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ANAMNESIS

I. ANAMNESIS

A) Filiación
1. Nombre: Fortunata Flores Condori
2. Edad: 78 años Fecha de nacimiento: 17/06/1936
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestizo
5. Idioma: Quechua y castellano
6. Grado de instrucción: Secundaria
7. Ocupación actual: Ama de casa
8. Ocupaciones anteriores: Comerciante
9. Religión: Católico
10. Estado civil: Casado
11. Lugar de nacimiento: Puno
12. Lugar de procedencia: Puno
13. fecha de ingreso: 11/06/2014
14. Fecha de elaboración de H.C; 13/06/2014
15. Fuente: Directa / confiable – Indirecta (Hijo)
16. Persona responsable: Alejandro Apaza Flores (Hijo)

B) Enfermedad Actual

1. Tiempo de enfermedad: 8 días
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso: Progresivo
4. síntomas y signos principales:
- Tos
- Disnea
- Hemoptisis
- Dolor torácico
- Alza térmica

5. Relato cronológico:

Paciente de sexo femenino de 77 años de edad refiere que el cuadro inicia de forma
insidiosa hacia ocho días con tos productiva de moderada intensidad con expectoración de
color blanquecina con ligera hemoptisis, acompañado de alza térmica no cuantificada,
además desde hace cinco días estos síntomas son acompañados por disnea a moderados
esfuerzos con agitación y presencia de escalofríos, sudores y cefalea por lo cual la paciente
se aproxima a los servicios de consultorio externo de este hospital y se decide su
hospitalización.

6. Funciones biologicas:

a. Apetito : Alterado: intolerancia al consumo de dieta rica en carbohidratos
b. Sed : Conservado
c. Sueño : Alterado
d. Orina : Alterado: nicturia
e. Deposiciones : Conservado

C) Antecedentes personales

1. Antecedentes personales fisiológicos:

a. Parto Eutócico
Atención domiciliaria

b. Lactancia: SI

c. Desarrollo psicomotriz: Aparentemente Normal

2. Antecedentes personales patológicos:

a. Enf. Pre-existentes : Niega
b. Hosp. Anteriores : Afirma: Hace 1 años por problemas similares
c. Cirugías previas : Niega
d. Transfusiones : Niega
e. Alergias : Niega
 Medicamentos: NO
 Otros: NO
f. Inmunizaciones : No refiere
g. Hábitos nocivos : Niega
 Alcohol: NO
 Tabaco: NO
h. Otros de importancia : Ninguno

3. Antecedentes familiares:

a. Padre : Fallecido
b. Madre : Fallecido
c. Hermanos : Vivos en número de 3
d. Conyugue : Fallecido: Hace 20 años aproximadamente de causas desconocida

4. Antecedentes socioeconómicos:

a. Vivienda: Propia
Material: Noble: (Casona antigua)
Electricidad: si
Agua potable: si
Alcantarillado: si
Crianza de animales: aves domésticas (pollos)

b. Alimentación: rica en carbohidratos, pobre en proteínas

c. Situación socioeconómica: media
EXAMEN FISICO
II. EXAMEN FÍSICO.

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Somatometria : Peso: 65Kg. Talla : 1.60.cm. IMC: 25.3

Signos vitales : PA: 90/50 mmHg Pulso: 80 por minuto
T° : 38.5°C FR: 27 por minuto

Estado general : Regular estado general
Regular estado de nutrición
Regular estado de hidratación

Actitud : ACTIVO
Posición : DE CUBITO LATERAL
Conciencia : Lucido, orientado en tiempo y espacio
Facies : NEUMONICA
Piel : Poco hidratada, turgencia y elasticidad disminuida, caliente
TCSC : De buena distribución de acuerdo a la edad
Conjuntivas : Blanca húmeda y brillante
Mucosas orales : palidas y húmedas
Linfáticos : Sin presencia de adenopatías

B) EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. Cabeza:
a) Ojos: Centrales simétricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, conjuntivas inyectadas
y brillantes

b) Oídos: Bien implantados con el conducto auditivo externo permeable. Región
mastoidea indolora.

a. Función auditiva: conservada

c) Nariz: Normorrinea con leve grado de rubicundez, aleteo nasal leve, fosas nasales
medianamente permeables , tabique central y sin desviaciones

d) Boca: Simétrica, labios secos con presencia de fisuras, lengua rosada húmeda y
papilada

e) Dientes: incompletos, presencia de caries, estado de conservación e higiene
deficientes

f) Orofaringe: ligeramente congestiva.

