INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL

Definición
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de
función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples
etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas.
En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante renal.
Definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere
tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante.
1. Epidemiología
Descripción y epidemiología del problema de salud
 La enfermedad renal crónica (ERC), es un problema de salud grave.
 Frecuentemente, se asocia a otras enfermedades crónicas como la diabetes,
hipertensión y enfermedad del corazón.
 La ERC, además de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crónica (IRC)
terminal, aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10
veces la del riesgo promedio de la población.
 Se ha demostrado una asociación directa e independiente, entre el deterioro de la
función renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades
cardiovasculares y tasa de hospitalización. Por lo tanto, aunque no todas las personas
con ERC van a requerir diálisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados,
reacciones adversas a medicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal
aguda.
 Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una etapa tardía
de la vida y que además progresa en forma lenta, la mayoría de las personas con una
velocidad de filtración glomerular (VFG) reducida, muere de una enfermedad
cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal.
 La reducción en la VFG se asocia a una amplia variedad de complicaciones, tales como
hipertensión, anemia, malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y disminución en la
calidad de vida, las que pueden ser prevenidas o al menos disminuir sus efectos
adversos, con un tratamiento en etapas más precoces. El tratamiento también puede
reducir la progresión hacia una ERC terminal.

La ECV, como complicación de la ERC, merece una consideración especial por los siguientes
motivos:
- Los eventos CV son más frecuentes que la falla renal en personas con ERC.
- La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.
- La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible
Se considera a los pacientes con ERC como el grupo de “más alto riesgo” para desarrollar un
evento CV.

Antecedentes epidemiológicos en Chile
 La IRC terminal, está incorporada al GES) desde 2005.
 Aunque se trata de una condición poco frecuente, es de muy alto costo.
 La hemodiálisis (HD), modalidad dialítica más frecuente en el país, tiene un costo de
$530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES.
 Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el número como en la
tasa de personas que requieren HD en los últimos años.
 La principal causa de ingreso a diálisis, sigue siendo la nefropatía diabética con 34%
de todos los ingresos.
 El control de la hipertensión arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con
diabetes, puede prevenir o postergar la progresión de la declinación de la función
renal.
 La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado centrada en el
manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo
preventivo muy precario e insuficiente en etapas iniciales o más “leves”, reversibles o
posibles de controlar.
 La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 200311, nos entrega información sobre la
función renal en una muestra representativa de chilenos de 17 y más años, basada en
la estimación de la VFG utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault, ajustada según
superficie corporal (140-edad [años] x peso [kilogramos] / creatinina sérica (mg/dl) x
72 [x 0.85 en mujeres]), observándose una disminución significativa de la VFG a
medida que se avanza en edad en ambos sexos.

2. FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La insuficiencia renal crónica es la consecuencia de la destrucción irreversible de una parte de la
población de nefrones. En ocasiones la destrucción puede ser tan grave que el paciente llega en un
corto plazo a la insuficiencia renal terminal. Sin embargo, aún en el supuesto caso de una
destrucción parcial, nos enfrentamos con tres problemas distintos:
a) La irreversibilidad del daño en algunos nefrones
b) La adaptación del resto de los nefrones para mantener la homeostasis corporal, ya que los
riñones no forman nuevos nefrones, por lo que los remanentes reciben un mayor flujo sanguíneo
(hiperperfusión) y sus glomérulos filtran un volumen también mayor (hiperfiltración). El grado de
hiperfiltración es inversamente proporcional al número de glomérulos sobrevivientes.
c) La progresión de la nefropatía (el precio de la adaptación). Es un hecho bien reconocido que las
nefropatías crónicas que reducen parcialmente la Filtración Glomerular con frecuencia progresan
hasta terminar en la insuficiencia renal terminal.
Se ha postulado que esta progresión puede ser el precio obligado de la adaptación. Las causas se
desconocen, pero se cree que la hiperfiltración misma o los mecanismos que la explican (ingesta
proteica), contribuyen a esclerosar los nefrones remanentes. Sin perjuicio de esto, el gran factor
corregible de progresión es la hipertensión arterial.
Es muy importante, en consecuencia, reconocer a tiempo los factores que, al ser corregidos,
pueden retrasar el curso de la insuficiencia renal crónica y previniendo la llegada de su etapa
terminal. Entre estos factores destacan:
- Obstrucción de la vía urinaria
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Empleo de drogas nefrotóxicas como antibióticos aminoglicósidos y antiinflamatorios no
esferoidales
- Sobrecarga de solutos, como proteínas, que puedan contribuir a la hiperfiltración
- Deshidratación
- Insuficiencia cardiaca, ya que el gasto bajo reduce la perfusión renal y aumenta a la retención
nitrogenada.
El índice de filtración glomerular es el mejor indicador de lo bien que están funcionando los
riñones.
Las cinco etapas de la enfermedad renal crónica corresponden a reducciones en los valores de las
mediciones del índice de filtración glomerular.
ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
Etapa Descripción Filtración Glomerular (FG) ml/min
1 =Daño (ej: proteinuria) >90
2 =Leve disminución de la Filtración Glomerular 60-89
3= Moderada disminución de la Filtración Glomerular 30-59
4= Severa disminución de la Filtración Glomerular 15-29
5 =Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó diálisis

