You are on page 1of 9

PENDAHULUAN

Carpal Tunnel Syndrome (CTS), atau neuropati nervus mediana, merupakan kondisi
patologis dimana nervus mediana mengalami penekanan pada bagian pergelangan tangan dan
menyebabkan rasa nyeri, parestesia, serta kebas, adn kelemahan di bagian sekitar distribusi
nervus medianus pada lengan (Gambar 1). CTS merupakan sindrom penjepitan saraf
(entrapment nerve syndrome) yang menjadi perhatian banyak orang karena hubungannya
dalam gangguan terhadap pekerjaan

EPIDEMIOLOGI
CTS merupakan salah satu gangguan dan neurpathy entrapment yang paling sering
mengenai lengan. Insiden paling tinggi terjadi pada orang berusia paruh baya atau wanita tua.
Tingkat kejadian CTS di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 1-3 kasus setiap 1000 orang
dalam 1 tahun. Prevalensi diperkirakan mencapai 50 kasus dari 1000 subjek pada populasi
umum. Prevalensi yang besar dari CTS menjadi masalah yang penting pada lapangan kerja
karena penyakit ini secara langsung menyebabkan penurunan produktifitas kerja akibat
disabilitas, dan dikaitkan dengan jumlah pengobatan yang terbilang mahal. Berdasarkan
laporan tahun 2008, dari Bureau of Labor Statistics, CTS merupakan penyakit kedua trbanyak
yang menyebabkan pekerja meminta izin lebih lama (28 hari) dan merupakan penyakit yang
terjadi di semua lapangan kerja. Selain itu, berdasarkan Natiotal Institutes of Health, waktu
serta pembiayaan untuk CTS, termasuk biaya pengobatan dan absen dari pekerjaan,
diperkirakan mencapai $30.000 pada setiap pekerja. Akibat hal ini, pemilihan dalam
pengobatan yang tepat untuk CTS sangat penting dalam meningkatkan quality of life
(kualitas hidup) dan pengurangan biaya pengobatan pada pasien.

TUJUAN
Tujuan dari artikel ini adalah untuk menyediakan tinjauah berbasis bukti (evidance
based) untuk pilihan penanganan terkini pada CTS, termasuk pengobatan konservatif dan
pembedahan.

Pada tahun 2008, sebuah tinjauan sistematik dan panduan praktik dengan judul
“Clinical Practice Guideline on the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome” dikeluarkan oleh
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), ringkasan dari penelitian ini
dipublikasikan pada tahun 200. Panduan ini terdiri dari 9 saran spesifik dan penggunaannya
berdasarkan praktik klinis berbasis bukti (evidancae-based). Literatur ini dibuat berdasarkan
artikel dan penelitian dari tahun 1966 hingga 6 April 2007. Sudah 3 tahun waktu berlalu sejak
penelitian ini dan banyak artikel lain dengan analisis berbasis bukti yang lebih tinggi sudah
dipublikasikan.

Berdasarkan rekomendasi evidance-based untuk dokter, pembaharuan literatur terkait
pilihan penanganan dan hasil terhadap pekerjaan sehari-hari sangat penting. Untuk
meningkatkan efisiensi pelayanan dan efektifitas kesehatan, pengobatan harus menunjukkan
perbaikan atau pemulihan terhadap penyakit dengan biaya yang wajar. Pada kondisi umum
seperti CTS, pencarian biaya untuk penanganan efektif pada penyakit ini dapat menimbulkan
dampak besar dimana terjadi pengurangan biaya nasional untuk pengobatan. Selain itu,
praktik berbasis pelayanan terhadap pasien dengan mempertimbangkan kebutuhan dan
tingkat aktifitas pasien sangat penting dalam pertimbanganan untuk penanganan pada pasien.

Materi dan Metode
Identifikasi Literatur
Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menyediakan rekomendasi penanganan yang
optimal berbasis bukti yang ada pada literatur. Peneliti melakukan pencarian literatur
menggunakan MedLine dan Cochrae Libary untuk melihat semua kutipan dari penelitian
original terkait penanganan pada CTS. Ditail dari rencana penelitian ditampilkan pada Tabel
1.

