Ascites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum.

Dua mekanisme dasar penimbunan cairan di rongga peritoneum adalah transudasi
dan eksudasi.
Asites yang ada hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi porta adalah salah
satu contoh penimbunan cairan di rongga peritoneum yang terjadi melalui
mekanisme transudasi.
PATOFISIOLOGI ASCITES
3 Teori Ascites : Underflling, overflling dan peripheral vasodilator
. Underflling : volume cairan plasma yang menurun akibat hipertensi porta dan
hipoalbuminea. !ipertensi porta akan meningkatkan tekanan hidrostatik venosa
ditambah hipoalbuminemia akan menyebabkan transudasi, sehingga volume
intravascular menurun. Akibat volume cairan intravascular menurun, gijal akan
bereaksi dengan melakukan reabsorpsi air dan garam melalui mekanisme
neurohormonal. "indrom hepatorenal terjadi bila volume cairan intravascular sangat
menurun. Teori ini tidak sesuai dengan hasil penelitian selanjutnya yang
menunjukkan bah#a pada pasien sirosi hati terjadi vasodilatasi peri$er, vasodilatasi
splachnic bed, peningkatan volume cairan intravascular dan curah jantung.
%. Over flling mengatakan bah#a ascites dimulai dari ekspansi cairan plasma
akibat reabsorpsi air oleh ginjal. &angguan $ungsi itu terjadi akibat peningkatan
aktiftas hormone anti diuretic 'AD! ( dan penurunan aktftas hormone natriuretik
karena penurunan $ungsi hati. Teori overflling tidak dapat menerangkan kelanjutan
ascites menjadi sindrom hepatorenal. Teori ini juga gagal menerangkan gangguan
neurohormonal yang terjadi pada sirosis hati dan asites. )volusi dari kedua teori itu
adalah teori vasodilatasi peri$er. *enurut teori ini, $actor pathogenesis
pembentukan asites yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut
sebagai $actor local dan gangguan $ungsi ginjal yang sering disebut $actor sistemik
3. Peripheral vasodilator
Akibat vasokonstriksi dan fbrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi system
porta dan terjadi hipertensi porta. +eningkatan resistensi vena porta yang diimbangi
dengan vasodilatasi splanchnic bed oleh vasodilator endogen. +eningkatan
resistensi system portayang diikuti oleh peningkatan aliran darah akibat
vasodilatasi splancnic bed oleh vasodilator endogen menyebabkan hipertensi porta
menjadi menetap. !ipertensi porta akan meningkatkan tekanan transudasi
terutama di sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat akan terkumpul di
rongga peritoneum. ,asodilator endogen yang dicurigai berperan antara lain :
glucagon, nitrit o-ide './( , calcitonine gene related peptide ' 0&1+ (, endotelin,
$actor natriuretik atrial ' A.2 (, polipeptida vasoakti$ intestinal ' ,3+ (, substansi +,
prostaglandin, enke$alin, dan tumor necrosis $actor ' T.2 (
,asodilator endogen pada saatnya akan memengaruhi sirkulasi arterial sistemik4
terdapat peningkatan vasodilatasi peri$er sehingga terjadi proses underflling
relative. Tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan aktiftas system sara$ simpatik,
system renin5angiotensin5aldosteron dan arginin vasopressin. Akibat selanjutnya
adalah peningkatan reabsorbsi air dan garam oleh ginjal dan peningkatan indeks
jantung.
Sirosis Hati
6
Hipertensi Porta
6
Vasodilatasi Arteriola Splangnikus
Tekanan intrakapiler dan Volume efektif darah arteri
Koefisien filtrasi meningkat menurun
↓ ↓
Pembentukan cairan limfe Aktifasi ADH, system simpatis
lebih besar daripada aliran balik RAAS
↓ ↓
Terbentuk Asites Retensi air dan garam
Bagan pathogenesis asites sesuai teori vasodilatasi perifer
Patofisologi Sirosis Hati
Hubungan hati terhadap darah adalah unik. Tidak seperti kebanyakan organ-organ tubuh, hanya
sejumlah kecil darah disediakan pada hati oleh arteri-arteri. Kebanyakan dari penyediaan darah hati
datang dari vena-vena usus ketika darah kembali ke jantung. Vena utama yang mengembalikan darah
dari usus disebut ena portal !portal ein". Ketika vena portal meleati hati, ia terpecah kedalam
vena-vena yang meningkat bertambah kecil. Vena-vena yang paling kecil !disebut sinusoid#sinusoid
karena struktur mereka yang unik" ada dalam kontak yang dekat dengan sel-sel hati. #aktanya, sel-sel
hati berbaris sepanjang sinusoid-sinusoid. Hubungan yang dekat ini antara sel-sel hati dan darah dari
vena portal mengi$inkan sel-sel hati untuk mengeluarkan dan menambah unsur-unsur pada darah.
