis de inmunoglobulinas y reac-
tantes de fase aguda como la PCR (respuesta 4). Además,
tiene una misión biológica en la reducción del hierro libre
en el medio a través de la síntesis hepática de la hepcidina
(a su vez, estimulada por la interleukina 6). La hepcidina
reduce la absorción intestinal del hierro y facilita su secues-
tro en los macrófagos, privando a los microorganismos de
este elemento vital (respuesta 5). Sin embargo, no presenta
actividad sobre la activación del sistema del complemento
(respuesta 3 falsa).
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EXAMEN ETMR 5/14
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62. Paciente de 52 años de edad que refere disnea de
medianos esfuerzos desde hace seis meses. No ha
presentado angina ni síncopes. La exploración fí-
sica y las pruebas diagnósticas demuestran la exis-
tencia de un gradiente transvalvular aórtico me-
dido de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm2.
Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que
debe indicarse a este paciente es:
1. Diuréticos y controles más frecuentes por un
especialista.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe
practicarse una dilatación percutánea de la vál-
vula aórtica con catéter de balón.
3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/
bioprótesis.
4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoin-
jerto.
5. Implante de una válvula percutánea.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una estenosis aórtica severa
(área menor de 1cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-
50 mmHg) y sintomática, por lo que no queda duda de que
debe tratarse, puesto que toda EAo severa sintomática debe
operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al
ser un paciente joven podría intentarse una cirugía de Ross
(respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de válvula pulmo-
nar), sin embargo, la respuesta 3 es mucho más abierta y por
ello es la correcta, ya que no especifca el tipo de prótesis,
que en defnitiva es algo que se debe individualizar.
63. Mujer de 82 años, hipertensa en tratamiento con
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a ur-
gencias por fbrilación auricular y se le administra
verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo auri-
culoventricular completo. ¿Cuál es la causa más
probable de esta situación clínica?:
1. Intoxicación digitálica por interacción farmacoci-
nética por verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y
digoxina.
3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante,
digoxina y verapamil.
4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico.
5. Arritmia cardiaca por verapamil.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una paciente polimedicada en
la que se introduce un nuevo fármaco que provoca una si-
tuación de bloque AV completo. Si bien es verdad que toma
digoxina y la intoxicación digitálica puede producir BAV,no
es lo más frecuente (lo normal es presentar síntomas digesti-
vos y dentro de los eléctricos lo más frecuente son las extra-
sístoles ventriculares).
Aunque el verapamilo incrementa los niveles sanguíneos
de digoxina, necesita un período de tiempo para que esto se
produzca. Por ello, es poco probable la respuesta 1.
En cambio, la respuesta 3 es la situación más creible, puesto
que es de sobra conocida la contraindicación de añadir 2 o
más fármacos bloqueantes del nodo AV por el riesgo de pro-
ducir bloqueos a este nivel. Tanto los betabloqueantes como
los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo o
diltiazem) bloquean directamente el nodo AV y la digoxina
colabora en esta interacción farmacodinámica (interacción
en el sitio de acción del fármaco) ya que aumenta el tono
vagal de los nodos sinoauricular y AV.
64. En el tratamiento de la insufciencia cardiaca:
1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina
(ARA II) han demostrado superioridad sobre los
inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) y deberían ser la primera opción
terapéutica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demos-
trado mejoría pronóstica, estando contraindicados
en pacientes con disfunción sistólica avanzada y
grado funcional IV.
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la
mortalidad en pacientes con fracción de eyección
disminuida.
4. La terapia mediante marcapasos de resincroniza-
ción cardiaca está indicada en pacientes con dis-
función sistólica siempre que el QRS sea estrecho
(inferior a 120 msg).
5. El implante de desfbriladores automáticos está
contraindicado en pacientes con disfunción ven-
tricular, especialmente si es de causa isquémica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 3. Los beta-
bloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en
pacientes con insufciencia cardíaca, así como disminuir el
número de hospitalizaciones. Su empleo se acompaña de
una clara mejoría sintomática con un aumento de la resisten-
cia a la fatiga y de la supervivencia; por ello, actualmente se
usan como medicación rutinaria e imprescindible, siempre
que no existan contraindicaciones.
Con respecto a las demás respuestas:
• Los ARA II no han demostrado ser superiores a los IECA,
y son estos últimos los que se utilizan como primera opción
terapéutica cuando están indicados.
• Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejoría
pronóstica en pacientes con ICC avanzada.
• Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resin-
cronización cardíaca es que el QRS sea ANCHO (mayor de
120-140 msg).
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
• El DAI puede implantarse en pacientes con disfunción ven-
tricular, sobre todo si ésta es de causa isquémica.
65. La isquemia aguda de una extremidad consiste en
una disminución brusca de la perfusión arterial.
Es importante diferenciar entre trombosis y embo-
lia arterial para poder indicar el tratamiento más
adecuado. ¿Cuál de las siguientes es la correcta?:
1. La presencia de foco embolígeno y pulsos distales
en la extremidad contralateral hace sospechar una
trombosis arterial.
2. Si el paciente tiene antecedentes de claudicación
y la clínica es de inicio brusco, sospecharemos
embolia arterial en primer lugar.
3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pul-
sos presentes y la clínica se inicia de forma lenta,
sospecharemos una trombosis arterial.
4. Si la clínica se inicia de forma brusca en un
paciente con foco embolígeno, sospecharemos
una embolia arterial.
5. Si el paciente es portador de una derivación arte-
rial previa, sospecharemos embolia arterial.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El inicio brusco de la clínica, la presen-
cia de un foco embolígeno y los pulsos distales mantenidos
en la extremidad contralateral son muy sugestivos de EM-
BOLIA ARTERIAL. Por el contrario, el antecedente de
claudicación, junto con factores de riesgo para arterioscle-
rosis, la ausencia o debilidad de los pulsos distales en ambas
extremidades, el desarrollo lento de la clínica y el ser por-
tador de una derivación arterial previa, orientan hacia una
TROMBOSIS ARTERIAL.
Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.
66. ¿Qué alteración electrocardiográfca se interpreta
como lesión subendocárdica?:
1. La inversión de la onda T.
2. La supradesnivelación del segmento ST.
3. La onda T picuda.
4. La presencia de onda Q.
5. La depresión rectilínea del segmento ST.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 5. La lesión
subendocárdica se aprecia en el EKG como un descenso del
segmento ST en las derivaciones correspondientes al terri-
torio cardíaco afectado. Hay que diferenciar entre ISQUE-
MIA, LESIÓN Y NECROSIS:
Isquemia: Alteraciones en la onda T
- ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: ondas T altas, picu-
das y simétricas (como en la hiperpotasemia) RESPUESTA
3
- ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: ondas T negativas (pro-
fundas) y simétricas. RESPUESTA 1
Lesión: Alteraciones en el segmento ST
- LESIÓN SUBENDOCÁRDICA: depresión del segmento
ST (SCASEST) RESPUESTA 5
- LESIÓN SUBEPICÁRDICA: elevación del segmento ST
(SCACEST) RESPUESTA 2
Necrosis: Aparición de las ondas Q patológicas. RESPUES-
TA 4.
67. Un paciente de 82 acude a la consulta por presentar
mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de
corta duración y que ceden espontáneamente, sin
presentar nunca síncope. La exploración física y el
electrocardiograma basal son normales. En un re-
gistro ambulatorio del electrocardiograma duran-
te 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de
corta duración de ausencia de ondas P previas al
QRS con un ritmo de escape de la unión aurículo-
ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda
al inicio del segmento ST correspondiente a una
P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia
superiores a 3 segundos. Ante esto, usted diría:
1. El paciente tiene un bloqueo aurículo-ventricular
de 3° grado y precisa la implantación de un mar-
capasos.
2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos
excluye una causa cardiaca de los mareos.
3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico
que incrementara la conducción en el nodo aurí-
culo-ventricular.
4. El paciente presenta una disfunción sinusal con
bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar
síntomas, la implantación de marcapasos.
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardio-
grama ambulatorio son propias de pacientes de
esta edad y no hay indicación de intervención
terapéutica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Nos encontramos ante un paciente de 82
años con clínica frecuente de mareos repentinos sin sínco-
pes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el bloqueo
aurículoventricular completo (Respuesta 1 incorrecta). En
el holter de 24 horas se observan fases de ritmo de escape
suprahisiano (QRS estrecho) a nivel del NAV.Estamos por
tanto ante una enfermedad del nodo sinusal o disfunción
sinusal con bloqueo sinoauricular sintomática (pese a que
no llega al síncope, el paciente consulta por mareos de re-
petición) con periodos de asistolia inferiores a 3 segundos
(Respuesta 2 incorrecta). El manejo ante una situación como
esta es la implantación de un marcapasos defnitivo (Res-
puesta 4 correcta), aunque la indicación sería mucho más
clara si el paciente presentara síncopes coincidiendo con
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EXAMEN ETMR 5/14
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los periodos de asistolia. En pacientes mayores de 80 años,
aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones
sinusales diarias y mucho menos sintomáticas (Respuesta 5
incorrecta).
68. En lo que se refere al taponamiento pericárdico,
¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?:
1. La radiografía de tórax resulta muy útil para el
diagnóstico.
2. El registro venoso yugular permite objetivar un
colapso x muy profundo.
3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradó-
jico.
4. El colapso auricular derecho es muy sensible para
el diagnóstico.
5. El colapso ventricular derecho es muy específco
para el diagnóstico.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La respuesta correcta (Falsa) es la núme-
ro 1, debido a que, si bien la radiografía puede ser útil en
su diagnóstico, no es una prueba MUY ÚTIL en su iden-
tifcación, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta
cardíaca, y cuando está aumentada, no es un dato específco
de taponamiento, porque no permite diferenciarlo de otras
causas de cardiomegalia. Por eso se prefere el ecocardio-
grama (diagnóstico hemodinámico) ante sospecha clínica. A
continuación se especifca por qué el resto de las opciones
son correctas:
-Respuesta 2: El seno (colapso) x profundo en el pulso yu-
gular es el dato característico junto a la ausencia de seno y.
-Respuesta 3: El pulso paradójico es un dato semiológico
muy característico del taponamiento, aunque pueda estar
presente en otras causas de insufciencia cardíaca derecha
como la pericarditis constrictiva o la miocardiopatía restric-
tiva.
-Respuesta 4: Debido a que la aurícula derecha es una ca-
vidad de baja presión, es lógico que ante un aumento de la
presión pericárdica sea la primera cavidad que se colapse;
por lo tanto, es un dato muy sensible para el diagnóstico.
-Respuesta 5: El ventrículo derecho también se considera
una cavidad de presión baja, si bien mayor que la aurícula
derecha; por tanto, es necesario un aumento de presión de
más entidad para su colapso, suponiendo su presencia un
dato específco de taponamiento.
69. En un paciente con clínica de insufciencia car-
diaca que presenta una ascitis desproporcionada-
mente elevada en relación al edema periférico, la
etiología más probable sería:
1. Una estenosis aórtica grave.
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ven-
tricular izquierda signifcativa.
3. Una hipertensión pulmonar primaria.
4. Una miocardiopatía hipertrófca obstructiva.
5. Una pericarditis constrictiva.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La presencia de ascitis desproporciona-
da en relación a los edemas periféricos dentro del bloque de
cardiología nos debe hacer pensar inmediatamente en una
insufciencia cardíaca derecha cuyo origen más probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insufciencia
cardíaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopa-
tía restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más mar-
cados en miembros inferiores, en relación a una posible as-
citis, que es menos común. Por lo tanto, la respuesta correcta
sería la 5. En relación al resto de opciones:
-Tanto la estenosis aórtica como la MHO originarían un cua-
dro más de insufciencia cardíaca izquierda y de bajo gasto
anterógrado por fallo diastólico, más marcado con el ejerci-
cio (se reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con
la clínica SAD (síncope, angina, disnea).
-En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica predomi-
nante correspondería a una insufciencia cardíaca izquierda
sistólica con disnea paroxística nocturna, oliguria, reduc-
ción de la perfusión periférica, etc.
-Por último, es cierto que la hipertensión pulmonar primaria
con la evolución puede causar un cor pulmonale y edemas
periféricos, pero la ascitis es poco frecuente y menos típica.
70. Ante un paciente de 60 años de edad, diabético,
con angina estable secundaria a cardiopatía isqué-
mica por obstrucción subtotal en el tercio medio
de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué
tratamiento propondría?:
1. Médico, con vasodilatadores y betabloqueantes
para evitar la angina.
2. Expectante con reposo riguroso, ya que al dismi-
nuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá
disminuir la angina.
3. Quirúrgico, para revascularizar el miocardio
isquémico mediante un puente (bypass) de arteria
mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria
coronaria enferma.
4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria
mediante un cateterismo terapéutico.
5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la
arteria enferma e implantación de un “stent” en la
zona dilatada.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: De forma general, a día de hoy, la an-
gioplastia suele ser el método de revascularización preferido
en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria. Sin
embargo, existen 3 situaciones donde la cirugía parece ser
superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es dia-
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
bético o presenta disfunción ventricular, que son en la en-
fermedad de tronco común, en la enfermedad de 3 vasos y
en algunos casos de enfermedad de 2 vasos, si uno de los
vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los
casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sería de
elección.
71. En la elección del tipo de prótesis valvular cardiaca
(biológica o mecánica) a implantar en un paciente,
se deben considerar diversos aspectos y caracterís-
ticas del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo
mencionado, señale el enunciado INCORRECTO:
1. La anticoagulación permanente es necesaria en
las prótesis mecánicas.
2. En general, las prótesis biológicas se indican en
pacientes jóvenes con esperanza de vida larga.
3. Las prótesis biológicas estarían indicadas en
casos que presenten contraindicación formal para
la anticoagulación.
4. La velocidad de deterioro estructural de una pró-
tesis biológica es inversamente proporcional a la
edad del sujeto.
5. Las prótesis biológicas no precisan anticoagula-
ción permanente.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Factores favorables al empleo de cada
tipo de prótesis:
PRÓTESIS MECÁNICA
- Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación
crónica (Respuesta 1 correcta).
- Pacientes con indicación de anticoagulación por otro mo-
tivo o alto riesgo embólico (fbrilación auricular, prótesis
mecánica en otra válvula, antecedente embólico, estados de
hipercoagulabilidad, etc.)
- Riesgo elevado de degeneración valvular (hiperparatiroi-
dismo, edad inferior a 40 años, disminuyendo el riesgo de
degeneración cuanto mayor es la edad: Respuesta 4 correc-
ta).
- Menores de 65-70 años con buena esperanza de vida (Res-
puesta 2 incorrecta).
- Pacientes en los que la reintervención tendría elevado ries-
go.
PRÓTESIS BIOLÓGICA
- Difcultades o contraindicaciones para la anticoagulación
crónica correcta (Respuesta 3 correcta).
- Reoperación por trombosis protésica con mal control de
anticoagulación demostrado.
- Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 años
(Respuesta 2 incorrecta).
- Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.
La decisión se individualizará en cada caso.
72. Señale la afrmación FALSA con respecto al “ter-
cer ruido” cardiaco:
1. Es un sonido de baja frecuencia.
2. Se puede producir en procesos que incrementan
la velocidad o el volumen de llenado ventricular.
3. Aparece al fnal de la diástole.
4. Está presente en pacientes con insufciencia mitral
grave.
5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes
con gasto cardiaco elevado.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO:
- El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada
frecuencia, explorándose mejor con la campana del fonendo
(Respuesta 1 correcta).
- El tercer cuido se produce por un llenado ventricular rápido
muy acelerado o muy voluminoso (Respuesta 2 correcta).
- El tercer ruido aparece al inicio de la diástole (protodiastó-
lico): Respuesta 3 falsa.
- Puede ser fsiológico en niños o jóvenes y en situaciones
de gasto cardiaco elevado: febre, embarazo… (Respuesta 5
correcta).
- En adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistólica
ventricular, dilatación ventricular, regurgitación ventricu-
loauricular importante: Respuesta 4 correcta).
73. ¿En qué paciente se realizaría una coronariogra-
fía urgente?:
1. Mujer de 66 años, diabética, con un único episo-
dio de dolor en reposo y elevación de troponinas.
2. Hombre de 77 años que ingresa por dos episodios
de dolor, de 30 minutos de duración, con descenso
del segmento ST en el ECG durante el episodio
de dolor.
3. Hombre de 55 años a quien, tras una semana de
tratamiento con doble antiagregación, se le realiza
una ergometría isotópica que muestra isquemia
extensa en la cara anterior.
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EXAMEN ETMR 5/14
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4. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergome-
tría positiva clínica en el tercer estadio de Bruce.
5. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torá-
cico y disnea saturando al 80%, a pesar de la
administración de oxígeno, y con un ECG con
descenso del ST en la cara anterolateral que no
revierte con la administración de nitroglicerina
intravenosa.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La clave para saber responder esta pre-
gunta está en fjarse en que la coronariografía es URGEN-
TE, y por tanto es importante saber diferenciar el paciente
que precisa de una coronariografía “a corto plazo” del que la
necesita de forma inmediata.
En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con
SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografía:
-Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un
SCASEST de riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las tropo-
ninas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), y por tanto
precisan una estrategia invasiva precoz que incluye coro-
nariografía en menos de 72 horas, pero no necesariamente
urgente.
-Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un
SCASEST de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni des-
cienden el ST en el ECG) y que han dado resultados posi-
tivos en las pruebas de detección de isquemia realizadas a
posteriori, por lo que sí tienen indicación de coronariografía,
pero en este caso electiva, no urgente.
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que
nos presenta un paciente con un SCASEST de muy alto ries-
go pues el paciente está en insufciencia respiratoria (satura-
ción inferior al 90%, que equivale a menos de 60mmHg de
PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmón asocia-
do (IRA refractaria a la administración de O2) y alteraciones
electrocardiográfcas que no revierten con la administra-
ción de vasodilatadores (nitroglicerina iv). Este paciente sí
precisa de coronariografía urgente para tratar de recuperar
tejido miocárdico isquémico de forma inmediata (revascula-
rización) y así mejorar la función cardiaca perdida que está
desestabilizando al paciente.
74. Le envían a la consulta de hipertensión arterial los
siguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecha-
ría una hipertensión secundaria:
1. Mujer de 25 años con un soplo abdominal.
2. Hipertensión arterial con hipopotasemia en un
hombre de 50 años que no toma fármacos.
3. Mujer de 55 años con índice de masa corporal 28
y dislipemia.
4. Mujer de 78 años que desde hace 3 meses no se
controla con 3 fármacos.
5. Hombre de 60 años con somnolencia diurna, cefa-
lea matutina y roncador.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta se puede tratar de respon-
der por descarte. Analicemos una a una las respuestas:
-En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que
padece displasia fbromuscular de arterias renales. Paciente
de sexo femenino joven (menos de 30 años) y que además
tiene soplo abdominal, lo que nos debe hacer pensar en al-
gún tipo de estenosis arterial a nivel de las ramas aórticas
abdominales, en este caso las arterias renales.
-La intención de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hiper-
tenso tiene una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a
la toma de fármacos antihipertensivos, es que quieren que
pensemos en una causa orgánica que justifca la HTA y la hi-
popotasemia al mismo tiempo, y por tanto debemos pensar
en la más frecuente: el hiperaldosteronismo primario.
-En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada
edad, 78 años, dato que debe orientarnos más a causas se-
cundarias que primarias (recordemos que la edad típica de
aparición de la HTA primaria está entre los 30 y los 50 años).
Por otra parte, la refractariedad a tratamiento médico inten-
sivo con 3 fármacos es muy sugerente de causa orgánica no
controlada, que en esta edad nos sugiere estenosis ateroes-
clerótica de las arterias renales.
-La respuesta 5 es tal vez la más sencilla de descartar, pues
nos muestra a un paciente con probable SAOS (somnolencia
diurna, roncador, cefalea matutina), que típicamente se aso-
cia a desarrollo de HTA secundaria.
Finalmente, nos quedamos con la respuesta correcta, que es
la 3, pues la HTA que se incluye en el seno de un síndro-
me metabólico (IMC 28 y dislipemia) no tiene una causa
orgánica claramente reconocible y, por tanto, se considera
de origen primario o esencial.
75. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo car-
diaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el
Servicio de Urgencias por cuadro de palpitacio-
nes, cansancio fácil y edemas maleolares. La ex-
ploración física pone de manifesto ausencia de
cianosis. Saturación de oxígeno por pulsioxímetro
97%. TA: 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregu-
lar a 100 lpm. Soplo sistólico de eyección (2/6) en
foco pulmonar. 2º R desdoblado, amplio y fjo. No
estertores. Ligera hepatomegalia (2-3 cm). Lige-
ros edemas maleolares. ECG: arritmia completa
por fbrilación auricular a 100 lpm. AQRS: +120º.
Trastorno de conducción de la rama derecha del
haz de His. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?:
1. Comunicación interventricular.
2. Estenosis aórtica.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
3. Estenosis mitral.
4. Comunicación interauricular.
5. Conducto arterioso persistente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Segunda vez que preguntan la comuni-
cación interauricular (CIA) en el mismo examen MIR, en-
fermedad que también fue preguntada en la convocatoria
previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el día del
examen.
La orientación diagnóstica directa de CIA (respuesta 4 co-
rrecta) que ha evolucionado a insufciencia cardiaca derecha
se apoya en los siguientes datos del enunciado:
-El más típico e importante es el DESDOBLAMIENTO
AMPLIO Y FIJO DEL 2ºRUIDO, dato que en la historia
del MIR solo ha sido asociado a la CIA de forma exclusiva
cuando ésta ha sido preguntada.
-Soplo cardiaco detectado en edad pediátrica debe hacernos
pensar en posible cardiopatía congénita asintomática que
pasó desapercibida.
-Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descar-
tamos las cardiopatías congénitas cianóticas (respuesta 5).
-Signos de evolución de la CIA a IC derecha: edemas maleo-
lares, hepatomegalia.
-Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por
probable crecimiento auricular derecho, desviación del eje
a la derecha (+120º) y, muy típico, bloqueo de rama derecha
del haz de His.
-Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar por hiperafujo
de las cavidades derechas (de tratarse de una CIV, el foco
típico de auscultación del soplo sería paraesternal izquierdo,
respuesta 1 incorrecta).
-Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazón izquier-
do, lo que descarta las respuestas 2 y 3).
76. En cuanto a la poliposis intestinal, ¿cuál de los si-
guientes síndromes NO es hereditario?:
1. Síndrome de Gardner.
2. Síndrome de Cronkhite-Canada.
3. Síndrome de Turcot.
4. Poliposis juvenil.
5. Síndrome de Peutz-Jeghers.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Hay tres síndromes hereditarios de poli-
posis hamartomatosa:
- Poliposis colónica juvenil
- El síndrome de Peutz-Jeghers
- El síndrome de Cowden
Hay un síndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa
que es el síndrome de Cronckhite canada.
77. El procedimiento inicial de elección para investi-
gar una posible obstrucción de las vías biliares es:
1. Ecografía hepatobiliar.
2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE).
3. Colangio Resonancia Magnética.
4. Tomografía computarizada. TC abdominal.
5. Colangiografía transhepática percutánea.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Algoritmo de manejo ante la sospecha de
patología biliar.
78. Mujer de 65 años de edad, con antecedentes de do-
lores articulares en tratamiento con antiinfamato-
rios, que es remitida a estudio por presentar anemia.
En los estudios complementarios presenta hematíes
3,164.000, Hto. 32%, Hb 11 g/dl, VCM 69 f, leucoci-
tos 7800, plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20
ng/ml, ferritina 18 ng/ml, glucosa 105 mg/dl, GOT,
GPT, GGT, F. Alcalina, bilirrubina total, colesterol,
creatinina, calcio y fósforo normales y Ac antitrans-
glutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastrosco-
pia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones.
Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en
sigma. Tránsito intestinal sin alteraciones. Ecografía
de abdomen sin alteraciones. ¿Cuál de las explora-
ciones que se enumeran a continuación le parece más
adecuada para completar el estudio?:
1. Biopsia de yeyuno.
2. Arteriografía.
3. Cápsula endoscópica.
4. Radioisótopos.
5. RM pélvica.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los anticuerpos antitransglutaminasa
son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sos-
pecha diagnóstica de celiaca.
En pacientes con consumo de AINEs con anemia, la causa
más probable es enteropatía por AINEs (que se manifesta
por la aparición a nivel de intestino delgado de erosiones y
ulceraciones múltiples no visualizables a través de tránsito
gastrointestinal). La prueba diagnóstica de elección de la
misma es la cápsula endoscópica.
79. En la fsiopatología de la úlcera péptica, ¿cuál es
la FALSA?:
1. Gran parte de las úlceras gastroduodenales se pue-
den atribuir a la infección por. H. pylori o lesión
mucosa por AINEs.
2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de lin-
foma gástrico.
3. La transmisión de H. pylori se produce de persona
a persona vía oral-oral o focal-oral.
4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeco-
nómico bajo predisponen a mayores índices de
colonización.
5. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es
mayor en pacientes portadores del H. pylori.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El 75% de las úlceras gástricas se deben
a H. pylori y el 20% a AINEs.
El 95% de las úlceras duodenales se debe a H. pylori y el 4%
a AINEs.
H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de
bajo grado de tipo MALT.
A pesar de que el mecanismo de transmisión de H. pylori
no es bien conocido, se piensa que se transmite vía persona-
persona por transmisión fecal-oral, motivo por el que los
índices de colonización son mayores en personas con bajo
nivel socioeconómico.
La producción de gastritis atrófca con metaplasia asociada
a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adeno-
carcinoma gástrico, por lo que se recomienda erradicación
en población de alto riesgo de Ca. gástrico.
80. A un hombre de 55 años, padre de un hijo celía-
co, con anemia ferropénica y aumento reciente del
ritmo deposicional, se le ha realizado una determi-
nación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha
resultado negativa. ¿Qué estudio diagnóstico es el
más apropiado en este caso?:
1. Determinación de anticuerpos antitransglutami-
nasa IgA.
2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias
duodenales.
3. Test de D-xilosa.
4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.
5. Colonoscopia.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La presencia de HLA DQ2/DQ8 está
presente en el 98% de los pacientes, por lo que su ausencia
tiene un elevadísimo valor predictivo negativo y descarta la
existencia de celiaquía.
Paciente de más de 50 años con alteración del ritimo depo-
sicional y anemia: lo más probable es que se trate de una
neoplasia de colon, por lo que de elección se debe realizar
una colonoscopia.
81. Un paciente acude a un servicio de urgencias hos-
pitalarias presentando hematemesis franca. En la
valoración inicial, el paciente está pálido y sudo-
roso, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos
por minuto y una presión arterial de 98 mmHg.
¿Cuál de las siguientes acciones NO realizaría en
la atención inicial a este paciente?:
1. Asegurar una adecuada oxigenación del paciente.
2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre.
3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida
hemática.
4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides.
5. Colocar una sonda nasogástrica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos presentan el caso de un paciente
con hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica.
Como manejo inicial en estos pacientes, está indicado:
- Adecuado acceso venoso (2 vías periféricas de grueso cali-
bre y, en casos graves, una vía central).
- Mantener la situación hemodinámica con suero, coloides/
cristaloides o transfusión (según las necesidades del pacien-
te)
- Oxígeno a alto fujo con gafas nasales o ventimask para
garantizar la oxigenación (dado que la anemia puede com-
prometerla).
- Colocamos una sonda nasogástrica para la valoración de la
presencia o no de sangre (5 verdadera)
- Pero el hematocrito carece de valor para la valoración de
la pérdida hemática en los primeros momentos porque la he-
modilución secundaria a la hemorragia tarda 24- 48 horas en
completarse. (3 falsa)
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
82. Mujer de 37 años, afecta de una colitis ulcerosa
extensa, presenta un brote grave por el que se ini-
cia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/
kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente
no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida
terapéutica a realizar?:
1. Colectomía subtotal de urgencia y, en un segundo
tiempo, proctectomía y reservorio ileoanal.
2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina.
3. Asociar mesalazina en dosis de 4 gramos al día oral
y triamcinolona rectal, 1 aplicación cada 12 horas.
4. Ciclosporina endovenosa 2 mg/kg.
5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un
anticuerpo anti-TNFa).
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con colitis
ulcerosa sin mejoría tras 7 días de tratamiento esteroideo en
dosis estándar (brote corticorresistente)
El tratamiento del mismo a día de hoy se recomienda con
ciclosporina IV en dosis de 2mg/kg o bien con Infiximab.
83. El signo de Rovsing, característico en las apendici-
tis agudas, consiste en:
1. Dolor a la presión en epigastrio al aplicar una pre-
sión frme y persistente sobre el punto de McBurney.
2. Dolor agudo que aparece al comprimir el apén-
dice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca.
3. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdo-
minal.
4. Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer
los músculos de la pared abdominal.
5. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El Rovsing consistente en dolor en FID
al percutir la FII es, junto al Blumberg, un signo de irritación
peritoneal característico de la apendicitis aguda.
84. ¿Cuál de las siguientes afrmaciones sobre la hi-
perplasia nodular focal hepática es cierta?:
1. Se considera que su aparición está relacionada
con el consumo de anticonceptivos.
2. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar
al del adenoma.
3. Existe riesgo de degeneración tumoral.
4. Se comporta como una lesión focal hipovascular
en la tomografía computarizada con administra-
ción de contraste.
5. En el estudio histológico de la lesión, además de
hepatocitos, pueden observarse conductos biliares
y otras células hepáticas.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La hiperplasia nodular focal es el tumor
benigno más frecuente del hígado después de los hemangio-
mas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es
más frecuente en mujeres (en relación de 9:1) jóvenes (entre
20 y 50 años)
Patogenia e histología
La hiperplasia nodular focal, también conocida como ha-
martoma, se considera un nódulo hepático de tipo regene-
rativo y no neoplásico. De hecho, se ha demostrado policlo-
nalidad de sus células. La teoría más aceptada es que esta
lesión se origina en la respuesta del parénquima hepático a
la hipoperfusión que produce la arteria anómala que se en-
cuentra generalmente en el centro de lesión.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz
central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de
tamaño desproporcionadamente grande para el tamaño del
nódulo. Se observan hepatocitos de aspecto normal con si-
nusoides y células de Küpffer.Puede haber proliferación de
conductillos biliares y el aspecto general del tejido del nódu-
lo es parecido al de la cirrosis hepática.
Diagnóstico
El diagnóstico de la hiperplasia nodular focal se basa fun-
damentalmente en los exámenes de imágenes y sólo excep-
cionalmente se requiere llegar a obtener histología mediante
una biopsia o resección hepática. La gran mayoría de los pa-
cientes no presenta síntomas y la lesión es un hallazgo hecho
en exámenes por otras razones. En los escasos casos en que
hay síntomas asociados, éstos son inespecífcos (dolor, masa
palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemo-
rragia o infarto son anecdóticas.
Los exámenes más empleados son los siguientes:
TAC: El scanner o tomografía axial computarizada con
técnica helicoidal trifásica es uno de los exámenes que más
información aporta y que puede confrmar el diagnóstico al
mostrar un nódulo que se refuerza en la fase arterial y que
muestra una cicatriz central, que luego se hace isodensa en
la fase portal.
Resonancia: La resonancia nuclear magnética de abdomen
(MRI, RNM), al igual que el TAC, puede ser de gran ayuda
al mostrar las características vasculares típicas de la hiper-
plasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios
una altísima especifcidad (98%), cuando se observan las
características típicas.
Tratamiento y manejo
Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesión be-
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
nigna no neoplásica y casi siempre asintomática, habitual-
mente no requiere tratamiento. Generalmente se hace un
seguimiento con imágenes de la lesión para demostrar que
no hay aumento de tamaño. Es importante tener en cuenta
que la necesidad de cirugía es casi excepcional en pacientes
con hiperplasia nodular focal.
Los adenomas hepáticos se relacionan con el consumo de
anticonceptivos y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura
secundaria.
85. Respecto a los tumores del estroma gastrointesti-
nal (GIST), es cierto que:
1. Se trata de tumores de origen epitelial, localizados
sobre todo a nivel de la mucosa del tubo digestivo.
2. Es característico de estos tumores la mutación del
gen c-kit, que codifca un receptor tirosina-cinasa.
3. El tratamiento de los tumores localizados meno-
res de 2 cm es fundamentalmente médico, con el
empleo de Imatinib.
4. Son tumores que sólo excepcionalmente sangran.
5. La localización más frecuente de estos tumores es
el intestino delgado.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST) son cánceres relativamente raros que se originan en
las células de Cajal, que son células especializadas que ta-
pizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el mo-
vimiento rítmico que impulsa los alimentos y los residuos
sólidos a través del tubo digestivo.
Los GIST se caracterizan por anomalías genéticas específ-
cas que producen hiperactividad de un gen concreto, deno-
minado protooncogén c-kit y la sobreproducción de deter-
minadas proteínas (de tipo tirosin kinasas).
Clínicamente se caracterizan por producir hemorragia di-
gestiva aguda o en forma de pérdidas digestivas crónicas
(por ulceración de su superfcie).
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos
(benignos). Los GIST malignos pueden producirse en cual-
quier parte del tubo digestivo – desde el esófago al recto –
pero suelen producirse en el estómago y el intestino delgado.
Los GIST de la pared del estómago se consideran malignos
cuando superan los 5-10 centímetros, tienen una alta tasa de
división celular o han metastatizado (se han extendido). Los
GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen
cualquier mitosis o son mayores de 2 centímetros.
Los tumores localizados de pequeño tamaño se tratan con
cirugía.
En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistémico
con mesilato de imatinib o sunitinib.
86. Dentro de las anomalías congénitas de la pared ab-
dominal están el onfalocele y la gastrosquisis. Am-
bas entidades son defectos de la pared. ¿En qué se
diferencian?:
1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la
gastrosquisis a nivel epigástrico.
2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de
mayor tamaño que el onfalocele.
3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el
contenido abdominal y en la gastrosquisis no.
4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis, se
asocia frecuentemente con la atresia intestinal.
5. A diferencia del onfalocele, en la gastrosquisis el
tratamiento quirúrgico se puede diferir.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta muy fácil de contestar sobre las
masas umbilicales grandes en el recién nacido que se pue-
den clasifcar según cuál sea su envoltura externa. Así, las
hernias umbilicales están cubiertas por piel, en el onfalocele
el contenido abdominal está cubierto por peritoneo y en la
gastrosquisis no existe ninguna cubierta externa. Por ello, la
respuesta correcta es la 3.
87. En un paciente trasplantado de hígado que está
recibiendo inmunosupresión con tacrolimus, ¿cuál
de los siguientes antibióticos incrementa de forma
notable los niveles del inmunosupresor y por tanto
debe evitarse?:
1. Amoxicilina-clavulánico.
2. Ciprofoxacino.
3. Eritromicina.
4. Cefuroxima.
5. Norfoxacino.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tacrolimus se metaboliza vía el cito-
cromo hepático P-450 (CYP) 3A4. Los fármacos que inhi-
ben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo aumen-
tando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el
riesgo de toxicidad. Algunos de estos agentes son: amioda-
rona, inhibidores de la proteasa anti-retroviral, bromocripti-
na, cimetidina, claritromicina, dalfopristina, quinupristina,
danazol, delavirdina, fuoxetina, fuvoxamina, metronida-
zol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina,
quinina, y troleandomicina.
Los fármacos como la carbamazepina, fosfenitoína, nevi-
rapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, rifabutina,
rifampina, rifapentina y troglitazona, que inducen el cito-
cromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre del
tacrolimus. Se recomienda la monitorización de los niveles
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utili-
zado al mismo tiempo.
La administración concomitante de eritromicina y tacroli-
mus puede aumentar los niveles de este último aumentando
el riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar el uso de este an-
tibiótico y, si fuera indispensable, se deben monitorizar los
niveles de tacrolimus.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentracio-
nes de tacrolimus en pacientes tratados simultáneamente
con tacrolimus y nefazodona.
Algunos antagonistas del calcio (p.ej. diltiazem, nicardipi-
na, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar
interacciones ya que son todos ellos metabolizados por el
citocromo P450 3A4.
El uso concomitante de agentes nefrotóxicos debe ser consi-
derado con precaución para evitar efectos aditivos. Algunos
agentes que pueden causar nefrotoxicidad son los antibió-
ticos aminoglucósidos, la amfotericina B, el cisplatino,
foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y
la vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINES
deben ser utilizados con precaución, dado que pueden en-
mascarar la febre, dolor e infamación y otros síntomas de
infección.
La administración concomitante de tacrolimus y ciclospori-
na aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o
sinérgicos. Se recomienda no utilizar ambos fármacos si-
multáneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacro-
limus, se recomienda esperar al menos 24 h después de la
última dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamien-
to con tacrolimus.
88. Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va
a comenzar tratamiento con terapia biológica an-
tiTNF (anticuerpos anti factor de necrosis tumoral
alfa), ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas
NO es necesaria antes de iniciar dicha terapia?:
1. Valoración del estadio inmunitario mediante con-
taje linfocitario.
2. Serología del virus de hepatitis B (VHB).
3. Prueba de la tuberculina.
4. Radiografía de tórax.
5. Serología del virus de la inmunodefciencia
humana (VIH).
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los anticuerpos contra el factor de ne-
crosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y
con su administración puede incrementar el riesgo de infec-
ciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesa-
rio destarcar la existencia de hepatitis B, Hepatitis C, VIH
y tuberculosis. Para ello, se solicitan serologías virales, Rx
Tórax y mantoux (PPD).
89. Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de
las siguientes es una característica de la primera:
1. Predomina en el antro.
2. Es más frecuente que la B.
3. Está causada por H. pylori.
4. Cursa con aclorhidria.
5. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: La gastritis crónica del tipo A es una pa-
tología autoinmune que presenta anticuerpos anticélula pa-
rietal (menos habitualmente aparecen los antifactor intrín-
seco). Es la más infrecuente de las gastritis crónicas. Afecta
principalmente a la parte principal del estómago (llamado
cuerpo gástrico o fundus gástrico).
Los anticuerpos anticélula parietal aparecen en el 90% de
los pacientes y destruyen las células parietales gástricas, en
consecuencia, disminuye la producción de ácido clorhídrico
(presentan hipo o aclorhidria) y défcit de factor intrínseco
(con aparición de malabsorción de vitamina B12 y anemia
perniciosa)
Si la gastritis crónica de tipo A perdura durante un largo
periodo de tiempo, la continua liberación de la hormona gas-
trina puede causar, en algunos casos, tumores carcinoides.
Dicha pregunta está anulada porque no hay ninguna opción
cierta. La gastritis tipo A no predomina en antro, no es más
frecuente que la B, no está causada por H Pylori, Sí cursa
con aclorhidria (pero la B también puede hacerlo) y existen
Ac anticélula parietal en el 90% de los pacientes.
90. ¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente jo-
ven que refere historia frecuente de disfagia a sólidos
y a líquidos con impactaciones de alimentos repeti-
das, sin clínica de pirosis, y en el que en la endoscopia
oral se observan múltiples anillos esofágicos concén-
tricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?:
1. Esofagitis herpética.
2. Esofagitis eosinofílica.
3. Esofagitis candidiásica.
4. Esofagitis por citomegalovirus.
5. Adenocarcinorna de esófago.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La esofagitis eosinofílica (EE) es el re-
sultado de la infamación del esófago por eosinóflos. Se
diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes,
que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilización a alimentos
o a pólenes, etc.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Las manifestaciones son muy variadas:
-En los niños más pequeños, los vómitos y el rechazo al ali-
mento son muy frecuentes.
-La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se pre-
sentan en la infancia.
-La disfagia o difcultad para tragar predomina en los pa-
cientes de más edad.
-Las impactaciones de alimento muchas veces pueden re-
querir una endoscopia urgente.
-Síntomas de refujo de ácido, como ardores, que no desa-
parecen con medicamentos que suprimen la producción de
ácido en el estómago.
-En algunos casos, dolor torácico o abdominal.
El diagnostico se realiza con endoscopia en la que se visua-
liza un esófago con múltiples anillos (traquealizado) con
erosiones longitudinales. Para la confrmación diagnóstica
se toman biopsias, cuyo análisis al microscopio mostrará los
abundantes eosinóflos característicos de la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
-Tratamientos dietéticos. Muchos de los pacientes niños y
adultos responden satisfactoriamente a la eliminación en la
dieta de aquellos alimentos que dan resultados “positivos”
en las pruebas alérgicas.
-Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente
en uso tópico (como futicasona o beclometasona), emplea-
dos para el asma y que se administran como aerosoles que
deben ser aplicados sobre la lengua y tragados. El monte-
lukast se administra en comprimidos y parece muy seguro
empleado durante periodos largos de tiempo.
-Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es nece-
saria para resolver con urgencia las impactaciones.
91. A un hombre de 45 años de edad se le realiza una
vagotomía troncular y antrectomía con recons-
trucción tipo Billroth II por padecer una enfer-
medad ulcerosa péptica crónica con estenosis pí-
loro-duodenal. Seis semanas después de la cirugía,
refere que poco tiempo después (menos de media
hora) de las ingestas presenta estado nauseoso,
astenia y sudoración, mareos y retortijones abdo-
minales, generalmente acompañados de despeños
diarreicos. ¿Cuál de las siguientes es la actitud
más adecuada para su manejo inicial?:
1. Aplicar tratamiento con un análogo de la somatos-
tatina (octeótrido).
2. Seguir unas medidas dietéticas concretas.
3. Realizar un tratamiento de prueba con una ben-
zodiacepina.
4. Realizar la búsqueda de un probable tumor neu-
roendocrino (p.ej. carcinoide).
5. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una
gastro-yeyunostomía antiperistáltica en Y de
Roux.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el síndrome del dumping precoz, la
sintomatología aparece en la primera hora tras la comida.
Se producen síntomas abdominales pasados 10-30 minutos
tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la dis-
tensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sisté-
micos, como debilidad, sudoración, fushing, taquicardia y
palpitaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatación
periférica producida por sustancias vasoactivas (sustancia
P,neurotensina, VIP,bradicinina y serotonina). Los síntomas
disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los síndro-
mes de dumping, las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos
adecuados, pero la pregunta pide la opción terapéutica ini-
cial, por lo que la respuesta más adecuada es la 2, el trata-
miento dietético que consiste en la disminución del volumen
de la ingesta, aumentando el número de comidas, eliminar
o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los
líquidos durante la comida.
92. Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes
de interés, acude al médico por presentar icteri-
cia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de
fármacos y dolor abdominal. En los análisis rea-
lizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y
FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y
bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y
el hígado es ecográfcamente normal. ¿Cuál es su
diagnóstico?:
1. Síndrome de Rotor.
2. Coledocolitiasis.
3. Síndrome de Dubin-Johnson.
4. Hepatitis aguda.
5. Síndrome de Gilbert.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El síndrome de Gilbert es un défcit de la
conjugación hepática por un defciente funcionamiento de la
enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento
de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrés hepático
(ayuno, consumo de fármacos, infecciones, grandes esfuer-
zos). El resto del perfl bioquímico hepático es normal y el
hígado ecográfcamente también presenta un aspecto nor-
mal. Para el diagnóstico es necesario solicitar las fracciones
de bilirrubina y realizar el test del ayuno.
No requiere tratamiento.
93. Una mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor
en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de evolución,
asociado a febre y algún vómito ocasional. En la
exploración destaca dolor a la palpación de forma
selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación
de ocupación, defensa y descompresión positiva.
Ante la sospecha de diverticulitis aguda, ¿cuál de
las siguientes afrmaciones es correcta?:
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
1. La exploración complementaria más segura y de
mejor rendimiento es el enema con contraste bari-
tado.
2. En caso de absceso pélvico contenido, está indi-
cada la colocación de un drenaje percutáneo
guiado con TAC o ecografía.
3. En caso de precisar intervención quirúrgica tras
solucionarse el episodio agudo, el abordaje lapa-
roscópico está contraindicado.
4. En caso de diverticulitis aguda no complicada,
está indicada la sigmoidectomía electiva tras la
curación del primer episodio
5. Si se produjera una peritonitis generalizada, la
técnica quirúrgica más adecuada es la práctica de
una coIostomía derivativa sin resección del seg-
mento sigmoideo afectado.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En abscesos secundarios a diverticulitis
aguda se recomienda la punción y drenaje guiada por TAC
del absceso, junto con tratamiento antibiótico i.v. como indi-
ca la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografía o TC
serían las correctas) ya que, al considerarse una microperfo-
ración como el origen de esta patología, están contraindica-
das tanto la colonoscopia como las exploraciones baritadas;
Clásicamente, el tratamiento quirúrgico de forma progra-
mada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis no
complicada (por lo que la 4 sería incorrecta) y en pacientes
jóvenes. En la actualidad, ni el número de episodios previos
ni la edad determinan la necesidad de cirugía electiva. La
tendencia actual es la de individualizar dependiendo del nú-
mero de episodios previos, la edad, comorbilidad, tiempo
trascurrido entre los episodios y gravedad y secuelas de los
mismos. Está indicada la cirugía electiva tras un episodio de
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trató
conservadoramente con drenajes y antibióticos. La técnica
consiste en la resección del intestino afectado, y no necesa-
riamente de todo el intestino con divertículos, con anasto-
mosis primaria. El abordaje laparoscópico se recomienda en
centros familiarizados con esta técnica, por lo que la res-
puesta 3 es incorrecta. La 5 es incorrecta porque la cirugía
en casos de perforación con peritonitis debe resecar el seg-
mento de colon afectado, para controlar el foco de la infec-
ción, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe
anastomosar y se realizaría un Hartmann.
94. Mujer de 50 años que acude al servicio de ur-
gencias por astenia, anorexia, pérdida de peso,
ictericia, febre y dolor abdominal. No refere
antecedentes recientes de transfusión sanguínea,
contactos sexuales de riesgo ni adicción a drogas
de uso parenteral. Consumo habitual de 60 gra-
mos diarios de alcohol durante los últimos cinco
años, consumo que ha incrementado durante el
mes previo por problemas familiares. Temperatu-
ra 38,52ºC, tensión arterial 100/60 mmHg. En la
exploración física se observa desorientación tem-
poro-espacial, malnutrición, asterixis, ictericia y
hepatomegalia dolorosa. No ascitis ni datos de irri-
tación peritoneal. En los exámenes de laboratorio
destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de
polimorfonucleares, hematíes 3 millones/mm3,
hemoglobina 10 g/dl, volumen corpuscular medio
115 f, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo,
AST (GOT) 300 U/l, ALT (GPT) 12OUI/1, GGT
635 UI/L, prolongación del tiempo de protrom-
bina mayor del 50%. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable del cuadro que presenta la paciente?:
1. Absceso hepático.
2. Colecistitis aguda.
3. Colangitis aguda.
4. Hepatitis alcohólica.
5. Pancreatitis aguda.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La hepatitis alcohólica aguda (HAA) es
un proceso infamatorio-necrótico hepático consecuencia
del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que aparezca
en pacientes alcohólicos que han incrementado el consumo
de alcohol.
Se caracteriza clínicamente por la aparición de ictericia, fe-
bre y mal estado general.
Analíticamente destaca: anemia megaloblástica, leucocito-
sis, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT,
hipertransaminasemia <300 (con cociente GOT/GPT>2).
Se diagnóstica por la clínica, siendo el diagnóstico defnitivo
la biopsia hepática.
El tratamiento se basa en la abstinencia alcohólica, el sopor-
te nutricional, la pentoxiflina y, en casos graves, esteroides.
95. Una mujer 45 años acude a la consulta, remitida
desde cirugía, con el diagnóstico de un tumor neu-
roendocrino diagnosticado tras pancreatectomía
parcial por un tumor de 2 cm en cola de páncreas.
El tumor había sido detectado de forma casual en
una TAC abdominal solicitada para completar el
estudio de un quiste simple hepático. Interrogan-
do a la paciente, destacan como antecedentes re-
glas irregulares, estando en amenorrea desde hace
6 meses, y cólicos renoureterales de repetición
desde los 20 años de edad por los que ha precisa-
do litotricia en varias ocasiones. Además presenta
antecedentes familiares de cólicos renoureterales.
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?:
1. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Sín-
drome de Wermer.
2. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Sín-
drome de Sipple.
3. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 B.
4. Somatostatinoma.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
5. Un tumor neuroendocrino productor de PTH.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de sencilla resolución en rela-
ción a las neoplasias endocrinas múltiples.
El MEN tipo 1 o Síndrome de Wermer consiste en la asocia-
ción de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipófsis
y tumores de las células de los islotes pancreáticos (tumores
de las tres “P”: pituitaria, paratiroides y páncreas). El síndro-
me se hereda con carácter AD, y el gen mutado se ha locali-
zado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clínicas
más habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de pa-
ratiroides (90%), siendo los síntomas de hiperparatiroidismo
(hipercalcemia, hipercalciuria con cólicos renales, etc...)
frecuentes en este síndrome. Le siguen en frecuencia los
tumores enteropancreáticos (70%), siendo los gastrinomas
de localización pancreática los tumores más frecuentes de
este grupo. Los tumores hipofsarios aparecen en el 40% de
los casos, siendo la secreción de prolactina la más frecuente;
pudiendo aparecer, como en el caso clínico, síntomas de hi-
perprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomas-
tia… etc).
Manifestaciones
endocrinas
Manifestaciones
no endocrinas
1. Hiperplasia / adenoma
paratiroideo (90%)
2. Tumor enteropancreático
(70%)
- Gastrinomas (40%)
- Polipéptico pancreático
(20%)
- Insulinoma (10%)
- Otros más raros (vipoma,
glucagonoma, etc.)
3. Tumores hipofsarios (40%)
- Prolactina (20%)
- Acromegalia (5%)
- Combinado de prolactina y
GH (5%)
- No secretor (5%)
- Otros (TSH, etc.)
4. Adenomas no funcionantes
de suprarrenal
1. Angiofbromas faciales
(85%)
2. Colagenomas (70%)
3. Lipomas (30%)
96. Mujer de 63 años que acude al servicio de Urgencias
refriendo cefalea intensa, con signos de irritación
meníngea, alteraciones visuales bilaterales y oftal-
moplejia. Se realiza una TAC que muestra lesión
ocupante de espacio en silla turca de 2 cm, compati-
ble con adenoma hipofsario con signos de hemorra-
gia intratumoral, con desviación del tallo hipofsario
y compresión del tejido glandular. Señale cuál de las
siguientes respuestas es INCORRECTA:
1. La sospecha diagnóstica es una apoplejía hipof-
saria.
2. Se debería iniciar tratamiento con corticoides en
dosis altas y observar la evolución, puesto que
este tratamiento podría reducir el volumen de la
lesión y evitar la intervención.
3. Debe plantearse el tratamiento con glucocorticoi-
des para evitar una insufciencia adrenal secun-
daria que comprometa el pronóstico vital de la
paciente.
4. La presencia de oftalmoplejia y los defectos
visuales constituyen indicaciones para intervenir
sin demora mediante descompresión quirúrgica
urgente.
5. Tras la resolución del cuadro agudo, es frecuente
el desarrollo de panhipopituitarismo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta de escasa difcultad que hace
referencia al manejo terapéutico de la apoplejía hipofsaria.
En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cua-
dro clínico agudo y potencialmente fatal. En su manejo, la
descompresión quirúrgica urgente por vía transesfenoidal
se consideraba el tratamiento de elección. Sin embargo, hoy
en día, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son
la alteración del nivel de conciencia, la disminución de la
agudeza visual y los defectos campimétricos de presenta-
ción aguda, persistentes o que progresan, recomendándose
en estos casos la intervención en los primeros 7 días.
97. Paciente de 54 años de edad, con una ingesta etíli-
ca de 110 g/día, que ingresa por un cuadro de dia-
rrea crónica y con la aparición en los últimos días
de calambres musculares. En la analítica destaca
glucosa 320 mg/dL, urea 25 mg/dl, creatinina 0,75
mg/dL, potasio 2,5 mmol/L (3,5-5,1), calcio 2,0
mmol/L (2,2-2,5), fósforo 0,52 mmol/L (0,87-1,55),
magnesio 0,25 mmol/L (0,66-0,99) y albúmina de
28 g/L (35-52). ¿Con qué iniciaría el tratamiento?:
1. Insulina.
2. Potasio.
3. Calcio.
4. Fósforo.
5. Magnesio.1.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta de difcultad elevada. El pa-
ciente alcohólico descrito presenta una desnutrición crónica
(niveles de albúmina bajos) que probablemente sea multifac-
torial: 1) disminución de la ingesta, 2) malabsorción intesti-
nal por daño en las vellosidades intestinales y cierto grado
de 3) malabsorción grasa por pancreatitis crónica. Además,
presenta défcit de magnesio, calcio, potasio y fósforo. Ha-
bría que reponer todos estos micronutrientes, y el primero en
reponer sería el magnesio, ya que el défcit de magnesio pue-
de agravar el défcit de calcio y potasio, y sin la reposición de
este ión, es difícil conseguir la reposición de los demás. La
hipocalcemia asociada al défcit de magnesio se produce por
1) hipoparatiroidismo, 2) resistencia a las acciones de la PTH
-34-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
y 3) défcit de vitamina D. Los niveles bajos de magnesio
alteran la liberación de PTH en respuesta a la hipocalcemia,
probablemente por un defecto en la generación de AMP
cíclico. La hipopotasemia ocurre en un 40-60% de los pa-
cientes con hipomagnesemia. Esto es así por dos motivos: 1)
mecanismos similares en ambos défcits, por ejemplo la dia-
rrea o el tratamiento con diuréticos; 2) la hipomagnesemia
produce un aumento de la excreción de potasio a nivel renal.
En esta situación, la hipopotasemia sería refractaria a los
suplementos de potasio y habría que corregir previamente
el défcit de magnesio. La hipofosfatemia probablemente sea
secundaria a la malabsorción intestinal y al défcit de vita-
mina D (vitamina liposoluble). Sin embargo, la reposición
en este caso sería oral y no tan urgente, ya que solo conside-
ramos reposición iv inmediata cuando las cifras de fósforo
sérico están por debajo de 0,32 mmol/L.
98. ¿Qué fármacos son de utilidad para frenar el hi-
percortisolismo endógeno?:
1. Ketokonazol.
2. Metimazol.
3. Octreótido.
4. Fludrocortisona.
5. Propiltiouracilo.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta sencilla en relación al trata-
miento farmacológico del síndrome de Cushing. Existen va-
rios fármacos de utilidad en el tratamiento del hipercortiso-
lismo en el síndrome de Cushing, entre los que se encuentran
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fuconazol y
etomidato, ya que inhiben una o más enzimas implicadas
en la síntesis del cortisol. El metimazol y el propiltiouracilo
son fármacos antitiroideos, el octeotride es un análogo de la
somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia
y la fudrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en
el tratamiento de la insufciencia suprarrenal primaria.
99. Acude a nuestra consulta una mujer de 70 años
preocupada por su riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular, ya que su madre falleció por esta
causa hace un año. Tiene historia de hipertensión
arterial y diabetes mellitus tipo 2, por lo que está
en tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y
atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y no rea-
liza ejercicio de forma regular. En la exploración
se detecta una presión arterial de 150/80 mmhg.
En la analítica destaca una hemoglobina A1c de
8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. ¿Cuál de los
siguientes se asocia con una mayor reducción del
riesgo de ACV?:
1. Conseguir unos niveles óptimos de hemoglobina
A1C.
2. Conseguir un óptimo control de la presión arterial.
3. Añadir al tratamiento un antioxidante.
4. Abandonar el tabaco.
5. Conseguir unos niveles óptimos de LDL.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta fácil, dado que es exactamente
igual que la pregunta 61 del MIR 2012-2013. Trata sobre la
importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurren-
cia de un AVC. En este caso concreto, se sabe, por los nu-
merosos estudios publicados, que la hipertensión arterial es
el principal factor de riesgo para esta complicación y juega
un papel mucho más importante que otros factores como la
dislipemia, tabaquismo activo, control glucémico estricto o
antioxidantes.
100. En una paciente de 30 años se encuentra una cifra
de calcio de 11 mg/dl (normal menos de 10,5 mg/
dl) durante un examen de empresa rutinario. La
determinación de PTH fue de 45 pg/ml (VN 10-55
pg/ml). La historia es anodina, salvo por el hecho
de que la madre y el abuelo paterno fueron diag-
nosticados de hiperparatiroidismo e intervenidos,
aunque permanecieron hipercalcémicos. ¿Qué
prueba es más útil para confrmar el diagnóstico?:
1. 25-OH D.
2. 1,25-OH 2D.
3. Cociente calcio/creatinina en orina.
4. Reabsorción tubular de fosfatos.
5. PTHrP.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de difcultad media. Trata so-
bre el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. Una cifra
de PTH dentro del rango normal en situación de hipercalce-
mia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe
inhibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta,
deberíamos platearnos un posible hiperparatiroidismo. Den-
tro del diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo se
encuentra la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF),
la cual se debe descartar siempre mediante la medición de
la excreción urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroi-
dismo y disminuida en la HHF). En el caso de la pregunta,
dados los antecedentes familiares de hiperparatiroidismo
que no cura con paratiroidectomía, todavía es más necesario
medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posi-
bilidad diagnóstica será la HHF, que no precisa tratamiento
quirúrgico, ya que no revierte la hipercalcemia.
Exceso de
PTH
- Hiperparatiroidismo primario por adeno-
ma, carcinoma o hiperplasia.
- Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Exceso de
vitamina D
- Intoxicación vit. D
- Enfermedades granulomatosas
- Sd. de Williams (hipercalcemia de la in-
fancia).
-35-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Tumores
- Osteólisis: mama, mieloma, etc.
- Paraneoplásica por PTH. P: epidermoides,
renal.
- Paraneoplásica por vit. D: linfomas.
Aumento del
recambio óseo
- Hipertiroidismo.
- Exceso de vitamina A.
- Tiacidas.
- Inmovilización prolongada.
En la IRC
- HiperPTH secundario grave.
- Intoxicación por alumnio.
101. Hombre de 54 años que acude a revisión en su em-
presa. Se detecta un índice de masa corporal de 32,8
kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/dL. ¿Qué reco-
mendación terapéutica efectuaría en primer lugar?:
1. Administración de metformina.
2. Prescribir una sulfonilurea.
3. Cambios conductuales: dieta y ejercicio físico.
4. Insulina antes de cada comida.
5. Tomar acarbosa por la noche, antes de acostarse.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al
tratamiento de la diabetes mellitus.
En el caso clínico nos presentan a un varón con obesidad
grado I y cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/
dL en 2 ocasiones diferentes, con lo que se puede realizar el
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Existen varios con-
sensos sobre el tratamiento de los pacientes con diabetes me-
llitus tipo 2, y aunque en la mayoría la recomendación inicial
sea iniciar medidas higiénico-dietéticas con metformina (no
aparece esta opción en las respuestas), en todas ellas la me-
dida inicial más importante es la dirigida a los cambios en
los hábitos alimentarios y la realización de ejercicio físico.
102. Un hombre de 62 años, con una diabetes mellitus
tipo 2 de 10 años de evolución, realiza tratamiento
con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico
escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos
6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus
controles glucémicos se han deteriorado, pasando
de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias
de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glico-
silada, que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida
terapéutica más adecuada a realizar es:
1. Aumentar la ingesta de proteínas e hidratos de
carbono de cadena larga en la dieta para mejorar
la astenia y la pérdida de peso.
2. Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal.
3. Asociar al tratamiento acarbosa.
4. Sustituir la sitagliptina por pioglitazona.
5. Sustituir la metformina por glimepirida.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al
tratamiento de la diabetes mellitus.