PILIHAN PENELITIAN
Berdasarkan judul dan abstrak, dua peneliti secara tidak langsung memilih uji-coba
untuk dimasukkan dalam tinjauan ini. Semua artikel dipilih setidaknya oleh satu orang
peneliti yang memeriksa artikel tersebut. Artikel yang memenuhi semua kriteria inklusi
dimasukkan dalam tinjauan akhir: (1) tipe dari artikel (meta-analisis, panduan, uji coba
randomisasi dengan kontrol atau tinjauan sistematik), (2) dipublikasikan menggunakan
bahasa Inggris, (3) dipublikasikan antara 7 April 2007 hingga 28 Mei 2010, ($) sampel dari
penelitian memasukkan pasien yang secara klinis atau elektrofisiologis mengalami CTS, dan
(5) Evaluasi dari efisiensi pada pilihan salah satu atau lebih penanganan terhadap CTS. Daftar
referensi dari semua penelitian terkait berasal dari pencarian menggunakan pencarian
elektronik dipastikan kembali secara manual untuk megindentifikasi penelitian lain yang
tersedia untuk kasus ini.

PENILAIAN KUALITAS
Peneliti mempertimbangkan kualitas dari bukti yang ada. Kualitas ditentukan dengan
menggunakan pendekatan “level of evidence”, dan terdiri dari 5 tingkatan (Tabel 2). Semakin
tinggi tingkat dari evidance tersebut, maka semakin bagus kemampuan evidance ini untuk
menarik kesimpulan berdsarkan hasil dari penelitian, dan semakin tinggi pula kualitas dari
penelitian tersebut. Penilaian kualitas penelitian ini juga digunakan untuk formulasi Panduan
AAOS terhadap penanganan Carpal Tunnel Syndrome, tersedia dari
http://www.aaos.org/Research/Committee/Evidence/loetable1.pdf.

Ekstraksi Data dan Sintesis
Penelitian yang terpilih dikumpulkan berdasarkan jenis intervensi, cth, prosedur
bedah, prosedur non-bedah, dan penanganan post-operatif. Data yang tersedia diekstraksi
secara terpisah oleh 2 pemeriksa berdasarkan : karakterisik dari rancangan penelitian,
populasi (ukuran, usia, jenis kelamin, dan durasi penyakit), intervensi (ditail tentang prosedur
pembedahan), lamanya pemantauan, evaluasi outcome (hasil), dan hasil klinis secara
keseluruhan. Kesimpulan dari penelitian ini dibandingkan dengan bukti yang ada atau
ditambahkan sebagai pengetahuan baru. Peneliti membahas perbedaan antara rekomendasi
penanganan pada hasil (outcome) dan biaya dengan dasar ltieratur CTS dan panduan AAOS.

Hasil dan Pembahasan
25 penelitian memenuhi kriteria inklusi. Didapatkan 13 peneltian dengan uji
randomisasi dengan kontrol dan 12 tinjauan sistematis, termasuk 3 tinjauan sistematik dari
Cochrane.

Penanganan Operatif vs non-Operatif
Penanganan optimal untuk CTS harus berorientasi pada pasien untuk meredakan
gejala pada pasien, secara non0invasif, permanen, dan jika memungkinkan tidak terlalu
mahal. Pilihan pengobatan untuk CTS dibagi menjadi dua kelompok besar, cth: operatif dan
non-operatif. Di tahun 1993, panduan resmi dari American Academy of Neurology
menyarankan untuk memberikan penanganan secara non-invasif pada tahap awal dan
pertimbangan operasi hanya dilakukan jika pengoabtan secara non-invasif terbukti tidak
efektif. Pada beberapa tahun terakhir, penanganan operatif lebih mendapat dukungan karena
teknik diagnosis yang lebih akurat dan peningkatan jumlah ahli bedah yang terlatih. Namun,
masih terdapat kontroversi terkait pilihan penanganan operatif dan non-operatif pada
penaganan tahap awal dari CTS.


Panduan AAOS terhadap penanganan CTS menyarankan penanganan secara non-
operatif dan operatif untuk CTS tahap awal tanpa denervasi pada nervus medianus, walaupun
AAOS juga menyarankan jalur penanganan nonoperatif. Pemebdahan harus dipertimbangkan
bila terjadi denervasi atau jika pasien lebih memilih pengobatan operatif dibandingkan
konservatif. Literatur sebelumnya menyatakan bahwa pembedahan pada tahap awal lebih
baik dilakukan tanpa atau bila terjadi denervasi pada nervus medianus.

Pada tahun 2009, penelitian dari 116 pasien dengan CTS untuk membandingkan hasil
pengobatan antara kelompok eksperimen pada 57 pasien yang menjalani operasi dengan
kelompok kontrol berjumlah 59 pasien yang menjalani pengobatan non-operatif dengan
pengobatan terapi lengan serta ultrasound. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa
kelompok operatif menunjukkan hasil yang lebih baik untuk fungsi lengan dan pengurangan
gejala dala waktu 3 bulan dan 1 tahun bila dibandingkan pada kelompok kontrol (Level 1).

Beberapa meta analisis menyatakan bahwa pembedahan lebih baik dalam mengurangi
gejala CTS dibandingkan dengan pembidaian (splinting), namun bukti terkait pembedahan
lebih baik daripada pemberian injeksi steroid masih belum ada (Level I). Karena hal ini,
penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan pengoabtan terbaik pada pasien yang
mengalami gejala ringan hingga sedang, dan mengidentifikasi pilihan penanganan konservatif
atau pembedahan pada pasien CTS.

Selain itu, beberapa analisis ekonomik menyimpulkan bahwa tindakan operatif lebih
baik dilakukan secepat mungkin setelah diagnosis CTS dipastikan oleh berdasrkan penelitian
saraf, karena pilihan operatif lebih tergolong murah.



Penaganan Non-Operatif
Hanya terdapat 3 penanganan non-operatif yang didukung oleh bukti dari penelitian yaitu :
pembiadaian (splinting), steroid, dan ultrasound. AAOS menyatakan bila terjadi kegagalan
dalam pengoabtan konservatif terkait gejala pasien dalam waktu 2-7 minggu, dokter harus
mempertimbangkan pilihan terpai non-operatif lainnya atau dilakukan pembedahan pada
pasient tersebut.

Pembidaian
Untuk pasien yang mengalami gejala CTS ringan, pengobatan yang paling sederhana
adalah night splint (pembiadaian saat malam hari). Pembidaian (Splinting) menunjukkan
keuntungan karena tergolong murah dan tingkat komplikasi yang minimal. Imobilisasi dari
lengan dapat mengurangi tekanan disekitar jaringan lunak pada carpal tunnel, dan
memperlancar sirkulasi darah serta melepaskan tekanan dari nervus medianus. Berdasarkan
hal ini, pembiadaian dilakukan pada pasien yang mengalami rasa kebas atau kesemutan saat
malah hari atau saat jam istirahat

Pada beberapa pasien, penggunaan bidai juga perlu dilakukan pada siang hari. AAOS
menyarankan bahwa penanganan CTS dengan menggunakan bidai harus dipertimbangkan
sebelum dilakukan operasi. Penelitian evidance base terkini (Level II) juga mendukung hal
ini. Berdasarkan penelitian, pemakaian bidai pada posisi netral dapat lebih efektif
dibandingkan pembiadaian wrist cock-up (Level II). Peneliti menyimpulkan bahwa
pembiadaian pada CTS berguna untuk mengurangi beberapa gejala pada tahap awal CTS, dan
mempunyai keuntungan terkait pembiayaan dan minimnya efek samping. Pembidaian harus
dipertimbangkan sebagai pilihan penanganan awal sebelum pertimbangan operasi, terutama
pada kasus dengan gejala ringan atau sedang.

Steroid
AAOS menyarankan pemberian injeksi lokal steroid untuk pengobatan CTS sebelum
dipertimbangkan untuk mengambil tindakan operatif, pemberian steroid secara oral dapat
menjadi pilihan kedua untuk terapi ini. Laporan penelitian ini juga menyimpulkan bahwa
pemberian steroid lebih efektif dibandingkan obat anti-inflammasi non-steroid dan diuretik,
namun obat ini juga dapat menimbulkan efek samping serius. Kesimpulan dari penelitian ini
didukung oleh Marshall et al yang menyimpulkan bahwa pemberian injeksi teroid lokal lebih
efektif dibandingkan steroid oral selama 3 bulan pengobatan (Level II).

Di lain sisi, penelitian lain menyarankan pemberian injeksi lokal steroid dan obat anti
inflammasi non steroid dengan penggunaan berkala pada pasien yang dilakukan pembidaian
dapat dijadikan pilihan efektif untuk manajemen berdsarkan skor fungsional dan parameter
konduksi saraf (Level II). Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan bahwa kortikosteroid
iontophoresis tbukanlah pengobatan yang efektif untuk CTS ringan atau sedang.

Sebagai hasilnya, pengobatan steroid pada CTS, yang diberikan dalam bentuk injeksi,
terbilang efektif untuk mengurangi gejala pada kebanyakan pasien. Namun efisiensi dan
durasi dari tingkat pengurangan gejala dengan pemberian injeksi steroid masih belum
diketahui. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan outcome jangka panjang pada
pemberian injeksi lokal steroid dan berapa kali serta berapa lama pemberian ini harus
diulangi

Ultrasound
Pengobatan ultrasound dilakukan dengan cara memberikan suara frekuensi tinggi
secar langsung pada derah yang mengalami inflammasi. Gelombang suara akan berubah
menjadi panas pada jaringan profunda pada lengan, dan akan membuka aliran darah, dan
menyediakan oksigen ke jaringan yang rusak. Sebagai hasilnya terapi ulstrasound dapat
membantu proses penyembuhan pada jaringan yang rusak. Hal ini bisa dipercepat bila
dilakukan bersama dengan latihan saraf dantendon. Panduan AAOS menyarankan
pengobatan ultrasound pada CTS. Namun rekomendasi ini hanya berbasis pada 2 penelitian
saja, dimana kurangnya bukti dari rekomendasi ini menyebabkan aplikasinya kurang
memadai. Untuk meningkatkan bukti terkait pengobatan ultrasound pada pasien CTS, peneliti
membutuhkan penelitian lain yang membandingkan kelompok ultrasound dan placebo. Tida
ada pembaharuaan terkait pengoabtan ini.



Pengobatan Operatif
Carpal Tunnel Release (CTR) merupakan pembedahan lengan dan pergelangan
tangan yang dilakukan di Amerika, dan diperirakan sekitar 400.000 operasi ini dilakukan
setiap tahunnya. CTR merupakan penanganan yang efektif terhadap CTS dan didukung
dengan bukti klinis yang nyata. Ada beberapa variasi dari pembedahan CTR. Dua tipe mayor
itu adalah Open Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Endoscopic Carpal Tunnel Release
(ECTR). OCTR dapat diklassifikan lebih lanjut menjadi full-open dan mini-open dengan
insisi sepanjang 1 inchi. Berkaitan dengan pemilihan jenis pengobatan ini, hal yang paling
penting untuk diingat adalah abgaimana cara untuk memisahkan flexor retinaculum secara
sempurna.

OCTR dimulai dengan insisi longitudinal berukuran 4-5 cm yang melebar dari Garis
Kaplan cardinal ke arah distal di bawah pergelengan tangan proksimal (Gambar 2). Sekarang,
ukuran insisi relatif lbih kecil, dan kebanyakan ahli bedah melalukan OCTR memalui insisi
2-4 cm, yang berakhir sekitar 2 cm dari pergelangan tangan. OCTR terbukti sebagai prosedur
yang aman dan efektif, dan dinyatakan sebagai pengobatan operatif standar untuk CTR.
Operasi ini menunjukkan hasil yang baik, dengan tingkat kepuasan pasien yang tinggi dan
tingkat komplikasi yang rendah. Outcome dari prosedur ini dapat menjadi komplikasi seperti
scar ternderness, kelemahan genggaman, dan nyeri, yang dikaitkan dengan insisi pada lengan.

Endoskopik Carpal Tunnel Release
ECTR merujuk sebagai metode CTR yang dilakukan dengan menggunakan peralatan
endoskop atau arthroskop.(Gambar 3). Metode ini merupakam metode dengan tingkat invasif
yang lebih rendah dibandingkan OCTR standar. Metode ini dikembangkan terkait seringnya
terjadi kompikasi dari OCTR dengan menggunakan insisi yang lebih kecil pada bagian
tengah dari telapak tangan. Diperkirakan bahwa pendekatan melalui fascia superficial dan
jaringan adiposa di sekitar flexor Retinaculum dapat mempercepat tingkat pemulihan dalam
hal kekuatan menggenggam, scar tenderness yang lebih minimal, dan nyeri, serta pasien bisa
bekerja lebih cepat.

