CASE REPORT

SEORANG WANITA UMUR 80 TAHUN DENGAN
HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE INFARK




OLEH:
NIDA FARADISA, S. Ked J 500090113
AIN FATHMI, S. Ked J 500090040
DHAYU ERPRIDAWATI J 500090017


PEMBIMBING:
dr. LIEM KIEM SAN, Sp. RM


KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK
RSUD DR HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
CASE REPORT

SEORANG WANITA UMUR 80 TAHUN DENGAN
HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE INFARK

OLEH:
NIDA FARADISA, S. Ked J 500090113
AIN FATHMI, S. Ked J 500090040
DHAYU ERPRIDAWATI J 500090017


Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari tanggal 2014

Pembimbing:
dr. Liem Kiem San, Sp. RM ( )

dipresentasikan dihadapan:
dr. Liem Kiem San, Sp. RM ( )

Disahkan Ka. Program Profesi :
dr. Dona Dewi Nirlawati ( )








STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. K
2. Umur : 80 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Slahung, Ponorogo
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Tgl Pemeriksaan : 15 Juni 2014
7. No. RM : 1935xx

B. Keluhan Utama
Lemas di bagian tubuh kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Juli 2014
di Bangsal Aster RSUD dr. Hardjono Ponorogo. Pasien merupakan
konsulan dari saraf dengan diagnosis Stroke Infark. Seorang wanita
berumur 80 tahun datang ke IGD RSUD dr. Hardjono Ponorogo pada
tanggal 08 Juli 2014 dengan keluhan badan terasa lemas dibagian tubuh
kiri. Keluhan tersebut dirasakan pasien tiba-tiba saat bangun tidur pada
pagi harinya sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien merasakan tangan dan
kaki sebelah kiri terasa lemas jika untuk berjalan dan bergerak. Selain itu
pasien juga merasakan kepala pusing, bicara pelo, leher cengeng dan
wajah merot sebagian. Sebelum dan sesudah kaki dan tangannya lemas,
pasien tidak muntah, tidak pingsan dan tidak nyeri kepala. Pasien mengaku
ini pertama kalinya merasakan kaki tangannya lemas.
Aktivitas sehari-hari pasien seperti makan, minum, mandi, menggosok
gigi, berpindah tempat, menyisir, ke toilet dan beribadah terganggu karena
kaki dan tangan sebelah kiri lemas. Pasien memiliki riwayat darah tinggi
sejak 25 tahun yang lalu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat trauma : diakui, terjatuh 20 tahun yang lalu
2. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat hipertensi : diakui
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat penyakit serupa : disangkal
7. Riwayat pengobatan : disangkal

E. Riwayat Pribadi
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat minum alkohol : disangkal

F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat DM : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat sakit serupa : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sebelumnya pasien
pernah bekerja menjadi buruh tani, tapi karena usia pasien yang sudah tua,
pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. Suami pasien sudah meninggal
12 tahun yang lalu. Pasien memiliki 4 anak yang semuanya sudah bekerja.
Anak pertama dan ketiga bekerja di luar kota sebagai buruh pabrik,
sedangkan anak kedua dan keempat bekerja sebagai buruh tani. Pasien
tinggal bersama anak bungsu dan cucu-cucunya yang semuanya sudah
dewasa. Pasien mencukupi kebutuhan hidupnya dari penghasilan anak-
anaknya.

G. Status Fungsional
a. Mobilitas : terganggu
b. Aktifitas sehari-hari: terganggu
c. Kognitif : baik
d. Komunikasi : baik

H. Status Psikososial
a. Status keluarga : Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya
sudah bekerja.
b. Status lingkungan : Kamar tidur pasien terletak di bagian belakang
rumah, toilet berada di luar rumah, menggunakan
wc jongkok, dan tidak ada tangga di dalam
rumahnya.
c. Status pekerjaan dan pendidikan : Pasien sebagai ibu rumah tanga dan
tidak pernah bersekolah.
d. Status psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental.

II. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
1. Keadaan umum : Baik
2. Tinggi Badan : 145 cm
3. Berat Badan : 38 kg
4. Body Mass Index : 18,09
5. Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS (E4V5M6)
6. Vital Sign : a. TD : 150/70 mmHg
b. N : 78 x / menit
c. RR : 18 x / menit
d. S : 36,3 ºC


BATHEL INDEX
Score
Makan (Feeding) 1
Mandi (Bathing) 0
Perawatan diri (Grooming) 0
Berpakaian (Dressing) 1
Buang Air Kecil (Bowel) 0
Buang Air Besar (Bladder) 2
Penggunaan Toilet 0
Transfer 2
Mobilitas 2
Naik turun tangga 1
Interpretasi Hasil: Score 9 (Ketergantungan Sedang)
B. Status Interna
1. Kepala/Leher : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
2. Jantung : BJ I-II regular, bising jantung (-/-)
3. Paru-paru : simetris, fremitus (n/n), sonor, SDV (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)
4. Abdomen : simetris, peristaltik usus normal, timpani, NT (–)
5. Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat, deformitas ekstremitas
inferior (+/-)

C. Status Neurologis
1. Pemeriksaan Motorik
a. Gerakan : B BT
B BT

b. Kekuatan : 555 444
555 444
L2/L3/L4/L5/S1 L2/L3/L4/L5/S1
5 / 5 / 5 / 5 / 5 4 / 4 / 4 / 4 / 4
c. Tonus : N N
N N
d. Trophy : N N
N N
2. Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
I (Olfaktorius) Daya pembau + +
II (Opticus)
Visus ≥ 2/60 ≥ 2/60
Pengenalan warna + +
III
(Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke
tengah
+ +
Gerakan mata ke
bawah
+ +
Ukuran pupil

-Reflek direct
-Reflek indirect
Isokor
3mm
+
+
Isokor
3mm
+
+
IV (Trochlearis) Gerakan mata medial
ke bawah
+ +
V (Trigeminus)
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas wajah
(atas, tengah, bawah)
+ +
VI (Abduccens)

Gerakan mata ke
lateral
+ +
VII (Facialis)
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Meringis + -
Menggembungkan
pipi
+ -
VIII
(Vestibulocochlear)
Mendengarkan suara
bisik
+ +
IX
(Glossopharyngeus)
Arcus faring (dilihat) + +
X (Vagus)
Bersuara + +
Menelan + +
XI (Accesorius)
Memalingkan kepala + +
Menahan bahu + +
XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah + -
Disartri + +
Kesan N. Cranialis : facial palsy sinistra central, lingual palsy sinistra
dan disartri

3. Pemeriksaan Sensorik
Rangsangan nyeri dan taktil pada dermatom L2-S1 : Normal/Normal
4. Pemeriksaan Fisiologis
BPR +3 +3 KPR +3 +3
TPR +3 +3 APR +3 +3
5. Pemeriksaan Patologis
- Babinski : ( - / - )
- Chaddock : ( - / - )
- Gonda : ( - / - )
- Stransky : ( - / - )
- Mandel B. : ( - / - )
- Rosolimo : ( - / - )
- Oppenheim : ( - / - )
- Gordon : ( - / - )
- Schaffer : ( - / - )
6. Provokasi Nyeri
- Lasseque sign : (-/-)
- Patrick sign : (-/-)
- Kontra patrick : (-/-)
- FNST : (-/-)
7. Flick sign : (-/-)
8. Wrist ektension test: (-/-)
9. Phalen’s test : (-/-)
10. Tinel’s sign : (-/-)

III. Status Lokalis Ekstremitas Superior et Inferior Sinistra
Inspeksi : Ekstremitas superior et inferior tidak tampak edema, tanda
inflamasi, massa, dan deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tonus normal
Gerak : tidak ada nyeri gerak, gerakan terbatas

IV. Resume
A. Pasien datang ke IGD dengan keluhan:
1. Lemas di bagian tubuh kiri sejak tanggal 08 juli 2014.
2. Keluhan tersebut dirasakan pasien tiba-tiba saat bangun tidur
3. Pasien merasakan tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemas jika
untuk berjalan dan bergerak.
4. Pasien juga merasakan kepala pusing, bicara pelo, leher cengeng dan
wajah merot sebagian.
5. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
6. Aktivitas kehidupan sehari-hari pasien terganggu.
B. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:
1. Status generalis : TD : 150/70 mmHg, Index Barthle Score 9
(Ketergantungan Sedang)
2. Status internus : dalam batas normal
3. Status neurologis : hemiparese sinistra, lingual palsy sinistra,
disartri, facial palsy sinistra sentral.
4. Pemeriksaan klinis : dalam batas normal

V. Diagnosis Kerja
Hemiparese sinistra

VI. Masalah Rehabilitasi
- Impairment : Hemiparese Sinistra
- Dissabilitas : kemampuan berjalan terganggu, sehingga menggangu
activity of daily living.
- Handicap : menganggu pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.

VII. Rencana Pemeriksaan Tambahan
A. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia darah, gula darah
B. Head CT-SCAN

VIII. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa :
- Neuciti 2 x 500mg
- Ranitidin 2 x 1 amp
- ASA 1 x 100mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Captopril 3 x 25 mg
B. Program Rehabilitasi Medis :
- Fisioterapi:
 Infra Red ekstremitas superior et inferior
 Strengthening exercise
 ROM Exercise (Range Of Motion Exercise)
 Latihan berdiri dan berjalan
- Okupasional Terapi:
 Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktivitas
- Sosial Medis : evaluasi status sosial ekonomi penderita dan
mencari jalan keluar untuk biaya pengobatan karena membutuhkan
waktu yang lama dan kontrol teratur
- Ortotis-Prostatis : Tripod
- Terapi Wicara : Latihan bicara
- Psikolog : Memberi dukungan mental kepada penderita dan
keluarganya

IX. Komplikasi
Spastik
Atrofi otot

X. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Quo ad Cosmetican : dubia ad bonam

XI. Edukasi
a. Menyarankan rutin beraktivitas menggunakan sisi yang sehat dan
mengikutsertakan sisi yang sakit.
b. Sedapat mungkin melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dilakukan
sendiri.
c. Sedapat mungkin bantu dan arahkan pasien melakukan gerak fungsional
yang normal.
d. Menyarankan pasien untuk menjaga kondisi tubuh dalam keadaan
prima.




BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

STROKE
A. Definisi
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak)
yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi
karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya
aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan,
penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.
WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit
fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak
dan bukan oleh yang lain dari itu. Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu:
stroke iskemik maupun stroke hemoragik.
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3
jenis, yaitu :
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian
tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan
otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak).
B. Tanda dan Gejala-gejala Stroke
Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi
berikut:
1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku,
menurunnya fungsi sensorik Batang otak, dimana terdapat 12 saraf
kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan
melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah
terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.
2. Cerebral cortex: aphasia ( kehilangan kaemampuan memakai atau
memahami kata-kata),apraxia (tidak mampu melaksanakan instruksi-
instruksi), verbal apraxia (lupa membentuk mulut , bibir dan lidah agar
dapat mengeluarkan kata secara baik dan benar), daya ingat menurun,
hemineglect, kebingungan.
Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam,
dinyatakan sebagai Transient I schemic Attack (TIA), dimana merupakan
serangan kecil atau serangan awal stroke.

C. Letak Kelumpuhan Akibat Serangan Stroke
1. Kelumpuhan sebelah kiri (Hemiparesis sinistra)
Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak yang menyebabkan kelemahan
tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah kiri sering
memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan
memori visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita mamberikan
perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang
yang dapat dilihat (Harsono, 1996).
2. Kelumpuhan sebekah kanan (Hemiparesis Dextra)
Kerusakan pada sisi sebelah kiri otak yang menyebabkan kelemahan
atau kelumpuhan tubuh bagian kanan. Penderita ini biasanya
mempunyai kekurangan dalam kemampuan komunikasi verbal.
Namun persepsi dan memori visuomotornya sangat baik, sehingga
dalam melatih perilaku tertentu harus dengan cermat diperhatikan
tahap demi tahap secara visual. Dalam komunikasi kita harus lebih
banyak amenggunakan body language ( bahasa tubuh) (Harsono,
1996).
3. Kelumpuhan kedua sisi ( Paraparesis)
Karena adanya sclerosis pada banyak tempat, penyumbatan dapat
terjadi pada dua sisi yang mengakibatkan kelumpuhan satu sisi dan di
ikuti satu sisi lain. Timbul gangguan pseudobulber (biasanya hanya
pada vaskuler) dengan tanda-tanda hemiplegic dupleks, sukar menelan,
sukar berbicara dan juga mengakibatkan kedua kaki sulit untuk
digerakkan dan mengalami hiperaduksi (Markam, 1992).

D. Faktor Penyebab Stroke.
1. Faktor yang tidak dapat dikontrol
a. Usia
Setiap manusia akan bertambah umurnya, dengan demikian
kemungkinana terjadinya stroke semakin besar. Pada umumnya resiko
terjadinya stroke mulai usia 35 tahun dan akan meningkat dua kali
dalam tahun berikutnya.
b. Jenis kelamin
Pria memiliki kecenderungan lebih besar terkena serangan stroke
dibandingkan dengan wanita, dengan perbandingan 2:1.
c. Ras/suku bangsa
Para pria kulit hitam lebih cenderung lebih rawan daripada para pria
kulit putih.
d. Faktor keturunan
Seseorang yang mempunyai riwayat stroke dalam keluarganya,
menjadi seseorang yang beresiko tinggi terkena serangan stroke.
2. Faktor yang dapat di kontrol
a. Hipertensi
Faktor ini merupakan resiko utama terjadinya stroke ekkemik dan
pendarahan, yang sering disebut the silent killer, karena hipertensi
meningkatkan terjadinya stroke sebanyak 4-6 kali. Makin tinggi
tekanan darah kemungkinan stroke semakin besar karena terjadinya
kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga memudahkan
terjadinya penyumbatan/perdarahan otak.
b. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus atau kencing manis sama bahayanya dengan
hipertensi, yaitu sering menjadi salah satu penyebab timbulnya stroke.
Gula darah yang tinggi dapat menimbulkan kerusakan endotel
pembuluh darah yang berlangsung secara progresif. Pada pria yang
menderita diabetes mellitus, cenderung berada pada posisi yang
beresiko tinggi akan terkena serangan stroke daripada mereka yng
tidak menderita diabetes mellitus, sekalipun penyakit mereka dibawah
pengawasan. Pada orang yang menderita diabetes mellitus, resiko
untuk terkena stroke 1,5-3 kali lebih besar.
c. Penyakit jantung
Hubungan kausal antara beberapa jenis penyakit jantung dan stroke
telah dapat dibuktikan. Gagal jantung kongestif dan penyakit jantung
koroner mempunyai peranan penting dalam terjadinya stroke. Dua
pertiga dari orang yang mengidap penyakit jantung kemungkinan akan
terkena serangan jantung.
d. Merokok
Merokok meningkatkan terjadinya stroke hampir dua kali lipat.
Adapun perokok pasif beresiko terkena stroke 1,2 kali lebih besar.
Nikotin dan karbondioksida yang ada pada rokok menyebabkan
kelainan pada dinding pembuluh darah, disamping itu juga
mempengaruhi komposis darah sehingga mempermudah terjadinya
proses penggumpalan darah (stroke non haemoragik)
e. Obesitas
Obesitas merupakan predisposisi penyakit jantung koroner dan stroke.
Berat badan yang terlalu berlebihan menyebabkan adanya tambahan
beban ekstra pada jantung dan pembuluh-pembuluh darah, hal ini akan
semakin meningkatkan terkena stroke.
f. Alkohol
Konsumsi alkohol dapat menggangu metabolisme tubuh, sehingga
terjadi diabetes mellitus, mempengaruhi berat badan dan tekanan
darah, dapat merusak sel-sel darah tepi, saraf otak dan lain-lain.
Peminum berat alkohol dapat meningkatkan resiko terkena stroke 1-3
kali lebih besar
g. Hipekolesterolemik
Kondisi ini dapat merusak pembuluh darah dan juga menyebabkan
jantung koroner. Kolesterol yang tinggi akan membentuk plak didalam
pembuluh darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di jantung
maupun diotak (Shimberg, 1998).

E. Akibat Stroke
Penurunan parsial total gerakan lengan dan tungkai, 90%
bermasalah dalam berpikir dan mengingat, 70% menderita depresi, 30 %
mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri. Stroke
tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namun kini cenderung
menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi
menjadi milik warga kota yang berkecukupan , namun juga dialami oleh
warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan. Hal ini akan
berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat
mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena
besarnya biaya pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke
adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan gaya
hidup sehat, akibat kesibukan yang padat (Pinzon, 2009).

F. Pasca Stroke.
Setelah stroke, sel otak mati dan hematom yang terbentuk akan
diserap kembali secara bertahap. Proses alami ini selesai dalma waktu 3
bulan. Pada saat itu, 1/3 orang yang selamat menjadi tergantung dan
mungkin mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kematian atau
cacat. Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti
sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita Stroke
menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke
(Pinzon, 2006).

G. Upaya Pencegahan Stroke
1. Pencegahan primordial
Upaya pencegahan primordial adalah upaya yang dimaksudkan
memberikan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan penyakit
stroke tidak meningkat dengan adanya dukungan dasar dari kebiasaan,
gaya hidup dan faktor resiko lainnya, misalnya kebersihan lingkungan,
yaitu terbebas dari polusi seperti asap rokok yang dapat menimbulkan
penyempitan pembuluh darah. Hal ini didukung dengan peraturan
pemerintah tentang bahaya rokok bagi kesehatan, seperti dilarang
merokok ditempat umum terutama ruangan ber-AC dan pada bungkus
rokok.
Hal ini juga bisa dimulai dari membiasakan anak-anak untuk lebih
memilih makanan-makanan tradisonal yang lebih aman dari zat-zat
pengawet dan membatasi mengkonsumsi makanan-makanan siap saji
sehingga dapat mengurangi resiko stroke.
2. Pencegahan primer
Tujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor
resiko stroke bagi individu yang belum ataupun mempunyai faktor
resiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara
lain :
a. Gaya hidup : Bebas rokok, stress mental, alkohol, kegemukan,
konsumsi garam yang berlebihan, obat-obat golongan amfetamin,
kokain dan sejenisnya.
b. Lingkungan : kesadaran atas stress kerja, kemungkinan gangguan
Pb,
c. Biologi : perhatian terhadap faktor resiko biologis ( jenis kelamin,
riwayat keluarga) efek aspirin.
d. Palayanan kesehatan : health education dan pemeriksaan tensi,
mengendalikan hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan
penyakit vaskuleraterosklerotik.
3. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah
menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan
terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronik.
Tindakan yang dilakukan adalah :
a. Gaya hidup : manejemen stress, makanan rendah garam, berhenti
merokok, penyesuaian gaya hidup
b. Lingkungan : penggantian kerja jika diperlukan, family
counseling
c. Biologio : pengobatan yang patuh dan cegah efek samping
d. Pelayanan kesehatan : pendidikan pasien dan evaluasi penyebab
sekunder
4. Pencegahan tersier
Tujuan pencegahan adalah untuk mereka yang telah
menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah
berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan dapat
dilakukan dalam bentuk rehabilitasi. Rehabilitasi merupakan
pencegahan tersier yang bertujuan untuk menjaga atau
meningkatkan kemampuan fisik, ekonomi dan kemampuan untuk
bekerja seoptimal mungkin (Thomas, 1995).



REHABILITASI MEDIS PADA STROKE
A. Intervensi Rehabilitasi Medis pada Stroke
Secara umum rehabilitasi pada stroke dibedakan dalam beberapa fase.
Pembagian ini dalam rehabilitasi medis dipakai sebagai acuan untuk
menentukan tujuan (goal) dan jenis intervensi rehabilitasi yang akan
diberikan, yaitu:
1. Stroke fase akut: 2 minggu pertama pasca serangan stroke
2. Stroke fase subakut: antara 2 minggu-6 bulan pasca stroke
3. Stroke fase kronis: diatas 6 bulan pasca stroke
Rehabilitasi Stroke Fase Akut
Pada fase ini kondisi hemodinamik pasien belum stabil, umumnya
dalam perawatan di rumah sakit, bisa di ruang rawat biasa ataupun di unit
stroke. Dibandingkan dengan perawatan di ruang rawat biasa, pasien yang di
rawat di unit stroke memberikan outcome yang lebih baik. Pasien menjadi
lebih mandiri, lebih mudah kembali dalam kehidupan sosialnya di masyarakat
dan mempunyai kualitas hidup yang lebih baik. Rehabilitasi pada fase itu tidak
akan di bahas lebih lanjut dalam makalah ini, karena memerlukan penanganan
spesialistik di rumah sakit.
Rehabilitasi Stroke Fase Subakut
Pada fase ini kondisi hemodinamik pasien umumnya sudah stabil dan
diperbolehkan kembali ke rumah, kecuali bagi pasien yang memerlukan
penanganan rehabilitasi yang intensif. Sebagian kecil (sekitar 10%) pasien
pulang dengan gejala sisa yang sangat ringan, dan sebagian kecil lainnya
(sekitar 10%) pasien pulang dengan gejala sisa yang sangat berat dan
memerlukan perawatan orang lain sepenuhnya. Namun sekitar 80% pasien
pulang dengan gejala sisa yang bervariasi beratnya dan sangat memerlukan
intervensi rehabilitasi agar dapat kembali mencapai kemandirian yang optimal.
Rehabilitasi pasien stroke fase subakut dan kronis mungkin dapat ditangani
oleh pelayanan kesehatan primer. Rehabilitasi fase ini akan dibahas lebih rinci
terutama mengenai tatalaksana sederhana yang tidak memerlukan peralatan
canggih.
Pada fase subakut pasien diharapkan mulai kembali untuk belajar
melakukan aktivitas dasar merawat diri dan berjalan. Dengan atau tanpa
rehabilitasi, sistim saraf otak akan melakukan reorganisasi setelah stroke.
Reorganisasi otak yang terbentuk tergantung sirkuit jaras otak yang paling
sering digunakan atau tidak digunakan. Melalui rehabilitasi, reorganisasi otak
yang terbentuk diarahkan agar mencapai kemampuan fungsional optimal yang
dapat dicapai oleh pasien, melalui sirkuit yang memungkinkan gerak yang
lebih terarah dengan menggunakan energi/tenaga se-efisien mungkin. Hal
tersebut dapat tercapai melalui terapi latihan yang terstruktur, dengan
pengulangan secara kontinyu serta mempertimbangkan kinesiologi dan
biomekanik gerak.
Prinsip-prinsip Rehabilitasi Stroke:
1. Bergerak merupakan obat yang paling mujarab. Bila anggota gerak sisi
yang terkena terlalu lemah untuk mampu bergerak sendiri, anjurkan pasien
untuk bergerak/beraktivitas menggunakan sisi yang sehat, namun sedapat
mungkin juga mengikutsertakan sisi yang sakit.Pasien dan keluarga
seringkali beranggapan salah, mengharapkan sirkuit baru di otak akan
terbentuk dengan sendirinya dan pasien secara otomatis bisa bergerak
kembali. Sebenarnya sirkuit hanya akan terbentuk bila ada “kebutuhan”
akan gerak tersebut. Bila ekstremitas yang sakit tidak pernah digerakkan
sama sekali, presentasinya di otak akan mengecil dan terlupakan.
2. Terapi latihan gerak yang diberikan sebaiknya adalah gerak fungsional
daripada gerak tanpa ada tujuan tertentu. Gerak fungsional misalnya
gerakan meraih, memegang dan membawa gelas ke mulut. Gerak
fungsional mengikutsertakan dan mengaktifkan bagian– bagian dari otak,
baik area lesi maupun area otak normal lainnya, menstimulasi sirkuit baru
yang dibutuhkan. Melatih gerak seperti menekuk dan meluruskan
(fleksiekstensi) siku lengan yang lemah menstimulasi area lesi saja.
Apabila akhirnya lengan tersebut bergerak, tidak begitu saja bisa
digunakan untuk gerak fungsional, namun tetap memerlukan terapi latihan
agar terbentuk sirkuit yang baru.
3. Sedapat mungkin bantu dan arahkan pasien untuk melakukan gerak
fungsional yang normal, jangan biarkan menggunakan gerak abnormal.
Gerak normal artinya sama dengan gerak pada sisi sehat. Bila sisi yang
terkena masih terlalu lemah, berikan bantuan “tenaga” secukupnya dimana
pasien masih menggunakan ototnya secara “aktif”. Bantuan yang
berlebihan membuat pasien tidak menggunakan otot yang akan dilatih
(otot bergerak pasif). Bantuan tenaga yang kurang menyebabkan pasien
mengerahkan tenaga secara berlebihan dan mengikutsertakan otot-otot
lain. Ini akan memperkuat gerakan ikutan ataupun pola sinergis yang
memang sudah ada dan seharusnya dihindari. Besarnya bantuan “tenaga”
yang diberikan harus disesuaikan dengan kemajuan pemulihan pasien.
4. Gerak fungsional dapat dilatih apabila stabilitas batang tubuh sudah
tercapai, yaitu dalam posisi duduk dan berdiri. Stabilitas duduk dibedakan
dalam stabilitas duduk statik dan dinamik. Stabilitas duduk statik tercapai
apabila pasien telah mampu mempertahankan duduk tegak tidak bersandar
tanpa berpegangan dalam kurun waktu tertentu tanpa jatuh/miring ke salah
satu sisi. Stabilitas duduk dinamik tercapai apabila pasien dapat
mempertahankan posisi duduk sementara batang tubuh doyong ke arah
depan, belakang, ke sisi kiri atau kanan dan atau dapat bertahan tanpa
jatuh/miring ke salah satu sisi sementara lengan meraih ke atas, bawah,
atau samping untuk suatu aktivitas. Latihan stabilitas batang tubuh
selanjutnya yaitu stabilitas berdiri statik dan dinamik. Hasil latihan ini
memungkinkan pasien mampu melakukan aktivitas dalam posisi berdiri.
Kemampuan fungsional optimal dicapai apabila pasien juga mampu
melakukan aktivitas sambil berjalan.
5. Persiapkan pasien dalam kondisi prima untuk melakukan terapi latihan.
Gerak fungsional yang dilatih akan memberikan hasil maksimal apabila
pasien siap secara fisik dan mental. Secara fisik harus diperhatikan
kelenturan otot-otot, lingkup gerak semua persendian tidak ada yang
terbatas, dan tidak ada nyeri pada pergerakan. Secara mental pasien
mempunyai motivasi dan pemahaman akan tujuan dan hasil yang akan
dicapai dengan terapi latihan tersebut. Kondisi medis juga menjadi salah
satu pertimbangan. Tekanan darah dan denyut nadi sebelum dan sesudah
latihan perlu dimonitor. Lama latihan tergantung pada stamina pasien.
Terapi latihan yang sebaiknya adalah latihan yang tidak sangat
melelahkan, durasi tidak terlalu lama (umumnya sekitar 45-60 menit)
namun dengan pengulangan sesering mungkin.
6. Hasil terapi latihan yang diharapkan akan optimal bila ditunjang oleh
kemampuan fungsi kognitif, persepsi dan semua modalitas sensoris yang
utuh. Rehabilitasi fisik dan rehabilitasi fungsi kognitif tidak dapat
dipisahpisahkan. Mengembalikan kemampuan fisik seseorang harus
melalui kemampuan kognitif, karena rehabilitasi pada prinsipnya adalah
suatu proses belajar, yaitu belajar untuk mampu kembali melakukan suatu
aktivitas fungsional dengan segala keterbatasan yang ada.
Intervensi rehabilitasi pada stroke fase subakut ditujukan untuk:
a. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring
b. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan
fungsional yang paling optimal
c. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari
d. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

B. Mencegah Komplikasi Akibat Tirah Baring
Pasien yang pulang ke rumah sebelum mencapai kemampuan duduk stabil
serta mulai belajar berdiri dan jalan, cenderung akan lebih lama masa tirah
baringnya di rumah. Keluarga seringkali “memanjakan” pasien dengan
membantu secara berlebihan dan menjadikan pasien terbaring pasif
“menunggu kondisi menjadi lebih baik, dan gerak menjadi lebih mudah”.
Akan tetapi tirah baring lama menyebabkan pasien bertambah lemah, lebih
cepat lelah karena stamina makin rendah, gerak semakin bertambah berat
karena semua anggota gerak menjadi kaku dan timbul komplikasi-komplikasi
lain. Keluarga dan pasien harus disadarkan bahwa tirah baring berkelanjutan
akan lebih banyak membawa dampak buruk dari pada baik.
Selain itu pemulihan fungsional mempunyai “periode emas” yang terbatas
waktunya; stimulasi yang diberikan pada 3 bulan pertama akan lebih
memberikan hasil dibandingkan fase kronis, dan tentu tidak boleh disia-
siakan. Pasien harus diberikan motivasi untuk selalu aktif melakukan aktivitas
sesuai dengan kemampuan yang ada. Terapi latihan diprogramkan dengan
durasi dan frekuensi latihan secara bertahap ditingkatkan.
Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan
fungsional yang paling optimal Berbagai komplikasi dapat timbul setelah
stroke yang dapat membatasi pemulihan kemampuan fungsional yang
seharusnya dapat dicapai. Karena kondisi tersebut sebagian besar dapat
dicegah, maka meningkatkan pemahaman keluarga dan pasien sangat penting
dan krusial.
1. Mencegah pemendekan otot dan kontraktur sendi
Fungsi otot bergerak (berkontraksi) memendek dan memanjang. Bila otot
diam pada satu posisi tertentu dalam waktu lama kelenturannya akan
hilang. Otot akan kaku pada posisi tersebut, sulit dan memerlukan tenaga
lebih besar untuk kontraksi memendek ataupun memanjang. Demikian
pula berlaku pada sendi, yang akan menjadi kering dan kaku. Kedua
kondisi ini membuat pasien yang karena kelumpuhannya sudah sulit
bergerak menjadi tambah tidak mungkin bergerak. Latihan mencapai
lingkup gerak penuh pada semua persendian disertai latihan regangan otot
sedikitnya 2 kali per hari diperlukan.
2. Mencegah spastisitas dan pola gerak sinergis berlebihan
Setelah stroke akan terbentuk spastisitas dan pola gerak khas yaitu pola
sinergis fleksor atau ekstensor (Tabel 6). Pada umumnya, akan terbentuk
pola sinergis fleksor pada ekstremitas atas sedangkan pada ekstremitas
bawah pola sinergis ekstensor. Spastisitas dan pola gerak sinergis tidak
dapat dihilangkan akan tetapi perlu dikontrol agar tidak berlebihan dan
mengganggu gerak fungsional yang akan dilatih. Pemberian posisi yang
tepat sebagai antisipasi sudah harus dimulai sejak awal dan diterapkan
dalam seluruh aktivitas.
Posisi antisipasi adalah posisi sebaliknya dari pola gerak yang akan
timbul. Pada ekstremitas atas misalnya, cenderung timbul spastisitas
fleksor, maka lengan diupayakan selalu dalam posisi ekstensi apabila tidak
sedang latihan. Pasien diberikan motivasi secara sadar menggunakan
posisi antisipasi pada saat tidur, duduk serta berdiri dan bergerak. Pasien
seringkali lebih memilih posisi yang menyenangkan baginya. Posisi yang
menyenangkan dan terasa nyaman belum tentu merupakan posisi yang
baik untuknya.
3. Mencegah timbulnya nyeri.
Nyeri sering terjadi setelah stroke dan sangat mengganggu terapi latihan.
Nyeri dapat merupakan akibat atau komplikasi dari stroke. Lesi yang
mengenai area talamus seringkali menimbulkan nyeri yang disebut sebagai
thalamic pain syndrome. Nyeri jenis itu disebabkan oleh gangguan
sensorik sentral dimana interpretasi stimulus yang datang dari luar
diterima sebagai rasa nyeri di otak. Sayangnya nyeri tersebut tidak selalu
mudah diatasi, namun dapat dicoba dengan pemberian trisiklik
antidepresan atau antikonvulsan. Sebagian besar nyeri pasca stroke
merupakan nyeri muskuloskeletal, terutama pada bahu sisi yang terkena.
Penyebab utamanya seringkali adalah penanganan bahu yang salah atau
kurang tepat, seperti dalam penempatan bahu saat tidur miring ke sisi sakit
sehingga bahu tertindih tubuh, atau saat duduk bahu tidak tersanggah
dengan baik. Saat membantu pasien pindah tempat (transfer) dan saat
membantu dalam aktivitas sehari-hari, misalnya berpakaian (Gambar 3),
ataupun cara melatih yang salah pada bahu sisi yang lumpuh,
menyebabkan terjadinya tendinitis, kapsulitis, cedera otot-otot gelang
bahu, nyeri miofascial, dan atau nyeri neuropatik. Kontraktur sendi dan
spastisitas juga dapat menimbulkan nyeri saat otot digerakkan. Pencegahan
merupakan upaya utama daripada mengobati yang telah terjadi. Edukasi
untuk mencapai pemahaman mengenai pemberian posisi yang tepat, cara
membantu pasien dalam transfer atau aktivitas sehari-hari serta cara
berlatihan oleh karena itu sangat penting diberikan pada pasien dan
keluarganya.

C. Terapi Latihan untuk Kemandirian dalam Melakukan Aktivitas Sehari-
hari
Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari
setelah stroke merupakan fokus utama rehabilitasi stroke fase subakut. Terapi
latihan dan remediasi yang diberikan merupakan paduan latihan sederhana dan
latihan spesifik menggunakan berbagai metode terapi dan melibatkan berbagai
disiplin ilmu. Menentukan jenis, metode pendekatan, waktu pemberian,
frekuensi dan intensitas terapi yang tepat harus disesuaikan dengan kondisi
medis pasien.
Selain itu terapi latihan fungsional baru efektif apabila terpenuhi
beberapa kondisi yaitu:
1. Tidak ada nyeri, keterbatasan gerak sendi atau pemendekan otot. Apabila
ada, maka kondisi tersebut perlu diatasi terlebih dahulu.
2. Pasien memahami tujuan dan hasil yang akan dicapai melalui latihan yang
diberikan. Kesulitan pemahaman terjadi pada pasien afasia sensorik dan
gangguan kognitif. Pemberian stimulasi untuk kemampuan pemahamanan
bahasa dan persepsi pasien diintegrasikan ke dalam terapi latihan.
Gangguan Komunikasi
Kemampuan manusia berkomunikasi satu sama lain melibatkan
bermacam-macam fungsi, yang utama adalah kemampuan berbahasa dan
berbicara. Gangguan fungsi bahasa disebut sebagai afasia sedangkan
gangguan fungsi bicara disebut disartria.
1. Afasia
Afasia didefinisikan sebagai gangguan untuk memformulasikan dan
menginterpretasikan simbol bahasa. Afasia terjadi sebagai akibat adanya
lesi pada mekanisme bahasa di sistem saraf pusat, umumnya di hemisfer
dominan. Kemampuan berbahasa seseorang dibedakan antara lain:
a. kemampuan mengekspresikan bahasa verbal (bicara spontan)
b. kemampuan memahami bahasa verbal (pemahaman auditori)
c. kemampuan mengekspresikan bahasa melalui tulisan (bahasa simbol)
d. kemampuan memahami bahasa tulisan/membaca (pemahamanan visual)
e. menamakan
f. meniru
Stroke dapat mengakibatkan gangguan pada salah satu beberapa atau
bahkan semua kemampuan berbahaya (afasia global). Secara umum afasia
dibedakan menjadi afasia motorik, afasia sensorik, afasia transkortikal
sensorik, afasia transkortikal motorik, afasia anomik dan afasia global.
Kemampuan pemahaman bahasa menjadi indikator penting untuk
kemandirian aktivitas fungsional, artinya semakin berat gangguan afasia
sensorik yang diderita, semakin sulit tercapai kemandirian dalam aktivitas
sehari-hari.
Pasien afasia harus diajak berbicara dengan suara biasa afasia bukan
gangguan pendengaran, jadi tidak perlu berteriak keras). Selain itu, jangan
terlalu cepat dan dengan kalimat pendek yang mengandung satu informasi
saja dalam setiap kalimat. Akan lebih bermanfaat apabila stimulasi
auditori (bahasa verbal) yang diberikan secara simultan dengan stimulasi
visual (bahasa tulisan atau gambar-gambar). Pasien afasia jangan diajarkan
mengeja huruf, karena akan membuat pasien frustasi. Mengeja merupakan
fungsi hemisfer kiri yang justru terganggu. Stimulasi melalui lagu,
menyanyikan dan menyuarakan syair lagu yang sudah pasien kenal
sebelum sakit akan lebih bermanfaat.
2. Disartria
Disartria didefinisikan sebagai gangguan dalam mengekspresikan
bahasa verbal, akibat kelemahan, spastisitas dan atau gangguan koordinasi
pada organ bicara dan artikulasi. Parameter bicara yang terkena pada
disatria antara lain respirasi, fonasi/suara, artikulasi, resonansi dan prosodi.
Tergantung letak lesi disatria dibedakan atas disatria flaksid, spastik,
ataksik, hipokinetik dan hiperkinetik.
Terapi latihan diberikan sesuai dengan penyebab disatria, antara lain
untuk memperbaiki kontrol pernapasan, meningkatkan kelenturan dan
penguatan organ bicara dan artikulasi termasuk otot wajah, otot leher dan
otot pernapasan.
Gangguan Fungsi Luhur
Fungsi kortikal luhur merupakan fungsi yang paling luhur pada manusia,
yang membedakan manusia dengan mahkluk Tuhan lainnya. Kerja fungsi ini
melibatkan jaringan yang rumit dan kompleks serta sulit untuk dipisahkan
karena saling terkait satu sama lain. Untuk memudahkan pemahaman, fungsi
kortikal luhur dibedakan menjadi fungsi berbahasa, fungsi memori, fungsi
visuospasial, fungsi emosi dan fungsi kognisi. Fungsi kognisi seseorang
memerlukan intaknya fungsi kortikal luhur yang lain. Fungsi kognisi antara
lain kemampuan atensi, konsentrasi, registrasi, kategorial, kalkulasi, persepsi,
proses pikir, perencanaan, tahapan serta pelaksanaan aktivitas/tugas,
pertimbangan baik buruk, bahaya tidak bahaya, pemecahan masalah dan lain
sebagainya.
Pasien stroke disertai gangguan fungsi luhur memerlukan rehabilitasi
spesifik. Rehabilitasi untuk mengembalikan kemampuan fungsional (karena
ada gangguan fungsi kognisi) tersebut lebih sulit dan memerlukan waktu lebih
lama. Salah satu yang perlu mendapat perhatian adalah hemi-neglect. Pasien
dengan gangguan hemi-neglect umumnya mempunyai lesi di hemisfer kanan
dan mengabaikan semua yang berada di sisi kirinya. Pasien tersebut seringkali
berjalan menabrak pintu yang ada di sebelah kiri, jatuh tersandung benda yang
berada di sisi kiri, atau tidak menyadari ada makanan atau minuman yang
diletakkan di sisi kirinya. Gangguan hemi-neglect paling parah adalah ia tidak
mengenali tangan kirinya sebagai bagian dari tubuhnya. Gangguan ini tidak
sama dengan hemianopsia, dimana lapang pandang pasien menjadi terbatas.
Gangguan Menelan
Gangguan menelan disebut sebagai disfagia. Insiden gangguan menelan
akibat stroke cukup banyak berkisar antara 30-65%.2,11,12 Sekitar 30% akan
pulih dalam 2 minggu, sisanya akan pulih dalam bulan-bulan berikutnya.
Disfagia merupakan gejala klinis penting karena menempatkan pasien pada
risiko aspirasi dan pneumonia, selain dehidrasi dan malnutrisi. Suara pasien
yang serak basah perlu dicurigai adanya gangguan menelan. Mendeteksi
adanya disfagia dapat dilakukan melalui pemeriksaan sederhana sebagai
berikut:
a. Pasien mampu memahami tujuan tes ini dan kooperatif.
b. Posisikan pasien duduk tegak. Apabila belum ada keseimbangan duduk,
perlu diberikan tunjangan bantalan agar dapat mempertahankan posisi
duduk dengan baik.
c. Berikan satu sendok teh (5 ml) air dingin, minta pasien untuk menelan
dengan kepala sedikit menunduk.
d. Perhatikan apakah pasien mampu menutup bibir saat mencoba menelan.
e. Lihat atau lakukan palpasi dengan meletakan jari pada laring, rasakan
apakah terjadi elevasi laring yang menunjukan terjadinya proses menelan.
Monitor apakah ada keterlambatan atau terjadi proses menelan yang
inkomplit.
f. Minta pasien untuk menyuarakan huruf “aaaa.....” Monitor suara yang
terdengar kering atau basah/serak.
g. Minta pasien berusaha membatukkan lendir, ulangi menyuarakan huruf
aaa.... Monitor kembali bagaimana suara yang terdengar. Apabila ternyata
pasien tidak dapat menelan atau suara menjadi basah, maka makan dan
minum per oral harus dihentikan. Pasien memerlukan pemeriksaan fungsi
menelan lebih lanjut dengan VFSS (video fluorosgraphic swallow study)
atau FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing)
Gangguan Fungsi Miksi dan Defekasi
Gangguan miksi yang terjadi pada stroke umumnya adalah uninhibited
bladder yang menimbulkan inkontinensia urin. Walaupun pasien kelihatannya
mampu miksi, namun harus tetap dievaluasi apakah urin keluar tuntas, artinya
residu sisa dalam kandung kemih setelah miksi kurang dari 50-80 ml. Sisa
urin yang terlalu banyak akan menyebabkan timbulnya infeksi kandung
kemih. Pasien inkontinensia karena uninhibited bladder dapat diatasi dengan
manajemen waktu berkemih. Catat waktu serta jumlah minum dan urine pada
voiding diary selama minimal 3 hari berturut-turut. Berdasarkan voiding diary
tersebut dapat ditentukan kapan pasien setiap kali harus berkemih dengan
pengaturan minum yang sesuai. Apabila frekuensi miksi terlalu sering, obat
seperti antikolinergik dapat membantu, namun hati-hati dengan risiko
timbulnya retensio urin.
Gangguan defekasi pada stroke fase subakut pada umumnya adalah
konstipasi akibat immobilisasi. Perlu diingat bahwa diare yang timbul
kemudian selain gastroenteritis juga bisa disebabkan oleh adanya skibala,
terutama bila didahului oleh obstipasi lama sebelumnya. Sarankan pasien
untuk banyak bergerak aktif, berikan cukup cairan (sekitar 40 ml/kg BB
ditambah 500 ml air/cairan bila tidak ada kontraindikasi), serta makan
makanan berserat tinggi. Bila perlu obat laksatif dapat diberikan.
Gangguan Berjalan
Ambulasi jalan merupakan suatu aktivitas komplex yang memerlukan
tidak hanya kekuatan otot ekstremitas bawah saja, tetapi juga kemampuan
kognitif, persepsi, keseimbangan dan koordinasi. Terapi latihan menuju
ambulasi jalan perlu diberikan bertahap, dimulai dari kemampuan
mempertahankan posisi duduk statik dan dinamik, keseimbangan berdiri statik
dan dinamik kemudian latihan berjalan. Dalam latihan berdiri perlu selalu
diperhatikan bahwa panggul harus pada posisi ekstensi 00, lutut mengunci
pada posisi ekstensi 00 sedangkan pergelangan kaki dalam posisi netral 900 .
Pastikan berat badan tertumpu juga pada tungkai sisi yang sakit. Paralel bar
yaitu palang dari besi, kayu atau bambu yang dipasang sejajar merupakan
tempat latihan jalan yang paling baik. Letakan kaca setinggi tubuh di depan
paralel bar agar pasien dapat melihat sendiri postur berdiri serta jalannya dan
melakukan koreksi secara aktif. Apabila jalan sudah cukup stabil di dalam
paralel bar, maka latihan jalan dapat dilanjutkan dengan memakai tripod, yaitu
tongkat yang ujung bawahnya bercabang tiga. Untuk memperbaiki stabilitas
jalan, tidak jarang diperlukan perespon splint kaki (dynamic foot orthosis) atau
sepatu khusus.
Gangguan Melakukan Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang telah kembali ke rumah seharusnya di motivasi untuk
mengerjakan semampunya aktivitas perawatan dirinya sendiri. Apabila sisi
kanan yang terkena, pasien dapat diajarkan untuk menggunakan tangan
kirinya untuk semua aktivitas. Pastikan juga tangan yang sakit diikutsertakan
dalam semua kegiatan (Gambar 4). Semakin cepat dibiarkan melakukannya
sendiri, semakin cepat pula pasien menjadi mandiri. Hanya aktivitas yang
dapat menimbulkan risiko jatuh atau membahayakan pasien sendiri yang perlu
ditolong oleh keluarga.
Mengembalikan Kebugaran Fisik dan Mental
Pasien stroke seringkali mengeluh cepat lelah. Ia selalu berupaya untuk
sedikit bergerak dan lebih banyak istirahat. Keluarga seringkali membenarkan
perilaku seperti itu, menganggap biasa karena pasien baru pulang rawat dan
mengharapkan kondisi seperti ini akan bertambah baik. Kenyataannya pasien
akan semakin cepat lelah bahkan untuk aktivitas yang kecil sekalipun, seperti
misalnya duduk beberapa menit di kursi roda. Hal tersebut disebabkan oleh
endurans pasien menjadi rendah karena immobilisasi lama. Selain itu, adanya
kelemahan otot menyebabkan tenaga yang diperlukan untuk bergerak lebih
besar dari biasanya. Kedua kondisi tersebut menyebabkan pasien menjadi
cepat lelah. Terapi yang terbaik adalah biasakan pasien sejak awal aktif
semampunya. Pasien jangan dibiarkan istirahat berkepanjangan. Pasien
dianjurkan agar sering duduk, bukan duduk di tempat tidur melainkan duduk
di kursi di luar kamar tidur. Waktu aktif dan istirahat dijadwalkan secara
proporsional sesuai dengan kondisi pasien. Pasien dimotivasi untuk selalu
makan di kamar makan bersama keluarga dan dibiarkan untuk mengambil
makananan pilihannya sendiri. Pasien selalu dilibatkan dalam aktivitas
keluarga bahkan bagi pasien dengan afasia. Pasien diajak berlatih yang
bertargetkan hasil misalnya melempar bola masuk ke keranjang, bowling
kecil, main catur atau halma. Kegiatan tersebut awalnya mungkin hanya
sebentar, namun bila dilakukan sesering mungkin akan memperbaiki/
meningkatkan endurans pasien. Latihan endurans dengan beban ringan
selanjutnya dapat dimulai misalnya dengan latihan mengayuh sepeda statik
atau menggunakan theraband atau karet ban dalam bekas.
Suasana hati yang murung juga membuat pasien merasa cepat lelah dan
bosan. Berikan sedikit demi sedikit peran dan tanggung jawab serta
ungkapkan selalu bahwa peran serta pasien sangat dibutuhkan oleh keluarga.
Dengan demikian pasien akan merasa dirinya masih berharga dan berguna
bagi orang lain.
Rehabilitasi Stroke Fase Kronis
Program latihan untuk stroke fase kronis tidak banyak berbeda dengan
fase sebelumnya. Hanya dalam fase ini sirkuit-sirkuit gerak/aktivitas sudah
terbentuk, membuat pembentukan sirkuit baru menjadi lebih sulit dan lambat.
Hasil latihan masih tetap dapat berkembang bila ditujukan untuk
memperlancar sirkuit yang telah terbentuk sebelumnya, membuat gerakan
semakin baik dan penggunaan tenaga semakin efisien. Latihan endurans dan
penguatan otot secara bertahap terus ditingkatkan, sampai pasien dapat
mencapai aktivitas aktif yang optimal. Tergantung pada beratnya stroke, hasil
luaran rehabilitasi dapat mencapai berbagai tingkat seperti (a) Mandiri penuh
dan kembali ke tempat kerja seperti sebelum sakit, (b) Mandiri penuh dan
bekerja namun alih pekerjaan yang lebih ringan sesuai kondisi, (c) Mandiri
penuh namun tidak bekerja, (d) Aktivitas sehari-hari perlu bantuan minimal
dari orang lain atau (e) Aktivitas sehari-hari sebagian besar atau sepenuhnya
dibantu orang lain.