3. FACTORES DE RIESGO
Las principales enfermedades que conducen a la insuficiencia renal terminal presentadas en orden
de frecuencia, son:
a) Glomerulopatías Primarias (glomerulonefritis crónica) Asociadas a una enfermedad sistémica
(diabetes, lupus, amiloidosis)
b) Nefropatía hipertensiva (nefroesclerosis)
c) Enfermedades hereditarias: riñón poliquístico.
d) Nefritis intersticial crónica
e) Uropatía obstructiva e infección urinaria.
4. CUADRO CLÍNICO (Signos y síntomas)
Los primeros síntomas de la enfermedad renal crónica también son los mismos que para muchas
otras enfermedades. Estos síntomas pueden ser el único signo de un problema en las etapas
iniciales.
Los síntomas pueden ser, entre otros:
 Inapetencia
 Sensación de malestar general y fatiga
 Dolores de cabeza
 Picazón generalizada (prurito) y resequedad de la piel
 Náuseas
 Pérdida de peso sin proponérselo
Los síntomas que se pueden presentar cuando la función renal ha empeorado incluyen:
 Piel anormalmente oscura o clara
 Dolor óseo
 Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
 Entumecimiento o hinchazón en las manos y los pies
 Fasciculaciones musculares o calambres
 Mal aliento
 Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
 Sed excesiva
 Hipos frecuentes
 Problemas con la actividad sexual
 Cesación de los períodos menstruales (amenorrea)
 Dificultad para respirar
 Problemas de sueño
 Vómitos, con frecuencia en la mañana

5. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
Evaluación de daño renal
La búsqueda de proteinuria, el examen del sedimento urinario y el análisis de las imágenes
renales forma parte de la evaluación clínica del daño renal.
a) Proteinuria
Para detectar proteinuria, efectuar un examen de orina completo (utilizando tira reactiva
estándar), en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina de la mañana:
- Si es positiva (1 ó más +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razón
proteinuria/creatininuria en orina aislada.
- Si es negativa y sólo en pacientes diabéticos, buscar microalbuminuria.

b) Sedimento urinario
El análisis del sedimento urinario, la búsqueda de microhematuria o leucocituria mediante
tira reactiva, en conjunto con la proteinuria, es útil en la detección de ERC e identifica el tipo
de enfermedad renal. La presencia de células en la orina (glóbulos rojos y blancos), asociadas
o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular,
tubulointersticial o vascular; enfermedades urológicas también deben ser descartadas.

Urocultivo: Determina si existe un infección de las vías urinarias. Se investiga la presencia de
bacterias en orina, su cantidad, especie, y sensibilidad a los antibióticos.
Se acepta en general que un número superior a 100.000 UFC/ml significa una probabilidad muy
alta de infección urinaria, entre 10.000 y 100.000 UFC /ml el significado es dudoso (el examen
debe repetirse) y un número inferior a 10.000
UFC/ml, representa una contaminación accidental de la muestra.


C) Imágenes renales
Anormalidad de las imágenes renales, habitualmente en una ecotomografía, sugiere
enfermedad urológica o nefropatía intrínseca parenquimatosa. La ecotomografía renal es una
herramienta útil en la evaluación de muchos pacientes renales, ya que entrega información
sobre:
- Antigüedad de la enfermedad renal
- Presencia de obstrucción de la vía urinaria
- Severidad del daño renal crónico
- Permite hacer el diagnóstico de enfermedad renal poliquística autosómica dominante,
urolitiasis, malformaciones y masas renales benignas y malignas.
En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, tomografía axial
computada o angio-TAC.

