You are on page 1of 6

17 399

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 399-404) ORIGINAL
Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo
neuromuscular de rocuronio y cisatracurio. Estudio aleatorizado
doble ciego
J. Barrio, G. San Miguel, V. García*, F. Pelegrín**
Servicio de Anestesiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Resumen
OBJETIVOS: Comparar la evolución y la recuperación,
tanto espontánea como tras reversión con neostigmina,
del bloqueo neuromuscular (BNM) de rocuronio y cisa-
tracurio durante una anestesia intravenosa.
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes ASA 1-2 fueron rando-
mizados de forma ciega para recibir una dosis única
2ED95% de rocuronio o de cisatracurio durante una anes-
tesia general intravenosa, y recibir neostigmina más atro-
pina a la recuperación de la primera respuesta del TOF
(T
1
) del 5% o del 25%, o recibir placebo (suero fisiológico)
a T
1
25%. La monitorización del BNM se llevó a cabo
mediante aceleromiografía. La comparación entre grupos
se realizó mediante las pruebas T student y ANOVA.
RESULTADOS: Se incluyeron 60 pacientes en el estudio.
Rocuronio presentó unos tiempos de instauración
(1,04±0,32 vs 2,58±0,81 min) y duración Dosis-T
1
5%
(30±6,4 vs 38,1±9,7 min) significativamente inferiores a
cisatracurio. La duración total del bloqueo (Dosis-
TOFratio 80%) también fue inferior para rocuronio
cuando se usó reversión del BNM, pero no observamos
diferencias cuando no se utilizó reversión con neostigmi-
na (62 ±18,9 min rocuronio vs 66,96±15,9 min cisatracu-
rio). Para ambos fármacos, cuando no se utilizó rever-
sión del BNM, un alto porcentaje de pacientes mantuvo
un TOFratio<80% a los 60 y 90 min de administrado el
bloqueante (Rocuronio TOFratio<80%: 60% 60 min,
20% 90 min; Cisatracurio TOFratio<80%: 80% 60 min,
40% 90 min).
CONCLUSIÓN: No revertir el BNM de rocuronio o cisa-
tracurio en procesos anestésico-quirúrgicos inferiores a
90 min puede llevarnos a un alto porcentaje de pacientes
con BNM residual (TOFratio<80%).
Palabras clave:
Bloqueo neuromuscular. Rocuronio. Cisatracurio. Neostigmina.
Monitorización neuromuscular, aceleromiografía. Periodo
postoperatorio: bloqueo neuromuscular residual.
Influence of neostigmine on the course of
neuromuscular blockade with rocuronium or
cisatracurium: a randomized, double-blind trial
Summary
OBJECTIVES: To compare the time-course of
neuromuscular blockade with rocuronium or cisatracurium
during intravenous anesthesia, in terms of both the time to
spontaneous recovery or time to reversal after administration
of neostigmine.
MATERIAL AND METHODS: Patients classified as ASA 1-2
were randomized to receive blinded administration of a single
injection of twice the 95% effective dose of rocuronium or
cisatracurium for general anesthesia, and then neostigmine
plus atropine at recovery of the first train-of-4 (TOF) twitch
at 5% or 25% or normal saline solution as placebo at
recovery of the first TOF twitch at 25%. The neuromuscular
blockade was monitored by acceleromyography. Intergroup
comparisons were carried out by Student t test and analysis
of variance.
RESULTS: Sixty patients were enrolled. Mean (SD) time to
onset was faster with rocuronium at (1.04-0.32 minutes)
compared with cisatracurium at (2.58-0.81 minutes) and
duration was shorter: time to the first twich at 5% was 30
(6.4) minutes with rocuronium and 38.1 (9.7) minutes with
cisatracurium. The total duration of blockade (time to the
80% TOF ratio) was also shorter with rocuronium when the
neuromuscular blockade was reversed, but there were no
differences in the time to block reversal when neostigmine
was not used: 62 (18.9) minutes to recovery from the
rocuronium blockade vs 66.96 (15.9) minutes to recover from
a cisatracurium blockade. Ahigh percentage of patients had
less than an 80% TOF ratio at 60 and 90 minutes of
administration of the neuromuscular blockerswhen reversal
was not used (patients receiving rocuronium, 60% at 60
minutes, and 20% at 90 minutes; patients receiving
cisatracurium, 80% at 60 minutes, and 40% at 90 minutes).
CONCLUSION: Not antagonizing a rocuronium- or
cisatracurium-induced neuromuscular blockade in surgical
procedures lasting less than 90 minutes can lead to a high
percentaje of residual blockade (TOF ratio <80%).
Key words:
Neuromuscular blockade. Rocuronium. Cisatracurium.
Neostigmine. Neuromuscular monitoring, acceleromyography.
Postoperative care. Residual neuromuscular blockade.
*Jefe de Sección. **Jefe de Servicio
Correspondencia:
Javier Barrio Mataix
C/ San Climent, 12
46015 Valencia
E-mail: jabama16@hotmail.com
Aceptado para su publicación en abril de 2007.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 399
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007
400 18
Introducción
La incompleta recuperación del bloqueo neuromus-
cular (BNM) tras la anestesia se ha asociado a una ina-
decuada recuperación de la función ventilatoria, a una
alteración de la sensibilidad de los quimiorreceptores a
la hipoxia, a una alteración funcional de los músculos
faríngeos y del esófago superior, así como a toda a una
serie de síntomas como diplopía y otros disturbios
visuales, sensación de cansancio y debilidad o dificul-
tad para el habla
1-5
. La importancia clínica del bloqueo
residual viene determinada porque se considera un fac-
tor de riesgo para el desarrollo de complicaciones res-
piratorias en el postoperatorio, se ha correlacionado
directamente con el fracaso respiratorio postoperatorio,
se ha asociado a un incremento de la estancia y del cos-
te hospitalario, tiene influencia directa con la sensación
de discomfort y malestar subjetivo de los pacientes tras
la anestesia e interfiere en la evolución del paciente
ambulatorio
4-7
. Asu vez, un artículo ha puesto de mani-
fiesto que la utilización de reversión del BNM durante
la anestesia es un factor intraoperatorio que disminuye
el riesgo de morbi-mortalidad perioperatoria
8
.
Diversos trabajos recientes han referido una alta
frecuencia de BNM residual en la unidad de recupera-
ción postanestésica (URPA) tras el uso de bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes (BNMND) de
duración intermedia, y aunque sus resultados han ser-
vido como alarma por la gran incidencia de bloqueo
residual referenciado, en ellos es difícil diferenciar o
valorar si el BNM residual se debe al uso de un deter-
minado BNMND o a la forma de utilizarlo
9-13
.
El objetivo de nuestro estudio fue comparar, con un
protocolo rígido, un diseño aleatorizado doble ciego y
para una técnica anestésica intravenosa, la evolución
del BNM de una dosis única equipotente de dos
BNMND de duración intermedia, rocuronio y cisatra-
curio, así como su recuperación, tanto espontánea
como tras reversión con neostigmina. Como segundo
objetivo, ya que la duración de la cirugía se ha corre-
lacionado directamente con el BNM residual, y que un
gran número de procesos anestésico-quirúrgicos en
nuestra práctica asistencial son inferiores a 90 minu-
tos, muchos de ellos de carácter ambulatorio, quisimos
cuantificar el número de pacientes con tren de cua-
tro(TOF)ratio<80% y determinar el TOFratio medio a
los 60 y 90 minutos de la administración del BNMND
en los diferentes grupos de aleatorización.
Material y métodos
Se proyectó un estudio prospectivo, aleatorizado a
doble ciego, con pacientes ASA I-II que iban a ser
sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia
general con una duración anestésico-quirúrgica previs-
ta superior a 90 minutos. Fueron criterios de exclusión
la asociación de enfermedad renal, hepática o neuro-
muscular así como pacientes que estuvieran en trata-
miento farmacológico que pudiera interferir con el
BNM.
Todos los pacientes fueron premedicados la mañana
de la intervención con 10 mg de diazepam vía oral y
con 2 mg de midazolam intravenoso (IV) en quirófa-
no. La monitorización intraoperatoria consistió en
electrocardiografía, presión arterial no invasiva, pul-
sioximetría, capnografía, análisis de gases espirados y
temperatura superficial en la eminencia tenar. La
inducción anestésica se realizó con remifentanilo 0,25
µg Kg
-1
IV en un minuto, seguido de propofol 2 mg
Kg
-1
IV. El manejo de la vía aérea en todos los casos
se realizó con mascarilla laríngea Pro-Seal® (LMA
ProSeal, San Diego, EE.UU) sin el uso inicial de nin-
gún bloqueante neuromuscular. El mantenimiento de
la anestesia se realizó con remifentanilo 0,1-0,25 µg
Kg
-1
min
-1
IV e infusión continua de propofol 4-6 mg
Kg
-1
h
-1
, que se ajustaron según necesidades del pacien-
te, y mezcla gaseosa de O
2
y N
2
O, (40-50%:60-50%).
La ventilación mecánica se ajustó para el manteni-
miento de normocapnia (EtCO
2
34-40 mmHg).
La monitorización del BNM se realizó mediante
aceleromiografía (TOF-Guard®, Organon Teknika,
Holanda) tras estimulación del nervio cubital a nivel
del antebrazo a través de electrodos cutáneos. El bra-
zo y la mano a estudio fueron inmovilizados mediante
un dispositivo de fijación (TOF-Guard arm board®,
Organon Teknika, Holanda) y se aplicó una resistencia
elástica sobre el pulgar donde se colocó el transductor
de acelerometría en la cara ventral, para registrar los
movimientos de aducción del pulgar. Tras la inducción
anestésica se realizó una primera calibración del ace-
lerógrafo (búsqueda de la respuesta supramáxima con
el modo Auto II), y se mantuvo un estímulo simple a
1 Hz durante al menos 5-10 minutos para permitir una
estabilización de la respuesta, momento en que se rea-
lizó una segunda calibración del acelerógrafo, y se
pasó a patrón de estímulo TOF.
Se establecieron 6 grupos:
– Rocuronio Rev 25%: BNM con rocuronio y
reversión del BNM a T
1
25%.
– Rocuronio Rev 5%: BNM con rocuronio y rever-
sión del BNM a T
1
5%.
– Rocuronio No Rev: BNM con rocuronio y admi-
nistración de suero fisiológico a T
1
25%.
– Cisatracurio Rev 25%: BNM con cisatracurio y
reversión del BNM a T
1
25%.
– Cisatracurio Rev 5%: BNM con cisatracurio y
reversión del BNM a T
1
5%.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 400
19 401
J. BARRIO ET AL– Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y
cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego
– Cisatracurio No Rev: BNM con cisatracurio y
administración de suero fisiológico a T
1
25%.
La distribución de los pacientes se determinó según
una tabla de números aleatorios. De esta forma, los
pacientes recibieron una dosis única 2ED95% de rocu-
ronio (0,6 mg Kg
-1
) o de cisatracurio (0,1 mg Kg
-1
), y se
les administró neostigmina (30 µg Kg
-1
) más atropina
(10 µg Kg
-1
) a la recuperación de la primera respuesta
del TOF (T
1
) del 5% o a T
1
25%, o placebo (suero fisio-
lógico) a T
1
25%, según los grupos descritos más arriba.
