LAPORAN PBL

IMONOLOGI DAN HEMATOLOGI
Makassar, Juli 2014
MODUL I
HEMATOLOGI PUCAT

OLEH :
KELOMPOK 4

Ulima Rahma Asri
Sartika Stiefany Putri
H Ahmad Faranrengi R
M. Luthfi Syahadatin I.
Devi Indah Permatasari
Nur Fadhillah Asis
Rida Wahyuni D

110 210 0048
110 210 0064
110 213 0025
110 213 0026
110 213 0055
110 213 0056
110 213 0085

Andi Fikrah Muliani
Merinda Faulin H
Fadhilah Rufaidah
Adhe Ikhaynar P

Pembimbing :
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2014
KATA PENGANTAR

110 213 0086
110 213 0115
110 213 0116
110 213 0145

Assalamu’alaikum wr wb
Alhamdulillahirobbil’alamin, Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah
SWT, Tuhan pencipta seluruh alam semesta beserta isinya, karena telah memberikan
rahmat dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan ini tepat pada
waktunya, tak lupa shalawat dan salam kami junjungkan kepada Rasulullah SAW, yang
telah membawa kita semua dari zaman jahiliyah kepada zaman yang terang benderang.
Dalam rangka melengkapi tugas tutorial I Pucat blok Imunologi dan Hematologi,
kami membuat laporan ini. Ucapan terima kasih sebesar-besarnya kami berikan kepada
tutor kami yaitu, yang telah membimbing kami selama tutorial, dan teman-teman
kelompok 4 yang telah kompak berusaha untuk menyelesaikan laporan ini. Memang
bukanlah hal yang mudah dalam menyusun laporan ini, namun kami telah berusaha
semaksimal mungkin dan bersungguh-sungguh dalam menyelesaikannya.
Kami pun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam pembuatan laporan
ini, baik dari segi penulisan, isi maupun informasi yang terdapat dalam laporan ini, oleh
karena itu kami mohon maaf yang sebesar-besarnya, dan mohon saran, kritik dan
masukan dari para pembaca sekalian sehingga dapat meyempurnakan dalam proses
pembuatan laporan selanjutnya.
Akhir kata, kami sangat berterima kasih

kepada para pembaca, teristimewa

kepada mereka yang berkenan memberikan kritik dan sarannya. Harapan kami , semoga
laporan ini bermanfaat untuk kita semua. Amin ya robbal’alamin.
Wassalamu’alaikum wr wb
Makassar, Juni 2014

Penulis

PUCAT

Pengertian hematopoiesis Hematopoeisis (Criestensen. timbul bintik-bintik merah di kulit serta gusi berdarah PERTANYAAN 1. pucat dan sering demam 4. Laki-laki 50 tahun 2. Perut membesar dan teraba keras 3. definisi merupakan pembentukan. Bagaimana patomekanisme gejala pada scenario? 4. dan akhirnya menjadi hematopoiesis medula (sumsusm tulang) (setelah gestasi 22 minggu). produksi. pucat. dan sering demam. KATA KUNCI 1. 2000). Phipps & Shannon. Bagaimana Diagnosis diferensial kasus tersebut? JAWABAN 1. Yoder. Apa yang dimaksud hematopoiesis? 2. Keluhan yang ada timbul sejak 6 bulan sebelum dan masuk MRS dan 3 bulang sebelumnya pernah MRS karena timbul bintik-bintik merah di kulit serta gusi berdarah. 1993. Proses ini dimulai di yolk sac (gestasi 16 hari). Keluhan timbul sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit 5. 2000. Bagaimana proses hematopoiesis? 3. Sel-sel pluripoten berkembang menjadi sel bakal unipoten (unit pembentuk koloni) yang berubah menjadi garis sel tertentu.SKENARIO Seorang laki-laki umur 50 tahun datang ke RS dengan keluhan perut membesar dan teraba keras. dan pemeliharaan sel darah. Tempat hematopoeisis ekstramedular (limpa. lemah. Makan cepat kenyang. kelenjar getah . Penderita juga merasaa kalau makan cepat kenyang. kemduain bermigrasi ke hepar (puncak pada gestasi 4 sampai 5 bulan). lemah. 3 bulan sebelumnya masuk rumah sakit.

2004. Asuhan Neonatus Rujukan Cepat. Jakarta : EGC. timus. Ronald A. Proses hematopoiesis a.bening. Haws. Hal : 22 2. 2007. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. ginjal) membantu produksi sel selama kehidupan janin saat tulang panjang masih kecil. Paulette S. Jakarta : EGC. Hal : 159 Sacher. Erythropoiesis Steam cell  pronormoblast basofilik ortochromatopilic  retikuloat  sel darah merah  policromatopilik  .

Edisi 6. Fisiologi Tubuh Manusi: dari sel ke system. Patomekanisme gejala pada scenario a. misalnya bakteri dan virus. Lemas dan pucat Keadaan ini umumnya melibatkan Sherwood lauralee. Deman Adanya penurunan jumlah sel leukosit terutama neutrofil menyebabkan neutropenia. Sel-sel neutrofil berfungsi dalam memphagositosis zat-zat asing. 2011. Granulopoiesis Myeoblast  promyelocyte  myelocite  metamylocyte  band form  mature PMN granulocite c. . Thrombocytopoiesis Megakaryocyte maturation  platelet shading Thrombopoietin (TP) 3. Lymphocytopoiesis (B Cell dan T cell) B cell : Early pre B cell  pre B cell  Immature B cell  Mature B cell T cell: Pre T cell  Early thymocite  intermediate thymocyte  late Thymocyte  mature T cell d. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Halaman 432 b.b. Berkurangnya jumlah neutrofil menyebabkan penderita rentan terhadap infeksi sehingga penderita sering demam akibat infeksi virus atau bakteri.