%ekali darah telah meleati sinusoid-sinusoid, ia dikumpulkan dalam vena-vena yang meningkat
bertambah besar yang ahirnya membentuk suatu vena tunggal, ena hepatik !hepatic eins" yang
mengembalikan darah ke jantung.
&ada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. 'eskipun sel-sel hati yang selamat atau
dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsur-unsur dari darah,
mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan darah, dan ini mengganggu
kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah. %ebgai
tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel
hati. %ebagai suatu akibat dari rintangan pada aliran darah melalui hati, darah tersendat pada vena
portal, dan tekanan dalam vena portal meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi portal.
Karena rintangan pada aliran dan tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal
mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung, vena-vena dengan tekanan-tekanan yang
lebih rendah yang membypass hati. Hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-
unsur dari darah yang membypassnya. 'erupakan kombinasi dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang
dikurangi, kehilangan kontak normal antara darah yang meleati hati dan sel-sel hati, dan darah yang
membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis. Hipertensi
portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan peningkatan resistensi vena
portal !(". Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas ()-
(* mmHg. +ilai normal tergantung dari cara pengukuran, terapi umumnya sekitar , mmHg !*".
&eningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau
peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. -bstruksi aliran darah dalam sistem portal dapat
terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya !ekstra hepatik", peningkatan
tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan !intra hepatik" yang dapat
terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik !supra
hepatik".
.iagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium,
endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta. /saha penyelamat hidup
seperti tindakan pembedahan endoskopik atau pemberian obat-obatan terus berkembang. /ntuk dapat
mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak.
Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang berhubungan dengan penyakit hati kronik dan
dijumpai peningkatan tekanan portal yang patologis. Tekanan portal normal berkisar antara 0-()
mmHg. Hipertensi portal timbul bila terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya
menetap di atas harga normal.
Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik, dan supra hepatik. -bstruksi vena porta
ekstra hepatik merupakan penyebab 0)-,)1 hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus
tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan obs-truksi vena porta intra hepatik dan supra
hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 0 tahun yang tidak mempunyai
riayat penyakit hati sebelumnya.
&enyebab lain sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui
mana empedu mengalir. 2mpedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang
mempunyai dua fungsi yang penting3 membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan dan
menghilangkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. 2mpedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati
dikeluarkan kedalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara sel-sel hati yang
membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. 4analiculi bermuara kedalam saluran-saluran kecil
yang kemudian bergabung bersama membentuk saluran-saluran yang lebih besar dan lebih besar lagi.
5khirnya, semua saluran-saluran bergabung kedalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. .engan
cara ini, empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. &ada saat yang
bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan kemudian
dihilangkan6dikeluarkan dalam tinja6feces. &ada sirosis, canaliculi adalah abnormal dan hubungan
antara sel-sel hati canaliculi hancur6rusak, tepat seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam
sinusoid-sinusoid. %ebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara
normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. .alam suatu tingkat yang kecil, pencernaan
dalam usus juga berkurang.
5da tiga jenis pembuluh darah yaitu arteri, vena dan kapiler. 5rteri membaa darah dari jantung dan
mendistribusikannya ke seluruh jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. 5rteri yang terkecil
!diameter 7 ),( mm" disebut arteriola. &ersatuan antara cabang-cabang arteri disebutanastomosis.
2nd artery anatomic yang cabang-cabang terminalnya tidak beranastomosis dengan cabang-cabang
arteri yang mendarahi daerah yang berdekatan. 2nd artery fungsional adalah pembuluh darah yang
cabang-cabangnya beranatomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang ada di dekatnya, tetapi
besarnya anatomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri
tersumbat.