Un participante del estudio, ajeno a la recogida y
tratamiento de los datos, preparó disoluciones del blo-
queante en jeringas de 20 mL de forma que fuesen
volumétricamente equipotentes e indistinguibles; y en
jeringas de 10 mL el agente reversor o el placebo. Asi-
mismo este participante asignó los códigos a las jerin-
gas y a los pacientes según las tablas de números alea-
torios citadas previamente.
Los parámetros que se consideraron para su compa-
ración fueron la instauración del bloqueo (tiempo des-
de la administración del bloqueante neuromuscular
hasta la depresión de la respuesta del estímulo simple
del 95%), intervalo entre la administración de la dosis
del BNMND hasta la recuperación T
1
del 5% (Dosis-
T
1
5%), intervalo entre la administración del BNMND
hasta la recuperación del TOFratio del 80% (Dosis-
TOFratio 80%) y los índices de recuperación T
1
25-
75% y T
1
25%-TOFratio 80%, así como los intervalos
de tiempo Neostigmina-TOFratio 80%. Asu vez deter-
minamos en cada grupo el porcentaje de pacientes con
TOFratio< 80% así como el TOFratio medio a los 60
y 90 minutos de la dosis de BNMND.
Para los contrastes que afectaban a la instauración
del bloqueo o al intervalo Dosis-T
1
5%, los pacientes
se agruparon según el fármaco bloqueante empleado,
es decir, se comparó rocuronio (grupos Rocuronio)
con cisatracurio (grupos Cisatracurio). El resto de con-
trastes se realizó entre los 6 grupos establecidos.
La comparación entre grupos se realizó mediante
las pruebas T student y ANOVA según procediera, con
la ayuda de Microsoft Excel (Microsoft, EE.UU). Se
consideró significativa una p<0,05.
En los contrastes en los que no se rechazó la hipó-
tesis nula (ausencia de diferencias significativas) se
realizó un análisis de potencia con el programa GPo-
wer (GPower, Universidad de Bonn, Alemania).
Resultados
Se incluyeron 60 pacientes distribuidos en 6 grupos
de 10 pacientes cada uno. En los grupos de no rever-
sión, un paciente de cada fármaco no llegó a un
TOFratio 80% a los 100 minutos de administrado el
bloqueante, por lo que se consideraron como caso per-
dido para los valores Dosis-TOFratio 80% y T
1
25%-
TOFratio 80%.
Los pacientes de los distintos grupos fueron simila-
res en cuanto a sexo, edad, peso, clasificación ASA,
tiempo de calibración del acelerógrafo y mA de esti-
mulación (Tabla 1). La temperatura superficial medida
a nivel de la eminencia tenar fue superior a 32ºC en
todos los pacientes y durante todo el proceso. Los pro-
cesos quirúrgicos fueron 31 safenectomías, 10 roturas
de ligamento cruzado anterior, 6 artroscopias y 13 pro-
cedimientos diversos, como histerectomías vaginales,
fístulas complejas, plastias de tobillo o procedimientos
urológicos.
Rocuronio presentó unos tiempos de instauración
(1,04±0,32 vs 2,58±0,81 min) y duración Dosis-T
1
5%
(30±6,4 vs 38,1±9,7 min) significativamente inferiores
a cisatracurio (p<0,05).
En la Tabla 2 se muestran los parámetros de recu-
peración y la duración Dosis-TOFratio 80% para
ambos fármacos en los seis grupos del ensayo. El uso
de neostigmina produjo una reducción significativa de
la duración total del BNM (Dosis-TOFratio 80%) así
como de los índices de recuperación en ambos fárma-
cos. En este aspecto no se apreciaron diferencias en
función del momento de administración de neostigmi-
na (a T
1
5% o T
1
25%), si bien la potencia de estos
análisis es baja (inferior al 20%), lo cual limita nota-
blemente el valor de esta ausencia de diferencias.