2006. Lorraine M. 2006. Perut membesar dan cepat kenyang Patomekanisme perut besar Pembesaran pada perut dapat diakibatkn oleh beberapa penyebab: 1) Asites Asites adalah manifestasi kardial serosis dan bentuk berat lain dari penyakit hati. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat merupakan akibat . yakni defisiensi dari trombosit. Wilson. adalah resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Volume 1. Meskipun sel darah merah yang dihasilkan tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Dimana jumlah trombosit kurang dari 100. 3) Splenomegali Splenomegali adalah pembesaran pada organ spleen yang disebabkan oleh kerja keras dari organ ini untuk menghasilkan sel darah merah yang dibutuhkan tubuh ketikan sumsum tulang mengalami kerusakan.Price Slyvia A. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam jaringan pembuluh darah intestinal. Price.Jakarta:EGC d. Bintik-bintik merah pada kulit Timbulnya bintik-bintik merah pada kulit karena terjadi trombositopenia. Sylvia. Hal ini menurunkan produksi albumin sehingga terjadi penurunan tekanan onkotik dimana cairan yg berada didalam sel keluar ke ekstrasel dan menyebabkan edema/ascites. Halaman 271 c.000/mm3. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2) Hepatomegali Hepatomegali adalah pembesaran pada organ hepar yang dikarenakan kerusakan sel hepar yang memicu infasi pembuluh darah sehingga terjadi obstruksi pada vena hepatica yang menyebabkan penutupan vena porta. Edisi 6. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Patofisiologi. Mekanisme primer penginduksi hipertensi porta. namun spleen dan hepar merupakan organ yang dapat membantu sumsum tulang belakang dalam memproduksi sel darah dalam tubuh.

Jakarta: EGC. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik. Diferential diagnosis a. 6 Vol. Lorraine M. Ini dapat terjadi karena defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Hal ini juga berkaitan dengan fungsi trombosit pada proses koagulasi (pembukan darah) sehingga jika terjadi defisiensi trombosit maka tubuh akan rentan terhadap gejala-gejala perdarahan. 2006. menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatnya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh makrofag. Halaman 300 4. ANEMIA APLASTIK Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang. granulositopenia. 1. Hal : 300 e. Slyvia A. Jakrta : EGC. Buku Saku Patofisiologi Corwin. yang disebut purpura. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Masih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan sering . bukan aplastik total. J. yang disebut petekie. dan trombositopenia. 3. Hal : 413 Price. Patofisiologi. Jakarta : EGC. Patofisiologi. Edisi 6. Ed. yaitu jumlah tromobosit yang rendah akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Trombositopenia ditandai dnegan bercak kecil akibat perdarahan di subkutaneus. Ed. Wilson Lorraine M. Hal disebabkan karena antibody IgG yang ditemukan pada membrane trombosit. Anemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik.berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Gusi berdarah Gusi berdarah disebabkan trombositopenia. Corwin. Price Slyvia A. Elizabeth. 2006. Ekimosis (memar) juga dapat muncul. 2009. atau area perdarahan di subkutaneus yang lebih luas. Wilson.Kelainan ini ditandai oleh sumsum hiposelular dan berbagai variasi tingkat anemia.

tetapi pendarahan dapat bersifat fatal. Pendarahan retina mungkin dapat dilihat pada anemia berat atau trombositopenia. Anemia diasosiasikan dengan indeks retikulosit yang rendah. obat.Selain itu pasien sering melaporkan terdapat memar (eccymoses). . Sumber lainnya membagi penyebabnya menjadi primer (kongenital. Pasien dengan anemia aplastik memiliki tingkat pansitopenia yang beragam. familial (inherited). penyebab lain). Menstruasi berat atau menorrhagia sering terjadi pada perempuan usia subur. dan faringitis atau infeksi lain yang ditimbulkan dari neutropenia. biasanya ditemukan pada infeksi yang baru terjadi atau diagnosis alternatif seperti leukemia atau limpoma. atau dapat lebih hebat dengan disertai panas badan namun pasien merasa kedinginan. Jejas purpuric pada mulut (purpura basah) menandakan jumlah platelet kurang dari 10. GEJALA DAN TANDA KLINIK ANEMIA APLASTIK Permulaan dari suatu anemia aplastik sangat tersembunyi dan berbahaya.000/ml (10 mm109/liter) yang menandakan risiko yang lebih besar untuk pendarahan otak. penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum dapat ditegakkan dengan pasti. Limfadenopati atau splenomegali tidak selalu ditemukan pada anemia aplastik. idiopatik)dan sekunder (radiasi.terdapat kasus cedera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan. Pendarahan organ dalam jarang dijumpai. Oleh karena itu. platelet juga mengalami pengurangan. Pemeriksaan fisik secara umum tidak ada penampakan kecuali tanda infeksi atau pendarahan. jumlah total leukosit dinyatakan rendah. Sumsum tulang biasanya mempunyai tipikal mengandung spicule dengan ruang lemak kosong. yang disertai dengan penurunan sel darah merah secara berangsur sehingga menimbulkan kepucatan. Anemia aplastik dapat digolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu : anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia). rasa lemah dan letih. dan pendarahan pada hidung (epitaxis). idiopathik (tidak diketahui). Pada anemia ini juga dijumpai kadar Hb <7 g/dl 2) Penemuan pada Sumsum Tulang. pendarahan pada gusi dengan bengkak pada gigi. dan sedikit sel hematopoetik. bintik merah (petechiae) yang biasanya muncul pada daerah superficial tertentu. KELAINAN LABORATORIUM 1) Penemuan pada Darah.

serta terapi definitif yang terdiri ataspemakaian anti-lymphocyte globuline. Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI) dapatdigunakan untuk membedakan antara lemak sumsum dan sel hemapoetik. Ini adalah darurat hematologi. dan perawatan harus diputuskan segera. thrombopoietin. Obat – obatan tertentu diberikan tergantung pada pilihan terapi dan apakah itu perawatan suportifsaja. Gambar 1. terapi suportif. Spesimen sumsum tulang dengan biopsy dari pasien anemia aplastik. Gambar 2. terapi imunosupresif. ANEMIA DEFISIENSI BESI . 4) Penemuan pada Plasma dan Urin. Ini dapat memberikan perkiraan yang lebih baik untuk aplasia sumsum tulang dari pada teknik morpologi dan mungkin membedakan sindrom hipoplastik mielodiplastik dari anemiaaplastik. Secara garis besarnya terapi untuk anemia apalstik dapat dibagi menjadi 4 yaitu terapikausal. TERAPI Anemia aplastik memiliki tingkat kematian yang lebih besar dari 70% dengan perawatan suportif saja. yang meliputi erythropoietin. dan faktor myeloidcolony stimulating. Rawat inap untuk pasien dengan anemia aplastic mungkin diperlukan selama periode infeksi dan untuk terapi yang spesifik. seperti globulinantithymocyte (ATG). transplantasi sumsum tulang. b. Serum memiliki tingkat faktor pertumbuhanh emapoetik yang tinggi. Spesimen sumsum tulang dengan biopsy dari pasien normal. dan terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang (terapi ini untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang).3) Penemuan Radiologi. atau BMT.

Gambar 2. konsentrasi besi serum. 1989:19-36. serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun: 1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari: a) Saluran cerna: akibat dari tukak peptik. Anemia Defisiensi Besi. dan Anemia (sumber: Adaptasi dari Yip R. divertikulosis. gangguan absorbsi. Iron Nutritional Status Defined. Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah. yang ditandai oleh penurunan cadangan besi. pemakaian salisilat atau NSAID. Dietary Iron: Birth To Two Years. dan infeksi cacing tambang. hemoroid. karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang (Bakta. 2009). dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun (Abdulmuthalib. In: Filer IJ. . ed. 2001). ETIOLOGI Menurut Bakta (2006) anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupan besi. Diagram Hubungan Antara Defisiensi Besi.Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis. kanker lambung. dan saturasi transferin yang rendah. 2006). World Health Organization. Raven Press. New York.1.

Gejala ini berupa badan lemah. c) Stomatitis angularis (cheilosis). dan kopi). bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok. 2. c) Saluran kemih: hematuria.b) Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia. d) Saluran nafas: hemoptisis. b) Atrofi papil lidah. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas. 4. yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. 3. teh. dan kehamilan. 2006): a) Koilonychia. terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku (Bakta. Faktor nutrisi. yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. d) Disfagia. Pemeriksaan Laboratorium . lesu. yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah. mata berkunang-kunang. PEMERIKSAAN 1. dan kalsium (susu dan produk susu). 2006). Gejala Umum Anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. kuku menjadi rapuh. yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. anak dalam masa pertumbuhan. 2. seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik. tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah (Bakta. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat. Kebutuhan besi meningkat. atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran). Gangguan absorbsi besi. cepat lelah. MANIFESTASI KLINIS 1. Gejala Khas Defisiensi Besi Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi. tanin (teh dan kopi). polyphenol (coklat. seperti pada prematuritas. yaitu kuku sendok (spoon nail). serta telinga mendenging.

Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah.a) Hemoglobin (Hb) Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. b) Penentuan Indeks Eritrosit Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan rumus:  Mean Corpusculer Volume (MCV) MCV adalah volume rata-rata eritrosit. Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran.  Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH) MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. dan pada saat anemia mulai berkembang. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. sitoplasma sel darah merah. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%. mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg. MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah. bentuk inti. yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan. Nilai normal 27-31 pg.  Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl. yaitu trimester I dan III. c) Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukandengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 70-100 fl. . MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan.

walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.d) Serum Feritin Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan cadangan besi orang sehat. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik . sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk kekurangan zat besi. tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat tinggi. dan mulai meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik untuk usiadan jenis kelamin. yang berarti kehabisan semua cadangan besi. Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi. Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua. 2. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi. Konsentrasi serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita dari pria. keadaan ini mencerminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. dan tetap stabil atau naik secara lambat sampai usia 65 tahun. Pemeriksaan Sumsum Tulang Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun. Pada wanita hamil serum feritin jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/l selama trimester II dan III bahkan pada wanita yang mendapatkan suplemen zat besi. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan pengamatan populasi. yang menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum.

ETIOLOGI 1. Hal ini menyebabkan hemoglobinuria dan hemosiderinuria (protein cadangan besi dalam sedimen besi). c. eliptosit. Defek eritrosit intristik : defek membran. Eritrosit yang rusak :  Morfologi : mikroferosit. ANEMIA HEMOLITIK Anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit. hemoglobinemia. Jika kecepatan hemolisis mensaturasi kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal. sekunder (contoh : penyakit hati dan ginjal). hemoglobin bebas yang berlebih akan difiltrasi oleh glomerulus. splenomegali. tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin. . 2. Gambaran klinis berupa kepucatan membran mukosa. Gambaran peningkatan produksi eritrosit :  Retikulositosis  Hiperplasia eritroid sumsum tulang 3. ikterus ringan yang berfluktuasi. Kecepatan destruksi eritrosit juga menyebabkan splenomegali karena limpa yang bekerja dengan keras untuk melakukan destruksi tersebut. kelainan sintesis hemoglobin herediter. Hemolisis intravaskular pun turut terjadi. hemoglobin bebas memasuki urine. Di sini terjadilah. obat (contoh : metildopa). fragmentosit. Perubahan lingkungan : transfusi darah tidak sesuai sistem ABO. Saking cepatnya destruksi tersebut. dimana sel darah merah lisis di pembuluh darah dan melepaskan hemoglobin yang kemudian akan diubah menjadi methemalbumin.  Urobilinogen urin meningkat dan sterkobilinogen feses meningkat Haptoglobin serum tidak ada (karena haptoglobin menjadi jenuh oleh hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh sel RE). infeksi (contoh : malaria). PATOGENESIS Etiologi menyebabkan hiperplasia eritropoiesis dan pelebaran anatomik sumsum tulang menyebabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum pasien menjadi anemia. sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum. Gambaran peningkatan pemecahan :  Bilirubin serum meningkat. kelainan metabolisme eritrosit. urine gelap (karena urobilinogen berlebihan) PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.invasif. 2. maka hemolisis pun tidak hanya terjadi pada ekstravaskular. Lalu.

cara pemasakan. yang disebabkan oleh gangguan metabolism sangat jarang.  Hemosiderinuria  Methemalbuminemia d.  Gangguan absorbs konegnital dan didapat  Kebutuhan meningkat (keganasan. pemakaian susu kambing. keadaan defisiensi tersebut akan menyebabkan gangguan sintesis DNA dan selanjutnya mempengaruhi RNA dan protein. Defisensi vitamin B12  Asupan kurang. 2. kemiskinan. penyakit jantung.  Fragilitas osmotik. Keduanya merupakan kofaktor yang dibutuhkan dalam sintesis nucleoprotein. ETIOLOGI Hampir seluruh kasus anemia megaloblastik pada anak disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12. penyakit hati. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik adalah anemia mikrositik yang ditandai adanya peningkatan ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh abnormalitas hematopoesis dengan karakteristik dismaturasi nucleus dan sitoplasma sel myeloid dan eritrosit sebagai gangguan sintesis DNA. autohemolisis Ketahanan eritrosit memendek (ditunjukkan dari pelabelan 51Cr disertai pemeriksaan lokasi destruksi) 4. Defisensi asam folat  Asupan yang kurang. hepatitis. Gambaran hemolisis intravaskular :  Hemoglobinemia dan hemoglobinuria. dialysis kronis. diet kurang mengandung vitamin B12 . pasca CST)  Gangguan metabolism asam flat  Peningkatan eksresi. Penyebab anemia megaloblastik1 1. malnutrisi. dan pasca cangkok sumsum tulanng. ketoidaktahuan.

dan anemia aplastik. servik dan payudara. Bila makrositosis nyata yaitu MCV lebih dari 110 fl. retikulosit. Didapatkan secara nyata makrositosis yaitu MCV lebih dari 100 fl maka perlu dipikirkan adanya anemia megaloblastik. hematokrit. maka pasien tersebut lebih condong pengidap anemia megaloblastik. trombosit. hitung jenis. serum vitamin B12. dan lain-lain tes khusus yang sesuai. Dari gambaran darah perifer tampak dengan nyata adanya anisositosis dan poikilositosis. penyakit hati. DIAGNOSIS Guna menegakkan diagnosis anemia megaloblastik. alkoholisme. bersamaan dengan makroovalositosis. laju endap darah. leukosit. yaitu adanya neutrofil yang tampak adanya inti dengan segmen lebih dari 5 atau 6 dan dikenal dengan istilah hipersegmen. otak. dan jumlah leukosit maupun trombosit mungkin pula menurun. paru. folat eritrosit. Lain-lain  Gangguan sintesis DNA congenital  Gangguan sintesis DNA didapat EPIDEMIOLOGI Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa kekurangan status folat berkaitan dengan kanker colorectal. esophageal. Keadaan ini (kekurangan folat) juga mengakibatkan gejala depresi dan gangguan psikiatri lainnya. kegagalan absorbs di usus kecil  Gangguan transport vitamin B12  Gangguan metabolism vitamin B12 3. serum folat. perlu menelusuri baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium darah juga sumsum tulang. Penyebab lain makrosistosis termasuk hemolisis. Makrositosis jarang tampak bersamaan dengan defisiensi besi atau thalasemia. Indeks retikulosit rendah. Pemeriksaan laboratorium darah meliputi hemoglobin. yaitu sel darah merah dengan hemoglobinisasi penuh merupakan cirri dari anemia megaloblastik. Pada seri leukosit. Gangguan absorbs: kegagalan sekresi factor intrinsic. hipotiroidisme. MCV. Dari pemeriksaan sumsum tulang ditemukan adanya .

dan penggunaan bergantung pada ketersediaan transkobalamin II (TC II). Kemudian pasien diberi kobalamin terikat pada faktor intrinsic yang dilabel. Sianokobalamin aman untuk diberikan melalui injeksi intramuscular dan subkutan dalam. Kadar serum normal dari asam folat berkisar antara 6-20 ng/ml. PENATALAKSANAAN Sediaan pilihan obat untuk kondisi defisensi vitamin B12 adalah sianokobalamin. dan harus diberikan melalui ineksi intramuscular atau subkutan dalam. Karena defisiensi kobalamin hampi selalu karena malbasorbsi. penyimpanan. maka patogenesisnya dapat dilacak dengan menggunakan tes Schilling. Ambilan jaringan. dan segera diikuti setelah itu dengan penyuntikan intramuscular kobalamin tanpa label. nilai sama atau dibawah 4 ng/ml secara umum dipertimbangkan untuk diagnostic dari defisiensi folat. Malabsorbsi kobalamin karena kelebihan pertumbuhan bakteri sering dikoreksi dengan pemberian antibiotic. Bila absorbs kobalamin masih tetap rendah. Pemberian 1000 ug bermanfaat ketika melakukan uji schilling. Nilai kobalamin normal dalam serum adalah antara 300-900 pg/ml. nilai kurang dari 200 mg/ml menunjukkan adanya defisiensi yang nyata secara klinis. Absorbs dari vitamin akan mecapai normal pada pasien yang menderita anemia pernisiosa atau beberapa lain dari defisiensi faktor intrinsic. maka pasien mungkin terdapat pertumbuhan berlebihan dari bakteri atau penyakit ileum (termasuk defek ileum sekunder karena defisiensi kobalamin itu sendiri). . tingkat pertama tes schilling harus abnormal (jumlah kecil radioaktif dalam urin). Pasien diberi kobalamin radioaktif oral.hiperseluler dengan penurunan rasio myeloid/eritroid dan berlimpah besi yang tercat. pemberian vitamin B12 dalam jumlah yang lebih besar tidak akan menyebabkan retensi vitamin yang lebih besar. Saat defisiensi kobalamin telah dipikirkan. Sianokobalamin diberikan pada dosis I hingga 1000 ug. tapi tidak boleh diberikan secara intravena. Kelebihan dosis 100 ug segera dibersihkan dari plasma kedalam urin dan.

pasien harus menerima injeksi intramuscular 100 ug sianokobalamin dan 1-5 mg asam folat. eritrosit adalah piringan bikonkaf dengan garis tengah 8 pm. Struktur dan fungsi sel darah merah Eritrosit adalah sel datar berbentuk piringan yang mencekung di bagian tengah di kedua sisi. Lebih lanjut lagi pemberiaan hidroksobalamin menghasilkan pembentukan antibody terhadap kompleks transkobalamin IIvitamin B12. dan ketebalan 1 pm di bagian tengah). Pengobatan pasien yang sakit akut akibat anemia megaloblastik harus dimulai dengan injeksi intarmuskular vitamin B12 maupun asam folat. ketebalan 2 pm di tepi luar. dalam menentukan efisiensi sel darah merah melakukan fungsi utamanya mengangkut O dalam darah: (1) Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar untuk difusi O menembus membran dibandingkan dengan bentuk sel bulat dengan volume yang sama. dapat dilakukan flebotomi untuk memindahkan sejumlah volume darah lengkap yang setara atau dapat diberikan diuretik untuk mencegah volume berlebihan. . Bentuk unik ini berperan melalui dua cara. seperti donat dengan bagian tengah menggepeng bukan lubang (yaitu. Jika terjadi gagal jantung kongestf. terapi dengan hanya satu vitamin tidak akan memberikan respon yang optimal. (2) Tipisnya sel memungkinkan O cepat berdifusi antara bagian paling dalam sel dan eksterior sel. Sesudah eritropoesis megaloblastik dinyatakan positif dan telah berkumpul darah yang cukup untuk pengukuran konsentrasi vitamin B12 dan asam folat lebih lanjut. Jika pasien mengalami kedua defisiensi tersebut. Untuk 1-2 minggu berikutnya pasien harus menerima injeksi intramuscular 100 ug sianokobalamin setiap hari bersama dengan suplemen 1-2 mg asam folat setiap hari.Hidroksobolamin yang diberikan pada dosis 100 ug secara intramuscular telah dilaporkan memiliki efek yang lebih lama daripada sianokobalamin. LEARNING OBJEKTIF 1. karena satu dosis tunggal mampu mempertahankan konsentrasi vitamin B12 dalam plasma sampai 3 bulan.

Edisi 6. lauralee. Fungsi utama hemoglobin yaitu bergabung dengan oksigen dalam paru paru dan melepaskan oksigen dalam kapiler jaringan perifer yang tekanan gas oksigen jauh lebih rendah dari pada paru-paru. 2008. Jakarta : EGC. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Ciri anatomik terpenting yang memungkinkan SDM mengangkut O adalah adanya hemoglobin di dalamnya. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Struktur dan fungsi hemoglobin Struktur dasar molekul hemoglobin . vitamin B12 dan asam folat. Karena sangat lentur maka SDM dapat mengalir melalui kapiler sempit berkelok-kelok untuk menyalurkan O di tingkat jaringan tanpa pecah selama proses tersebut berlangsung. Jakarta: EGC. yang garis tengah normalnya adalah 8 pm. memperlihatkan satu dari empat rantai heme yang berikatan bersama sama untuk membentuk molekul hemoglobin. 2011. Sherwood.Gambaran struktural lain yang mempermudah fungsi transpor SDM adalah kelenturan membrannya. Halaman 423 2. Halaman 4. dapat mengalami deformitas secara luar biasa sewaktu mengalir saru per satu melewati kapiler yang garis tengahnya sesempit 3 pm. Zat-zat gisi esensial yang berhubungan dengan anemia Beberapa zat gizi diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. tetapi tubuh juga . Guyton and Hall. Metabolism sel darah merah 3. Sel darah merrah. yang paling penting adalah zat besi.

Besi (Fe) Besi merupakan salah satu elemen penting dalam metabolisme tubuh.3 g sedangkan yang esensial ditemukan dalam bentuk feritin dan hemosiderin siap untuk dipakai baik untuk pembentukan sel darah merah maupun keperluan lainnya dalm sel retikuloendotelial hati dan sumsum tulang. berat badan dan hemoglobin. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna. Sedangkan dalam jaringan berada dalam suatu status esensial (non-available) dan bukan esensial (available). dan selnya bisa memiliki kelainan bentuk dan tidak mampu mengangkut oksigen sebagaimana mestinya. a. riboflavin dan tembaga serta keseimbangan hormon. terutama eritropoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah).0 g dan sisa lainnya terdapat dalam plasma dan jaringan. katalase. Absorbsi besi ini dipengaruhi oleh factor . dan peroksidase dalam jumlah lebih kurang 0. Dalam mioglobin terdapat enzim sitokrom. Jumlah besi di dalam tubuh seorang normal berkisar antara 3-5 g tergantung dari jenis kelamin.memerlukan sejumlah kecil vitamin C. Besi diabsorbsi terutama di dalam duodenum dalam bentuk fero dan dalam suasana asam. Di dalam plasma besi terikat dengan protein yang disebut transferin sebanyak 3-4 g. Tanpa zat gizi dan hormon tersebut. Besi di dalam tubuh terdapat dalam hemoglobin sebanyak 1. Selain itu juga terlibat dalam berbagai proses di dalam sel (intraseluler) pada semua jaringan tubuh Hemoglobin mempunyai berat molekul 64. Disebut esensial karena tidak dapat dipakai untuk pembentukan hemoglobin maupun keperluan lainnya.5-3. pembentukan sel darah merah akan berjalan lambat dan tidak mencukupi. terutama dalam pembentukan sel darah merah (eritripoiesis).500 terdiri dari 4 golongan heme yang masing-masing mengikat 1 atom besi dan dihubungkan dengan 4 rantai polipeptid dan dapat mengikat 4 mol oksigen.

Sebaliknya kasium. b. sedangkan anak dalam masa pertumbuhan dan wanita dalam masa menstruasi perlu penambahan 0. sumber.0 mg setiap hari melalui rambut.0 mg atau 40-80 ml darah dan wanita yang sedang menyusui sebanyak 1. Lain halnya dengan wanita yang sedang meenstruasi setiap hari kehilangan besi 0. dan asam fitat menghambat absorbsi karena dengan besi membentuk suatu persenyawaan yang tidak larut. Jumlah besi yang dibutuhkan setiap hari tergantung dari umur. Laki-laki dewasa normal memerlukan 1-2 mg besi setiap hari. Sumber hwani lebih mudah diabsorbsi daripada sumber nabati dan vit C mempermudah absorbsi karena mereduksi besi dari bentuk feri menjadi bentuk fero yang lebih mudah diabsorbsi. aktivitas eritropoiesis kurang atau Hb normal akan mengurangi absorbsi besi. maka jumlah besi yang diabsorbsi akan meningkat dan sebaliknya bila cadangan besi cukup. dan terbanyak melalui deskuamasi sel epitel saluran pencernaan. Wanita yang melahirkan dengan perdarahan normal akan kehilangan besi 500-550mg.0 mg sehari. eksogen dan usus sendiri.5-1. Vitamin B12 . Wanita hamil dan yang menyusui memerlukan ratarata 3-4 mg besi setiap hari. keringat. air kemih. tubuh tidak dapat mengatur keseimbangan besi melalui ekskresi. Faktor usus juga berpengaruh karena asam klorida lambung mempermudah absorbsi untuk melepaskan besi dari kompleks feri sedang secret pancreas menghambat absorbsi besi. Faktor endogen mengatur jumlah besi yang akan diabsorbsi dan tergantung dari jumlah cadangan besi di dalam tubuh. kuku. Besi dikeluarkan dari tubuh relative konstan berkisar antara 0.5-1. fosfor. atau kadar Hb rendah. Bila cadangan besi berkurang atau aktivitas eritropoiesis meningkat. aktivitas eritopoiesis dan kadar Hb. Pada pankreatitis dan sirosis hepatic. Berbeda dengan mineral lainnya.5-1 mg dari kebutuhan normal lelaki dewasa. absorbsi besi bertambah karena sekresi pankreas berkurang. sifat kimia dan cara proses makanan. jenis kelamin dan berat badan. Faktor eksogen ditentukan oleh komposisi.endogen.

Vitamin B12 (kobalamin) mempunyai struktur cincin yang kompleks (cincin corrin) dan serupa dengan cincin porfirin. Asam folat ini terdiri dari basa pteridin yang terikat dengan satu molekul masing-masing asam P- . adenosilkobalamin. Setelah diserap vitamin B12 terikat dengan protein plasma. Vitamin B12 disimpan dalam hati terikat dengan transkobalamin I. yang pada cincin ini ditambahkan ion kobalt di bagian tengahnya. Dengan demikian. vitamin B12 tidak terdapat dalam tanaman kecuali bila tanaman tersebut terkontaminasi vitamin B12 tetapi tersimpan pada binatang di dalam hati temapat vitamin B12 ditemukan dalam bentuk metilkobalamin. Deoksiadenosilkobalamin adalah koenzim untuk konversi metilmalonil Ko A menjadi suksinil Ko A. transkobalamin II untuk pengangkutan ke dalam jaringan. Vitamin B12 disintesis secara eksklusif oleh mikroorganisme.Kelainan neurologik yang berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 dapat terjadi sekunder akibat defisiensi relatif metionin. anemia terjadi akibat terganggunya sintesis DNA yang mempengaruhi pembentukan nukleus pada ertrosit yang baru . Asam folat Nama generiknya adalah folasin . c. Metilkobalamin merupakan koenzim dalam konversi Homosistein menjadi metionin dan juga konversi Metil tetrahidro folat menjadi tetrafidrofolat. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan sintesis purin dan pirimidin yang terjadi akibat defisiensi tetrahidrofolat. Absorbsi intestinal vitamin B12 terjadi dengan perantaraan tempattempat reseptor dalam ileum yang memerlukan pengikatan vitamin B12. Kekurangan atau defisiensi vitamin B12 menyebabkan anemia megaloblastik. suatu glikoprotein yang sangat spesifik yaitu faktor intrinsik yang disekresi sel-sel parietal pada mukosa lambung. dan hidroksikobalamin. Homosistinuria dan metilmalonat asiduria juga terjadi . Karena defisiensi vitamin B12 akan mengganggu reaksi metionin sintase . Koenzim vitamin B12 yang aktif adalah metilkobalamin dan deoksiadenosilkobalamin.

Jilid II. et. Senyawa di atas dapat direduksi menjadi N5–metil–H4folat yang memiliki peranan penting dalam metilasi homosistein menjadi metionin dengan melibatkan metilkobalamin sebagai kofaktor.aminobenzoat acid (PABA ) dan asam glutamat. 2005.A. formil dan formimino.Semuanya bisa dikonversikan. Tetrahidrofolat merupakan bentuk asam folat yang aktif.al. Serin merupakan sumber utama unit satu karbon dalam bentuk gugus metilen yang secara reversible beralih kepada tetrahidrofolat hingga terbentuk glisin dan N5. EGC. metilen. Aru W. 2) USG abdominal untuk mencari pembesaran dari limpa dan/ atau pembesaran kelenjar limfa yang meningkatkan kemungkinan adanya penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia. N10–metilen–H4folat yang mempunyai peranan sentral dalam metabolisme unit satu karbon. Defisiensi atau kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik karena terganggunya sintesis DNA dan pembentukan eritrosit. Anemia Megaloblastik dalam Sudoyo. Edisi 4. Halaman 25-29 Soenarto. Anemia Hipokrom dan penimbunan lemak. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2006. metenil. Pada . Halaman 1141-1151 5. Jakarta.V dkk. Hoffbrand. kemudian oleh adanya enzim folat reduktase sebagian besar derivat folat akan direduksi menjadi tetrahidrofolat dala sel intestinal yang menggunakan NADPH sebagai donor ekuivalen pereduksi. Tetrahidrofolat ini merupakan pembawa unit-unit satu karbon yang aktif dalam berbagai reaksi oksidasi yaitu metil. Gambaran radiologi dari beberapa anemia Pemeriksaan Radiologis pada Anemia aplastik : 1) Pemeriksaan X-ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia fanconi. Edisi 5. Makanan yang mengandung asam folat akan dipecah oleh enzim-enzim usus spesifik menjadi monoglutamil folat agar bisa diabsorbsi . Kapita Selekta Hematologi.

yang paling sering hipoplasia atau tidak adanya ibu jari dan anomaly pergelangan tangan sisi radial. . Gambaran Radiologis 1) Gambaran radiology yang sering ditemukan pada penderita anemia aplastik yaitu dengan abnormalitas skelet. diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntikkan dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodine chloride yang akan terikat pada transferin. letak dari ginjal yang salah atau abnormal merupakan penampakan dari anemia Fanconi. 4) Radionucleide Bone Marrow Imaging (Bone marrow Scanning).  Foto lateral dari tulang tengkorak pada thalassemia menunjukkan gambaran “sun-ray” pada diploe eksternal major. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoesis aktif untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sek induk. korteks menipis. ginjal atopik atau aplastik dan horse shoe kidney.  Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.pasien yang muda.  50 % mengalami hipoplasia  25 % mengalami osteoporosis  25 % mengalami anomaly ginjal. 3) Nuclear Magnetic Resonance imaging merupakan cara pemeriksaan yang terbaik untuk mengetahui luas perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular. 2) Gambaran radiology yang sering ditemukan pada penderita Thalesemia  Foto Ro tulang kepala : gambaran “hair on end”.

Di dalam darah terdapat lima jenis leukosit yang berbeda-neutrofil. eritrosit adalah piringan bikonkaf dengan garis tengah 8 pm. pada vertebra ditemukan “step-like indentation end plates”. hepatomegaly. fungsi identik. gambaran tulang tengkorak “Hair on end” (tidak selalu ada) Departemen Ilmu Penyakit Dalam. dan jumlah konstan. eosinofil. Leukosit Leukosit (sel darah putih) adalah satuan mobile pada sistem penahanan imun tubuh. Jilid II. merah melakukan fungsi dalam utamanya mengangkut O dalam darah. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI . b. batu empedu. renal papillary necrosis. dan cardiomegaly. Jenis-jenis sel darah dan morfologi Sel darah terbagi atas: a. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Edisi IV. 2010.3) Gambaran radiology yang sering ditemukan pada penderita anemia sel sabit : Trabekula tulang kasar dan demineralisasi. Irwin B. Roentgen Studies of the Maxillae and Mandible in Sickle-Cell Anemia. fungsi. yang memiliki struktur seragam. dactylitis. seperti donat dengan bagian tengah menggepeng bukan lubang (yaitu. Kelima jenis leukosit masuk ke dalam dua kategori utama. 2006 : 627 – 633 Robinson. basofil. Sel-sel ini agak lebih besar daripada eritrosit. impaired renal function. Bernard G. Eritrosit Eritrosit adalah sel datar berbentuk piringan yang mencekung di bagian tengah di kedua sisi. bergantung pada gambaran nukleus dan ada tidaknya . dan ketebalan 1 pm di bagian tengah). ketebalan 2 pm di tepi luar. http://radiology.com/ INFORMASI TAMBAHAN 1. splenomegaly (insidensi menurun berdasarkan umur). Sarnat. monosit. Tidak seperti eritrosit. infark paru. Leukosit tidak memiliki hemoglobin (berbeda dengan eritrosit) sehingga tidak berwarna kecuali jika secara spesifik diwarnai agar dapat dilihat dengan mikroskop. dan limfosit masing-masing dengan struktur dan fungsi tersendiri. Bentuk menentukan efisiensi unik ini sel darah berperan melalui dua cara. leukosit bervariasi dalam struktur.rsna. dan jumlah.

Bernard G. Irwin B. 2005. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2009 Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Asuhan Neonatus Rujukan Cepat. Roentgen Studies of the Maxillae and Mandible in Sickle-Cell Anemia. Monosit dan limfosit dikenal sebagai agranulosit (tidak memiliki granula) mononukleus (satu inti). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Edisi IV. Sarnat. 2011. Monosit lebih besar daripada limfosit dan memiliki nucleus berbentuk oval atau seperti ginjal. Elizabeth. Jakarta. eosinofil.granula di dalam sitoplasmanya jika dilihat di bawah mikroskop. Nukleus sel-sel ini tersegmentasi menjadi beberapa lobus dengan bentuk bervariasi. 2010. Edisi 6. J. 2006 Guyton and Hall. 2008. Neutrofil. biasanya memiliki nucleus bulat besar yang menempati sebagian besar sel. Jakarta : EGC: 2007 Hoffbrand. http://radiology. Tiombosit pada hakikatnya adalah vesikel yang terlepas yang mengandung sebagian sitoplasma megakariosit terbungkus dalam membran plasma. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI .V dkk. dan basofil dikategorikan sebagai granulosit (sel yang mengandung granula) polimorfonukleus (bentuk inti beragam). Jakarta: EGC. Edisi 4. lauralee. Paulette S. Kapita Selekta Hematologi. Keduanya memiliki satu nukleus besar yang tidak terbagi-bagi dan se dikit granula. Haws. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Halaman 429-434 DAFTAR PUSTAKA Corwin. dan sitoplasmanya mengandung banyak granula yang terbungkus membran. Robinson. Sherwood. Jakarta : EGC.rsna. Megakariosit berasal dari sel punca tak berdiferensiasi yang sama dengan yang menghasilkan turunan eritrosit dan leukosit. Ed. c. 3. EGC. Jakrta : EGC. Trombosit Trombosit bukanlah sel lengkap tetapi fragmen kecil sel (garis tengah sekitar 2 sampai 4 pm) yang dilepaskan dari tepi luar sel sumsum tulang yang sangar besar (garis tengah hingga 60 pm) yang dikenal sebagai megakariosit Satu megakariosit biasanya memproduksi sekitar 1000 trombosit. Anemia Hipokrom dan penimbunan lemak.com/ . Buku Saku Patofisiologi Corwin.A. Limfosit adalah leukosit yang paling kecil.

Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Aru W. Hans. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Ronald A. . Anemia Aplastik. Edisi 6. Sudoyo. Arifin. 2004 Sherwood lauralee.Sacher. 627. Fisiologi Tubuh Manusi: dari sel ke system. Jakarta : EGC. 2011 Widjanarko. Salonder. Hal.