Berdasarkan panduan AOS, pelepasan nervus medianus dengan metode endoskopik
menunjukkan outcome yang lebih baik bila dibandingkan OCTR dilihat dari pengurangan
rasa nyeri, waktu hingga kembali kerja, dan komplikasi terkait luka setelah 12 minggu
operasi. Pada penelitian sebelumnya yang membandingkan OCTR dengan ECTR dengan dua
jalur, Atroshi et al melaporkan bahwa terdapat outcome yang serupa pada kedua metode
tersebuh, namun ECTR menunjukkan waktu pemulihan yang lebih cepat
Namun, beberapa laporan menyatakan ECTR mempunyai tingkat komplikasi yang
lebih tinggi, karna sulitnya pelaksanaan prosedur ini disertai jumlah biaya yang lebih besar.
Karenya, keputusan untuk dilakukanya ECTR diambil berdasarkan kemampuan dan
pengalaman ahli bedah serta faktor pasien, termasuk pekerjaan pasien, status sosioekonomik,
dan kemampuannya. Bukti ini juga didukung oleh tinjauan database Cochrane. Data ini
menyimpulkan bahwa keputusan untuk melakukan ECTR dibandingkan OCTR masih
tergantung dari kondisi ahli bedah dan pasien (Level I).

Mini-open carpal tunnel release

Beberapa tahun terakhr, banyak ahli bedah mengadopsi “mini” OCTR, yang disebut juga
sebagai prosedur insisi kecil. Latar belakang ide “mini” prosedur adalah mengkombinasikan
simplisitas dan keamanan dari OCTR dengan mengurangi trauma jaringan dan morbiditas
post operasi ECTR dengan menggunakan insisi kecil, tekhnik terbuka. Insis dimulai dari
distal ke distal jari dan memperpanjang dari pada garis kaplan, saat memperjang garis disatal
dari jempol yang diulurkan secara oblik (Gambar 4)

Berdasarkan panduan dari AAOS, ketika dilakukan pelepasan nervus medianus
dengan insisi minimal dibandingka dengan pelepasan dengan metode open (Terbuka) pada
penelitian Level I, insisi yang lebih kecil menunjukkan outcome yang lebih baik terkait
pemulihan gejala, status fungsional, dan scar tenderness. Jika dibandingkan dengan pelepasan
nervus menggunakan endoskopi, insisi minimal dianjurkan ketika pasien merasakan nyeri
pada minggu 2-4. Di lain sisi, Cellocco et al, secara prospektif membandingkan tingkat
keamanan dan efektifitas dari insisi minimal (kurang dari 2 cm), dan keterbatasan pada open
technique/teknik terbuka (3-4 cm) untuk CTR pada 185 pasien yang dipantau selama 5 tahun.





Status pasien dipantau dengan kuesioner modifikasi dari versi Boston Carpal Tunnel.
Kuesioner ini dilakukan sebelum operatif, dan pada saat 19, 30, dan 60 bulan setelah operatif.
Insisi minimal pada CTR lebih menunjukkan ouctome yang lebih baik bila dibandingkan
teknik standar terkait waktu pemulihan, nyeri, dan rekurensi (Level II).

Kesimpulan
Untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan kesehatan, pengobatan harus
berdasarkan perbaikan penyakit dengan pembiayaan yang wajar. Selain itu, peneliti harus
memikirkan tentang perawatan berbasis pasien untuk menentukan pengobatan terbaik
terhadap kondisi setiap pasien. Jika pilihan penanganan untuk CTS dipertimbangkan, terdapat
4 pengobatan yang didukung oleh evidance yaitu: splinting (pembidaian, steroid, ultrasound
dan pemebedahan. Pembidaian dan steroid terbukti berguna sebagai penanganan awal untuk
mengatasi gejala, namun efeknya hanya sementara. Tingkat evidance untuk pengobatan
menggunakan ultrasound masih minimal dan penelitian lainnya masih dibutuhkan. Sebagai
kesimpulan, pengoabtan awal dengan menggunakan insisi mini-OCTR tampaknya dapat
dijadikan pilihan untuk pendekatan penanganan terhadap CTS.