En el caso clínico nos presentan a un paciente con diabe-
tes tipo 2 de larga duración en tratamiento con 2 hipoglu-
cemiantes orales, que a pesar de realizar dieta apropiada
presenta un mal control glucémico, además de pérdida pon-
deral asociada. En estas situaciones en las que se observa
un fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se en-
cuentra indicado el inicio de tratamiento insulínico, que en
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar
por la administración de un análogo de acción prolongada
1 vez al día. No es útil la sustitución de hipoglucemiantes
por otros fármacos, ni los cambios en la proporción de pro-
teínas e hidratos (respuestas 1, 4 y 5 falsas), ni la asociación
de un fármaco como la acarbosa, que es claramente menos
efcaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas
(respuesta 3 falsa).
103. Paciente de 68 años que consulta por edemas y as-
tenia. En la analítica realizada se constata crea-
tinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 g/dl y una
marcada hipogammaglobulinemia en suero a ex-
pensas de IgG, IgA e IgM. Un análisis de orina re-
vela la presencia de cadenas ligeras kappa. ¿Cuál
es su sospecha diagnóstica?:
1. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
kappa.
2. Síndrome nefrótico.
3. Amiloidosis.
4. Mieloma IgA con proteinuria de Bence Jones.
5. Mieloma de cadenas ligeras.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con posible
síndrome constitucional en el que destacan los edemas y la
insufciencia renal. No nos dan ningún otro dato de síndro-
me nefrótico (Respuesta 2 incorrecta), y presenta anemia e
insufciencia renal marcada. La anemia podríamos atribuirla
a la insufciencia renal de no ser porque nos continúan dando
información, refriendo hipogammaglobulinemia y cadenas
ligeras en orina.
• Si bien en la enfermedad por depósito de cadenas lige-
ras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
en orina, ésta suele ser mínima. En ellas la proteinuria es
secundaria al depósito glomerular de cadenas kappa en el
primer caso y lambda en el segundo, dañándose la barre-
ra de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas
de albúmina que suele alcanzar el rango nefrótico. Además,
en ninguna de estas dos entidades tendría por qué haber hi-
pogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser se-
cundarias a la presencia de un mieloma (Respuestas 1 y 3
incorrectas). Si bien en la enfermedad por cadenas ligeras
puede presentarse un deterioro brusco de la función renal, lo
predominante es el síndrome nefrótico, así como en la ami-
loidosis, en la que lo habitual es que al inicio la función renal
sea normal y sea posterior la aparición de insufciencia renal
crónica secundaria a la proteinuria mantenida y a factores
funcionales propios del síndrome nefrótico.
• La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada
proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es correcta la
respuesta 4 porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA,
esta inmunoglobulina estaría incrementada, al contrario de
lo que se presenta en la pregunta.
• Por tanto, la respuesta correcta es un mieloma de cadenas
ligeras, que está produciendo fracaso renal agudo por depó-
sito de las cadenas ligeras en los túbulos (RC: 5).
104. Una paciente de 67 años, en tratamiento con ticlo-
pidina, acude a urgencias con cefalea, astenia y pe-
tequias en extremidades inferiores. En la analítica
presenta hemoglobina 8,2 g/dl, VCM 100 f, pla-
quetas 25000/ul y leucocitos 7500/ul con fórmula
normal. La cifra de reticulocitos está elevada y en
el frotis de sangre se observa numerosos esquis-
tocitos. Los estudios de coagulación (TTPA, TP y
fbrinógeno) son normales. En la bioquímica des-
taca LDH 2700 UI/l y bilirrubina 2,6 mg/dl. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable de la paciente?:
1. Púrpura trombocitopénica autoinmune.
2. Púrpura trombótica trombocitopénica.
3. Aplasia medular.
4. Trombocitopenia inducida por fármacos.
5. Coagulación intravascular diseminada.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El cuadro descrito es típico de púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT), con sangrado, afecta-
ción neurológica, trombocitopenia y hemólisis microangio-
pática con esquistocitos en el frotis. En esta entidad no se
producen alteraciones en las pruebas de coagulación o son
mínimas, ya que se trata de un problema de la hemostasia
primaria generado por defciencia de ADAMTS-13, proteína
que impide la agregación plaquetaria en la microcirculación
catabolizando moléculas grandes de factor von Willebrand.
Curiosamente, antiagregantes plaquetarios como ticlopidina
o clopidogrel, se han reconocido como agentes causantes de
ese trastorno.
105. Hombre de 71 años de edad que presenta analí-
tica con pancitopenia severa sin presencia de cé-
lulas inmaduras y con estudio medular sugestivo
de anemia aplásica grave. ¿Cuál sería el abordaje
terapéutico fundamental?:
1. Tratamiento con metilprednisolona en dosis de 1
g/kg/día durante 5 días.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compa-
tible, trasplante alogénico de progenitores hemo-
poyéticos.
3. Terapia inmunosupresora con ciclosporina e
inmunoglobulina antitimocítica.
4. Soporte hemoterápico.
5. Quimioterapia y, si respuesta, trasplante autólogo
de progenitores hemopoyéticos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tratamiento de primera línea para
pacientes con aplasia severa de médula ósea difere según
la edad. Para pacientes menores de 40 años es el alotras-
plante de progenitores hemopoyéticos y para mayores, como
el caso expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina
antitimocítica y ciclosporina. La justifcación de esta terapia
inmunosupresora se basa en el mecanismo autoinmune de la
aplasia idiopática, mediado por clones anómalos de linfoci-
tos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyéticos.
106. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72
años con una fractura patológica en fémur izquier-
do. Tras la intervención quirúrgica, se realiza el
estudio diagnóstico para averiguar la patología
subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglo-
bina 9,5 g/dl, proteínas totales 11 g/dl, (VN:6-8 g/
dl), albúmina sérica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dI) (beta
2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/dl), creati-
nina sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique
cuáles serían las pruebas diagnósticas necesarias
para confrmar el diagnóstico más probable:
1. Serie ósea radiológica y aspirado de médula ósea.
2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de fun-
ción renal.
3. Aspirado de médula ósea y concentración de cal-
cio sérico.
4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica
y urinaria.
5. Biopsia de la fractura patológica y serie ósea
radiológica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tanto el enunciado de la pregunta como
las respuestas nos están aportando sufcientes pistas e in-
formación para reconocer un mieloma múltiple que en este
caso se presenta en forma de fractura patológica. La elección
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
de la respuesta, sin embargo, no es tan fácil a simple vista,
puesto que nos dan muchas pruebas útiles para el diagnós-
tico de esta entidad, de forma que tenemos que encontrar la
combinación correcta. Entre las pruebas que nos proponen,
sería indispensable realizar una electroforesis en sangre y en
orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobuli-
nas que defne esta entidad; por tanto, la duda razonable es-
taría entre las respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios
diagnósticos usados para el diagnóstico del mieloma múlti-
ple (criterios del SWOG y criterios de KYLE), la creatinina
no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad
en médula ósea sí. Por tanto, la respuesta correcta sería la 4.
107. En una mujer de 29 años se hallan, en el curso de
una analítica de rutina, los siguientes parámetros:
Hb 11,5 g/dL, VCM 70 f, HCM 28 pg, ferritina 10
ng/mL, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/
mm3. La exploración física es normal. La explora-
ción más indicada en esta situación es:
1. Exploración ginecológica.
2. Estudio de sangre oculta en heces.
3. Estudio radiológico de aparato digestivo.
4. Electroforesis de hemoglobina.
5. Test de Coombs.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La pregunta es muy básica. La primera
causa de anemia microcítica (VCM inferior a 80 fL) es la
ferropenia, que se confrma por la ferritina sérica baja (infe-
rior a 20 – 50 ng/mL según laboratorios). A su vez, la causa
más frecuente de ferropenia en la mujer son las pérdidas de
sangre de origen ginecológico.
108. El tratamiento de primera línea más adecuado en
el linfoma de Hodgkin clásico en estadio IIA es:
1. Quimioterapia tipo CHOP (6 ciclos).
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos), seguida
de radioterapia en campo afecto.
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos), seguida de
trasplante autólogo de progenitores hematopoyé-
ticos.
4. Radioterapia en campo ampliado (ej. tipo Mantle
o tipo Y invertida).
5. Radioterapia en campos afectos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El tratamiento actual de primera línea
del linfoma de Hodgkin es la poliquimioterapia (más habi-
tualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA y IIA,
con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se
puede reducir a 2-4 el número de ciclos, complementando el
tratamiento con radioterapia en campos afectos.
La aplicación de radioterapia en campos ampliados (en man-
to, Y invertida) ha dejado de practicarse por la elevada fre-
cuencia de efectos indeseables graves como la aparición de
segundas neoplasias.
El uso de trasplante de progenitores hemopoyéticos se limita
a recaídas de la enfermedad.
109. Muchacha de 19 años, sin antecedentes médicos de
interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 sema-
nas antes, que acude al servicio de Urgencias por pe-
tequias y equimosis de aparición espontánea. En la
exploración física, la paciente se encuentra con buen
estado general, afebril, normotensa y orientada en
tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas
por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en zonas
de decúbito. No se palpan adenopatías ni espleno-
megalia. La analítica realizada ofrece los siguientes
hallazgos: Hb 12,6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, pla-
quetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre pe-
riférica ofrece una morfología eritrocitaria normal,
recuento leucocitario diferencial normal y el recuen-
to plaquetario es concordante con la cifra del autoa-
nalizador, sin observarse agregados plaquetarios.
Bioquímica, proteinograma, beta 2 microglobulina y
LDH normales. ¿Cuál cree que es, de los siguientes,
el tratamiento inicial más adecuado?:
1. Transfusión de plaquetas.
2. Rituximab en pauta semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días.
4. Plasmaféresis diaria.
5. Prednisona, 1 mg/día durante 2-3 semanas.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El cuadro sugiere el diagnóstico de púr-
pura trombocitopénica inmune (PTI), trombocitopenia sin
afectación de otras líneas de la sangre en el hemograma y
normalidad de exploración física y bioquímica sanguínea.
La existencia de clínica hemorrágica (característicamente
en la piel en forma de petequias) obliga al tratamiento de la
paciente con prednisona (terapia de primera línea).
La transfusión de plaquetas se limita a sangrados graves
(que la paciente no presenta) y los fármacos propuestos en
las otras respuestas se aplican en formas refractarias a es-
teroides graves. La plasmaféresis con recambio plasmático
es terapia de primera línea en la púrpura trombocitopénica
trombótica, pero no en la PTI.
110. Un paciente en tratamiento quimioterápico por
leucemia ingresa por una neumonía para la que se
ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/
TAC tórax se observa un infltrado con el signo del
halo y menisco semilunar. La lesión es periférica y
se indica una punción transtorácica para toma de
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
muestras. Hasta tener los resultados histológicos
y microbiológicos defnitivos, ¿qué antimicrobiano
añadiría al tratamiento?:
1. Ganciclovir.
2. Caspofungina.
3. Fluconazol.
4. Piperacilina-tazobactam.
5. Voriconazol.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Las infecciones en el paciente neutropé-
nico en general, y la aspergilosis en particular, están adqui-
riendo un protagonismo creciente en últimas convocatorias.
Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en
un TC torácico del denominado “signo del halo” en el parén-
quima pulmonar (que, en esencia, corresponde a una zona
de infarto pulmonar rodeada de un área de alveolitis hemo-
rrágica que se pone de manifesto con un patrón “en vidrio
deslustrado”) es altamente sugerente de aspergilosis inva-
sora. Debido al mal pronóstico que presenta esta infección,
el tratamiento antifúngico debe ser instaurado aun antes de
obtener la confrmación histológica o microbiológica. El fár-
maco de elección es el voriconazol (respuesta 5 correcta). El
fuconazol carece de actividad frente a hongos flamentosos
(respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de
segunda línea (respuesta 2).
111. Hombre de 50 años, bronquítico crónico, que in-
gresa por cuadro neumónico con hemocultivo po-
sitivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a
la penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento
con penicilina 2 millones cada 4 horas. Al quinto
día sigue con febre de 38° C. ¿Cuál de las siguien-
tes decisiones le parece correcta?:
1. Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su
mayor efcacia.
2. Añadiría al tratamiento una quinolona.
3. Cambiaría a amoxicilina/clavulánico.
4. Descartaría la presencia de un empiema pleural.
5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo
que simplemente es un problema de tiempo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta relativamente sencilla de ma-
nejo clínico de la neumonía neumocócica. Recuerda que la
resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenómeno
mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro
medio (en torno al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos
no meníngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de
resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa de nuestro
paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en
principio debería ser efcaz (aunque desconociéramos este
dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos
aportan sea tan bajo nos debería haber sugerido una ade-
cuada susceptibilidad). Sin embargo, al cabo de 5 días de
antibioterapia persiste la febre. Esta situación de fracaso del
tratamiento en un paciente con neumonía obliga sistemáti-
camente a descartar la existencia de una complicación supu-
rativa local y, particularmente, la presencia de un derrame
pleural paraneumónico complicado y/o empiema (respuesta
4 correcta). De confrmarse esta sospecha, deberemos reali-
zar una toracocentesis diagnóstica y plantear la indicación
de un tubo de drenaje endotorácico. Como principio general,
recuerda que cuando un tratamiento antibiótico dirigido
contra un microorganismo susceptible no es efcaz ,nuestra
respuesta no debe consistir en modifcar la pauta por un anti-
biótico más potente o de mayor espectro, sino en plantearnos
la existencia de una complicación supurativa dentro de la
cual el antibiótico no penetra adecuadamente y que debe ser
drenada.
112. Paciente de 70 años de edad, diagnosticado hace
tres años de mieloma múltiple, que está en periodo
de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. In-
gresa por febre, tos y expectoración amarillenta.
La radiografía de tórax muestra una imagen de
condensación en hemitórax derecho. El diagnósti-
co más probable es:
1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
2. Neumonía neumocócica.
3. Neumonía por Aspergillus.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunita-
rio.
5. Neumonía por citomegalovirus.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Aunque nos pueda confundir el antece-
dente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este pa-
ciente es compatible con una neumonía asociada al cuidado
sanitario (no está ingresado en el momento del diagnóstico,
por lo que no puede ser defnida como nosocomial) de pre-
sentación “típica” en forma de febre y tos productiva. La
imagen radiológica es descrita como un infltrado alveolar o
lobar. Con estos datos, podríamos descartar las neumonías
víricas, que suelen presentarse con un síndrome “atípico”
e infltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la
neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por cito-
megalovirus, cuyo control inmunológico depende más bien
de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la neutropenia es el
factor de riesgo más importante para el desarrollo de asper-
gilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado
en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamien-
to antibiótico empírico (en el caso que nos describen, el pa-
ciente aún no ha recibido tratamiento alguno); además, casi
nunca se acompaña de hallazgos en la radiografía de tórax
(su diagnóstico precisa un TC torácico, que suele revelar un
nódulo con signo del halo o cavitación) (respuesta 3). De este
modo, el diagnóstico más probable es el de una neumonía
neumocócica, opción que se ve reforzada por el antecedente
de mieloma múltiple, neoplasia que cursa con una alteración
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
de la inmunidad humoral que predispone a la infección por
bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2).
113. Una chica de 20 años acude a la consulta con un
cuadro agudo de febre, adenopatías cervicales y
rash cutáneo. Según refere la paciente, hace 3 se-
manas, tuvo una relación sexual que pudo ser de
riesgo para contraer el virus del VIH. Indique cuál
de las siguientes respuestas es verdadera:
1. Una serología VIH-1/VIH-2 negativa, realizada
por medio de la técnica de ELISA, descarta la
posibilidad de que la paciente haya sido conta-
giada con el virus VIH.
2. El proceso clínico que padece la paciente no con-
cuerda con el de la infección aguda por VIH.
3. Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo,
no sería necesario realizar nada más para el diag-
nóstico de infección por VIH.
4. La técnica de ELISA tiene una alta sensibilidad
para el diagnóstico de infección por VIH, pero su
especifcidad es aún mayor.
5. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la
paciente fuera negativo, podríamos determinar
por la técnica de PCR la carga viral en sangre.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Nos presentan un caso clínico que podría
ser compatible con una primo-infección por VIH, en forma
de síndrome mononucleósido semanas, después de que la
paciente mantuviera una relación sexual de riesgo (respuesta
2 falsa). Recuerda que incluso con las más recientes técnicas
de screening (ELISA de cuarta generación) existe un perio-
do ventana de unas 4 semanas aproximadamente durante el
cual la serología nos puede ofrecer un resultado falsamente
negativo (respuesta 1 falsa). Por ese motivo, el diagnóstico
de una sospecha de primo-infección debe basarse en técni-
cas que detectan directamente el virus, bien sea la captación
del antígeno p24 o, preferentemente, la cuantifcación de la
carga viral plasmática mediante PCR (respuesta 5 correcta).
Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda técnica de
screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por
su elevada sensibilidad pero relativamente baja especifci-
dad. Son múltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta técnica (multiparidad, hemodiálisis, otras
infecciones virales concurrentes, vacunación reciente con
un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes sistémi-
cas, etc...), por lo que siempre debe ser confrmada mediante
un test más específco, habitualmente basado en el Western-
Blot (respuestas 3 y 4 falsas).
114. Chico de 16 años que consulta por presentar
amigdalitis pultácea, febre de hasta 38,5º C, ade-
nopatías cervicales dolorosas, exantema macular
no pruriginoso en tórax y hepatoesplenomegalia
leves, de 4-5 días de evolución. El test de Paul-
Bunnell y la IgM para el virus de Epstein-Barr
son positivos. Durante su ingreso desarrolla febre
continua de hasta 40º C, pancitopenia, hepatitis
ictérica y coagulopatía de intensidad progresiva.
A la semana del ingreso, se traslada a UCI por
confusión e insufciencia respiratoria. Los hemo-
cultivos y un urocultivo son negativos, el LCR es
normal y la placa de tórax no muestra infltrados.
La procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina
están muy elevados. De los enunciados a continua-
ción, ¿cuál sería el planteamiento diagnóstico y te-
rapéutico más correcto?:
1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
nado y se debe administrar ceftriaxona y trata-
miento de soporte.
2. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
nado y se debe administrar vancomicina, ceftaci-
dima y tratamiento de soporte.
3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
grave y se deben administrar glucocorticoides.
4. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
grave y se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
5. Realizaría una biopsia/aspirado de médula ósea
y, si se confrma hemofagocitosis, iniciaría trata-
miento con inmunosupresores.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de difcultad
elevada. El síndrome hemofagocítico (también denominado
linfohistiocitosis hemofagocítica) constituye una complica-
ción muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el
virus de Epstein-Barr. Se produce tras la activación indis-
criminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infltra
diversos órganos y tejidos, en el contexto de una respuesta
infamatoria excesiva ante una infección vírica, que repre-
senta la causa más frecuente (si bien también ha sido descrito
en el contexto de enfermedades inmunomediadas como la
enfermedad de Still o el lupus).
Clínicamente se presenta con febre, pancitopenia, hipertri-
gliceridemia, consumo de fbrinógeno, elevación de los nive-
les circulantes del receptor de interleukina 2 (forma soluble
del CD25) y, a nivel histológico, demostración de hemofa-
gocitosis (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y
plaquetas) en médula ósea, bazo o hígado (respuesta 5). El
cuadro reviste un pronóstico particularmente infausto, aun
a pesar de la administración de tratamiento inmunosupresor
y quimioterápico.
115. Un paciente con historia de consumo excesivo
de alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis
pulmonar por un cuadro de tos, febre y expecto-
ración, aislándose en el cultivo de esputo Myco-
bacterium tuberculosis. El paciente ha iniciado tra-
tamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y
pirazinamida, con adecuada tolerancia. A los 20
días del inicio del tratamiento se recibe un infor-
me de resistencia a rifampicina del M. tuberculosis
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
aislado en el esputo. ¿Qué régimen seleccionaría
en función de este informe?:
1. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12
meses.
2. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12
meses y estreptomicina durante dos meses.
3. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12
meses y una quinolona durante dos meses.
4. Isoniacida, etambutol, pirazinamida y una quino-
lona durante 18 meses.
5. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 18
meses y estreptomicina y una quinolona durante
dos meses.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta complicada.
Recuerda que, como principio general, el tratamiento de una
tuberculosis activa siempre debe incluir al menos 3 fárma-
cos activos (o presumiblemente activos) frente a la micobac-
teria, a fn de actuar de forma efcaz frente a las distintas
poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rápido
en aerobiosis, la de crecimiento intracelular más lento en
condiciones de anaerobiosis y bajo pH, y la de crecimiento
intermitente en el interior de las lesiones caseosas). Por ese
motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento
con cuatro fármacos, que podemos reducir a tres una vez nos
confrmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituber-
culosos de primera línea. En este caso la micobacteria ha
resultado ser resistente a rifampicina, por lo que obviamente
este fármaco no sería adecuado. Deberemos, pues, conti-
nuar con los tres fármacos que sí que son activos (INH, ETB
y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar
un cuarto fármaco, como puede ser una quinolona (recuer-
da que las fuoroquinolonas presentan una buena actividad
tuberculicida y aceptable perfl de seguridad) y prolongar el
tratamiento más allá de los 9 meses habituales (respuesta 4).
116. Hombre de 34 años que consulta por febre y ma-
lestar general. En la historia clínica se recogen
como antecedentes relaciones homosexuales desde
hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses an-
tes de la consulta actual tuvo una lesión ulcerosa
en el glande, indolora, con adenopatías inguina-
les bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan
estudios serológicos con los siguientes resultados:
HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. ¿Qué tra-
tamiento indicaría en este paciente?:
1. Ninguno.
2. Penicilina G intravenosa, 24 MU cada día durante
14 días.
3. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular, tres
dosis en tres semanas consecutivas.
4. Ceftriaxona, 2 gramos intramusculares en una
única dosis.
5. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular en
una única dosis.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Nos describen un caso típico de secun-
darismo siflítico. Se nos especifca que el paciente ha man-
tenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 semanas antes
presentó una lesión indurada e indolora en el glande (suge-
rente de un chancro de inoculación), y que en el momento
actual consulta por adenopatías bilaterales. Como corres-
ponde a una fase relativamente avanzada de la infección,
tanto las pruebas reagínicas (RPR) como las treponémicas
(TPHA) son positivas a títulos elevados.
Recuerda que estas últimas son las primeras que se positi-
vizan, pero no permiten la monitorización de la respuesta al
tratamiento al permanecer invariables de por vida. El trata-
miento de la síflis primaria, secundaria, y en fase de latencia
precoz (menos de un año) se realiza con una única dosis de
penicilina G benzatina por vía intramuscular (respuesta 5).
117. Acude a la consulta de un centro de salud un chico
de 17 años refriendo febre de 39º C de 48 h de evo-
lución con dolor de garganta. El médico de familia
consulta la historia del paciente, donde no costa
ninguna enfermedad previa. El paciente no refere
tos y, en la exploración realizada por su médico
de familia, revela presencia de exudado amigda-
lar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales
anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la
palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección
de este paciente?:
1. Penicilina V o amoxicilina.
2. Amoxicilina/clavulánico.
3. Doxicilina.
4. Ciprofixacino.
5. Metronizadol.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Este caso clínico ilustra un ejemplo tí-
pico de faringoamigdalitis de probable etiología estreptocó-
cica. A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la posibi-
lidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los siguientes
datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopa-
tías cervicales dolorosas y de febre elevada, y demostración
de un exudado periamigdalar blanquecino. El agente etioló-
gico más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyo-
genes, que conserva en nuestro medio una susceptibilidad
universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus deriva-
dos. Por ello, penicilina V o amoxicilina serían las opciones
más adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste
y escasa incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien
amoxicilina-clavulánico también sería una opción razona-
ble, no puede ser justifcado su empleo en primera línea ya
que S. pyogenes no produce beta-lactamasas, por lo que la
adición de ácido clavulánico tan sólo incrementaría el riesgo
de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del
tratamiento sin aportar benefcio alguno (respuesta 2). Si el
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
paciente hubiera sido alérgico a beta-lactámicos, macrólidos
y clindamicina habrían sido posibles alternativas.
118. Acude a nuestra consulta un hombre de 54 años,
diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Refere
febre de 40º C con escalofríos y tiritona, artro-
mialgias y cefalea, por lo que ha iniciado trata-
miento con paracetamol. El cuadro se inició 24
horas antes de su regreso a España. A los 3 días
presenta un exantema máculo-papuloso generali-
zado que evoluciona a la formación de petequias,
más intenso en miembros inferiores. Aporta ana-
lítica, donde destaca leucopenia con 3.200/mm3,
plaquetas 91.000/mm3 y elevación leve de las ami-
notransferasas. La gota gruesa, extensión de san-
gre periférica, reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y antígeno de malaria son negativos. ¿Cuál
es el diagnóstico de sospecha más probable?:
1. Infección por coronavirus.
2. Coriomeningitis linfocitaria.
3. Dengue.
4. Infección por virus Chikungunya.
5. Encefalitis de Saint Louis.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El dengue representa una infección “de
moda” en las últimas convocatorias, y en ese sentido el
cuadro que nos describen es lo sufcientemente caracterís-
tico como para poder sospechar fácilmente el diagnóstico.
Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia
Flaviviridae,que se transmite a través de la picadura del
mosquito Aedes, y que presenta un periodo de incubación
menor de 15 días (congruente con la información que nos
proporcionan). Tras unos pródromos inespecífcos en los
que a veces predomina la sintomatología digestiva, el cuadro
suele asociar febre y artromialgias intensas (“febre que-
brantahuesos”). El dato que nos debe sugerir poderosamente
el diagnóstico es la aparición de fenómenos petequiales por
fragilidad vascular, de un exantema típico consistente en
un eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas
de piel respetada (“islas de blanco sobre un mar de rojo”),
y de trombocitopenia (respuesta 3). No existe ni vacuna ni
tratamiento específco, más allá de las medidas de soporte
necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un
síndrome de distress respiratorio agudo con elevada morta-
lidad (respuesta 1). La malaria no se acompaña de eritema ni
de una trombocitopenia tan marcada, y además nos indican
que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT fueron negati-
vos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmi-
te por mosquitos del género Culex) y de la coriomeningitis
linfocitaria (trasmitido por el contacto doméstico con roedo-
res domésticos y sus excretas) producen fundamentalmente
clínica neurológica grave, ausente en este caso (respuestas 2
y 5). Por último, el virus Chikungunya, que, al igual que el
del dengue, se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con
fenómenos hemorrágicos y se caracteriza por la aparición de
artralgias intensas, de curso recidivante y en ocasiones muy
incapacitantes (respuesta 4).
119. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se trans-
mite por picaduras de garrapatas?:
1. Enfermedad de Lyme.
2. Fiebre recurrente por Borrelia hispanica.
3. Fiebre botonosa mediterránea.
4. Fiebre maculosa de las montañas rocosas por R.
rickettsii.
5. Tifus exantemático.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de una pregunta directa en la
que hay escaso margen para la deducción. La enfermedad
de Lyme se trasmite por garrapatas duras del género Ixodes
(respuesta 1). La febre recurrente trasmitida por garrapatas
es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia,
y como su propio nombre indica, se trasmite por estos artró-
podos (particularmente garrapatas blandas del género Or-
nithodoros) (respuesta 2). La febre botonosa mediterránea
es producida por Rickettsia conorii y se trasmite por la ga-
rrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece
a la familia de las garrapatas blandas o argásidas (respuesta
3). La febre de las montañas rocosas (R. rickettsii) se tras-
mite por garrapatas del genero Dermacentor (respuesta 4).
Por último, el tifus exantemático o epidémico, producido por
Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del piojo
humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la
febre de las trincheras (Bartonella quintana) y la febre re-
currente por Borrelia recurrentis (respuesta 5).
120. Mujer de 53 años consulta por febre de 15 días de
evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa. En
la exploración se detecta una hepatomegalia dolo-
rosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo
a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemo-
grama se aprecia Hb 8,5 g/dL, leucocitos 630/mL
(linfocitos 63%, monocitos 20%, neutróflos 17%)
y plaquetas 35.000/mL. La bioquímica muestra
una elevación moderada de la bioquímica hepáti-
ca, LDH es normal y se observa en el proteinogra-
ma una hipergammaglobulicemia policlonal (3,5
g/dL). Tiene antecedentes de infección por VIH co-
nocida desde hace 10 años y adherencia irregular
al tratamiento antirretroviral, con determinacio-
nes recientes de linfocitos CD4 350 cel/mL y carga
viral de VIH 154 copias/mL. Durante los últimos
3 meses, ha estado tratada por poliartritis simétri-
ca seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona.
¿Cuál de las siguientes afrmaciones es correcta?:
1. Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el
diagnóstico más probable es una leishmaniasis
visceral.
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Grupo CTO
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2. La pancitopenia se justifca por una cirrosis aso-
ciada al virus C, y no realizaría más pruebas.
3. Probablemente se trate de una toxicidad medular
por prednisona que trataría con retirada del fár-
maco y flgastrim.
4. Solicitaría una determinación de ANAs para des-
cartar lupus sistémico diseminado.
5. Intensifcaría el tratamiento antirretroviral, pues
es probable que todas las manifestaciones que
presenta se deban al VIH.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos presentan un caso clínico en el que
se describe a una paciente con infección VIH y regular ad-
herencia al tratamiento antirretroviral. Consulta por febre
de varias semanas de evolución, en la exploración física
presenta esplenomegalia y hepatomegalia, y analíticamente
destaca la existencia de pancitopenia e hipergammaglobuli-
nemia policlonal. Esta presentación es altamente sugerente
de una leishmaniasis visceral, cuya confrmación vendrá de
la mano de la visualización de los amastigotes de la Leish-
mania en la médula ósea de la paciente (respuesta 1 correc-
ta). La punción esplénica tiene mayor rentabilidad, si bien no
está indicada en nuestro medio ante el riesgo de complica-
ciones. En ese sentido, no olvides que la leishmaniasis vis-
ceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4
relativamente conservados, como los de la paciente que nos
presentan. En este caso, además, el tratamiento esteroideo
mantenido durante 3 meses puede haber contribuido al de-
sarrollo de la enfermedad, que no es sino el fruto de la reac-
tivación de una infección latente que el parásito establece en
los órganos del sistema retículo-endotelial.
121. ¿Cuál de los siguientes pacientes NO presenta un
factor de riesgo para tener una infección urinaria
complicada?:
1. Hombre de 35 años con lesión medular incom-
pleta a nivel de 6ª vértebra dorsal.
2. Mujer de 17 años con antecedente de litiasis renal
izquierda.
3. Mujer de 29 años cursando la semana 36 de emba-
razo.
4. Hombre de 75 años, diabético, que presenta escle-
rosis de prepucio.
5. Mujer de 42 años con un divertículo uretral.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: Para responder esta pregunta basta con
recordar la regla mnemotécnica “cintura” de los factores de
riesgo de complicación urinaria:
- C: catéteres.
- I: ITU previa.
- N: nene (varón).
- T: trasplantado.
- U: uropatía obstructiva.
- R: refujo.
- A: anomalías anatómicas.
Todos los casos presentan algún factor de riesgo motivo por
el que esta pregunta está anulada.
122. Mujer de 72 años con diabetes tipo 2 e insufcien-
cia renal crónica en estadio 5. Ante la sospecha
de un tromboembolismo pulmonar, indique qué
prueba diagnóstica estaría CONTRAINDICADA:
1. Ecocardiograma transtorácico.
2. Gammagrafía pulmonar.
3. Angio-TC pulmonar.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografía de tórax.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La prueba diagnóstica de elección ante la
sospecha de TEP es la angio TC pulmonar. Pero no debemos
olvidar las dos situaciones en las que está contraindicada,
que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pa-
cientes con insufciencia renal. En estos casos, la prueba de
elección sería la gammagrafía pulmonar o la RM pulmonar.
123. Hombre de 30 años sin antecedentes de interés.
Acude a consulta por la presencia de unas lesiones
eritemato-violáceas de pequeño tamaño que a la
palpación parecen sobreelevadas, en región preti-
bial. El estudio analítico muestra un hemograma
y estudio de coagulación sin alteraciones y, en la
bioquímica, la creatinina y los iones se encuentran
también dentro del rango de normalidad. El estu-
dio del sedimento urinario demuestra hematuria,
por la que el paciente ya había sido estudiado en
otras ocasiones, sin obtener un diagnóstico defni-
tivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en
este caso, es FALSO que:
1. En el 20% al 50% de los casos existe elevación de
la concentración sérica de IgA.
2. En la biopsia renal son característicos los depósi-
tos mesangiales de IgA.
3. Es frecuente la existencia de proteinuria en rango
nefrótico.
4. Se considera una entidad benigna, ya que menos
de 1/3 de los pacientes evolucionan a insufciencia
renal.
5. La biopsia cutánea permite establecer el diagnós-
tico hasta en la mitad de los casos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos están presentando a un paciente con
púrpura cutánea y hematuria recidivante, cuadro caracterís-
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
tico de Schönlein-Henöch, la forma sistémica de afectación
de la glomerulonefritis IgA.
• La GN IgA es una glomerulonefritis crónica frecuente-
mente benigna caracterizada por la hematuria por afectación
limitada al mesangio, y rara vez acompañada de otras altera-
ciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele
ser en rango nefrótico. (RC: 3)
• Solo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronósti-
co con aparición de HTA, que puede presentarse como HTA
maligna, y evolución a la insufciencia renal.
• La elevación de IgA sérica solo aparece en un pequeño
porcentaje, menor del 50% según la mayoría de las series.
• Esta glomerulonefritis se caracteriza por depósitos mesan-
giales, positivos para IgA en la inmunofuorescencia. Es la
única glomerulonefritis con esta peculiaridad.
• En el caso de afectación cutánea, como es el caso del pa-
ciente (otros tipos de afectación son articular y digestiva), la
biopsia cutánea nos puede dar el diagnóstico, objetivándose
vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA.
124. Ante un hombre de 49 años, asintomático, con el
antecedente familiar de padre fallecido por cáncer
de próstata, al que en un control rutinario de em-
presa se identifca un PSA (Antígeno Prostático Es-
pecífco) de 5,9 ng/ml, con un cociente de PSA libre/
PSA total del 11%, y que en un tacto rectal se apre-
cia aumento de consistencia en el lóbulo derecho
prostático, ¿cuál es la siguiente indicación clínica?:
1. Plantear al paciente la realización de una ecogra-
fía transrectal y biopsia prostática.
2. Realizar un TAC abdominopélvico.
3. Iniciar tratamiento con inhibidores de la 5-alfa
reductasa para reducir a la mitad los niveles del
PSA.
4. Iniciar tratamiento combinado de análogos de la
LHRH y antiandrógenos.
5. Realizar una gammagrafía ósea.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se presenta el caso de un varón con ele-
vación de PSA por encima de 4 y con ratio de PSA libre/total
sospechosa de malignidad (<15-20%). Esto es ya justifca-
ción sufciente para sospechar la posibilidad de un cáncer
de próstata, y por lo tanto, indica la obligatoriedad de reali-
zar una BTRE, único modo de realizar un diagnóstico; pero
además en este caso nos hablan también de un antecedente
familiar de primer grado (esto eleva la sospecha) y de un
tacto rectal sospechoso, factor que también independiente-
mente justifcaría la realización de una BTRE por sí mismo.
De inicio, no es necesaria la realización de ninguna prueba
de imagen hasta conocer la histología del tumor en la biopsia
y, desde luego, de entrada, lo ideal en un paciente de esta
edad es poder ofrecerle un tratamiento curativo, por lo que
ninguna de las otras opciones son válidas.
125. Un paciente de 26 años de edad, sin antecedentes
médico-quirúrgicos previos, acude a urgencias
por disnea de 15 días de evolución. En la explora-
ción física no se detecta ningún hallazgo de interés,
excepto un nódulo de consistencia dura en el tes-
tículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tó-
rax, objetivándose múltiples nódulos pulmonares
en “suelta de globos”. En su analítica destacan una
B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál le parece el ori-
gen más probable de la patología de este cuadro?:
1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En este caso se habla de metástasis he-
matógena de un tumor testicular. Generalmente, los tumores
testiculares tienden a metastatizar más por vía linfática que
hematógena, excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por
ambas vías con la misma frecuencia. Además positiviza la
beta HCG, lo que solo sucede en el 10% de los seminomas,
por lo que en este contexto lo más probable es que se trate de
un coriocarcinoma.
126. Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado
de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma
de células renales. En su estudio analítico preope-
ratorio se detectan niveles elevados de GPT, fos-
fatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de pro-
trombina alargado. El hígado está aumentado de
tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infl-
tración hepática. La justifcación más probable de
estos hallazgos se debe a:
1. Metástasis hepáticas.
2. Trombosis tumoral intrahepática.
3. Hepatitis aguda.
4. Presencia de sustancias hepatotóxicas producidas
por el tumor.
5. Hemocromatosis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta repetida otras veces, que refe-
re un caso clínico de un paciente con tumor renal que asocia
un Síndrome de Stauffer,es decir, elevación de las transa-
minasas por efectos hepatotóxicos del tumor, sin presencia
de lesiones metastásicas asociadas. Conviene recordar que
al carcinoma renal se le denomina el tumor del internista
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EXAMEN ETMR 5/14
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debido a la gran cantidad de síndromes paraneoplásicos que
puede asociar.
127. Respecto a la hipertrofa benigna de próstata, NO
es cierto que:
1. La ecografía abdominal es un método incruento
para valorar el tamaño prostático y el residuo
post-miccional.
2. Puede originar aumentos en los niveles de PSA.
3. El tacto rectal es un método para estimar el
tamaño prostático.
4. El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reduc-
tasa disminuye los síntomas.
5. Es una lesión precancerosa.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La HBP y el cáncer de próstata son en-
tidades independientes, no relacionadas entre sí, que acon-
tecen en el mismo órgano, pero la mayor parte de las veces
ni siquiera en la misma región de la próstata. El resto de
opciones son válidas y aportan información valiosa para el
estudio.
128. Respecto a la defnición de la enfermedad renal
crónica, una es INCORRECTA:
1. Requiere presencia persistente de alteraciones
estructurales o funcionales del riñón durante al
menos 2 meses.
2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria,
independientemente de la tasa de fltración glo-
merular (TFG).
3. Incluye una TFG menor de 60 ml/min/1,73m2 de
superfcie corporal, independientemente de la pre-
sencia o no de otros marcadores de daño renal.
4. Se clasifca en 5 estadios según la TFG.
5. La preparación para la terapia renal sustitutiva se
debe hacer en el estadio 4.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta sirve para repasar el con-
cepto de enfermedad renal crónica (ERC).
La ERC es defnida como la presencia de cualquier anor-
malidad en el riñón (puede ser estructural o de función) que
esté presente durante más de “3” meses. (La respuesta 1 dice
2 meses en lugar de 3). Piden la respuesta incorrecta, que es
ésta.
Estas anormalidades que defnen a la ERC pueden ser de
dos tipos:
1) Existencia de marcadores de daño renal: como proteinuria
(albuminuria >30mg/24 horas), alteraciones en el sedimento,
disfunción tubular, anomalías estructurales detectadas por
imagen (quistes), trasplantado renal.
2) Disminución de la tasa de fltración glomerular (dismi-
nución de la función renal), que se defne como: fltrado
glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1.73m2 de superfcie
corporal.
Es importante entender esto. Con sólo la presencia de uno
de los dos criterios se hace el diagnostico de ERC; por ejem-
plo, si el paciente tiene proteinuria o está diagnosticado de
alguna tubulopatía, independientemente de la función renal
(conservada >60 ml/min/1.73m2, o no <60 ml/min/1.73m2),
se trata de un paciente con ERC. (Respuesta 2 correcta).
Si tiene “sólo” disminución de la TFG, en ausencia de pro-
teinuria u otro marcador, también cumpliría uno de los cri-
terios y se diagnosticaría de ERC. (Respuesta 3 correcta).
En relación a la clasifcación de ERC, se divide en 5 estadios
que se identifcan con la letra G, (Respuesta 4 correcta):
• G1 y G2: FG normal (>60 ml/min/1.73m2), con algún mar-
cador de daño renal. La diferencia entre estos es el valor del
FG:
G1=FG >90, G2=FG 60-89.
• G3: FG= 30 – 60 (a partir de G3 están los que tienen alte-
ración de FG).
• G4: Es considerado prediálisis FG=30-15. Aquí el paciente
empieza a prepararse para la diálisis. (Respuesta 5 correcta).
• G5: Normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de
sustitución renal con diálisis. FG <15.
Últimamente a esta clasifcación se le ha agregado la albu-
minuria, en vista de que la proteinuria (o albuminuria) es el
principal factor de progresión de la ERC, por lo que a la
clasifcación G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: albuminuria
>30mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: >300 mg/24
horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3,
que signifca que tiene un FG normal en este momento, pero
con una alta probabilidad de progresión.
129. En un paciente trasplantado renal, ¿cuál de las
siguientes características es la propia del rechazo
renal?:
1. Infltrado intersticial de linfocitos B.
2. Infltrado preferentemente de linfocitos T en el
intersticio renal y en los túbulos renales.
3. Fibrosis y atrofa tubular.
4. Glomerulonefritis proliferativa sin afectar al
intersticio.
5. Presencia de anticuerpos circulantes antidonante
e infartos renales.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Nos están preguntando por las caracte-
rísticas del rechazo agudo del trasplante renal.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
• En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encon-
traremos típicamente un infltrado infamatorio activo tanto
en el intersticio como en los túbulos (Respuesta 4 incorrec-
ta), pudiendo afectarse también los vasos sanguíneos. Cuan-
do el rechazo agudo es celular, encontraremos linfocitos T
en dichas localizaciones (RC: 2).
• La fbrosis y atrofa tubular no aparecen en el rechazo agu-
do, sino como forma de evolución a largo plazo de cualquier
tipo de afectación mantenida tanto del injerto como del ri-
ñón nativo. Debemos relacionar la fbrosis intersticial y la
atrofa tubular con cronicidad e irreversibilidad y, por tanto,
mal pronóstico renal (Respuesta 3 incorrecta).
• Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular /
humoral (probablemente porque a menudo hay componen-
tes de ambos tipos ), hemos de saber que el rechazo agudo
humoral está mediado por anticuerpos producidos por linfo-
citos B y serán estos anticuerpos y no los linfocitos B los que
dañen el injerto . Lo característico del rechazo agudo humo-
ral no es la presencia de linfocitos B infltrando el injerto
sino la positividad de C4d como signo de daño mediado por
anticuerpos.
(Respuesta 1 incorrecta).
• La presencia de anticuerpos circulantes antidonante im-
plica aumento del riesgo de padecer rechazo agudo pero no
necesariamente el desarrollo del mismo (Respuesta 5 inco-
rrecta)
130. Excepto en los pacientes cuyo fracaso renal cróni-
co sea debido a nefropatía diabética o a nefropatía
túbulo-intersticial, el patrón de gasometría arte-
rial que usted esperaría encontrar en un paciente
con fracaso renal crónico sería:
1. pH 7.30, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg dL, porque
es característica la acidosis metabólica con anión
gap normal.
2. pH 7.46, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg/dL, porque
es característica la alcalosis metabólica con anión
gap aumentado.
3. pH 7.456 HC3 18 mEq/L, C1 100 mg/dL.
4. pH 7.46, HCO3 30 mEq/L, C1 90 mg/dL, porque
es característica la alcalosis metabólica con anión
gap normal.
5. pH 7.45, HCO3 23 mEq/L, C1 100 mg/dL, C1
100 mg/dL, porque es característica la alcalosis
metabólica con anión gap normal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En la enfermedad renal crónica se pro-
duce una acidosis metabólica con anión gap elevado, ya que
si bien es cierto que el riñón deja de renovar el bicarbonato
diario consumido o fltrado (lo que generaría una acidosis
metabólica con anión gap normal), además los ácidos gene-
rados diariamente por nuestro organismo dejan de neutrali-
zarse y de fltrarse por el riñón (lo que explica el aumento de
anión gap). (RC: 3)
De las respuestas que se proponen en esta pregunta, la única
que dice de palabra ser una acidosis metabólica con anión
gap elevado es la tercera. Se corresponde además con la ga-
sometría mostrada, en la que vemos un pH de 7.456 (aunque
un pH normal nos indica que debe existir otro trastorno aso-
ciado que habría que investigar), HCO3- 18 mEq/l (dismi-
nución de bicarbonato, acidosis metabólica), Cl 100 mg/dl
(aunque no podamos calcular exactamente el anión gap con
los datos que nos aportan, el cloro es normal, por lo que se
trata probablemente de una acidosis metabólica normocloré-
mica, es decir, con anión gap.
131. Un hombre de 42 años acudió a consulta por ede-
mas. De las pruebas iniciales, destacaba la presen-
cia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas.
¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada
en el tratamiento de este paciente?:
1. Dieta hiperproteica.
2. Administración de diuréticos de asa.
3. Restricción de sal en la dieta.
4. Administración de AINEs.
5. Administración de inhibidores de la enzima con-
versora de angiotensina.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: Estamos ante un paciente que acude
a consulta con edemas y proteinuria en rango nefrótico
(>3,5mg/día).
La proteinuria nefrótica va a desencadenar una serie de alte-
raciones que constituyen el síndrome nefrótico y sus compli-
caciones. Es preciso dejar claro que NO toda proteinuria ne-
frótica desarrolla síndrome nefrótico (SN). En este caso solo
hablan de proteinuria y edemas. (El SN tiene además hipoal-
buminemia e hiperlipidemia).
El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrótica como en el
SN, debe ir dirigido a disminuir la proteinuria, mejorar los
síntomas y alteraciones (edemas, HTA, hiperlipemia) y evi-
tar complicaciones (infecciones por pérdida de inmunoglo-
bulinas, trombosis).
- Dieta: se recomienda restricción de la sal y de líquidos para
mejorar los edemas. (Respuesta 3 está indicada). En relación
a la ingesta de proteínas: Hace mucho tiempo se recomenda-
ba dieta hiperproteica, pero esto no demostró benefcios, por
lo que la tendencia actual es recomendar una dieta NOR-
MOPROTEICA (1 g/kg/día). (Respuesta 1 no está indicada).
- Proteinuria: se controla mediante la inhibición del sistema
renina angiotensina (SRA) con IECA o ARA II (al inhibir la
angiotensina en el glomérulo, producimos vasodilatación de
la eferente, que disminuye la presión intraglomerular y dis-
minuye la proteinuria) (respuesta 5 está indicada).
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
- Edemas: se usan diuréticos de asa de inicio; en casos gra-
ves se puede usar una combinación de albúmina + furose-
mida intravenosa. También se pueden asociar tiazidas y/o
antialdosterónicos. (Respuesta 2 está indicada).
- Los AINEs no tienen ninguna indicación. De hecho, son
fármacos que deben evitarse en todo paciente con enferme-
dad renal crónica, dados sus efectos deletéreos al disminuir
el fltrado glomerular. (Respuesta 4 no está indicada).
Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respues-
tas correctas (1 y 4), pero si tuviésemos que escoger cuál
de estos defnitivamente no está indicado en este paciente,
serían los AINEs.
Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN,
pero que no están refejados en la pregunta: tratamiento de la
hiperlipemia (con estatinas), tratamiento de las complicacio-
nes tromboembólicas (en caso de eventos trombóticos o ries-
go, se indica heparina de bajo peso molecular), tratamiento
de infecciones.
132. Hombre de 38 años que consulta por disnea y he-
moptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina
7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos
anti membrana basal glomerular) positivos en títu-
los altos. Se realiza biopsia renal que muestra semi-
lunas en 75% de los glomérulos, y en la inmunofuo-
rescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig.
¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?:
1. Se trata de una nefropatía Ig A con fracaso renal
agudo.
2. Estaría indicada la realización de plasmaféresis.
3. Se trata de una glomerulonefritis membranosa.
4. El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial
de elección.
5. La afectación glomerular está causada por la pre-
sencia de inmunocomplejos circulantes.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se nos presenta un caso típico de enfer-
medad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso
renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (Semi-
lunas y depósito de anticuerpos antimembrana basal glome-
rular).
• En caso de una nefropatía IgA con fracaso renal agudo,
no habría depósito de anticuerpos antiMBG. (Respuesta 1
incorrecta).
• La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazan-
te para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no
solo medidas farmacológicas, sino también retirada activa
de los autoanticuerpos mediante la plasmaféresis. Además
de en el Goodpasture, la presencia de hemorragia alveolar
también en otras entidades como la crioglobulinemia o las
ANCA vasculitis es indicación de la mencionada técnica.
(RC:2)
• Además de la plasmaféresis, el tratamiento farmacológico
inicial de elección es la ciclofosfamida asociada a esteroides,
no el micofenolato de mofetilo. (Respuesta 4 incorrecta)
• La formación de inmunocomplejos es in situ. No hay in-
munocomplejos circulantes. (Respuesta 5 incorrecta).
• Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formación
de inmunocomplejos también es in situ, en ella la presen-
tación es un síndrome nefrótico habitualmente con función
renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, he-
morragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En una mem-
branosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
basal por depósito de inmunocomplejos subepiteliales in
situ. (Respuesta 3 incorrecta).
133. En la exploración funcional de un paciente con en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, son espe-
rables todos los hallazgos, MENOS uno:
1. FEV1 menor del 80%.
2. DLCO disminuida.
3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
4. Volúmenes pulmonares.
5. Prueba broncodilatadora negativa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre la explo-
ración funcional de un paciente con EPOC. Como toda en-
fermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un índice
de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan
estos pacientes se manifesta como una afectación espirato-
ria, el FEV1 está disminuido. El DLCO está disminuido si
la superfcie de intercambio está afectada, como ocurre en
los pacientes enfsematosos por destrucción del componente
alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo
que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la
única opción falsa es la número 4, pues conserva los volú-
menes pulmonares.
134. En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que
desarrolla un derrame pleural con los siguientes
datos en el líquido pleural: LDH 45 U/L (sérica
220 U/L), cociente proteínas pleura/suero 0,3 y co-
ciente LDH pleura/suero 0,2, ¿cuál sería la actitud
adecuada?:
1. Debe ampliarse el estudio del líquido con recuento
celular, glucosa, pH, ADA, colesterol y cultivo.
2. Biopsia pleural ciega.
3. Videotoracoscopia diagnóstica.
4. Antibioterapia empírica por sospecha de derrame
paraneumónico.
5. Continuar el tratamiento de su hepatopatía.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Respuesta correcta: 5
COMENTARIO:
Características del trasudado:
Las proteinas son inferiores a la mitad de los hallazgos en
suero, habitualmente <3g/dl.
La glucosa no está disminuida.
La LDH no está aumentada.
Recuento de leucocitos por debajo de 1000.
Diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado:
El paciente de la pregunta presenta un líquido compatible
con trasudado, justifcado por migración del líquido ascítico
a través del diafragma y cuyo tratamiento es el mismo que el
de la ascitis provocada por su hepatopatía.
135. Ante un paciente de 23 años que acude a urgencias
un viernes de madrugada tras una pelea callejera,
con signos claros de enolismo y lesión por arma
blanca (apuñalado) a nivel de III espacio intercos-
tal derecho, a 3 mm del margen esternal, sangran-
do activamente y hemodinámicamente inestable,
asociado a hipofonesis marcada de todo el hemi-
tórax derecho, ¿qué estructura de las siguientes
debe pensar que puede estar lesionada?:
1. Arteria carótida primitiva derecha.
2. Arteria torácica interna derecha.
3. Arteria subescapular derecha.
4. Arteria tiroidea superior derecha.
5. Arteria tímica superior derecha.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El hemotórax progresivo debe hacer
pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito
sistémico (intercostales o mamaria interna). La respuesta
correcta es la nº 2, ya que la arteria torácica interna o mama-
ria interna (llamada así en el sexo femenino), rama descen-
dente de la arteria subclavia, es de las más frecuentemente
afectadas en traumatismos torácicos incisos sobre la pared
torácica.
136. La causa más frecuente de hemoptisis leve-mode-
rada es:
1. Bronquiectasias.
2. Carcinoma broncogénico.
3. Diátesis hemorrágica.
4. Infarto pulmonar.
5. Neumonía.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta levemente discutible. La causa
más frecuente de hemoptisis leve moderada es la presencia
de bronquiectasias pero en nuestro medio sería el cáncer de
pulmón.
137. Un paciente asmático de 55 años acude a Urgen-
cias con una agudización. Una hora después de la
administración de oxígeno suplementario y dos ne-
bulizaciones de salbutamol, el paciente no mejora.
En la exploración, respira a 42 rpm con tiraje su-
praclavicular y presenta sibilancias inspiratorias
y espiratorias diseminadas. El fujo pico ha bajado
de 310 a 220 L/min. Una gasometría extraída con
oxígeno al 28% muestra una pO2 de 54 mmHg y
una pCO2 de 35 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes
actitudes le parece MENOS indicada?:
1. Aumentar el fujo de oxígeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbu-
tamol cada 20 minutos.
4. Administrar magnesio intravenoso.
5. Iniciar ventilación mecánica no masiva.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta sobre actuación terapéutica
ante una crisis asmática. Se trata de un paciente a quien, en
el momento inicial, se administra oxigenoterapia convencio-
nal y beta agonistas de acción corta. A pesar de ello continua
con importante trabajo respiratorio y la gasometría muestra
insufciencia respiratoria parcial. Se trata de una crisis asmá-
tica grave, pues los niveles de CO2 se encuentran en límites
de la normalidad (recordad que si el individuo hiperventila,
deberían estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere un
fracaso de la ventilación. Ante estos casos, el paciente debe
ser tratado con oxigenoterapia, broncodilatadores de acción
corta y cortocoides sistémicos. Por tanto, la opción menos
correcta sería la 5, pues no cumple criterios de ventilación
mecánica. La indicación de ventilación no invasiva sería si
el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH
7,20-7,30) y estuviera consciente, ya que necesitamos su co-
laboración.
138. En un paciente con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) leve en fase estable se
evidencia poliglobulia e insufciencia respiratoria.
En la radiografía de tórax no se aprecian altera-
ciones reseñables. ¿Cuál de los siguientes proce-
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EXAMEN ETMR 5/14
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dimientos consideraría realizar en primer lugar
para descartar la coexistencia de otras enfermeda-
des que puedan justifcar los hallazgos descritos?:
1. Poligrafía respiratoria.
2. Ecocardiograma.
3. Tomografía computarizada torácica.
4. Gammagrafía pulmonar.
5. Punción de médula ósea.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En paciente diagnosticado de EPOC
leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensación
como la poliglobulia y con insufciencia respiratoria parcial
en gasometría, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades. Nos dicen que la radiografía de tórax es nor-
mal, por lo que debemos descartar la presencia de síndrome
de apnea obstructiva del sueño, para lo cual necesitamos la
realización de una poligrafía respiratoria (opción 1).
139. Respecto a la EPOC, ¿cuál es FALSA?:
1. El hábito tabáquico es el factor más importante
para desarrollar EPOC.
2. Contrariamente al asma, no hay componente
infamatorio.
3. El factor genético para desarrollar EPOC mejor
documentado es el défcit de alfalantitripsina.
4. Las acropaquias no son características de la EPOC
y su presencia debe sugerir bronquiectasias aso-
ciadas o carcinoma broncopulmonar.
5. Espirométricamente, se detecta obstrucción por
un cociente FEV1/FVC inferior a 0,70.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta muy sencilla
sobre la EPOC. Etiológicamente, la causa más frecuente
responsable de la enfermedad es la exposición al humo del
tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la defnición de
EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se es-
tima que aproximadamente el 1% de los pacientes EPOC lo
son por la causa genética más frecuente, que es el défcit de
alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad obstructiva, se ca-
racteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7. Las
acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si
aparecen relacionadas con esta enfermedad, debemos sos-
pechar la asociación con bronquiectasias o el posible desa-
rrollo de neoplasias pulmonares, pues, como ya sabemos, en
ambas enfermedades el responsable más frecuente es el con-
sumo de tabaco. Por lo tanto, quedan descartadas todas las
opciones, excepto la número 2. No debemos olvidar que los
mecanismos de desarrollo de esta enfermedad son múltiples:
entre ellos, el mecanismo infamatorio que predomina en
los pacientes con bronquitis crónica y el destructivo en los
enfsematosos.
140. Una mujer de 24 años es encontrada tirada en la
calle por unos transeúntes. Al llegar el equipo de
emergencias, la encontraron con una saturación
de oxígeno del 88% respirando aire ambiente y,
al examen, pupilas puntiformes. Se la traslada a la
urgencia del hospital más cercano, donde la gaso-
metría arterial basal muestra: pH 7,25, PaCO2 60
mmHg, PaO2 58 mmHg, bicarbonato de 26 mEq/1
y exceso de bases de -1. En sangre, el sodio es de
137 mEq/l y el cloruro de 100 mEq/l. Desde el pun-
to de vista gasométrico, la paciente tiene:
1. Insufciencia respiratoria parcial.
2. Acidosis metabólica.
3. Acidosis respiratoria pura.
4. Alcalosis respiratoria por falta de cloro.
5. La gasometría sólo puede ser de sangre venosa.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las gasometrías pueden ser arteriales o
venosas, dependiendo de la extracción de la misma. La ga-
sometría arterial tiene más utilidad que la venosa en análisis
de las presiones parciales de gases debido a la redistribución
vascular que altera los valores de los gases venosos que ya
han pasado por los lechos capilares, y al tratamiento de estos
últimos en el camino al laboratorio. (Respuesta 5 incorrec-
ta).
Esta pregunta nos pide analizar una gasometría, para lo que
hay que tener una idea al menos aproximada de los valores
normales de la misma.
- pH 7.25. Rango normal 7.35-7.45. Es un pH bajo, habla de
acidosis. (Respuesta 4 incorrecta).
- PA CO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una
presión arterial de CO2 alta, lo que nos habla de que la etio-
logía de la acidosis es al menos respiratoria, por acumula-
ción del ácido carbónico. (Respuesta 2 incorrecta).
- PA O2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuan-
do existe una PA O2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia,
y por debajo de 60 mmHg de insufciencia respiratoria. Esta
última es parcial cuando sólo existe disminución de la PA de
oxígeno, y global cuando además hay elevación de la PA de
dióxido de carbono, como ocurre en nuestro caso. (Respues-
ta 1 incorrecta).
- HCO3- 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro
caso, el bicarbonato está dentro de los valores normales, lo
que nos indica dos cosas: no existe componente de acidosis
metabólica añadida a la respiratoria (RC: 3) y no existe com-
pensación del riñón a la acidosis respiratoria, por lo que ésta
es aguda y no crónica.
- Na 137, Cl 100. Son datos añadidos que adornan el caso
clínico y complementan el hecho de que no existe alteración
metabólica. En ambos casos se encuentran dentro del rango:
Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105 mEq/l.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
141. Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural
con las siguientes características: aspecto pajizo, pH
7,3, cociente de proteínas pleura/suero 0,8, cociente
de LDH pleura/suero 0,9, Gram y Ziehl negativos,
lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales,
células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin ati-
pias, ADA 64 U/l. ¿Qué diagnóstico le sugiere?:
1. Empiema pleural.
2. Derrame pleural por insufciencia cardíaca (trasu-
dado).
3. Mesotelioma pleural.
4. Derrame pleural tuberculoso.
5. Derrame secundario a infarto pulmonar.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ante el caso descrito, debemos interpre-
tar los resultados planteados como un exudado, pues cumple
al menos dos criterios de Light. Por lo tanto, descartamos
opción 2. No presenta atipias y las células mesoteliales son
menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbio-
lógicas y el aspecto del líquido no nos hacen pensar que se
trate de un empiema. Además presenta predominio de linfo-
citos y el ADA está elevado, por lo que debe tratarse de una
patología crónica y la opción más correcta sería la 4.