DAFTAR PUSTAKA

1. De Freitas GR, Bezerra DC, Maulaz AB, Bogousslavsky J. Stroke:
background, epidemiology, etiology and avoiding recurrence. In: Barnes M,
Dobkin B and Bogousslavsky J. (ed.) Recovery after Stroke. Cambridge,
Cambridge University Press, 2005:1-46.
2. Brammer CM, Herring GM. Stroke Rehabilitation. In: Brammer CM, Spires
MC. (ed). Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia,
Hanley & Belfus, Inc., 2002:139-66.
3. Bronstein SC, Popovich JM, Stewart-Amidei C. Promoting Stroke Recovery.
A Research-Based Approach for Nurses. St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.,
1991:13-24.
4. Bartels MN. Pathophysiology and Medical Management of Stroke. In: Gillen
G, Burkhardt A.(ed). Stroke Rehabilitation. A Functional-Based Approach. St.
Louis, Mosby-Year Book, Inc., 1998:1-30.
5. Graham A. Measurement in stroke: activity and quality of life. In: Barnes M,
Dobkin B and Bogousslavsky J. (ed.) Recovery after Stroke. Cambridge,
Cambridge University Press, 2005:135-60.
6. O’Dell MW, Lin CD, Panagos A and Fung NQ. The Physiatric History and
Physical Examination. In: Braddom RL (ed). Physical Medicine &
Rehabilitation. 3rd. Edition. Elsevier, WB Saunders Company, 2007:1-36.
7. Granger CV, Black T and Braun SL. Quality and Outcome Measures for
Medical Rehabilitation. In: Braddom RL (ed). Physical Medicine &
Rehabilitation. 3rd. Edition. Elsevier, WB Saunders Company, 2007:151-64.
8. Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitation. Oxford, Oxford
University Press, 1994:3-14,26-34.
9. Wood-Dauphinee S, Kwakkel G. The impact of rehabilitation on stroke
outcomes: what is the evidence? In: Barnes M, Dobkin Band Bogousslavsky J.
(ed.) Recovery after Stroke. Cambridge, Cambridge University Press,
2005:161-88.
10. Tong HC, Brammer CM. Deconditioning and Bed Rest. In: Brammer CM,
Spires MC.(ed). Manual of Physical Medicine and Rehabilitation.
Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc., 2002:221-9.
11. Harvey RL, Roth EJ, Yu D. Rehabilitation in Stroke Syndromes. In: Braddom
RL (ed). Physical Medicine & Rehabilitation. 3rd. Edition. Elsevier, WB
Saunders Company, 2007:1175-212.
12. Harwood R. Huwez F, Good D. Stroke Care. A Practical Manual. Oxford,
Oxford University Press, 2005.