Al comparar la evolución del BNM de ambos fár-
TABLA 1
Características de los pacientes y de la monitorización
Rocuronio Rocuronio Rocuronio Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio P
no Rev Rev 5% Rev 25% no Rev Rev 5% Rev 25%
Edad (años) 48±15,9 40,4±16 37,5±10,6 47,1±17,5 41±18,7 49,2±14,5 >0,05
Peso (Kg) 72,7±12,1 67,4±9,7 72,6±9,3 68±13,1 66,9±7,6 76,2±11,5 >0,05
Sexo (F/M) 6/4 8/2 5/5 7/3 6/4 6/4 >0,05
ASA (I/II) 6/4 6/4 8/2 5/5 7/3 7/3 >0,05
Calibración (min) 7,4±2,2 7,7±1,1 8,9±4,6 9,5±4,6 8,2±3,1 8,9±3,1 >0,05
mA estimulación 46±6 43±5 42±5 41±4 43±3 44±3 >0,05
Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular; F=femenino; M= masculino.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 401
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007
402 20
macos encontramos que rocuronio presentó una dura-
ción Dosis-TOFratio 80% inferior a cisatracurio cuan-
do se usó neostigmina, sin embargo, no pudimos con-
firmar ese distinto comportamiento cuando no se
procedió a la reversión con neostigmina (potencia <
20%) (Figura 1). Los índices de recuperación (T
1
25-
75% y T
1
25%-TOFratio 80%) se vieron influidos por
la administración o no de reversor, pero no por el
BNMND empleado.
La Tabla 3 muestra el efecto, en función del
momento de su administración, de la reversión con
neostigmina en ambos fármacos, y en las Tablas 4 y 5
se muestra, para cada grupo de aleatorización, los
valores de TOFratio a los 60 y 90 minutos de la admi-
nistración del bloqueante, así como el número de
pacientes de cada grupo con TOFratio <80% (que con-
sideramos como indicador de BNM residual).
En el grupo de rocuronio encontramos claras dife-
rencias entre los pacientes a los que se les administró
neostigmina y aquellos que no se revirtieron. Como se
comentó anteriormente, la administración precoz de
neostigmina no pareció modificar el BNM residual, si
bien el pequeño tamaño de la muestra no garantiza
esta ausencia de diferencias significativas. Algo pare-
cido sucedió entre los grupos de cisatracurio, si bien el
retraso en la aparición del T
1
5%, superior a los 60
minutos, dio lugar a un mayor número de pacientes
con TOFratio<80% y con un valor de TOFratio infe-
rior a los 60 minutos de evolución del BNM. Después
de los 60 minutos los resultados no difirieron con los
de rocuronio.
Discusión
El término BNM residual hace referencia a la
incompleta recuperación del BNM tras la anestesia, y
desde que fue descrito en 1979
14
, por su importancia
clínica, la mayoría de estudios lo focalizan en la
URPA.
Aunque clásicamente el BNM residual se había
correlacionado con la duración de acción de los
BNMND y se había asociado a los de larga duración,
a partir del año 2000 comienzan a publicarse diversos
trabajos que han referido frecuencias muy elevadas de
BNM residual en URPA con el uso de BNMND de
duración intermedia (superiores al 40% de los pacien-
tes en estudio)
9-13
. Son estudios de carácter observacio-
nal que reflejan la práctica anestésica rutinaria, y se
caracterizan por ser poco homogéneos por la duración
variable de la cirugía, por la falta de sistemática en la
monitorización y/o reversión del BNM y por la falta
de protocolos de administración de reversión y/o extu-
bación, y en ellos llama la atención que han sido
implicados todos los BNMND de duración intermedia.
Todo esto hace que, salvo la identificación de la alta
TABLA 3
Tiempos de recuperación desde la administración
de neostigmina
Rev T
1
5%- Rev T
1
25%- p
TOFR 80% (min) TOFR 80% (min)
Rocuronio 8,3±3,4 5,8±2,4 >0,05
Cisatracurio 9,1±2,3 7±1,8 0,035
p >0,05 >0,05
Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular; TOFR=Tren de cuatro
ratio. T
1
=primera respuesta del TOF.
TABLA 2
Duración Dosis-TOFratio 80% e intervalos de recuperación del bloqueo neuromuscular
Rocuronio Rocuronio Rocuronio Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio
no Rev Rev 5% Rev 25% no Rev Rev 5% Rev 25%
Dosis-TOFR 80% 62±18,9 39,6 ±7*# 37,2±8*# 66,96±15,9 53,4±11* 53,9±6*
(min) (n=9) (n=9)
T
1
25%-75% (min) 15±5 4,7±3* 3,5±1* 12,1±4 5,3±2* 4,3±2*
T
1
25%-TOFR 80% 24,4±12 6,6±3* 5,8±2* 20,3±4 7,1±2* 7±2*
(min) (n=9) (n=9)
*:p<0,05 vs No Rev; #: p<0,05 vs Cisatracurio. Rev = Reversión del bloqueo neuromuscular; TOFR = Tren de cuatro ratio. T
1
= primera respuesta
del TOF.
Fig. 1. Comparación de la duración Dosis-TOFratio 80% de rocuronio y
cisatracurio. Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 402
incidencia de bloqueo residual, en ellos sea difícil dis-
cernir si el riesgo de aparición de BNM residual se
debe al uso de un bloqueante determinado o a un inco-
rrecto empleo del mismo, es decir, a una mala prácti-
ca anestésica.
A diferencia de otros parámetros definidos en la
“Guía de buena práctica clínica para estudios farmacodi-
námicos de bloqueantes neuromusculares”
15
y utilizados
para describir la evolución del BNM, el bloqueo residual
es una complicación postoperatoria con una clara
influencia de la práctica anestésica. Su aparición va a
estar determinada tanto por la evolución del bloqueante
utilizado como por el uso dado a ese bloqueante por par-
te del anestesiólogo. Esto se pone de manifiesto en el
artículo de Baillard et al
16
, donde un cambio de la prác-
tica anestésica por parte de un servicio de anestesiología
produjo una reducción significativa del BNM residual en
la URPA del 62% en 1995 al 3,5% en 2004. El cambio
en la práctica anestésica incluyó la monitorización obje-
tiva (2% en 1995 vs 60% en 2004) y la reversión intra-
operatoria del BNM (5,6% en 1995 vs 42% en 2004).
Nuestros resultados muestran que entre 60 y 90
minutos después de administrar una dosis única
2ED95% de rocuronio o cisatracurio, si no se utiliza
reversión con neostigmina, aún queda actividad farma-
cológica demostrable. Por tanto, parece que no rever-
tir el BNM de estos fármacos en procesos anestésico-
quirúrgicos de corta duración, inferiores a 90 minutos,
puede suponer un riesgo de aparición de BNM resi-
dual. Estos resultados están en concordancia con los
publicados en otro estudio que refiere como determi-
nantes independientes para la aparición de BNM resi-
dual la corta duración de la cirugía (presión asisten-
cial), la no monitorización objetiva del BNM y la no
reversión del BNM
16
. El riesgo de aparición de BNM
se podría incrementar en caso de asociar agentes halo-
genados en el mantenimiento anestésico, así como en
pacientes de edad avanzada, donde se ha puesto de
manifiesto que se incrementa la variabilidad en la
recuperación del BNM
17
.
Rocuronio, como fármaco menos potente, presenta
unos tiempos de instauración y duración clínica del
BNM (Dosis-T
1
5%) inferiores a cisatracurio, y cuan-
do se usa reversión del BNM, presenta una duración
total del BNM (Dosis-TOFratio 80%) significativa-
mente inferior a cisatracurio. De modo que, cuando se
usa reversión del BNM, rocuronio presentaría menos
riesgo que cisatracurio de asociar BNM residual en
procesos anestésico-quirúrgicos de corta duración
(inferiores a 60 min), ya que el 100% de los pacientes
a los 60 min de administrado el fármaco había recupe-
rado un TOFratio>80%. Sin embargo, esta ventaja no
la presenta cuando no se usa reversión del BNM, ya
que su recuperación espontánea es más lenta que la de
cisatracurio, posiblemente debido a la mayor vida
media de eliminación de rocuronio
18
. No observamos
diferencias en la duración total del BNM entre ambos
fármacos (Dosis-TOFratio 80%: 62 ±18,9 min rocuro-
nio vs 66,96±15,9 min cisatracurio), si bien la fiabili-
dad de esta ausencia de diferencias es cuestionable y
consideramos que habría que profundizar en este
aspecto con controles de mayor tamaño muestral.
Cabe destacar que cuando se utilizó reversión del
BNM ambos fármacos alcanzaron un TOFratio 80%
en menos de 15 min desde la administración de la
neostigmina, independientemente del momento de
administración de la misma (Tabla 3). Estos resultados
difieren de los expuestos en otros trabajos que utiliza-
ron halogenados para el mantenimiento anestésico o
dosis de bloqueantes diferentes a las nuestras, y donde
la decurarización de BNM profundo no aseguró alcan-
zar un TOFR>80% con tanta rapidez. Así por ejemplo,
Kopman et al
19
, en una anestesia con desflurane y tras
el uso de infusión continua de cisatraracurio y rocuro-
nio superior a 90 min, refieren un TOFratio medio a
los 20 min de administrada la neostigmina a T
1
5% de
0,83±0,12 (8/20 pacientes con TOFratio>90%) para
cisatracurio y de 0,79±0,12 (3/20 con TOFratio>90%)
para rocuronio. Kirkegaard et al
20
, para una dosis 0,15
mg Kg
-1
de cisatracurio durante una anestesia IV, refie-
ren un 21% de pacientes con TOFratio<80% y un 64%
con TOFratio<90% a los 20 min de administrada la
neostigmina a la recuperación de la 1ª respuesta del
21 403
J. BARRIO ET AL– Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y
cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego
TABLA 4
Evolución del TOFratio a los 60 y 90 min de la
administración de rocuronio
Rocuronio Rocuronio Rocuronio
No Rev Rev 5% Rev 25%
TOFR medio a los 60 min 54,8±30,5 96,1±8,2* 98,5±10,1*
(pacientes con TOFR<80%/n) (6/10) (0/10) (0/10)
TOFR medio a los 90 min 85,2±16,1 98±7 99±7
(pacientes con TOFR<80%/n) (2/10) (0/10) (0/10)
*p<0,05 vs No Rev. Rev= Reversión del bloqueo neurosmuscular;
TOFR= Tren de cuatro ratio; n=número de pacientes.
TABLA 5
Evolución del TOFratio a los 60 y 90 min de la
administración de cisatracurio
Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio
No Rev Rev 5% Rev 25%
TOFR medio a los 60 min 62,2±18,4 78,7±27,4 90,7±13,1*
(pacientes con TOFR<80%/n) (8/10) (2/10) (1/10)
TOFR medio a los 90 min 80,1±15,2 99,1±7,2* 97±9,2*
(pacientes con TOFR<80%/n) (4/10) (0/10) (0/10)
*p<0,05 vs No Rev. Rev= Reversión del bloqueo neurosmuscular;
TOFR= Tren de cuatro ratio; n=número de pacientes.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 403
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007
404 22
TOF (rango T
1
1-12%). Kim et al
21
refieren para rocu-
ronio, durante una anestesia con sevoflurane, una
media de 16,4 min (rango 5,9-47,5 min) desde la
administración de neostigmina (1ª respuesta del TOF)
para alcanzar un TOFratio=80%.
Nuestra conclusión es que cuando utilizamos
BNMND debemos adecuar nuestra práctica anestésica
a su duración clínica, y la mejor forma de hacerlo es
monitorizar de forma objetiva el BNM, y en caso de no
hacerlo, revertir el BNM de forma sistemática en pro-
cesos anestésico-quirúrgicos de corta duración (< 90
min) disminuirá el riesgo de aparición de BNM resi-
dual. Por tanto estaríamos de acuerdo con la corriente
de opinión que defiende que no monitorizar ni revertir
el BNM no parece una práctica anestésica segura
16,19,22,23
.
BIBLIOGRAFÍA
1. Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J. Accelerometry of adduc-
tor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neu-
romuscular blockade. Anesthesiology. 2003;98(6):1333-7.
2. Eikermann M, Groeben H, Bünten B, Peters J. Fade of pulmonary
function during neuromuscular blockade. Chest. 2005;127(5):1703-9.
3. Eriksson L. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralyzed
man. A new property of muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Scand.
1996;40(5):520-3.
4. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O, et
al. Functional assessment of the pharynx at rest and during shallowing
in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and
mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology.
1997;87(5):1035-43.
5. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four
fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awa-
ke volunteers. Anesthesiology. 1997;86(4):765-71.
6. Berg H, Viby-Mogensen J, Roed J, Mortensen CR, Engbaek J, Skov-
gaard LT et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for pos-
toperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand.
1997;41(9):1095-103.
7. Geldner G, Wulf H. Muscle relaxants suitable for day case surgery. Eur
J Anaesthesiol. Suppl 2001;23:43-6.
8. Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH,
Touw P, et al. Impact of anesthesia management characteristics on seve-
re morbidity and mortality. Anesthesiology. 2005;102(2):257-68.
9. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CN,
Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium.
Br J Anaesth. 2000;84(3):394-5.
10. McCaul C, Tobin É, Boylan JF, McShane AJ. Atracurium is associated
with postoperative residual curarization. Br J Anaesth. 2002;89(5):766-
9.
11. Hayes AH, Mirakhur RK, Breslin DS, Reid JE, McCourt KC. Posto-
perative residual block after intermediate-acting neuromuscular bloc-
king drugs. Anaesthesia. 2001;56(4):312-8.
12. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the
PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle rela-
xants with an intermediate duration of action. Anesthesiology.
2003;98(5):1042-8.
13. Cammu G, De Witte J, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert
L, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpa-
tients. Anesth Analg. 2006;102(2):426-9.
14. Viby-Mogensen J, Jorgensen BC, Ording H. Residual curarization in
the recovery room. Anesthesiology. 1979;50(6):539-41.
15. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jen-
sen FS, et al. Good clinical researh practice in pharmacodynamic stu-
dies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand.
1996;40(1):59-74.
16. Baillard C, Clec´h C, Catineau J, Salhi G, Gehan G, Cupa M et al. Pos-
toperative residual neuromuscular block: a survey of management. Br
J Anaesth. 2005;95(5):622-6.
17. Arain SR, Kern S, Ficke DJ, Ebert TJ. Variability of duration of action
of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients. Acta Anaesthesiol
Scand. 2005;49(3):312-5.
18. López MP, Seiz A, Criado A. Debilidad muscular prolongada asociada
a la administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizan-
tes en el paciente crítico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(8):375-
83.
19. Kopman AF, Kopman DJ, Ng J, Zank LM. Antagonism of profund
cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment
of neuromuscular function. J Clin Anesth. 2005;17(1):30-5.
20. Kirkegaard H, Heier T, Caldwell JE. Efficacy of tactile-guided rever-
sal from cisatracurium-induced neuromuscular block. Anesthesiology.
2002;96(1):45-50.
21. Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, Lee JM. Tactile assessment for the
reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during
propofol or sevoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2004;99(4):1080-5.
22. Eriksson LI. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring.
Anesthesiology. 2003;98(5):1037-9.
23. Viby-Mogensen J. Postoperative residual curarization and evidence-
based anaesthesia. Br J Anaesth. 2000;84(3):301-3.
399-404C12-12343.ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 404