142. Hombre de 65 años con antecedente de neoplasia
de páncreas en curso de quimioterapia. Consulta
en Urgencias por dolor y edema de todo el miem-
bro inferior desde ingle. ¿Qué prueba diagnóstica
es más coste-efectiva para confrmar la sospecha
diagnóstica?:
1. Dímero D.
2. Resonancia magnética.
3. Flebografía.
4. Ecografía doppler venosa.
5. TAC helicoidal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Nos preguntan por la prueba más coste
efectiva, es decir, por aquella prueba que resulte más efcien-
te ante la sospecha de una TVP.Se trata de una TVP,pues el
paciente presenta al menos un factor de riesgo, como es la
neoplasia de páncreas, clínica compatible como es el edema
y dolor de MMII, y no encontramos otro diagnóstico alter-
nativo que pudiera explicar el caso. Por todo ello, la respues-
ta es la número 4: la ecografía doppler venosa.
143. Hombre de 76 años de edad que consulta por dete-
rioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos,
de ocho meses de evolución. La familia refere que
el paciente presentaba alucinaciones visuales, por
lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis
bajas de risperidona, con un importante empeora-
miento del estado motor. A la vista de estos datos,
¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia por cuerpos de Lewy.
3. Demencia frontotemporal.
4. Demencia vascular.
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro de lenti-
tud y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones visua-
les. Esta combinación de síntomas parkinsionanos unidos a
las alucinaciones nos debe hacer pensar en una demencia
por cuerpos de Lewy (respuesta 2 correcta). Dicha respues-
ta se ve confrmada por el hecho de que los neurolépticos
(risperidona) empeoran los síntomas motores; estos pacien-
tes deberían recibir rivastigmina. El resto de las demencias
no presentan dicha clínica y no empeoran con neurolépti-
cos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C- J cursa con
una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo
aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su
evolución (respuesta 5).
144. ¿Qué signo o síntoma NO es típico del síndrome de
Guillain-Barré?:
1. Parálisis facial.
2. Alteración de esfínteres.
3. Hipo o arrefexia tendinosa.
4. Debilidad muscular.
5. Disautonomía.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El sindrome de Guillain-Barré es una
enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropatía des-
mielinizante aguda de origen autoinmunitario y afectación
exclusivamente del SNP.En su evolución cursa con una te-
traparesia fáccida y arreféxica (respuestas 3 y 4) de inicio
en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer
parálisis facial (50% de los casos) (respuesta 1) y disautono-
mía en forma de hiptensión postural, taquicardia, hiperten-
sión y síntomas vasomotores (respuesta 5). La alteración de
esfínteres nos debe hacer dudar del diagnóstico (respuesta
2 correcta).
145. ¿Cuál de los siguientes signos clínicos NO se obser-
va en las lesiones de la neurona motora inferior?:
1. Parálisis.
2. Amiotrofa.
3. Fasciculaciones.
4. Arrefexia.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
5. Hipoestesia.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La vía motora (piramidal o corticoes-
pinal) consta de dos motoneuronas, una superior o prime-
ra motoneurona y una inferior o segunda motoneurona. La
primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la
segunda es excitatoria y participa en el arco refejo. Ambas
son necesarias para el movimiento de los grupos musculares
y la segunda ofrece, además, un efecto trófco adicional al
músculo. La lesión de la segunda motoneurona o neurona
motora inferior produciría parálisis (respuesta 1), amiotro-
fa (respuesta 2), fasciculaciones (pequeñas contracciones
de fascículos musculares espontáneas) (respuesta 3) e hipo/
arrefexia (respuesta 4). Los fenómenos sensitivos no depen-
den de las neuronas motoras (respuesta 5).
146. Mujer de 40 años que consulta por aproximada-
mente 20 episodios al día de dolor intenso, pe-
riocular izquierdo de 15 minutos de duración,
acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su
exploración y resonancia magnética son normales.
Su tratamiento de elección sería:
1. Indometacina.
2. Lamotrigina.
3. Verapamilo.
4. Prednisona.
5. Carbonato de litio.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La paciente presenta una cefalea de pre-
dominio periocular, acompañada de síntomas trigémino-
autonómicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen en forma en
forma de varios episodios al día de corta duración. Hay dos
cuadros clínicos que cursan típicamente con dichas carac-
terísticas, la cefela en racimos y la hemicránea paroxística.
El primero es típico de varones, suele aparecer por la noche
y los episodios aparecen con menor frecuencia y mayor du-
ración que los de la hemicránea paroxística, que es típica de
mujeres, con mauyor numero de episodios y menor duración
de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El
tratamiento de elección sería la Indometacina (respuesta 1
correcta). El verapamilo sería el de elección para la cefalea
en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una anticomicial
(respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y
el carbonato de litio, un estabilizador del ánimo (respuesta
5), que no se usan en este cuadro clínico.
147. Los síntomas motores en la enfermedad de Parkin-
son predominan y defnen esta entidad. No obstan-
te, los síntomas en otras esferas son a veces muy re-
levantes y se denominan con el nombre general de
“Manifestaciones no motoras de la enfermedad de
Parkinson”. ¿Cuál de los siguientes se considera un
síntoma no motor de la enfermedad de Parkinson?:
1. Hipoglucemia.
2. Hipotensión ortostática.
3. Crisis de ausencia.
4. Cefalea.
5. Polineuropatía motora.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: De todas las respuestas que nos ofre-
cen, la correcta es hipotensión ortostática (respuesta 2), un
síntoma que también puede hacer en otros parkinsonismos
como el síndrome de Shy-Drager (aunque en este síndrome
la aparición del síntoma es más precoz). La hipoglucemia
(respuesta 1), las crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea
(respuesta 4) no forman parte de dichos síntomas no moto-
res. La polineuropatia motora (respuesta 5) es incompatible
con el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Otros sínto-
mas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro
de funciones superiores (en fases avanzadas), depresión y
trastornos del sueño.
148. ¿Cuál de estos procesos es una manifestación de la
enfermedad de pequeño vaso (arterias perforantes
cerebrales)?:
1. Hemorragia lobar.
2. Desmielinización isquémica (leucoaraiosis).
3. Infarto talámico.
4. Neuropatía óptica isquémica.
5. Arteritis necrosante.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: ANULADA
149. Tras un accidente de tráfco, un paciente de 38
años ingresa en UCI en coma. Tras varios días, el
paciente no mejora neurológicamente y en la TAC
se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas
en cuerpo calloso y en unión cortico-subcortical.
¿Cuál es su diagnóstico?:
1. Hematoma subdural agudo.
2. Púrpura trombocitopénica.
3. Contusión hemorrágica cerebral.
4. Lesión axonal difusa grave.
5. Encefalopatía hipóxico-isquémica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El paciente presenta un TCE grave (GCS
inicial <8, ya que ingresa en coma) y tras varios días, no evo-
luciona neurológicamente. Esta forma de evolución clínica
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
es compatble con una lesión axonal difusa, un cuadro clínico
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleración-
deceleración brusca que “estira y rompe” los axones de las
neuronas.
Típicamente, estos pacientes presentan un GCS <8 desde el
inicio (sin intervalo lúcido) con una recuperación que depen-
de de la gravedad de dicha lesión (peor pronóstico cuanto
más grave). La gravedad viene determinada por la distribu-
ción de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor
visualiza las lesiones puntiformes no hemorrágicas es la
RM, aunque la TAC puede mostrarlas). El tipo 1 tiene lesio-
nes en región transición cortico-subcortical, el tipo 2 tiene
las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene
las del tipo 2 y lesiones en la región dorsolateral del tron-
co de encéfalo (respuesta 4 correcta). El hematoma subdu-
ral agudo se vería en la TAC como una lesión hemorrágica
en forma de semiluna en el espacio subdural (respuesta 1).
Una púrpura trombocitopénica no tiene por qué cursar con
dicha evolución clínico-radiológica (respuesta 2), una con-
tusión hemorrágico se visualiza en la TAC como una lesión
hiperdensa en el interior del parénquima (respuesta 3) y la
encefalopatía hipóxico isquémica tendría que tener antece-
dentes de hipotensión o hipoxia y la TAC mostraría zonas
hipodensas en la región de los ganglios basales (respuesta 5).
150. Señale en qué situación clínica NO indicaría inter-
ferón beta de inicio en un paciente diagnosticado
de esclerosis múltiple:
1. Múltiples brotes recurrentes.
2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes.
3. Haber padecido un solo brote de la enfermedad
con secuelas.
4. Tener más de 50 años.
5. Una forma clínica primaria progresiva.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La esclerosis múltiple es una enferme-
dad desmielinizante cuyo tratamiento modifcador de la
enfermedad se basa en el Interferón beta. Las principales
indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1),
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta
2) y diagnóstico tardío y las personas mayores de 50 años
(respuesta 4). En caso de haber presentado un solo brote (ha-
bitualmente se requieren dos brotes que cumplan los crite-
rios temporales y espaciales), estaría indicado el inicio de
tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfer-
medad (mas de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves
secuelas (respuesta 3). El tratamiento con IFN beta no está
indicado el casos de EM primarias progresivas (respuesta 5).
151. Un hombre de 80 años es ingresado por un cua-
dro brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como
antecedentes destaca, hipertensión, bien contro-
lada con dieta y deterioro cognitivo en el último
año en estudio por su neurólogo. La TC craneal de
urgencias demuestra un hematoma lobar frontal
izquierdo sin captación de contraste. ¿Cuál es la
causa más probable del hematoma?:
1. Malformación arteriovenosa enmascarada por el
hematoma agudo.
2. Hipertensión arterial crónica.
3. Vasculitis aislada del sistema nervioso.
4. Tumor cerebral.
5. Angiopatía cerebral amiloidea (angiopatía congo-
fílica).
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Ante la presencia de un hematoma cere-
bral espontáneo, nos tenemos que fjar en la localización del
mismo y la edad del paciente para determinar la causa más
frecuente. A pesar de ser hipertenso, está bien controlado y
la hemorragia no es en cerebelo, tronco de encéfalo, ganglios
basales ni putamen, por lo que queda descartada (respues-
ta 2). La MAV podría quedar enmascarada (aunque podría
captar constraste de forma serpinginosa) pero es típica de
gente joven (respuesta 1). El tumor cerebral normalmente
capta contraste en la periferia (respuesta 4). La vasculitis ais-
lada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma
de défcits neurológicos multifocales de origen habitualmen-
te isquémicos, siendo muy rara la presentación hemorrági-
ca (respuesta 3). La causa mas frecuente por localización y
edad es la angiopatía amiloide (respuesta 5).
152. En el tratamiento de los pacientes afectos de enfer-
medad de Alzheimer, ¿cuál de las siguientes opcio-
nes terapéuticas considera más adecuada?:
1. Es de elección el tratamiento inicial de cualquier
tipo de incontinencia urinaria con fármacos como
la oxibutinina, por sus efectos anticolinérgicos.
2. El tratamiento con inhibidores de la acetilcolines-
terasa.
3. Para el tratamiento de la depresión asociada, prio-
rizar la utilización de antidepresivos tricíclicos.
4. Los neurolépticos típicos en dosis elevadas.
5. La terapia de reemplazo con estrógenos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La enfermedad de Alzheimer es una
demencia cortical donde las manifestaciones clínicas es-
tán producidas por el défcit de acetilcolina (Ach). Para su
tratamiento se utilizan fármacos capaces de aumentar la
concentración de Ach en la hendidura sináptica como los
inhibidores de la acetilcolinestarasa (respuesta 2 correcta).
La oxibutinina bloquearía la poca Ach disponible en estos
pacientes, por lo que empeoraría la clínica (respuesta 1). Los
antidepresivos tricíclicos no deberían utilizarse por su efecto
anticolinérgico (respuesta 3). Los neurolépticos solo deben
usarse en caso de aparición de trastornos e ideas paranoides
(respuesta 4). La terapia de reemplazo con estrógenos no ha
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
demostrado efcacia una vez que ha aparecido la enferme-
dad (respuesta 5).
153. ¿Qué fármaco debe recomendarse para el trata-
miento de la epilepsia mioclónica juvenil?:
1. Fenobarbital.
2. Ácido valproico.
3. Oxcarbacepina.
4. Difenilhidantoína.
5. Topiramato.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La epilepsia mioclónica juvenil es típica
de adolescentes y cursa con crisis de mioclonias (sacudidas
irregulares en las extremidades) precipitadas por la luz, la
falta de sueño y el alcohol. Su tratamiento de elección es el
ácido valproico (respuesta 2).
154. Paciente de 36 años que acude a urgencias por do-
lor e hinchazón en la región epifsaria de la tibia
derecha. La imagen radiográfca es lítica, excén-
trica e insufa la cortical. ¿En qué lesión tumoral
habrá que pensar como más probable?:
1. Osteosarcoma.
2. Tumor de células gigantes.
3. Encondroma.
4. Osteoma osteoide.
5. Condrosarcoma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Un dato importante para poder respon-
der preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una
localización preferente dentro de un hueso. Existen 5 tumo-
res diafsarios: granuloma eosinóflo, sarcoma de Ewing,
metástasis, mieloma, y adamantinoma. Existen 2 tumores
con localización epifsaria: tumor de células gigantes y con-
droblastoma. El resto de tumores se asientan en las metáf-
sis. Según esta disposición, podríamos deducir que la única
respuesta correcta es la 2 (tumor de células gigantes). El tu-
mor de células gigantes muestra un patrón lítico en la radio-
grafía, con múltiples cavidades, de localización excéntrica,
y puede insufar la cortical (tal y como describe el enunciado
de la pregunta). El condroblastoma, por el contrario, exhibe
una radiología menos cavitada y puede presentar calcifca-
ciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcif-
caciones intratumorales sugieren estirpe condral).
155. Un hombre de 70 años presenta desde hace unos
meses, sin traumatismo previo, dolor lumbar, dif-
cultad para la marcha, pérdida de fuerza y pares-
tesias en miembros inferiores, teniendo que pararse
a los pocos metros de iniciar la misma. El paciente
cada vez más va inclinando el tronco hacia adelan-
te. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Fractura vertebral lumbar osteoporótica.
2. Hernia discal central L5-S1.
3. Espondilodiscitis.
4. Estenosis del canal lumbar.
5. Escoliosis lumbar degenerativa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro que presenta el paciente es tí-
pico de la claudicación neurógena. La causa más frecuente
de la misma es una estenosis de canal secundaria a espon-
diloartrosis lumbar (nivel mas frecuentemente afectado L4-
L5) (respuesta 4 correcta).
En caso de fractura vertebral osteoporótica, el paciente po-
dría tener una clínica parecida siempre y cuando haya un
desplazamiento del muro posterior hacia el canal, pero esta
situación es excepcional y suele cursar solo con dolor (res-
puesta 1). Una hernia discal central L5-S1 puede cursar de
forma sintomática o con episodios de ciática alternante entre
una pierna y la otra, no cursando con claudicación (respues-
ta 2). La espondilodiscitis podría tener una clínica parecida
si presentara un manguito epidural infamatorio dentro del
canal, pero notaría alivio al reposo en decúbito supino y no
con la fexion del tronco. Es mas frecuente que curse solo
con dolor. Por otro lado, no tendría un curso clínico tan largo
(respuesta 3). En caso de escoliosis, lo más común es el dolor
lumbar y la ciática por estenosis foraminal (respuesta 5).
156. NO es cierto, respecto a la artritis reumatoide:
1. Es fundamental el diagnóstico precoz, un trata-
miento intensivo y un control estrecho de la enfer-
medad.
2. El metotrexato es el fármaco de primera elección
para controlar la actividad de la enfermedad.
3. El factor reumatoide es típico de la enfermedad y
es un criterio obligado para el diagnóstico.
4. La especifcidad de los anticuerpos anti péptidos
citrulinados es muy elevada y tiene valor pronós-
tico.
5. Los fármacos biológicos, como los anti TNF, han
revolucionado el tratamiento.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Hay dos puntos que nos plantean en esta
pregunta acerca de la Artritis Reumatoide: el diagnóstico y
el tratamiento.
Sabemos en los últimos años que si realizamos un diag-
nóstico precoz de la enfermedad, realizamos un control es-
tricto, y además indicamos tratamiento de forma precoz el
pronóstico mejora de manera muy notable. El tratamiento
de elección al inicio es con metotrexato de entrada si no hay
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
contraindicación , y en caso de fallo a FAMEs clásicos, las
terapias biológicas (sobre todo los anti TNF que son los mas
antiguos, aunque utilizamos mas con similar efcacia) han
supuesto una revolución en el tratamiento.
Con respecto al diagnostico: tanto el Factor reumatoide
como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios
diagnosticos ( mas especifco los A/ CCP) y factores pronós-
ticos ( se asocian a peor evolución), pero no son imprescindi-
bles para el diagnostico. Hay artritis reumatoides seronegati-
vas que no tienen positividad de anticuerpos.
157. Una mujer de 56 años presenta, tras caída casual
al suelo, dolor, deformidad y aumento de volumen
en el brazo izquierdo, con imposibilidad para la
fexión dorsal de la mano. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
1. Fractura de troquíter en húmero izquierdo.
2. Fractura diafsaria de húmero izquierdo con
lesión del nervio radial.
3. Fractura supraintercondílea de paleta humeral con
lesión del nervio mediano.
4. Fractura de cuello anatómico de húmero con
lesión del nervio radial.
5. Fractura de epitróclea desplazada con lesión del
nervio cubital.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La inervación motora de la musculatu-
ra extensora de la muñeca y de la mano, responsable de la
capacidad de fexión dorsal de la mano, corresponde al ner-
vio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de
respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el “surco del
nervio radial” en el canal de torsión de la diáfsis humeral,
siendo esta región la localización preferente de las lesiones
(habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a frac-
turas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2.
158. Joven de 14 años de edad, 158 cm de altura y 76 kg
de peso, que acude a nuestra consulta por presen-
tar desde hace 4 meses, sin antecedente traumático
previo, dolor mecánico en región inguinal derecha,
presentado en la exploración clínica actual, cojera
con marcha con ligera actitud en rotación externa
de dicha extremidad inferior y limitación de la fe-
xión de cadera en rotación neutra. El diagnóstico
de sospecha será:
1. Fractura del cuello femoral.
2. Epifsiolisis femoral proximal.
3. Enfermedad de Perthes.
4. Enfermedad de Still.
5. Sinovitis transitoria de cadera.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Cada patología de cadera tiene una edad
de presentación característica en el niño y el adolescente.
El caso que se nos presenta es demasiado mayor para una
enfermedad de Perthes (4-9 años), y para una sinovitis tran-
sitoria de cadera (3-8 años). Las fracturas de cuello femoral
se presentan en adultos por traumatismos de alta energía y
en ancianos (con osteoporosis) por caídas accidentales. La
enfermedad de Still no asocia patología de cadera de manera
característica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad
(a partir de los 15 años). El enunciado nos hace pensar en
una epifsiolisis femoral proximal porque la edad es la típica
de presentación, por el sobrepeso, por la ausencia de antece-
dente traumático, y por la exploración clínica característica.
159. El tratamiento de elección de la arteritis de célu-
las gigantes (arteritis de la temporal o arteritis de
Horton) corticodependiente es:
1. Etanercept.
2. Ciclofosfamida endovenosa.
3. AINE.
4. Metotrexate.
5. Rituximab.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Sabemos que la arteritis de células gi-
gantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de
hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en
cuanto a la mejora de los síntomas y la normalización de
alteraciones analíticas.
Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes
requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y
más de la mitad de los pacientes pueden experimentar bro-
tes de la enfermedad o nuevos síntomas , durante la bajada
de la dosis de corticoides. Además, muchos pacientes expe-
rimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha
frecuencia.
Por todo este motivo se buscan fármacos que puedan servir-
nos de ayuda como ahorrador de corticoides o para conse-
guir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar la
dosis de corticoides.
En algún estudio el metotrexato ha conseguido demostrar
cierta efcacia en este sentido , por lo que es el fármaco que
utilizamos de elección en estas circunstancias. El resto de
fármacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en
esta enfermedad.
Unicamente hay algún estudio con Anti TNF que no han
demostrado una clara efcacia en este sentido.
160. Mujer de 75 años, con menopausia a los 52 años,
sin antecedentes familiares ni personales de frac-
tura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que
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EXAMEN ETMR 5/14
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va a iniciar tratamiento con prednisona en dosis
altas y con expectativa de tratamiento durante al
menos un año. La demora de densitometría (DXA)
en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamien-
to preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes,
¿cuál es la actitud más adecuada?:
1. Solicitar DXA y esperar al resultado.
2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el
cuestionario FRAX sin DMO y tratar sólo si es
alto.
3. Iniciar tratamiento con bisfosfonatos y vitamina
D (800 Ul/día).
4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina
D (800 Ul/día).
5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografías y
tratar si está presente.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos plantean en este caso una paciente
anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una
fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis al-
tas de corticoides durante al menos un año. Sabemos que
los corticoides son los medicamentos que mas claramente
se asocian con el desarrollo de fracturas osteoporoticas. Y
también sabemos que el tratamiento de elección en la pre-
vención de las fracturas indicado en la osteoporosis induci-
da por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo , en
pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis
medias / altas de corticoides durante un tiempo prolongado
se recomienda la prevención farmacológica de las fracturas,
independientemente de la densitometría, sobre todo si como
nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses . De entre
todas las opciones el medicamento que mas efcacia ha de-
mostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos .
Aunque también seria correcta la suplementación con calcio
y vitamina D si con la ingesta no es adecuado; la medida
mas efcaz y por tanto la respuesta mas correcta son los bi-
fosfonatos.
161. El diagnóstico de sarcoidosis se realiza en base a:
1. Cuadro clínico-radiológico compatible y presen-
cia de granulomas no caseifcantes en uno o más
órganos, con cultivos de micobacterias y hongos
negativos.
2. Elevación del nivel sérico de la enzima de con-
versión de la angiotensina en un paciente con un
cuadro clínico-radiológico compatible.
3. Hallazgos radiológicos característicos en la tomo-
grafía axial computarizada de alta resolución de
tórax en un paciente con sospecha clínica.
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio
de linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar
en un paciente con un cuadro clínico-radiológico
compatible.
5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una
punción aspirativa con aguja fna (PA-AF) de un
órgano afecto en un paciente con un cuadro clí-
nico-radiológico compatible.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre diagnóstico de
sarcoidosis. Como la mayoría de las enfermedades intersti-
ciales, el diagnóstico se establece en base a la clínica, radio-
logía y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis,
además, es defnitivo con la realización de una biopsia en
la que se demuestre la presencia de granulomas no casei-
fcantes. No debemos confundir que la elevación de ECA
es característica de esta enfermedad, pero no es criterio
diagnóstico. Asimismo en el LBA suele existir predominio
de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como criterio
diagnóstico defnitivo. Por lo tanto, la opción correcta es la
número 1.
162. En cuanto a los estertores agónicos (estertores pre
mortem), es cierto que:
1. Es una situación bien tolerada por la familia.
2. Originan una respiración silenciosa.
3. Se tratan con morfna.
4. Se tratan con procinéticos.
5. Se tratan con escopolamina.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La agonía es el estado que precede a la
muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente. La situación del paciente es muy mala, está
encamado, desorientado y no puede ingerir líquidos ni me-
dicación.
El objetivo de la intervención es conseguir unas condiciones
confortables para el paciente, pero también está dirigido a la
familia, para disminuir la ansiedad y la angustia ante la cer-
canía de la muerte, y enseñarles qué hacer en las situaciones
previsibles que se puedan presentar.
El tratamiento de los estertores de la agonía se realiza gene-
ralmente con anticolinérgicos para disminuir el volumen de
las secreciones.
163. Una mujer de 90 años demenciada, incontinente e
inmovilizada por hemiparesia, presenta una úlce-
ra sacra de grado III. En la exploración vemos que
está en la cama sobre una almohadilla húmeda y con
una sonda de alimentación que está bien colocada.
Se encuentra afebril y tiene un pulso y una tensión
arterial normales. Tiene una úlcera sacra de 4 x 4 cm
que se extiende hacia la fascia con exudado verde y
piel normal que rodea la úlcera. ¿Cuál es la primera
prioridad en los cuidados de esta paciente?:
1. Empezar tratamiento con antibióticos.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
2. Cultivar el exudado del decúbito.
3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina
tres veces al día.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos
horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta paciente, debido a su encamamiento
crónico, tiene tendencia a las úlceras por presión. Lo prin-
cipal para su manejo será evitar que se produzcan o que se
agraven, si ya existen. Las úlceras suelen aparecer en las
zonas de presión, entre un saliente óseo y la piel, producién-
dose una isquemia del tejido comprimido; por ello es impor-
tante realizar cambios posturales.
No sería necesario empezar con antibióticos, ya que nos di-
cen que la piel de alrededor está normal, es decir, no hay
infección asociada.
Cultivar el exudado no curaría ni evitaría la formación de
nuevas úlceras.
La incontinencia del paciente no es el problema principal de
esta paciente.
164. Mujer de 80 años que consulta por presentar, des-
de hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro
abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota as-
tenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. En
la exploración física se aprecia ascitis a tensión y
edemas maleolares, sin otros signos relevantes. Una
ecografía y TAC de abdomen demuestran la pre-
sencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apre-
ciarse implantes peritoneales ni masas abdominales
o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y
riñones sin hallazgos signifcativos. Se realiza para-
centesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con
difcultad un líquido algo amarillento, denso y gela-
tinoso. ¿Cuál es la etiología más probable?:
1. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis
hepática.
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.
3. Tuberculosis peritoneal.
4. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma.
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Paciente de edad avanzada con marcado
síndrome constitucional. En la paracentesis se obtiene un lí-
quido amarillento, denso y gelatinoso sugestivo por dicho
aspecto macroscópico de origen proteico. Como principales
diagnósticos diferenciales en este caso está la TBC perito-
neal y las metástasis peritoneales de un adenocarcinoma.
Dada la edad de la paciente y lo marcado de su síndrome
constitucional lo más probable es un origen neoplásico (por
ejemplo un adenocarcinoma de colon como tumor primario,
cáncer que no necesariamente se visualiza en el TC abdo-
minal).
165. ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO defne a
un paciente con pluripatología crónica?:
1. Mujer de 66 años, diagnosticada de HTA, enfer-
medad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con reti-
nopatía diabética.
2. Mujer de 75 años exfumadora, FEV1 75 %, IMC
25, creatinina 1,2, síndrome ansiosodepresivo,
Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 años de edad, diagnosticado de artro-
sis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas
farmacológicamente y enfermedad de Alzheimer.
4. Hombre de 55 años de edad, exfumador, diag-
nosticado de arteriopatía periférica sintomática y
colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 años de edad con enolismo, hiper-
tensión portal e inmovilizado en domicilio desde
hace 5 años por ACV.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta interesante sobre una con-
dición médica muy prevalente, como es el paciente pluripa-
tológico crónico, que se puede resolver de dos formas. La
primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluri-
patológico, que puede defnirse como aquel que presenta dos
o más enfermedades y también una especial susceptibilidad
y fragilidad clínicas. La opción 1 presenta enfermedad in-
famatoria intestinal (EEI) y diabetes con repercusión mi-
crovascular.La opción 3, artrosis que afecta a las actividades
básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60) y enfer-
medad neurológica con deterioro cognitivo permanente
(Alzheimer). La opción 4 añade arteriopatía periférica sin-
tomática a la EEI. La opción 5 presenta hepatopatía crónica
con hipertensión portal y ACV. Sin embargo, la opción 2 no
presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una crea-
tinina demasiado alta, ni tampoco un alto riesgo de depen-
dencia (Barthel 100). De todas formas, no hacía falta saber
todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido co-
mún. La opción 2 ofrece una paciente que, en comparación
con las otras opciones, está mucho menos “malita” y, por
tanto, será la que menos encajará con el concepto de paciente
pluripatológico crónico.
166. ¿Cuál de los siguientes es un marcador más fable
de malnutrición en el paciente mayor?:
1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes.
2. Índice de masa corporal mayor de 24.
3. Difcultad para tragar, masticar y/o falta de ape-
tito.
4. Albúmina 4,5 g/d1.
5. Mini Nutritional Assessment menor de 17.
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Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta difícil, dado que el cribado y
valoración nutricionales no se estudia en el manual.
El “Mini-Nutritional Assessment” (MNA) es un test de cri-
bado nutricional que está específcamente diseñado y vali-
dado para valorar el estado nutricional de la población an-
ciana. Consta de 18 ítems que se dividen en cuatro grupos:
antropometría, valoración geriátrica global, hábitos dietéti-
cos y percepción de salud. Su puntuación máxima es de 30
puntos. En función de la puntuación global, el paciente se
puede dividir en tres categorías: estado nutricional normal
(de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (de 17 a 23,5 pun-
tos) y malnutrición (menos de 17 puntos), tal y como indica
la respuesta 5.
167. En relación a la intoxicación por agentes anticoli-
nérgicos, señale la respuesta correcta:
1. En su tratamiento se utiliza la atropina.
2. La presencia de encefalopatía grados III o IV,
insufciencia renal aguda y coagulopatía grave
indica el trasplante hepático.
3. El dantrolene está indicado en caso de convulsiones.
4. El tratamiento básico consiste en la administra-
ción repetida de carbón activado y medidas de
soporte.
5. El descenso de la colinesterasa plasmática con-
frma el diagnóstico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta que se puede acertar por des-
carte si mantenemos un grado de atención sufciente. Las
opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con la intoxicación
por agentes colinérgicos. La atropina es un anticolinérgico y,
por tanto, se usa en la intoxicación por agentes colinérgicos
y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnóstico
(lógico, si desciende la enzima que degrada la acetilcolina,
esta aumentará). La opción 3 intenta confundirnos con el
tratamiento del síndrome neuroléptico maligno, en el que sí
está indicado el dantrolene. La duda quedaría, pues, entre la
2 y la 4. La opción 2 de entrada es más estricta y arriesgada,
ya que requiere un alto nivel de seguridad en el concepto
teórico que se pregunta: ¿afectan al hígado los agentes an-
ticolinérgicos? Y de ser así, ¿cuáles son las indicaciones de
trasplante hepático? Dándose cuenta de esto, no hacía falta
saber que estos tóxicos se eliminan por vía renal sin produ-
cir fallo hepático. La opción 4 es más abierta y razonable.
Cualquier intoxicación requiere como tratamiento básico
medidas de soporte y el uso del carbón activado disminuye
la absorción del tóxico.
168. Hombre de 84 años, afecto de insufciencia respi-
ratoria grave secundaria a linfangitis carcinoma-
tosa asociada a cáncer gástrico. Un compañero de
su servicio ha iniciado, ese mismo día, tratamiento
con morfna oral 10 mg/4 horas. El paciente está
inquieto, a 34 respiraciones por minuto, y la satu-
ración de O2 es del 80% con una FiO2 del 28%.
¿Cuál debe ser su actitud?:
1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la
insufciencia respiratoria.
2. Aumentar las dosis hasta 20 mg/4 horas según
evolución.
3. Aumentar el fujo de oxígeno al 35%.
4. Cambiar el tratamiento de morfna por escopola-
mina.
5. Añadir al tratamiento Risperidona.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Ante un paciente terminal, hemos de
buscar las medidas necesarias para proporcionarle el máxi-
mo confort. Podríamos acertar la pregunta descartando
opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el
oxígeno no es una medida de confort, por lo que quedaría
descartada. No tiene secreciones, estertores agónicos, nada
que nos haga pensar que la escopolamina pueda ser útil. La
agitación que tiene es por la insufciencia respiratoria. Con
morfna se puede conseguir que no esté disneico, el paciente
estará más confortable, no le vas a alargar la vida, pero re-
cuerda que el paciente es terminal. No es el objetivo, por lo
tanto, y la respuesta correcta es la 2.
169. En relación con el tratamiento de una mujer no fu-
madora con carcinoma de pulmón no microcítico,
adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes
afrmaciones es correcta?:
1. Es obligado hacer la determinación de la muta-
ción del receptor del factor de crecimiento epidér-
mico (EGFR).
2. Geftinib de entrada es el tratamiento estándar sin
determinación de EGFR.
3. Tiene un tratamiento estándar basado en campto-
tecinas.
4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es
válido.
5. No hay ningún factor predictivo para esta enfer-
medad.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos preguntan acerca del tratamiento
quimioterápico en una paciente que presenta un adenocarci-
noma en estadio IV. Al tratarse de un carcinoma no micro-
cítico no epidermoide, se debe comprobar si existe mutación
EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse
con geftinib o erlotinib. No sirve cualquier régimen tera-
péutico, como considera la opción 4.
Tampoco se establece el tratamiento con geftinib sin de-
mostrar esta mutación positiva, pues la diana de acción de
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EXAMEN ETMR 5/14
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este fármaco es el receptor mencionado. Por lo tanto, la op-
ción correcta es la 1.
170. Un varón de 67 años, esquizofrénico en tratamien-
to médico, es atendido en una ciudad del sur de
España el 15 de agosto por presentar febre y de-
terioro del nivel de consciencia. En la exploración,
presenta una puntuación de la escala de coma de
Glasgow de 5 puntos, taquipnea a 45 respiraciones
por minuto, saturación de oxígeno por pulsioxime-
tría de 75%, temperatura rectal de 41° C, y en la
analítica, la CPK es de 30.000 U/L. Se realiza una
punción lumbar que es normal. Señale la respues-
ta correcta:
1. El enfriamiento, sumergiendo al paciente en una
bañera con hielo, es el método más seguro para
reducir la temperatura.
2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conec-
tarlo a ventilación mecánica.
3. La afectación hepática es rara en esta patología.
4. En caso de hipotensión se debe utilizar dopamina
en dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto.
5. El cerebelo es especialmente sensible a la tempe-
ratura elevada por encima de 40 grados.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: No está claro si el paciente está sufrien-
do un síndrome neuroléptico maligno o un golpe de calor.
Independientemente de la causa, enfriar al paciente podría
ser una medida útil, pero tal y como dice la respuesta 1, en
una bañera con hielo, en un paciente que previsiblemente
será intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta téc-
nica difícilmente será el método más seguro. En la situación
clínica del paciente, lo más adecuado es sedarlo, intubarlo y
asistirle con ventilación mecánica. En caso de hipotensión,
primero utilizaremos fuidos intravenosos y, en caso de no
remontar la tensión, utilizaremos una amina posteriormen-
te. La afectación hepática es frecuente y pueden asociarse
muchas complicaciones más. La respuesta correcta es la 5,
ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daños produ-
cidos por las altas temperaturas, independientemente de la
causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad
de “heat shock proteins”. Evidentemente, no es necesario
conocer esta última información, pero la pregunta debería
responderse por descarte.
171. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de
pulmón de 4 cm, sin contacto pleural en el lóbulo
superior derecho. El estudio de extensión pone de
manifesto la presencia de metástasis en ganglios
parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis
a distancia. El estadiaje del tumor será:
1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta típica y muy
frecuente sobre la estadifcación del cáncer de pulmón. La
T del caso planteado al tener un tamaño de 4 cm sería T2a,
la afectación ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las ca-
denas hiliares homolaterales al tumor primario y no existen
metástasis (M0). Por tanto estadio IIa. La opción correcta
es la 2.
172. Una mujer de 78 años de edad está siendo inter-
venida para implantarle un marcapasos defniti-
vo por un bloqueo aurículo-ventricular. Entre sus
antecedentes personales destacan hipertensión
arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y
obesidad mórbida. El procedimiento es largo y la-
borioso por la obesidad de la paciente y se realiza
mediante infltraciones con anestésico local. A los
cuarenta y cinco minutos del inicio de la interven-
ción comienza a mostrarse agitada y con desorien-
tación progresiva. Refere que está mareada y que
no ve ni oye bien. En la exploración física tiene una
discreta midriasis bilateral, tiritonas y temblores
distales en las extremidades superiores. ¿Cuál se-
ría la actitud más lógica a seguir ante este cuadro
clínico?:
1. La sintomatología neurológica orienta a una toxi-
cidad por anestésicos locales. Se debería inte-
rrumpir la administración de anestésico local,
administrar diacepam o midazolam intravenosos,
terminar el procedimiento lo antes posible y poner
a la paciente bajo observación clínica.
2. La sintomatología es claramente compatible con
un ictus isquémico agudo. Hay que completar el
examen neurológico una vez fnalizada la implan-
tación del marcapasos e iniciar tratamiento con
heparina de bajo peso molecular en una dosis de
0,5 mg por kg y día, tras realizar un TAC urgente.
3. El cuadro clínico es compatible con una crisis de
ansiedad provocada por el dolor durante la implan-
tación del marcapasos. El tratamiento correcto
incluye una mayor infltración con el anestésico
local para aliviar el dolor y la administración de
diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos.
4. Dados los antecedentes clínicos de la paciente, lo
más probable es que esté sufriendo un síndrome
coronario agudo. Se debe realizar un electrocar-
diograma, obtener una determinación de CPK-
MB y avisar a Cardiología para iniciar el trata-
miento adecuado.
5. Se debe realizar una determinación urgente de
glucemia, dado que el cuadro clínico podría
corresponder a una cetoacidosis diabética.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En esta pregunta se describe una clíni-
ca neurológica tras la administración de infltraciones con
anestésico local. El abordaje directo de la pregunta puede ser
muy complicado por ser un tema escasamente preguntado.
Los anestésicos son fármacos muy liposolubles capaces de
atravesar la barrera hemato-encefálica si la dosis adminis-
trada es excesiva o se inyectan erróneamente por vía endo-
venosa. No obstante, es posible descartar el resto de opcio-
nes atendiendo a los datos del caso clínico.
Respuesta 2: esta clínica no orienta a un ictus isquémico, en
cuyo caso el tratamiento apropiado no sería heparina.
Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente
dolor, por lo que infltrar más anestésico empeoraría su si-
tuación.
Respuesta 4: un SCA tendría otra presentación clínica.
Respuesta 5: la cetoacidosis diabética es más típica de los
jóvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hipe-
rosmolar no cetósico una complicación típica de la Diabetes
tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero los factores
cardiovasculares orientan hacia esta última.
173. Lactante de 1 mes de vida que acude a urgencias
del hospital remitido por su pediatra por ictericia.
Refere ésta desde hace 10 días y ha ido en aumen-
to. En la analítica de sangre destaca una bilirrubi-
na total de 7 mg/dl, siendo la bilirrubina indirecta
de 1,5 mg/dl. La causa más probable, de entre las
siguientes, de esta ictericia es:
1. Atresia de vías biliares.
2. Ictericia por lactancia materna.
3. Isoinmunizacion 0-A de aparición tardía.
4. Enfermedad de Gilbert.
5. Esferocitosis hereditaria.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta fácil sobre ictericia en época
neonatal. Fíjate que se ha iniciado a partir de la 3º semana de
vida con predominio de la bilirrubina directa o conjugada
(bilirrubina total: 7 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1.5 mg/dl).
Entre las opciones a elegir, la única que cumple la condición
de ser una ictericia colestásica o a expensas de bilirrubina
directa es la opción 1: atresia de vías biliares (respuesta co-
rrecta). La atresia de vías biliares comienza hacia la 3º sema-
na de vida en forma de ictericia colestásica, prurito, coluria,
acolia mantenida y hepatomegalia progresiva. Si no se res-
tablece un adecuado fujo biliar (cirugía de Kasai), se de-
sarrollará cirrosis biliar y fallo hepático secundario, siendo
el trasplante hepático la única solución posible. No hay que
olvidar que esta entidad es la primera causa de trasplante
hepático en la edad pediátrica.
Tanto la isoinmunización O-A (opción 3) como la esferoci-
tosis hereditaria (opción 5) implican hemólisis, con lo cual el
predominio de la hiperbilirrubinemia será a expensas de la
fracción indirecta. La enfermedad de Gilbert (opción 4) es
un defecto enzimático leve de la glucuroniltransferasa, cur-
sando con hiperbilirrubinemia indirecta leve, asintomática
generalmente, exacerbada en condiciones de estrés, ayuno o
infecciones. Por último, la ictericia por lactancia materna o
síndrome de Arias es una ictericia benigna, que se suele ini-
ciar en la 1º semana de vida. Entre sus causas se postula
la inhibición de la actividad de la glucuroniltransferasa por
algunos metabolitos de la leche materna y al aumento en la
reabsorción de bilirrubinas a nivel intestinal. No se reco-
mienda la retirada de la lactancia.
174. ¿Cuál de las siguientes asociaciones (enfermedad -
síntoma o signo clínico) es INCORRECTA?:
1. Sarampión - manchas de Koplik.
2. Exantema súbito - febre.
3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia medular.
4. Varicela - adenopatías occipitales.
5. Escarlatina - febre y disfagia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla. La op-
ción incorrecta es la 4, puesto que las adenopatías no son un
hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas
de Koplik son patognomónicas del sarampión (respuesta 1
correcta), que el exantema súbito se caracteriza por un pe-
ríodo febril inicial de unos 3 días de duración (respuesta 2
correcta), que el eritema infeccioso es producido por el par-
vovirus B19, que además puede producir anemia por aplasia
medular (respuesta 3 correcta), y que la escarlatina es la ma-
nifestación cutáneo-sistémica de una infección causada por
Streptococcus pyogenes, y que cursa con febre y disfagia
(respuesta 5 correcta).
175. Sobre el crecimiento y desarrollo de un niño sano
en el primer año de vida, ¿cuál de las siguientes
afrmaciones NO es cierta?:
1. Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de
ganancia ponderal aumenta hasta alrededor de 40
g al día.
2. A los 4 meses se duplica el peso al nacer.
3. El peso de un recién nacido puede disminuir un
10% del peso al nacer durante la primera semana.
4. La percepción de permanencia de un objeto es un
hito del desarrollo fundamental, que ocurre hacia
los 9 meses de edad.
5. Al año de vida, es capaz de caminar de la mano,
usa la pinza índice-pulgar para coger un objeto sin
ayuda y entregarlo a otra persona bajo petición o
gesto y emplea unas pocas palabras, además de
“papá” y “mamá”.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos encontramos ante una pregunta
complicada de un importante contenido teórico en la que
tendremos que intentar descartar las respuestas más senci-
llas, si queremos llegar a la correcta.
Las respuestas 4 y 5 son ciertas y nos hablan de hitos del
desarrollo, siendo siempre una cuestión confictiva. Efecti-
vamente, la percepción de permanencia del objeto, o com-
prender que los objetos siguen existiendo, aunque no puedan
ser vistos, oídos o tocados, se consigue alrededor de los 9
meses, siendo uno de los juegos más conocidos relacionados
con este concepto el “cucu-tras”.Con 12 meses, un niño ha
conseguido una bipedestación estable y consigue la marcha,
que precisará un punto de apoyo la mayor parte de las veces;
además realiza pinza, que le permite coger objetos peque-
ños, entregándolos a otra persona si se le pide. Respecto al
lenguaje, la emisión de bisílabos se inicia al fnal del primer
año, principalmente creados por la repetición de sonidos.
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional.
Sabemos que un niño pierde peso durante la primera semana
de vida por pérdida principalmente de agua, y que esta pér-
dida será fsiológica si supone menos del 10% de su peso al
nacimiento, recuperándose en los siguientes 7-10 días de
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta
que se duplica entre los 4-5 meses. La falsa es, fnalmente, la
1; el lactante de 3-4 meses desciende un poco el ritmo de su
ganancia ponderal, situándose en 20 g/día.
176. Señale la respuesta correcta en relación a la lac-
tancia materna:
1. Es importante que la madre desinfecte bien su
pezón antes de iniciar cada toma.
2. La primera toma de lactancia materna no debe
realizarse antes de las 6 horas de vida.
3. La lactancia maternal precisa un horario fjo y
estricto: una toma cada 4 horas.
4. No debe darse lactancia maternal después de los
12 meses de vida.
5. La OMS recomienda la lactancia materna exclu-
siva hasta los 6 meses de edad.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La OMS aconseja la lactancia materna
exclusiva durante los primeros seis meses de vida, y com-
plementada por otros alimentos a partir de los seis meses,
como mínimo hasta los 12 meses, y si es posible y la madre
y el niño lo desean, hasta los dos años de edad o más (opción
5 correcta y opción 4 falsa).
La lactancia materna debe iniciarse en el postparto inmedia-
to, a ser posible durante la primera hora, momento en que
tanto la madre como el recién nacido se encuentran en es-
tado de alerta. Los niños sanos deben ponerse en contacto
directo piel con piel con su madre y mantenerles allí inme-
diatamente después del nacimiento de forma prolongada, al
menos dos horas o hasta que fnalice la primera toma. Retra-
sar todas aquellas actividades que puedan posponerse, como
pesar, administración de vitamina K o vacuna de hepatitis B
(opción 2 falsa).
En cuanto a la técnica de la lactancia, la madre debe estar
cómoda, tranquila y relajada. Debe introducir en la boca del
bebé tanto el pezón como la areola, lo que permite que el
lactante exprima los senos lactíferos que están a ese nivel.
La cabeza del niño debe quedar de frente a la mama y a su
altura, para evitar que tenga que girarla, fexionarla o exten-
derla, lo cual difculta la deglución. No se deben utilizar des-
infectantes sobre el pezón antes de las tomas (opción 1 falsa).
En cuanto al horario, no deben utilizarse pautas rígidas de
alimentación, y el niño debe mamar a demanda y de manera
frecuente, ya que el vaciamiento gástrico de la leche materna
es muy rápido. Además, la succión del pezón es el estímulo
fundamental para la liberación de prolactina. Al principio ,el
lactante puede mamar hasta 12 veces al día o más, y poste-
riormente espaciará las tomas espontáneamente en pocas se-
manas. Durante el primer mes de vida no es aconsejable una
pausa nocturna superior a cinco o seis horas (opción 3 falsa).
177. Acude al Centro de Salud un niño de 4 años que,
5 minutos antes, comienza con cuadro de angio-
edema en cara, conjuntivitis, congestión nasal y
ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cu-
charada de yogur que le dieron por error en el
colegio. Entre los antecedentes, está diagnosticado
de alergia a proteínas de leche de vaca. En la ex-
ploración se constata hipotensión leve, frecuencia
cardiaca 110 lat/min, Sat O2 93%, está pálido y
algo sudoroso, con sibilancias diseminadas. ¿Cuál
es el primer tratamiento de elección?:
1. Provocar el vómito.
2. Adrenalina 1/1000 subcutánea.
3. Adrenalina 1/1000 intramuscular.
4. Metilprednisona intramuscular.
5. Salbutamol nebulizado.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El cuadro clínico que presenta este pa-
ciente es de ANAFILAXIA. La causa más frecuente de ana-
flaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los
alimentos más frecuentemente implicado es la leche, como
ocurre en este caso.
Debemos sospechar una reacción anafláctica cuando el pa-
ciente presenta de forma AGUDA (minutos o pocas horas)
un cuadro clínico progresivo que afecta a piel y/o mucosas
y asocia compromiso respiratorio y/o hemodinámico y/o di-
gestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alér-
geno conocido. En nuestro caso, el niño presenta de forma
brusca (5 minutos antes) clínica mucocutánea (angioedema
facial y conjuntivitis), respiratoria (rinorrea, ronquera, sibi-
lancias y SO2 de 93%) y hemodinámica (palidez, sudora-
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
ción, taquicardia e hipotensión). Además referen ingesta de
un alérgeno conocido (las proteínas de leche de vaca).
En cuanto al tratamiento debe ser lo más precoz posible. El
fármaco de elección es siempre la ADRENALINA (pre-
viene y revierte la afectación cardiovascular y el bronco-
espasmo, y mejora la supervivencia). La vía INTRAMUS-
CULAR es de elección en todos los casos. Es mejor que la
vía subcutánea porque alcanza concentraciones plasmáticas
más rápidamente; y es mejor que la vía intravenosa porque
tiene mayor margen de seguridad, usándose la vía intrave-
nosa sólo en casos refractarios y con monitorización car-
diorrespiratoria estrecha. Los broncodilatadores como el
salbutamol son útiles para tratar el broncoespasmo, pero
no la anaflaxia en sí y no sustituyen a la adrenalina. Los
corticoides también son útiles para acortar el tiempo de la
reacción y en pacientes con broncoespasmo, pero no son el
primer fármaco a emplear.
178. En relación a la hiperplasia suprarrenal congénita
clásica, indique la respuesta correcta:
1. La falta de tratamiento provoca una virilización
postnatal progresiva.
2. Para el diagnóstico es necesario un test de estimu-
lación con ACTH.
3. En el sexo masculino, los genitales externos son
ambiguos al nacimiento.
4. En el sexo femenino, los genitales externos son
normales al nacimiento.
5. El tratamiento prenatal con glucocorticoides evita
la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta difícil y dudosa sobre la hiper-
plasia suprarrenal congénita clásica (pierdesal). La HSC es
la causa más frecuente de genitales ambiguos en la mujer
(pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3 falsa). En el
varón, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta
2 falsa), aunque puede haber macrogenitosomía. El diagnós-
tico se confrma con la determinación de 17OH progesterona
(reservándose la estimulación con ACTH para los casos “no
clásicos”) (Respuesta 2 falsa). La enfermedad no tiene cura
(respuesta 5 falsa) pero sí tratamiento. El objetivo del tra-
tamiento es la normalización de las hormonas esteroideas
y su omisión produce una virilización postnatal progresiva
(respuesta 1 correcta).
179. Ante la sospecha de estenosis hipertrófca de píloro,
¿cómo iniciaría los exámenes complementarios?:
1. Tránsito digestivo.
2. pHmetría gástrica.
3. Radiología simple.
4. Ecografía.
5. Estudio isotópico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La prueba diagnóstica de elección para
la estenosis hipertrófca del píloro es la ecografía abdomi-
nal, donde podemos observar la elongación y el aumento
del grosor del píloro de una manera no invasiva y sin radiar
al paciente. La radiografía abdominal y el tránsito pueden
darnos signos indirectos de EHP,pero además de producir
radiación, son menos específcas para esta patología, por lo
que no son la prueba complementaria de elección si tenemos
disponible la ecografía.
180. Lactante de 10 meses previamente sano con gas-
troenteritis aguda de un día de evolución y signos
de deshidratación leve, sin sangre ni moco en las
heces y sin intolerancia oral. ¿Cuál es el trata-
miento de elección inicial en nuestro medio?:
1. Rehidratación intravenosa, dieta absoluta 8 horas
y comenzar alimentación con dieta astringente.
2. Rehidratación con solución de rehidratación oral
de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) y conti-
nuar con su alimentación habitual.
3. Rehidratación con solución de rehidratación de
baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), mantener
alimentación habitual y amoxicilina oral 10 días.
4. Rehidratación con solución de rehidratación
oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/l) y
comenzar alimentación con fórmula sin lactosa.
5. Rehidratación con solución de rehidratación oral
de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), man-
tener alimentación habitual y loperamida 7 días.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre el tra-
tamiento de la deshidratación en pediatría. La causa más
frecuente de deshidratación infantil es la secundaria a la
gastroenteritis aguda, cuya causa más frecuente es la infec-
ción por rotavirus (por lo que no está indicado el tratamiento
antibiótico, ni antidiarreico. Respuestas 3 y 5 incorrectas).
La clasifcación de la deshidratación se hará en función de
la pérdida de peso: leve (<3% en lactantes, <5% en niños),
moderada (3-7% en lactantes, 5-10% en niños) y grave (>7%
en lactantes, >10% en niños). En toda deshidratación hay
pérdida de agua y electrolitos, pero no siempre ocurre en la
misma proporción: si se pierden en la misma cantidad, será
isotónica (Na plasmático normal: 135-145 mmol/L); si
se pierde más agua que sales, será hipertónica (Na > 145
mmol/L); y si se pierde más sales que agua, sería hipotónica
(Na < 135 mmol/L). En nuestro medio, la más frecuente es
la deshidratación isotónica.
En el tratamiento de la deshidratación, hay que tener en
cuenta el défcit real hasta el momento, las pérdidas manteni-
das y las necesidades basales. Existen dos vías: la vía enteral
y la intravenosa. La primera es más fsiológica y tiene menos
complicaciones, por lo que es la vía de rehidratación de elec-
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EXAMEN ETMR 5/14
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ción. La segunda se reserva para los casos de deshidratación
grave (respuesta 1 incorrecta) con intolerancia oral o pérdi-
da de consciencia. La velocidad de rehidratación debe ser
cuidadosa en los casos de deshidratación hipotónica e hi-
pertónica, especialmente en esta última debido al riesgo de
mielinolisis central pontina.
En los países desarrollados se recomienda el uso de solucio-
nes de rehidratación oral hipotónicas, manteniendo la dieta
habitual, pues el uso de dietas astringentes no ha demos-
trado reducir la duración del episodio diarreico (respuesta
1 incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda se
prolongue (> 2 semanas) con aparición de meteorismo, he-
ces acuosas y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fe-
cal <5,5) y cuerpos reductores en heces (>0,5%), habrá que
sospechar un síndrome postgastroenteritis aguda, que cursa
con un défcit transitorio del enzima lactasa hasta que se re-
genera el intestino lesionado. Por esta razón no está indicada
la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4 incorrecta).
181. Una de las siguientes presentaciones es indicación
absoluta de parto mediante cesárea:
1. Occipito transversa izquierda.
2. Occipito posterior.
3. Nalgas completas.
4. De cara mentoposterior.
5. De frente.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: Esta pregunta ha sido anulada, ya que
existen dos indicaciones de cesárea en las opciones que nos
ofrecen. En las gestaciones en presentación cefálica en el
momento del parto es posible el mismo por vía vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la
cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentación podálica, ésta será un parto por
vía vaginal cuando cumpla todos los requisitos para limitar
las complicaciones al máximo y uno de ellos es la variedad:
así, tanto las nalgas puras como completas podrían ser un
parto vaginal.
182. Mujer de 43 años, remitida a la Consulta de Pato-
logía del Tracto Genital Inferior del Hospital por
presentar una citología cérvico-vaginal informa-
da como “L-SIL” (Lesión Intraepitelial de Bajo
Grado). Refere infecciones vaginales de repeti-
ción (Trichomoniasis...) y haber tenido más de 5
parejas sexuales en su vida. La mejor estrategia de
atención a esta mujer es:
1. Conización con asa de diatermia.
2. Legrado endocervical con legra de Kevorkian.
3. Biopsia de endometrio con cánula de Cornier.
4. Histerectomía sin anexectomía.
5. Aconsejarle que deje el tabaco y los anticoncepti-
vos y hacerle un control en 6 meses.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: La citología cérvico-vaginal es el méto-
do de cribado del cáncer de cérvix, pero sólo detecta células
anómalas obtenidas a partir del epitelio cervical. Nos per-
mite seleccionar las pacientes a las que realizar una prue-
ba complementaria, que será la que permitirá establecer un
diagnóstico concreto y así establecer si existe necesidad de
tratamiento y cuál debe ser éste.
Así, ante una citología alterada como es el caso clínico que
nos proponen, a continuación hay que realizar una colposco-
pia y biopsia de aquellas zonas anómalas en la misma para
confrmar la existencia de una lesión premaligna o de un
carcinoma de cérvix. En las opciones propuestas, esta alter-
nativa no se plantea, y por ello ha sido motivo de anulación
de la pregunta.
183. Mujer de 16 años que consulta por amenorrea pri-
maria. Presenta un desarrollo femenino normal de
los caracteres sexuales secundarios. Los niveles de
estradiol y testosterona son normales. En la explo-
ración ginecológica se aprecia ausencia de vagina.
Se realiza ecografía y se aprecia ausencia de útero.
Los ovarios son normales ecográfcamente. No se
observa riñón izquierdo. El diagnóstico más pro-
bable es:
1. Síndrome de Rokitanski.
2. Síndrome de Morris.
3. Hiperplasia suprarrenal congénita.
4. Síndrome de ovarios poliquísticos.
5. Síndrome de Kallmann.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En el diagnóstico de las amenorreas pri-
marias es importante fjarse en los datos de la exploración
y pruebas complementarias que nos ofrezcan para poder
establecer una sospecha diagnóstica. En este caso, lo más re-
levante es la ausencia de útero con ovarios ecográfcamente
normales (y funcionalmente también, ya que las determina-
ciones hormonales son normales). Además nos dan un dato
asociado que nos orienta enormemente en la pregunta, que
es la ausencia del riñón izquierdo.
Ante estos hallazgos, nuestra sospecha será la de un síndro-
me de Rokitansky.
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por
una anomalía del desarrollo embrionario del útero que no se
desarrolla adecuadamente debido a un fallo a nivel de los
conductos de Müller. Estos conductos también participan en
el desarrollo del sistema excretor,por lo que las anomalías
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renales son la malformaciones más frecuentemente asocia-
das en este síndrome.
184. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a
la infección por virus de inmunodefciencia huma-
na (VIH) y gestación:
1. La cesárea programada no reduce la tasa de trans-
misión vertical del virus.
2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar
tratamiento antirretroviral, sea cual sea su estadio
de la enfermedad, con la fnalidad de prevenir la
transmisión vertical del virus.
3. La transmisión vertical del virus se asocia a la
carga viral materna.
4. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serolo-
gía VIH en la primera consulta, sea cual sea el
momento del embarazo.
5. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un
mayor riesgo de presentar abortos espontáneos,
muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento
intrauterino.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta revisa algunos aspectos
básicos de la transmisión vertical de la infección VIH. La
realización de una cesárea programada es una de las medi-
das más efcaces para disminuir el riesgo de infección en el
recién nacido (respuesta 1 falsa).
Recuerda que también se recomienda la administración de
proflaxis intraparto con zidovudina (AZT) por vía intrave-
nosa, así como de AZT por vía oral al recién nacido durante
las primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de trans-
misión es directamente proporcional a la carga viral materna
(respuesta 3), en caso de la gestante presente una carga viral
controlada (menos de 1.000 copias/mL) en la semana 34-36
se puede realizar el parto por vía vaginal, minimizando la
instrumentación del mismo y la duración del periodo expul-
sivo. De ahí que resulte crucial el cribado sistemático de la
infección en toda gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del
tratamiento antirretroviral (respuesta 2).
185. Mujer de 27 años, embarazada de 10 semanas y
con asma alérgico grave persistente. En la actua-
lidad está adecuadamente controlada con bude-
sonida inhalada diaria y salbutamol inhalado a
demanda de rescate. Acude a su consulta preocu-
pada por los posibles efectos teratogénicos de su
medicación antiasmática. ¿Cuál de las siguientes
sería la actitud correcta?:
1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en
la mayoría de pacientes, lo mejor para la paciente
y el feto es suspender el tratamiento antiasmático.
2. Suspender la budesonida, por haberse relacionado
con un riesgo aumentado de malformaciones feta-
les, y reemplazarla por un antileucotrieno oral
(montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por
prednisona oral en la menor dosis posible.
4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la
paciente acerca de sus efectos secundarios y de
la necesidad de un adecuado control del asma
durante la gestación.
5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo
monoclonal anti-IgE (omalizumab) por su mayor
seguridad en el embarazo, al no ser un fármaco.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento del asma en la mujer em-
barazada debe tratarse de igual forma que en la mujer no
gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmáti-
cas maternas. La medicación debe incluir broncodilatadores
y si la intensidad es moderada o grave, se deberá valorar el
tratamiento antiinfamatorio de base.
El tratamiento utilizado podrán ser:
- Medicación broncodilatadora: Los agonistas beta2-adre-
nérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina) son se-
guros durante el embarazo y de elección durante el mismo.