2. Cuello; cilíndrico
 Movilidad: activo
 Piel: Turgencia y elasticidad disminuidas
 Latido venoso: leve ingurgitación yugular
 Ganglios: sin presencia de adenopatías


3. Tórax y pulmones:

a. inspección: cilíndrico, con movilidad disminuidas

b. Palpación:
 Vibraciones vocales aumentadas
 La amplexacion y elasticidad disminuidas a predominio del lado derecho
 Murmullo vesicular abolido en el tercio inferior del lado derecho

c. Percusión:
 Matidez a predominio del tercio inferior de hemitorax derecho

d. Auscultación:
 Crepitos a nivel de la base del hemitorax derecho

4. Cardio vascular:

a. Inspección y Palpación:
 No presencia de choque de punta
 No presencia de latido de la arteria pulmonar
 No presencia de latido aórtico ni fremito sistólico
b. Percusión:
 Normalmente sonoros
c. Auscultación:
 Ruidos cardiacos arítmicos, soplos sistólico, presencia de tercer ruido

5. Abdomen:

a. Inspección:
 Cicatriz umbilical central invaginada sin irregularidad
 Blando depresible sin presencia de tumores ni cicatrices
b. Palpación:
 No doloroso a la palpación superficial ni profunda
 No presencia de masas ni tumoraciones
 Signo de la oleada negativo
 Signo del tempano negativo
c. Percusión:
 Sin particularidades
 Matidez hepática y esplénica normal
 Timpanismo normal en el espacio de traube
d. Auscultación:
 Ruidos hidroaereos presentes y regulares

6. Genitourinario:
a. Inspección:
 Fosas lumbares simétricas
 Sin señas particulares en región anterior y posterior
b. Palpación:
 Puntos de Valleix negativo
 Puntos renoureterales negativos
c. Percusión:
 Puño percusión de Murphy derecho e izquierdo negativos

7. Neurológico.
 Actitud: de cubito dorsal activo
 Glasgow: nivel V 15 puntos
o Apertura de ojos: espontanea (4)
o Respuesta verbal: orientada (5)
o Respuesta motora: obedece ordenes (6)
 Reflejos osteotendinosos: presentes sin particularidad
 Funciones cerebrales superiores:
o Praxia: sin particularidades
o Gnoxia: espontaneo
o Fasia: sin alteraciones
o Memoria: sin particularidades
o Negligencia: reconocimiento espontaneo
 Equilibrio y coordinación
o Cronometría: periférico y central conservados
o Diadococinesia: respuesta periférica conservada




IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

- Neumonía adquirida en la comunidad
- Neumonía por aspiración
- Bronquiolitis obliterante
- Tuberculosis
- Insuficiencia cardiaca


PLAN DE TRABAJO
1. Pruebas de laboratorio:
a. Saturación de oxigeno
b. Hemograma y bioquímica (exámenes de función renal y hepática, AGA y electrolitos)
* bioquimica
- Glucosa: 108 mmHg
- Urea: 37 mg/dl
- Creatinina 1.0 mg/dl
* Hematologia
- linfocitos: 12800 / mm
3

- plaquetas: 265 000/mm
3
- neutrófilos 77%
- abastonados 00 %
- segmentados 77 %
- eosinofilos 01%
- basófilos 00%
- grupo sanguíneo “O”
- factor rH : positivo
- hemoglobina: 12.6 gr %
- hematocrito : 39.8

c. Cultivo de esputo:

2. Radiología torácica: antero-posterior simple, lateral
DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO

* NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO:
- Cloruro de sodio al 5%
- Acido clavulanico 125 mg cada 8 horas.
- Cefuroxima 500 mg cada 12 horas
- Metamizol
- Ranitidina
- Nebulización oxgineo 3 litros intermitente