Clearence de creatinina: El clearance de creatinina es el examen más usado para estimar la
velocidad de filtración glomerular (VFG). La creatinina deriva del metabolismo de la creatina
muscular y de la ingesta dietaria de carne. Se libera a la circulación a una velocidad constante y
tiene una concentración plasmática estable. La creatinina filtra libremente a través del glomérulo y
no se reabsorbe o metaboliza por el riñón. Sin embargo, el 15% de la creatinina urinaria deriva de
la secreción tubular de los cationes orgánicos en el túbulo proximal. El clearance de creatinina se
determina normalmente con orina de 24 horas, una recolección menor tiende a arrojar resultados
menos precisos.
En condiciones normales, el aclaramiento de creatinina es de unos 100-120 ml/min.4
Ecotomografía Renal: Permite determinar el tamaño del riñón, espesor, ecogenicidad de la
corteza renal y diferenciación corticomedular, por ejemplo, en el caso de un cólico renal saber
inmediatamente la existencia o no de una obstrucción o de litiasis.

6. TRATAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
El objetivo es conservar la función renal y mantener la homeostasis lo más posible:
1. Farmacoterapia:
a) Antiácidos
b) Agentes antihipertensivos y cardiovasculares
c) Agentes anticonvulsivantes
d) Eritropoyetina
2. Nutrición; Regular consumo de líquidos, proteínas y sodio
3. Diálisis según VFG

TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO:
El tratamiento de la IRC comprende el mantenimiento de la integridad de las nefronas
funcionantes, la compensación del metabolismo ácido-base y el mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico, la profilaxis y el tratamiento de la osteodistrofia renal, y el tratamiento de la
anemia y de las alteraciones en el metabolismo lipídico. En general, el tratamiento de la IRC tiene
dos objetivos bien diferenciadas sobre la base de la funcionalidad renal y el grado de diuresis. Si el
filtrado glomerular es superior a 30 ml/min se limitará a un tratamiento conservador con control
de la hipertensión arterial, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, junto con aportes
calóricos suficientes.
Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, las reglas dietéticas, el control del equilibrio
ácido-base, el tratamiento de la hipertensión y de las alteraciones cardiovasculares, el control de
la anemia, el tratamiento de los trastornos fosfocálcicos, el tratamiento de las afecciones
intercurrentes.

a) Restricción proteica.
b) Aporte calórico.
c) Aporte de líquidos
d) Aporte de sal..
e) Aporte de potasio.
f) La hiperfosfatemia
g) La hipocalcemia
h) El tratamiento de la anemia se basa, fundamentalmente, en la administración de
eritropoyetina recombinante humana (EPO), pero no obstante es esencial realizar la corrección de
todos los factores implicados.
i) Hipertensión. El tratamiento de la hipertensión arterial se basa en la combinación de
restricción en el aporte de sal, diuréticos y fármacos hipotensores.
j) El tratamiento de la osteodistrofia renal se centra en corregir la hipocalcemia y la
hiperfosforemia y prevenir, en lo posible, la aparición de hiperparatiroidismo secundario
manteniendo un turno ver óseo adecuado, evitando la osteomalacia, la enfermedad ósea
adinámica y la enfermedad ósea por depósito de aluminio.

Depuración extrarrenal (Diálisis). El tratamiento de sustitución de la función renal se establece de
acuerdo a:
a) Reducción de la Tasa de Filtración Glomerular antes especificada
b) Con IRCT confirmada
c) Acceso a Nivel Secundario de Atención o Centros Especializados y podrá realizarse según
sea la modalidad:
 Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar, instalada
en circuito extracorpóreo.
 Peritoneodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana peritoneal
 Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver, el que se injerta
preferentemente a los vasos ilíacos.
En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente Peritoneodialísis. En nuestro
país y de acuerdo al actual modelo organizacional, en los adultos, se ofrece mayoritariamente
hemodialisis, excepto en casos de:
- Agotamiento de capital venoso
- Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una máquina de diálisis con cupo
para pacientes HbsAg disponible.
- Ruralidad extrema: más de dos horas de traslado hacia un centro de diálisis y/o
accidentes geográficos que no permita un acceso oportuno.
- Estas tres causas mencionadas constituyen indicación de Peritoneodislisis en
adultos.

7. COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Las complicaciones potenciales de la insuficiencia renal crónica son:
a) Hipercaliemia derivada de la reducción de la excreción, la acidosis metabólica, el catabolismo y
el consumo excesivo (de alimentos, medicamentos, líquidos)
b) Pericarditis, derrame pericárdico y taponamineto pericardico por retención de productos de
desechos y diálisis inadecuada.
c) Hipertensión por retención de sodio y agua y funcionamiento inadecuado del sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
d) Anemia derivada de la reducción de la eritropoyetina, disminución de la vida de eritrocitos,
sangrado del tubo digestivo por toxinas irritantes y pérdida de sangre durante la hemodiálisis.
e) Enfermedades óseas y calcificaciones metastásicas por la retención de fósforo, niveles
disminuidos de calcio en suero, metabolismo anormal de la vitamina D e incremento de los niveles
de aluminio.