También existe evidencia acerca de la seguridad de la teof-
lina durante la gestación.
- Estabilizadores de membrana: se considera de elección el
cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca
de su seguridad.
- Medicación antiinfamatoria: No existe ningún estudio con
antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se
recomienda su uso. Respecto a los corticosteroides, existen
múltiples estudios que muestran la efcacia de los corticoides
inhalados para disminuir las exacerbaciones asmáticas en
las gestantes y también son seguros, ya que no se asocian
con malformaciones fetales, partos pretérmino o morbilidad
fetal. Se consideran de elección budesonida y beclometaso-
na.
- Omalizumab: está contraindicado durante el embarazo y
la lactancia.
186. ¿Cuál de las siguientes es hoy día la única contra-
indicación para el tratamiento quirúrgico conser-
vador en el cáncer de mama?:
1. Radioterapia previa.
2. Tumor de 4 cm.
3. Metástasis axilar.
4. Tumor multifocal.
5. Embarazo de 32 semanas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En el tratamiento quirúrgico del carci-
noma infltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm
se puede realizar cirugía conservadora, pero ésta debe ir
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EXAMEN ETMR 5/14
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asociada a radioterapia postoperatoria para disminuir la tasa
de recidivas locales respecto a la mastectomía. Son contra-
indicaciones para la cirugía conservadora: contraindicación
para la radioterapia y mal resultado estético por mala pro-
porción entre volumen del tumor y el de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindi-
cación para volver a administrar radioterapia en la misma
zona, y por tanto una contraindicación absoluta de cirugía
conservadora.
187. Mujer de 40 semanas de gestación en trabajo de
parto con 6 cm de dilatación. Presenta patrón fetal
decelerativo en registro cardiotocográfco, por lo
que se decide realizar microtoma de sangre fetal
para valorar bienestar fetal. Resultado, pH 7,22.
La conducta correcta es:
1. Acidosis grave. Cesárea urgente.
2. Valor prepatológico; repetir toma en 15-20 minutos.
3. Acidosis moderada; repetir toma en 1-2 horas.
4. Valor en límites normales; dejar evolución natural
de parto.
5. Repetir en el momento; posible error en la obten-
ción de toma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La evaluación del bienestar fetal intra-
parto se realiza fundamentalmente mediante el registro car-
diotocográfco. Cuando en éste aparecen alteraciones que
nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estará
indicada la microtoma fetal para confrmar o descartar la
acidosis.
La actitud a seguir en función de los valores que podemos
encontrar es:
- pH <7.20: acidosis fetal que indica extracción fetal inme-
diata.
- pH 7.20-7.25: valora prepatológico; esperar 15-20 minutos
y repetir nueva determinación. Durante este tiempo se esta-
blecerán medidas que ayuden a la oxigenación fetal.
- pH >7.25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se
continuará con el parto por vía vaginal.
188. Una mujer de 32 años solicita consejo preconcep-
cional. La paciente le refere que fue sometida a
una conización cervical por una lesión intraepi-
telial de alto grado (H-SIL) y que posteriormente
sufrió tres abortos entre las 20 y 22 semanas de
gestación. No tiene hijos vivos. En las tres ocasio-
nes acudió a Urgencias con sensación de peso hipo-
gástrico, y allí se constató que llegaba con una di-
latación de 8 cm y con las membranas amnióticas
prominentes. Nunca había sentido contracciones.
¿Qué consejo le daría para el próximo embarazo?:
1. Le pautaría una proflaxis con atosibán por vía
oral durante todo el embarazo.
2. Le ofrecería la maduración pulmonar con corti-
coides a partir de las 19-20 semanas de gestación.
3. Le recomendaría realizar un cerclaje cervical pro-
gramado a partir de la semana 14 de gestación.
4. Le aconsejaría no intentar más embarazos por el
alto riesgo de recidiva.
5. Le recomendaría recurrir a las técnicas de repro-
ducción asistida.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los antecedentes de abortos tardíos y/o
pérdidas gestacionales precoces asociados a la dilatación
asintomática del cérvix uterino deben ponernos en sospecha
de una posible incompetencia ístmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algún traumatismo
previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en
el que existe una conización previa por displasia cervical, ya
que es la etiología más frecuente de este cuadro.
El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cercla-
je que supla las funciones del cuello y evite la dilatación del
cuello y la protusión de las membranas ovulares. Se colocará
preferentemente al comienzo del segundo trimestre (12-16
semanas).
189. Si defnimos el punto de corte para diagnosticar in-
sufciencia renal a través del Índice de Filtrado Glo-
merular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 ml/min,
está aumentando:
1. La sensibilidad del IFG.
2. La especifcidad del IFG.
3. El valor predictivo positivo del IFG.
4. El valor predictivo negativo del IFG.
5. La validez interna y externa del IFG.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Cuando realizamos la validación de un
test diagnóstico, al cambiar el valor a partir del cual consi-
deramos “enfermo” a un paciente, cambiamos los valores
de sensibilidad y especifdad del mismo. En este caso, un
valor de IFG bajo representa una mayor insufciencia renal;
por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, dismi-
nuiremos los verdaderos positivos, pero también los falsos
positivos, es decir, estaremos haciendo el test más específ-
co. Recuerda que un test especifco tiene pocos falsos posi-
tivos, y si disminuimos esa cantidad de FP,nuestro test será
más especifco. De la misma manera, al “ser más estrictos”
para diagnosticar de insufciencia renal cambiando el puto
de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos
y también los falsos negativos, lo que convierte el test en uno
menos sensible.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
190. En un estudio clínico para evaluar la efcacia de un
nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis
de migraña (señale la correcta):
1. Unos criterios de inclusión estrictos aumentan la
validez externa del estudio.
2. Unos criterios de exclusión estrictos reducen la
validez interna del estudio.
3. El control con un brazo placebo aumenta la vali-
dez externa del estudio.
4. El enmascaramiento reduce la validez interna del
estudio.
5. La asignación aleatoria aumenta la validez interna
del estudio.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La validez interna está relacionada con
la metodología del estudio y el control del errores en el dise-
ño de éste. Por otro lado, la validez externa está relacionada
con la generalización de los hallazgos más allá de los sujetos
del estudio, del contexto de investigación y del momento del
experimento. Unos criterios de inclusión y exclusión estric-
tos hacen que aumente la validez interna de mi estudio, sien-
do un estudio explicativo (opción 1). El problema que tiene
hacer esto es que resulta difícil extrapolar los resultados a la
población general, es decir, tener validez externa. Los estu-
dios con criterios de inclusión laxos, estudios pragmáticos,
aumentan la validez externa (opción 2). La utilización de
técnicas de enmascaramiento, control con grupos , o intro-
ducción de nuevas variantes del mismo fenómeno, permiten
confrmar la consistencia del fenómeno estudiado (validez
interna, opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignación
aleatoria de los grupos de tratamiento controla la posibilidad
de error y aumenta la validez interna (opción 5). No debes
confundirlo con la selección aleatoria de la muestra, que in-
tenta que la muestra seleccionada realmente representa al
conjunto de la población, aumentando la validez externa.
191. Disponemos de dos test para diagnosticar una enfer-
medad de pronóstico grave. La prueba A tiene una
sensibilidad del 95% y una especifcidad del 60% y
la prueba B tiene una sensibilidad del 70% y una es-
pecifcidad del 99%. Disponemos de un tratamiento
efcaz, pero que produce efectos adversos importan-
tes y además tiene un coste muy elevado. ¿Qué prue-
ba elegiríamos para hacer el diagnóstico?:
1. La prueba A, porque detectará menos falsos posi-
tivos.
2. La prueba A, porque tiene una sensibilidad mayor.
3. La prueba B, porque detectará más falsos positi-
vos.
4. La prueba A, porque detectará más falsos nega-
tivos.
5. La prueba B, porque tiene una mayor especifci-
dad.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Un test específco se usa para confrmar
enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos
un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y
tiene un coste elevado, hay que estar lo más seguro posible
de que el paciente está realmente enfermo. Por eso, entre
las opciones, elegiré el test más especifco (prueba A 60%,
prueba B 99%).
192. Con objeto de comprobar la efcacia de un trata-
miento para dejar de fumar se compara un grupo
control (con placebo) con un grupo tratado. Para
que los grupos sean comparables, es importante
que no diferan mucho en la edad de los partici-
pantes. Nos informan de que la media de edad en
el grupo control es de 52 años y que en el grupo
tratado también es de 52 años. A partir de dicha
información, podemos decir que:
1. Los grupos no diferen respecto a la distribución
de la variable edad.
2. Si el estudio está bien diseñado, no nos puede dar
la misma media de edad en ambos grupos.
3. Para comparar la distribución de la variable edad
en ambos grupos, sería conveniente conocer una
medida de dispersión como la desviación típica,
además de la media.
4. Para la conclusión fnal no importa la distribución
de la edad en ambos grupos, sólo si el tratamiento
es efectivo o no.
5. Si, además de la media, coinciden la mediana y la
moda, podemos afrmar que los grupos no diferen
respecto a la distribución de la variable edad.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Para poder comparar la distribución de
una variable en dos muestras, necesitamos conocer la dis-
persión de esta variable, es decir, no solo su medida de ten-
dencia central (media) sino también cómo se alejan de ese
punto central, en otras palabras, su medida de dispersión
(desviación típica). Recuerda que la dispersión de una mues-
tra se mide con el coefciente de variación de Pearson, que
relaciona media y desviación típica (opción 3).
193. Se realiza un ensayo clínico en pacientes hiperten-
sos para valorar la efectividad de un nuevo fár-
maco en la reducción de aparición de insufciencia
cardiaca. El riesgo relativo (RR) de insufciencia
cardiaca en relación con el fármaco habitual es de
0,69 con un IC al 95% de 0,31 a 1,17. ¿Qué signif-
can estos resultados?:
1. El nuevo fármaco disminuye el riesgo de insuf-
ciencia cardiaca de forma signifcativa.
2. El nuevo fármaco es muy efcaz y debería comer-
cializarse.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
3. La reducción del riesgo de insufciencia cardíaca
con el nuevo fármaco es irrelevante clínicamente.
4. No existen diferencias estadísticamente signifca-
tivas entre el efecto de los fármacos estudiados.
5. El nuevo fármaco aumenta el riesgo de insufcien-
cia cardíaca, pero de forma no signifcativa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Cuando queremos realizar una infe-
rencia, es decir, generalizar los resultados a la población,
necesitamos construir un intervalo de confanza entre dos
valores donde se encontrará el verdadero valor poblacional.
En este caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va
desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con
este intervalo, no podemos concluir desde el punto de vista
estadístico si el factor de estudio es un factor protector, fac-
tor de riesgo o no tiene efecto (opción 4). Recuerda que si un
IC de un RR contiene el 1, ese IC no es signifcativo, ya que
el RR=1 signifca que no tiene efecto.
194. Queremos conocer si el consumo de café puede
estar asociado a la malformación neonatal, por
lo que se diseña un estudio de casos control. Se
entrevista a un grupo de mujeres que han tenido
niños con malformaciones y lo mismo en un gru-
po de madres sin hijos con malformaciones. Las
entrevistas las realizarán dos entrevistadores en-
trenados mediante un cuestionario previamente
validado. Además, los entrevistadores ignoran si
la entrevistada es un caso o un control. ¿Qué tipo
de sesgo podemos introducir?:
1. Sesgo de información.
2. Sesgo de memoria.
3. Sesgo del entrevistador.
4. Sesgo de selección.
5. Falacia ecológica.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Un sesgo de memoria (opción 2) se ob-
serva de manera frecuente en los estudios retrospectivos,
donde se pregunta por el antecedente de exposición a un
factor de estudio en un período de la vida, existiendo la po-
sibilidad de olvido de esa exposición. El hecho de haber pa-
decido la enfermedad, en este caso una malformación neo-
natal, hace que el sujeto esté más predispuesto a recordar esa
exposición, mientras que el grupo control no tanto.
195. Se lleva a cabo un estudio para evaluar la rela-
ción entre el cáncer de pulmón y la exposición
al sílice. Se selecciona a 400 pacientes con diag-
nóstico de cáncer de pulmón del registro provin-
cial de tumores y se eligen 400 personas sanas
de forma aleatoria de la población residente en
la provincia. El resultado de la evaluación de
esta relación es OR= 1,67; IC 95%= 1,27-2,21.
Es cierto que:
1. No hay relación entre la exposición al sílice y el
cáncer de pulmón.
2. Con este estudio no se puede evaluar la relación
entre el sílice y el cáncer de pulmón.
3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado
con una asociación positiva entre la exposición al
sílice y el cáncer de pulmón.
4. Estos datos muestran que no hay signifcación
estadística entre la exposición al sílice y el cáncer
de pulmón.
5. Se trata de un estudio de casos y controles con una
asociación positiva entre la exposición al sílice y
el cáncer de pulmón.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio ob-
servacional retrospectivo donde comparan personas sanas
y enfermos para ver la relación del cáncer de pulmón y un
factor de exposición como el sílice. Es un estudio de casos y
controles (opción 5).
Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR> factor de
riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores
mayores de 1. Es decir, que la exposición al sílice es factor
de riesgo para el cáncer de pulmón (opciones 1 y 4 falsas).
196. Se quiere realizar un estudio para valorar el efec-
to de la exposición al consumo de alcohol sobre
el cáncer de páncreas. Es posible que la relación
pueda estar afectada por el efecto de la exposición
al consumo de tabaco. Si solo se quiere analizar el
efecto del consumo de alcohol, ¿qué tipo de sesgo
se puede producir?:
1. Sesgo de exposición.
2. Sesgo de diagnóstico.
3. Sesgo de realización.
4. Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne).
5. Sesgo de confusión.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Un sesgo o factor de confusión es un fac-
tor de riesgo que se relaciona con el factor de estudio y, a su
vez, con la enfermedad.
En este caso, una posible asociación de tabaco y cáncer de
páncreas, así como de consumo de tabaco y de alcohol, pue-
de ser causa de un sesgo de confusión si no te tiene en cuen-
ta. Para controlar los factores de confusión, podemos rea-
lizar técnicas de apareamiento, aleatorización, restricción,
análisis multivariante y estratifcación.
-66-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
197. En un ensayo clínico aleatorizado de fase III, se
comparó la efcacia de un nuevo analgésico (expe-
rimental) con un tratamiento control (tramadol)
en pacientes con dolor crónico. La hipótesis de tra-
bajo era que el tratamiento experimental reduce
el dolor más que el tramadol. El efecto de los dos
tratamientos se determina a las 48 horas median-
te la reducción de la puntuación marcada por el
paciente en una escala analógica visual de 0 a 100
mm. La reducción media en el grupo tramadol fue
de -27 y en el grupo experimental de -31. Se hizo
el contraste de hipótesis para las diferencias, con
la correspondiente prueba estadística, y se obtuvo
un valor de p = 0,03. Respecto al estudio anterior,
¿cuál de las siguientes conclusiones le parece más
correcta?:
1. El estudio demostró diferencias clínicamente rele-
vantes.
2. Las diferencias en el efecto analgésico entre los
dos tratamientos estudiados fueron signifcativas.
3. El benefcio-riesgo del tratamiento experimental
fue mejor que el del tramadol.
4. El tratamiento experimental fue un 20 % mejor
que el tramadol.
5. Podemos recomendar el uso generalizado del tra-
tamiento experimental, porque es más efcaz que
el tramadol en el tratamiento del dolor crónico.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Al comparar dos fármacos, tramadol y
experimental, en un ensayo clínico, obtenemos una diferen-
cia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias esta-
dísticamente signifcativas (opción 2). Un valor de p<0,05
me indica que las diferencias encontradas son estadística-
mente signifcativas, pero si la diferencia es clínicamente re-
levante (opción 1), no depende de los valores de p, sino de las
diferencias obtenidas en el estudio, en este caso, de 4 puntos
sobre 100 en la escala visual analógica (de 27 a 31).
198. Se quiere estudiar si la vitamina D puede incre-
mentar la incidencia del cáncer de mama. En
nuestra zona disponemos de un registro poblacio-
nal de cáncer. Para conseguir nuestro objetivo, se
selecciona a todas las mujeres diagnosticadas de
cáncer de mama del registro de que disponemos y
cada uno de los casos se aparea con dos controles.
¿Qué diseño de estudio se ha escogido?:
1. Estudio de cohortes prospectivo.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio de casos y controles anidado.
4. Estudio de cohortes retrospectivo.
5. Estudio ecológico.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio
analítico, observacional y retrospectivo, comparando un
grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la exposi-
ción del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de
casos y controles.
En un registro poblacional se reportan todos los casos diag-
nosticados de una enfermedad en un área de población ex-
puesta al riesgo.
Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo,
es un estudio de casos controles donde se identifcan los su-
jetos a partir de una cohorte, en este caso, el registro pobla-
cional de cáncer. Los casos son aquellos que tienen ya la en-
fermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido
como control depende de que éste se encuentre en riesgo, es
decir, tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en
que se selecciona o identifca el caso. Los casos y el conjunto
de individuos en riesgo que no desarrollaron el evento cons-
tituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se defne la
cohorte o población en estudio; se realiza el seguimiento de
la misma con el fn de detectar los eventos que ocurren (ca-
sos nuevos de cáncer) a lo largo del tiempo, y cada vez que
se selecciona o se identifca un caso, se seleccionan uno o va-
rios controles de la población que en ese momento particular
se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en estudio
(pacientes sin cáncer).
En esta variante del estudio de casos y controles, podría ocu-
rrir que un sujeto fuera seleccionado como control y poste-
riormente desarrollar la enfermedad y ser considerado como
caso. Esto no es un sesgo, ya que en los estudios de cohorte,
al igual que en esta situación, un mismo sujeto puede con-
tribuir tanto al numerador como al denominador. El diseño
de casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en
cohortes dinámicas en las que la determinación de la expo-
sición y sus cambios en el tiempo, en todos los miembros de
la cohorte, resultaría muy cara.
199. ¿Cómo defniría calidad asistencial?:
1. La calidad asistencial es el conjunto de normas
para asegurar que se hacen las cosas bien.
2. La calidad asistencial se puede defnir como la
ausencia de incidentes en el cuidado a los enfermos.
3. La calidad asistencial puede defnirse como la
satisfacción de las necesidades y aspiraciones de
los enfermos-clientes, tanto reales como percibi-
das, con el menor consumo de recursos.
4. La calidad asistencial se defne a través de la
implantación de las acciones de mejora que ase-
guran cumplir con los objetivos del Plan de Cali-
dad del Centro Sanitario.
5. La calidad asistencial es tratar a los enfermos con
todos los medios posibles.
Respuesta correcta: 3
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: La calidad asistencial tiene en cuenta
tres componentes. Un componente técnico, que consiste en
aplicar la ciencia y la tecnología para solucionar un proble-
ma de forma que se obtenga el máximo benefcio sin au-
mentar los riesgos. Un componente interpersonal, basado en
que la relación entre personas debe seguir unas normas y
valores sociales. Y un componente de confort, que son los
elementos del entorno del usuario que le proporcionan una
atención más cómoda.
Podríamos resumirlo como un concepto global que mide en
su conjunto la efectividad, la efciencia, la accesibilidad, el
grado de satisfacción o accesibilidad y la competencia pro-
fesional.
200. Un pediatra desea estudiar el sobrepeso en los ni-
ños de 14 años, según los valores del IMC (índice
de masa corporal). Para estimar el tamaño mues-
tral necesario, propone un nivel de confanza del
95% y una precisión de 1 unidad de IMC. ¿Qué
más parámetros necesita conocer para determinar
el tamaño muestral?:
1. La media de IMC en la población.
2. La varianza del IMC.
3. La media y la desviación típica del IMC.
4. El tamaño de la población y la media del IMC.
5. La desviación típica del IMC y el tamaño de
población.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el cálculo del tamaño muestral en la
estimación de parámetros, el tamaño de la muestra depen-
derá de la variabilidad del parámetro que se desea estimar.
Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos
saber la precisión que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel
de confanza (5% habitualmente) y según sea una propor-
ción o una media, cómo en nuestro caso; la proporción espe-
rada o la varianza (opción 2).
201. ¿Qué tipo de análisis de evaluación económica en
salud compara los costes de los resultados de dife-
rentes intervenciones sanitarias medidos en años
de vida ajustados por calidad (AVAC)?:
1. Análisis de minimización de los costes.
2. Análisis de coste efectividad.
3. Análisis de coste utilidad.
4. Análisis de coste benefcio.
5. Análisis del coste de la salud.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta clásica de MIR. En los dife-
rentes estudios de análisis económicos se evalúan los costes
en función del objetivo conseguido, puediendo ser benefcio
económico (análisis de coste-benefcio), años de vida gana-
dos ( análisis de coste-efectividad) o como en este caso, años
de vida ajustados por calidad de vida (AVAC); conocidos
como estudios de coste utilidad (opción 3).
202. Varón homosexual de 30 años de edad VIH (+) que
participa como voluntario en un centro de ayuda a
pacientes con SIDA. Según su historia clínica, recibió
toxoide diftérico (Td) hace 6 años, la vacuna triple
vírica en la infancia y en la adolescencia, y la hepati-
tis B hace 3 años. Actualmente se encuentra asinto-
mático con un recuento de CD4 superior a 200 cls/µl.
¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?:
1. Gripe estacional, neumocócica, meningitis tetra-
valente y hepatitis A.
2. Gripe estacional, Td, neumocócica y meningitis
tetravalente.
3. Meningitis tetravalente, neumocócica y gripe
estacional.
4. Td, meningitis tetravalente, neumocócica.
5. Triple vírica, gripe estacional, neumocócica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En pacientes con enfermedades crónicas
(como es el caso de la infección por VIH) está indicada la
vacunación antineumocócica (vacuna polisacárida 23-va-
lente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son va-
cunas inactivadas, por lo que su administración no conlleva
ningún riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sería ne-
cesario administrar la triple vírica (ya que se nos indica que
fue correctamente inmunizado en la infancia) ni una nueva
dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de
10 años desde la dosis previa). La vacuna antimeningocócica
tetravalente (elaborada a partir de polisacáridos) y la de la
hepatitis A también están igualmente indicadas (respuesta
1).
203. Respecto a las fases del desarrollo clínico de un
medicamento, ¿cuál de las siguientes característi-
cas NO corresponde a un ensayo clínico en fase 2?:
1. Son estudios terapéuticos exploratorios.
2. Se realizan en un número amplio de pacientes
(entre 100 y 1.000).
3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis
terapéuticas.
4. Se requiere el consentimiento informado de los
pacientes para su inclusión en el estudio.
5. Suelen ser de corta duración.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La segunda fase del desarrollo de un me-
dicamento tiene como objetivo principal la posología (op-
ción 3), mediante el estudio de la relación dosis-respuesta,
-68-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
para establecer las que serán las dosis según el efecto desea-
do (opción 1), en función de variables como peso o función
renal. Se suelen realizar en un grupo pequeño de pacientes,
normalmente alrededor de 100 (opción 2), y si es posible con
grupos de control. Requieren, como en cualquier ensayo, la
frma de un consentimiento informado, y al ser una muestra
no muy grande, no tienen una gran duración (opciones 4 y
5). En ocasiones aportan datos preliminares sobre la efcacia
(Fase IIb).
204. Respecto a los diseños de los ensayos clínicos para
demostrar la efcacia de los antidepresivos, ¿cuál
de las siguientes es FALSA?:
1. La inclusión en el diseño de los ensayos clínicos
de variables secundarias de seguridad es impor-
tante para poder establecer la ubicación terapéu-
tica de los medicamentos estudiados.
2. En estudios de depresión no se considera ético
usar un grupo de control con placebo.
3. La efcacia de los antidepresivos se mide mediante
la proporción de sujetos con una reducción por-
centual predeterminada en las escalas de depresión
específcas, como la de Hamilton o la de Beck.
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre
un estudio y otro, las comparaciones entre fárma-
cos activos con un diseño de no inferioridad no
permiten concluir efcacia de forma robusta.
5. Aunque la mejoría clínica se puede observar en
una o dos semanas, generalmente son necesarias
4 semanas de seguimiento en los ensayos clínicos
para establecer diferencias signifcativas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los ensayos clínicos de efcacia corres-
ponden a estudios de desarrollo de medicamentos en fase III.
Se realizan sobre pacientes con unas ciertas características
clínicas que hemos defnido en la fase de planifcación (cri-
terios de inclusión y exclusión), y en función de ello nuestros
resultados se aplicarán a pacientes con esas características
(opción 1). Se realizarán con un grupo control, el cual reci-
birá el tratamiento estándar si este existe, o el placebo si no
(opción 2). La efcacia se medirá en función de la patología
estudiada; en el caso de la depresión, la mejoría en escalas
clínicas (opción 3), y según el fármaco se realiza un segui-
miento de varias semanas para asegurar la consistencia de
los resultados (opción 5). En los estudios de no inferioridad
se deberá alcanzar un valor de respuesta clínica, valor delta,
para considerar los fármacos equivalentes terapéuticos. La
variabilidad de la respuesta infuirá en el tamaño muestral
y, por tanto, en la signifcación estadística, pero si el estudio
está bien diseñado y ejecutado, las diferencias observadas
serán válidas.
205. Señale la defnición correcta:
1. El Número Necesario a Tratar (NNT) es el inverso
del Riesgo Relativo (RR).
2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede
diferenciar claramente los riesgos y benefcios
grandes de los pequeños.
3. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) es una
medida del esfuerzo terapéutico que deben rea-
lizar clínicos y pacientes para evitar resultados
negativos de sus enfermedades.
4. El Número Necesario a Dañar (NND) se calcula
dividiendo la unidad entre el Número Necesario a
Tratar (NNT).
5. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se cal-
cula mediante la diferencia absoluta de la tasa de
episodios en el grupo control menos la tasa de epi-
sodios en el grupo intervención.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Debemos conocer el cálculo de las me-
didas de efecto o impacto. La reducción riesgo absoluto o
RRA nos indica la proporción de pacientes no expuestos al
factor protector (RR menor de 1) en los que se evitaría el
fenómeno adverso si se expusieran al mismo, y su cálculo se
realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos a la
incidencia en expuestos (Respuesta 5 correcta). Nos comu-
nica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha evitado
el factor, normalmente un medicamento a estudio.
206. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el me-
ta-análisis es correcta?:
1. El objetivo del meta-análisis es resumir cuantitati-
vamente los resultados de los estudios realizados.
2. El meta-análisis es un ensayo clínico de grandes
proporciones.
3. Sería deseable evitar los ensayos clínicos nega-
tivos, así como los no publicados, para impedir
sesgos de selección.
4. Por defnición, todos los meta-análisis son una
fuente fdedigna de evidencia, siendo irrelevante
la calidad de los ensayos o si incluyen los resulta-
dos de ensayos clínicos aleatorizados.
5. El meta-análisis subsanará los errores de realiza-
ción de los ensayos.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El metaanálisis tiene dos objetivos: reali-
zar una revisión sistemática de los estudios sobre un tema, y
además realizar una combinación estadística de los resulta-
dos de los mismos. La primera implica la tarea de seleccio-
nar los resultados de TODOS los estudios que cumplen los
criterios que nos hemos propuesto, independientemente de
su resultado, para no llevar a cabo un sesgo de publicación
(opciones 2 y 3 incorrectas). La segunda parte incluye com-
binar de una manera cuantitativa los resultados heterogé-
neos a partir de la aplicación de pruebas estadísticas (opción
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
1 correcta). En ocasiones nos ayudamos de una represen-
tación gráfca que manifeste la variabilidad entre estudios,
conocida como diagrama de bosques. Al ser una combina-
ción de estudios, su potencia estadística nunca superará la de
los estudios en los que se basa, e incluirá sus errores metodo-
lógicos (opciones 4 y 5 incorrectas).
207. El coefciente de correlación de Pearson indica que
existe asociación estadística entre dos variables
cuando:
1. Su valor es positivo.
2. Su valor está entre -1 (menos uno) y 1 (uno).
3. Su valor se aproxima a cero.
4. Su valor es igual o muy similar al tamaño mues-
tral utilizado para su cálculo.
5. Su valor se acerca a sus valores extremos posi-
bles, -1 (menos uno) o 1 (uno).
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El análisis de correlación nos sirve para
estudiar la relación entre dos variables cuantitativas. El co-
efciente de correlación lineal de Pearson mide la intensidad
con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una
disminuye la otra). Sus valores van de -1, que indica una
perfecta asociación negativa, a +1, que indica una perfecta
correlación positiva. El punto 0, justo en medio, indica que
no hay correlación lineal.
208. Si desea estimar los efectos de una intervención,
empleará:
1. Un diseño transversal.
2. Un diseño retrospectivo.
3. Un estudio ecológico.
4. Un ensayo clínico aleatorizado.
5. Un diseño observacional con selección al azar de
los participantes.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Para estudiar los efectos de una inter-
vención, necesitaremos un estudio analítico (opciones 1 y
3 incorrectas). Dentro de los estudios analíticos necesitare-
mos un estudio experimental, ya que la intervención va a
ser aplicada sobre el paciente por nosotros, y no podremos
limitarnos a observarla en el seguimiento de una cohorte ya
sea de manera prospectiva o retrospectiva (opciones 2 y 5
incorrectas). El estudio analítico experimental de mayor va-
lor estadístico es el ensayo clínico, donde realizamos una
aleatorización de la intervención y disponemos de un grupo
control (opción 4 correcta).
209. En un estudio de cohortes, el número de casos nue-
vos de enfermedad por persona y por unidad de
tiempo es:
1. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia.
5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El estudio de cohortes es un estudio ana-
lítico, observacional y prospectivo. Al partir de individuos
sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y con-
troles, el cálculo de medidas de frecuencia cómo la inciden-
cia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad
de incidencia. Esta última es una tasa, y por tanto incorpora
en el denominador el tiempo. Para su cálculo se realiza el
cociente de casos nuevos entre el sumatorio de los periodos
individuales en riesgo (opción 4 correcta). Nos expresa la
velocidad con la que aparece un fenómeno en una población.
210. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni
hábitos tóxicos, que acude a urgencias por dolor
intenso en el oído derecho, imposibilidad total
para abrir la boca, de instauración súbita y sin an-
tecedente traumático previo. Refere usar placa de
descarga por hábito de apretamiento dental noc-
turno. ¿Cuál es su diagnóstico?:
1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la
eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del
menisco articular).
3. Fractura cóndilo mandibular.
4. Anquilosis fbrosa de la articulación temporoman-
dibular.
5. Anquilosis ósea de la articulación temporoman-
dibular.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El antecedente de que la paciente use
placa de descarga nos habla de la presencia de bruxismo
(hábito de apretamiento dental nocturno) que causa otalgia
crónica y disfunción de la articulación temporomandibular,
con alteraciones del cartílago o menisco, incluyendo la sub-
luxación (típico “chasquido” en estos pacientes al hacerles
abrir y cerrar la mandíbula) y la luxación del menisco en
momentos agudos que produce el bloqueo mandibular con
imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos
descarta la fractura y la luxación. La instauración aguda nos
hace descartar procesos crónicos como las anquilosis.
-70-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
211. La causa más frecuente de pérdida visual irrever-
sible en el mundo occidental en personas de más
de 50 años es:
1. Retinopatía diabética.
2. Glaucoma crónico simple.
3. Degeneración macular asociada a la edad.
4. Desprendimiento de retina.
5. Cataratas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La causa más frecuente de pérdida vi-
sual irreversible (y por lo tanto de ceguera legal) en el mun-
do occidental es la DMAE.
Como puedes imaginar, en los países occidentales, con una
pirámide poblacional invertida, las enfermedades asociadas
al envejecimiento cobran especial relevancia.
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiología de la ceguera
a nivel mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo
occidental, la respuesta sería diferente. La causa más im-
portante de pérdida visual irreversible a nivel mundial es el
glaucoma, puesto que esta enfermedad es muy prevalente y
la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben tra-
tamiento de ningún tipo. Hasta hace poco tiempo, la causa
más importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero
gracias a las campañas que numerosas ONG han realizado
en los últimos años, el tracoma ha reducido su prevalencia
y hoy es una causa más frecuente de ceguera el glaucoma
que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se
incluyera el término irreversible, la respuesta sería diferente,
puesto que la causa más importante de ceguera a nivel mun-
dial, por delante del glaucoma, es la catarata (pero lógica-
mente se trata de una causa fácilmente tratable y reversible).
212. ¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el
melanoma Estadio 1?:
1. Nivel sérico de LDH.
2. Espesor tumoral medido en el índice de Breslow.
3. La presencia de ulceración clínica o histológica.
4. Número de metástasis.
5. El índice mitótico
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El factor pronóstico más importante en
el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en milí-
metros o índice de Breslow.
El nivel sérico de LDH tiene importancia en el melanoma
metastásico (R1 FALSA).
La ulceración histológica es el segundo factor pronóstico en
importancia tras el índice de Breslow. (R3 FLASA)
Si un melanoma es metastásico indica que está en estadio
III (metástasis ganglionar) o estadio IV (metástasis hema-
tógena).
Por defnición, no hay metástasis en el melanoma estadio I.
(R4 FALSA)
El índice mitótico se defne como coefciente del N° de célu-
las en mitosis/ N° total de células x mm2. Aceptado actual-
mente como factor pronóstico independiente; algunos auto-
res le atribuyen mayor importancia que la ulceración como
factor pronóstico, pero siempre tiene menor importancia que
el índice de Breslow. (R5 FALSA)
La clasifcación de la AJCC del año 2009 para el melanoma
incorpora los siguientes cambios:
- El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el índice
mitótico. En T1, la presencia de más de 1 mitosis/mm2, baja
de 95% a 88% la supervivencia a 10 años.
- La ulceración se mantiene como criterio de subdivisión de
cada T. Con ulceración, cada T tiene similar supervicencia
al siguiente T sin ulceración, por ejemplo un T2b = T3a.
- En estadiaje N, el tamaño de las adenopatías se reemplaza
por el número de ganglios linfáticos invadidos.
- La detección de células tumorales por IHQ es sufciente
para incluir en el estadio III. (N0
-> N1).
- En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localización
de metástasis a estadio M1c (predictor de supervivencia).
Incluir imagen de clasifcación AJCC.
213. Si un paciente presenta una parálisis facial que no
afecta a la musculatura de la frente, debemos pen-
sar que la lesión se encuentra:
1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos hablan en esta pregunta de una pará-
lisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente
que tiene una parálisis facial es saber si la musculatura de la
frente está afectada o no, es decir, si mueve de forma simé-
trica los dos lados de la frente o no. Si no es así, es decir, si
la hemifrente del lado que presenta la parálisis facial no la
mueve bien o es asimétrica con respecto al otro lado, estare-
mos frente a una parálisis facial de origen periférico (la cau-
sa de la parálisis está a nivel del núcleo del nervio facial en el
tronco del encéfalo o en el nervio facial propiamente dicho),
ya que todas las ramas del nervio facial estarán afectadas. Si
el paciente no tiene afectada la movilidad de la frente, como
es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una paráli-
sis facial de origen central, o también llamada supranuclear,
cuyo origen o causa de la lesión del facial se halla más arriba
-71-
EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
del núcleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sis-
tema nervioso central; en este caso, las ramas que inervan
la musculatura de la frente reciben inervación cortical bila-
teral; por eso, aunque unas fbras estén lesionadas, las pro-
cedentes de la otra corteza cerebral seguirán funcionado y,
por tanto, el paciente no tendrá afectada la musculatura de la
frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respues-
tas hacen referencia a porciones distales del nervio facial,
es decir, del tronco del nervio facial hacia la periferia, todas
ellas, por consiguiente, localizaciones periféricas del nervio
facial.
214. La asociación de edad avanzada, diabetes, otal-
gia que no evoluciona favorablemente, a pesar del
tratamiento, y parálisis del VII par craneal lleva
a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos
como primera opción:
1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La otitis externa maligna es una infec-
ción de curso agresivo causada por Pseudomonas aerougi-
nosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis exter-
na difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una
otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado gene-
ral. Suele aparecer en personas con algún factor de inmu-
nodepresión, típicamente personas mayores y diabéticas. La
infección tiene capacidad erosiva en los tejidos circundantes
al oído y por ello puede, al erosionar la base del cráneo, pro-
ducir parálisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI
y XII.
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y
del hueso temporal pueden cursar también con parálisis de
pares craneales, pero su manifestación clínica suele ser con
otitis seromucosa en el caso de la nasofaringe y con hipoa-
cusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso tem-
poral. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentaría
parálisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con
un cuadro de vértigo agudo, que no aparece en esta pregun-
ta, y puede tener otalgia y otorrea, así como hipoacusia neu-
rosensorial.
215. Paciente de 45 años con hábito tabáquico mode-
rado, no bebedor, sin otros antecedentes de inte-
rés, que ha sido diagnosticado de un carcinoma
escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente
de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente
infeccioso le interesaría despistar antes de planear
el tratamiento?:
1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Epstein-Barr.
5. Citomegalovirus.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El factor de riesgo más importante para
el carcinoma de la cavidad oral es el tabaquismo. Pero cada
vez más se asocia, sobre todo en pacientes no fumadores, la
presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta
localización. Estos pacientes suelen tener un mejor pronós-
tico que los que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor
tasa de respuesta al tratamiento.
216. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fe-
nómeno de reclutamiento o recruitment?:
1. Hipoacusias de transmisión.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Las hipoacusias neurosensoriales de
origen coclear presentan el llamado fenómeno de recluta-
miento o distorsión de la sensación sonora de intensidad del
estímulo acústico, apareciendo una sensación subjetiva en el
paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcan-
zando antes el umbral doloroso y por tanto estrechándose el
campo auditivo. Esta alteración está causada por lesión en
las células ciliadas externas. En las hipoacusias retrococlea-
res aparece el fenómeno de fatiga patológica.
217. Joven de 24 años que, a los 3 días de un contacto
sexual de riesgo, presenta numerosas lesiones pus-
tulosas, pequeñas, muy pruriginosas, y que evo-
lucionan a diminutas erosiones, afectando todo el
glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es,
entre las siguientes, la orientación diagnóstica más
probable:
1. Candidiasis genital.
2. Chancroide.
3. Síflis secundaria.
4. Balanitis por Trichomonas.
5. Infección fúngica por dermatoftos.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos describen, en este caso de enferme-
dad de transmisión sexual (ETS), la aparición de numerosas
pústulas de pequeño tamaño en el glande y cara interna del
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
prepucio tras un periodo de incubación muy corto (3 días),
que terminan rompiéndose dejando una superfcie erosiona-
da. Recuerda que el chancroide habitualmente cursa con una
lesión solitaria asociada a adenopatías regionales dolorosas
(respuesta 2). La síflis secundaria cursa de forma muy di-
ferente, en forma de síndrome mononucleósido asociado a
lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavi si-
flíticos), leucoderma característico en tronco (“collarete de
Venus”), signos de afectación de diversos órganos (menin-
gismo, artritis, hepatitis, etc…) o lesiones genitales (condi-
lomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen
(respuesta 3); además, el periodo de latencia hubiera sido
más largo, en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Tricho-
monas suele asociar uretritis, que no nos describen (respues-
ta 4). Si bien la clínica podría recordarnos mucho a la de un
herpes genital, no nos dan esa opción. De las restantes, la
más razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si
bien la pregunta induce ciertamente a confusión. Por otra
parte, la candidiasis genital no debe ser necesariamente con-
siderada como una ETS.
218. Ante un paciente con sospecha de penfgoide am-
polloso, ¿cuál de las siguientes pruebas debería-
mos realizar para confrmar el diagnóstico?:
1. Dermatoscopia.
2. Cultivo del contenido de una ampolla.
3. Biopsia de la piel para cultivo.
4. Biopsia de la piel para estudio histológico e inmu-
nofuorescencia directa.
5. Analítica con determinación de anticuerpos anti-
nucleares y anti DNA.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Para el diagnóstico de las enfermedades
ampollosas autoinmunes (de las cuales la más frecuente es
el penfgoide ampolloso), se precisa una biopsia para estu-
dio histológico que nos informará del nivel de la ampolla
(intraepidérmica o subepidérmica) y otra biopsia de piel pe-
rilesional para estudio de inmunofuorescencia directa, que
nos informará de los anticuerpos que se depositan y el modo
de depositarse.
En el penfgoide ampolloso encontraremos una ampolla
subepidérmica y un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo
de la membrana basal.
(R4 CORRECTA)
La dermatoscopia es útil para lesiones pigmentadas, tumo-
res, etc., pero no es útil para confrmar el diagnóstico de en-
fermedades ampollosas autoinmunes. (R1 FALSA)
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, in-
fecciones herpéticas, infecciones por bacterias…) en cuyo
caso sería útil el cultivo de la ampolla, pero el penfgoide
ampolloso es una enfermedad autoinmune, por lo que los
cultivos serían estériles y no serían útiles para el diagnósti-
co. (R2 y R3 FALSAS)
La analítica con anticuerpos antinucleares y antiDNA es útil
si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad
muy poco frecuente en cuyo caso estas determinaciones se-
rían útiles, pero carecen de utilidad para el diagnóstico de
penfgoide ampolloso. (R5 FALSA)
219. Todas las siguientes son complicaciones habituales
del trastorno de ansiedad generalizada no tratado,
EXCEPTO:
1. Consumo de alcohol y abuso de drogas.
2. Trastornos psicosomáticos.
3. Trastornos depresivos.
4. Trastornos psicóticos.
5. Conductas suicidas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El trastorno de ansiedad generalizada
tiene una elevada comorbilidad. Con frecuencia coexisten
otros trastornos de ansiedad (pánico, fobias), trastornos
afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre
todo) o enfermedades médicas en las que los factores psico-
lógicos infuyen de forma más o menos claras (enfermeda-
des psicosomáticas). Afortunadamente para los pacientes los
trastornos psicóticos NO forman parte de las complicacio-
nes asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a pesar
de los miedos del paciente.
220. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a
buen pronóstico del trastorno de conversión?:
1. Inicio agudo.
2. Presencia de factores estresantes claramente iden-
tifcables al inicio de la enfermedad.
3. Cociente intelectual alto.
4. Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y pro-
cesos legales.
5. Presencia de convulsiones y temblores.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Un pregunta algo complicada. Indican
un buen pronóstico en un trastorno de conversión algunos
datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales
(el inicio agudo y la corta duración de los síntomas, un esta-
do de salud y un funcionamiento premórbidos normales, un
cociente intelectual alto, la ausencia de psicopatología coe-
xistente, la presencia de un factor estresante identifcable) y
otros más específcos (el género masculino, la edad joven y
la presencia de síntomas sensoriales aislados como ceguera
o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronóstico
la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosti-
cado o no), síntomas motores como parálisis, convulsiones o
temblor, la coexistencia de enfermedades médicas, y la pre-
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
sencia de factores laborales o judiciales asociados (indemni-
zaciones, incapacidad).
221. ¿Cuál de estas afrmaciones es FALSA respecto al
estupor?:
1. Es una alteración de la conciencia.
2. Puede darse en la melancolía.
3. Supone un estado reversible por estímulos mode-
rados.
4. Se utiliza el término en estados de mutismo y
reducción de la actividad motora.
5. En Neurología, es un estado que precede al coma.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El estupor supone una alteración del ni-
vel de conciencia (respuesta 1) en la que el sujeto está perma-
nentemente dormido y sólo se consigue obtener de él algún
tipo de respuesta mediante estímulos vigorosos (respuesta 3
correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el es-
tímulo el sujeto recae inmediatamente en un estado de sueño
profundo con ausencia de respuestas. La mayoría de los su-
jetos tienen una disfunción cerebral orgánica difusa, aunque
el término puede utilizar en estados mutismo y reducción
de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la me-
lancolía (respuesta 2). Si dicha lesión orgánica progresa, el
sujeto puede entrar en coma (respuesta 5)
222. Hombre de 43 años, fumador de 20 cigarrillos al día,
que acude a su consulta llevado por un familiar, de-
bido a que lleva 10 días durmiendo poco, menos de 3
horas al día, sin referir cansancio por ello. Añade que
ha empezado a gastar grandes cantidades de dinero,
comprometiendo las fnanzas familiares. Se encuentra
verborreico, con aceleración del pensamiento y con
apariencia megalomaníaca. Como antecedentes per-
sonales no hay enfermedades de interés, salvo un epi-
sodio depresivo hace 5 años. No cree que le pase nada,
pero ha aceptado acudir a la consulta con intención de
buscar ayuda para dejar de fumar. No hay consumo
de otros tóxicos y la analítica y exploración neuroló-
gica no aportan datos anormales. En este paciente,
teniendo en cuenta su diagnóstico más probable, ¿qué
tratamiento sería el MENOS indicado?:
1. Bupropion.
2. Ácido valproico.
3. Carbonato de litio.
4. Risperidona.
5. Olanzapina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El caso clínico describe un EPISODIO
MANÍACO (disminución de las necesidades de sueño, au-
mento de la energía, gastos excesivos, verborrea, acelera-
ción del pensamiento, etc.) en un paciente con antecedentes
de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un
antidepresivo en este momento, aunque sea para ayudarle a
dejar de fumar como él pide. El resto son fármacos usados
en el tratamiento de los episodios maníacos (litio, anticon-
vulsivantes como el ácido valproico, antipsicóticos atípicos
como la risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores
del humor (litio, ácido valproico).
223. Mujer de 26 años, sin antecedentes psiquiátricos
previos, acude a Urgencias traída por sus padres,
que referen que desde hace unos días está hiperac-
tiva, nerviosa, insomne. Explican que revisa obse-
sivamente la instalación eléctrica de casa en busca
de cámaras de video y micrófonos. En la entrevista,
nos dice que la están vigilando desde la Policía, pues
ella es una enviada galáctica con poderes especiales.
¿Cuál de las siguientes opciones NO debe conside-
rarse como diagnóstico diferencial?:
1. Trastorno obsesivo compulsivo.
2. Esquizofrenia.
3. Episodio maniaco.
4. Psicosis por consumo de sustancias tóxicas.
5. Tumor cerebral.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El diagnóstico diferencial de un EPISO-
DIO PSICÓTICO (delirios de persecución y de identidad, al-
teraciones del comportamiento, etc.) incluye todos aquellos
trastornos mentales en donde pueden aparecer síntomas psi-
cóticos. Los trastornos esquizofrénicos, los trastornos afec-
tivos con síntomas psicóticos (manía o depresión), las psico-
sis inducidas por sustancias (drogas o medicamentos) y los
trastornos psicóticos derivados de una enfermedad médica
(cerebral o sistémica) forman parte de las posibilidades, pero
el trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnósti-
co diferencial dado que aunque a veces las obsesiones sean
extremadamente raras no se consideran síntomas psicóticos.
224. Una mujer de 23 años acude a urgencias por en-
contrarse muy nerviosa tras una discusión con su
pareja. En su historia clínica se refejan varias de-
mandas semejantes en el año anterior, en dos de
ellas tras un gesto autolítico. Se constatan también
confictos frecuentes en las relaciones de pareja,
cambios laborales y discusiones familiares. Dice
sentirse incomprendida por todos, incluidos los
psiquiatras que la atienden. El diagnóstico sería:
1. Trastorno de la personalidad límite.
2. Trastorno de la personalidad histriónico.
3. Distimia.
4. Trastorno disociativo.
5. Trastorno de despersonalización.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se repite literalmente esta pregunta del
examen del año 2011-2012. Poco más se puede decir. Una
historia de inestabilidad en sus relaciones con los demás (fa-
milia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas)
sugiere un trastorno de la personalidad de tipo límite. En
el trastorno histriónico de la personalidad destacaría la bús-
queda de cuidados y atención a través de la dramatización y
la seducción. La distimia es un trastorno depresivo “menor”
persistente (y aquí no cuentan nada depresivo), en los tras-
tornos disociativos se producen alteraciones en el comporta-
miento (amnesias, fugas, cambios de personalidad) y en la
despersonalización crónica el paciente refere una sensación
constante de extrañeza e irrealidad.
225. Mujer de 50 años de edad que, desde hace 1 mes,
presenta un ánimo deprimido, anhedonia, pérdi-
da de memoria, llanto fácil, pérdida de energía,
sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso
marcada y despertar precoz, así como incapacidad
para realizar sus tareas habituales en el hogar. En
trámites de separación desde hace 3 meses. Señale
el diagnóstico más apropiado:
1. Distimia.
2. Seudodemencia.
3. Trastorno adaptativo depresivo.
4. Episodio de depresión mayor.
5. Depresión menor.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Fácil. Nos presentan un síndrome depre-
sivo bien cargado de síntomas (ánimo deprimido, anhedo-
nia, pérdida de energía, pérdida de peso, despertar precoz,
ideas de culpa, etc.) que lleva un mes de evolución y cuya
intensidad interfere en la vida de la paciente de forma sig-
nifcativa. Sólo puede ser un EPISODIO DEPRESIVO MA-
YOR. Descartamos distimia por la duración e la intensidad,
depresión menor y trastorno adaptativo por la intensidad y
pseudodemencia por que no cuentan apenas síntomas cog-
nitivos.
226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un
accidente de tráfco. Se encuentra consciente y, al
tomarle las constantes, tiene una presión arterial
sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de
45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremi-
dades está caliente. ¿Cuál es la causa más proba-
ble del shock?:
1. Shock hipovolémico.
2. Shock cardiogénico intrínseco.
3. Shock neurogénico.
4. Shock séptico.
5. Shock cardiogénico obstructivo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El shock neurogénico es un estado de
hipotensión y bradicardia secundario a la alteración de la
regulación del sistema nervioso autónomo, que puede aso-
ciarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial
por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo
que la piel está caliente por la vasodilatación. En el shock
cardiogénico y en el hipovolémico la piel está fría y pálida y
suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo
de tener un shock séptico (que tampoco se presentaría como
describe el enunciado).
227. Paciente de 44 años de edad que sufre un trauma-
tismo por accidente de tráfco de elevada intensi-
dad. A su ingreso en el hospital, está consciente y
orientado y manifesta dolor a nivel torácico cer-
vical y pélvico, así como impotencia funcional en
miembro inferior derecho. La exploración física
pone de manifesto una presión arterial de 100/60
mmHg con 100 pulsaciones/minuto, una abolición
del murmullo vesicular en el tercio inferior del he-
mitórax derecho y matidez a la percusión del mis-
mo. En la radiografía se aprecia un derrame pleu-
ral derecho, también en el tercio inferior. ¿Cuál de
estas afrmaciones le parece correcta?:
1. Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo
que el paciente debe ser intervenido de urgencia
mediante toracotomía.
2. Al tratarse de una hemorragia intratorácica, es de
esperar una hemostasia espontánea, por lo que no
está indicada ninguna medida terapéutica.
3. Está indicado un drenaje de la cavidad pleural con
un catéter de grueso calibre y la monitorización
del paciente.
4. La simple punción-evacuadora con aguja es el tra-
tamiento de elección.
5. Se trata más probablemente de un quilotórax, por
lo que debe establecerse un tratamiento con res-
tricción de triglicéridos de cadena pesada.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de un hemotórax simple cuyo
manejo inicial será insertar un tubo de tórax de calibre
grueso, debido a que la reexpansión ayuda a la hemostasia
y permite la cuantifcación de sangre para determinar la ne-
cesidad de cirugía.
228. Hombre de 19 años de edad que consulta por un
cuadro de 24 horas de evolución de dolor, tumefac-
ción e impotencia funcional de la rodilla derecha,
acompañado de febre de 38º C. La exploración
física pone de manifesto signos infamatorios y
derrame articular en la rodilla derecha. Los datos
analíticos muestran una leucocitosis con neutroflia
y una elevación de la proteína C reactiva. Se hace
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
el diagnóstico sindrómico de monoartritis aguda.
¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?:
1. Artritis por microcristales.
2. Artritis reactiva.
3. Artritis infecciosa bacteriana.
4. Artritis infecciosa por micobacterias.
5. Artritis reumatoide.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos presentan un caso de monoartritis
aguda de rodilla , con febre acompañante y elevación de
reactantes de fase aguda además de leucocitosis y neutro-
flia.
De entre las opciones propuestas descartamos la artrtis reu-
matoide por cursar como una poliartritis crónica; la artritis
por mycobacterias por cursar habitualmente como una mo-
noartritis crónica y ser un cuadro infrecuente .
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda
serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la
artritis séptica bacteriana .
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cris-
tales por la edad del paciente , que hace poco probable una
gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis séptica y la reactiva, la primera es más fre-
cuente, y además no nos dan ningún dato adicional para
pensar en una reactiva ( Como infección previa, lesiones
cutáneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis….)
229. Mujer de 29 años, obesa, sin antecedentes de in-
terés, que consulta por cefalea pulsátil, bilateral,
intensa, de un mes de evolución, acompañada de
diplopía horizontal y episodios de amaurosis mo-
nocular de segundos de duración. La exploración
es normal, salvo por la presencia de papiledema
bilateral. ¿Cuál de estas pruebas cree que le va a
permitir confrmar plenamente su diagnóstico?:
1. Ecografía de troncos supraaórticos.
2. Resonancia magnética de cráneo.
3. Electroencefalograma.
4. Punción lumbar.
5. Potenciales evocados visuales.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La paciente presenta un cuadro compati-
ble con un pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal
benigna. Se trata de una enfermedad propia de mujeres jóve-
nes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con
la ingesta de ciertos fármacos. La fsiopatología no está bien
aclarada, pero se produce un aumento de la presión de LCR
y se manifesta clínicamente por cefalea, con o sin náuseas,
alteraciones visuales secundarias al edema de papila (inclu-
so amaurosis transitlorias) y en ocasiones diplopía por para-
lisis del VI par craneal uni o bilateral. La prueba de elección
para confrmar el diagnóstico es la puncion lumbar (respues-
ta 4 correcta), donde apreciaremos un aumento de la presión
de apertura del LCR.
La ecografía de troncos supraaórticos (respuesta 1) es útil
para el estudio de la patología ateromatosa carotídea; la RM
craneal no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sería
útil en caso de crisis comiciales (respuesta 3) y los potencia-
les evocados (respuesta 5) estudian la velocidad de conduc-
ción nerviosa, siendo útil en enfermedades desmielinizantes
como la esclerosis múltiple.
230. En la técnica del bypass gástrico laparoscópico
para el tratamiento de la obesidad mórbida, ¿cuál
de las siguientes afrmaciones es FALSA?:
1. Se trata de una intervención que combina la res-
tricción gástrica con la malabsorción intestinal.
2. Está indicada en pacientes con Índices de Masa
Corporal entre 30 y 35, asociada a comorbilidad
como hipertensión, diabetes, artrosis, apnea del
sueño.
3. Es la técnica quirúrgica más empleada en el trata-
miento de la obesidad mórbida.
4. La longitud del asa gastroyeyunal (o asa de Roux)
en esta técnica varía en función del Índice de
Masa Corporal del paciente.
5. Es necesario realizar una gastroscopia siempre
como parte del estudio preoperatorio.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que
el bypass es el prototipo (gold estándar) de técnica mixta
para el tratamiento de la obesidad. Combinan la creación de
un reservorio gástrico (restrictivo), separado del resto del
estómago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malab-
sortivo), con 3 asas: una “biliodigestiva”,una “alimentaria” y
una “común” (entre la unión de ambas y la válvula ileocecal)
donde se realiza la absorción y que es muy corta. La longi-
tud de las asas varía en función del grado de obesidad (res-
puesta 4). Son de elección en pacientes que presentan IMC
>40,pero en ocasiones si existe comorbilidad se puede reali-
zar con IMC menores. El estudio y manejo preoperatorio de
un paciente que va e ser sometido a cirugía bariátrica debe
incluir una prueba de imagen gastroesofágica: endoscopia o
tránsito EGD (respuesta 5).
Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta está anu-
lada.
231. Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEP-
TO una. Indique esta última:
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EXAMEN ETMR 5/14
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1. Linfoma no Hodgkin.
2. Mieloma múltiple.
3. Tricoleucemia.
4. Enfermedad de Gaucher.
5. Mielofbrosis con metaplasia mieloide.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Es excepcional que el mieloma múltiple
curse con organomegalias, incluída esplenomegalia, a dife-
rencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las neoplasias
mieloproliferativas crónicas.
La mielofbrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia
se encuentran entre las enfermedades hematológicas que
con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva.
232. La presencia de una presión arterial muy elevada
(presión diastólica > 140 mmHg) con evidencia de
daño vascular (hemorragias y/o exudados retinia-
nos y/o edema de papila) es más característica de:
1. Hipertensión arterial de inicio.
2. Hipertensión arterial no controlada.
3. Urgencia hipertensiva.
4. Hipertensión arterial maligna.
5. Emergencia hipertensiva.
Respuesta correcta: 0
COMENTARIO: La pregunta ha sido anulada directamen-
te por el Ministerio. La respuesta correcta sería la 4: hiper-
tensión arterial maligna, ya que la defnición de la misma es
la del enunciado. Presión diastólica >140 con evidencia de
daño vascular grave, especialmente edema de papila, pero
puede variar según la defnición que se consulte.
233. Adolescente de 16 años que consulta por ameno-
rrea primaria. No posee antecedentes médico-
quirúrgicos de interés. En la exploración física
encontramos caracteres sexuales secundarios fe-
meninos, genitales externos femeninos con un de-
sarrollo mamario estadio III-IV, escaso vello pú-
bico y axilar. Presenta una estatura en el percentil
90 para su edad. La radiografía simple revela una
edad ósea de 15,8 años. El estudio analítico reve-
la un estradiol de 50 pg/ml y unas gonadotropinas
elevadas. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas
sería compatible con el diagnóstico?:
1. Síndrome de Klinefelter.
2. Síndrome de Kallman.
3. Retraso constitucional del crecimiento.
4. Hiperplasia suprarrenal congénita.
5. Síndrome de insensibilidad androgénica com-
pleto.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta de difcultad elevada, al tratar-
se de un tema poco preguntado en el examen MIR.
Se trata de un síndrome de insensibilidad completa a los an-
drógenos, también denominado síndrome de feminización
testicular o síndrome de Morris.
Estos pacientes tienen un sexo cromosómico XY (no nos lo
dicen en el caso), pero presentan insensibilidad completa a
los andrógenos debido a mutaciones en el receptor androgé-
nico, dando lugar a un fenotipo femenino de talla alta, como
en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse en la
etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es
la 3ª causa de amenorrea primaria). En la exploración pre-
sentan genitales externos femeninos, con un desarrollo ma-
mario normal, con escaso o ausente vello corporal, axilar y
pubiano, de manera característica, tal y como nos lo presen-
tan. Desde el punto de vista analítico, los niveles de testoste-
rona suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en
la pregunta, con lo que aumentan su difcultad), así como el
estradiol (50 pg/ml) y las gonadotropinas.
234. ¿Cuál de las siguientes vacunas parenterales está
CONTRAINDICADA durante el embarazo?:
1. Vacuna frente al tétanos.
2. Vacuna frente al sarampión.
3. Vacuna frente a la tos ferina.
4. Vacuna frente a la hepatitis B.
5. Vacuna frente a la gripe.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el embarazo están contraindicadas
las vacunas que sean virus vivos o atenuados. Estas serían
fundamentalmente: parotiditis, rubéola, sarampión y febre
amarilla. Las vacunas con toxoides (tétanos) o células muer-
tas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la ges-
tante y se administrarán cuando estén indicadas. La vacuna
de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer
trimestre y es también segura durante el embarazo.
235. En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los
siguientes es el procedimiento más útil para medir
la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?:
1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina
entre el suero y la ascitis.
4. Registrar el peso cada día.
5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Respuesta correcta: 4
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COMENTARIO: El control de la respuesta al tratamiento
diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza con
la medición del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.
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