Vena adalah pembuluh yang membaa darah kembali ke jantung, banyak diantaranya mempunyai
katup. Vena terkecil disebut venula. Vena yang lebih besar atau muara-muaranya, bergabung
membentuk vena yang lebih besar dan biasanya membentuk hubungan satu dengan yang lain menjadi
ple8us venosus. 5rteri propunda yang berukuran sedang sering diikuti oleh dua buah vena, masing-
masing berjalan di sisinya disebut venae comitantes. Vena yang keluar dari trachtus gastrointestinal
tidak langsung menuju ke jantung tetapi bersatu membentuk vena porta. Vena ini masuk ke hati dan
kembali bercabang-cabang menjadi vena yang ukurannya lebih kecil dan akhirnya bersatu dengan
pembuluh menyerupai kapiler di dalam hati yang disebut sinusoid. %istem portal adalah sistem
pembuluh yang terletak diantara dua jejari kapiler. 5nastomosis portal-sistemik
-eshophagus mempunyai tiga buah penyempitan anatomis dan fisiologis. 9ang pertama di tempat
faring bersatu dengan ujung atas oeshopagus, yang kedua di tempat arcus aorta dan bronkus sinister
menyilang permukaan anterior oeshophagus dan yang ketiga terdapat di tempat oeshopagus meleati
diaphragma untuk masuk kegaster. &enyempitan-penyempitan ini sangat penting dalam klinik karena
merupakan tempat benda asing yang tertelan tertambat atau alat esofagoskop sulit dileatkan. Karena
jalannya makanan atau minuman lebih lambat pada tempat-tempat ini, maka dapat timbul striktura
atau penyempitan di daerah ini setelah meminum cairan yang mudah terbakar dan kororsif atau
kaustik. &enyempitan ini juga merupakan tempat yang la$im untuk kanker oeshopagus.
.alam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis meleati hati dan masuk ke vena cava
inferior, yang merupakan sirkulasi vena sistemik melalui venae hepaticae. :ute ini merupakan jalan
langsung. 5kan tetapi, selain itu terdapat hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal dan sistem
sistemik, dan hubungan penting jika hubungan langsung tersumbat
(. &ada sepertiga baah oeshophagus, rami oeshophagei vena gastrica sinistra !cabang portal"
beranastomosis dengan venae oesophageales yang mengalirkan darah dari sepertiga tengah
oeshopagus ke vena a$ygos !cabang sistemik".0
*. &ada pertangaan atas canalis analis, vena rectalis superior !cabang portal" yang mengalirkan darah
dari setengah bagian atas canalis analis dan beranastomosis dengan vena rectalis media dan vena
rectalis inferior !cabang sistemik", yang masing-masing merupakan cabang vena iliaca interna dan
vena pudenda interna.0
;. Vanae paraumbilicales menghubungkan ramus sinistra vena portae hepatis dan venae superficiales
dinding anterior abdomen !cabang sistemik". Venae para umbilicales berjalan di dalam ligamentum
falciforme dan ligamentum teres hepatis.0
<. Vena-vena colon ascendens, colon descendens, duodenum, pancreas, dan hepar !cabang portal"
beranastomosis dengan vena renalis, vena lumbalis, dan venae phrenicae !cabang sistemik".0
%irkulasi portal di mulai dari vena-vena yang berasal dari lambung, usus, limpa dan pankreas, vena
porta, hepar, vena hepatika, dan vena cava. Vena-vena yang membentuk sistem portal adalah vena
porta, vena mesenterika superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta
sendiri dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior.
Vena porta membaa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas, dan kandung empedu. Vena
mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput pankreas, kolon
bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan membaa sekitar tujuh
puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar
ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior.
Vena porta terbentuk dari lienalis dan vena mesentrika superior menghantarkan <60 darahnya ke hati,
darah ini mempunyai kejenuhan ,)1 sebab beberapa -* telah diambil oleh limfe dan usus, guna
darah ini membaa $at makanan ke hati yang telah di observasi oleh mukosa dan usus halus.
Besarnya kira-kira berdiameter ( mm. 9ang satu dengan yang lain terpisah oleh jaringan ikat yang
membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabang vena porta arteri hepatika dan saluran empedu
dibungkus bersama oleh sebuah balutan dan membentuk saluran porta.
.arah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus disaluri oleh sebuah
pembuluh %inusoid darah atau kapiler hepatika. &embuluh darah halus berjalan di antara lobulus hati
disebut Vena interlobuler. .ari sisi cabang-cabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulus yaitu Vena
lobuler. &embuluh darah ini mengalirkan darah dalam vena lain yang disebut vena sublobuler, yang
satu sama lain membentuk vena hepatica.
2mpedu dibentuk di dalam sela-sela kecil di dalam sel hepar melalui kapiler empedu yang
halus6korekuli. .engan berkontraksi dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkn empedu dari
hati. .engan cara berkontraksi, dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkanempedu.